DEMAM BERDARAH DENGUE Dr. Kartin Akune, SpA Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKIK/ UNTAD/ RSUD Undata Palu**

DEMAM BERDARAH DENGUEPENDAHULUAN. Virus dengue mll gigitan nyamuk Aedes aegypti. Di Indonesia : Virus dengue tipe 1,2,3 dan 4, serotipe DEN-3 yg dominan dan berhubungan kasus berat . Penyebab kematian terutama anak, serta KLB. Manifestasi klinis bervariasi : mild undifferentiated febrile illness, demam dengue, DBD, DSS. Pengobatan bersifat suportif

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD)Viral arthroborne disease yang paling sering50 100 juta kasus DD per tahun250 500 ribu kasus DBD per tahunIndonesia:Semua propinsi: WABAHWabah terakhir: 1996 1997Awal 2003: wabah di beberapa propinsiRSHS:Januari pertengahan Febuari 2001: 112 DBD / DD 27 DSS Januari Juli 2003 : 1600 Angka Kematian : 0 kewaspadaan masyarakat terapi > dini**

ETIOLOGIVIRUS DENGUE ( arbovirus), sekarang 4 jenis serotipe : den-1, den-2, den-3 dan den-4Satu serotipe antibodi seumur hidup tetapi perlindungan serotipe lain (-)Seseorang terinfeksi dgn 3 atau 4 serotipeSerotipe den-3 dominan dan berhub kasus berat.

PATOFISIOLOGI**

The severity of disease divided in 4 gradeI : Fever + non spesific + RL (+)II: I + Other hemorrh manifestIII: II + mild shockIV: III + severe shock

GradeI + II: DHFIII + IV: DSS**

Perubahan patofisiologi DBD

Demam DengueMasa inkubasi: 3 14 hariPanas tinggi mendadak, sakit kepala, sakit retroorbitalNyeri sendi, tulang punggung (backborne fever)Lemah, malaiseFlushing: muka, leherFotofobi, hiperestesi, sakit menelan, batukRuam primer: makulopapular, toraks, lipat sendi, segera hilangPerdarahan: petekiae, epistaksis, gusi, saluran cerna, hematuri mikroskopis, menorrhagiHepatomegali: kadang-kadang **

Demam DengueDemam + gejala bisa:Menghilang hari ke-3 atau 4 sembuhBerkurang hari ke-3 atau 4 lalu timbul lagi setelah 1 3 hari saddle back appearanceTotal lama demam 5 7 hariRuam sekunder:Setelah hari ke-4, tersering hari ke-6 atau 7Makulopapular/ptekiae/purpurik/campuranKonfluen, biasanya kaki dan tanganKadang-kadang gatalLeukopeni, trombositopeni sering ditemukan**

Pola Panas pada DF**

Demam Berdarah Dengue (DBD)Suhu mendadak tinggiGejala mirip DDFase awal: petekiae, ekstremitas/muka/aksila / palatum moleHepatomegali: lebih sering pada DSS, Anak Thailand 95%, Indonesia 50 60%Batuk, pilek bisa ada, bila tidak ada: dugaan > kuatBeda dengan DD:Kebocoran plasmaHt meningkat > 20% dibanding nilai normalHt menurun > 20% setelah terapi cairanEfusi pleuraAsitesHipoproteinemi**

Demam Berdarah DengueLaboratorium:Unik: trombosit turun (< 100.000/l) disusul / bersamaan dengan Ht naikLeukopeni terutama fase akhir demamMasa kritis:Peralihan fase demamTrombosit turun, Ht naikHari ke-3 8 **

DIAGNOSIS WHO 1975 / 1986Base on 4 clinical and 2 laboratoric criteriaClinical :High fever 2 7 daysHemorrhagic manifestationHepatomegalyShockLaboratoricThrombocytopeniaHemoconcentrationDx : Minimally 2 clinical + Lab criteriaThe accuracy : 75 90 %**

Kriteria Kasus DBD (WHO, 1997)Demam: akut, 2 7 hari, pada umumnya bifasikManifestasi perdarahanTrombositopeni < 100.000 / lBukti kebocoran plasmaPeningkatan Ht > 20% dari nilai rata-rataPenurunan Ht > 20% setelah terapi cairanEfusi pleura, asites, hipoproteinemiDSS di (+):Nadi cepat, kecilTekanan nadi 20 mmHgGelisah, kulit dingin, lembab**

**Expanded dengue syndrome / organopati (manifestasi tidak lazim)

Manifestasi KlinikInfeksi virus dengue:AsimptomatikUndifferentiated fever / viral syndrome / non specific febrile illnessDD: Tanpa perdarahanDengan perdarahanDBD:Tanpa perdarahanDengan perdarahan Infeksi virus Dengue **

Masalah:Beda DB dengan DD:Dengan pemeriksaan HtSulit untuk menentukan pada fase diniRawat ? Infus?Pemeriksaan Ht:Nilai normal belum adaTersedia dalam 24 jam ?Bisa tepat waktu ? **

Diagnosis:Klinis: kriteria WHOLaboratorium:Isolasi virusDeteksi AgSerologi:HINTCFTMac ElisaDot Blot**

PEMERIKSAAN PENUNJANGPencitraan radiologisPencitraaan ultrasonografisDiagnosis serologisUji Hambatan HemaglutinasiUji NetralisasiUji Fiksasi KomplemenTeknik Hemadsorpsi ImmunosorbenUji Elisa Anti-dengue IgMTes Dengue BlotIsolasi virus

PEMERIKSAAN PENUNJANGHemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20% antara masa akut dan konvalesen) penumpukan cairan ekstravaskuler seperti efusi pleura dan cairan asites di rongga perutDapat dilakukan pemeriksaan pencitraan radiologis atau USG untuk menentukan kebocoran plasma.

DIAGNOSIS SEROLOGISUji Elisa Anti-Dengue IgMIgM anti-Dengue timbul pada infeksi primer maupun sekunder dengan adanya antibodi IgM ini menunjukkan adanya infeksi Dengue.IgM muncul sekitar hari ke 3 dan kadarnya meningkat pada akhir minggu pertama smapai minggu ke 3 dan menghilang pada minggu ke 6IgG muncul pada hari ke 5 dan mencapai kadar tertinggi pada hari ke 14 dan bertahan hingga berbulan-bulan Pada infeksi sekunder, kadar IgG telah meningkat pada hari ke 2 melebihi kadar IgM

DIAGNOSIS SEROLOGISUji Hambatan Hemaglitinasi (HI test)Menggunakan sistem mikrotitrasiUji NetralisasiUntuk mengukur antibodi Dengue, ditemukan 50% reduksi plaque di jaringan sel LLCMKUji Fiksasi KomplemenBerguna jika anti-Den IgG terfiksasi komplemen dengan antigen Den. Keberadaan antibodi fiksasi komplemen pada serum penderita menunjukkan respon imun sekunder

DIAGNOSIS SEROLOGISTeknik Hemadsorpsi ImmunosorbenUntuk mendeteksi IgM spesifik terhadap virus Dengue. Tes ini adalah uji imunologis dengan menunjukkan adanya selubung antibodi pada eritrositTes Dengue BlotTes ini sederhana, cepat dan sensitif. Tapi harus berhati-hati terhadap hasil positif palsu untuk daerah endemis DBD

DIAGNOSIS SEROLOGISIsolasi VirusMenggunakan darah beku atau darah yang dicampur dengan heparin yang diperoleh dari penderita saat awal penyakitnya.

Pengelolaan:DD:IstirahatAntipiretik: asetaminofenBanyak minumIVFD: bila muntahDBD:AntipiretikBanyak minumAntikonvulsan bila kejangIVFD: Jumlah: rumatan + cairan penggantiJenis: Kristaloid: RL, RA, D5/RL, D5/RAKoloid: Albumin, Dekstran, HAES**

Jumlah cairan:Rumatan: Halliday & Segar BB (kg):Jumlah cairan / 24 jam10 kg I: 100 cc/kgBB10 20 kg: 1000 + 50 cc/kgBB untuk kebutuhan diatas 10 kg>20 kg: 1500 + 25 cc/kgBB untuk kebutuhan diatas 20 kgJumlah Cairan:- Kehilangan cairan: 5-8%, setiap 1% = 10 cc/kgBB- Contoh: BB 10 kg- Rumatan = 1000 cc- Kehilangan cairan = 10 x 5 x 10 cc = 500 cc- Jumlah: 1500 cc/24jamCatatan:I. Mula-mula dihitung untuk 24 jam kebocoran plasma berlangsung terusMonitoring Ht, klinisKebutuhan cairan disesuaikanII. Bila ada gangguan fungsi hati: RA lebih dipilih**

**

**

Terapi:O2, timbang BB, akses vena, ukur output urinResusitasi cairan: 10 30 cc/kgBB dalam waktu 20 30, bisa diulang 2 3 xJenis Cairan:Kristaloid: setelah 20 30 hanya 25% yang bertahan dalam intravaskulerKadar Hb > 10 g%, albumin > 2 g%Koloid:Albumin, dekstran, HES, pentastarch, FFPLebih lama bertahan, mahal**

COMPLICATIONSElectrolyte ImbalanceHyponatremiaHypocalcemiaFluid overloadEarly IVFDHypotonic SolutionNot IVFDNot Use Colloidal Sol / PlasmaNot Give blood transfNot Calculate IVFD**

Signs and Symptoms of Fluid OverloadRSD, Dyspnea and TachypneaMassive acitesRapid Pulse Pulse pressureCrepitation/RonchiPorr tissue perfusionCOMPLICATIONS**

INDICATION FOR DISCHARGENot fever in 24 hGood appetiteGood general conditionDiuresisNormal PCV (38 40) 2 days after shockNo dyspneaPlatelet > 50 000/mm3No complication**

**