debates - Centro de Apoio Operacional das Promotorias da ... · Estudar farmacologia é uma...

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w w w. a b p b r a s i l . o r g . b rPSIQUIATRIA HOJE

Problema de saúde pública é relacionado a doenças mentais em 90% dos casos. Articulistas discutem como esclarecer sua prevenção

Suicídio

debates Ano 2 . Nº1 . Jan/Fev de 2010

Publicação destinada exclusivamente a médicos associados da ABP

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debatesPSIQUIATRIA HOJE

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Editorial

Rogério Wolf AguiarEditor

Opinião

Debates

O Projeto de Lei sobre o Ato Médico continua sendo debatido, nesta edi-ção do Psiquiatria Hoje Debates, por dois associados da ABP membros do Departamento de Ética e Psiquiatria Legal, Elias Abdalla e Miguel Chalub. São colegas com ampla experiência na área e que abordam esta questão a partir de distorções que são divulgadas na grande imprensa,

procurando jogar a opinião pública e os demais profissionais da saúde contra os médicos, em nosso caso, os psiquiatras. O PL voltou ao Senado, sua origem, e deve ser novamente aprovado, particularmente o que foi modificado pela Câmara.

É percebido que a mobilização das entidades médicas se tornou muito mais forte no último ano, especialmente nas semanas que antecederam sua aprovação na Câ-mara. Parece que houve uma percepção do esgotamento do discurso que procurava bloquear sua aprovação. O projeto foi modificado, e ficou muito mais claro que não invade o espaço conquistado por profissão alguma, o que é dispensável de afirmar, pois uma lei não anula as outras. As demais profissões da saúde estão com suas leis aprovadas, restando a medicina. Todas contêm os chamados “atos privativos” de suas profissões, o que não pode ser modificado por uma lei que trata de outra profissão. Na medida em que não é aprovada uma lei que regulamente o exercício da medicina, este campo fica aparentemente vago. Torna-se um espaço vulnerável para que seja invadido progressivamente. Esta situação evidentemente não pode continuar. A abrangência da área de atuação de cada profissão pode ser bem deli-mitada, favorecendo o trabalho multiprofissional, inter e transdisciplinar. Enquanto não houver isto, não se pode falar verdadeiramente de uma ação multiprofissional, pois o espaço legal é tratado de maneira desigual, de um lado leis e de outro um espaço que parece vago.

A mobilização para a aprovação do Projeto de Lei do Ato Médico deve continuar e redobrar os esforços para alcançar sua aprovação o mais breve possível.

Av. Presidente Wilson, 164 / 9º andar CEP: 20030-020 Cidade: Rio de Janeiro - RJ Telefax:(21) 2199.7500 Site: www.abpbrasil.org.br E-mail: [email protected]

EditoresRogério Wolf Aguiar e Miguel Abib Adad

Conselho EditorialJoão Romildo Bueno William Azevedo Dunningham

Produção EditorialAssessora Comunicação www.assessoraonline.com.br

Jornalista responsávelCarolina Fagnani

RedaçãoDanilo Maeda

Projeto gráfico: Angel Fragallo

Editoração e Capa: Renato Dalecio Jr

ImpressãoGráfica Ponto Final Tiragem: 8.000 exemplares

PublicidadeKátia Silene A. Silva

Telefone: 11 5549.6699 | Fax: 11 5579.6210

e-mail: [email protected] | [email protected]

Endereço para correspondência: Rua Pedro de Toledo, 967 / casa 01

Vila Clementino – São Paulo/SP – CEP 04039-032

Os artigos assinados não refletem necessariamente a opinião da revista

Diretoria Executiva: PresidenteJoão Alberto Carvalho

Vice-presidenteLuiz Alberto Hetem

1º SecretárioPaulo Roberto Zimmermann

2ª SecretáriaRosa Garcia

1º TesoureiroJoão Carlos Dias

2º TesoureiroHélio Lauar

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Suicídio

índice

O Brasil tem uma média de 24 suicídios oficialmente registrados por dia. Cerca de 90% dos casos são relacionados a doenças mentais sem tratamento adequado, o que indica uma possibilidade de prevenção. Na matéria principal desta edição, articulistas convidados pela revista Psi-quiatria Hoje – Debates discutem importantes abordagens relacionadas ao tema. Dados sobre suicídio no Brasil e no mundo são complementados com informações sobre sua relação com o consumo de álcool e drogas, além de estratégias de prevenção.

PáG.10

Fernando LejdermanArtigo [Política de Saúde mental]

Psiquiatra gaúcho aborda situação de doentes mentais no sistema prisional e moradores de rua. Texto discute aborda-gem e tratamento oferecido pág.48

Elias Abdalla-FilhoMiguel Chalub

Artigo [Ato Médico]

Especialistas defendem projeto que regu-lamenta a prática da medicina. pág.06

Paulo Belmonte de AbreuRenato Marchetti

Debate [antipsicóticos]

Professores da Universidade Federal do Rio Grande do Sul abordam eficácia, tole-rabilidade e efetividade de medicamentos típicos e atípicos. pág.23

Ana Cecília MarquesComentário [PEC-ABP]

Coordenadora do Departamento de Dependência Química da ABP apresenta informações sobre aulas do Programa de Educação Continuada. pág.45

Ano 2 . Nº1 . Janeiro/Fevereiro de 2010

Capa [debate!]

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No início, uma ideia. Depois, um projeto. Hoje, uma realidade. Sim, apesar de ainda ser oficialmente apenas um projeto, o ato médico já foi socialmente legitimado pelo amplo processo de conscientização e mobilização pessoal realizado pela categoria médica e hoje tem diversas representações, dentre elas: segu-

rança para a sociedade, na medida em que esta passa a ser assistida por profissionais adequada e especificamente preparados para intervenção de natureza médica; reconhecimento e delineamento do terreno da Medicina e, consequentemente, sua valorização; e uma clareza igualmente importante dos procedimentos que não são privativos dos médicos.

Desnecessário fazer aqui toda a exposição do que constitui o projeto de Lei 7703/06 diante de toda sua divulgação. Todo o processo do ato médico, já parcialmente aprovado, avança brava e brilhantemente, superando os obstácu-los que surgem em seu caminho, rumo à sua justa e necessária oficialização.

O argumento equivocado e circulado por diferentes vias de comunicação de que este projeto impediria o direito da população ao livre acesso aos profis-

O Médico e o Aprendiz de Feiticeiro

ArtigoAto Médico

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sionais de saúde é indefensável, considerando-se o baixo grau de conhecimento e de informação da grande maioria da população, que não a permite discernir, entre os profissionais de saúde, qual o mais indicado para atender à sua demanda. Essa mesma população, quando em necessidade de profissionais na esfera da medicina em situações específicas, precisa distinguir o médico do apren-diz de feiticeiro.

Esta expressão passa a mensagem de uma pessoa que, possuidora de uma visão apenas superficial de alguma matéria, sente-se capaz de praticá-la com maestria. É importante ter em mente que esse aprendiz não tem satisfatória consciência de sua limitação. Em outras palavras, quanto menos sabe, mais acredita que sabe e, consequentemen-te, acredita na legitimidade de suas ações. As-sim, essa expressão metafórica pode ser aplicada a todos os profissionais que, embora não sendo médicos, acreditam ter o necessário conhecimen-to para praticar alguns atos dessa categoria pro-fissional, comportando-se como médicos fossem.

Especificamente na esfera psiquiátrica, um exem-plo paradigmático, que já foi foco de calorosas discussões, é a argumentação, por parte de muitos psicólogos, de sua competência para prescrição de remédios psicotrópicos. Não se discute aqui a imensurável importância dessa classe profissio-nal, mas nesse aspecto, eles estariam convictos de poder realizar um ato (médico), provavelmente decorrente de uma noção muito superficial do que seja “medicar” uma pessoa. Estudar farmacologia é uma condição necessária, mas insuficiente para tal competência.

De forma semelhante, os psiquiatras que já traba-lharam em enfermarias ou serviços de emergência provavelmente tiveram a oportunidade de observar

algum auxiliar de enfermagem, que tem competên-cia e a prática de ministrar medicamentos prescri-tos pelo médico, ao se deparar com um paciente apresentando um quadro visto por ele anterior-mente (agitação psicomotora, por exemplo) che-gar até a perguntar ao psiquiatra se pode aplicar uma injeção de um remédio conhecido por ele. Faz isso com a melhor das intenções, acreditando estar apenas agilizando o serviço, sobretudo em momen-tos de maior demanda dos pacientes.

Ocorreu com o tema uma distorção que deve ser esclarecida de maneira definitiva. Não se trata de ampliação do “poder médico”. A lei do ato médico não diz nada além do que histórica e cultural-mente já faz parte das atribuições dos médicos, já milenares. O aparecimento das novas profissões de saúde - inteiramente necessárias em face da enorme complexidade que os problemas dessa na-tureza assumiram a partir do século XIX, mas em particular no século XX com contínua ampliação no atual - fizeram que algumas áreas ou proce-dimentos ficassem superpostas com a prática da medicina. Esta superposição não é benéfica para o paciente, pois o confunde, traz desinformação e, por vezes, atritos entre os profissionais.

A perfeita delimitação do ato médico com inteiro respeito às atribuições dos outros profissionais de saúde visa corrigir tal malefício para aqueles que sofrem e necessitam de atendimento. O médico não quer ter “poder” que não lhe compete. Equi-pe multiprofissional não significa “todos fazem tudo”, o que é uma total negação do avanço da ciência e o aperfeiçoamento da tecnologia, bem como da identidade de cada profissional. Cada um faz o que lhe compete, legal, científica e tecnica-mente, e todos buscam um consenso e um enten-dimento em prol do bem-estar do paciente. É este apenas o sentido do ato médico.

Elias Abdalla-FilhoMiguel Chalub

CAL - Central de Atendimento LundbeckLigue: 0800-2824445Lundbeck Brasil Ltda.

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Lexapro é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Ao persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado. Informações para prescrição no interior desta edição.

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Explore a dose máxima antes de trocar ou associar outra droga

Apresentações: gotas de 20 mg/ml (frasco com 15 ml), 10 mg com 14 e 28 comprimidos e 20 mg com 14 e 28 comprimidos

Contra-indicação: hipersensibilidade ao escitalopram

Interações medicamentosas: não administrar Lexapro em combinação a IMAOs®

1- 2-Lexapro - Bula do produto Fleck MA et al. Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão. Rev Bras Psiquiatr 2003;25(2):114-22.

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Não busque apenas os sintomas

Trate a

síndr meDepressãoAnsiedade

Dose única diária 10-20 mg/diacom ou sem alimentos

Agora indicado também para o tratamento do TOC(1)

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descontinuação podem ocorrer com a interrupção abrupta do tratamento.Reações adversas inerentes à classe terapêutica dos ISRS:

hipotensão postural.hiponatremia, secreção inapropriada de ADH.

visão anormal. náusea, vômito, boca seca,diarréia, anorexia. insônia, tonturas, fadiga, sonolência,sinusite, reações anafiláticas. testes anormais dafunção hepática. artralgia, mialgia.

convulsões, tremores, distúrbios motores, síndromeserotoninérgica. alucinações, mania, confusão,agitação, ansiedade, despersonalização, ataques de pânico, diminuição doapetite, nervosismo. retenção urinária.

galactorreia, disfunções sexuais,incluindo problemas de ejaculação, anorgasmia.cutâneo, equimose, prurido, angioedema, sudorese.relacionadas à classe terapêutica dos ISRS. Possível surgimento de acatisia eansiedade paradoxal, ocorrência de convulsões,mania e hiponatremia. Possívelalteração do controle glicêmicos em casos de diabetes. Cautela em casos deeletroconvulsoterapia. Nesses casos, ajustes de dose ou até mesmo adescontinuação do tratamento devem ser considerados. Pacientesem tratamento com devem ser monitorados no início dotratamento devido à possibilidade de tentativa de suicídio, principalmente se opaciente possui pensamentos ou comportamento suicidas ou se já osapresentou. seguir a orientação do médico no caso depacientes em tratamento com ISRS concomitantemente com medicamentosconhecidos por afetar a função de plaquetas e em pacientes com conhecidatendência a sangramentos.

o escitalopram não afeta a função intelectual nem o desempenhopsicomotor. Porém, o paciente deve ser orientado quanto a um possível riscode uma interferência na sua capacidade de dirigir automóveis e de operarmáquinas. não potencializa os efeitos do álcool. Apesarde não haver interação, recomenda-se não ingerir álcool durante o tratamentocom . não usardurante a gravidez, a menos que a necessidade seja clara e seja avaliadocuidadosamente o risco-benefício do uso deste medicamento, pois não hádados clínicos disponíveis sobre a exposição durante a gravidez.neste caso,nãointerromper abruptamente.A descontinuação deverá ser gradual. Mulheres emfase de amamentação não devem ser tratadas com escitalopram. Em situaçõesonde não for possível retirar o medicamento devido à gravidade do quadroclínico materno, substituir o aleitamento materno por leites industrializadosespecíficos para recém nascidos.aumento da incidência de reações adversas e/ou alteração das concentraçõesplásmáticas do escitalopram podem ocorrer na administração concomitantecom algumas drogas, sendo necessário um ajuste de dose. Desta forma,recomenda-se cautela no uso do com: lítio ou triptofano, erva deSão João ( ), drogas que afetam a função plaquetária (ex.:antipsicóticos atípicos e fenotiazidas, antidepressivos tricíclicos, aspirina,AINEs), omeprazol, cimetidina, inibidores da CYP2C19 (fluoxetina,fluvoxamina, lanzoprazol, ticlopidina), medicamentos metabolizados pelaCYP2D6 (antiarrítmicos, neurolépticos), desipramina, metoprolol. Estudos deinteração farmacocinética com o citalopram racêmico não demonstraramquaisquer interações clinicamente importantes na farmacocinética dacarbamazepina (substrato CYP3A4), triazolam (substrato da CYP3A4),teofílina (substrato da CYP1A2), varfarina (substrato da CYP2C9),levomepromazina, lítio e digoxina. No entanto, poderá existir o risco de umainteração farmacodinâmica com a carbamazepina e varfarina. nãoadministrar em combinação com IMAOs. Iniciar o uso do somenteapós 14 dias da suspensão do tratamento com um IMAO irreversível e pelomenos um dia após a suspensão do tratamento com uma IMAO reversível(RIMA). Iniciar o tratamento com um IMAO ou RIMA no mínimo 7 dias após asuspensão do tratamento com . há relatos de ingestãode até 190 mg do escitalopram e sintomas graves não foram notificados. Emcasos de superdose, estabelecer e manter a viabilidade das vias aéreas,assegurar uma adequada oxigenação e ventilação. Não existe um antídotoespecífico. O tratamento é sintomático.comprimidos: local fresco, temperatura máxima de 30ºC. Gotas:local fresco, temperatura máxima de 30ºC. Após aberto, somente poderá serconsumido por 8 semanas. O prazo de validade encontra-se gravado naembalagem externa. Em caso de vencimento, inutilizar o produto.

comprimidos 10 e 20 mg: cartuchos de cartolinacontendo 1 ou 2 cartelas com 14 comprimidos cada; Gotas 20mg/ml é apresentado em cartuchos de cartolina contendo 1 frasco conta-gotas de vidro âmbar de 15 ml.

Fabricado e embalado por: H. Lundbeck A/S – Copenhague, Dinamarca.Importado e Distribuído por Lundbeck Brasil Ltda. Central de atendimento:0800-282-4445

Distúrbioscardiovasculares: Distúrbios do metabolismo enutrição: Distúrbios oculares:

Distúrbios gastrintestinais:Distúrbios em geral:

Distúrbios hepato-biliares :Distúrbios musculo-esqueléticos:

Distúrbios neurológicos:Distúrbios psiquiátricos:

Distúrbios renais e urinários:Distúrbios do aparelho reprodutor:

Distúrbios da pele:ADVERTÊNCIAS

Suicídio:LEXAPRO®

Sangramentos:

Efeitos na capacidade de dirigir ou operarmáquinas:

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LEXAPRO® Uso durante a gravidez e a lactação: LEXAPRO®

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VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COMRETENÇÃO DA RECEITA. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICODEVERÁ SER CONSULTADO.

Reg. MS nº. 1.0475.0044.004-4 nº. 1.0475.0044.005-2nº. 1.0475.0044.006-0 nº. 1.0475.0044.007-9 nº. 1.0475.0044.012-5nº. 1.0475.0044.016-8

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CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS -FARMACODINÂMICA.

FARMACOCINÉTICA

POSOLOGIA - Tratamentoda depressão:

Tratamento do transtorno do pânico com ou sem agorafobia:

Tratamento dotranstorno de ansiedade generalizada:

Tratamento do transtorno de ansiedade social (fobiasocial):

Transtorno obsessivo compulsivo:

Pacientes idosos (>65anos de idade):

Crianças eadolescentes (<18 anos): LEXAPRO®

Função renal reduzida:

Função hepática reduzida:

Metabolizadorespobres da CYP2C19:

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Reações adversas:

cada contém 12,77 mg e 25,54mg de oxalato de escitalopram, equivalente a 10 mg ou 20 mg deescitalopram base, respectivamente. Excipientes: celulose microcristalina,sílica coloidal, talco, croscarmelose sódica, estearato de magnésio,hipromelose, macrogol 400 e dióxido de titânio. Cada 1 ml (20 gotas) de

contém 25,55 mg de oxalato de escitalopram,equivalente a 20 mg de escitalopram base (1 mg/gota). Excipientes: galato depropila, ácido cítrico, hidróxido de sódio e água. Este produto também contémpequenas quantidades de álcool, menos que 100 mg por dose (cada gotacontém 4,7 mg de álcool etílico). é indicado para o tratamentoe prevenção de recaída ou recorrência da depressão, transtorno do pânico comou sem agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno deansiedade social (fobia social) e transtorno obsessivo compulsivo (TOC).

este medicamento é contra-indicado em crianças.Também é contra-indicado em pacientes que apresentam hipersensibilidadea qualquer um de seus componentes. O tratamento concomitante compimozida e com inibidores da monoaminoxidase (IMAO), incluindo aselegilina em doses acima de 10 mg/dia, é contra-indicado.engolir os comprimidos com água, sem mastigá-los. gotas poderáser diluído em água, suco de laranja ou suco de maçã.comprimidos ou gotas devem ser administrados por via oral, uma única vez aodia, com ou sem alimentos.

o escitalopram é um inibidorseletivo da recaptação de serotonina (ISRS). .é quase completa e independe da ingestão de alimentos (T médio de 4horas após dosagem múltipla).A biodisponibilidade absoluta do escitalopramé em torno de 80%. o volume de distribuição aparente é cerca de12 a 26 L/Kg, após administração oral. A ligação às proteínas plasmáticas émenor que 80% para o escitalopram e seus principais metabólitos.

o escitalopram é metabolizado no fígado em derivadosativos. A biotransformação do escitalopram no metabólito desmetilado émediada pelas enzimas CYP2C19, CYP3A4 e CYP2D6. a meia-vidade eliminação após doses múltiplas é de cerca de 30 h, e oplasmático oral é de aproximadamente 0,6 l/min. Os principais metabólitostêm uma meia-vida consideravelmente mais longa. Assume-se que oescitalopram e seus principais metabólitos são eliminados tanto pela viahepática como pela renal, sendo a maior parte da dose excretada comometabólitos na urina.A farmacocinética é linear.

dose usual 10 a 20 mg/dia. Após o desaparecimento dossintomas durante o tratamento inicial é necessário o estabelecimento de umperíodo de manutenção, com duração de vários meses, para a consolidação daresposta.dose inicial de 5 mg/dia na primeira semana de tratamento, antes de seaumentar a dose para 10 mg/dia, para evitar a ansiedade paradoxal. Dosemáxima de 20 mg/dia. O tratamento é de longa duração.

dose inicial de 10 mg/dia. Pode seraumentada até 20 mg/dia, após 1 semana do início do tratamento.Recomenda-se um tratamento pelo período de 3 meses para a consolidaçãoda resposta. O tratamento de respondedores por um período de 6 meses podeser utilizado para a prevenção de recaídas e deverá ser considerado uma opçãopara alguns pacientes.

dose de 5 a 20 mg/dia. Iniciar com 10 mg/dia;dependendo da respostaindividual, decrescer a dose para 5 mg/dia ou aumentar até 20 mg/dia. Para oalívio dos sintomas geralmente são necessárias de 2 a 4 semanas detratamento. Tratar por um mínimo de 3 meses para a consolidação daresposta. Um tratamento de longo-prazo para os respondedores deve serconsiderado para a prevenção de recaída.dose usual de 10 a 20 mg/dia. Os pacientes devem ser tratados por umperíodo mínimo que assegure a ausência de sintomas.

considerar um tratamento inicial com metade da dosenormalmente recomendada e uma dose máxima mais baixa.

não usar para tratar crianças ouadolescentes menores de 18 anos, a menos que a necessidade clínica sejaclara, e o paciente seja cuidadosamente monitorado pelo médico quanto aoaparecimento de sintomas suicidas. não é necessárioajuste da dose em pacientes com disfunção renal leve ou moderada. Nãoexistem dados em pacientes com a função renal gravemente reduzida(clearance de creatinina 30 ml/min.), recomenda-se cautela nesses casos.

recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/diadurante as 2 primeiras semanas do tratamento. Dependendo da respostaindividual de cada paciente, aumentar para 10 mg/dia.

para os pacientes que são sabidamente metabolizadorespobres da enzima CYP2C19 recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/diadurante as primeiras 2 semanas de tratamento. Dependendo da respostaindividual, aumentar a dose para 10 mg/dia. Descontinuação: ao interrompero tratamento com o , reduzir gradualmente a dose durante umperíodo de 1 ou 2 semanas, para evitar possíveis sintomas de descontinuação.Esquecimento da dose: retomar no dia seguinte a prescrição usual.Não dobrara dose. mais freqüentes durante a primeira ou segundasemana de tratamento e tendem a diminuir com a continuação dotratamento: sonolência, tonturas, bocejos, diarréia, constipação intestinal,suor aumentado, cansaço, febre, insônia, alteração no paladar. Sintomas de

Mecanismo de ação:Absorção:

Distribuição:

Biotransformação:

Eliminação:clearance

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Debatematéria de capa

do suicídioPrevenção

Suicídio. Mais que uma questão filosófica ou religiosa, este é um problema de saú-de pública que, segundo a OMS, é res-ponsável por 24 mortes diárias no Brasil e três mil no mundo todo, além de 60 mil

tentativas. A terceira causa de mortes entre jovens entre 15 e 35 anos preocupa os profissionais que trabalham no atendimento a problemas de saúde mental, relacionados a 90% dos casos.

Apesar da relevância e da incidência, levantamen-tos da OMS indicam que o problema é negligen-ciado. Ao contrário de outras causas externas de óbito, como acidentes de trânsito e homicídios, o número de casos cresceu 60% nos últimos 45 anos. Leia a seguir as considerações feitas por quatro especialistas convidados pela revista Psi-quiatria Hoje – Debates.

Com a palavra:

José ManuelBertoloteProfessor do Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp).

NeuryBotegaProfessor Titular do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Coordenador da Comissão de Prevenção de Suicídio da ABP.

Luiz AlbertoHetemVice-presidente da ABP. Membro de banca de exame de mestrado e de doutorado da Universidade de São Paulo e professor da pós-graduação da Universidade de São Paulo.

Marco AntônioBessaMestre em Filosofia – UFsCar. Doutor em Psiquiatria – Unifesp. Presidente da Sociedade Paranaense de Psiquiatria. Membro da Coordenação do Programa de Educação Continuada da ABP

Articulistas convidados pela revista Psiquiatria Hoje – Debates apresentam informações e discutem abordagens para combater questão de saúde pública que preocupa a Organização Mundial de Saúde e está diretamente relacionada à saúde mental

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COMPORTAMENTOSUICIDA EM NÚMEROS

A cada dia, 24 pessoas suicidam-se

Em termos de número de óbitos, o Brasil figu-ra entre os dez países que registram os maiores números absolutos de suicídios. Foram 8639 sui-cídios oficialmente registrados em 2006, o que representa, em média, 24 mortes por dia. Do total de suicídios, 79,3% foram de homens, o que dá uma razão de 3,8:1 entre homens e mulheres.

A mortalidade proporcional corresponde ao per-centual, do total de óbitos, devido a suicídio. Atinge 0,9% no Brasil como um todo. Entre pes-soas que têm entre 15 e 29 anos de idade, o suicídio responde por 3% do total de mortes e se encontra entre as três principais causas de morte. Em Roraima e no Amapá a mortalidade proporcional por suicídio chega a ser três vezes maior que a média nacional (2,7% e 2,1%), pro-vavelmente devido ao elevado número de suicí-dio na população indígena.

O coeficiente de mortalidade por suicídio fornece o número de suicídios para cada 100.000 habi-

Neury Botega

tantes, ao longo de um ano. No Brasil, o coefi-ciente médio para o triênio 2005-2007 foi de 5,1 (8,3 em homens; 2,1 em mulheres). Esse índice pode ser considerado baixo, quando comparado aos de outros países, conforme visualiza-se na figura abaixo.

Um coeficiente nacional de mortalidade por sui-cídio esconde importantes variações regionais. Em um artigo recente sobre a epidemiologia do suicídio no Brasil (Lovisi et al., 2009), vemos que a Região Sul teve coeficiente médio de 9,9 suicídios para cada 100 mil habitantes, no tri-ênio 2004-2006 (13,2 em homens; 3 em mu-lheres). No Centro-Oeste, no mesmo período, o coeficiente médio foi de 7,4 (9,1 em homens; 2,8 em mulheres). Nas regiões com menores coe-ficientes de mortalidade por suicídio, Norte (4,3) e Nordeste (4,6) algumas capitais notabilizam-se por índices que destoam da média regional: Boa Vista (9,30, Macapá (8,7) e Fortaleza (7,3).

Em certas cidades, bem como em alguns grupos populacionais (como por exemplo, o de jovens em grandes cidades, o de indígenas do Centro-Oeste e do Norte, e entre lavradores do interior do Rio Grande do Sul) os coeficientes aproximam-se dos de países do leste europeu e da Escandinávia.Se considerarmos, por exemplo, dentre os muni-

COEFICIENTES DE SUICíDIO POR 100 000 HABITANTES

> 16

8-16

<8

sem dados

WHO, 2000

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cípios com população igual ou maior do que 50 mil habitantes, os que apresentam as maiores taxas de suicídio, metade é de municípios gaúchos. Aparecem, também, municípios do Ceará, Estado que na Região Nordeste tem os maiores índices de suicídio.

20 MAIORES COEFICIENTES DE SUICíDIO EM CIDADES COM PELO MENOS 50 MIL HABITANTES (MÉDIA DO TRIÊNIO 2005 – 2007)

CIDADE ESTADO POPULAÇÃO EM 2006

COEFICIENTE DE SUICíDIO

Venâncio Aires RS 67.373 26,2

Lajeado RS 67.556 19,4

Caicó RN 61.705 15,8

Santa Rosa RS 69.988 15,7

Vacaria RS 62.263 15,7

Boa Viagem CE 52.072 15,5

Gaspar SC 54.395 15,2

Itaúna MG 84.602 15,2

Dourados MS 186.357 15,1

Guaxupé MG 52.526 15,0

São Borja RS 67.788 14,6

Canguçu RS 52.245 14,5

Uruguaiana RS 136.365 14,3

Tianguá CE 68.466 14,2

Passo Fundo RS 188.303 13,9

Santa Cruz do Sul RS 119.804 13,9

Tailândia PA 53.753 13,8

Sapiranga RS 78.994 13,8

Curvelo MG 73.791 13,5

Russas CE 65.268 13,5

Fonte: SVS, Ministério da Saúde, 2009

Dados estão subestimados

Os dados sobre mortalidade por suicídio derivam do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, disponíveis na internet. Certamente estão subestimados. O IBGE, ao com-parar suas projeções demográficas com o total de óbitos registrados nos cartórios brasileiros,

estima que 15,6% dos óbitos não foram registra-dos (sub-registro). Em relação às estatísticas do Ministério da Saúde, o IBGE calcula que 13,7% dos óbitos ocorridos em hospitais, no mesmo ano, podem não ter sido notificados (subnotificação).Além disso, no caso de mortes por causas exter-nas, é frequente o atestado de óbito trazer a na-tureza da lesão que levou à morte, sem se referir


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à circunstância que a ocasionou. É esse o motivo pelo qual se registram, em nosso país, nessa cate-goria, em torno de 10% de “óbitos por causas ex-ternas de tipo ignorado”. Fica-se sem saber se as mortes foram por homicídio, suicídio ou acidente.

A fim de elucidar esse ponto, um estudo avaliou amostra de 320 óbitos ocorridos por causas exter-nas. Em busca de informações, os pesquisadores visitaram Institutos de Medicina Legal, Delega-cias de Polícia e domicílios dos falecidos. Como resultado, verificou-se que o número real de suicí-dios era quatro, e não dois, como previamente re-gistrado. Dito de outra forma, o real era o dobro.

No caso, as informações estavam disponíveis, mas não haviam sido transcritas nas declarações de óbito (Mello Jorge et al., 2002). Esse tipo de problema compromete a correção dos dados do Sistema de Informação de Mortalidade.

Os coeficientes de suicídio aumentaram 29,5%

As taxas de mortalidade por suicídio permaneceram estáveis entre 1980 e 1994, com média de 4,5 mortes por 100 mil habitantes. No triênio 1995-1997 essas

taxas aumentaram para um nível médio de 5,4, per-manecendo estáveis até 2006. Isso representa um acréscimo de 29,5% no coeficiente de mortalidade por suicídio entre 1980 e 2006 (Lovisi et al., 2009).

Os coeficientes de mortalidade por suicídio têm aumentado em nosso país, notadamente no sexo masculino, entre 20 e 59 anos, segundo o estudo acima citado (veja figura abaixo).

As taxas de mortalidade por suicídio aumenta-ram em municípios com até 50 mil habitantes, chegando a ultrapassar os valores obtidos em municípios mais populosos. Os municípios com mais de 100 mil habitantes apresentaram re-dução na taxa de mortalidade por suicídio no período de 1996 a 2000, voltando a apresentar acréscimo em 2001 e tendendo à estabilidade entre 2002 e 2005 (Brasil, 2008).

Tentativas de suicídio

Estima-se que as tentativas de suicídio superem o número de suicídios em pelo menos dez vezes. Não há, entretanto, em nenhum país, um regis-tro de abrangência nacional de casos de tenta-tiva de suicídio.

8 -

7 -

6 -

5 -

4 -

3 -

2 -

1 -

0 -1980-1982 1983-1985 1986-1988 1989-1991 1992-1994 1995-1997 1998-2000 2001-2003 2004-2006

Homem 4,7 5,1 4,9 5,2 5,8 6,9 6,8 7,2 7,3

Mulher 1,9 1,8 1,7 1,6 1,6 1,8 1,6 1,8 1,9

Total 4,4 4,5 4,3 4,5 4,8 5,4 5,1 5,5 5,7Suidídio 1000.000 habitantes - Fonte: Lovisi et al., 2009

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O que temos, em termos de Brasil, deriva de um estudo realizado sob o auspício da Organização Mundial da Saúde, na área urbana do município de Campinas. Nesse estudo, a partir de listagens de domicílios feitas pelo IBGE, 515 pessoas foram sorteadas e entrevistadas face-a-face por pesqui-sadores da Unicamp. Apurou-se que, ao longo da vida, 17,1% das pessoas “pensaram seriamente em por fim à vida”, 4.8% chegaram a elaborar um plano para tanto, e 2,8% efetivamente tentaram o suicídio. De cada três pessoas que tentaram o suicídio, apenas uma foi, logo depois, atendida em um pronto-socorro (Botega et al., 2005). Es-ses dados conformam uma espécie de iceberg no qual uma pequena proporção do chamado com-portamento suicida chega a nosso conhecimento.

ram divididos aleatoriamente em dois grupos: um grupo recebeu “tratamento usual” (geralmente alta do pronto-socorro sem encaminhamento a serviço de saúde mental); e outro grupo recebeu uma “intervenção breve”, que incluiu entrevista motivacional e telefonemas periódicos, segundo o esquema abaixo.

Um total de 1867 casos de tentativas de suicídio foram avaliados e aleatorizados nos dois grupos. Ao final de 18 meses, a “intervenção breve” re-duziu em dez vezes o número de suicídios, em relação ao grupo que recebeu o “tratamento usual” (Fleischmann et al., 2008). No Brasil, o projeto recebeu apoio financeiro da OMS e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).

Além do projeto SUPRE-MISS, outros realizados por nosso grupo de pesquisa, na Unicamp – com indivíduos com epilepsia (Stefanello et al., 2009), com adolescentes grávidas (Freitas et al.) - forta-lecem a ideia de que na prevenção de um evento tão traumático e relativamente raro, como é o suicídio, é preciso eleger quais as subpopulações de maior risco que, consequentemente, deverão ser alvo de estratégias direcionadas para a pre-venção do suicídio.


De cada 100 habitantes

COMPORTAMENTO SUICIDAAO LONGO DA VIDA

pensamento

plano

tentativa

Atendidas emPronto-Socorro

Botega et al., 2005

17

5

3

1

A assistência prestada a pessoas que tentaram o suicídio é uma estratégia fundamental na preven-ção do suicídio, pois essas constituem um grupo de maior risco para o suicídio (Botega e Garcia, 2004). Nessa linha de prevenção, o Estudo Mul-ticêntrico de Intervenção no Comportamento Suicida (SUPRE-MISS) da Organização Mundial da Saúde (OMS), realizado em dez países (Bra-sil, China, Irã, índia, Sri-Lanka, Estônia, África do Sul, Vietnam, Suécia e Austrália), realizou um ensaio terapêutico com pessoas que tentaram o suicídio. Nessa estratégia, indivíduos atendidos em pronto-socorros por tentativa de suicídio fo-

SUPRE-MISS: FLUXOGRAMA DO ESTUDODE INTERVENÇÃO BREVE

Tentativas de SuicídioHC Unicamp

Tratamentousual

Intervençãobreve

desfechos 18 m18 m

EntrevistaMotivacional

Telefonemas

ou

Visitasdomiciliares

1 s

2 s

4 s

7 s

11 s

4 m

6 m

12 m

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Referências

Botega NJ, Garcia LSL (2004). Brazil: the need for violence (including suicide) prevention. World Psychiatry 3(3):157-158.

Botega NJ, Barros MBA, Oliveira HB, Dalgalar-rondo P, Marin-León L (2005). Suicidal Behavior in the community: prevalence and factors asso-ciated to suicidal ideation: Revista Brasileira de Psiquiatria 27(1):45-53.Freitas GV, Cais CF, Stefanello S, Botega NJ (2008). Psychosocial conditions and suicidal behavior in pregnant teenagers : a case-control study in Brazil. European Child and Adolescente Psychiatry 17(6):336-342.Lovisi GM, Santos AS, Legay L, Abelha L, Valencia E (2009). Análise epidemiológica do suicídio no Brasil entre 1980 e 2006. Revista Brasileira de Psiquiatria 31(Suplemento):86-93

Mello Jorge, MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R (2002). O sistema de informações sobre mortalidade: pro-blemas e propostas para o seu enfrentamento. II - Mortes por causas externas. Revista Brasileira de Epidemiologia 5(2):212-213.

Brasil – Ministério da Saúde (2008). Saúde Brasil 2007: uma análise da situação de saúde.Stefanello S, Marín-Léon L, Fernandes PT, Min LL, Botega NJ. Suicidal thoughts in epilepsy: A community-based study in Brazil. Epilepsy Behav. 2010 (no prelo)

O SUICIDIO NO MUNDO

Apesar de o suicídio ser (felizmente) um even-to de ocorrência rara em nosso meio, no âmbito mundial, atingiu recentemente proporções tais que já é considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma das prioridades globais de Saúde Pública. O número de vida perdidas por suicídio anualmente beira os 900.000 (bem docu-

mentados), porém, se considerarmos toda a gama dos comportamentos suicidas, deveríamos acres-centar ainda cerca de 9 a 35 milhões (estimados) de casos anuais de tentativas de suicídio.

Entretanto, esses casos de suicídio e de tenta-tivas de suicídio não se distribuem de maneira uniforme através dos diversos países e de suas diversas regiões. Quando nos referimos à taxa de mortalidade por suicídio (que reflete a ocor-rência de casos por 100.000 habitantes), ao invés de seu número absoluto, numa perspec-tiva global observamos as taxas mais elevadas, em geral, nos países hoje independentes, que anteriormente faziam parte da Cortina de Fer-ro (taxas acima de 35 por 100.000: Bielorrúsia, Casaquistão, Hungria, Letônia, Lituânia, Rússia, Ucrânia), ao passo que as taxas mais baixas são registradas em países islâmicos (taxas inferiores a 2,5 por 100.000: Arábia Saudita, Bahrein, Egi-to, Emirados Árabes Unidos, Irã, Jordânia, Kuai-te, Síria) seguidos de países da América Latina (taxas entre 2,5 e 15 por 100.000).

Inúmeros fatores já foram identificados como pre-disponentes e precipitantes dos comportamentos suicidas, entre os quais, constituição genética, fatores demográficos (particularmente idade, sexo e situação conjugal), fatores culturais, fa-tores nosológicos (particularmente doenças men-tais e físicas crônicas, incuráveis e causadoras de grande sofrimento), fatores psicológicos (perdas afetivas ou materiais, reais ou simbólicas), fato-res sociais e ambientais (por exemplo, isolamento social, condições de vida extremamente adversas, e importantes perdas materiais).

O conhecimento aprofundado dos mecanismos de atuação desses diversos fatores, seja isolada-mente, seja através de suas complexas interações, ademais de sua relevância em termos absolutos de seu valor para a suicidologia, adquire sua plena importância para a concepção, planifica-ção e implementação de intervenções eficazes e efetivas para a prevenção dos comportamentos suicidas, sem perder de vista sua especificidades

José Manoel Bertolote

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socioculturais, ao mesmo tempo em que se crista-lizam experiências de valor preventivo universal. Em decorrência da interação desses fatores, ob-servam-se importantes variações da distribuição das taxas de suicídio em termos de idade e de sexo. Salvo raríssimas exceções (por exemplo, Nova Zelândia), as taxas de suicídio aumentam progressivamente com a idade, para ambos sexos. Em termos globais, as taxas de suicídio na faixa etária acima de 65 anos são 2 a 3 vezes maiores do que abaixo de 25 anos. Contudo, na maioria dos países altamente industrializados observa-se atualmente o pico das taxas de suicídio nas ida-des compreendidas entre 45 e 60 anos, principal-mente entre os homens.

Deve-se assinalar, entretanto, que nos últimos 50 anos vem ocorrendo um nítido deslocamento o pico das taxas de suicídio para faixas etárias mais jovens. Até 1950, 60% dos suicídios eram observados em pessoas com mais de 45 anos, ao passo que em 2000 apenas 45% ocorriam nessa mesma faixa etária. Esta mudança adquire maior importância se considerarmos o aumento progres-sivo da expectativa de vida, que resulta num pre-domínio crescente da população idosa. Como não se observa um aumento divergente das taxas de suicídio nestas distintas faixas etárias, o resulta-do observado deve ser atribuído ao fato de que as taxas de suicídio dos jovens está aumentando numa velocidade superior à dos idosos.

De maneira geral, as taxas de suicídio dos homens predomina sobre as das mulheres numa proporção de 3,5 a 5 por 1, sendo as mais importantes dife-renças registradas em países industrializados e as menores, em países de baixa renda.

Outra importante diferença observada através do mundo diz respeito ao método empregado para e cometer o suicídio. Embora no Brasil a maioria dos suicidas utilizem preferencialmente o enfor-camento, numa escala planetária, a maioria dos suicídios, para ambos sexos, é consumada através da ingestão de produtos tóxicos, particularmente defensivos agrícolas (pesticidas e herbicidas). De


modo geral, o envenenamento é uniformemente empregado preferencialmente por mulheres, ao passo que em muitos países os homens recorrem mais a armas de fogo (por exemplo, Austrália, Es-tados Unidos da América e Suíça). Certos métodos apresentam uma grande especificidade cultural, como o atirar-se de lugares altos, em Hong Kong, atear-se fogo, na índia (particularmente mulhe-res) e intoxicar-se com gases de escapamento de motores a explosão, na Inglaterra e na Austrália.Três outros fatores contribuem para o quadro extremamente diverso das características dos comportamentos suicidas de um país a outro. Um deles, intrínseco à própria essência dos compor-tamentos suicidas, diz respeito ao papel de certos transtornos mentais como fatores predisponentes e desencadeantes desses comportamentos. De-pressão, alcoolismo, esquizofrenia são os trans-tornos mentais mais frequentemente associados aos comportamentos suicidas: tomados em con-junto, estes quatro transtornos têm sido observa-dos em mais de 80% de todos os casos de suicídio nos quais foi feita uma avaliação diagnóstica da pessoa falecida. Como a distribuição desses trans-tornos não é uniforme através do planeta, isso acaba contribuindo para a diversa ocorrência de suicídios de parte a otra.

O segundo fator, este extrínseco ao fenômeno dos comportamentos suicidas, é relativo à eficácia da capacidade e prontidão de resposta dos distintos sistemas de saúde. Um mesmo comportamento que atente contra a própria vida, muitas vezes pode ter um desfecho fatal ou não dependente da presteza com que os cuidados médicos de urgên-cia são prestados. Quando o sistema é altamente eficiente, podemos ter um desfecho não-fatal, que será registrado, no máximo, como tentativa de suicídio. Quando o sistema não o é, em casos semelhantes o desfecho resultante poderá ser um óbito, que engrossará as estatísticas de mortali-dade específica autoinflingida.

O terceiro fator está relacionado aos fatores de pro-teção contra os comportamentos de autodestrui-ção. Campo ainda relativamente pouco estudado,

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alguns destes fatores parecem atuar a longuíssimo prazo (uma vez que se estabelecem, ou não, na mais tenra infância) ao passo que outros têm uma influência muito mais próxima do evento autodes-truidor (como as redes de apoio social). Em qual-quer dos casos, os fatores de proteção estão pro-fundamente enraizados na cultura e na estrutura de cada grupo social, e, de sua atuação só poderia resultar uma diversidade geográfica, exatamente o que se observa numa análise dos comportamentos suicidas desde uma perspectiva in internacional.

Referências

www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevention/en/index.html.

Bertolote JM, Fleischmann A (2009). A global perspective on the magnitude of suicide. In: Was-serman D e Wasserrman C (Eds.): Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. Oxford: Oxford University Press.

PREvENçãO DO SUICíDIO

Ações institucionais

O suicídio, pela freqüência com que ocorre, muito maior do que se imagina, é um problema de saúde pública. Sua prevenção, em princípio, tem a ver com a identificação precoce e o correto encami-nhamento de casos de transtornos mentais cuja complicação mais grave é o risco de suicídio.

Os transtornos mentais mais comumente associa-dos ao suicídio são depressão, transtorno bipolar e abuso de álcool e de outras drogas. A esqui-zofrenia e certas características de personalidade também são importantes fatores de risco. A situ-ação é ainda mais grave quando há comorbidade destas condições, por exemplo, depressão e alco-olismo, ou ainda depressão, ansiedade e agitação psicomotora associados.

Fatores sociais inerentes à vida contemporânea, relacionados à violência e à falta de expectativa de vida, sem dúvida contribuem para o aumento da incidência do suicídio.

Entretanto, apesar do envolvimento de questões socioculturais, genéticas, psicodinâmicas, filosófi-co-existenciais e ambientais, na quase totalidade dos suicídios um transtorno mental encontra-se presente, o que denota a possibilidade de preven-ção, caso haja tratamento da causa. Essa seria mais uma razão dentre tantas outras, talvez a mais dramática, para que de fato seja criada uma Rede de Atenção Integral em Saúde Mental que efetiva-mente atenda as necessidades dos pacientes com transtornos mentais em todos os níveis de assis-tência, como preconizado, já dito e repetido, pela Associação Brasileira de Psiquiatria.

Estima-se que as tentativas de suicídio superem o número de suicídios em pelo menos dez vezes. Não há, entretanto, registro de abrangência na-cional de casos de tentativa de suicídio. A assis-tência prestada a pessoas que tentaram o suicídio é uma estratégia fundamental na prevenção do suicídio, pois elas constituem um grupo de maior risco para o suicídio.

Idealmente, após a ocorrência a pessoa deve ser encaminhada sem demora para atendimento es-pecializado, quer seja a partir do pronto socorro, nos casos em que foi necessário lançar mão deste recurso, ou quando se tem notícia do acontecido, mesmo que não haja maiores conseqüências. É um erro pressupor que tentativas de suicídio seriam apenas uma maneira de se chamar atenção.

Até muito recentemente, pouco se fez em termos institucionais com vistas à prevenção do suicí-dio. O Plano Nacional de Prevenção do Suicídio do Ministério da Saúde, cujas diretrizes foram pu-blicadas em uma portaria de agosto/2006, pouco avançou na prática. Seus principais objetivos são desenvolver estratégias de promoção de qualida-de de vida e de prevenção de danos; promover a educação permanente dos profissionais de saúde

Luiz Alberto Hetem

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de acordo com os princípios da integralidade e da humanização e informar a sociedade de que o suicídio é um problema de saúde pública e que pode ser prevenido. Por ocasião da publicação da referida portaria, o Ministério da Saúde lançou um manual de prevenção de suicídio destinado a equipes de saúde mental e uma bibliografia comentada sobre comportamento suicida. Outra publicação, destinada ao treinamento de equipes da rede básica de saúde em prevenção do suicídio já está pronta, mas ainda não foi impressa.

Em virtude desta carência de ações efetivas e pela importância do tema, a Associação Brasileira de Psiquiatria, por intermédio de sua Comissão de prevenção do suicídio e do Programa ABP Comu-nidade, visa divulgar informações isentas e atua-lizadas sobre o tema, sobre os transtornos men-tais mais comuns e seu tratamento, em linguagem acessível, de modo a sensibilizar as pessoas, di-minuir o estigma e facilitar a busca por auxílio médico especializado sempre que houver suspeita de risco de suicídio.

Com esse objetivo em mente, durante o XVII Con-gresso Brasileiro de Psiquiatria, em novembro de 2009, deflagrou uma campanha de prevenção ao suicídio. Na ocasião foi distribuído material edu-cativo para a população, veiculado um filme na TV e também oficialmente lançado um manual para a imprensa com orientações sobre a abordagem do assunto. Os próximos passos são a publicação de um boletim com informações mais detalhadas sobre o tema, a ser distribuído para todos os as-sociados, e um programa de conferências/entre-vistas sobre suicídio, suas causas e prevenção.

Dentre as instituições de ensino brasileiras, a Uni-camp tem se destacado nas linhas de pesquisa relacionadas a suicídio e comportamento suicida, sob liderança do Prof. Neury Botega. Ele é o co-ordenador de um dos poucos grupos do país que participaram do estudo multicêntrico de interven-ção para prevenção de comportamento suicida da Organização Mundial da Saúde, cujos resultados auxiliarão na identificação de grupos de risco

para suicídio e no desenvolvimento de formas de intervenção preventiva nestas populações.

Também digno de destaque é o trabalho do Centro de Valorização da Vida (CVV), instituição brasi-leira, sem fins lucrativos, que funciona nos mol-des de sua congênere britânica The Samaritans, fundada em 1953. Sua proposta é oferecer apoio a quem o solicita por intermédio de ligações te-lefônicas. Há também atendimento pessoal para quem visita um posto do CVV. Em ambos o sigilo total é garantido por parte dos voluntários. Exis-tem postos do CVV espalhados por todo o Bra-sil, atendendo ligações 24 horas por dia, 7 dias por semana. Os atendentes, todos voluntários, possuem as mais diversas formações profissio-nais. Não há vinculação religiosa nem política. O atendimento baseia-se na proposta de abordagem centrada na pessoa de Carl Rogers. A manutenção do serviço é feita pelos próprios voluntários, atra-vés de promoções e doações.

A atual gestão da Associação Brasileira de Psi-quiatria tem se empenhado, desde o seu início, na luta contra o estigma do paciente com trans-tornos mentais e de seus familiares, tão nocivo ao tratamento adequado. Na área de prevenção ao suicídio talvez essa batalha seja ainda mais importante na medida em que atenua barreiras para a procura de orientação e auxílio especializa-do. Para aumentar a abrangência das ações, a ABP pretende fazer parceria com o CVV e outras ins-tituições, algumas internacionais, ainda em fase de planejamento. As Federadas e os Associados estão convidados a participar de mais esta ação para a comunidade, envolvendo um problema de saúde pública, cercado de tabus e infelizmente, mais comum do que se pensa.

Mais informações:

www.cvv.org.brwww.abpcomunidade.org.brDiretrizes técnicas para um modelo de assistência integral em Saúde Mental no Brasil, 2009.


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SUICíDIO E álCOOlE OUTRAS DROGAS

O suicídio é uma das situações mais extremas e dramáticas do ponto de vista ético e emocional que podem ser enfrentadas pelo médico e, em particular, pelo psiquiatra. Já foi considerado, no século passado, o único problema filosófico re-almente sério (Albert Camus – o Mito de Sísifo).

A dependência química – álcool e outras drogas – é dos transtornos psiquiátricos, aquele que mais mobiliza preconceitos e estereótipos.

A associação entre essas condições graves e de difícil manejo complica e potencializa todas as dificuldades e estigmas sociais a serem enfrenta-dos no tratamento desses dois importantes pro-blemas de saúde pública.

Os estudos científicos indicam que a prevalência de dependência química atinge em torno de 10 a 12% da população em geral, sendo que atinge mais aos homens.

Entre 25 a 50% das mortes por suicídio podem es-tar relacionadas com abuso e dependência de álco-ol e drogas. E tais transtornos também se associam com um aumento de seis vezes na mortalidade por suicídio comparada à população em geral e com 15% de risco de suicídio ao longo da vida.

De acordo com Preuss e colaboradores (2003) di-versos estudos indicam que quase 40% dos pacien-tes que buscam tratamento por transtorno por uso de álcool relatam ter tentado suicídio, uma taxa que é de 6 a 10 vezes maior que as tentativas de suicídio na população geral. Tentativas anteriores são fortes prognósticos de conclusão do suicídio, entre 10% a 15% daqueles que tentam, morrem por suicídio dentro dos próximos 10 anos.

Aproximadamente 5% daqueles com transtorno por uso de álcool morrem por suicídio e 20% a 35% dos

suicídios concluídos são cometidos por indivíduos com dependência de álcool. Kaplan indica que indi-víduos que abusam de substâncias apresentam um risco aumentado para o suicídio como demonstram estudos de diferentes países. Nos dependentes de heroína, por exemplo, a taxa de suicídio é vinte ve-zes maior que da população em geral. Há também uma elevada taxa de suicídios entre adolescentes que usam substâncias intravenosas.

Sabemos que é alta a prevalência de outros trans-tornos psiquiátricos tais como transtornos de humor, de ansiedade e de personalidade em pa-cientes dependentes químicos. As comorbidades elevam o risco de suicídio, especialmente por-que tais comorbidades não são diagnosticadas e muito menos tratadas, expondo tais pessoas a enorme vulnerabilidade de suicídio. A ocorrência do abuso de álcool de modo simultâneo a um transtorno psiquiátrico é um importante fator de risco para o suicídio. Em torno de três quartos dos pacientes dependentes de álcool que morre-ram por suicido tiveram um episódio depressivo.

Como mostram Preuss e col., uma extensa lite-ratura descreve características que relacionam tentativa de suicídio e sua conclusão. Tentativas de suicídio são mais frequentes entre jovens e mulheres. Os suicidas completos são tipicamente homens e mais velhos e além de uma história de transtorno por uso de substâncias, outros fatores estão presentes como ausência de casamento, desemprego e ser caucasiano. Os transtornos de personalidade estão associados tanto com tenta-tivas de suicídio quanto com suicídios concluídos (por exemplo, personalidade anti-social) e outros como transtorno de personalidade limítrofe são, com maior probabilidade, observados em repeti-das tentativas de suicídio. Diversas condições do eixo um são mais fortemente relacionadas à con-clusão do suicídio, dentre elas os transtornos de humor e a esquizofrenia.

Para Gorwood fatores biológicos que pudessem detectar pacientes em risco seriam de grande valor. Nesse sentido, a transferrina deficien-

Marco Antonio Bessa

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te de carboidrato, a monoaminoxidase B e a interleucina-2 solúvel foram propostas como marcadores de risco de suicídio em pacientes dependentes de álcool, embora não específi-cas e com baixo valor preditivo. Mas, existem abundantes dados enfatizando a importância da desregulação da serotonina como aumen-tando o risco para comportamento agressivo contra si próprio, embora não seja claro se a serotonina está envolvida pela alteração do sis-tema de inibição de comportamento, aumento da ansiedade e depressão, ou associação com sub-tipos específicos de alcoolismo.

Se considerarmos o complexo e significativo impac-to do álcool no sistema serotoninérgico é provável que a serotonina faça a mediação de grande parte dos predispostos ao álcool para cometer suicídio.

Isso provavelmente explica-se pelas evidências que apontam que impulsividade, agressividade, depressão, suicídio e alcoolismo podem relacio-nar-se com a diminuição da função serotoninér-gica central e pelas alterações de controle de im-pulsos, agressividade e busca de novidades que acompanham esses pacientes.

Parece natural que pensemos que pacientes dependentes químicos pelo uso constante de substâncias apresentem complicações em suas capacidades de decisão racional e de controle emocional. Tais condições em momentos de gran-de tristeza, angústia ou mesmo de agressividade facilitam que esses doentes possam praticar atos contra si próprios.

Na clínica diária, é imprescindível prestar atenção em fatores de risco relacionados ao suicídio en-tre dependentes químicos, destacando-se dentre eles: perdas interpessoais recentes ou iminentes, perda ou perturbação de uma relação pessoal próxima, presença de episódio depressivo, comu-nicação de intenção suicida, tentativas prévias de suicídio, desemprego recente, viver sozinho, suporte social deficiente, problemas financeiros e outras doenças médicas graves.

Em resumo, do ponto de vista objetivo, o suicídio é uma condição que sempre deve ser considerada possível no contexto da prática psiquiátrica e que deve ser investigada. No caso dos pacientes de-pendentes químicos o risco desse desfecho é gran-de. Para diminuir essa possibilidade o psiquiatra deve sempre avaliar a existência de comorbidades psiquiátricas – com destaque para os transtornos de humor, de ansiedade e de personalidade – e os outros fatores de risco. As comorbidades devem ser tratadas de modo simultâneo à dependência química, com a utilização do todos os recursos disponíveis: psicofármacos, terapia individual, de grupo e familiar e hospitalização, se necessária.

Para finalizar, se o suicídio já foi considerado o único problema filosófico, vale destacar que o sociólogo Florestan Fernandes, analisando as pre-cárias condições de vida da população negra no Brasil logo após a o fim da escravidão afirma que o alcoolismo, nesse quadro, se converte no sucedâ-neo do suicídio – uma forma de protesto contra as adversidades da vida que se volta contra a própria pessoa. Como a dependência de álcool e outras drogas atinge todas as classes sociais, poderíamos estender esse raciocínio e pensar na hipótese de o uso de drogas ser uma forma lenta de suicídio?

Referências

1) Fernandes, Florestan (2008). A integração do negro na sociedade de classes. Editora Globo.

2) Gorwood, P. (2001) Biological markers for suicidal behavior in alcohol dependence. Eur Psychiatry, nov, 16 (7):410-7.

3) Kaplan, H.; Sadock, B.(2007). Compêndio de Psiquiatria. Artmed.

4) Preuss, U.; Schuckit, M.A.; Smith, T.; Danko, G.P.; Bucholz, K.K.; Hesselbrock, M.; Kramer, J.R.(2003). Predicotros and correlates of suicide attempts over 5 years in 1,237 alcohol-dependent men and women. Am J Psychiatry; 160:56-63.


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Cautela em casos de mania ou hipomania ou história familiar. Síndrome da serotonina pode ocorrer particularmente com o uso concomitante de outras drogas serotoninérgicas ou que prejudicam o metabolismo da serotonina. Midríase foi relatada; portanto, pacientes em risco de glaucoma de ângulo fechado devem ser monitorados. PRECAUÇÕES: Não deve ser usado concomitantemente com produtos contendo venlafaxina ou desvenlafaxina. Aumentos da pressão arterial (PA) e da freqüência cardíaca foram observados particularmente com doses maiores. Quando existe aumento mantido da PA, a redução da dose ou a descontinuação deve ser considerada. Hipertensão preexistente deve ser controlada antes do início do tratamento. Cautela na administração a pacientes com distúrbios cardiovasculares ou vasculares cerebrais. Uso não recomendado em pacientes com angina instável. O controle periódico dos lipídios séricos deve ser realizado. Cautela na prescrição a pacientes com história de convulsões. Efeitos adversos de descontinuação podem ocorrer particularmente com a retirada súbita do medicamento. Cautela em pacientes predispostos a sangramento e em uso concomitante de drogas que afetam a coagulação ou agregação plaquetária. Não é esperado efeitos sobre as atividades que requerem concentração. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou lactantes sem orientação médica. REAÇÕES ADVERSAS: Possível aumento sérico de transaminases, de colesterol total e frações, de triglicérides e presença de proteinúria. Eventos muito comuns: náusea, boca seca, constipação, fadiga, tontura, insônia, hiperidrose, cefaléia. Eventos comuns: palpitações taquicardia, tinido, visão anormal, midríase, diarréia, vômitos, calafrios, astenia, nervosismo, irritabilidade, alteração de peso, elevação da PA, apetite diminuído, rigidez musculoesquelética, sonolência, tremor, parestesia, disgeusia, transtorno de atenção, ansiedade, sonhos anormais, nervosismo, diminuição da libido, anorgasmia, orgasmo anormal, hesitação urinária, disfunção erétil, ejaculação tardia, bocejos, erupção cutânea, fogachos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são esperadas interações clinicamente relevantes com drogas inibidoras ou substratos das isoenzimas do CYP450, exceto, talvez, um possível aumento de suas concentrações se administrado com inibidores potentes da CYP3A4; ou exposição menor a uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP3A4; ou, ainda, aumento da concentração de uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP2D6. Não é indicado uso concomitante com IMAO. Cautela no uso com outros agentes serotonérgicos e com drogas que interfiram na hemostase. POSOLOGIA: 50 mg, via oral, uma vez por dia. Pacientes com insuficiência renal grave: 50 mg em dias alternados. Pacientes com insuficiência hepática: nenhum ajuste de dose é necessário. Pacientes idosos: não é necessário ajuste; porém, uma possível diminuição na depuração renal deve ser considerada. A descontinuação deve ser gradual. Venda Sob Prescrição Médica. Só Pode ser Vendido com Retenção da Receita. Registro MS – 1.2110.0273. Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10o andar – Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. A persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado. PRQ0708CDS1V2.Importante contra-IndIcação: não deve ser usado concomitantemente a um imao.Importante Interação medIcamen-tosa: possível aumento de suas concentrações plasmáticas se administrado com potentes inibidores da cYp3a4.Referências bibliográficas: 1. deecher dc et al. desvenlafaxine succinate: a new serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor. J Pharmacol Exp Ther 2006;318:657-65. 2. rush aJ. star*d: What Have We learned? Am J Psychiatry 2007;164:201-4. 3. Warden d et al. the star*d project results: a comprehensive review of Findings. Curr Psychiatry Rep 2007;9(6):449-59. 4. lincoln J & preskorn sH. desvenlafaxine for depression. J Fam Pract 2008; 7(6). revista on line. disponível em: http://www.jfponline.com/pages.asp?aid=6260 acessado em: 9/dez/2009. 5. pristiq® – bula do produto. 6. Kamath J & Handratta v. desvenlafaxine succinate for major disorder: a critical review of evidence. Expert Ver Neurother 2008;8(12):1787-97.

Taxa de abandono por eventos adversos comparável ao placebo6

Sem interferência no peso6

Baixa interferência na função sexual6

Baixo potencial de interação medicamentosa6

Doseinicial(50mg)

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D o s eterapêutica

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Introdução

O texto é retirado de debate ocorrido no Congresso da associação Brasileira de Psiquiatria, em São Paulo, novembro de 2009. O coordenador da mesa, Dr. Wagner Gattaz, solicitou aos participantes uma polarização de discussão a respeito do tratamento com antipsicóticos, e coube ao autor do presente texto polarizar a discussão em torno dos chamados atípicos.

Antipsicóticos Atípicos:Eficácia, tolerabilidade, efetividade

Paulo Belmonte de AbreuPrograma de Esquizofrenia HCPA

Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal – FAMED –UFRGSPPG Psiquiatria UFRGS

ArtigoAntipsicóticos Paulo Belmonte de Abreu

Para podermos entender o tratamento da esquizofrenia precisamos saber alguns fatos básicos sobre a doença, ou grupo de doen-ças. Até hoje não sabemos com certeza se é uma doença única, ou um grupo de doenças agrupado, da mesma forma como hoje entendemos o Transtorno de humor bipolar, e o espectro do trans-

torno, com diferentes formas clínicas, em diferentes graus de gravidade e comprometimento clínico e funcional, associado a diferentes freqüências de polimorfismos de genes com expressão cerebral. Adicionalmente, precisamos entender que existem diferentes seqüências de transição da normalidade para

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ArtigoAntipsicóticos

a doença, com intervalos que podem chegar a mais de 4 anos, desde a primeira modificação no funcionamento mental, até a explosão de um quadro clínico com psicose e prejuízo funcional. De qualquer forma, estas pessoas precisam ser tratadas da forma mais eficiente, eficaz e tolerável possível, com o medicamento que mais se encaixe em suas características individuais.

O primeiro passo de um tratamento eficaz se baseia no diagnóstico adequado. Para isto precisamos de uma observação minuciosa do quadro atual, somada a informações obtidas de fontes externas confiáveis, sobre o comportamento presente, sobre as circunstâncias ambientais do sujeito, e da evolução do qua-dro desde a “normalidade’ até a “doença”. Isto requer tempo, disponibilidade e paciência. Uma vez identificada a condição clínica e seus antecedentes e fatores concorrentes, precisamos hierarquizar os sintomas, para poder excluir doenças que também possuem sintomas psicóticos em sua apresentação, e excluir a pre-sença de fatores sistêmicos ou cerebrais de doenças conhecidas que pode evocar sintoma de psicose. Após a exclusão de clínica de sintomas de humor e de evi-dências de patologia sistêmica e cerebral, chegamos ao diagnóstico clínico, que mesmo excluindo doenças orgânicas, está com freqüência associado a alterações orgânicas sistêmicas e cerebrais. Sabe-se que em gêmeos idênticos existe uma concordância em esquizofrenia em cerca de 45 % dos casos, e que no caso de gêmeos discordantes para a doença, o portador da doença possui um cérebro menor, com maiores ventrículos e redução difusa de tecido cerebral. O afetado tende a mostrar uma diminuição de células no tálamo pulvinar, e um maior ‘empacotamento” celular em áreas frontais (o empacotamento significa mesmo número de corpos celulares de neurônios, porém com células mais aproximadas, com menor número de espinhas de dendritos, menor conectividade com áre-as subcorticais, e menor expressão de enzimas ligadas a metabolismo de ácido gama-amino-butírico. Adicionalmente, pode haver uma diminuição de células com expressão de parvalbumina em hipocampo, o que significa um cérebro com prejuízo histológico, bioquímico e de conectividade sutil. Mais recentemente, estudos tem mostrado que estas alterações antecedem o início da doença, e pro-gridem de forma mais intensa nos 2 a cinco anos iniciais de doença. A substância cinzenta diminui significativamente, e o metabolismo cerebral se modifica de acordo com o quadro clínico, com hiperatividade e hipermetabolismo subcortical nas fases agudas de psicose, hipermetabolismo temporo-parietal na presença de alucinações auditivas, e hipometabolismo frontal nos quadros crônicos, cada um deste guardando algumas relação com grupos de sintomas. Sabe-se tam-

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bém que a exposição a drogas antipsicóticas diminui o metabolismo subcortical, mas estas drogas afetam de maneira variável o metabolismo frontal, de estru-turas ao longo do circuito tálamo-estriado-fronto-talâmico (o chamado circuito de Delong), induzindo de forma variável sintomas endocrinológicos (lactação, ginecomastia, amenorréia, disfunção sexual), motores (distonias, discinesias) e cognitivos (lentidão motora, bradicinesia, falta de iniciativa, dificuldade de concentração). De qualquer forma, a intervenção mais potente para controlar sintomas ativos da/das doenças é o uso prolongado de drogas antipsicóticas. Estas drogas possuem basicamente um efeito de bloqueio pós-sináptico de re-ceptores de dopamina, diferindo bastante em termos de estrutura molecular, potência sobre outros grupos de neurotransmissores, segurança, tolerabilidade, custo, aceitabilidade e facilidade de uso.

Informações obtidas através de ensaios clínicos com antipsicóticos em esquizo-frenia permitiram um maior conhecimento de eficácia, segurança e efetividade dos diferentes compostos com ação antipsicótica. Os estudos de eficácia medem a diferença de efeito de um agente em condições ideais e controladas, com observação minuciosa e controle de detalhes de horário, dose, e observação rigorosa com instrumentos padronizados aplicados por avaliadores treinados com medida de confiabilidade de medidas, e definição clara de critérios de inclusão e exclusão, e preferencialmente com alocação aleatória e com desconhecimento do agente (se ativo ou inativo-placebo) por parte do avaliador e do paciente. Estes estudos nos fornecem dados sobre a diferença da droga em relação ao comparador, seja placebo ou outra droga com efeito conhecido. Já os estudos de segurança e tolerabilidade, nos informam sobre os riscos e complicações as-sociados a exposição a droga em questão, e os de efetividade as diferenças de efeito em condições reais de prática clínica. Estes últimos apesar de um desenho mais “sujo”, nos fornecem informações sobre as diferenças de efeito na vida real.

Os estudos de estudos de eficácia de neurolépticos já nos forneceram evidência clara de efeitos muito semelhantes entre a grande maioria dos antipsicóticos, com algumas dificuldades de interpretação de pequenas diferenças evidenciadas em pequenos estudos, em geral comparando drogas ativas entre si. Uma recente publicação (AJP) já salientou pelo seu título provocativo (Se A bate B, se B bate C, C bate D, e D bate A, o que está acontecendo?) que os resultados precisam ser analisados com critério, e mostrou que o maior efeito de confundimento

Paulo Belmonte de Abreu

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foi a fonte de financiamento do estudo, pois a maior parte dos estudos mostra vantagem da droga produzida pelo patrocinador. Outras meta-análises mostraram resultados relativamente conflitantes, de que existiriam duas ou três catego-rias de drogas antipsicóticas em termos de eficácia. Alguns, como o de Geddes (2000), mostram que existem duas categorias diferentes: a clozapina e os outros. Já outros, como o de Davis (2003), mostram a presença de tres grupos distintos 9a clozapina como superior, olanzapina, risperidona, amisulprida no meio, e as demais em terceiro lugar (figura).

Vários estudos também enfocaram nas diferenças entre o perfil de efeitos adver-sos, mostrando que os neurolépticos mais tradicionais produzidos inicialmente estavam associados a taxas mais altas de efeitos extrapiramidais, enquanto a maioria dos mais novos induzia menos este grupo de sintomas, porém com mais freqüência estava associado a ganho de peso substancial e síndrome metabólica. Entretanto, alguns fármacos contrariavam esta distinção; algumas drogas anti-gas induziam poucos efeitos extra-piramidais, e algumas nova poucos efeitos sobre metabolismo e peso.

Da mesma forma, várias outras tentativas de dividir estas drogas de acordo com outro critério além do tempo de síntese e venda (velha e nova geração) também se mostraram falhas, como dividi-los entre típicos e atípicos (atípico seria aque-le que controlaria sintomas de psicose sem produzir sintomas extrapiramidais). Para tornar a questão mais complexa, diferentes teorias foram formuladas para explicar diferenças na indução de efeitos extrapiramidais (diferença de afinidade entre receptores D2 e D3, de afinidade entre receptores de dopamina e seroto-nina, diferença de afinidade de ligação, ou sensibilidade de deslocamento por dopamina do receptor). Todos estes estudos mostraram algum poder de previsão, mas nenhum definiu de forma clara o comportamento destas drogas na vida real. Com isto tudo, progressivamente foi sendo criada a consciência de que eram ne-cessários novos estudos destas drogas em condições de vida real, sem o viés de patrocínio, ou seja, de estudos com financiamento independente dos fabricantes.

Podemos encontrar três grandes grupos de estudos com as características de independência de patrocinador, em condições de vida real, com caráter prospec-tivo, tamanho amostral adequado, em tempo de observação adequado e aferição de variáveis que permitem análise não só de eficácia, mas de tolerabilidade e de efetividade. São eles o CATIE, o CUTLASS e o EUFEST.

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O EUFEST - European First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST) estudou a efe-tividade de antipsicóticos (APs ) em primeiro episódio de esquizofrenia. Possuiu um delineamento de ensaio clínico randomizado (ECRA), comparando haloperi-dol, amisulpride, olanzapina, quetiapina e ziprasidona, envolvendo 50 centros em 14 países europeus, em um total de 498 doentes estudados ao longo de 1 ano. Seus resultados foram de que o que eles chamaram de neurolépticos atí-picos (NA) apresentavam menos riscos de descontinuação, sendo o que menor apresentava risco era a olanzapina. Ao mesmo tempo, não mostraram diferença na redução de sintomas de psicose, e mostraram diferença em relação a efeitos colaterais (haloperidol com mais efeitos extrapiramidais e olanzapina com maior ganho de peso).

O CUtLASS (Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Severe Schizophre-nia) utilizou critérios amplos de inclusão em relação a tempo de doença

O CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) estudou 1460 pacientes com esquizofrenia crônica, em 3 fases. Comparou drogas antip-sicóticas entre si com critérios uniformes de avaliação, e forneceu informação de que a eficácia e tolerabilidade eram diferentes para cada droga, sendo que a Olanzapina apresentava maior efetividade global e tempo mais elevado de pa-rada de uso por todas as causas (9,2 meses X 3,5-5,6 meses). O CATIE também mediu tolerabilidade, evidenciando várias diferenças entre drogas antipsicóticas, listadas a seguir: 1. Efeitos adversos e segurança:

• Hospitalização: Menores taxas (0.21 hospitalização/pessoa/ano) para risperi-dona, taxas intermediárias (0.45h/p/a) para aripiprazol e ziprasidona, e taxas mais altas (0.49) para combinação de antipsicóticos.

• Efeitos adversos (com relato espontâneo) de grau moderado a grave: Meno-res taxas (17%) para olanzapina e risperidona, taxas intermediárias (30%) para combinação de antipsicóticos, e taxas mais altas para qyuetiapina (45%) e clo-zapina (35%).

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• Efeitos anticolinérgicos: menores taxas (0%) para risperidona, taxas mais altas para quetiapina (36%) e taxas intermediárias (11-25%) para outras drogas

• Incontinência e nocturia: Taxas mais altas para clozapina (19%) e olanzapina (12%) e outros (5%)

• Sialorréia e hipotensão ortostática: taxas mais altas para clozapina (38%) e olanzapina (24%)m, e mais baixas para os demais (0–12%).

• Ganho de peso acima de 7% nas primeiras 6 semanas: taxas mais altas para combinação de antipsicóticos (39%, seguidas por clozapina (32%), Olanzapina (23%), e por último aripiprazol e ziprasidona (7%)

• Mudança mensal média de peso: Aumento: clozapina (700 g) e olanzapina (450 g). Diminuição: aripiprazol (800 g) e ziprasidona (700 g).

• Aumento de Glicose: maiores taxas para aripiprazol clozapina e quetiapina

• Aumento de Polactina: risperidona maior taxa, clozapina e aripiprazol me-nores taxas.

• Necessidade de uso de ansiolíticos associados: A combinação de antipsicóticos mostrou as maiores taxas de necessidade de uso de ansiolíticos (23%), seguida por quetiapina (15%, olanzapina (12%) e os outros atípicos (0-6%).

2. Resultados convergentes dos três estudos: Todos mostraram equivalência clínica entre Típicos-atípicos, sem vantagem de olanzapina sobre haloperidol em baixas doses. CATIE e CUtLASS Custo-efetividade: CATIE e CUtLASS mostraram também resultados semelhantes em relação a custos (O CUtLASS mostrou custos diretos 18 800 libras ao ano para os típicos e 20.100 libras/ano para atípicos, mostrando os típicos mais baratos, e não menos efetivos que os atípicos (Custo da medicação variando entre 2.1% para típicos e 3.8% para atípicos, sendo a clozapina mais cara (4%).

Síntese dos estudos de efetividade de antipsicóticos: os mais antigos são mais baratos, porém tem custo-efetividade muito semelhante; não são inferiores, e

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variam entre si em relação a tolerabilidade, taxas de recaída, de uma maneira não uniforme entre as distinções usuais por tempo de síntese, o tipicidade-atipicidade. Seu tamanho de efeito se mostrou comparável, com pequenas dife-renças de tamanho de efeito modesto (perto de 0,2). Grande parte das diferenças observadas em estudos financiados por empresas era devido a baixa equivalência de dose, em geral a comparadora em níveis superiores à droga em estudo (com necessidade de ajuste de dose para análise dos resultados). Quanto a maior tempo de uso antes do paciente suspender a medicação, a olanzapina foi a que seguiu sendo usada por mais tempo. O perfil de efeitos adversos foi diferente, com variação entre as drogas para ganho de peso, sintomas extra-piramidais, amenorréia e disfunção sexual. Por último, todos os antipsicóticos foram muitos semelhantes em efetividade, com exceção da clozapina.

Estes achados levam a três questões básicas: 1. quando continuar e quan-do trocar de antipsicótico; 2. será que estas classificações ainda tem algu-ma utilidade, ou podem mais complicar do que ajudar ao clínico? 3. O que é necessário em termos de desenvolvimento de novas drogas? Diferente balanço entre efinidades de receptores e vias já conhecidas ou novos pa-radigmas de ação?

Na realidade precisamos reconhecer que existe uma tendência entre os profis-sionais de balanço entre paradigmas psicossociais e neurobiológicos que os leva e valorizar e desvalorizar o uso de medicamentos em relação a abordagens psicossociais, e isto pode influenciar na troca ou manutenção de uma droga a despeito de sua falta de eficácia, baixa tolerabilidade ou efetividade. A al-ternativa preferível é a adoção de um balanço entre os diferentes modelos de doença e de medicina, com ajuste contínuo, com busca de objetividade, com o uso de recursos independentes de fatores externos à relação entre o médico e o paciente, e manutenção da autoridade da dupla médico e paciente para decidir sobre a manutenção ou troca de medicamentos. Este processo deve ser baseado em evidências, e necessita ser transparente. É necessária a consideração dos ris-cos antecipados, dos benefícios, das alternativas e dos custos não são soluções (lembrando que custos não são soluções). Necessitamos também compartilhar estas incertezas com nossos pacientes e suas famílias, buscar balanço e trans-parência, aumentar participação dos pacientes na tomada de decisão, fortalecer a força do paciente, de seus clínicos e respeitar autonomia dos pacientes. Fica cada vez mais evidente que a divisão dos antipsicóticos em categorias não só

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apresenta fundamento bioquímico e molecular insuficiente, como pode ser mais enganadora do que se útil para o clínico e para o administrador. È preferível e ex-tinção destas dicotomias novo-antigo, primeira, segunda-terceira geração, típico e atípico, e passar a estudar cada droga de forma individualizada, ajustada para a necessidade do paciente. Por último, fica claro que precisamos novas drogas desenvolvidas sob novos paradigmas e modelos de ação, para irmos além do ba-lanço dopamina – serotonina – acetilcolina - noradrenalia e/ou glutamato-gaba. Ao longo dos últimos 50 anos, enquanto a pesquisa farmacológica em medicina cardiovascular e outras áreas da medicina desenvolveu medicações com novos mecanismos de ação, a psiquiatria experimentou menos inovações em termos de desenvolvimento de novas drogas. Em sua grande maioria, se constituíram em drogas com modestas diferenças de efeito, e grandes diferenças de tolerabilidade e de custos, sem diferenças entre alvos clínicos (por exemplo, prejuízo cognitivo ou comportamento suicida) ou mecanismos moleculares (além do bloqueio de dopamina). Acima de tudo, necessitamos novas drogas para esquizofrenia! E o caminho deve ser feito através de recursos tradicionais de descoberta de droga, aliado aos novos, especialmente da medicina translacional, como o trabalho de institutos dedicados a isto, como o Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia (INCT) de Medicina translacional do CNPq recentemente criado no Brasil.

Referências:

Altamura AC, Glick ID. Designing outcome studies to determine efficacy andsafety of antipsychotics for ‘real world’ treatment of schizophrenia. Int JNeuropsychopharmacol. 2010 Feb 4:1-3.

Boter H, Derks EM, Fleischhacker WW, Davidson M, Kahn RS; EUFEST Study Group. Generalizability of the results of efficacy trials in first-episodeschizophrenia: comparisons between subgroups of participants of the EuropeanFirst Episode Schizophrenia Trial (EUFEST). J Clin Psychiatry. 2010Jan;71(1):58-65.

Boter H, Peuskens J, Libiger J, Fleischhacker WW, Davidson M, Galderisi S,Kahn RS; EUFEST study group. Effectiveness of antipsychotics in first-episodeschizophrenia and schizophreniform disorder on response and remission: an openrandomized clinical trial (EUFEST). Schizophr Res. 2009 Dec;115(2-3):97-103.

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Byne W, Fernandes J, Haroutunian V, Huacon D, Kidkardnee S, Kim J, Tatusov A, Thakur U, Yiannoulos G. Reduction of right medial pulvinar volume and neuronnumber in schizophrenia. Schizophr Res. 2007 Feb;90(1-3):71-5.

Geddes J, Harrison P, Freemantle N. New generation versus conventionalantipsychotics. Lancet. 2003 Aug 2;362(9381):404;

Geddes J, Freemantle N, Harrison P, Bebbington P. Atypical antipsychotics inthe treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analy-sis. BMJ. 2000 Dec 2;321(7273):1371-6.

Gottesman II, Gould TD. The endophenotype concept in psychiatry: etymology and strategic intentions. Am J Psychiatry. 2003 Apr;160(4):636-45.

Hamann J, Mendel R, Cohen R, Heres S, Ziegler M, Bühner M, Kissling W.Psychiatrists’ use of shared decision making in the treatment of schizophrenia:patient characteristics and decision topics. Psychiatr Serv. 2009Aug;60(8):1107-12.

Harms MP, Wang L, Mamah D, Barch DM, Thompson PA, Csernansky JG. Thalamicshape abnormalities in individuals with schizophrenia and their nonpsychoticsiblings. J Neurosci. 2007 Dec 12;27(50):13835-42. Heres S, Kissling W, Leucht S. Different antipsychotics produce similar, smallimprovements in psychosocial functioning at one year in people withschizophrenia. Evid Based Ment Health. 2007 Nov;10(4):112.

Heres S, Davis J, Maino K, Jetzinger E, Kissling W, Leucht S. Why olanzapinebeats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olanzapine:an exploratory analysis of head-to-head comparison studies of se-cond-generation antipsychotics. Am J Psychiatry. 2006 Feb;163(2):185-94.

Kapczinski F, Hallak JE, Nardi AE, Roesler R, Quevedo J, Schröder N, CrippaJA. Brazil launches an innovative program to develop the National Institutes for Science and Technology (INCTs): the INCT for Translational Medicine. Rev BrasPsiquiatr. 2009 Sep;31(3):197-9

Kraemer HC, Glick ID, Klein DF. Clinical trials design lessons from the CATIE study. Am J Psychiatry. 2009 Nov;166(11):1222-8. Epub 2009 Oct 1.

32 | debate hoje

ArtigoAntipsicóticos Paulo Belmonte de Abreu

Leucht S, Kissling W, Davis JM. Second-generation antipsychotics forschizophrenia: can we resolve the conflict? Psychol Med. 2009Oct;39(10):1591-602.

Lewis DA, Lieberman JA. Catching up on schizophrenia: natural history and neu-robiology. Neuron. 2000 Nov;28(2):325-34.

Lewis S, Lieberman J. CATIE and CUtLASS: can we handle the truth? Br JPsychiatry. 2008 Mar;192(3):161-3.

Naber D, Lambert M. The CATIE and CUtLASS studies in schizophrenia: resultsand implications for clinicians. CNS Drugs. 2009 Aug 1;23(8):649-59.

Rubio DM, Schoenbaum EE, Lee LS, Schteingart DE, Marantz PR, Anderson KE,Platt LD, Baez A, Esposito K. Defining Translational Research: Implications forTraining. Acad Med. 2010 Mar;85(3):470-475.

Sun D, Phillips L, Velakoulis D, Yung A, McGorry PD, Wood SJ, van Erp TG,

Sim K, DeWitt I, Ditman T, Zalesak M, Greenhouse I, Goff D, Weiss AP, Heckers S. Hippocampal and parahippocampal volumes in schizophrenia: a structural MRIstudy. Schizophr Bull. 2006 Apr;32(2):332-40. Sutton, BJ, Group for the Advancement of Psychiatry, Psychiatric Services, May 2008 Vol. 59 No. 5

Thompson PM, Toga AW, Cannon TD, Pantelis C. Progressive brain structural chan-ges mapped as psychosis develops in ‘at risk’ individuals. Schizophr Res. 2009Mar;108(1-3):85-92.

Thompson PM, Vidal C, Giedd JN, Gochman P, Blumenthal J, Nicolson R, Toga AW, Rapoport JL. Mapping adolescent brain change reveals dynamic wave of accele-rated gray matter loss in very early-onset schizophrenia. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001 Sep 25;98(20):11650-5.

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Referências Bibliográficas: 1. Bowden C, Bipolar disorders: treatment options and patient satisfaction Neuropsychiatr Dis Treat. 2006 Jun;2(2):149-53. 2. Endicott J, Rajagopalan K, Minkwitz M, Macfadden W; BOLDER Study Group. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of quetiapine in the treatment of bipolar I and II depression: improvements in quality of life. Int Clin Psychopharmacol. 2007 Jan; 22(1):29-37. 3. Kahn RS, Schulz SC, Palazov VD, Reyes EB, Brecher M, Svensson O, Andersson HM, Meulien D; Study 132 Investigators. Efficacy and tolerability of once-daily extended release quetiapine fumarate in acute schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2007 Jun; 68(6):832-42. 4. Wasylenki D, Gehrs M, Goering P, Toner B. A home-based program for the treatment of acute psychosis. Community Ment Health J. 1997 Apr;33(2):151-62; discussion 163-5 5. Peuskens J et al. Randomized, placebo controlled, relapse-prevention study with once daily quetiapine sustained release in patients with schizophrenia. Eur Psychiatry 2007;22: S132. 6. Andrew Cutler, Catherine Datto, Effectiveness of the extended release formulation of quetiapine as monotherapy for the treatment of acute bipolar mania Presented at the 8th Annual International Review of Bipolar Disorders Conference, April 14-16, 2008 • Copenhagen, Denmark. 7. Endicott J, Paulsson B, Gustafsson U, Schiöler H, Hassan M. Quetiapine monotherapy in the treatment of depressive episodes of bipolar I and II disorder: Improvements in quality of life and quality of sleep. J Affect Disord. 2008 Dec; 111(2-3):306-19. Epub 2008 Sep 5. 8. Trisha Suppes, Effectiveness of the extended release formulation of quetiapine as monotherapy for the treatment of acute bipolar depression Presented at the 48th Annual New Clinical Drug Evaluation Meeting • May 27-30, 2008, Phoenix, Arizona, USA. 9. Bula do Produto Seroquel® XRO.

Contraindicação: Seroquel® XRO é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula. Interação medicamentosa: devido aos efeitos primários da quetiapina sobre o sistema nervoso central, Seroquel® deve ser usado com cuidado em combinação com outros agentes de ação central e com álcool.Seroquel® é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem ser prejudicadas.

Seroquel® fumarato de quetiapina. Seroquel® (fumarato de quetiapina) é um agente antipsicótico atípico. Indicações: Seroquel® é indicado para o tratamento da esquizofrenia, como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episódios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar, dos episódios de depressão associados ao transtorno afetivo bipolar e no tratamento de manutenção do transtorno afetivo bipolar I (episódios maníaco, misto ou depressivo) em combinação com os estabilizadores de humor lítio ou valproato. Contraindicações: Seroquel® é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula. Cuidados e Advertências: Advertências: Ideação e comportamento suicidas ou piora clínica: A depressão e certos transtornos psiquiátricos são associados a um aumento de risco de ideação e comportamento suicidas. Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser cuidadosamente monitorados quanto à piora clínica, suicidalidade ou alterações não usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade de observação do paciente e comunicação com o médico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram dentro dos primeiros dois meses do início de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia, e relatos ocasionais de diabetes têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina. Lipídeos: Aumentos de triglicérides e colesterol e diminuição de HDL têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina. Doenças concomitantes: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com doença cardiovascular conhecida, doença cerebrovascular ou outras condições que os predisponham à hipotensão. Disfagia e aspiração foram relatadas com Seroquel®. Seroquel® deve ser usado com cautela em pacientes com risco de pneumonia por aspiração. Convulsões: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com história de convulsões. Discinesia tardia e Sintomas extrapiramidais: Se aparecerem sinais e sintomas de discinesia tardia, a redução de dose ou descontinuação da quetiapina devem ser consideradas. Os sintomas da discinesia tardia podem agravar ou mesmo surgir após descontinuação do tratamento. Síndrome neuroléptica maligna: Síndrome neuroléptica maligna (hipertermia, estado mental alterado, rigidez muscular, instabilidade autonômica e aumento da creatinofosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsicótico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel® deve ser descontinuado e tratamento médico apropriado deve ser administrado. Prolongamento do intervalo QT: Assim como com outros antipsicóticos, a quetiapina deve ser prescrita com cautela a pacientes com distúrbios cardiovasculares ou histórico familiar de prolongamento de intervalo QT, tanto com medicamentos conhecidos por aumentar o intervalo QT como em concomitância com neurolépticos, especialmente para pacientes com risco aumentado de prolongamento do intervalo QT, como pacientes idosos, pacientes com síndrome congênita de intervalo QT longo, insuficiência cardíaca congestiva, hipertrofia cardíaca, hipocalemia ou hipomagnesemia. Descontinuação: Sintomas de descontinuação aguda assim como insônia, náusea e vômito têm sido descritos após uma interrupção abrupta do tratamento com fármacos antipsicóticos incluindo a quetiapina. É aconselhada a descontinuação gradual por um período de pelo menos uma a duas semanas. Uso durante a gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez: C. Seroquel® só deve ser usado durante a gravidez se os benefícios justificarem os riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a não amamentar enquanto estiverem tomando Seroquel® (para maiores informações, vide bula completa do produto). Interações medicamentosas: Seroquel® deve ser usado com cuidado em combinação com outros medicamentos de ação central e com álcool. O uso de quetiapina concomitante com outros fármacos conhecidos por causarem desequilíbrio eletrolítico ou por aumentar o intervalo QT deve ser feito com cautela. A coadministração de carbamazepina aumentou significativamente a depuração de quetiapina. Dependendo da resposta clínica, um aumento da dose de Seroquel® deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel® podem ser necessárias para manter o controle dos sintomas psicóticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente Seroquel® e fenitoína ou outros indutores de enzimas hepáticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de Seroquel® deve ser reduzida durante uso concomitante de quetiapina e potentes inibidores da CYP3A4 (como antifúngicos azóis, antibióticos macrolídeos e inibidores da protease). Outras interações medicamentosas, vide bula completa do produto. Reações adversas: As reações adversas mais comumente relatadas com a quetiapina são: tontura, sonolência, boca seca, sintomas de descontinuação (insônia, náusea, cefaleia, diarreia, vômito, tontura e irritabilidade), elevações dos níveis de triglicérides séricos, elevações do colesterol total, diminuição de HDL colesterol, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, visão borrada, constipação, dispepsia, astenia leve, edema periférico, irritabilidade, elevações das transaminases séricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para níveis hiperglicêmicos, elevações da prolactina sérica, síncope, sintomas extrapiramidais, disartria, aumento do apetite, rinite, hipotensão ortostática e sonhos anormais e pesadelos (para outras reações adversas, vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel® deve ser administrado por via oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia: Seroquel® deve ser administrado duas vezes ao dia. A dose total diária para os quatro dias iniciais do tratamento é 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). A partir do 4º dia de tratamento, a dose deve ser ajustada até atingir a faixa considerada eficaz de 300 a 450 mg/dia. Dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente, a dose pode ser ajustada na faixa de 150 a 750 mg/dia. Episódios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar: Seroquel® deve ser administrado duas vezes ao dia. A dose total diária para os quatro primeiros dias do tratamento é 100 mg (dia 1), 200 mg (dia 2), 300 mg (dia 3) e 400 mg (dia 4). Outros ajustes de dose até 800 mg/dia no 6° dia não devem ser maiores que 200 mg/dia. A dose pode ser ajustada dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade individual de cada paciente, dentro do intervalo de 200 a 800 mg/dia. A dose usual efetiva está entre 400 a 800 mg/dia. Episódios de depressão associados ao transtorno afetivo bipolar: Seroquel® deve ser administrado à noite, em dose única diária. A dose deve ser titulada como a seguir: 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). Seroquel® pode ser titulado até 400 mg no dia 5 e para até 600 mg no dia 8. Manutenção do transtorno afetivo bipolar I em combinação com os estabilizadores de humor lítio ou valproato: Seroquel® deve ser administrado duas vezes ao dia. Os pacientes que responderam ao Seroquel® na terapia combinada a um estabilizador de humor (lítio ou valproato) para o tratamento agudo de transtorno bipolar devem continuar com a terapia de Seroquel® na mesma dose. A dose pode ser ajustada dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade individual de cada paciente. A eficácia foi demonstrada com Seroquel® (administrada duas vezes ao dia totalizando 400 a 800 mg/dia) como terapia de combinação a estabilizador de humor (lítio ou valproato). Insuficiência hepática: a quetiapina é extensivamente metabolizada pelo fígado. Portanto, Seroquel® deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência hepática conhecida, especialmente durante o período inicial. Pacientes com insuficiência hepática devem iniciar o tratamento com 25 mg/dia. A dose deve ser aumentada diariamente em incrementos de 25 a 50 mg até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: A depuração plasmática média de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados com pacientes jovens. Superdose: A maioria dos pacientes com superdosagem não apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas relatados foram resultantes da exacerbação dos efeitos farmacológicos conhecidos da quetiapina, isto é, sonolência e sedação, taquicardia e hipotensão. Não há antídoto específico para a quetiapina. Supervisão médica e monitoração cuidadosas devem ser mantidas até a recuperação do paciente. Apresentações: Embalagem com 14 comprimidos revestidos de 25 mg. Embalagens com 14 e 28 comprimidos revestidos de 100 mg e 200 mg. Embalagem com 28 comprimidos revestidos de 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto. (SER007) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Seroquel® . M.S. – 1.1618.0232.

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O contexto da esquizofreniae seu tratamento

Renato MarchettiInstituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo

ArtigoAntipsicóticos Renato Marchetti

Com prevalência de 0,4 a 1,4% a esquizofrenia pode ser caracte-rizada como uma doença mental grave, em que mais de 80% dos pacientes recaem após o primeiro episódio (1), apresentando curso crônico (2) e com impacto significativo, levando a desemprego maior que 80% (3) e taxa estimada de suicídio de 10% (4). Trata-

mento antipsicótico de longo prazo é recomendado para todos os pacientes com esquizofrenia (5), pois o risco de recaída é 5 vezes menor com tratamen-to antipsicótico (6, 7, 8, 9), embora a esquizofrenia se apresente resistente a tratamentos (ERT) em 20 a 30% dos casos (10, 11).

Os APG e a promessa dos ASG Os antipsicóticos são um grupo heterogêneo de psicofármacos. Podem ser clas-sificados em antipsicóticos de primeira geração (APG), ou típicos, e antipsicó-ticos de segunda geração (ASG), ou atípicos. As principais características dos APG são efetividade antipsicótica em pacientes esquizofrênicos, neurolepsia (lentificação motora e indiferença comportamental em animais de laborató-rio), sintomas extra-piramidais (SEP) e hiperprolactinemia, propriedades rela-cionadas ao antagonismo dopaminérgico D2, sua principal propriedade farma-cológica. Outros efeitos colaterais dos APG são relacionados a antagonismos colinérgico, adrenérgico e histamínico. Após o lançamento da clozapina, nas duas últimas décadas, houve a introdução e expansão do mercado dos ASG,

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principalmente baseadas em alegações de superioridade dos ASG no tratamento de sintomas negativos e depressivos, melhora cognitiva, menos SEP e melhor tolera-bilidade, com maior adesão e eficácia na redução de disfunção social e vocacional e melhora de qualidade de vida. Sua principal propriedade farmacológica é o anta-gonsimo serotoninérgico 5HT2A e dopaminérgico D2. Os principais problemas dos ASG são ganho de peso e obesidade, diabetes, dislipidemia e alto custo. No caso da clozapina, também se oservam epileptogênese e agranulocitose.

A mudança de paradigma de tratamento da esquizofreniaAs alegadas vantagens dos ASG levaram a mudança de paradigma no tratamento da esquizofrenia (12). O uso dos ASG como primeira linha no tratamento da esquizofrenia foi proposto por diretrizes da APA, UKNIHCE, Texas Medication Al-gorithm Project e Expert Consensus Guideline Series (13). Atualmente, nos EUA, 90% dos pacientes com esquizofrenia recebem ASG (14) e no Brasil, os ASG são fornecidos gratuitamente pelo programa de medicamentos excepcionais para os pacientes com diagnóstico de F20 pela CID10.

Os impactos dos ASGO impacto econômico dos ASG pode ser considerado importante. Considerando-se os gastos totais com antipsicóticos no EUA , em 1994, com menos de 5% dos pacientes recebendo ASG, os gastos eram de US$ 1,4 bi. Em 2004, com 90% dos pacientes recebendo ASG, os gastos passaram para US$ 10 bi (14). Os gastos diários com cada paciente com esquizofrenia somam US$ 6 a 12, enquanto com cada paciente com depressão, se gastam US$ 2 a 3,5 (15). Em levantamente recente realizado junto à farmácia do IPq, pudemos verificar que, considerando-se os custos médios de compra do ano de 2008, os ASG são, como regra, várias centenas de vezes mais caros que os APG.Por outro lado, várias evidências nos alertam para o crescente impacto do uso dos ASG sobre a saúde do pacientes, particularmente no que diz respeito à obe-sidade, dilpidemia e diabetes (16).

Questões importantes não respondidasFace aos dados acima, podemos afirmar que ainda há questões importantes não respondidas: a divisão em grupos é válida? APG e ASG são homogêneos como grupos? Os ASG são medicamentos superiores aos APG? A indicação de ASG como primeira linha no tratamento da esquizofrenia se justifica? Os APG são medica-mentos obsoletos?

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Várias meta-análises e revisões sistemáticas permitem se afirmar que efetiva-mente os APG são superiores a placebo na esquizofrenia aguda e na esquizofrenia crônica (17, 18, 19), que ASG são superiores a placebo na esquizofrenia aguda (20), que clozapina é superior a APG em ERT (21, 22, 23, 24). Estudos pragmá-ticos também mostram que clozapina é superior a outros ASG em ERT (25, 26).ASG são mais efetivos e bem tolerados que APG?

Geddes et al, em 2000, realizaram meta-análise de 52 estudos controlados rando-mizados, envolvendo 12.649 pacientes, comparando ASG contra APG nas seguintes variáveis de interesse: escores globais de sintomas, taxas de saídas de estudo e de efeitos colaterais. Os resultados foram heterogêneos. Com doses de haloperidol in-feriores ou iguais a 12 mg/dia (ou equivalentes), os ASG não foram superiores aos APG em eficácia e tolerabilidade, embora provocassem menos SEP (27). Portanto, não há evidência de que ASG são mais efetivos ou mais bem tolerados.

ASG induzem menos SEP que APG de baixa potência?Leucht et al, em 2003, realizaram meta-análise de 31 estudos controlados ran-domizados, envolvendo 2.320 pacientes, comparando ASG contra APG de baixa potência, em dose média menor que 600 mg/dia de clorpromazina ou equivalen-te. A variável de interesse estudada foi o número de pacientes com ao menos 1 SEP. Apenas clozapina esteve associada com significativamente menos SEP. Como grupo, ASG foram moderadamente mais eficazes (28). Portanto, doses ótimas de APG de baixa potência não induzem mais SEP que ASG.

ASG são homogeneamente superiores aos APG?Davis et al, em 2003, realizaram meta-análise de 124 ensaios clínicos duplos cegos randomizados, envolvendo 18.272 pacientes, comparando ASG contra APG, estudando as seguintes variáveis de interesse: eficácia global, sintomas positivos e negativos. Clozapina, amisulprida, risperidona e olanzapina foram significati-vamente mais eficazes com tamanho de efeito de respectivamente 0,49, 0,29, 0,25 e 0,21. Outros ASG não foram superiores. A dose de haloperidol não alterou os resultados (29). Portanto, ASG não são uma classe homogênea. Seus resulta-dos devem ser analisados individualmente.

Leucht et al, em 2009, realizaram meta-análise de 150 ensaios clínicos duplos cegos randomizados, envolvendo 21.533 pacientes, comparando ASG contra APG.

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As variáveis de interesse foram eficácia global, sintomas positivos e negativos. Clozapina, amisulprida, olanzapina e risperidona foram significativamente mais eficazes com tamanho de efeito de respectivamente 0,52, 0,31, 0,28, 0,13. Outros ASG não foram superiores (30). Portanto, ASG não são uma classe homo-gênea. Seus resultados devem ser analisados individualmente.

ASG são mais efetivos que APG?Lieberman et al, em 2005, realizaram o estudo CATIE de efetividade, um ensaio clínico pragmático, envolvendo 1.493 pacientes, randomizados entre olanzapi-na, quetiapina, risperidona e perfenazina. A variável de interesse estudada foi a descontinuação de tratamento. O tempo para descontinuação por qualquer causa para olanzapina foi significativamente maior que para quetiapina e risperidona, mas não para perfenazina (31). Interpretação: ASG não são mais efetivos, como grupo, que APG

Jones et al, em 2006, realizaram o estudo CUtLASS 1 de efetividade, um ensaio clínico pragmático, envolvendo 227 pacientes, comparando APG contra ASG (me-nos clozapina) nas seguintes variáveis de interesse: qualidade de vida, sintomas, efeitos adversos, satisfação do paciente e custos de tratamento. Pacientes sob APG apresentaram tendência para superioridade nas melhoras de qualidade de vida e escores de sintomas. Não houve preferência por qualquer grupo de droga. Custos foram similares (32). Portanto, ASG não são mais efetivos, como grupo, que APG.

Rosenheck et al, em 2003, realizaram ensaio clínico controlado duplo cego de longa duração (12 meses), envolvendo 309 pacientes, comparando olanzapina contra haloperidol em associação a benztropina. As variáveis de interesse foram retenção em tratamento, sintomas, qualidade de vida, estado neurocognitivo, efeitos colaterais e custos globais de tratamento. Não houve diferenças signifi-cativas em retenção em tratamento, sintomas e qualidade de vida. Olanzapina causou menos acatisia, discinesia tardia, problemas de memória e função moto-ra, mas apresentou ganho de peso e custos totais de tratamento superiores (33). Portanto, não houve diferenças de efetividade global.

Castro e Elkis, em 2007, realizaram estudo naturalístico retrospectivo, envolven-do 96 pacientes, comparando clozapina, haloperidol e risperidona. As variáveis de interesse foi tempo de readmissão hospitalar ao longo de 3 anos. Embora os pacientes com clozapina apresentassem menores taxas de rehospitalização, não

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houve diferenças significativas entre os grupos (34). Portanto os ASG não são mais efetivos, como grupo, que APG.

Explicações para a disparidade de resultadosO que explicaria a disparidade de resultados, frente aos anteriormente alegados? Um conjunto de fatores pode ser considerado: o uso de estudos de eficácia, em comparação com de efetividade (35), ensaios clínicos controlados de curta duração, em comparação com ensaios clínicos pragmáticos de longa duração (35, 36). Aspectos culturais relacionados ao apelo do moderno na comunidade médica e de pacientes (37), o marketing agressivo da indústria farmacêutica (37), o financiamento de estudos de fase 4 pela indústria farmacêutica (37), o fato de os resultados em geral favorecem a droga da indústria financiadora (38, 39), a duração do ensaio clínico (40), o critério de resultado (37), a escolha do APG de comparação (baixa ou alta potência) (37), a escolha das doses do ASG e APG de comparação (37) e o uso concomitante de medicação anticolinérgica profilática (27).

Possíveis conclusõesPodemos tecer as seguintes conclusões sobre os APG e ASG. APG e ASG não têm comportamento uniforme enquanto grupo. Não há evidência suficiente para con-siderar os ASG superiores aos APG, como grupo (com exceção da clozapina). Não há evidência suficiente para considerar os ASG como indicação de primeira linha no tratamento da esquizofrenia. Os APG não podem ser considerados obsoletos. O risco de SEP para os APG deve ser balanceado contra o risco de problemas me-tabólicos e custo para os ASG. Estudos de farmacoeconomia e custo-efetividade e ensaios clínicos pragmáticos de longa duração se fazem necessários.

REFERÊNCIAS

1- Cannon M, Jones P. Schizophrenia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996

Jun;60(6):604-13

2- Andreasen NC. Symptoms, signs, and diagnosis of schizophrenia. Lancet. 1995

Aug 19;346(8973):477-81

3- Lehman AF. Vocational rehabilitation in schizophrenia. Schizophr Bull.

40 | debate hoje


1995;21(4):645-56

4- Brown S, Inskip H, Barraclough B. Causes of the excess mortality of schizo-

phrenia. Br J Psychiatry. 2000 Sep;177:212-7

5- Falkai P, Wobrock T, Lieberman J, Glenthoj B, Gattaz WF, Möller HJ; WFS-

BP Task Force on Treatment Guidelines for Schizophrenia. World Federation of

Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment

of schizophrenia, part 2: long-term treatment of schizophrenia. World J Biol

Psychiatry. 2006;7(1):5-40

6- Kane JM, Rifkin A, Quitkin F, Nayak D, Ramos-Lorenzi J. Fluphenazine vs

placebo in patients with remitted, acute first-episode schizophrenia. Arch Gen

Psychiatry. 1982 Jan;39(1):70-3

7- Crow TJ, MacMillan JF, Johnson AL, Johnstone EC. A randomised controlled

trial of prophylactic neuroleptic treatment. Br J Psychiatry. 1986 Feb;148:120-7

8- McCreadie RG, Wiles D, Grant S, Crockett GT, Mahmood Z, Livingston MG, Watt

JA, Greene JG, Kershaw PW, Todd NA, et al. The Scottish first episode schizophre-

nia study. VII. Two-year follow-up. Scottish Schizophrenia Research Group. Acta

Psychiatr Scand. 1989 Dec;80(6):597-602

9- Robinson D, Woerner MG, Alvir JM, Bilder R, Goldman R, Geisler S, Koreen A,

Sheitman B, Chakos M, Mayerhoff D, Lieberman JA. Predictors of relapse follo-

wing response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder.

Arch Gen Psychiatry. 1999 Mar;56(3):241-7

10- Brenner HD, Dencker SJ, Goldstein MJ, Hubbard JW, Keegan DL, Kruger G,

Kulhanek F, Liberman RP, Malm U, Midha KK. Defining treatment refractoriness in

schizophrenia. Schizophr Bull. 1990;16(4):551-61

11- Essock SM, Hargreaves WA, Dohm FA, Goethe J, Carver L, Hipshman L. Cloza-

pine eligibility among state hospital patients. Schizophr Bull. 1996;22(1):15-25.

12- Voruganti L, Cortese L, Oyewumi L, Cernovsky Z, Zirul S, Awad A. Compa-

rative evaluation of conventional and novel antipsychotic drugs with reference

to their subjective tolerability, side-effect profile and impact on quality of life.

Schizophr Res. 2000 Jun 16;43(2-3):135-45

13- Rosenheck RA. Outcomes, costs, and policy caution. A commentary on: the

Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS

debate hoje | 41

Renato Marchetti

1). Arch Gen Psychiatry. 2006 Oct;63(10):1074-6

14- Duggan M: Do new prescription drugs pay for themselves? The case of se-

cond-generation antipsychotics. Journal of Health Economics 24:1–31,2005

15- 1999 Drug Topics Red Book. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 1999

16- American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American

Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Stu-

dy of Obesity. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and

Obesity and Diabetes. Diabetes Care, 27(2): 596-601, 2004.

17- Kane JM, Marder SR. Psychopharmacologic treatment of schizophrenia. Schi-

zophr Bull. 1993;19(2):287-302

18- Dixon LB, Lehman AF, Levine J. Conventional antipsychotic medications for

schizophrenia. Schizophr Bull. 1995;21(4):567-77

19- Davis JM. Overview: maintenance therapy in psychiatry: I. Schizophrenia.

Am J Psychiatry. 1975 Dec;132(12):1237-45

20- Woods SW, Stolar M, Sernyak MJ, Charney DS. Consistency of atypical an-

tipsychotic superiority to placebo in recent clinical trials. Biol Psychiatry. 2001

Jan 1;49(1):64-70

21- Wahlbeck K, Cheine M, Essali A, Adams C. Evidence of clozapine’s effecti-

veness in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of randomized

trials. Am J Psychiatry. 1999 Jul;156(7):990-9

22- Taylor DM, Duncan-McConnell D. Refractory schizophrenia and atypical an-

tipsychotics. J Psychopharmacol. 2000;14(4):409-18

23- Chakos M, Lieberman J, Hoffman E, Bradford D, Sheitman B. Effectiveness

of second-generation antipsychotics in patients with treatment-resistant schizo-

phrenia: a review and meta-analysis of randomized trials. Am J Psychiatry. 2001

Apr;158(4):518-26

24- Moncrieff J. Clozapine v. conventional antipsychotic drugs for treatment-

resistant schizophrenia: a re-examination. Br J Psychiatry. 2003 Aug;183:161-6

25- McEvoy JP, Lieberman JA, Stroup TS, Davis SM, Meltzer HY, Rosenheck RA,

Swartz MS, Perkins DO, Keefe RS, Davis CE, Severe J, Hsiao JK; CATIE Investiga-

tors. Effectiveness of clozapine versus olanzapine, quetiapine, and risperidone

in patients with chronic schizophrenia who did not respond to prior atypical

42 | debate hoje


antipsychotic treatment. Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):600-10

26- Lewis SW, Davies L, Jones PB, Barnes TR, Murray RM, Kerwin R, Taylor D,

Hayhurst KP, Markwick A, Lloyd H, Dunn G. Randomised controlled trials of con-

ventional antipsychotic versus new atypical drugs, and new atypical drugs versus

clozapine, in people with schizophrenia responding poorly to, or intolerant of,

current drug treatment. Health Technol Assess. 2006 May;10(17):iii-iv, ix-xi, 1-165

27- Geddes J, Freemantle N, Harrison P, Bebbington P. Atypical antipsychotics in

the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analy-

sis. BMJ. 2000 Dec 2;321(7273):1371-6

28- Leucht S, Wahlbeck K, Hamann J, Kissling W. New generation antipsychotics

versus low-potency conventional antipsychotics: a systematic review and meta-

analysis. Lancet. 2003 May 10;361(9369):1581-9

29- Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-gene-

ration antipsychotics. Arch Gen Psychiatry. 2003 Jun;60(6):553-64

30- Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM. Second-generation

versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis.

Lancet. 2009 Jan 3;373(9657):31-41

31- Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO,

Keefe RS, Davis SM, Davis CE, Lebowitz BD, Severe J, Hsiao JK; Clinical Antip-

sychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness

of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med.

2005 Sep 22;353(12):1209-23

32- Jones PB, Barnes TR, Davies L, Dunn G, Lloyd H, Hayhurst KP, Murray RM,

Markwick A, Lewis SW. Randomized controlled trial of the effect on Quality of Life

of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility

of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen

Psychiatry. 2006 Oct;63(10):1079-87

33- Rosenheck R, Perlick D, Bingham S, Liu-Mares W, Collins J, Warren S, Leslie

D, Allan E, Campbell EC, Caroff S, Corwin J, Davis L, Douyon R, Dunn L, Evans D,

Frecska E, Grabowski J, Graeber D, Herz L, Kwon K, Lawson W, Mena F, Sheikh J,

Smelson D, Smith-Gamble V; Department of Veterans Affairs Cooperative Study

Group on the Cost-Effectiveness of Olanzapine. Effectiveness and cost of olanza-

debate hoje | 43

Renato Marchetti

pine and haloperidol in the treatment of schizophrenia: a randomized controlled

trial. JAMA. 2003 Nov 26;290(20):2693-702

34- Castro AP, Elkis H. Rehospitalization rates of patients with schizophrenia

discharged on haloperidol, risperidone or clozapine. Rev Bras Psiquiatr. 2007

Sep;29(3):207-12

35- Lieberman JA. Comparative effectiveness of antipsychotic drugs. A com-

mentary on: Cost Utility Of The Latest Antipsychotic Drugs In Schizophrenia

Study (CUtLASS 1) and Clinical Antipsychotic Trials Of Intervention Effectiveness

(CATIE). Arch Gen Psychiatry. 2006 Oct;63(10):1069-72

36- Tunis SR, Stryer DB, Clancy CM. Practical Clinical Trials: Increasing the Value

of Clinical Research for Decision Making in Clinical and Health Policy. JAMA.

2003;290(12):1624-1632

37- Lieberman JA, Hsiao JK. Interpreting the results of the CATIE study. Psychia-

tr Serv. 2006 Jan;57(1):139

38- Als-Nielsen B, Chen W, Gluud C, Kjaergard LL. Association of funding and

conclusions in randomized drug trials: a reflection of treatment effect or adverse

events? JAMA. 2003 Aug 20;290(7):921-8

39- Vedantam S. Drugmakers prefer silence on test data; firms violate US law by

not registering trials. Washington Post. 2004 Jul 6:A1, A4

40- Rosenheck RA. Outcomes, costs, and policy caution. A commentary on: the

Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS

1). Arch Gen Psychiatry. 2006 Oct;63(10):1074-6

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JANSSEN-CILAGF A R M A C Ê U T I C A

REFERÊNCIAS: 1. Taylor M e cols. Towards Consensus in the Long-Term Management of Relapse Prevention in Schizophrenia. Hum Psychopharmacol. 2005; 20(3):175-81. INFOC Nº 15693052. 2. Medori R e cols.Relapse Prevention and Effectiveness in Schizophrenia with Risperidone Long-Acting Injectable (RLAI) Versus Quetiapine. Pôster no 4-402 apresentado no 161o Encontro da American Psychiatry Association (APA),EUA, 2008. INFOC Nº 249301. 3. Schmauss M e cols. Efficacy and Safety of Risperidone Long-Acting Injectable in Stable Psychotic Patients Previously Treated With Oral Risperidone. Int Clin Psychopharmacol.2007; 22(2):85-92. INFOC No 17293708. 4. Bai YM e cols. A Comparative Efficacy and Safety Study of Long-Acting Risperidone Injection and Risperidone Oral Tablets Among Hospitalized Patients: 12-WeekRandomized, Single-Blind Study. Pharmacopsychiatry. 2006; 39(4):135-41. INFOC Nº 16900609.

Interação Medicamentosa: carbamazepina.Contraindicação: hipersensibilidade à risperidona ou a qualquer componente da fórmula.

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Sua prescrição pode refletir no prognóstico de seu paciente.

• Na esquizofrenia, recaídas estão associadas com piores prognósticos.1

• Risperdal® Consta® reduz recaídas e hospitalizações.2,3*

• Risperdal® Consta® tem melhor perfil de efeitos colaterais e menores níveis de prolactina do que a risperidona oral.4

*Em estudo comparativo com quetiapina (recaída) e com pacientes previamente tratados com risperidona oral (hospitalização)

Risperdal® Consta® (risperidona). Forma farmacêutica e apresentações: Pó injetável e diluente em embalagem contendo: 1 frasco-ampola com pó injetável (25 mg; 37,5 mg ou 50 mg de risperidona), 1 seringa preenchida contendo 2 mL de diluente para reconstituição, 1 dispositivo (SmartSite®) para auxiliar na reconstituição e 1 agulha (Needle-Pro®) para aplicação no paciente. Uso adulto. Indicações e posologia:tratamento de pacientes com esquizofrenia, incluindo o primeiro episódio psicótico, exacerbações esquizofrênicas agudas, esquizofrenia crônica e outros transtornos psicóticos, nos quais sintomas positivos e/ou negativos sejamproeminentes. Manutenção da melhora clínica, durante o tratamento de manutenção em pacientes que tenham apresentado uma resposta inicial ao tratamento com a risperidona por via oral. Deve ser administrado a cadaduas semanas por injeção intramuscular profunda na região glútea, alternando-se o lado da aplicação da injeção. Não administrar por via intravenosa. Adultos: dose recomendada é 25 mg em injeção intramuscular acada 2 semanas. Alguns pacientes podem se beneficiar de doses maiores, de 37,5 mg ou 50 mg. Em estudos clínicos com 75 mg não foram observados benefícios adicionais. Doses maiores que 50 mg por duas semanasnão são recomendadas. Cobertura antipsicótica suficiente deve ser assegurada durante o intervalo de 3 semanas após a primeira injeção. A dose não deve ser aumentada com freqüência maior do que 1 vez a cada 4 semanas. O efeito do ajuste posológico não deve ser esperado antes de 3 semanas após o aumento da dose. Idosos: a dose recomendada é de 25 mg em injeção intramuscular a cada 2 semanas. Pacientes com insuficiência renalou hepática: não foi estudado em pacientes com insuficiência hepática e renal. Se houver necessidade de tratar este grupo de pacientes, recomenda-se iniciar o tratamento com 0,5 mg de risperidona, por via oral, 2 vezes/dia, durante a primeira semana. Na segunda semana, pode-se administrar 1 mg duas vezes ao dia ou 2 mg uma vez ao dia. Se uma dose oral de pelo menos 2 mg/dia for bem tolerada, Risperdal® Consta® (nadose de 25 mg) pode ser administrado a cada 2 semanas. Contra-indicações: hipersensibilidade à risperidona ou a qualquer componente da fórmula. Precauções e advertências: Em pacientes virgens de tratamentocom a risperidona, recomenda-se estabelecer a tolerabilidade da risperidona oral, antes de iniciar o tratamento com Risperdal® Consta®. Pacientes idosos com demência tratados com antipsicóticos atípicos tiveram um aumento na mortalidade quando comparado a placebo. Em estudos clínicos de Risperdal® controlados com placebo nesta população, a incidência de mortalidade foi 4,0% para pacientes tratados com Risperdal®

comparado à 3,1% em pacientes tratados com placebo. A idade média de pacientes que vieram à óbito era 86 anos (intervalo de 67 a 100 anos). Em estudos controlados de Risperdal® com placebo em pacientes idososcom demência, uma maior incidência de mortalidade foi observada em pacientes tratados com furosemida e risperidona quando comparado aos pacientes tratados com risperidona isolada ou furosemida isolada. Oaumento na mortalidade em pacientes tratados com furosemida e risperidona foi observado em dois de quatro estudos clínicos. Deve-se ter cautela e avaliar os riscos e benefícios desta combinação antes da decisão deuso. Não houve aumento na incidência de mortalidade entre pacientes recebendo outros diuréticos concomitantemente com risperidona. Independente do tratamento, desidratação foi um fator geral de risco para mortalidade e deve, portanto, ser evitada cuidadosamente em pacientes idosos com demência. Eventos adversos vasculares cerebrais: estudos clínicos controlados com placebo realizados em pacientes idosos com demência mostraram uma incidência maior de eventos adversos vasculares cerebrais (acidentes vasculares cerebrais e episódios de isquemia transitória), incluindo óbitos, em pacientes (idade média: 85 anos, intervalo de73 a 97 anos) tratados com Risperdal® comparados aos que receberam placebo. Cautela em: doença cardiovascular (devido a possibilidade de ocorrência de hipotensão ortostática), discinesia tardia, sintomas extrapiramidais, síndrome neuroléptica maligna, insuficiência renal ou hepática, doença de Parkinson ou Demência com Corpos de Lewy, epilepsia e hiperglicemia (diabetes preexistente). A segurança durante a gestação não estáestabelecida. Sintomas extrapiramidais reversíveis em neonatais foram observados pós-comercialização da risperidona durante o último trimestre de gravidez. Portanto, Risperdal® Consta® só deve ser usado durante a gestação se osbenefícios compensarem os riscos. Mulheres em uso de Risperdal® Consta® não devem amamentar. O risco-benefício deve ser avaliado ao prescrever antipsicóticos, incluindo Risperdal® Consta®, para pacientes com demência de corpos de Lewy ou Doença de parkinson, em razão do possível aumento do risco de síndrome neuroléptica maligna ou da piora dos sintomas parkinsonianos. Assim como com outros antipsicóticos, deve-seter cuidado ao prescrever Risperdal® Consta® em pacientes com história de arritmias cardíacas, em pacientes com síndrome do intervalo QT prolongado e em uso concomitante de medicamentos que sabidamente prolongamo intervalo QT. A risperidona pode interferir com atividades que exijam atenção. Durante o tratamento o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.Risperdal® Consta® pode intensificar o efeito do álcool. Assim, não tome bebidas alcoólicas enquanto estiver fazendo uso do produto. Interações medicamentosas: possível antagonismo da levodopa e outros agentesdopaminérgicos. A carbamazepina pode reduzir os níveis plasmáticos da fração antipsicótica ativa da risperidona. Na descontinuação do uso de carbamazepina ou de outros indutores de enzimas hepáticas, a dose derisperidona deve ser reavaliada e, se necessário, reduzida. O topiramato reduz moderadamente a biodisponibilidade da risperidona, mas não da fração antipsicótica ativa. Portanto, esta interação provavelmente não apresenta significância clínica. Fenotiazínicos, antidepressivos tricíclicos e beta-bloqueadores podem aumentar as concentrações plasmáticas da risperidona. Cimetidina e ranitidina aumentam a biodisponibilidade da risperidona, mas apenas de forma marginal a biodisponibilidade da fração antipsicótica ativa. Fluoxetina e paroxetina, inibidores do CYP 2D6, aumentam a concentração plasmática de risperidona, mas menos que a concentração da fração antipsicótica ativa. Quando fluoxetina ou paroxetina é iniciada concomitantemente ou descontinuada, o médico deve reavaliar a dose de Risperdal® Consta®. Veja, no item “Advertências ePrecauções”, o aumento da mortalidade em pacientes idosos com demência recebendo furosemida oral concomitantemente com Risperdal®. Reações adversas: efeitos colaterais muito comuns (mais de 1 em 10 pacientes)talvez incluam: dificuldade para dormir, ansiedade, depressão, irritabilidade e dificuldade em permanecer parado; dor de cabeça, infecção no nariz e na garganta; tremores, redução e rigidez dos movimentos, posturainstável. Efeitos colaterais comuns (mais de 1 em 100 pacientes mas menos que 1 em 10 pacientes): irritabilidade, inquietação, aumento de peso, constipação, tontura, dor nas costas, fadiga, gripe, diarreia, náusea, vômito, espasmo muscular, dor nos braços e nas pernas, tosse, sonolência, dor articular, infecção das vias aéreas, desconforto estomacal, aumento do nível sanguíneo do hormônio prolactina, distúrbio do sono, dor de dente,movimentos involuntários da face ou músculos dos membros, pressão arterial alta, erupção cutânea, secreção excessiva de saliva, infecção do trato urinário, congestão nasal, garganta infl amada, boca seca, sono, perdade peso, dor abdominal, dor no local da administração, dor muscular, aumento da temperatura corpórea, fraqueza muscular, ausência de menstruação, enzimas hepáticas aumentadas, queda, batimentos cardíacos acelerados, dificuldade de respirar, disfunção erétil, visão turva, dor torácica, inchaço dos braços e das pernas, secreção nas mamas, diminuição da hemoglobinas ou da contagem de hemácias (anemia), pressão arterial baixa, incontinência urinária, vermelhidão na pele, infecção estomacal, açúcar sangüíneo aumentado, infecção do ouvido, infecção pulmonar (pneumonia), infecção nasal, conjuntivite, condução elétrica anormaldo coração, traçado elétrico anormal do coração (ECG), quadro semelhante à gripe, infecção sinusal, infecção viral, sensação de tontura quando está parado. Superdose: Sintomas: sonolência e sedação, taquicardia ehipotensão arterial e sintomas extrapiramidais. Aumento do intervalo QT e convulsões foram relatados com superdose. Torsade de Pointes foi relatado em combinação de de Risperdal® oral e paroxetina. Em caso de superdose aguda, deve-se considerar a possibilidade do envolvimento de múltiplos fármacos. Tratamento: estabelecer e manter vias aéreas livres, garantindo boa ventilação, com oxigenação adequada. Monitorização cardiovascular deve ser instituída imediatamente, incluindo ECG contínuo para detecção de possíveis arritmias. Não existe antídoto específico para Risperdal® Consta®. Portanto, apenas medidas de suporte devem serinstituídas. Hipotensão arterial e colapso circulatório devem ser tratados com medidas adequadas, como infusão de líquidos e/ou administração de agentes simpatomiméticos. Na ocorrência de sintomas extrapiramidaisgraves, medicação anticolinérgica deve ser administrada. Monitorização intensiva, com rigorosa supervisão médica, deve ser mantida até a recuperação do paciente.Venda sob prescrição médica, com retenção da receita. A persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado. Janssen-Cilag Farmacêutica. Reg. MS -1.1236.0031. Informações adicionais para prescrição: vide bula completa. INFOC 0800.7013017 - www.janssencilag.com.br Cód: R-CCDS1008_NovaIndicação.

Reprodução e Distribuição Proibidas

Revista Psiquiatria Hoje 25.08.09 11:54 Page 1

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As questões mais importantes e os conceitos atualizados sobre o tema foram claramente destacados pelos relatores.

A dependência de drogas é um fenômeno complexo, e assim deve ser o tratamento, a prevenção e a repressão, as políticas ainda incipien-

tes no Brasil. Esta carência vem apresentando como consequência, um aumento drástico do consumo e dos problemas relacionados ao uso de drogas ilícitas.

O sistema de saúde não aplica práticas baseadas em evidências científicas e por-tanto, não consegue manejar o problem.. A desassistência do usuário e de sua família é notória. A falta do tratamento adequado leva à outras consequências como o aparecimento de doenças gerais e psiquiátricas, à violência, à perda da capacidade laboral e de capacidade de obtenção de renda, à perda do vínculo social, que tornam os casos ainda mais graves.

Diante de epidemias como a do crack, o descompasso entre a necessidade de abordagens ultra especializadas e a falta de treinamento dos profissionais, a falta de programas específicos para populações especiais, como adolescentes, gestantes, mulheres e idosos, e a falta de rede que ofereça múltiplos recursos, como moradias assistidas e programas de recolocação no mercado de trabalho, o tratamento da família, entre outros, tornam a situação ainda mais caótica.

E o que é possível fazer?

Iniciar com o desenvolvimento de ações preventivas universais que desmistifi-quem o tema, levando à população conceitos atualizados e estratégias de en-frentamento do problema. Maconha é uma droga psicotrópica, não é leve apesar de utilizada “in natura”, que causa dependência sim, e muitos outros problemas. Sobre o tratamento da dependência, o redirecionamento é imprescindível. Ele deve conter no mínimo três etapas que são: a desintoxicação e o diagnóstico; a aquisição da autonomia perdida, isto é, da estabilização da doença, e a manu-

Módulos do PEC sobre Drogas

ArtigoPEC - ABP

Ana Cecilia MarquesCoordenador da Comissão Jurídico-institucional da ABP

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tenção com seguimento prolongado, além de tratar a família. A farmacoterapia moderna associada com as intervenções psicossociais são preconizadas como a base do tratamento. Todos os recursos da comunidade devem integrar a rede de atenção à saúde, após uma avaliação rigorosa das condições e da sua aplicabili-dade. Entre eles destacam-se: as Unidades Básicas de Saúde; os Centros de Aten-ção Psicossociais (CAPS e CAPS AD); os Ambulatórios de Especialidades (AME); os Hospitais Gerais com leitos para desintoxicação, os Hospitais Psiquiátricos, as Comunidades Terapêuticas, os Grpos de Ajuda Mútua, como o AA, o NA e o Amor Exigente.

Como garantir que tudo isto seja feito?

Desenvolvendo uma política local forte, ética e contextualizada e que ande de braços dados com a Ciência!

ArtigoPEC - ABP

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ZOXIPAN É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS.Zoxipan (citalopram): 20 mg – embalagens com 15 ou 30 comprimidos revestidos. Indicações: tratamento e prevenção da recaída da depressão; de transtornos do pânico com ou sem agorafobia e em transtornos obsessivo compulsivo.

Contraindicações: pacientes que apresentam hipersensibilidade a qualquer um dos componentes e em tratamento concomitante com IMAOs, em dose acima de 10 mg/dia.Precauções e Advertências: pacientes com transtorno do pânico podem apresentar sintomas de ansiedade intensificados no início do tratamento, que desaparecem dentro de duas semanas. A descontinuação do tratamento deve ser realizada gradualmente em uma a duas semanas. Cuidado em pacientes com antecedente de convulsões. Pode modificar as respostas de insulina e glicose, exigindo ajuste da terapia antidiabética em pacientes com diabetes. Recomenda-se o uso com cuidado durante a gravidez e lactação. Os pacientes devem ser advertidos quanto à sua capacidade de dirigir carro e operar máquinas. Interações medicamentosas: a administração simultânea de Zoxipan (citalopram) e inibidores da MAO pode causar síndrome serotoninérgica. A cimetidina causa um aumento moderado dos níveis médios do citalopram. O tratamento concomitante com lítio deve ser conduzido com cuidado. Reações adversas: náuseas, boca seca, sonolência, sudorese aumentada,tremor, diarreia, distúrbio de ejaculação, cefaleia, insônia, constipação e astenia. Posologia: depressão: dose única diária de 20 mg; transtorno do pânico: dose de 10 mg é recomendada na primeira semana, antes de seaumentar a dose para 20 mg por dia; TOC: dose inicial de 20 mg ao dia. USO ADULTO. Registro no MS: 1.0181.0556. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Material destinado aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Janeiro/2010.Referências: 1. Bezchlibnyk-Butler K, Aleksic I, Kennedy SH. Citalopram - a review of pharmacological and clinical effects. J Psychiatry Neurosci 2000; 25(3): 241-54. 2. Revista Kairos – Dezembro/2009 – PMC/ICMS 18%. 3. Bula do produto. Registro no MS: 1.0181.0556.

Alta seletividade antidepressiva com segurança e menor custo.1,2

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*Baseado no artigo publicado no jornal Zero Hora do dia 13/01/2010

A doença mental do personagem Nathaniel Ayers, no filme O so-lista, ilustra a difícil realidade dos moradores de rua de Los An-geles, EUA; também correspondente à realidade das grandes cidades brasileiras. O enredo do filme se baseia na história de um jornalista de sucesso que, ao procurar uma matéria interessante

para o jornal no qual trabalha, encontra um morador de rua com um passado especial. Com o passar do tempo e mediante a amizade que se estabelece entre eles, o jornalista realiza inúmeras tentativas para recuperar o potencial artístico e a sanidade mental do personagem que um dia fora um músico de talento com um futuro promissor.

Em sua grande maioria os moradores de rua são pessoas que se desgarraram das famílias de origem devido à gravidade da doença que os aflige e/ou pelo uso simultâneo de álcool e drogas de toda espécie, sobretudo, as mais baratas como o crack. Sem as condições mínimas exigidas por um mercado de trabalho progressivamente mais competitivo e, portanto, incapazes de se sustentarem, o único caminho que lhes resta seguir é o das ruas.

O número desses moradores de rua vem aumentando desde o início dos anos 1990, após a mudança da legislação em relação à hospitalização psiquiátrica que, a partir de então, exige a vontade manifesta e a anuência dos doentes para serem hospitalizados. A Pesquisa Nacional sobre População em Situa-ção de Rua, realizada pelo Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome, entre agosto de 2007 e março de 2008 (1), revelou que a cidade de Curitiba tem 2.772 moradores de rua, Salvador 3.289 moradores e o Rio

Que mundo é este em que doentes mentais ficam nas ruas e nas prisões?

ArtigoPolítica de Saúde mental

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de Janeiro 4.585 moradores. Em Porto Alegre, de acordo com uma pesquisa da Fundação de Assistência Social e Cidadania (FASC), no ano de 2007, o número de moradores de rua era de 1203 pessoas e havia quadruplicado nos últimos 13 anos (2). Em São Paulo, segundo estimativas da Prefeitura da cidade em 2008, o número de moradores em situação de rua se encontraria próximo a 14.000 pessoas, com um crescimento anual de 9% em relação ao ano anterior (3).

Presumir que uma pessoa delirante, com o pensamento fragmentado, desconec-tada do senso de realidade comum, que se imagina poderosa como um Deus ou um ser extraterrestre, manifeste a sua vontade ou assine um termo de responsa-bilidade aceitando a necessidade de tratamento especializado é algo incompre-ensível, desprovido de conhecimento, em relação à lógica dos processos mentais. O mesmo argumento aplica-se a uma pessoa sob o efeito permanente de álcool ou drogas. No entanto, é exatamente isso que vem acontecendo no dia a dia da assistência aos doentes mentais graves desamparados no que se refere a suas doenças de base, que só deterioram o estado psicológico, aumentam o contágio de doenças infecciosas, como hepatite C, tuberculose e AIDS, levando a uma si-tuação de completa decadência física e mental. Muitos moradores de rua chegam a iniciar algum tipo de tratamento para as patologias acima referidas, mas como não o seguem adequadamente, contribuem para o surgimento de cepas cada vez mais resistentes.

Além das ruas, das raríssimas emergências psiquiátricas, também as prisões vêm se tornando gradativamente um lar alternativo para uma parcela dessa popula-ção de doentes que, por fim, acaba cometendo pequenos delitos ou quadros de agressividade e agitação psicomotora. Recentemente, o jornalista Nilson Souza publicou uma crônica em Zero Hora (4), que conta justamente a história de um doente mental que permaneceu durante vários meses numa prisão em Caxias do Sul, cujo apelido, certamente não por acaso, era “Quase Nada”. Segundo Nilson Souza, o termo “Quase Nada” é emblemático para designar “seres humanos que perambulam pelas grande cidades como zumbis, dormem sob marquises, reviram cestos de lixo em busca de restos de alimentos e vivem para o álcool e para as drogas “. Que mundo é este em que doentes mentais ficam nas ruas e nas prisões?

Este cenário é grave e revela uma significativa ausência de assistência em saúde mental. Já se passaram mais de 20 anos do movimento de reforma na assistência psiquiátrica no Brasil - tempo suficientemente longo para se observar os resul-tados positivos e corrigir rumos, como foi preconizado inicialmente. Nestas duas décadas houve uma campanha gigantesca contra os antigos hospitais psiquiá-tricos como se eles fossem o principal responsável da qualidade assistencial da

Fernando LejdermanEx - Presidente da Associação

de Psiquiatria do Rio Grande do Sul

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época. O Brasil possuía ao redor de 120.000 leitos psiquiátricos ao final dos anos 1970; hoje possui cerca de 35.000 leitos em hospitais psiquiátricos e 2,5 mil em hospitais gerais (5). É uma diminuição de mais de 80.000 leitos de uma especia-lidade médica. Acreditar que uma política pública desta envergadura, em um país de dimensões continentais como o Brasil, não traga conseqüências desastrosas é, certamente, uma ilusão. Neste período, a população de doentes mentais nas ruas segue aumentando ininterruptamente. Está na hora de rever esta reforma e uma legislação que acredita resolver problemas tão complexos condenando o hospital psiquiátrico ao invés de qualificá-lo.

Referências:

1. Pesquisa Nacional sobre População em Situação de Rua. Ministério do Desen-volvimento Social e Combate à Fome. www.mds.gov.br

2.Cadastro e Estudo do Mundo da População de Rua Adulta em Situação de Rua de Porto Alegre/RS. FASC/UFRGS/ Instituto de Filosofia e Ciências Humanas, 2008

3.Jornal Folha de São Paulo, março de 2008.

4.Jornal Zero Hora, janeiro de 2010

5.Entrevista com o Dr. Pedro Gabriel Delgado, coordenador da área de Saúde Mental , Álcool e drogas do Ministério da Saúde . Jornal Correio Brasiliense, dezembro de 2009

Fernando Lejderman

ArtigoPolítica de Saúde mental

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