Das Teilnahmeformular
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Patienten-Formular für Facebook Ich möchte gerne einen Anruf für weitere Informationen erhalten: Name Vorname * Geschlecht weiblich o männlich o * Alter in Jahren (ab 18) * Telefon Mobil- Telefon eMail * Ich habe erhöhte Blutzuckerwerte o Bluthochdruck o andere Erkrankungen o weiß ich nicht o * Ich nehme Medikamente ein wegen erhöhten Zuckerwerten o Anzahl ____ Bluthochdruck o Anzahl ____ anderen Erkrankungen o Anzahl ____
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Patienten-Formular für Facebook
Ich möchte gerne einen Anruf für weitere Informationen erhalten:
Name
Vorname
* Geschlecht weiblich omännlich o
* Alter in Jahren(ab 18)
* Telefon
Mobil-Telefon
* Ich habe
erhöhte Blutzuckerwerte oBluthochdruck oandere Erkrankungen oweiß ich nicht o
*Ich nehme Medikamente ein wegen
erhöhten Zuckerwerten o Anzahl ____Bluthochdruck o Anzahl ____anderen Erkrankungen o Anzahl ____
Welche Medikamente?Sonstige Anmerkungen oder Fragen
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