David rosenbaum
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Le coroscanner de dépistage Le coroscanner de dépistage a-t-il un intérêt chez le patient a-t-il un intérêt chez le patient
diabétique?diabétique?
Dr David RosenbaumDr David RosenbaumUnité de prévention des maladies cardiovasculairesUnité de prévention des maladies cardiovasculaires
Service d’Endocrinologie MétabolismeService d’Endocrinologie MétabolismeCHU Pitié SalpêtrièreCHU Pitié Salpêtrière
Coronaropathies du patient Coronaropathies du patient diabétiquediabétique
200 000 000 de patients diabétiques dans le monde200 000 000 de patients diabétiques dans le monde
Les maladies cardiovasculaires sont une des causes Les maladies cardiovasculaires sont une des causes de mortalité les plus importantes de cette population de mortalité les plus importantes de cette population ( 65 à 80%)( 65 à 80%)
Morbimortalité plus importante que dans la Morbimortalité plus importante que dans la population non diabétique:population non diabétique: Retard au diagnostic: lésions plus sévères, souvent Retard au diagnostic: lésions plus sévères, souvent
pluritronculairespluritronculaires Taux d’évènements aigus ( SCA, mort subite) plus importantTaux d’évènements aigus ( SCA, mort subite) plus important Lésions distales moins accessibles aux traitements Lésions distales moins accessibles aux traitements
endoscopiquesendoscopiques
Les enjeuxLes enjeux
La fonction: La fonction: 16 à 59% des diabétiques souffriraient 16 à 59% des diabétiques souffriraient
d’ischémie silencieused’ischémie silencieuse Les patients diabétiques avec ischémie Les patients diabétiques avec ischémie
silencieuse ont un pronostic plus sévère: 6 à silencieuse ont un pronostic plus sévère: 6 à 11.5% d’évènements/an11.5% d’évènements/an
La lésion: La lésion: jusqu’à 81% de lésions jusqu’à 81% de lésions coronaires (études autopsiques) coronaires (études autopsiques)
DEPISTER L’ISCHEMIE SILENCIEUSE
DEPISTER L’ATHEROME
ELIMINER UNE CORONAROPATHIE ATYPIQUE
Quels Examens ?Quels Examens ?
Le Calcium Score ( CAC Score)Le Calcium Score ( CAC Score) L’angioscanner coronaire avec injection de L’angioscanner coronaire avec injection de
produit de contrasteproduit de contraste
Dans les coronaires, on ne trouve de calcifications, que Dans les coronaires, on ne trouve de calcifications, que sur des plaques d’athéromesur des plaques d’athérome
Toutes les plaques ne sont pas calcifiées donc la Toutes les plaques ne sont pas calcifiées donc la quantité de calcium des coronaires n’est que quantité de calcium des coronaires n’est que partiellement corrélée au degré d’athérosclérose globalepartiellement corrélée au degré d’athérosclérose globale
La quantité de calcium coronaire n’est donc qu’un reflet La quantité de calcium coronaire n’est donc qu’un reflet (imparfait) de la maladie athéromateuse(imparfait) de la maladie athéromateuse
RationnelRationnel
CALCIUM SCORECALCIUM SCORE
Acquisition séquentielle ( une rotation)Acquisition séquentielle ( une rotation)
CALCIUM SCORECALCIUM SCORE
Hn x-factor(Agatston Scoring)
130-199 1
200-299 2
300-399 3
>400 4
Total Score = STotal Score = S
CALCIUM SCORECALCIUM SCORE
Area = 15 mmArea = 15 mm22
Peak CT = 450Peak CT = 450Score = 15 x 4 = 60Score = 15 x 4 = 60
Area = 8 mmArea = 8 mm22
Peak CT = 290Peak CT = 290Score = 8 x 2 = 16Score = 8 x 2 = 16
Le coroscannerLe coroscanner
SCANNER MULTIBARETTESCANNER MULTIBARETTE
ECG ECG monitoringmonitoringINJECTIONINJECTION
temporal temporal resolutionresolution
reconstructionreconstruction radiation doseradiation doseartifactsartifacts
PREPARATIONPREPARATION ACQUISITIONACQUISITIONPOST-POST-
PROCESSINGPROCESSING ISSUESISSUES
Part I: Un coroscanner en pratiquePart I: Un coroscanner en pratique
Step 1: PREPARATION/ ECGStep 1: PREPARATION/ ECG
Vérifier l’indication, l’absence de contre indication, la Vérifier l’indication, l’absence de contre indication, la fonction rénalefonction rénale
Voie veineuseVoie veineuse
ECG à 3 électrodesECG à 3 électrodes
ECG ECG monitoringmonitoringINJECTIONINJECTION
temporal temporal resolutionresolution
reconstructionreconstruction radiation doseradiation doseartifactsartifacts
PREPARATIONPREPARATION ACQUISITIONACQUISITIONPOST-POST-
PROCESSINGPROCESSING ISSUESISSUES
Step 2: ACQUISTIONStep 2: ACQUISTION
SCANNER MULTIBARETTESCANNER MULTIBARETTE
BackgroundBackground
Détecteur = 10mmDétecteur = 10mm
3cm sur 5 sec.3cm sur 5 sec.
Détecteur = 20mmDétecteur = 20mm
6.2 cm sur 5sec.6.2 cm sur 5sec.
Détecteur = 40mmDétecteur = 40mm
12.5 cm sur 5sec.12.5 cm sur 5sec.
ECG ECG monitoringmonitoringINJECTIONINJECTION
temporal temporal resolutionresolution
reconstructionreconstruction radiation doseradiation doseartifactsartifacts
PREPARATIONPREPARATION ACQUISITIONACQUISITIONPOST-POST-
PROCESSINGPROCESSING ISSUESISSUES
Step 3: RECONSTRUCTIONStep 3: RECONSTRUCTION
Step 3: RECONSTRUCTIONStep 3: RECONSTRUCTION
parmi les images provenant des parmi les images provenant des différents intervalles d’acquisition, on différents intervalles d’acquisition, on sélectionne les meilleures pour chaque sélectionne les meilleures pour chaque artèreartère
MIPMIPVRTVRTCourtesy GEMSCourtesy GEMS
Imagerie des pontages aortocoronairesImagerie des pontages aortocoronaires
Autres utilités du scanner cardiaqueAutres utilités du scanner cardiaque
Données ETT-like:Données ETT-like: Fonction VG systoliqueFonction VG systolique Cinétique segmentaireCinétique segmentaire Epaisseur myocardiqueEpaisseur myocardique Etude du péricardeEtude du péricarde Etude du VDEtude du VD
Etude fine de l’aorte et de la valve aortiqueEtude fine de l’aorte et de la valve aortique Autres organes du médiastin et poumonsAutres organes du médiastin et poumons
ECG ECG monitoringmonitoringINJECTIONINJECTION
temporal temporal resolutionresolution
reconstructionreconstruction radiationradiation dosedoseartifactsartifacts
PREPARATIONPREPARATION ACQUISITIONACQUISITIONPOST-POST-
PROCESSINGPROCESSING ISSUESISSUES
Part I: The different steps of the processPart I: The different steps of the process
Step 4: PROBLEMESStep 4: PROBLEMES
Step 4: PROBLEMES et LIMITATIONSStep 4: PROBLEMES et LIMITATIONS
Irradiation:Irradiation:Radio de thorax: 0,02 mSv Radio de thorax: 0,02 mSv Vol AR CDG-JFK: 0,12 mSvVol AR CDG-JFK: 0,12 mSvCACscore = 1 - 3 mSv CACscore = 1 - 3 mSv Un an à Paris: 2.5mSvUn an à Paris: 2.5mSvScanner abdo = 2 - 10 mSv Scanner abdo = 2 - 10 mSv Coronarographie = 3 - 6 mSvCoronarographie = 3 - 6 mSv Un an à Clermont Ferrand: 5mSvUn an à Clermont Ferrand: 5mSvCoroTDM = 8 - 22 mSvCoroTDM = 8 - 22 mSv
Limitations techniques: Fréquence cardiaque, Limitations techniques: Fréquence cardiaque, fibrillation auriculaire, obésité, temps d’apnée, fibrillation auriculaire, obésité, temps d’apnée,
CalcificationsCalcifications
Injection de produit de contraste iodé Injection de produit de contraste iodé
Interprétation: que faire des images ?????Interprétation: que faire des images ?????
Cout: Faux problèmeCout: Faux problème
ECG d’effort: 80 eurosECG d’effort: 80 euros
ETT de stress: 100 eurosETT de stress: 100 euros
Coro TDM : 140 eurosCoro TDM : 140 euros
Scinti : 300 euros l’injectionScinti : 300 euros l’injection
Coronarographie: 300 eurosCoronarographie: 300 euros
Dépister l’ischémie silencieuseDépister l’ischémie silencieuse
Définition: déséquilibre entre les besoins du Définition: déséquilibre entre les besoins du cœur en oxygène et l'apport issu de la cœur en oxygène et l'apport issu de la circulation sanguine coronarienne circulation sanguine coronarienne
L’ischémie survient essentiellement pour des L’ischémie survient essentiellement pour des sténoses coronaires > 60 %sténoses coronaires > 60 %
Technique actuelle: imagerie fonctionnelleTechnique actuelle: imagerie fonctionnelle
D’où la question : D’où la question : Si sténose > 60 % = ischémieSi sténose > 60 % = ischémie…..alors…..alors
Peut on dépister un équivalent d’ischémie en réalisant une Peut on dépister un équivalent d’ischémie en réalisant une image anatomique ?image anatomique ?
Anand et al. Eur Heart J. 2006Anand et al. Eur Heart J. 2006
OUI, le calcium score est relié à l’ischémie OUI, le calcium score est relié à l’ischémie silencieusesilencieuse
Non, l’image ne remplace pas la Non, l’image ne remplace pas la fonctionfonction
Non, l’image ne remplace pas la Non, l’image ne remplace pas la fonctionfonction
Aucune recommandationAucune recommandation Protocoles en cours pour l’évaluation une Protocoles en cours pour l’évaluation une
association:association:
test fonctionnel + imagerie anatomiquetest fonctionnel + imagerie anatomique La décision de coronarographie et donc de La décision de coronarographie et donc de
stenting doit se fait sur une preuve stenting doit se fait sur une preuve d’ischémied’ischémie
10 377 patients dont 903 diabétiques10 377 patients dont 903 diabétiques
Asymptomatiques Asymptomatiques
Suivi à 5 ansSuivi à 5 ans
Raggi et al. JACC 2004 1663-9Raggi et al. JACC 2004 1663-9
Au-delà de l’ischémie: le pronosticAu-delà de l’ischémie: le pronostic
All cause mortality All cause mortality
by CAC scoreby CAC score
Le calcium score est relié au pronostic cardiovasculaireLe calcium score est relié au pronostic cardiovasculaire
CACScore: RecommandationsCACScore: Recommandations
Dépister l’athérome infracliniqueDépister l’athérome infraclinique• Intérêt: intensification du traitement vers un niveau de risque supérieur ?
Prise en charge de douleurs Prise en charge de douleurs thoraciques atypiquesthoraciques atypiques
LE COROSCANNER EST UN EXCELLENT LE COROSCANNER EST UN EXCELLENT EXAMEN POUR EXAMEN POUR
ELIMINER ELIMINER
UNE CORONAROPATHIEUNE CORONAROPATHIE VPN proche de 100% pour les scanners 64 barrettesVPN proche de 100% pour les scanners 64 barrettes
Pas de consensus dans la recherche de resténose Pas de consensus dans la recherche de resténose intrastent intrastent
Pas de consensus dans la recherche de perméabilité des pontages Pas de consensus dans la recherche de perméabilité des pontages coronarienscoronariens
DONC, en pratique, à l’heure DONC, en pratique, à l’heure actuelleactuelle
Evaluation du Evaluation du risquerisque
DépistageDépistage
IschémieIschémie
silencieusesilencieuse
EliminationElimination
coronaropathcoronaropathieie
CAC CAC
ScoreScore
CertainementCertainement
Place à définirPlace à définir
NONNON OuiOui
2 intention2 intention
CoroTDM+CoroTDM+ii
OuiOui
Risque Risque
moyenmoyen
NONNON OuiOui
2 intention2 intention
Et ensuite ?Et ensuite ?
Les recommandations doivent etre Les recommandations doivent etre réactualisées:réactualisées: Nouveaux scanners: 64 barrettes, techniques moins Nouveaux scanners: 64 barrettes, techniques moins
irradiantesirradiantes avec les populations de diabétiques actuelsavec les populations de diabétiques actuels
Etudes plus récentes :Etudes plus récentes : ACCORD: 1.4 à 2% d’évènements/ anACCORD: 1.4 à 2% d’évènements/ an DIAD: 0.6% d’évènements/ anDIAD: 0.6% d’évènements/ an
Place du CAC Score avant la scintigraphie ?Place du CAC Score avant la scintigraphie ? Nouvelles techniques: IRM Nouvelles techniques: IRM Etudes prospectives en coursEtudes prospectives en cours
MerciMerci
Des questions ?Des questions ?
621 patients, 621 patients,
Risque intermédiaire de coronaropathieRisque intermédiaire de coronaropathie
imagerie de perfusion myocardique par PET et imagerie de perfusion myocardique par PET et un Calcium scoringun Calcium scoring
CORONARY PLAQUE IMAGING:CORONARY PLAQUE IMAGING:
CALCIUM SCORINGCALCIUM SCORING
Serious events Serious events
by PET MPI and CAC scoreby PET MPI and CAC score
CAC CAC >1000>1000
CACCAC
< 1000< 1000
Ischémie Ischémie 22%22% 8%8%
Pas d’ Pas d’ ischémieischémie
12%12% 2.6%2.6%
Taux annuel d’événements Taux annuel d’événements cardiaque (%)cardiaque (%)