De como filosofar é aprender a morrer: O pensamento de Michel de ...

C A D E R N O S S A Ú D E C O L E T I V A , R I O D E JA N E I R O , 10 (1 ) : 9 - 18 , 2002 – 9

A R T I G O S

DE COMO FILOSOFAR É APRENDER A MORRER: O PENSAMENTO DE MICHEL DE

MONTAIGNE COMO PRESSUPOSTO NA DISCUSSÃO SOBRE A MORTE E O PROCESSO DE

MORRER NA PRÁTICA MÉDICA

How to philosophise is learn to dieDiscussion of the death in the Montaigne’s Philosophy vision.

Rodrigo Siqueira Batista*, Romulo Siqueira Batista**

RESUMO

A discussão sobre o problema da morte e do processo de morrer na Medicina é oobjetivo do presente artigo. Colocam-se aspectos relevantes da postura médica diantedo paciente com a morte em curso, através da busca de interfaces com o pensamentocético do filósofo Michel de Montaigne, a partir de seu texto De como filosofar é aprender

a morrer. Espera-se, pois, que direções apontadas pelo exercício de reflexão aquiproposto possam nortear novas discussões, altamente necessárias para a abordagemcrítica de tão crucial problema.

PALAVRAS-CHAVE

Pacientes terminais, Montaigne, morte

ABSTRACT

In this article we discuss important aspects of medical behavior in front of a terminalpatient and broach the problem working Montaigne’s philosophy. The purpose ischeck the ideas and find a conclusion about a doctor’s posture and the death.

KEY WORDS

Terminal patient, Montaigne, death

* Médico e fi lósofo. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de Teresópolis e do Núcleo de Estudosem Filosofia e Saúde, Fundação Educacional Serra dos Órgãos (FESO). Mestre e Especialista em DoençasInfecciosas e Parasitárias pela UFRJ. E-mail: [email protected]

** Fi lósofo, Professor Assistente da Faculdade de Medicina de Teresópolis e do Núcleo de Estudos emFilosofia e Saúde, Fundação Educacional Serra dos Órgãos (FESO). Mestrando do Departamento deFi losofia da PUC-RIO.

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10 – C A D E R N O S S A Ú D E C O L E T I VA , R I O D E JA N E I R O , 10 ( 1 ) : 9 - 18 , 2002

R O D R I G O S I Q U E I R A B A R I S T A , R O M U L O S I Q U E I R A B A T I S T A

1. INTRODUÇÃO

“Ó doloroso servidor do Hades, que atravessa a barcoA água azul-escura do Aqueronte,

Receba-me, eu o cão Diógenes, se para ti não estáCarregada de almas em demasia a aterradora barca.

Meus pertences: o alforje, o cantil, o velho trajeE o óbolo que faz atravessar os que estão mortos.Parto para o Hades levando tudo quanto adquiri

Entre os vivos. Nada deixo sob o sol.”(Leônidas de Tarento)

“Porque aquele que quiser salvar sua vida, perdê-la-á”(Mateus 16, 25)

A Medicina se coloca, muitas vezes, sob uma perspectiva dialéticaentre as “verdades” estabelecidas pela ciência e a “boa conduta” discutidapela ética. A despeito de todas as críticas que possam ser evocadas por estaafirmação, sem dúvida boa parte dos médicos estabelece sua prática diá-ria com base nesses pressupostos.

Estas esferas — ética e científica — são mananciais para diversos proble-mas que necessitam ser discutidos. Sob esta perspectiva surge, cominquestionável força, o problema da morte e do processo de morrer — nosaspectos éticos, epistemológicos e metafísicos —, o que evoca a responsabili-dade das posturas e condutas a serem tomadas em cada momento, diante doenfermo que está morrendo. É preciso compreender o processo — afinal, eleé inerente à prática médica —, postar-se adequadamente, quando ele estiverem curso, e poder falar sobre ele com o doente “terminal”. A mitologia já nosesclarece algo se, por exemplo, é lembrada a história de Asclépio, o deusgrego filho de Apolo, que no seu aprendizado com o centauro Quíron, teriaadquirido a habilidade de ressuscitar os mortos (Grimal, 1997: 49):

“Na verdade, ele [Asclépio] recebera de Atena o sangue que escorrera dasveias da Górgona; enquanto as veias do lado esquerdo tinham espalhadoum veneno violento, o sangue do lado direito era benéfico e Asclépiosabia utilizá-lo para dar vida aos mortos. O número de pessoas que eleressuscitou desse modo é considerável. Entre elas conta-se Licurgo, Glauco(filho de Minos) e Hipólito (filho de Teseu).”

É deveras interessante perceber, através da Mitologia, o já implícitodesejo de vencer a morte, muitas vezes tão inerente à postura médica, mes-



D E C O M O F I L O S O F A R É A P R E N D E R A M O R R E R

mo nos dias de hoje. Qual dos doutores, que lêem esse manuscrito, nuncase sentiu indisposto e/ou impregnado pela impotência, ao vivenciar oprocesso de morrer e seu desfecho, de um paciente por si assistido? Estadificuldade em se lidar com a morte — e com o enfermo com a morteem curso — é discutida, por Norbert Elias, em seu livro A Solidão dos

Moribundos (Elias, 2001: 10):

“Nunca antes na história da Humanidade foram os moribundos afastadosde maneira tão asséptica para os bastidores da vida social; nunca antes oscadáveres humanos foram enviados de maneira tão inodora e com talperfeição técnica do leito de morte à sepultura (...).Intimamente ligado em nossos dias, à maior exclusão possível da morte edos moribundos da vida social, e à ocultação dos moribundos dos outros,particularmente das crianças, há um desconforto peculiar sentido pelosvivos na presença dos moribundos. Muitas vezes não sabem o que dizer.A gama de palavras disponíveis para o uso nestas ocasiões é relativamenteexígua. O embaraço bloqueia as palavras. Para os moribundos essa podeser uma experiência amarga.”

É realmente difícil se lidar com a idéia da morte e com seu processo,o qual em tantos aspectos pode ser doloroso. Não seria diferente com osmédicos. Isso pontua, em inicial medida, os vários senões que permane-cem em aberto, gerando uma torrente de ponderações bem inseridas nocontexto de discussão, realidade factível pela importância do processo demorrer e do seu desfecho na totalidade da vida humana.

A partir destas considerações propõe-se, no presente trabalho, a discus-são de pressupostos conceituais da morte e do processo de morrer, a partirda análise do texto De como filosofar é aprender a morrer de Michel de Montaigne.Sem embargo, esta discussão precisa ser pontuada, inicialmente, a partir dacompreensão do significado da morte e do processo de morrer. Apreendero que se passa é preciso. A seguir, procurar-se-á estabelecer um elo para acompreensão do significado da morte para o homem que está morrendo, epara o médico, homem que, no momento do morrer, o assiste.

2. A MORTE E SEU SIGNIFICADO

Vida e morte podem ser apreendidas como instâncias dialéticas deum mesmo processo, como no dizer de Jaspers: “considerando que tantocomo existência quanto como consciência que temos desta própria exis-tência, nós somos como existência a morte” (Jaspers, 1973: 89).




Nessa perspectiva, morrer é um dos pontos culminantes e críticos daexistência humana, habitualmente relacionado, em nossa sociedade oci-dental, à tristeza e ao sofrimento. Falecer significa se despedir, deixar defazer parte deste único mundo que conhecemos, afastar-se do convívio depessoas queridas. Morrer causa temor. É o desconhecido que está por vir.Mas, em que consiste este momento — algo pontual (?) —, a morte? Aquipois um dos problemas a serem enfrentados: a moderna tecnologia desuporte das funções vitais — amplamente embasada no progresso cientí-fico da Medicina — vem colocando em xeque os profissionais envolvidosna assistência dos doentes ditos terminais, pela ocorrência cada vez maisfreqüente de situações limítrofes, nas quais não é possível estabelecer, comprecisão e acurácia, os limites entre o viver e o morrer, entre estar vivo oumorto (Barrêto, 1992). Nesse sentido, razoáveis conjecturas sobre estatransição são apresentadas no trabalho de Kastenbaun, que discriminavários estratos no processo de morrer (Kastenbaum, 1981):

• a morte começa no momento em que se reconhece uma situaçãoem que há ameaça à manutenção da vida, ou seja, quando médicoe/ou paciente acumulam dados que sugiram essa nova realidade— caracterizando uma inserção no processo de morrer;

• a morte se inicia quando os fatos são frontalmente comunicados,cabendo distinguir-se a não interposição temporal da realidade parao médico — emissão do prognóstico — e para o paciente — mo-mento da informação;

• a morte se inicia quando da tomada de consciência por parte daqueleque morre, após decorrido o tempo entre a notícia e a assimilaçãodo novo status quo;

• a morte apenas se inicia quando o fluxo biológico tornar-se inviável,ou seja, no momento em que o dano orgânico é irreparável a pontode nada mais poder ser feito para a manutenção da vida.

As três primeiras colocações são de insuspeitada grandeza em termosda otimização da relação médico-paciente. Sem embargo, no que se refe-re ao último conceito, ainda é da maior dificuldade se estabelecer o mo-mento em que o processo de morrer se inicia, se ele, uma vez iniciado épassível de retorno e, se o é, em que ponto emerge a irreversibilidade.

Mas morrer, o fato em si, não é o único problema. Não se podeperder de vista que a morte está geralmente relacionada, em nosso uni-




verso conceitual, ao sofrimento de uma doença grave e progressiva —desfecho nefasto desse processo — ou à crueza de um acidente ou outracausa violenta de fenecer, que ceifa a vida nos melhores dias (Siqueira-Batista, 2001). Em ambas as situações, a supressão do bem maior davida, tanto de forma insidiosa, quanto de forma abrupta, possibilita aadoção de uma postura reflexiva, com revisão de conceitos e paradigmasdaqueles que experimentam a proximidade da morte — quer familiares,quer profissionais.

3. A MORTE, O PROCESSO DE MORRER E SUA INSERÇÃO NA MEDICINA

A Medicina é uma das atividades que colocam o homem diante deseus mais íntimos conflitos, seus mais contundentes limites. Em poucasprofissões o indivíduo encontra-se tão incisivamente sujeito a todo o tipode pressões e ao desgaste profissional, como na prática médica (SelingmanSilva, 1994). A peculiar face de agir, na maior parte das vezes, nas condi-ções em que pulula a dor — momento em que se rompe o equilíbriopróprio à saúde —, faz do médico um profissional permanentementeconfrontado com as questões evocadas pelo sofrimento, em suas maisdiferentes facetas (Machado, 1997).

No mais das vezes não se pode sair impune deste processo: o confron-to direto com o sofrimento, que tem como perene pano de fundo a morte.A presença da morte — aquela que, no transcorrer do ato médico precisaser vencida — instaura no exercício profissional um alto grau de respon-sabilidade pelo enfermo, sua dor e sua trajetória à restituição da saúde ouao êxito letal. Abrem-se, desse modo, perspectivas para as reflexões sobreas melhores condutas a serem adotadas, a mais adequada forma de selidar com a finitude do outro, sem que seja adotada uma infrene negaçãoda inexorabilidade. É assim, pois, no diagnóstico de uma grave enfermi-dade, na exposição a um paciente dos riscos da cirurgia a que será sub-metido, nas hórridas complicações advindas de um tratamento agressivo,todas situações nas quais os profissionais envolvidos experimentam, deuma forma geral, um manancial de sentimentos negativos, que têm suagênese em uma rede de processos que se interpenetram, em uma perspec-tiva multifatorial (Palacios, 1993). Aqui, nestes exemplos drásticos, é adialética vida-morte que está presente: ou acerto ou morre o paciente! A densanoção de responsabilidade pela existência do enfermo e a permanente




necessidade de decidir nestes momentos cruciais são os elementos chavesdessa malha interconectada geradora de angústia.

A morte anunciada — lenta e sofrida —, como a vivida por doentesterminais dos mais diferentes tipos de cânceres ou da AIDS, nos remete àsdiscussões pertinentes não somente à morte em si, mas a toda a proble-mática do sofrimento para o moribundo — o processo de morrer. Subser-viente à máxima médica de consolar sempre, um enfermo que se encontrana mais absoluta condição de penúria, já com a sua sorte selada peladoença — eventualmente com semanas ou dias de vida — deve estimularno profissional médico o esforço de condução com mínimo de padeci-mento, em condições dignas, até o desenlace final.

Os problemas estão assim colocados: há um evento, um fato inegável einexorável, capaz de colocar em xeque nosso próprio pensamento — partin-do-se do pressuposto, como queriam os epicuristas, que há cessação dopensamento após o derradeiro momento —, ou seja, a morte. Por seu turno, estemomento não surge do nada — ex nihilo nihil —, mas sim como desfecho deum devir, o processo de morrer. É possível estabelecer um ponto de partidapara a abordagem do problema? Como, sob uma perspectiva da vida, olharpara a morte? Seria isto possível? Em que medida estas conjecturas mos-tram-se úteis à atividade médica, ao olhar do próprio médico em direçãoaos seus enfermos moribundos? A seguir é trazida, como contribuição aoencaminhamento das interrogações apresentadas, uma breve reflexão acer-ca da morte, tomando de empréstimo o ceticismo de Michel de Montaigne.

4. DE COMO FILOSOFAR É APRENDER A MORRER

O problema da morte e do processo de morrer é discutido em váriaspassagens da obra do pensador francês Michel de Montaigne, como em“De como filosofar é aprender a morrer”, publicado no Ensaios, no qualMontaigne faz uma análise bastante interessante sobre a morte quase comoperspectiva da vida: “A meta de nossa existência é a morte; é o nossoobjetivo fatal. Se nos apavora, como poderemos dar um passo sem tre-mer?” (Montaigne, 2000: 92).

O enfrentamento da questão — o que é a morte e como ver o processode morrer — é uma atitude intrinsecamente filosófica. Para isto, ainda noprincípio do ensaio, Montaigne conclama à vivência da virtude comopressuposto para lidar com a idéia da própria morte: “Um dos principais




benefícios da virtude está no desprezo que nos inspira pela morte, o quenos permite viver em doce quietude e faz com que se desenrole agradavel-mente e sem preocupações nossa existência.” (Montaigne, 2000: 93).

É preciso pensar no que significa a morte, em toda a sua abrangência.Montaigne adverte sobre a tolice dos homens que se negam a refletir sobreo último momento, considerando esta atitude uma verdadeira cegueira. Anegação da morte é uma postura que fomenta ainda mais o sofrimento —quando de sua proximidade se toma, enfim, o conhecimento — capaz detrazer dor e desespero (Montaigne, 2000: 93):

“Meditar sobre a morte é meditar sobre a liberdade; quem aprendeu amorrer, desaprendeu de servir; nenhum mal atingirá quem na existênciacompreendeu que a privação da vida não é um mal; saber morrer nosexime de toda a sujeição e constrangimento.”

Trata-se do aceite da condição intrínseca à vida, a morte. ParaMontaigne é mister preocupar-se com o desfecho de antemão, uma vezque é inevitável, atingindo infalivelmente a todo e qualquer humano.Pensar nela e não se preocupar ou a temê-la é o que se faz de maisprodutivo. Isso retira da morte o que ela tem de trágico: o inesperado, odesassossego do desconhecido; praticando-a, habituando-se a ela, tendo-a —de uma forma ou de outra — incrustada no pensamento, assimila-se que algoestá por vir e que nada pode ser feito em contrário (Montaigne, 2000: 95):

“Ao tropeço de um cavalo, à queda de uma telha, à menor picada dealfinete, digamos: se fosse a morte! E esforcemo-nos em reagir contra aapreensão que uma tal reflexão pode provocar.”

“A chegada da morte não me surpreenderá; acho-me sempre, e quantoposso, preparado para essa ocorrência. Ela se mistura sem cessar no meupensamento, nele se grava.”

Montaigne ainda adverte, de forma interessante, que a própria Natu-reza, a própria existência, o fluxo inexorável das coisas, ao seu modo, nosprepara para o que está por vir (Montaigne, 2000: 96):

“As flutuações a que se sujeita a nossa saúde, o enfraquecimento gradualque sofremos, são meios que a natureza emprega para dissimular-nos aaproximação de nosso fim e de nossa decrepitude.”

“Se nossa morte é súbita e violenta, não temos tempo de receá-la; se não,na medida em que a enfermidade nos domina, diminui naturalmente onosso apego à vida.”




Esta perspectiva de reflexão, de uma forma ou de outra, traz con-forto àquele que pensa. Se algo é incontornável, não há porque temê-lo ou sofrer de antemão: que se espere e viva enquanto há vida por seviver, enquanto a chama permaneça acesa. Dessa postura brota omanancial da liberdade, pressuposto para o fluir da própria vida. Nãohá mais a preocupação com o quanto eu vou viver ou como se dará a minha

morte, mas sim com o momento em que se vive — uma vez que não háqualquer garantia de que no instante seguinte se possa qualquer coisa(Montaigne, 2000: 96):

“Em relação à morte, viver pouco ou muito é a mesma coisa, pois nada élongo ou curto quando deixa de existir.”

“Qualquer que seja a duração de vossa vida, ela é completa. Sua utilidadenão reside na duração e sim no emprego que lhe dais.”

A interseção vida-morte pode também ser apreendida sob outra ins-tância, em que a morte significaria, tão somente, a libertação de toda asorte de impropérios e sofrimentos inerentes ao viver, como nos asseguraMontaigne: “Que tolice nos afligirmos no momento em que vamos nosver livres de nossos males.” (Montaigne, 2000: 101).

Pode-se dizer que Montaigne nos apresenta uma estreita composiçãoentre o binômio vida e morte, não podendo se pensar em uma desconectadada outra. Esta visão da morte em estreita relação e interdependência coma vida, lembram um dos fragmentos do filósofo grego Heráclito de Éfeso:“Em nós, manifesta-se sempre uma e a mesma coisa: vida e morte, vigíliae sono, juventude e velhice. Pois a mudança de um dá o outro e recipro-camente.” (apud Bornheim, 1999: 41).

É bem verdade que todos, em algum momento, são tocados por estasquestões. Difícil imaginar aquele que não pensa, mesmo fugazmente, namorte. Entretanto, a delimitação do problema em relação à inseparabilidadedos conceitos de vida e morte, como o colocado por Montaigne (Montaigne,2000: 93), talvez seja o grande esteio de toda a atitude filosófica, comoasseverado pelo “Filosofar e aprender a morrer”. Talvez seja este o gran-de papel da Filosofia.

“Morrer é a própria condição de vossa condição; a morte é a parteintegrante de vós mesmos.”




5. EIS A QUESTÃO...

Pode-se perceber nesta breve análise do ensaio de Montaigne, que amelhor forma de se lidar com a morte é aceitando-a como tal, sem sepreocupar com as influências que a noção de finitude podem imprimirna vida, mas sim procurando experienciar o estar vivo sob a perspectivamais plena possível.

Retomando o problema do olhar e da postura médicas sob esta pers-pectiva, é forçosa a revisão de uma prática destinada à luta incessante contraa morte — afinal, se o contexto é colocado sob este prisma, o médico jáentra na luta com todo o ônus da derrota. O médico, isto posto, não é umgladiador contra a morte, mas sim um profissional que deve se esmerarem restabelecer a saúde daquele que dela se encontra privado. A aceita-ção dessa condição, por si só, já seria capaz de minorar a angústia que sesente ao constatar que um enfermo está com a morte em curso.

Deste modo, cabe perguntar se é justo inverstir na manutenção da vida— a todo o custo —, quando se está diante de um doente grave e incurá-vel, conforme já assinalado em outro momento: “É lícito investir na per-petuação da vida, neste grupo de pacientes, até o fim, digladiando com amorte até suas últimas conseqüências, mesmo quando a medicina, emtese, esgotou todos os seus recursos?” (Siqueira-Batista, 2001: 21).

Lançar mão de toda a ciência e tecnologia disponível é a posturaadotada por alguns médicos para manter o paciente vivo, obter a cadamomento uma nova “vitória” sobre a morte, a despeito de todo o sofri-mento que isto pode lançar (Brody, 1976; Siqueira-Batista, 2001).

Essa prática necessita, no mínimo, ser reavaliada, uma vez que a cadadia novos avanços são alcançados em relação à manutenção da vida, oumelhor, dos sistemas orgânicos em funcionamento (aqui mesmo reside,conforme o discutido na primeira parte deste trabalho, a dúvida sobre atransição morte-vida, ou seja, em que momento ela se dá). É prementeque surja a instigante atitude de rever, em nosso mais íntimo foro, oarquétipo de um Asclépio que subsiste em todos nós... Ademais, umaampla discussão no âmbito dos profissionais de saúde e da sociedade civilseria altamente desejável, pelas possibilidades de aprimoramento no tratodestas ponderações. O médico que está no corpo-a-corpo diário com estasquestões, deve adotar uma postura reflexiva sobre sua própria prática,




suas atitudes e decisões, sob pena de passar, de médico, a um manipuladorde botões e drogas no ambiente frio da UTI, ou pior, do seu próprio coração.

R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S

BARRÊTTO, F.J.T. A morte e o morrer. A assistência ao doente terminal.In: MELLO FILHO, J. (Org.) Psicossomática Hoje. Porto Alegre: ArtesMédicas, 1992. p. 287-298.

BORNHEIM, G.A. Os filósofos pré-socráticos. 13. ed. São Paulo: Cultrix,1999. 128p.

BRODY, H. Ethical Discussions in Medicine. Boston: Little Brown, 1976. 568p.

ELIAS, N. A Solidão dos Moribundos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor,2001. 108p.

GRIMAL, P. Dicionário de Mitologia Grega e Romana. 3. ed. Rio de Janeiro:Bertrand Brasil, 1997. 554p.

JASPERS, K. Filosofia da Existência. Rio de Janeiro: Imago, 1973. 478p.

KASTENBAUN, R.J. Death, society and human experience. 2. ed. St. Louis:Mosby, 1981. 345p.

MACHADO, M. H. Os Médicos no Brasil. Um Retrato da Realidade. Rio deJaneiro: Editora Fiocruz, 1997. 248p.

MONTAIGNE, M. Ensaios. São Paulo: Nova Cultural, 2000. v.1. 512p.

PALACIOS, M. P. Trabalho hospitalar e saúde mental: o caso de um

hospital geral e público do município do Rio de Janeiro. 1993. 124p. Disser-tação (Mestrado em Medicina) - Instituto de Medicina Social.UERJ, Rio de Janeiro.

SELINGMANN SILVA, E. Desgaste mental no trabalho dominado. Rio deJaneiro: Editora da UFRJ, 1994. 262p.

SIQUEIRA-BATISTA, R. O médico diante da morte: perspectivas dediscussão ética com base na filosofia de Immanuel Kant. Revista da Faculdade

de Medicina de Teresópolis. Teresópolis, v.3, n.1, p. 18-22, jan./jul. 2001.


82 – C A D E R N O S S A Ú D E C O L E T I VA , R I O D E J A N E I R O , 10 ( 1 ) : 77 - 93 , 2002

A N A M A R I A T E S TA T A M B E L L I N I , V O L N E Y D E M A G A L H Ã E S C Â M A R A

sistema de saúde como atividades independentes até a década de 90. Aconsolidação operada incorpora em ambos os modelos e de forma nãohomogênea e disciplinada, tipos particulares de agravos e processos que,por características de seus campos de práticas não são assumidos e inte-grados nos dois tipos hegemônicos de vigilância. Mais que isto, a incorpo-ração de novos objetos de vigilância e as articulações efetivas de suasações no interior destes dois tipos hegemônicos não resultaram em práti-cas tidas como inovadoras e capazes de criar novas possibilidades deavanços para os modelos já consagrados. Talvez as origens destas novaspráticas, enquanto questões teóricas e metodológicas e de intervenção,não se inscrevam no modelo de neutralidade política e unidisciplinaridadeque caracterizam os modelos precedentes. Fica também evidente a falên-cia dos resultados/integrações desejáveis, pois que no contexto dado àsnovas práticas só são aceitas como possíveis elementos de articulação eapoio político burocrático com aderência negociada e temporária às ma-trizes institucionais permissivas que as detém.

Entre essas novas formas de práticas, duas modalidades de vigilância,ambas intimamente ligadas entre si do ponto de vista teórico e articuladasno que diz respeito às relações processuais que as categorias de determi-nação de processos mórbidos mantêm entre si, tiveram rápido e conside-rável desenvolvimento a partir da década de 80. São elas: a vigilância dasaúde associada ao trabalho em seus processos de produção, onde o ambi-ente levado em conta é aquele microambiente onde o processo de trabalhose realiza; e, a vigilância de saúde associada aos variados ambientes da“vivência” não necessariamente nominados que, de maneira geral, abarcatodos os compartimentos ambientais nas suas mais diversas especializações.

A primeira modalidade citada, tida como instrumento da área deSaúde do Trabalhador – Saúde Ocupacional, foi a que mais se desenvol-veu no período, acumulando níveis de experiência e reflexão, ainda quenão tenha conseguido se institucionalizar, mantendo-se senão à margem,pelo menos fracamente assumida pelo sistema de saúde. Pode-se dizercom alguma margem de segurança que um processo semelhante aconte-ceu, em menores proporções, com a Vigilância Ambiental em Saúde.

Chamaria a atenção, ainda que não se constitua em questão principalde nossa reflexão, mas por ser certamente um elemento de preocupaçãodo ponto de vista da ética e do cuidado relativo a preservação de defesa


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V I G I L Â N C I A A M B I E N T A L E M S A Ú D E

de direitos fundamentais dos cidadãos, uma nova modalidade de vigilân-cia que estamos denominando de “Vigilância de Comportamentos Preju-diciais à Saúde”. Esta teria como objeto o sujeito em suas ações, costumese hábitos e como objetivo recomendar medidas para conter/evitar o apa-recimento e a persistência de comportamentos humanos julgados comoelementos de maior relevância para conformação de riscos específicospara a saúde da coletividade e dos próprios indivíduos “portadores” detais formas de atuar. Tal vigilância já se concretiza, atualmente para ocaso de abuso de drogas, comportamentos violentos e condutas sexuais,se constituindo em formas de disciplinarização exercidas freqüentementede forma coercitiva, e em graus diversos, sobre os sujeitos (indivíduos/coletividades), chegando em alguns casos a ferir os direitos dos cidadãose a dignidade humana.

Na Vigilância à Saúde do Trabalhador são utilizados indicadores doprocesso do trabalho em suas relações técnicas e sociais e indicadoresmicroambientais, ou seja, indicadores das condições dos ambientes nosquais se realiza o trabalho, como elementos preditores dos agravos edoenças. Neste caso, admite-se riscos à saúde diferenciados para situaçõesde trabalho particulares, postos e níveis de trabalho. O ambiente de tra-balho é tomado como elemento/categoria mediadora ou como uma viade acesso para analisar a relação causa/efeito nos processos de saúde/doença que vão se manifestar no trabalhador. A elaboração das ativida-des desse tipo de vigilância considera como fundamental em seu modo deproceder à participação nestas atividades da população trabalhadora, objetoe a razão de seu exercício, seja como elemento da gestão do sistema, sejacomo elemento componente das atividades em vigilância. Neste sentido,são enfatizados não só os processos de informação à população alvo, masprincipalmente os processos educativos em saúde.

Sendo uma área intensamente normatizada e sujeita a legislação espe-cífica e, dado o alto nível de complexidade que alcança a produção e asrelações capital/trabalho nas sociedades capitalistas ocidentais, há neces-sidade de se elaborar indicadores destas questões pela incorporação deconceitos e categorias do âmbito jurídico-legal. Deve-se lembrar que talfato acontece também, por razões diversas e ligadas ao consumo e aos produ-tos/mercadorias resultantes dos processos de trabalho no regime de produçãovigente e que se constitui no objeto de atividades na Vigilância Sanitária.




Assim, a Vigilância à Saúde em nosso meio se elabora a partir devários olhares e diferentes postos de observação, o que possibilita a ado-ção de modelos diferenciados que se julgam apropriados à diversidadedas questões sob mira, às oportunidades particulares de exercê-las, aosdiferentes níveis e especificidades dos serviços a que se destinam, à com-petência técnica e social dos recursos disponíveis e ao grau do desenvolvi-mento dos serviços básicos de informação em saúde. Também se faznecessária a integração com outras áreas técnicas e científicas, cujas infor-mações digam respeito a processos envolvidos na determinação da dinâ-mica deste campo de prática (saúde), tais como os dados e indicadoresdemográficos, sociais, econômicos, culturais, ambientais, ecológicos e téc-nicos (Corvalán et al., 1996; Ministério da Saúde, 1998; Domingues, 2001).

2. A VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

Ao longo do desenvolvimento das vigilâncias no Brasil, são descritosfatos/acontecimentos que caracterizam episódios epidêmicos de aciden-tes/intoxicações que tiveram como origem situações de risco presentes noambiente (Tambellini & Câmara, 1998), e que foram enfrentados indis-tintamente pelas vigilâncias epidemiológicas ou sanitárias nos diferentesestados brasileiros. Somente a partir da implantação do Projeto Vigisus aFundação Nacional de Saúde iniciou um processo de institucionalizaçãodas ações de VAS que foi intensificado em 2001 através da estruturaçãodo Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (SINVAS), regu-lamentado pela Instrução Normativa No. 1 de 25 de setembro de 2001 daFundação Nacional da Saúde/Ministério da Saúde que definiu compe-tências no âmbito federal, dos estados, do Distrito Federal e dos municí-pios, para estes fins (Franco Netto, 2001). Este sistema define a VAScomo um conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicas eprivadas relativos à vigilância ambiental em saúde, visando o conhecimento e a detecção

ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio

ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar

medidas de prevenção e controle dos fatores de risco relacionados às doenças e outros

agravos à saúde (FUNASA, 2001). Aponta ainda como prioridades paraintervenção os fatores biológicos representados pelos vetores, hospedei-ros, reservatórios e animais peçonhentos e os fatores não biológicos, queincluem a qualidade da água para consumo humano, ar, solo,




contaminantes ambientais, desastres naturais e acidentes com produtosperigosos (FUNASA, 2001).

A definição da Vigilância Ambiental em Saúde, aliada a importânciaque tem os processos produtivos na relação saúde/ambiente, explicitasuas interfaces com as outras vigilâncias. Com a Vigilância Epidemiológicano que diz respeito às doenças que estejam relacionadas, qualquer queseja a forma, ao ambiente ecológico-social; com a Vigilância Sanitária notocante ao consumo de produtos/mercadorias cujos resíduos produzammodificações na natureza que afetem a saúde; e, com a Vigilância daSaúde dos Trabalhadores no que se refere à necessidade do conhecimen-to dos processos produtivos que possam poluir os sistemas ecológico-sociais.

A vigilância do ambiente deve ser incluída como prioridade porque énecessário identificar as situações de risco que antecedem os efeitos consi-derados adversos para a saúde. A ausência deste tipo de informação,dependendo do objeto da vigilância, não deixa outra alternativa senão odesenvolvimento de metodologias/tecnologias para identificação dospoluentes em amostras dos diversos compartimentos ambientais. Entre ossistemas oficiais de informação existentes, pode-se incluir o Sistema deInformações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade(ANEEL); as imagens de satélites e monitoramento de queimadas doInstituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE); os recursos hídricos,qualidade dos assentamentos humanos, biodiversidade, Amazônia Legal ede políticas de desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambi-ente (MMA), além dos sistemas de monitoramento do ar realizados poralgumas instituições estaduais de meio ambiente, tais como a CompanhiaEstadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (CETESB) em SãoPaulo e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (FEEMA)no Rio de Janeiro (Domingues, 2001).

Na VAS são utilizados indicadores de processos, condições e dinâmi-cas do ambiente, tomado em sua acepção mais global (ecológico-social):espaço complexo construído natural e socialmente que atua, através desuas várias formas e componentes, na determinação dos processos desaúde e de doenças. O trabalho, melhor dizendo, os processos de produ-ção, bem como os de consumo, transporte de mercadorias e seus resíduos,fazem parte da rede complexa de determinantes das condições e dinâmi-cas ambientais, ou seja, contribuem em maior ou menor grau, para a




conformação dos sistemas ecológicos que compõem o ambiente em ter-mos amplos, mas, não necessariamente, condicionam diretamente a gêne-se de doenças em todos os grupos populacionais submetidos a um dadoespaço de “vivência”.

Um exemplo bastante promissor de construção de indicadores quecaracterizam um modelo de compreensão/ação em Saúde Ambiental,nos é fornecido pela Organização Mundial da Saúde (Corvalán et al.,1996). É proposta uma matriz definidora de uma seqüência hierárquicaque inclui cinco níveis destes indicadores, onde, em ordem decrescente,são classificados em Forças Motrizes, que são representadas pelas caracte-rísticas mais gerais dos modelos de desenvolvimento adotados pela socie-dade; Pressão exercida por estas forças motrizes no ambiente, notadamenteas características de ocupação e exploração do meio; Estado do ambienteque se encontra em freqüente modificação, dependendo das pressões querecebem; Exposição dos grupos populacionais submetidos ao meio; e,Efeitos adversos à saúde associados a esta exposição. No caso específicoda VAS, para cada um destes níveis correspondem ações específicas, taiscomo, respectivamente, políticas econômicas, gerenciamento de riscos,melhoria da qualidade ambiental, equipamentos de proteção individual etratamento dos casos (Corvalán et al., 1996; Domingues, 2001).

3. A VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE E SUAS INTERFACES

O ambiente pode de muitas maneiras afetar a saúde humana, o que tornaa Vigilância Ambiental em Saúde uma prática de elevada relevância para asaúde das coletividades na identificação e definição de ações/intervenções paraprevenção e controle. Neste sentido, é fundamental o conhecimento das situa-ções de risco de origem no ambiente e suas conseqüências para a saúde.

O entendimento da Vigilância em Saúde a partir de seus objetos queconfiguram tipos particulares de vigilância pode nos fornecer um instru-mento de valor para visualizar e aprofundar a análise das articulaçõesnecessárias entre as vigilâncias “oficialmente nomeadas” em direção aintegralidade que é própria da saúde.

De acordo com o objeto da vigilância podemos explicitar os seguintestipos de observação vigilante: vigilância da “doença/agravo”; vigilânciados “expostos”; vigilância de “agentes”; vigilância dos “produtos”; vigi-lância de “processos”; e, vigilância dos “resíduos/passivos” ambientais.




A vigilância da “doença” é a mais primitiva destas modalidades, poisque a doença é justamente aquilo que se propõe evitar e sua presença é ademonstração cabal de que falharam todos os recursos e alternativas esco-lhidas para combate-la (esta expressão foi usada para enfatizar a ideologiade luta – visão belicosa da doença como um mal proveniente de forçascontrárias ao bem-estar dos homens) com que os sistemas de saúde temconduzido suas estratégias de prevenção de doenças. A adoção deste tipode vigilância pode significar uma fase incipiente do conhecimento sobre arelação causa/efeito, a impossibilidade de se obter informações ou de seatuar completamente sob os demais elementos significativos da estruturaepidemiológica, entre outras razões de ordem racional, técnica e socialque em cada tipo específico de doença se apresentam de forma particular.

Este tipo de vigilância é uma forma particular da “vigilância de efei-tos” que inclui todos os resultados e conseqüências de um consideradoprocesso de determinação de mudanças no plano da saúde. Assim, osefeitos podem abarcar desde os casos da doença em uma dada populaçãoaté as falhas/impropriedades observadas no sistema de saúde, ou as per-das no plano vital e social decorrentes da adoção de determinados crité-rios jurídico-legais, ou ainda, a disfunção ecológica-social capaz de criarriscos para a saúde e que é resultante de um processo de produção, cujocomponente técnico em sua relação com o ambiente altera a dinâmica eequilíbrio deste meio. Todas estas alternativas podem ser observadas prin-cipalmente no que diz respeito às vigilâncias nas áreas de Saúde Ambientale do Trabalhador. Porém, a forma presente mais comum de vigilância de“doenças”, é apanágio da “Vigilância Epidemiológica”, que é também aforma mais bem sedimentada do ponto de vista institucional, dado que jáexiste instalado um Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (SNVS)fundamentado sobre as bases deste tipo de vigilância. A maior experiên-cia das atividades da Vigilância Epidemiológica lhe permite estabelecerum modelo já testado na realidade, associando a ele vantagens, desvanta-gens e indicações de usos adequados a determinadas situações concretas.

Por outro lado, o próprio desenvolvimento do Sistema de Informaçãoem Saúde existente contempla o evento doença em suas múltiplas possibi-lidades de registro enquanto causa básica de óbitos, enquanto diagnósticorealizado no atendimento médico do sistema de saúde e especialmentecomo forma obrigatória de referência nos vários sistemas de notificação




de doenças compulsórias ou não, entre eles, o Sistema de InformaçõesHospitalares (SIH/SUS), Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) eSistema de Informações Ambulatoriais, todos do DATASUS; o Sistemade Notificação de Agravos (SINAM) e Sistema de Informações de Nasci-dos Vivos (SINASC), ambos do Centro Nacional de epidemiologia(CENEPI); o Sistema de Informações Tóxico-farmacológicas da Funda-ção Oswaldo Cruz (SINITOX); além das Comunicações de Acidentes eDoenças Relacionadas ao Trabalho junto a Previdência Social.

Neste sentido, o sistema de saúde está preparado internamente paraoperar com este tipo de vigilância, porque os dados a serem analisadospor ela, em sua maior parte, são produzidos pelo próprio sistema, além deoutras vantagens, tais como, a já citada experiência acumulada sobre estetipo de atividade, a existência de recursos humanos especializados paraoperá-la, bem como uma rede de ensino, aperfeiçoamento e treinamentopara a formação dos mesmos em âmbito nacional, a existência de unida-des institucionais em funcionamento em todos os níveis do sistema desaúde e abarcando uma significativa parcela de municípios sob supervisãodos respectivos estados, a familiaridade das populações com este tipo deatividade e seus resultados, entre outros, além do fato de ter orçamentoprevisto nas despesas públicas nacionais destinadas à saúde.

A vigilância dos “expostos” inclui toda população existente num de-terminado território, com ênfase naqueles grupos mais susceptíveis a cadatipo de situação de risco/doença objeto do sistema. A Fundação InstitutoBrasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) através do Censo Demográficoe da Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios é a principal fonte deinformação para este tipo de vigilância. Outras fontes se referem a gruposparticulares da população, tais como trabalhadores, escolares,previdenciários, presidiários, entre outros, especificando possibilidades deexposição e convivência. Tal como a vigilância da “doença”, está centradano sujeito, ou seja, no elemento humano capaz de atuar, ser submetido àexposição e exibir a doença.

A vigilância do “agente” só consegue se realizar e produzir resultadospositivos para a prevenção das doenças nos casos em que é clara a etiologiada doença e acessível o elemento patógeno considerado como causa ne-cessária. Usado principalmente nas denominadas doenças infecciosas eparasitárias (DIP), seu objetivo principal é encontrar fórmulas concretas




de controle que evitem o encontro/exposição dos suscetíveis com os agen-tes etiológicos de determinado agravo/doença. Esta forma pode se encon-trar associada e em alguns casos contida na já citada VigilânciaEntomológica, que atua não só nos elementos biológicos consideradoscomo agentes mas também em seus veículos bióticos (espécies transmissoras)ou abióticos e elementos do ambiente considerados importantes no pro-cesso de exposição dos suscetíveis.

A vigilância do “produto” diz respeito a determinadas mercadoriascujo consumo pode levar a alterações da saúde de seus consumidores,sendo objeto da Vigilância Sanitária cujo principal objetivo consiste emevitar que os produtos analisados que possuam determinadas característi-cas consideradas potencialmente patógenas não cheguem ao consumidor.Como já dissemos anteriormente, estas mercadorias são produtos de pro-cesso de trabalho/produção e a presença destas características no produtoé quase sempre indicativa de sua existência - nem sempre em condiçõescontroladas - no processo que as produziu, podendo significar contamina-ções ambientais de âmbitos e tipos diversos (microambiente de trabalho,ecossistemas). Estas contaminações colocam em pauta possibilidades deoutros tipos de exposições, além daquela própria do ato do consumo damercadoria propriamente dita, tais como, a dos trabalhadores envolvidosem sua produção e a de outros grupos populacionais que possam estarsubmetidos aos ambientes (externo ao microambiente de trabalho gera-dor da contaminação) poluídos pela falta de controle da produção. Daí asua importância para a Saúde Ambiental.

As vigilâncias do “agente” e do “produto” devem ser consideradascomo formas particulares de vigilância de “causas”, pois dizem respeito aelementos considerados entre aqueles que são aceitos cientificamente comocomponentes dos complexos causais/condicionantes/determinantes deresultados negativos para saúde e para os quais existem possibilidades deinformações e acesso. Sua escolha é também estratégica, mas indica so-bretudo um certo grau de conhecimento e domínio sobre a estruturaepidemiológica da doença e sobre os mecanismos presentes no processorelacional que leva aos efeitos adversos à saúde.

A vigilância do “processo” se torna forma preferencial nos casos ondea determinação é complexa. As vigilâncias dos ambientes ecológicas esociais e do trabalho se constituem em unidades complexas que somente




podem ser compreendidas e acessadas via formas processuais e através deaportes multidisciplinares. Por outro lado, a intervenção sanitária nestassituações demanda equipes multiprofissionais. Assim a Vigilância Ambientalem Saúde e a Vigilância do Trabalhador, bem como a Vigilância Sanitá-ria se constituem em formas da vigilância de “processos” quando reali-zam plenamente seus objetivos.

A vigilância do “processo” também é utilizada quando não se identi-ficam agentes enquanto elementos causais necessários ou há impossibili-dade de isolar e acessar tais elementos. Por exemplo, a maioria das doen-ças crônico-degenerativas, imunológicas e acidentes se incluem neste gru-po de acontecimentos/eventos que possuem problemas de determinaçãocom este tipo de obstáculo. Nestes casos, são abordados processos devárias naturezas e formas onde podem ser identificados núcleos de rela-ções de menor complexidade, cujo papel é decisivo na alteração de saúdedos indivíduos ou coletivos neles envolvidos.

Por outro lado, a vigilância dos “fatores de risco” fica a meio a cami-nho entre a vigilância de agentes e de processos, desde que são construtosmatemáticos probabilísticos de orientação epidemiológica que podem sereferir tanto aos doentes/expostos, agentes, condições ambientais ou aarticulação de todos ou alguns destes elementos que ocorrem durante ocurso do processo saúde-doença.

A vigilância dos “passivos ambientais” se aplica aos resíduos origina-dos de todas as fases dos processos produtivos, incluindo matérias primas,instrumentos e produtos que podem sofrer, ou não, alterações na nature-za. Essas alterações freqüentemente modificam suas características físico-químicas e como conseqüência, produzem efeitos para a saúde das coleti-vidades. Além da importância sanitária, esta vigilância constitui-se tam-bém em elemento de peso para o desenvolvimento sustentável.

A importância desta vigilância está presente em nosso país onde odesenvolvimento industrial e o aumento do consumo pela população propi-ciou o aumento dos resíduos sólidos e líquidos, notadamente nos grandescentros urbanos, e têm sido motivos de preocupação para a Saúde Ambiental.Esta situação impõe a necessidade de um gerenciamento adequado queconsidere as condições da realidade do país no projeto de sistemas capaci-tados para produzir um tratamento eficaz dos mesmos e, conseqüentemen-te, seus impactos ambientais (ATSDR, 1992; Ferreira, 2000).




Um exemplo deste tipo de vigilância ambiental em saúde pode servisto na proposta de avaliação de riscos para a saúde causados por resídu-os perigosos (ATSDR, 1992) cujo alvo são as populações que vivem etrabalham próximas a locais poluídos por substâncias químicas. Tem comoprincipal característica o fato de realizar uma avaliação de saúde baseadaem três tipos de informações: informação ambiental pertinente, nos dadossobre efeitos à saúde e ainda, nas avaliações qualitativas e quantitativasdas preocupações da comunidade associadas ao local onde ocorreu libe-ração de substâncias perigosas. Esta metodologia determina as implica-ções para a saúde pública no local e aconselha o início de atividades deseguimento em saúde (ATSDR, 1992).

Para as atividades de vigilância existem ainda poucas informaçõesdisponíveis sobre os locais que concentram resíduos perigosos, uma vezque está em sua fase inicial de implantação pela coordenação de Vigilân-cia Ambiental em Saúde (CGVAM/FUNASA) um cadastro de áreas deresíduos perigosos notificadas pelos Estados e Municípios, além de umSistema de Monitoramento de Populações Expostas a Agentes Químicos- SIMPEAQ (Franco Netto, 2001).

4. CONCLUSÕES

Do ponto de vista do conhecimento torna-se necessário adotar con-ceitos e definições que esclareçam o entendimento do que seja o ambien-te, bem como as possibilidades de se especificar e classificá-lo de acordocom suas características principais e daquelas outras características e atri-butos que possam se constituir em elementos da relação ambiente-homempotencialmente envolvidas em processos de produção de efeitos, princi-palmente, negativos sobre a saúde. Além disso, é necessário elaborar ouselecionar um modelo de produção deste efeito compatível com o conhe-cimento atual que possibilite um pensar relativo aos desdobramentos dosfatos/situações/acontecimentos da realidade sob a forma de um processo.O modelo processual é importante por várias razões, entre outras: contémos elementos/relações causadoras; explicita momentos e fases distintasonde pode se dar a exposição; identifica formas e conteúdos e elementosque o conformam, bem como, as mudanças nelas imprimidas pela dinâ-mica do processo. É possível influir em sua velocidade de progressão,inclusive paralisando seu curso.




Quando se tem uma plenitude de interações das mais variadas natu-rezas e formas, submetidas em graus diversos a normas, regras e contin-gências que não se dão a conhecer à simples observação da aparência,então, o olhar necessariamente cauteloso e ponderado que torna visível oprocesso em seus detalhamentos é que vai conseguir vigiar para prevenir.

Finalmente, deve-se também enfatizar que a vigilância deve buscar eprivilegiar a dimensão do afeto, isto é, o cuidado: cuidar, estar perto/zelar.

Uma vigilância amorosa, aberta para o outro porque carrega como princípio o cresci-

mento solidário e a realização de projetos coletivos consensuais, respeitadores de desejos

e expectativas fundadas no bem querer. Esta vigilância deve prevalecer sobre a outra, a

vigilância do controle: cercear, restringir/delimitar. Uma vigilância instrumental, fecha-

da por possibilidades estratégicas de domínio sobre o outro porque reivindica a coerção/

punição como elemento de realização de projetos de poder elaborados por facções/grupos

particulares contra formas de ser e estar de outros grupos (Tambellini, 2002).

R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S

ATSDR - Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Evaluación

de Riesgos en la Salud por la Exposición a Residuos Peligrosos. Metepec, Méxi-co: Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud. OrganizaciónPanamericana de la salud, 1992.

CANGUILHEM, G. O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Ed.Forense, 1990.

CARVALHO, D.M. Epidemiologia – História e fundamentos. In:MEDRONHO, R.;CARVALHO, D.M.; BLOCH, K.V.; LUIZ, R.R.;WERNECK, G.L. (Org.) Epidemiologia. São Paulo: Atheneu, 2002. p. 3-13.

CORVALÁN, C.; BRIGGS, D.; KJELLSTROM, T. Development ofenviromental heath indicators. In: BRIGGS, C.; CORVALÁN, C.;NURMINEN, M. (Editors) Linkage methods for environment health analysis.Geneva: World Health Organization, United Nations EnvironmentProgramme, 1996. p.19-53.

DOMINGUES, E. Sistemas de Informação para Vigilância Ambientalem Saúde: Bases de dados e a construção de indicadores. In: FUNDA-ÇÃO NACIONAL DA SAÚDE (Org). Curso Básico de Vigilância

Ambiental em Saúde. Brasília: FUNASA, 2001. p. 115-145.




FERREIRA, J.A. Resíduos sólidos: Perspectivas atuais. In: SISINNO,C.; OLIVEIRA, R.M. (Org.). Resíduos sólidos, ambiente e saúde. Rio deJaneiro: Editora Fiocruz, 2000. p.19-40.

FOUCAULT, M. Vigiar e Punir. Petrópolis: Editora Vozes, 1987.

FRANCO NETTO, G. Considerações sobre a implementação do Sistema

Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde. Brasília, DF: Fundação Nacionalda Saúde. Ministério da Saúde, 2001 (mimeo).

FUNASA - Fundação Nacional da Saúde. Sistema Nacional de Vigilância

Ambiental em Saúde. Brasília, DF: Fundação Nacional da Saúde, Minis-tério da Saúde, 2001.

GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO. Plano Diretor do Projeto

Vigisus para o Estado de São Paulo. São Paulo: Secretaria de Saúde doEstado de São Paulo, 1998.

MACMAHON, B.; PUGH, T. Epidemiology: Principles and methods.Boston: Little Brown & Co, 1970.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Projeto VIGISUS – Estruturação do Sistema

de Vigilância em Saúde. 2. ed. Revisada. Brasília, DF: Fundação Nacionalda Saúde, 1998.

PAVLOVSKY, E.N. Natural nidality of transmissible diseases. Moscow: Ed.University Patrice Lumumba, 1939.

TAMBELLINI, A.T.; CÂMARA, V.M. A temática saúde e ambienteno processo de desenvolvimento do campo da Saúde Coletiva: aspectoshistóricos, conceituais e metodológicos. Ciência e Saúde Coletiva. Rio deJaneiro, v. 3, n. 2, p. 47-59, 1998.

TAMBELLINI, A.T. Vigilância em Saúde do Trabalhador e Meio Ambiente nas

Américas. Rio de Janeiro: NESC/UFRJ. Documento elaborado para a IIConferência de Saúde Ocupacional e Ambiental: Integrando as Améri-cas, junho de 2002.

TEIXEIRA. C. F.; PAIM, J.S.; VILASBÔAS, A.L. SUS, ModelosAssistenciais e Vigilância da Saúde. Informe Epidemiológico do SUS.Brasília, v. 7, n. 2, p. 7-28, 1998.


De como filosofar é aprender a morrer: O pensamento de Michel de ...

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