DATA ANGGOTA KELUARGA

Kec. Kode PosI. Kependudukan

1

2

3

4

5

6

7

RINGKASANJumlah Jiwa

* Jumlah Laki-laki

* Jumlah Perempuan

1 Jumlah PUS

2 * Peserta KB

3 * Bukan Peserta KB

4

5

6

7

Kong

hucu

Lain

nya

Tida

k Ta

mat

SD

/MI

Mas

ih S

D/M

I

Hin

duBu

dha

KK Istri

Anak

Lain

-lain

Laki

-laki

Kato

lik

Kelurahan

Hubungan Dengan KK

Jenis Kela-min

NIK (16 digit) NAMA

Agama

Tida

k/Be

lum

Bek

erja Memiliki

Mas

ih P

T/A

kade

mi

Tam

at P

T/A

kade

mi

Peta

niN

elay

anPe

daga

ng

Pere

mpu

an

Isla

mKr

iste

n

Umur

No. Rumah/Rumah Tangga

No. Urut Keluarga

Pendidikan Pekerjaan Status Kawin

JKN

Sekolah

Tida

k/Be

lum

Sek

olah

Bekerja

Tam

at S

D/M

IM

asih

SLT

P/M

TSN

Tam

at S

LTP

/MTS

N

Mas

ih S

LTA/

MA

Tam

at S

LTA

/MA

Tanggal Lahir(HHBBTTTT)

Tida

k M

emilik

i

PNS/

TNI/P

olri

Pega

wai

Sw

asta

Wira

swas

taPe

nsiu

nan

Peke

rja L

epas

BPJS

-Non

PBI

Non

BPJ

S

Lain

nya

Belu

m K

awin

Kaw

inJa

nda/

Dud

a

BPJS

-PBI

Form 3 & 4.1

Tanggal Pengisian (HHBBTTTT)

Provinsi Kab/ Kota

Jam Mulai Mendata (JJ:MM)

Dusun/RW RT

Form 3 & 4.2

1234567

NO. HP TEMPAT LAHIR SUKU

F. PROFILE UMUM ANGGOTA KELUARGA

1

2

3

4

5

A B A B A B A B A B A B A BC KF C C KF C C KF C C KF

6

7

8

9

10

Jika Ya, tuliskan jenis

Disabilitas?

Hamil?

Jika Ya, tuliskan jenis

Usia Subur?

Ikut Koperasi?

KFPunya Tabungan?

KF KFJika Ya, pilih jenis paket A, B, C atau KF

Ikut Kelompok Belajar?

Ikut PAUD/ Sejenisnya?

Putus Sekolah?

WNA?

Punya Akte Lahir?Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Anggota Keluarga : 1 2 3 4 5 6 7Pilihan jawaban

Pemeliharaan Kebersihan DiriAnggota Keluarga

Kondisi dan Riwayat Kesehatan DiriAnggota Keluarga

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7Perilaku Higienis Penggunaan Tembakau1 Selalu mencuci tangan pakai sabun? < Jawaban boleh dipilih lebih dari satu > 1 Merokok selama 1 bulan terakhir? < Pilih satu jawaban saja>

a. Sebelum menyiapkan makanan a. Ya, setiap hari

b. b. Ya, kadang-kadang

c. Tidak, tapi dulu merokok setiap haric. Setelah buang air besar

d. Setelah mencebok bayi d. Tidak, tapi dulu kadang-kadang

e. e. Tidak pernah sama sekali

f. Sebelum menyusui bayi Umur berapa… < Jawaban dalam Tahun >

2 Lokasi biasa buang air besar? < Pilih satu jawaban saja> 2 Mulai merokok setiap hari?

a. Jamban 3 Pertama kali merokok?

b. Kolam/ Sawah/ Selokan

c. Sungai/ Danau/ Laut

d. Lubang tanahe.

3

4 Kapan menyikat gigi? < Jawaban boleh dipilih lebih dari satu >

a. Saat mandi pagi

b. Saat mandi sore

c. Sesudah makan pagi

d. Sesudah bangun pagi

e. Sebelum tidur malam

f. Sesudah makan siang

Setiap kali tangan kotor (pegang uang, binatang, berkebun)

Setelah menggunakan pestisida/ insektisida

Pantai/ Tanah Lapangan/ Kebun/ Halaman

Sikat gigi setiap hari? (Ya atau Tidak)

Form 3 & 4.3

G. PROFILE KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA (1)

4 Untuk jawaban "Ya" di pertanyaan no. 1,jumlah batang rokok dikonsumsi per hari?

G. PROFILE KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA (2)

Kondisi & Riwayat Kesehatan DiriAnggota Keluarga

Kondisi & Riwayat Kesehatan DiriAnggota Keluarga

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7Pneumonia/ Radang Paru Tuberkulosis Paru (TB Paru)1

< Pilih satu jawaban saja>1 Akhir-akhir ini batuk? < Pilih satu jawaban saja>

a. Ya, < 2 minggu terakhir

a. b.

b. Ya, > 1 bulan - 12 bulan c. Tidak

c. Tidak 2 Jika iya, batuk disertai gejala? < Jawaban boleh dipilih lebih dari satu >

d. Tidak tahu a. Dahak2

< Pilih satu jawaban saja>b. Darah/ Dahak campur darahc. Demam

a. d. Nyeri Dada

b. Ya, > 1 bulan - 12 bulan e. Sesak Nafas

c. Tidak f.

d. Tidak tahu g. Nafsu Makan menurun

3 Jika ya, kesulitan yang dialami? < Jawaban boleh dipilih lebih dari satu > h. Berat badan menurun/ sulit bertambah

a. Napas cepat 3 Perlu didiagnosa TB Paru oleh tenaga kesehatan? < Pilih satu jawaban saja>

b. Napas cuping hidung a. Ya, dalam ≤ 1 tahun terakhir

c. Tarikan dinding dada bawah ke dalam b. Ya, > 1 tahun

Penyakit Ginjal, untuk berumur ≥ 15 tahun c. Tidak

1< Pilih satu jawaban saja>

4< Jawaban boleh dipilih lebih dari satu >

a. Ya

b. Tidak

a. Pemeriksaan dahak

b. Pemeriksaan foto dada (Rontgen)

2 Pernah didiagnosa mengalami penyakit batu ginjal oleh dokter?< Pilih satu jawaban saja>

a. Ya

b. Tidak

Pernah didiagnosa dengan atau tanpa foto dada (rontgen) oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?

Ya, dalam ≤ 1 bulan terakhir Ya, ≥ 2 minggu

Mengalami gejala penyakit demam, batuk, kesulitan bernafas dengan atau tanpa nyeri dada?

Ya, dalam ≤ 1 bulan terakhir

Berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik

Pernah didiagnosa menderita penyakit gagal ginjal kronis (min. sakit selama 3 bulan berturut-turut) oleh dokter?

Pemeriksaan yang digunakan untuk menegakkan diagnosa TB?

Form 3 & 4.4

G. PROFILE KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA (3)

Kondisi & Riwayat Kesehatan DiriAnggota Keluarga

Kondisi & Riwayat Kesehatan DiriAnggota Keluarga

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7Kanker Asma/ Mengi/ Bengek dan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)1 < Pilih satu jawaban saja> 1 Pernah mengalami gejala sesak napas? < Pilih satu jawaban saja>

a. Ya a. Ya

c. Tidak b. Tidak2

2 Gejala sesak napas terjadi pada kondisi? < Jawaban boleh dipilih lebih dari satu >

3 Jenis kanker? < Jawaban boleh dipilih lebih dari satu > a. Terpapar udara dingin

a. Kanker leher rahim (cervix uteri) b. Debu

b. Kanker Payudara c. Asap rokok

c. Kanker prostat d. Stress

d. Kanker kolorektal/ usus besar e. Flu atau infeksi

e. Kanker paru dan bronkus f. Kelelahan

f. Kanker nasofaring g. Alergi obat

g. Kanker getah bening h. Alergi makanan

h. Lainnya. Jenis: ____________________ 3 Gejala sesak napas disertai kondisi < Jawaban boleh dipilih lebih dari satu >

4 < Pilih satu jawaban saja> a. Mengib.

a. Ya

b. Tidak c.

5 Pengobatan kanker yang telah dijalani? < Jawaban boleh dipilih lebih dari satu >

a. Pembedahan/ operasi d.

b. Radiasi/ penyinaran

c. Kemoterapi 4

d. Lainnya. Jenis: ____________________5 Sesak napas pernah kambuh dalam 12 bulan terakhir? < Pilih satu jawaban saja>

a. Ya

b. Tidak

Pernah didiagnosa menderita penyakit kanker oleh dokter?

Didiagnosa kanker pertama kali pada tahun?

Sudah pernah test IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)?

Sesak napas berkurang atau menghilang dengan pengobatanSesak napas berkurang atau menghilang tanpa pengobatan

Sesak napas lebih berat dirasakan pada malam hari atau menjelang pagi

Umur berapa mulai merasakan keluhan sesak pertama kali?

Form 3 & 4.5

6 < Pilih satu jawaban saja>

a. Ya

b. Tidak

Sudah pernah test pap smear?

G. PROFILE KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA (4)

Kondisi & Riwayat Kesehatan DiriAnggota Keluarga

Kondisi & Riwayat Kesehatan DiriAnggota Keluarga

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7Penyakit Jantung Koroner, untuk berumur ≥ 15 tahun

1 Pernah didiagnosa menderita kencing manis oleh dokter? < Pilih satu jawaban saja> 1< Pilih satu jawaban saja>

a. Ya

b. Tidak a. Ya2 Hal-hal untuk mengendalikan penyakit? b. Tidak

a. Diet 2 Tahun berapa didiagnosa pertama kali?

b. Olah raga 3 Gejala/ riwayat yang pernah dialami? < Jawaban boleh dipilih lebih dari satu >

c. Minum obat anti diabetik a.

d. Injeksi insulin

3 Gejala dialami dalam 1 bulan terakhir? < Jawaban boleh dipilih lebih dari satu > b.

a. Sering lapar

b. Sering haus c

c. Sering buang air kecil & jumlah banyak

d. Berat badan turun d

Hipertensi/ Tekanan Darah Tinggi, untuk berumur ≥ 15 tahun1

< Pilih satu jawaban saja>Stroke, untuk berumur ≥ 15 tahun1 < Pilih satu jawaban saja>

a. Ya

b. Tidak

2 Tahun berapa didiagnosa pertama kali? 2 Tahun berapa didiagnosa pertama kali?3 Sedang minum obat medis untuk tekanan darah tinggi? < Pilih satu jawaban saja> 3 < Jawaban boleh dipilih lebih dari satu >

a. Ya a. Kelumpuhan pada satu sisi tubuh

b. Tidak b. Kesemutan atau baal satu sisi tubuhc.

d. Bicara peloe.

Kencing Manis (Diabetes Melitus), untuk berumur ≥ 15 tahunPernah didiagnosa menderita penyakit jantung koroner (Angina Pektoris dan/atau Infark Miokard) oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?

Nyeri di dalam dada/ rasa tertekan berat/ tidak nyaman di dada

Nyeri/ tidak nyaman di dada bagian tengah/ dada kiri depan/ menjalar ke lengan kiriNyeri/ tidak nyaman di dada dirasakan waktu mendaki/ naik tangga/ berjalan tergesa-gesa

Nyeri/ tidak nyaman di dada hilang ketika menghentikan aktivitas/ istirahat

Pernah didiagnosa menderita hipertensi/ penyakit tekanan darah tinggi oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?

Pernah didiagnosa menderita penyakit stroke oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?

a. Ya

b. Tidak

Pernah alami keluhan secara mendadak

Mulut jadi mencong tanpa kelumpuhan otot mata

Sulit bicara/ komunikasi dan/atau tidak mengerti pembicaraan

< Jawaban boleh dipilih lebih dari satu >

Form 3 & 4.6

G. PROFILE KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA (5)

Anggota KeluargaKondisi & Riwayat Kesehatan Diri

Anggota Keluarga1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7< Jawaban boleh dipilih lebih dari satu > < Jawaban boleh dipilih lebih dari satu >

1 Sering menderita sakit kepala? 11

2 Tidak nafsu makan? 12 Sulit mengambil keputusan?3 Sulit tidur? 13 Pekerjaan sehari-hari terganggu?

4 Mudah takut? 14

5 Merasa tegang, cemas atau kuatir? 15 Kehilangan minat dalam berbagai hal?6 Tangan gemetar? 16 Merasa tidak berharga?

7 Percernaan terganggu/ buruk? 17

8 Sulit berpikir jernih? 18 Merasa lelah sepanjang waktu?9 Merasa tidak bahagia? 19 Mengalami rasa tidak enak di perut?10 Menangis lebih sering? 20 Mudah lelah?

21 Untuk semua keluhan 1 s/d 20, pernah melakukan pengobatan ke fasilitas kesehatan/ tenaga kesehatan? < Pilih satu jawaban saja>

a. Ya

b. Tidak

22

a. Ya

b. Tidak

Kesehatan JiwaUntuk berumur ≥ 15 tahun

Merasa sulit menikmati kegiatan sehari-hari?

Tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup?

Mempunya pikiran untuk mengakhiri hidup?

Jika pernah melakukan pengobatan ke fasilitas kesehatan/ tenaga kesehatan, apakah dalam 2 minggu terakhir?

Form 3 & 4.7

G. PROFILE KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA (6)

Aktivitas TTV (Tanda-Tanda Vital) Antropometri ConjunctivaRiwayat Kesehatan Analisa Masalah Kesehatan

Olahraga Tidur TD N P S TB BB Status Gizi Pucat Normal

1

2

3

4

5

6

7

TD: Tekanan Darah P: Pernapasan TB: Tinggi Badan

N: Nadi S: Suhu BB: Berat Badan

____ ________ ____

Anggota Keluarga

Status Imunisasi

Form 3 & 4.8

II. Keluarga Berencana III. Pembangunan KeluargaYa

1. Usia kawin pertama tahun 1. 19. Apakah jenis atap rumah terluasa. Suamib. Istri tahun Daun/Rumbia Genteng/Sirap

2. Seluruh anggota keluarga makan min. 2 x sehari Seng/Asbes Lainnya2. Jumlah anak Laki-laki Perempuan 20. Jenis dinding rumah terluas

a. Yang pernah dilahirkan hidup orang orang 3. Tembok Bambub. Yang masih hidup orang orang Kayu/Seng Lainnya

4. 21. Jenis lantai rumah terluas3. Kesertaan ber-KB Ubin/Keramik/Marmer Tanah

Sedang Pernah Tidak Pernah Semen/Papan Lainnya5. 22. Sumber penerangan utama

4. Metode kontrasepsi yang sedang/pernah digunakan terakhir kali Listrik Lampu MinyakIUD MOP Suntik Kondom 6. Genset/Diesel LainnyaMOW Implan Pil Tradisional

7. 23. Sumber air minum utama5. Bila sedang ber-KB, sudah berapa lama gunakan metode Ledeng/Kemasan Air hujan/ sungai

kontrasepsi tsb: tahun bulan 8. Lainnya

6. Apakah ingin punya anak lagi 9. 24. Bahan bakar utama untuk memasakYa, segera (kurang dari 2 tahun) Listrik/ Gas Arang/ KayuYa, kemudian (lebih dari 2 tahun) 10. Keluarga ikut kegiatan sosial di lingkungan RT Minyak Tanah LainnyaTidak ingin punya anak lagi

11. 25. Fasilitas tempat buang air besar7. Alasan tidak ber-KB Jamban sendiri Jamban umum

Sedang hamil Takut efek samping 12. Jamban bersama Lainnya

Alasan fertilitas Pelayanan KB jauhTidak menyetujui KB Tidak mampu/mahal 13. 26.Tidak tahu tentang KB Lainnya 14. Keluarga mempunyai balita ikut kegiatan BKB

15. Keluarga mempunyai remaja ikut kegiatan BKR Milik sendiri Menumpang

8. Tempat Pelayanan KB 16. Ada anggota keluarga masih remaja ikut PIK-R/M Sewa/Kontrak LainnyaRSUP/RSUD Puskesmas Pustu/Pusling/Bidan Desa 17. Keluarga lansia atau mempunyai lansia ikut BKLRS TNI Klinik Pratama Poskesdes/Polindes 18. Keluarga mengikuti kegiatan UPPKS 27. Luas rumah/ bangunan keselurahan:RS POLRI Prakter Dokter Praktek Bidan m2RS Swasta RS Pratama Pelayanan Bergerak

Klinik Utama Lainnya 28.rumah/bangunan ini: orang

Orang yang tinggal dan menetap di

Keluarga memiliki askes informasi dari suratkabar/majalah/radio/TV/lainnya

Keluarga memiliki anggota yang menjadi penguruskegiatan sosial

Keluarga mempunyai balita ikut kegiatan Posyandu

Sumur terlindung/ Pompa

Status kepemilikan rumah/bangunan tempat tinggal

Seluruh anggota keluarga menjalankan ibadahagama sesuai ketentuan agama yang dianut

Pasangan usia subur dengan dua anak atau lebihmenjadi peserta KB

Keluarga memiliki tabungan dalam bentuk uang/emas/tanah/hewan min. senilai Rp. 1.000.000Keluarga memilik kebiasaan berkomunikasi dengan seluruh anggota keluarga

Seluruh anggota keluarga bila sakit berobat kefasilitas kesehatan

Selurah anggota keluarga memiliki pakaian yangberbeda untuk di rumah, bekerja/sekolah danberpergian

Seluruh anggota keluarga makan daging/ikan/ telurminimal 1 minggu 1 kali

Tidak berlakuTidak

Keluarga membeli satu stel pakaian baru untuk seluruh anggota keluarga min. 1 tahun sekali

Form 3 & 4.9

Jam Selesai Mendata (JJ:MM)

Nama Koordinator _________________________ Nama & Tanda Tangan Pendata _________________________

Batal PilihJawaban

Form 3 & 4.10

Semua data berwarna merah harus lengkap terisi sebelum bisa mengirimkan form ini.