De psychofysiologie van Somatisch Onvoldoende Verklaarde
Transcript of De psychofysiologie van Somatisch Onvoldoende Verklaarde
1
Opmerking: iemand vroeg me na afloop of hij mijn overzichtsplaatje met de
overlopende emmer en de uitlokkende en instandhoudende factoren mocht
gebruiken. Dit plaatje heb ik met name bedacht om in een model aan te geven dat
ingrijpen op de in standhoudende (veelal psychologische/gedrags mechanismen)
daadwerkelijk kan helpen, ook al zijn de klachten ontstaan door een infectie. Hoe
dat kan wordt pas echt duidelijk op grond van ons psychoneuroimmunologische
verhaal, waar hier helaas geen tijd voor was.
Gebruik maken van dit plaatje mag; bv als het helpt bij uitleg aan patienten dat je
het infectieverhaal serieus neemt, maar toch de instandhoudende factoren als
uitgangspunt van je behandeling neemt.
De psychofysiologie van Somatisch
Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke
Klachten (SOLK): verschuiving van lichaam naar brein
Dr. Jan Houtveen
Universiteit Utrecht
Afd Klinische en Gezondheidspsychologie
NBMF 10 sept 2010
=> Korte introductie MOK/SOLK
=> Uitlokkende en instandhoudende factoren
=> Lichamelijke reacties op stress
=> Het brein
=> Het immuunsysteem
Aan bod komen:
- Rode draad deze presentatie: verschuiving van lichaam naar brein -
�Klachten zonder aantoonbare organische oorzaak
/ De dokter kan niets vinden!!
�Lichamelijke afwijkingen / processen verklaren de klachten niet of niet voldoende
�De klachten zijn echt (niet geveinsd) !!
De definitie MOK/SOLK
mate van disease (schade aan het lichaam)
mate
van
illness (
lic
ham
elij
ke
kla
chte
n)
GEZOND
ZIEK
klas
siek
denkm
odel
Tweesporenbeleid: blijf steeds de mogelijk lichamelijke oorzakenook in de gaten houden
Illness versus disease
MEDISCH
ONVERKLAARDE
KLACHTEN
SPONTAAN
DOOD
NEERVALLEN
Een regen van symptomen•Diffuus
•Non-specifiek
•Ambigu
Vermoeid
Zwakte
Slecht slapen
Hoofdpijn
Spierpijn
GewrichtspijnCognitieve problemen:
•Geheugen
•Aandacht
•Concentratie
MisselijkBuikpijn
Angstig
Somber
Geïrriteerd
Hartkloppingen
Kortademigheid
Duizeligheid
Keelpijn
Droge
mond
Uitgeput
2
Psychosomatische klachten
Somatisch Onvoldoende
verklaarde Lichamelijke
Klachten (SOLK)
Functionele somatische
klachten/syndromen
Medisch Onverklaarde /
Onverklaarbare Klachten
(MOK)
DSM-IV Somatoforme Stoornis:-somatisatiestoornis
-ongedifferentieerde somatoforme
stoornis
-conversiestoornis
-pijnstoornis
-hypochondrie
-SS niet anders omschreven
Enkele benamingen
Lichamelijk Onbegrepen Klachten (LOK)
Hysterie/ conversie hysterie
ICD somatoform disorder:
-somatization disorder
-undifferentiated somatoform disorder
-hypochondrical disorder
-somatoform autonomic dysfunction
-persistent somatoform pain disorder
-other somatoform disorders
Onvoldoendeverklaarde
Lichamelijke
Klachten (OLK)
De syndromen
FM Fibromyalgia
NCCP
Non Cardiac Chest Pain
IBS
Irritable Bowel
Syndrome
CFS
Chronic Fatigue
Syndrome
PMS
Pre Menstrual
Syndrome
MCS
Multiple
Chemical
Sensitivity
EMS
Electro
Magnetic
Sensitivity
TH
Tension
HeadacheTMJ
Temporo
Mandibular
Dysfunction
NUD
Non Ulcer
Dyspepsia GS
Globus
Syndrome
HV
Hyperventilation
CPP
Chronic Pelvic
Pain
AFPAtypical Facial
Pain
Bekkenbodem
syndroom
Whiplash
RSI
De syndromen
Wessely: De naam van je kwaal hangt vaak af van de specialist waar je heengaat!!!???
negative affect als ingang voor veel onderzoek
1a) Between subjects: groepsverschillen in MOK zijn
gerelateerd aan groepsverschillen in
negatieve emotionele traits (N, NA)
1b) Within-subjects: momentele klachten zijn gerelateerd
aan negatieve emotionele states
Vooral klachtgerelateerde angst en boosheid !!!!
Van Diest et al., 2005
1
2
3
4
5
rust rust+CO2 stress stress+CO2 fietsen fietsen+CO2
ang
st [1
-7]
1
2
3
4
5
rust rust+CO2 stress stress+CO2 fietsen fietsen+CO2
licha
melij
ke k
lach
ten [1
-7]
.
controle mok
Houtveen et al., 2003
Zie ook Bogaerts et al. mbt looking at pictures
3
Mentale pijn (stress, angst, boosheid) gaat dus vaak samen
met fysieke pijn !
Later meer hierover
Waarom en hoe dan?
Verschillende soorten druppels doen de emmer overlopen
MOK/SOLK/SS:
-pijn/lagere pijndrempel
-enorme moeheid
-algehele malaise
-negatieve stemming/
nergens zin in hebben
-cognitieve klachten
-slaapproblemen
-etc
instandhoudende factoren
-denken: somatische attributie/catastroferen/
hypervigilantie/piekeren/lage self-efficacy/
negatief zelfbeeld etc.
-voelen: negatieve emoties (angst, boosheid, depressie)
gebrekkige lichaamsmentalisatie
-doen: vermijding lichamelijke activiteit(disuse)/
overmatige fysieke inspanning(overuse)
-sociale mechanismen: ziektewinst/beperkingen etc.
-lichamelijke conditie, slaapgedrag, medicijngebruik
-stressfysiologische reacties in het lichaam
predisponerende factoren:
-persoonlijkheid/gevoeligheid
-traumatische gebeurtenissen
-slechte lichamelijke conditie
uitlokkende factoren
stressoren /
negatieve
emoties
infectietrauma /
pijnprikkels
fysieke
overtraining?
Cognitieve gedragstherapie volgens het
gevolgenmodel
De mogelijke rol van perifere stressfysiologische reacties
Stressfysiologische reacties als instandhoudende factor
-overactiviteit autonome zenuwstelsel
-overactiviteit hpa as
-overmatige spierspanning
-hyperventilatie
-…
Stressvolle gebeurtenis
uitlokkende factoren
predisponerende factoren:
-aangeboren neiging tot buitensporig
stressfysiologisch reageren
Het Psychobiosociale model van Sharpe & Bass:
social psychological physical psychological
(life)
stressanxiety
(perception of)
somatic
sensations
(catastrophic)
interpreted
as physical
illness
stress of
perceived
ill health
muscle tension,
vascular changes,
hyperventilation,
autonomic changes,
etc.
B) toegenomen doorgifte/waarneming/beleving
van normale reacties op stress
A) toegenomen lichamelijke reacties op stress
of
WAAR ZIT HET?
4
De mogelijke rol van perifere stressfysiologische reacties
Stressfysiologische reacties als instandhoudende factor
-overactiviteit autonome zenuwstelsel
-overactiviteit hpa as
-overmatige spierspanning
-hyperventilatie
-…
Stressvolle gebeurtenis
uitlokkende factoren
predisponerende factoren:
-aangeboren neiging tot buitensporig
stressfysiologisch reageren
Spelen (perifere)
stressfysiologische reacties wel echt een rol?
stress
1 2
stress
Stress, angst, boosheid
(negatief affect) leidt tot
buitensporige lichamelijke
stressreacties (1), en de
waarneming hiervan (2)
leidt tot lichamelijke
klachten
Stress, angst, boosheid
(negatief affect) leidt zowel
tot lichamelijke klachten als
tot normale lichamelijke
stressreacties
of
Perifere stressfysiologische ontregelingen bij SOLK zijn lastig vast te stellen !
2
2.2
2.4
2.6
2.8
3
3.2
3.4
3.6
VLF-power LF-power HF-power VLF-power LF-power HF-power
- all participants - - exclusion of men engaged in sports -
mean
(+
SD
) 24-h
r IB
I-p
ow
er
(lg
ms 2
)
LSS HSS
p<.01
p<.05
ns
ns
ns
ns
awake 15min 30min 12 18 23
0,4
0,8
1,2
1,6
log
co
rtis
ol
(nm
ol/
l)
control
complaints
gender: male ns
awake 15min 30min 12 18 23
0,4
0,8
1,2
1,6
log
co
rtis
ol
(nm
ol/
l)
low MUS
high MUS
gender: female ns
----stress---- ----rust---- ----fietsen----
CO2normaalCO2normaalCO2normaal
ha
rtsla
g (
bp
m)
100
90
80
70
60
groep
controle
mok
5
Er is ook weer niet helemaal niets aan de hand!
De waarneming van op zich niet afwijkende stressfysiologische
reacties in het lichaam kan wel een rol spelen bij de beleving van
een emotie en/of lichamelijke klacht.
Voor zover er wel ontregelingen in stressfysiologische maten
gevonden worden, lijken deze secondair aan slechtere fysieke
conditie en een verstoorde slaap.
Deze zijn waarschijnlijk niet de oorzaak van een lichamelijke
klacht, maar ze kunnen de klachten wel mede in stand houden!
Zie verder de lezing van Judith Rosmalen over verstoringen in de HPA-as en in
het autonome zenuwstelsel!
Heart rate
cortisol
RSA
PEP
PetCO2
RR
stress
1
2
Standpunt Houtveen:
Waar bevindt die emmer
zich dan?
Er zijn nu vele vragen, om te beginnen:
veranderingen in het ruggemerg/brein mbt
doorgifte, waarneming of beleving van
lichamelijke sensaties
In het centraal zenuwstelsel!
stress
pijnprikkel
pijnpoort in ruggenmerg
pijnmatrix
Prikkel, doorgifte prikkel, waarneming, beleving en rapportage zijn
verschillende aspecten van een klacht die ‘gesensitiseerd’ kunnen zijn
Sensitisatie ? “percept-related”
EEG/ERP/PET/fMRIstudies om sensitisatievan pijnprikkels te
lokaliseren
6
Mensen weinig pijn Mensen veel pijn
HC: meer pijn gaat samen met meer/veranderde centrale activatie
fMRI bij gezonde mensen Coghill, 2003: thermische prikkel Verne et al., 2003/2004: ballonnetje
toedienen bij IBS en HC’s:
A pijnlijk ballon opblazen in darmen
(visceral)
B pijnlijke thermische prikkel op huid (voet in
heet water)
-gerapporteerde pijn en fMRI meten
fMRI bij IBS
IBS > Controls
Thalamus (dm +vpl)
Som Sens Cortex
Insula
Cingulate cortex
Prefrontal Cortex
Early stage
Later stages
beide prikkels A,B leiden tot meer pijn en tot sterkere
neurale activatie bij IBS
zowel in lagere delen (afferente signalen) als in hogere delen
(verwerking) van het brein
fMRI bij IBS
IBS: sensitisatie in doorgifte én in waarneming/beleving
bij verschillende soorten prikkels Ook in vergelijking met verklaarde klachten (zoals colitis ulcerosa)
treden er bij IBS andere centrale activiteitenpatronen op
Mayer et al., 2005: ballonnetjefMRI bij IBS vs Colitis Ulcerosa
Meer pijn gaat samen met meer centrale activatie
1) FM en controls krijgen zelfde pijnlijke druk!
=> meer pijn en meer centrale activatie bij FM
2) FM en controls krijgen verschillende druk (FM <
controls)!
=> zelfde pijn en zelfde centrale activatie
fMRI bij FM Gracely et al., 2002: druk duimnagel
Groen: activatie voor beide subgroepenRood: activatie specifiek gerelateerd aan catastroferen
2 subgroepen FM: laag/hoog op catastroferen mbt pijn
FM: veranderde centrale activatie gaat o.a. samen met catastroferen
Gracely et al., 2004: druk duimnagelfMRI bij FM
7
Caseras et al., 2008: provocation fatigue
e.g., Imaging carrying home heavy bags
fMRI bij CFS
CFS patients reported feelings of both fatigue and anxiety and, compared to controls, they
showed increased activation in the occipito-parietal cortex, posterior cingulate gyrus and
parahippocampal gyrus, and decreased activation in dorsolateral and dorsomedial prefrontal
cortices.
Craig Bennett: Scanning Dead Salmon in fMRI Machine
-a warning about the dangers multiple comparison and false
positives in fMRI data-
Kanttekening bij fMRI onderzoek
Dit soort onderzoek (met fMRI zoeken naar groepsverschillen)
kent nog heel veel haken en ogen (zie o.a. Davis, 2006).
De stap naar het gebruik van fMRI onderzoek
voor n=1 diagnose en behandeling is nog heel erg groot.
Toepassing:
Het probleem zit waarschijnlijk niet in de organen
waar je het voelt, maar in het orgaan
waarmee je voelt!
"Tussen de oren" zitten hersenen!
Waar bevindt die emmer
zich dan?
Desalnietemin conclusie:
n.b. de meeste gebieden die bij fMRI onderzoek oplichten
hebben ook een rol in het emotionele netwerk
De centrale verschillen hangen o.a. samen met psychologische
factoren zoals klachtgerelateerde angst, hypervigilantie (aandacht)
en catastroferen (denken)!
Antonio Damasio: Minding the body, 2006:
…Mental states cause brain states, which cause body states;
body states are then mapped in the brain and incorporated into the
ongoing mental states.
…The upshot of all this signaling is a multidimensional picture of
the body in the brain and in the mind…
.. The brain can simulate a certain body state that is not actually
taking place in the organism as if it were occurring…
brain areas involved: the premotor/prefrontal cortex, the anterior
insular cortex, the amygdala,...
..all point to a remarkable feature regarding the experience of an
emotion: The emotion ends up felt in our flesh.
8
stress
De representatie van het lichaam in het brein zou bij mensen
met SOLK wel eens ‘verstoord’ of ‘gesensitiseerd’ kunnen
zijn! (activatie ‘as if’- netwerk)
Hoe nu verder?
+ =>stress
Dank voor uw aandacht
Jan Houtveen
www.medisch-onverklaarde-klachten.nl