Das Arbeitsunfähigkeits- zeugnis- wann therapeutisch, wann ... · informed consent function and...

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Das Arbeitsunfähigkeits- zeugnis- wann therapeutisch, wann problematisch? PD Dr. med. Andreas Klipstein MSc AEH Zentrum für Arbeitsmedizin, Ergonomie und Hygiene AG und Universitätsspital Zürich

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Das Arbeitsunfähigkeits-

zeugnis-wann therapeutisch, wann

problematisch?

PD Dr. med. Andreas Klipstein MSc

AEH Zentrum für Arbeitsmedizin, Ergonomie und Hygiene AG und

Universitätsspital Zürich

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Hr. B., 49 J;

Kosovo,albanisch;

Ungelernter Landschaftsgärtner;

chron. LBP, Kniearthrose bds.;

Absenz 82 Arbeitstage

Meldung durch Arbeitgeber

- Arbeitsunfähigkeit begründet ?

- Medizinisch ausreichend abgeklärt

und behandelt ?

- Rückkehr in die angestammte

Tätigkeit realistisch –Voraus-

setzungen dazu? Arbeitgeber ?

- Alternativen ?

- Individuelle Voraussetzungen-

Motivation ? Flankierende und

Unterstützende Massnahmen ?

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Inhalt

• Wie ist AUF definiert?

• Wo liegt das Problem?

• Multidisziplinäre Programme- Evidenzbasiert ?

• Modell eines medizinisch-therapeutischenProgrammes zur beruflichen Reintegration

• “Goaling process”- Fallbeschreibungen

• Diskussion

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Elemente der Beschreibung

• Arbeitsrelevante zusätzliche

Leistungseinbussenim Rahmen der geleisteten Arbeitszeit

• Arbeitszeit (Präsenzzeit/ Pausen)

• Belastbarkeitsniveau, Belastungstoleranz

• Häufigkeit

• Spezielle Umstände

• Geeignete Massnahmen zur Umsetzung

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Gründe für eine Einschränkung

• Sicherheit

- Erhöhte Unfallgefahr:

Verminderte Konzentration und Fehlleistungen

• Gesundheit

- Drohende Schädigung oder Ver-schlechterung des Zustandes

• Arbeitsleistung

- funktionelle Defizite im Vergleich zu den Arbeitsanforderungen

• Lebensqualität

- Psychische Dekompensation infolge übermässig strapazierter

Schmerztoleranz oder Erschöpfung, Angst, Depression

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Unspezifische Muskuloskelettale Erkrankungen:

ist Schmerz das Problem?

Van Tulder et al., 2002; Deyo and Weinstein, 2001

Punktprävalenz: 12-30%

Lebensprävalenz: 49-70%

Chronische Schmerzen: 10-20%

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Was ist Schmerz ?

No relationship between tenderness on pain (pain threshold) and reporting of persistent back pain

Schenk P, Läubli T, Klipstein A. (2007) Eur Spine J 16:267–275

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Strukturveränderung im MRI-

gibt es berufliche Risiken?

-1 0 1

Disk generation L1/L2

Disk generation L2/L3

Disk generation L3/L4

Disk generation L4/L5

Disk generation L5/S1

Disk form L1/L2

Disk form L2/L3

Disk form L3/L4

Disk form L4/L5

Disk form L5/S1

P>0.05 P>0.05

�no difference in the occurrence of characteristic disc degeneration and

form in two professions ( nurses and secretaries)

n*SD

Schenk P, Läubli T ,Hodler J ,Klipstein A. (2006) Spine. 31(23):2701-6.

Grade 1

Grade 3

Grade 5

Grade 2

Bulging

Grade 3

Protrusion

Grade 4

Extrusion

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Sind die ökonomischen Folgen das Problem?

• Socioeconomic burden of chronic

MSD: 15-25% of all claims and 40% of all cost in industrial countries Melhorn 2001

• 1.7 to 3.8% of the GDPOSHA 1989, Coyte 1998, SECO 2009

• Direct medical cost 7%, absenteeism 63%, disablement 30%Van Tulder 1999

• Switzerland: less short time absence and higher satisfaction, but more long-term absence compared to rest of EuropeOSHA/ SECO 2008

- Relevanz systemischer Aspekte

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60

40

20

20 40 60 80 100 140 180

Tage

%Arbeitswiederaufnahme nach akuten Rückenschmerzen

(%, in den folgenden 10 Tagen)

Hält Arbeit gesund ?

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Verläufe von Absenzen: wie wichtig ist die Ursache ?

0

20

40

60

80

100

10 100 1000

Absence duration (in days)

%

MSD (N=250)

Other Causes

(N=561)

Danuser et al. (subm.)

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Beeinflusst die Gesundheit die beruflichen

Aspekte oder umgekehrt ?

Patients unsatisfied withresults of back surgerywhen compensatedbefore the operation

Harris et al.(2005)

JAMA: 293, 13:1644-56

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Multidisziplinäre Rehabilitationsprogramme zur

beruflichen Reintegration- was ist die Evidenz?

• Strong evidence that intensive multidisciplinary biopsychosocialinterventions with a functional restoration approach are effective in terms of return to work and work-readiness

• Strong evidence that intensive physical training programs with a cognitive-behavioural component (“work hardening”) are moreeffective than usual care in reducing work absenteeism in workerswith back painEuropean guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain2006 (Basis: Cochrane database syst. Review 02/04; Eur Spine J, Suppl2:S192-300)

• There was contradictory evidence that intensive multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low-back pain influences vocational outcomesGuzmán 2007 (Cochrane database syst. Rev,18:CD000963)

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Multidisziplinäre Rehabilitationsprogramme zur

beruflichen Reintegration- was ist die Evidenz?

• The cost-benefit analysis of the economic returns of light and extensive multidisciplinary treatment programs yields a positive net present social value of treatment Haldorsen 2002 (Pain ;95:49-63)

• Positive cost-benefit and cost-effectiveness in a disability prevention model for back pain management in a six year follow-up study, but cut-off after 2 years.

Loisel 2002 (Occup Environ Med;59(12):807-15)

• Systematic review with 17 studies included: need to improve economic evaluations, with special attention being given to the cost methodology.

Roer 2005 (Best Pract Res Clin Rheumatol;19(4):671-84)

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Wer soll rehabilitiert werden?

• Limited ability to predict or explain function-related and vocational outcomes

• More comprehensive models including all dimensions of the “biopsychosocial model”required with application on different populations

• Prozessbasiertes Vorgehen

4968 records (Medline, Embase, Cinahl,

Central, PEDro, Psyndex, Sociofile)

3667 abstracts retrieved

365 articles selected and retrieved as fulltext

1301 references excluded (by titles)

3302 references excluded (by abstract) 4 reviewers

339 articles excluded

(two reviewers)

1301 references excluded by titles

18 reference list18 abstracts11 full text

6 articles excluded

3 articles :expert contact

• 34 reports (24 different samples)• 15 functional outcomes• 24 reports work-related outcomes

Hilfiker R, Bachmann LM, Heitz CA, Lorenz T,

Joronen H, Klipstein A. (2007) Eur spine J 16(11):1755-75.

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Tell me Doctor,

will I have to

stay home from

work for a long

time?

Stupid

question

Considering your

motivation, your

social support from

your donkey and

this formula,

I guess you will be

back

at work on December

6th

Stupid

answer

Back to work:Decem-ber, 6th

Back to work:Decem-ber, 6th

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NFP 53/ SUVA

Strategies in chronic MSDIST, USZ, ETH, CHUV

2006-2010

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Studien Design

8 middle to large sized companies

100 employees absent from work 20- 100

working days because of back- or neck pain

inclusion

Clinical examination examination of informed consent function and performance

Intervention 50 Usual care/ advice 50

Work Hardening half-day, outpatient

Work-place visits

Step-wise return to work

Usual care, information/advice

telephone calls

Evaluation after 4, 8 and12 mth.; long-term follow-up planned

5-10 d

6-8 w

12 mth.

referal

5-10 d

• Arbeitsaufnahme, Absenz

und Arbeitsfähigkeit

• Cost effectiveness

• Cost benefit

• Individuelle Faktoren

• Berufliche Voraussetzungen

• Absenzenmanagement

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Multidisziplinäre “Work hardening” Programme:

Definition nach Struktur

TeamStruktur und Komponenten

Prozess

Mediziner (MS)

Physiotherapeut

Ergotherapeut

Psychologe

Ergonome

Case Manager

Back office

Streng strukturiert

Standardisiert

Kommunikations -gefässe

Physisches und arbeitsbezogenes Training

Vehaltenstherapie

Arbeitsplatz-intervention

Zielorientiert

Prozess abgestuft

Prozess

Dokumentation

Kontrolle

SAR 2004, Matheson 1994

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Multidisziplinäre “Work hardening” Programme:

Definition nach Ziel

Health condition

Disorder/ Disease

Function&Structure (Impairment)

Participation (Restriction)

Environmental factors

Personal factors

Activity

(Limitations)

ICF der WHO 2001

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Das Modell der Intervention

Demands Capacity

Health percep-

tion

Mental Perfor-mance

Physical Perfor-mance

Ergonomicbehaviour

Fear-anxiety

Work Organi-sations

Social support

Working conditions

Case Management

Education Cognitive Training

Physical Training

Work-related Training

Behavior Therapy

Workplace Adaptation

OrganisationalAdaptation

Communication

Danuser B, Klipstein A, Läubli T, Norberg M, Jeanrenaud C 2006

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Arbeit und Zukunft

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Trotz Schmerzen Arbeiten !

arbeiten, lavorare, punoj, raditi, lidar,travailler, çalişmak, work, pracować, työskennellä, verka, funkciado

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Fall 1: Hr. B., Kosovo,albanisch; 49 J; Landschaftsgärtner;

chron. LBP, Kniearthrose bds.; Absenz 82 Arbeitstage

Problem Target Process Respon-sible

Physical Performance

Ergonomic behaviour

performance = demands

Conditioning of repetitive movements handling heavy loads in awkward positions

PT

Low self-esteem

Trust in in physical capacities despite pain

Stepwise exposure to load/ simulated work

Confrontation with results

OT/ Psych/ MD

Work organisation

Back to previous work

Keep good relationships

Stepwise back possibility of short breaks

handling load together

CM, MD

Part-time back to work after 4 weeks, full-time after 8 weeks, no

restriction after 10 weeks

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Fall 2: Hr.L, Schweizer; 52 J.; Administration Postmail; chron.

Nacken-Schulter Schmerzen; Absenz 76 Arbeitstage

Problem Target Process Respon-

sible

Posture at work

Correct over longer time

Work-place adaptation

Glasses for computer use

Ergono-mist

Fear avoidance

Minor depression

Accept physical load despite pain

Self-efficacy

Stepwise exposure to physical load

Psychotherapy, coaching

PT,OT

Psycho

Estimated low support at work

Communi-cation

Job enrichment

Evaluate job development

Further education

CM

MD

Stepwise back within 8 weeks, 80% work capacity for 4 weeks;

slightly adapted job, better organisational circumstances

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Fall 3: Fr. S, Bosnien, serbo-kroatisch/ deutsch mässig bis

gut;37 ; Reinigung Post; chron. LBP; Absenz 120 Arbeitstage

( geschieden, 2 Kinder)

Problem Target Process Respon-sible

Physical performance

Performance = demands

Conditioning static positions

PT

Ergonomic behaviour

Correct over longer time

Ergonomic lifting techniques

Short breaks

OT

Work organisation

Vocational Perspectives

Back to previous work

Development of future perspectives

Stepwise back to work

Negociation at round table, further education

CM

MD

Back to work full-time within 6 weeks- no following

absence ; accepted dismissal in favor of an educational

program paid by POST (negociation company and trade

union)

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Diskussion Fallbeispiele

Demands Capacity

Health

percep-tion

Mental

Perfor-mance

PhysicalPerfor-mance

Ergonomicbehaviour

Fear-anxiety

WorkOrgani-

sations

Social

support

Workingconditions

CaseManagement

Education Cognitive

Training

PhysicalTraining

Work-relatedTraining

Behavior

Therapy

Workplace

Adaptation

Organisational

Adaptation Communication

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Diskussion:

Das Arbeitsunfähigkeitszeugnis- nur

problematisch?

• Eine temporäre Entlastung kann hilfreich sein, wenn begründet

• Der Zeitrahmen der temporären Entlastung ist eng• Welche Rolle spielt die Arbeit beim Krankheitsgeschehen? Abwägen der Konsequenzen.

• Eine Entlastung kann nie für sich alleine stehen: handeln-verhandeln

• Eine länger dauernde Entlastung muss auf der medizinischen Einschätzung und der Geschichte basieren

• Objektivierbarkeit hat Grenzen- Relevanz der Kriterien

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Weaker bones yes- but….slips and falls are the problems

Help to cope with worse proprioception

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Elderly people may cope with information technologies- but they may struggle with divided attention

Help to get them focused on one problem and they will keep productive

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Diskussion:

Das Arbeitsunfähigkeitszeugnis- nur

problematisch?

• Eine temporäre Entlastung kann hilfreich sein, wenn begründet

• Der Zeitrahmen der temporären Entlastung ist eng

• Welche Rolle spielt die Arbeit beim Krankheitsgeschehen? Abwägen der Konsequenzen.

• Eine Entlastung kann nie für sich alleine stehen: handeln- verhandeln

• Eine länger dauernde Entlastung muss auf der medizinischen Einschätzung und der Geschichte basieren

• Objektivierbarkeit hat Grenzen- Relevanz der Kriterien

• Abgrenzung medizinischer, juristischer und politisch-ethischer Aspekte wo immer möglich

• Gesundheit und Arbeitsabsenz- Den Ausschlag gibt oft das System, nicht das Individuum

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Der gesunde Mitarbeiter im gesunden Betrieb-

Wege in der Prävention und Früherkennung?

Tätigkeit,

Organisation

Arbeitsplatz,

Arbeitsmittel

Soziale

Umgebung

Bewertung

Beanspruchungs-

reaktion

Adaptation

Langfristige Folgen• Krankheit

• Krankheitswahrnehmung

• Motivation, Verhalten

• Arbeitszufriedenheit

• Produktivität

• Arbeitsfähigkeit

Lohn,

Sicherheit

Arbeit Belastungen,

Ressourcen

Körperlich,

Psychisch

Gesundheits-

zustand

Kompetenzen,

Erfahrung

Sozialer

Status

Person Eigenschaften,

Kompetenzen

Umfeld: Privat, Gesellschaftlich, Wirtschaftlich,

Juristisch, Ethisch, Kompensation, Bildungssystem

Propriozeption

Kognition

Wabel J, Huwiler Hj, Martens A, Fuenffinger D, Klipstein A. (2008) Adapted ergonomic and stress model.

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Fehlzeiten haben Hintergründe

0.0

500.0

1'000.0

1'500.0

2'000.0

2'500.0

3'000.0

3'500.0

4'000.0

Janu

ar

Febru

ar

Mär

z

Apr

il

Mai

Juni

Juli

Aug

ust

Sep

tem

ber

Okt

ober

Nove

mbe

r

Deze

mbe

r

Anzahl M

A /

Absenzen in T

agen

0.90

0.95

1.00

1.05

1.10

1.15

1.20

1.25

1.30

Absenzen p

ro M

A in T

agen

Anzahl Mitarbeiter Absenzen in Tagen Absenzen pro MA

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Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

„Wenn ich das gewusst hätte das ich 100-jährig werde, hätte ich besser auf

meinen Körper geachtet…“