De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt
Transcript of De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt
![Page 1: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/1.jpg)
1
De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch,
palliatieve patiënt
Anne Beyen
3 maart 2012
palliatieve zorg bij bejaarden
1. evolutie in het zorgmodel 2. uitbreiding naar geriatrische zorg
1. evolutie in het zorgmodel
(care tot jaren ‘40 - ‘50 )
⇓
cure ‘onbegrensde mogelijkheden’
ontstaan van chronische aandoeningen
![Page 2: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/2.jpg)
2
1. evolutie in het zorgmodel
(care tot jaren ‘40 - ‘50 )
⇓
cure
‘onbegrensde mogelijkheden’
ontstaan van chronische aandoeningen
⇓
care = ‘totaalzorg’
‘cure’ model : gevolgen voor bejaarden
chronische aandoeningen : ongemakken en beperkingen afhankelijkheid → zorgcircuit
onbegrensde medische mogelijkheden ~ onrust :
angst voor controleverlies angst voor eindeloze lijdensweg angst voor pijnlijk stervensproces
⇒ vraag naar een ander zorgmodel
waarom ander zorgmodel nodig ?
1. multiple medische aandoeningen
2. som van verschillende aandoeningen > verwachte impact • meer beperkingen
• meer zorgen nodig
3. grotere kans op bijwerkingen van medicatie
4. mineur probleem → grote impact
![Page 3: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/3.jpg)
3
5. acute aandoeningen bovenop chronische aandoeningen
waarom ander zorgmodel nodig ?
1. multiple medische aandoeningen
2. som van verschillende aandoeningen > verwachte impact
3. grotere kans op bijwerkingen van medicatie
4. mineur probleem → grotere psychologische impact
5. acute aandoeningen bovenop chronische aandoeningen
wat is de reden van achteruitgang en overlijden ?
wat moeten we (nog) doen ?
ethische vragen bij patiënt en familie
1. evolutie in het zorgmodel 2. evolutie van patiënten
(jonge) patiënt met gevorderde kanker
![Page 4: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/4.jpg)
4
1. evolutie in het zorgmodel 2. evolutie van patiënten
(jonge) patiënt met gevorderde kanker
patiënten bij ‘wie de dood nakend is’
= opentrekken van palliatieve zorg ook naar geriatrische zorg
1. evolutie in het zorgmodel 2. evolutie van patiënten
(jonge) patiënt met gevorderde kanker
patiënten bij ‘wie de dood nakend is’
= opentrekken van palliatieve zorg ook naar geriatrische zorg
probleem :
wanneer geriatrisch ?
wanneer palliatief/terminaal ?
wie is ‘de’ geriatrische patiënt ?
leeftijd ?
multipathologie ?
polypharmacie ?
fragiliteit (‘frailty’) ?
dementie ?
![Page 5: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/5.jpg)
5
geriatrisch profiel
1. leeftijd (vanaf 75 jaar)
2. multiple, chronische pathologie → gewijzigde presentatie en verloop van pathologie → polypharmacie
3. bedreigde validiteit
4.verminderde homeostase
5. somato-psycho-sociale verwevenheid
geriatrisch profiel : leeftijd
meestal hoogbejaard
echter : GEEN absoluut criterium
wel : afhankelijk van andere factoren
geriatrisch profiel : multiple pathologie
chronisch - degeneratief
medische interventie : opvangen van acute opflakkeringen
afremmen van verder beloop
in stand houden van overblijvende functies
beperken van verdere letsels
voorkomen/beperken zorgbehoevendheid
![Page 6: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/6.jpg)
6
vergrijzing en zorgbehoevendheid
http://www.aoa.gov/prof/Statistics/profile/12.asp
geriatrisch profiel : gewijzigde presentatie en verloop van
pathologie
andere presentatie van ziekten
vage symptomen
verwardheid
ander klachtenpatroon – andere verwoording
geriatrisch profiel : verminderde homeostase
vermindering van functionele capaciteit
interindividuele verschillen : kalenderleeftijd ↔ biologische leeftijd
veroudering ↔ pathologie
![Page 7: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/7.jpg)
7
frailty fysiek
mobiliteit leeftijd, geslacht zintuigelijke functies voedingstoestand polypathologie
mentaal cognitieve functies depressie angst
sociale- en omgevingsdimensies sociaal isolement woonomstandigheden financiële situatie onderwijsniveau
frailty:
- slechte prognose
- onafhankelijk v onderliggende chronische ziekten
- zorgbehoevendheid
levensverwachting
Walter LC. JAMA 2001;285: 2750-6
![Page 8: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/8.jpg)
8
diagnose van ‘frailty’
niet evident
geen duidelijk ‘klinisch’ ziektebeeld
voor patiënt geen reden om medische hulp te zoeken
‘ouderdom’
screening voor ‘frailty’
gewichtverlies > 5 %
zwakte meet spierkracht/ wandeltest
vermoeidheid > 3 dgn/week
pijn 0- 10 pijnschaal
depressie voelt u zich depressief ?
vallen > 1x/ 6 mdn
‘frail’ elderly
aandoeningen die perfect behandelbaar zijn :
→ atypische presentatie
→ overlijden
![Page 9: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/9.jpg)
9
‘frail’ elderly
aandoeningen die perfect behandelbaar zijn :
→ atypische presentatie
→ overlijden
→ aangrijpen : ‘niet-behandel-beslissing’ = moeilijke beslissing
→ ‘allow natural death’ (AND)
wanneer is een geriatrische patiënt palliatief ?
is frailty een indicator voor palliatieve zorg?
wie is de geriatrische palliatieve patiënt ?
kwetsbaar fysiek
cognitief
psychosociaal
beperkte levensverwachting
![Page 10: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/10.jpg)
10
graad van progressie van een ziekte :
functionele achteruitgang
aantal hospitalisaties
nieuwe medische verwikkelingen
minder respons op medicatie
merkers voor advanced care planning/palliatieve zorg
hartfalen
longaandoeningen
dementie
CVA
nieraandoeningen
leveraandoeningen
NYHA IV, EF<20%, aritmie, cardiogeen embool,refractair aan R/
disabling dyspnoe, ESW<30%, frequente exacerbaties, cor pulmonale, hypoxemie en hypercapnie , tachycardie, gewichtsverlies
zetel/bedgebonden, incontinentie,beperkte communicatie, voedingsproblemen, recidiverende infecties
acute fase : coma, afwezige pijnprikkel, abnormale hersenstamreflex dysfagie – dementieel beeld – recidiverende infecties
afzien v nierfunctievervangende therapie
laag albumine, ascites, stollingsstoornissen, cachexie, alcoholmisbruik
National Hospice organization guidelines; Clin Ger Med, 2000: 878
geriatrisch profiel : somato-psycho-sociale verwevenheid
delirium
depressie
zelfverwaarlozing en ondervoeding
verlies van mobiliteit
thuissituatie
mantelzorg : ‘omringing’
![Page 11: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/11.jpg)
11
somato-psycho-sociale verwevenheid mentale en emotionele toestand :
depressie (refractair) ~ kans op overlijden
verlies van levenswil ~ kans op overlijden
dementie ~ kans op overlijden
⇒ niet aangepast reageren op alarmtekens of situaties
aanwijzingen die een korte levensprognose voorspellen :
⇒ onafhankelijk van een specifieke diagnose !
1. afname van de functionele status ~ ADL-activiteiten
2. voedingsstatus
aanwijzingen om een ‘terminale aandoening’ vast te stellen :
1. multipathologie
2. algemene toestand
3. graad van progressie van de ziekte
4. aanwijzingen van patiënt om van uitgebreide therapie af te zien
5. emotionele en mentale status van patiënt
![Page 12: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/12.jpg)
12
terminale ziekte : definitie
prognose < 6 maanden
bij ‘normaal’ verloop
= theoretisch/statistiek
= moeilijk
causes of mortality
65-74 year old 80 plus year old
![Page 13: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/13.jpg)
13
SUPPORT: 9 diagnostic classes (6 month mortality of 50%)
Knaus et al. The SUPPORT Prognostic Model: Objective estimates of Survival for Seriously Ill Hospitalized Adults. Ann Int Med 1995.
SUPPORT: survival curves (6-month mortality)
Development and Validation of a Prognostic Index for 1-year Mortality in Older Adults After
Hospitalisation
L Walter et al.
JAMA 285 (23), 2001;2987-2994
![Page 14: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/14.jpg)
14
prognostische index voor 1-jaar mortaliteit bij bejaarden na hospitalisatie
‘onafhankelijke risicofactoren’ na multivariabele analyse :
mannelijk geslacht +1
ADL afhankelijk (1-4) +2
alle 5 +5
chronisch hartfalen +2
maligniteit zonder meta’s +3
met meta’s +8
creatinine >3 mg/dl +2
laag serumalbumine (3.0-3.4 g/dl) +1
(< 3.0 g/dl) +2
Walter, L. C., Brand, R. J., Counsell, S. R., Palmer, R. M., Landefeld, C. S., Fortinsky, R. H., & Covinsky, K. E. (2001). Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization JAMA: The Journal of the American Medical Association, 285(23), 2987–2994.
prognostische index voor 1-jaar mortaliteit bij bejaarden na hospitalisatie
1-jaar mortaliteit
0-1 punten : 13%
2-3 punten : 20%
4-6 punten : 37%
> 6 punten : 68%
Walter, L. C., Brand, R. J., Counsell, S. R., Palmer, R. M., Landefeld, C. S., Fortinsky, R. H., & Covinsky, K. E. (2001). Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization JAMA: The Journal of the American Medical Association, 285(23), 2987–2994.
CARING model high likelihood of death in 1 year
C Primary diagnosis of Cancer
A ≥2 Admissions to the hospital for a chronic illness within the last year
R Resident in a nursing home
I ICU admission with MOF
N Noncancer hospice
G Guidelines
Fischer et al. A Practical Tool to Identify Patients Who May Benefit from a Palliative Approach: The CARING Criteria. Journal of Pain and Symptom Management 2006.
![Page 15: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/15.jpg)
15
Mortality Risk Index Score for Stratification of Residents Into Levels of Risk for 6-Month Mortality.
Mitchell, S. L., Kiely, D. K., Hamel, M. B., Park, P. S., Morris, J. N., & Fries, B. E. (2004). Estimating prognosis for nursing home residents with advanced dementia JAMA: The Journal of the American Medical Association, 291(22), 2734–2740. doi:10.1001/jama.291.22.2734
‘elke’ acute medische aandoening bij dementie : kans op overlijden ↑↑↑ Rozzini
artsen overschatten prognose zelfs palliatieve artsen
![Page 16: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/16.jpg)
16
artsen overschatten prognose zelfs palliatieve artsen
betere vraag : ‘Hoe groot is de kans dat patiënt
nog zes maanden leeft’
probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid
2 potentiële gevolgen :
1. positief bedoeld gevolg 2. negatief ongewenst gevolg
probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid
2 potentiële gevolgen :
1. positief bedoeld gevolg 2. negatief ongewenst gevolg
alleen indien verwacht positief > verwacht negatief ⇒ zinvolle medische acte
![Page 17: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/17.jpg)
17
probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid
2 potentiële gevolgen :
1. positief bedoeld gevolg 2. negatief ongewenst gevolg
alleen indien verwacht positief > verwacht negatief zinvolle medische acte
⇒ belangrijk bij beslissingen rond het levenseinde ⇒ aanknopingspunt voor vroegtijdige zorgplanning
probleem van zinloze handeling : onvoorspelbaarheid van het leven
mislukken van een ‘goede’ behandeling
geen ‘standaarddefinitie’ van terminaal
Morrison et al.: JAMA 2000; 284: 47-52
![Page 18: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/18.jpg)
18
praktisch: besluitvorming
1. in goed gestructureerd overleg • interprofessioneel: zorgverleners
• met naastbestaanden en patiënt
praktisch: besluitvorming
1. in goed gestructureerd overleg
2. palliatieve omkadering : pijn- en symptoomkontrole
3. zelfredzaamheid maximaal ondersteunen
4. ‘juiste’ medische beslissingen
basis = inzicht in pathologie bij bejaarden rekening houden met patiëntpreferenties
praktisch: besluitvorming
1. in goed gestructureerd overleg
2. palliatieve omkadering : pijn- en symptoomkontrole
3. zelfredzaamheid maximaal ondersteunen
4. ‘juiste’ medische beslissingen
basis = inzicht in pathologie bij bejaarden rekening houden met patiëntpreferenties
⇒ advanced care planning
![Page 19: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/19.jpg)
19
‘advanced care planning’
= individueel zorgenplan - consensusmodel
= proces
respect voor waarden van de patiënt
respect voor levensvisie - visie op sterven
respect voor familiale omstandigheden
maatschappelijke context : ‘gangbare waarden’
elementen van kwaliteitsvolle ‘end-of-life-care’door bejaarden opgesteld :
1. goede pijn- en symptoomkontrole
2. vermijden van niet zinvolle verlenging van het sterven
3. gevoel van kontrole, om dan te kunnen loslaten
o i.v.m. bereiken van doelstellingen o i.v.m. betrokkenheid bij de zorg
4. verzachten van het lijden
5. versterken van relaties met geliefden
Solomon, R., Kirwin, P., Van Ness, P. H., (null), & Fried, T. R. (2010). Trajectories of Quality of Life in Older Persons with Advanced Illness, 58(5), 837–843.
![Page 20: De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051714/5875f7b81a28abd36c8bb990/html5/thumbnails/20.jpg)
20
Solomon, R., Kirwin, P., Van Ness, P. H., (null), & Fried, T. R. (2010). Trajectories of Quality of Life in Older Persons with Advanced Illness, 58(5), 837–843.
palliatieve zorgen bij bejaarden bedenkingen om te eindigen
1. dood = natuurlijk en onvermijdelijk
achteruitgang en overlijden bij hoog bejaarden ≠ medisch falen maar deel van een natuurlijk proces
2. doel = symptoom- en pijncontrole psychische en spirituele pijn even belangrijk als
fysieke pijn
3. patiënt en familie staan in het middelpunt
the key to life is balance