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De la Varicela al Herpes zoster: Patogénesis,
Epidemiología y Clínica
Dr. Carlos Pérez CortésDepartamento de Enfermedades Infecciosas
Pontificia Universidad Católica de ChileCongreso Chileno de Infectología
Pucón, 4 de octubre del 2012
Human Herpesviruses (HHV)
HHV family1
Alpha-HHV Beta-HHV Gamma-HHV
VZV†HSV* EBV‡ (HHV-4) (HHV-6A, -6B)VZV†
(HHV-3)HSV*
(HHV-1, -2)EBV‡ (HHV-4) CMV§ (HHV-5)KSHV ׀׀ (HHV-8)
1. Roizman B et al. In: Fields Virology. 4th ed. Vol. 2. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2381–2397. 2. Arvin AM. In: Fields Virology. 4th ed. Vol. 2. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2731–2767.
Reactivación: Herpes zoster2
Infección primaria: Varicella2
(HHV-6A, -6B)(HHV-7)
*HSV = herpes simplex virus†VZV = varicella-zoster virus‡EBV = Epstein-Barr virus§CMV = cytomegalovirusKSHV = Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus׀׀
Varicela: Manifestaciones clínicas
Varicela: mácula→pápula→vesícula→costra
Seroprevalencia acumulativa de VVZ
60
80
100
Ser
opre
vale
nce
(%)
0
20
40
0 10 20 30 40 50
Age (years)
Ser
opre
vale
nce
(%)
US, 1988–1994Japan, 1984Philippines, 1995Singapore, 1989St. Lucia, 1985–1986
1. Seward J et al. In: Varicella-Zoster Virus. Virology and Clinical Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:187–205. Reproduced with permission.
Patogénesis del Herpes zoster
Ganglio anexo a la raíz dorsal (virus latente)
Varicella zoster afecta al hombre lo largo de la vi da
6
Herpes Zoster: Factores de riesgo
� Factores de riesgo definidos• Edad avanzada• Falla en inmunidad mediada por células
VZ
V M
emor
y T
Cel
ls
1. Gnann JW Jr et al. N Engl J Med . 2002;347(5):340–346. 2. Adapted from Arvin A. N Engl J Med. 2005;352:2266–2267.
VZ
V M
emor
y T
Cel
ls
Edad
Varicella infection Herpes zoster
Zoster threshold
Herpes zoster: Otros factores de riesgo
� Trauma físico que involucre un dermátomo.� Estrés psicológico.� Depresión� Depresión� Exposición a luz ultravioleta� Raza blanca.
Varicella infection Herpes zoster
Epidemiología del Herpes zoster
� Mas del 90% de los adultos son susceptibles a presentar Herpes zoster.1
• No hay manera de predecir quién desarrollará HZ2.
� Incidencia y severidad del HZ aumentan con la edad avanzada1.
• El 40% a 50% ocurren en pacientes de ≥60 años.3
• A los 85 años de edad, aproximadamente el 50% de los individuos habrá tenido HZ.5
• El riesgo de HZ a lo largo de la vida es de 20%5
� Frecuencia de recurrencia de HZ: 1.7% to 5.2%4
1. Gnann JW Jr, et al. N Engl J Med 2002;347:340–346. 2. Whitley RJ. In: Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged Edition. Vol. 11. Amsterdam: Elsevier Science B.V., 2001:65–78. 3. Insinga RP et al. J Gen Intern Med 2005;20:748–753. 4. Arvin AA. In: Fields Virology. Vol. 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2731–2767. 5. Schmader KE. Clin J Pain 2002;18:350–354.
Epidemiología del Herpes zoster
� Incidencia HZ a toda edad: 1.2- 4.8 casos / 1.000 población al año.
� Incidencia en mayores de 60 años: 7.2- 11.8 casos/ 1.000 población al año.7.2- 11.8 casos/ 1.000 población al año.
� Infección por VIH ( 1985-1994), incidencia: 29.4 – 51.5 casos / 1.000 personas al año.
� Más frecuente en pacientes con: Tumores malignos, TPH y órganos sólidos, LES, tto IS.
Incidencia de Herpes zoster en USA
6.9
9.5
10.9
6
8
10
12
14
16
Rat
e pe
r 1,
000
pers
on-y
ears
* (9
5% C
I)
*Age-specific incidence rates (across both sexes) from a healthcare claims database of more than 2.8 million individuals for theyears 2000-2001 were sex adjusted to the 2000 US population.
1. Insinga RP et al. J Gen Intern Med 2005;20:748–753.
1.1 1.4 2.02.9
4.6
0
2
4
6
Rat
e pe
r 1,
000
pers
on-y
ears
* (9
5% C
I)
Age (years) 0–14 15–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 ≥80
Cases (N=9,152) 397 527 600 1,213 1,989 1,778 1,692 956
Incidencia de Herpes Zoster en el mundo
101214161820
Ann
ual I
ncid
ence
(per
1,0
00 p
erso
n-ye
ars)
Hope-Simpson (UK) Brisson (UK)
Gonzalez (France) Ultsch (Germany)
Insinga (US) Yawn (US)
Stein (Australia) Brisson (Canada)
Herpes Zoster por edad
02468
10
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Age
Ann
ual I
ncid
ence
(per
1,0
00 p
erso
n-ye
ars)
Jih (Taiwan) Choi (South Korea)
1. Brisson M et al. Epidemiol Infect. 2001;127:305–314. 2. Choi WS et al. J Clin Virol. 2010;47:325–329. 3. Gonzalez Chiappe S et al. Vaccine.
2010;28:7933–7938. 4. Hope-Simpson RE. Proc R Soc Med. 1965;58:9–20. 5. Insinga RP et al. J Gen Intern Med. 2005;20:748–753. 6. Jih JS et al.
Acta Derm Venereol. 2009;89:612–616. 7. Stein AN et al. Vaccine. 2009;27:520–529. 8. Ultsch B et al. BMC Infect Dis. 2011;11:173. 9. Yawn BP et
al. Mayo Clin Proc. 2007;82:1341–1349.
Manifestaciones clínicas del Herpes zoster
Dolor agudo neurálgicoFase prodrómica
Rash característico en un dermatoma
Pueden o no ocurrir, la más frecuente es la neuralgia Post-herpética
1. Oxman MN. In: Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:246–275.
Fase aguda
Complicaciones
Resolución
Diagnóstico del Herpes zoster
� Cuadro clínico• Rash vesicular unilateral característico.1
• Ubicación en orden de frecuencia: Torácico (50%), Cervical (15%), Lumbar (15%), Sacro (15%).
• En inmunodeprimidos el HZ puede ser mas grave con • En inmunodeprimidos el HZ puede ser mas grave con diseminación cutánea.2
� Confirmación de laboratorio• Tinción de Tzanck 3
• Cultivo viral3
• Inmunofluorescencia directa3
• Reacción de polimerasa en cadena3
1. Gnann JW Jr et al. N Engl J Med 2002;347:340–346. 2. Oxman MN. In: Varicella-Zoster Virus, Virology and Clinical Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:246–275. 3. Straus SE et al. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 5th ed. Vol. 2. New York: McGraw-Hill, 1999:2427–2450.
Fase prodrómica del Herpes zoster
� Dolor y parestesia usualmente precede el rash vesicular1 ( 3-5 días )
• Varía: picazón a dolor severo1,2
• 40% experimenta dolor por más de 4 días antes de la erupción.
• Los pródromos son comunes en personas > 60 años.1• Los pródromos son comunes en personas > 60 años.1
• El dolor puede simular otras condiciones ( pleuresía, glaucoma agudo, infarto miocardio, cólico biliar o renal, apendicitis )1,3
� Síntomas grales: cefalea, decaimiento, fiebre, calofríos.
1. Oxman MN. In: Arvin AM et al, eds. Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:246–275.
2. Lycka BAS et al. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged Edition.Vol 11. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier Science B.V.; 2001:97–106.
3. Straus SE et al. In: Freedberg IM et al, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Vol 2. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999:2427–2450.
4. Gnann JW Jr et al. N Engl J Med. 2002;347:340–346.
Herpes zoster: Cuadro clínico
• Usualmente limitada a 1 ó 2 dermátomos adyacentes, unilaterales.1
• Lesiones vesiculares en racimo con base racimo con base eritematosa2
• Lesiones usualmente sanan dentro de 4 semanas1
1. Oxman MN. In: Arvin AM et al, eds. Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:246–275.
2. Lycka BAS et al. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged Edition.Vol 11. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier Science B.V.; 2001:97–106.
Herpes zoster: Distribución en Dermátomos
Anterior Posterior
Image courtesy of Thomas P. Habif, MD.© Phototake. Reprinted with Permission.
Asbury AK.1 ©2001. Adapted with permission of McGraw-Hill.
1. Asbury AK. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:128–132.
Herpes zoster del Nervio trigémino
I ophthalmic
II maxillary
Trigeminal nerve: the 3 sensory branchesReproduced with permission from Stedman’s Medical Dictionary . 27th ed. Baltimore , MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:1202.
Zoster rash involving the maxillary branch of the trigeminal nerve© Diepgen TL, Yihune G et al. Dermatology Online Atlas (www.dermis.net). Reprinted with permission.
III mandibular
trigeminalganglion
Herpes zoster Oftálmico
� Reactivación en ganglio trigémino
� El 50-70% sin terapia desarrollan desarrollan complicaciones severas (queratitis, escleritis, iridociclitis)
Transmisión VVZ en Herpes zoster
� Persona a persona: No� Zoster a Varicela: Sí ( persona no expuesta), por
contacto directo con contenido de las ampollas (rash)
� Etapa de costras: no contagioso.� Herpes zoster: menos contagioso que Varicela.
Tratamiento del Herpes zoster
• Antivirales (Valaciclovir/Aciclovir)1
• Analgésicos2
• Soporte básico• Soporte básico– Compresas de frío, antihistamínicos3
– Mantención de lesiones limpias y secas4
1. Gnann JW, Whitley RJ. N Engl J Med . 2002;347:340–346. 2. Stankus SJ, Dlugopolski M, P acker D. Am Fam Physician . 2000;61:2437–2444. 3. Straus SE, Oxman MN. In: Fr eedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999:2427–2450. 4. Whitley RJ. In: Watson CPN, Gershon AA, eds. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revis ed and Enlarged Edition . Vol 11. Amsterdam, The Netherlands, Elsevier Science B.V.; 2001:65–78.
Neuralgia Post-herpética (NPH)
� Dolor crónico neuropático que persiste en el dermatoma afectado por el HZ.1
� Definiciones de PHN varían2:• Cualquier dolor persistente después de la • Cualquier dolor persistente después de la
cicatrización de las lesiones del HZ • Dolor persistente 1 mes después del
comienzo del Rash • Dolor persistente 3 meses después del
comienzo del Rash
1. Bowsher D. In: Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged Edition. Vol. 11. Amsterdam: Elsevier Science B.V., 2001:143–147. 2. Dworkin RH et al. In: Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged Edition. Vol. 11. Amsterdam: Elsevier Science B.V., 2001:39–64.
Duración del dolor asociado al Herpes zoster dependiendo de la edad
40
60
80
100P
atie
nts
repo
rting
pai
n, %
> 1 año6-12 ms1-6 ms< 1 ms
Adapted with permission from Kost RG et al. © 1996 Massachusetts Medical Society.
1. de Moragas JM et al. Arch Dermatol. 1957;75:193–196. 2. Kost RG et al. N Engl J Med.1996;335:33–42.
0
20
0–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 ≥70
Age, years
Pat
ient
s re
porti
ng p
ain,
%
(n)2 (24) (53) (69) (136) (204) (270) (160)
Factores de riesgo para NPH
• Edad avanzada1
• Pacientes con herpes zoster agudo que experimenten:– Dolor más severo– Dolor más severo– Rash más severo – Mayores anormalidades sensoriales, ej:
alodinia– Pródromos previos al rash
1. Dworkin RH, Schmader KE. In: Watson CPN, Gershon AA, eds. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged Edition. Vol 11. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier Scienc e B.V.; 2001:39–64.
Incidencia de NPH
� Incidencia dependiente de la definición de PHN1
Definición
Pacientes con HZ (todas las edades) que desarrollan
PHN
Dolor luego de curar lesiones
9%–24%
Dolor persistente 1 mes después del comienzo del Rash
8%–19%
Dolor persistente 1 mes después del comienzo del Rash
8%*
*Up to 50% of adults >50 years of age develop PHN.
1. Schmader KE. Clin J Pain 2002;18:350–354.
Incidencia de NPH sin tratamiento del HZ
Edad Incidencia> 60 años 47%> 70 años 73 %
Persiste > de 1 año< 20 años 4%> 55 años 22%> 70 años 48%
Douglas MW et al. Drug Saf 2004;27:1217-33
Incidencia de Herpes Zoster y Neuralgia Post-herpética (NPH) en el Reino Unido
Rat
e pe
r 10
00 p
er y
ear
1110
9876
Zoster cases/1000/year
Rat
e pe
r 10
00 p
er y
ear
0 10 20 30 40 50 60 70 80+
6543210
PHN/1000/ year
Age (years)
1. Hope-Simpson RE. J R Coll Gen Pract 1975;25:571–575.
Tratamiento de HZ y NPHpuede ser difícil
HerpesZoster NPH
Analgésicos no narcóticos
Antivirales Agentes tópicos
PHN = postherpetic neuralgia.
1. Gnann JW et al. N Engl J Med. 2002;347:340–346. 2. Johnson RW. Herpes. 2007;14(Suppl 2):30A–34A. 3. Harpaz R et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR–5):1–30.
4. Watson CPN et al. Pain. 1991;46:195–199.
Zoster
Analgésicos narcóticos
Anticonvulsivantes¿Corticoides?
Conclusiones
� Muchos adultos tienen riesgo de desarrollar HZ a lo largo de la vida.
� HZ tiene varias complicaciones, siendo la NPH la complicación crónica más frecuente e NPH la complicación crónica más frecuente e invalidante
MUCHAS GRACIAS