Dea pildid - eks.ee · Enne LVAD-i 19.03.2014 Anne, 36 aastane 113. päev haiglas / 31. postop...
Transcript of Dea pildid - eks.ee · Enne LVAD-i 19.03.2014 Anne, 36 aastane 113. päev haiglas / 31. postop...
-
12/20/2016
1
Südamesiirdamine Eestis: „kuidas elavad Anne, Mari ja Kadri ...“
Märt Elmet TÜK südamekliinik
EKS koosolek, 09.12.2016, Tallinn
Südamepuudulikkusest. Terminaalsest.
Märt Elmet TÜK südamekliinik
EKS koosolek, 09.12.2016, Tallinn
Südamepuudulikkuse staadiumid Esimesed edukad elundisiirdamised
Maailmas
• 1954 - neer
• 1966 - pankreas
• 1967 - maks
• 1967 - süda
• 1981 - kops-süda
• 1983 - kopsusagar
• 1986 - kaks kopsu
www.elundidoonorlus.ee
Eestis
• 1968 - neer
• 1999 - maks
• 2009 - kopsud Viinis
• 2010 - kopsud Tartus
• 2011 - kopsud + süda Viinis
• 2013 - maks + neer
• 2015 - pankreas + neer
• 2015 - süda Helsingis
Südamesiirdamise ajalugu ja hetkeseis maailmas
Esimene südametransplantatsioon
1968 – 100 transplantatsiooni
1970 – 18 transplantatsiooni
• 1967 aasta, Dr. Christiaan Barnard, Kaplinn, LAV
• Doonor: 25 aastane naine autoavariist
• Retsipient: 55 aastane Louis Washkansky südamepuudulikkusega
• Elas 18 päeva
-
12/20/2016
2
J Am Coll Cardiol. 2008;52(8):587-598
Südamesiirdamise elulemus läbi dekaadide
www.ont.es
Südametransplantatsioon Euroopas
www.ont.es
Kopsutransplantatsioon Euroopas
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
Nu
mb
er o
f tr
ansp
lan
ts
Other
North America
Europe
2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Südametransplantatsioonide arv ISHLT registris
6954
116
48
12 5 6 5 0
10
20
30
40
50
60
0
20
40
60
80
100
120
1-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-74 75+
% o
f tr
ansp
lan
ts
Nu
mb
er o
f ce
nte
rs
Average number of heart transplants per year
Number of centers Percentage of transplants
2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Südamesiirdamine. Keskuste töömahud. (Transplants: January 2009 – June 2015)
-
12/20/2016
3
2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
11%
4%
6%
64%
3%7%
2%2%
18-39aastat
2%3%
34%
51%
3%2%
3%1%
CHDHCMICMNICMRCMRetransplantVCMOther 40-59
aastat
1%
2%
50%
39% 3%2%
3% 1%
60-69aastat
0%1%
55%
31% 6%2%
3%1%
70+aastat
Südamesiirdamise diagnoosid täiskasvanutel
(Transplants: January 2009 – June 2015)
Südamesiirdamise retsipientide vanus
0
10
20
30
40
50
60
70
0-9 10-17 18-39 40-59 60-69 70+
% o
f tr
ansp
lan
ts
Recipient Age
1982-1998 (N=57,185)
1999-2008 (N=40,500)
2009-6/2015 (N=28,210)
2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
p
-
12/20/2016
4
Südametransplantatsioon Eestis
• 2013 oktoobris koostöökokkulepe Helsingi Ülikooli Keskhaiglaga tähtajaga 2 aastat
• 2015 oktoobris koostööleppe tähtajatu pikendamine
• Koostöölepe sätestab:– Eesti patsientide südametransplantasioon toimub Helsingi Ülikooli Keskhaiglas
– Doonororgan on pärit Eestist
– Kogu tegevus toimub Eesti spetsialistide osavõtul
– Scandiatransplant aktsepteerib tegevust
Südametransplantatsioon Eestis
• Koostööleppe aluseks on läbirääkimised ning nõusolekud:
– PERH ja TÜK
– EV Sotsiaalministeerium
– Eesti Haigekassa
– Scandiatransplant
• Koostöölepe tagab:
– Juriidilised kokkulepped doonorganite viimiseks üle riigipiiri
– Organisatoorse struktuuri
– Finantseerimise
– Kokkuleppe Scandiatransplant’iga
Südametransplantatsiooni näidustused
Näidustused:
1. Lõpp-staadiumi südamepuudulikkus, mille korral esinevad tõsised
sümptomid, halb prognoos ja olemasolevad ravivõimalused on ammendunud
2. Motiveeritud, hästi informeeritud ja emotsionaalselt stabiilne patsient
3. Patsiendi hea soostumus intensiivse ja keeruka postoperatiivse raviga
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016
Südametransplantatsiooni näidustusedHelsingi Ülikooli Keskhaigla juhend
• Südamesiirdamise vajalikkus põhineb patsiendi füüsilise ja psüühilise seisundi terviklikul hindamisel
• Olulised, rahuolekus või kergel füüsilisel koormusel (NYHA III või IV) ilmnevad sümptomid vaatamata optimaalsele medikamentoossele ravile (vajadusel ka resünkroniseeriv ravi)
– Koormustestil maksimaalne hapnikutarbimine VO2max < 10-14 ml/kg/min
– Ravile allumatu kardiogeenne šokk
– Sõltuvus inotroopsest ravist, et tagada piisav kudede perfusioon
• Raske südamepuudulikkus ja stenokardia hoolimata revaskulariseerivast ravist
• Südamepuudulikkusega kaasnev eluohtlike rütmihäirete valmidus hoolimata efektiivsest medikamentoossest, elektrofüsioloogilisest ja kirurgilisest ravist
• Patsient tuleks saata südamesiirdamise hindamisele, kui antud südamehaiguse oodatav elulemus on alla 12-18 kuud
HYKS südametransplantatsiooni juhend
Südametransplantatsiooni absoluutsed vastunäidustused Helsingi Ülikooli Keskhaigla juhend
• Suitsetamine, alkoholi, narkootikumide ja ravimite kuritarvitamine
• Psüühiline labiilsus (ravile allumatu)
• Halb ravisoostumus
HYKS südametransplantatsiooni juhend
Südametransplantatsiooni suhtelised vastunäidustusedHelsingi Ülikooli Keskhaigla juhend
• Kopsuringe rõhu tõus
– Põhjus tuleb selgitada ja hinnata pöörduvust (vt. Pulmonaalhüpertensioon ja vasoreaktiivsustest)
– Kopsuringe rõhu suurenemise taga võib olla kopsuhaigus, uneapnoe, krooniline kopsuarteri trombemboolia
• Hiljutine kopsuinfarkt ( < 6-8 nädalat)
• Ravile allumatu äge või krooniline infektsioon
• Raske krooniline neerupuudulikkus; vajadusel tuleb arvesse samaaegne neerusiirdamine
• Verejooksuga mao- või kaksteistsõrmiku haavand
• Raske süsteemne haigus, näiteks amüloidoos
• Diabeet, millega kaasneb mitmete organite kahjustus
• Märkimisväärne hüübimissüsteemi haigus (verejooksu valmidus, trombofiilia)
• Üldine stenoseeriv ateroskleroos
• Hiljuti diagnoositud pahaloomuline kasvaja ( < 2-5 aastat; ei hõlma naha lamerakkepiteelkartsinoomi ega basalioomi ); vajadusel siirdamise sildamiseks mehaaniline südametööd toetav seade
• Märkimisväärne ülekaal (KMI > 35 kg/m2)
• Kõrge vanus ( > 70 aasta)
HYKS südametransplantatsiooni juhend
-
12/20/2016
5
Südamesiirdamise tehnika ja postoperatiivne ravi
Südametransplantatsiooni tehnika
Doonorsüdame äratõuge
• Äge tsellulaarne äratõuge
• Antikehade poolt vahendatud äratõuge (AMR - antibody mediated rejection)
• Krooniline äratõuge
ISHLT-2004 ägeda tsellulaarse äratõuke raskusastmed
0R, norm 1R, kerge 2R, mõõdukas 3R, raske
Normaalne leid Interstitsiaalne ja/või perivaskulaarneinfiltraat, kuni 1 müotsüütidekahjustuse kolle
2 või enam infiltratsiooni kollet koos müotsüütide kahjustusega
Difuusne infiltratsioon koos multifokaalsemüotsüütide kahjustusega. Võib kaasneda turse, hemorraagia, vaskuliit.
Stewart et al. JHLT 2005
Doonorsüdame äratõuge
• Antikehade poolt vahendatud äratõuge (AMR -antibody mediated rejection)
– Tekkeaeg kuud (kuni aastad) peale transplantatsiooni
– Disponeerivaks riskiteguriks on eelnevad rasedused, vereülekanded, transplantatsioonid, LVAD
Doonorsüdame äratõuge
• Krooniline äratõuge
– Doonorsüdame pärgarterite kahjustus (CAV – cardiac allograft vasculopathy)
– Diastoolne südamepuudulikkus
– 10 a peale transplantatsiooni on CAV esinemissagedus üle 50%
– 10-15% patsientide jaoks on see transplantatsioonijärgse suremuse põhjuseks
-
12/20/2016
6
CAV – cardiac allograft vasculopathy
Difuusne koronaarkahjustus, eriti väikeste soonte kahjustus
Siirdamisjärgsete uuringute sagedus (miinimumprogramm)
Müokardi biopsia
– 2 nädalat– 4 nädalat– 6 nädalat– 2 kuud– 3 kuud– 4 kuud– 5 kuud– 6 kuud– 8 kuud– 10 kuud– 1 aasta– 1,5 aastat– 2 aastat– 3 aastat
Edasi vajadusel
EhhoKG
– 2 nädalat
– 4 nädalat
– 6 nädalat
– 2 kuud
– 3 kuud
– 4 kuud
– 5 kuud
– 6 kuud
– 8 kuud
– 10 kuud
– 1 aasta
Edasi iga 3 kuu järel
SKG
– 1 aasta
– 3 aastat
– 5 aastat
Edasi vajadusel
Immunosupressiivne ravi
• Induktsioonravi
• Säilitusravi
• Äratõuke ravi
Immunosupressiivne ravi
Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine (2006) 3, 203-212
Immunosupressioon peale südametransplantatsiooni
• Kortikosteroidid– Kasutusel induktsiooniks, säilitusraviks ja äratõuke raviks
– Multiipelne ja kompleksne toimemehhanism
• Kaltsineuriini inhibiitorid (tsüklosporiin, takroliimus)– Säilitusravi nurgakivi
– Inhibeerivad tsütokiine ja modifitseerivad kasvufaktorite produktsiooni
• Antiproliferatiivsed ained ehk antimetaboliidid (asatiopriin, mükofenolaatmofetiil)– Säilitusraviks
– Inhibeerivad lümfotsüütide proliferatsiooni
• mTOR inhibiitorid (siroliimus, everoliimus)
Tüsistused ja kõrvaltoimed peale südametransplantatsiooni
1 aasta (%) 5 aastat (%)
Krooniline äratõuge 8 33
Hüpertensioon 73 97
Hüperlipideemia 58 88
Diabeet 28 36
Neerupuudulikkus 18 22
Dialüüs 1,4 2,4
Neerusiirdamine 0,3 0,4
ISHLT 2010
-
12/20/2016
7
0
10
20
30
40
50
0-30 Days(N=5,888)
31 Days– 1 Yr (N=5,053)
>1–3 Years (N=3,686)
>3–5 Years (N=3,215)
>5–10 Years (N=8,114)
>10–15 Years (N=5,576)
>15 Years(N=3,504)
% o
f D
eath
s
CAV Acute Rejection
Malignancy (non-Lymph/PTLD) Infection (non-CMV)
Graft Failure Multiple Organ Failure
Renal Failure
JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008
2015JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254
Surma põhjused peale südametransplantatsiooni1994-2014
Meie patsiendid
Anne, 36 aastane
• Sünnitusjärgne kardiomüopaatia alates 2000 aastast
• Ehhokardiograafia põhjal DKMP
• Kroonilise südamepuudulikkuse ravi
• SP kulg aastate jooksul tõusude ja mõõnadega
• SP halvenemine alates sügisest 2013
• Hospitaliseerimine raske SP tõttu jaanuar kuni mai 2014• Suurema osa ajast vajast ravi intensiivravipalatis
• Sõltuv intravenoossest diureetikumist ja inotroobist
• 2 kardiogeense šoki episoodi: intubatsioon, intraaortaalne kontrapulsaator
• LVAD (HeartWare) paigaldus 11.04.2014
Anne, 36 aastaneEnne LVAD-i 19.03.2014
Anne, 36 aastane113. päev haiglas / 31. postop päev / mai 2014
• LVAD toetus 1 aasta ja 4 kuud– 2 korral hospitaliseeritud i/v diureetiliseks raviks
– Operatsioon gün. sepsise tõttu (Adnexetomia sin. et salpingectomia dex. Appendectomia.)
– Südamesiirdamise ootelehele detsembris 2014
– Südamesiirdamine Helsingis 14.09.2015
Anne, 36 aastane
-
12/20/2016
8
Anne, 36 aastaneSüdamesiirdamise järgselt 19.10.2015 10:00 14:00 18:00 22:00
Advagraf (takroliimus) 25 mg
CellCept (mükofenolaatmofetiil) 1500 mg 1500 mg
Prednisoloon 25 mg
Omeprasool 20 mg
Calcigran Forte (kaltsium+kolekaltsiferool)
500mg/10mcg
500mg/10mcg
Aspiriin 100 mg
Furosemiid 40 mg
Felodipiin 5 mg 5 mg
Ramipriil 5 mg
Simvastatiin 10 mg
Revatio (sildenafiil) 20 mg 20 mg
Mg Diasporal (magneesiumtsitraat) 400 mg
Kaaliumkloriid 600 mg 600 mg
Naatriumlevotüroksiin 37,5 mg
Valgantsükloviir 450mg
Sulfametoksasool/trimetroprim 480 mg
Anne, 36 aastaneraviskeem peale südamesiirdamist
Õhtuleht 19.10.2015:„Aastaid elu eest võidelnud ja nüüd uue südame saanud naine: olen tänulik iga südametukse eest“
„OSKAB ELU HINNATA: …… teab, mida tähendab ütlus "Elu on kingitus!", ja ta on ääretult tänulik, et talle on antud võimalus terveks saada.“
Juta, 43 aastaneRaviskeem 10 aastat peale südamesiirdamist
09:00 21:00
Sandimmun Neoral (tsüklosporiin) 75 mg 50 mg
Certican (everoliimus) 0,5 mg 0,5 mg
Aspiriin 100 mg
Omeprasool 20 mg
Atorvastatiin 10 mg
Mari, 45 aastane
• Esmane südamepuudulikkus alates 2010 aastast. DKMP?
• Võimalik geneetilise soodumusega laminopaatia, heterosügootne muutus LMNA geenis c.448A>G (p.T150A)
• Permanentne kodade virvendus. AV sõlme ablatsioon.
• CRT epikardiaalse elektroodiga (non-responder)
• Sagedad hospitaliseerimised: vedeliku peetus, maksa- ja neerupuudulikkus
• Vajalik intravenoosne ravi, ultrafiltratsioon
• Patsient keeldub LVAD-st
• Südametransplantatsiooni ootelehele 28.05.2015
• Südametransplantatsioon Helsingis 03.12.2015
Mari, 45 aastane
Preop: kardiomüopaatia Postop: transplanteeritud süda
-
12/20/2016
9
südamesiirdamine
Mari, 45 aastane Kadri, 15 aastane
• Esmane südamepuudulikkus (DKMP) alates juulist 2014
• Tõeäoline põhjus oli Coxsackie müokardiit (MRT, IgM)
• Kroonilise SP ravi. NYHA III
• SP süvenemine alates detsembrist 2015
• 2016 jaanuarist korduvad hospitaliseerimised inotroopse ravi vajaduse tõttu
• Kehakaalu langus (53 -> 39 kg), maksapuudulikkus
• Südametransplantatsiooni ootelehele 21.04.2016
• Transplantatsiooni ootamiseks (bridging) LVAD 03.05.2016
• LVAD toetus 2,5 kuud
• Südametransplantatsioon Helsingis 16.07.2016
Kadri, 15 aastanePeale LVAD-i paigaldust
Preop: DKMP
Kadri, 15 aastane
Postop: transplanteeritud süda
LVAD HTx
Kadri, 15 aastane Kadri, 16 aastane
-
12/20/2016
10
Südamesiirdamine versus mehhaniline abiseade
(LVAD ehk left ventricular assist device)
HeartWare
Mehhaanilise vereringe toetusega sildamine enne südamesiirdamist
0
10
20
30
40
50
60
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
% o
f P
atie
nts
Year of Transplant
ECMO VAD+ECMO
TAH LVAD+RVAD
RVAD LVAD
* LVAD, RVAD, TAH, ECMO2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Milliseid mehhaanilisi abiseadmeid paigaldatakse
http://www.uab.edu/medicine/intermacs/
Millise eesmärgiga LVAD paigaldatakse
http://www.uab.edu/medicine/intermacs/
Patsientide kulg LVAD-iga, mis paigaldati trasnplantatsiooni ootamiseks
http://www.uab.edu/medicine/intermacs/
-
12/20/2016
11
LVAD – left ventricular assist deviceHeartWare
9.detsember 2016:
PERH + TÜK kokku 7 patsienti
Peeter, 55 aastane
• Varasemalt terve
• Ägedalt tekkinud biventrikulaarne
südamepuudulikkus (fulminantne müokardiit?)
• 12 päeva medikamentoosne ravi +
ventilatsioonitoetus
• 14 päeva V-A ECMO
• Alates 7.12.2016 LVAD + parema südamepoole ECMO
Enne LVAD-i
Peeter, 55 aastaneINTERMACS 1
Südamepuudulikkuse kirurgia
• Laialdane anterioorne MI veebruaris 2014
• Hospitaliseeritud hilinemisega. PKI.
• Kujunes raske krooniline südamepuudulikkus. VT hood. ICD.
• Jälgimisel südametransplantatsiooni vajaduse suhtes
Mati, 60 aastane DOR’i protseduur
Vincent Dor
-
12/20/2016
12
Mati, 60 aastane
Preop: apikaalne aneurüsm Postop: apikaalsel Goretex lapp
Jaanuar 2015preop
Mai 2016postop
LVEF (%) 23 33
EDV/BSA (ml/m2)
170 118
LVOT VTI (cm) 8.0 13.9
RV (cm) 5.8 4.2
TAPSE (cm) 1.2 1.7
PAP (mmHg) 56 32
NT-proBNP 10880 359
NYHA III-IV I-II
6MWT (m) 390 540
Dor’i operatsioon
Mati, 60 aastane
Kokkuvõte
Terminaalne südamepuudulikkuserinevad patsiendid
Palliatiivne ravi LVAD Transplanteeritud süda
Transplantatsioon teises riigis
+• Võimalus kasutada olemasolevat toimivat süsteemi• Keerulised otsused saab läbi arutada (või lasta otsustada
kellelgi teisel)• Hea võimalus õppimiseks ja oma süsteemi ülesehitamiseks
-• Eelduseks on keerukad riikidevahelised kokkulepped• Nii transplantatsioon kui hilisem järelkontroll on logistiliselt
keerulised• Patsient peab suutma ennast esindada võõras riigis ja võõras
keeles