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KINDERKLINIK UND KINDERPOLIKLINIK IMDR. VON HAUNERSCHES KINDERPITAL

Christine Prell

Abt. Stoffwechsel und Ernährungsmedizin

Dr. von Haunersches Kinderspital, München

MALNUTRITION BEI CHRONISCH KRANKEN KINDERN –

EIN PROBLEM IN DEUTSCHLAND?

DR. VON HAUNERSCHES KINDERSPITAL

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

Darlegung potentieller Interessenkonflikte

� Honorar für Vortrags- und/oder Beratertätigkeit:

Fa. Hipp

� Übernachtungs- und Reisekosten:

Fa. Hipp, Fa. Nestlé

� Aktien oder Patente an o.g. Firmen:

Nein

� Forschungs- oder Studiengelder:

Fa. Mead Johnson, Fa. Nestlé

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PATHOGENESE, HÄUFIGKEIT UND

FOLGEN EINER MALNUTRITION

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Nährstoffzufuhr im frühen Kindesalter wichtiger als in jedem anderen Alter

� Sehr schnelles Wachstum

� ↑↑ Nährstoffbedarf / kg Körpergewicht

� �� Reserven

� Unreife Funktionen (Magen-Darm, Stoffwechsel, Niere)

� Rasche Organentwicklung

� Substratzufuhr / -stoffwechsel haben hohe unmittelbare und langfristige Bedeutung

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Mangel Überschuss Imbalance

Körperform, -größe, -zusammensetzung

Funktion, klinische Endpunkte

Nachteilige Effekte

Pathogenese einer Fehlernährung



Erhöhte Verluste • Erbrechen, Spucken• Maldigestion• Malabsorption• Exsudativ, lymphatisch

Energie-Defizienz bei Malnutrition

Erhöhter Bedarf• Fieber• Entzündung• Metabolisch, endokrin• Chronische Erkrankung

Verminderte Zufuhr• Schmerzen/Unwohlsein• Obstruktion, Motilitätsstörung• Elektrolytstörung • Vernachlässigung • inadäquate Diät, alternative Kost• Stoffwechsel• zentral, myogen• Interaktionsstörung

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● Untergewicht (waisting)

● Kleinwuchs (stunting)

● Veränderte Köperzusammensetzung bei Normalgewicht

(z.B. Ödeme bei Proteinmangel, Herz- oder

Lebererkrankung)

● Dystrophie (Körperfett reduziert)

● Gedeihstörung (Perzentilenabfall / -knick)

● Nährstoffdefizite (mit/ohne Normalgewicht, z. B.

Eisenmangel)

● (Adipositas)

Klinische Präsentation einer Fehlernährung



Häufigkeit einer Mangelernährung bei Krankenhausaufnahme (LMU München)

Pawellek et al, Clin Nutr. 2008;27:72-6.

Anthropometrie bei 475 konsekutiven, unselektierten Kindern

bei Aufnahme in das Dr. von Haunersche Kinderspital

17,9%

4,4%1,7%

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Anthropometrie bei 475 konsekutiven, unselektierten Kindern

bei Aufnahme in das Dr. von Haunersche Kinderspital





< 90. P. 81.- 90. P. 70.- 80. P. < 70. P.

Gewicht-Längen-Relation

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� Proteinsynthese, � Muskelkraft

↑ Mukosaatrophie, � Digest. Enzyme, � Absorption

� Neurotransmitter-Synthese, � Aktivität, � Vigilanz, � kognitive Leistungsfähigkeit

� Humor. & zellul. Immunität, ↑ Infektionen

� Wundheilung, ↑ postop. Komplikationen

� Lungenfunktion, ↑ respirator. Infektionen

� Knochendichte

� Lebensqualität

Folgen der Malnutrition



Je früher, desto größer die Risiken!

� Infektionen & Mortalität ↑

� Wachstum, Entwicklung �

� Bleibende Schäden d. Organentwicklung

� Langfristige Programmierung der Gesundheit bis ins Alter

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Untergewicht und Krankenhausaufenthalt

Untersuchung an 2567 Kindern im Alter von 1 Mo. – 18 J.an 14 Zentren in 12 Ländern

• Anthropometrie < 24 h nach stationärer Aufnahme

• BMI < -2 SDS: 7,0% (4,0 – 9,3%)

• -3 SDS ≤ BMI <-2 SDS: + 1,3 Tage (95% CI: 1,01- 1,55)

• BMI < -3 SDS: + 1,6 Tage (95% CI: 1,27 – 2,10)

Hecht et al, Clin Nutr 2015



Untergewicht und Sterblichkeit

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

>-1SD -1 to 2 SD -2 to -3 SD < -3SD

Alle Todesfälle

SDS Gewicht für Alter

RelativesRisiko

*

*

*

Zehn prospektive Kohortenstudien, > 62.000 Kinder < 5 J.

Caulfield et al, AJCN 2004

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Ernährung und Verlaufbei cystischer Fibrose (CF)

CF-Patienten in BOSTON TORONTO

(n=499) (n=534)

Weiblich 43 % 42 %

Alter (J., M+SD) 15.9+9.6 15.2+8.3

Fettzufuhr niedrig normal

Gewicht 35. Perz. 43. Perz.

Lebenserwartung 21 J. 30 J.

(Median)

Corey et al, 1988



Frühe Malnutrition in Industrieländern:� Kognitive Leistungsfähigkeit

Systematische Übersicht und Meta-Analyse zu späterenAuswirkungen einer Gedeihstörung im Säuglingsalter

Mittlerer IQ � 4.2 Punkte (95%CI 2–6)

Corbett & Drewett, J Child Psychol Psychiatry 2004;45:641-54

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ERKENNEN EINER KINDLICHEN

FEHLERNÄHRUNG

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Normal AcuteMalnutrition

ChronicMalnutrition

Mixedtype

Einschätzung der kindlichen Gedeihstörung

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• Gewicht und /oder Länge bezogen aus das Alter < 3. Perzentile oder < -2 SDS

• Gewicht-Längen-Relation < -2 SDS

• Gewicht und/oder Länge kreuzen zwei Hauptperzentilen

• Gewicht unter 80% des Normalgewichtes (P50) für die Länge („Längensollgewicht“)

• BMI < 3. Perzentile bzw. < -2 SDS

• Cave: „catch down growth“

Mangelernährung: Definition?




Koletzko, Monatsschr Kinderheilkd 2008;156:803-16.

• Längensollgewicht: bei längerer Dauer auch � Größe

• BMI (kg/m2) bei Erwachsenen etabliert

• für Kinder alters- und geschlechtsspezifische untere BMI-Grenzwerte

• andere Anteile der Patienten als untergewichtig klassifiziert als mit LSG

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BeurteilungGewicht

(% Längensollgewicht)

Größe

(% d. Altersnorm)

Normal 90-110 % 95-105 %

Untergewicht 80-89 % 90-94 %

Malnutrition 70-79 % 85-89 %

Schwere

Malnutrition<70 od. Ödeme <85 %


Koletzko, Monatsschr Kinderheilkd 2008;156:803-16.

Wellcome-Klassifikation



• � Unterhautfettgewebe und Körperfettgehalt

• Messung d. Hautfaltendicke

(Harpenden-Caliper; Vergleich mit Perzentilen)

Dystrophie

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Untergewicht

Zufuhr � Verluste � Energie-verbrauch�

Nahrungsprotokoll,Beobachtung

Erbrechen, Sputum,

enterale oderrenale Verluste

IndirekteKalorimetrie

Differentialdiagnose



Malnutrition Screening Tools

• Pediatric Nutritional Risk Score (PNRS)

• Subjektive Global Nutriotnal Assessment (SGNA)

• Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)

• Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in

Pediatrics (STAMP)

• Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status

and Growth (STRONGkids)

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Malnutrition Screening Tools



Hulst et al., 2010

STRONGkids

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Hulst et al., 2010

STRONGkids



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Chourdakis et al, Clin Nutr, 2016

Vergleich PYMS – STAMP – STRONGkids



Chourdakis et al, Clin Nutr, 2016

Vergleich PYMS – STAMP – STRONGkids

Kinder mit BMI < -2 SDS, die nicht in die Hoch-Risiko-

Gruppe klassifiziert wurden:

• PYMS: 9,1%

• STAMP: 22,7%

• STRONGkids: 54,6%

→ aktuell kann die Verwendung von Screening Tools nicht

empfohlen werden

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BEHANDLUNG EINER MALNUTRITION

IM KINDESALTER

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• ↑ Lebensqualität, Krankheitsverlauf

• Zunahme Körpergewicht

• Rekonstitution funktioneller Gewebe (↑ Magermasse,↑ Oberarmumfang)

• Bedarfsdeckung essenzieller Substrate

• Zielgewicht? <Median der Norm?

• Keine Fettmast!(Keine ↑↑ Hautfaltendicke)

Therapieziele bei Gedeihstörung

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• Unzureichende orale Zufuhr:

• Weniger als 60-80 % des Bedarfes

• bei Jugendlichen über >10 Tage

• bei Kindern >1 Jahr >5 Tage

• bei Säuglingen <1 Jahr >3 Tage

• Fütterung >4-6 Std. bei behinderten Kindern

ESPGHAN CoN, J Pediatr Gastro Nutr 2010

Indikationen zur Ernährungstherapie



Beratung,Nahrungs-

anreicherung,Diätet. Produkt

Enterale Ernährung

Parenterale Ernährung

Ernährungstherapie

Diagnostische Evaluation

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1. Ursachen behandeln, falls möglich

2. Multidiszipl. Ernährungsteam Arzt + Ernährungsfachkraft

3. Ernährungsberatung: ↑ KaloriendichteCave: ↑ Osmolalität, Nährstoffimbalancen

4. Trinknahrungen / Supplemente

5. Nächtliche Sondenernährung

6. Kontinuierliche Sondenernährung

7. Parenterale Ernährung

Schritte der Ernährungstherapie



• Unzureichende Gewichtsentwicklung mit energiereicher

Normalkost und adäquater Therapie (z. B. der

Malassimilation) ⇒ häusliche Ernährung kalorisch

anreichern

• � Energiedichte der Mahlzeiten (kcal/Portion) ⇒

� gesamte Kalorienzufuhr

Kalorische Anreicherung

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• � Konzentration der Säuglingsnahrung

z.B.13% → 15%

Cave: � renale Belastung

• Glukosepolymere (Maltodextrin 1-3%)

• Fett (1 g/kg & Tag, z.B. Rapsöl; bei Pat. mit

Fettmalabsorption ggf. MCT/Ceres Öl)

• Maltodextrin + Fett (z.B. Bical, Duocal)

• Fettemulsionen (z.B. Calogen)

• Cave: relative Verdünnung der Eiweiß- und Nährstoffzufuhr

• Energiedichte Therapienahrungen (1 kcal/ml)

Kalorische Anreicherung bei Säuglingen



• Fett (Rapsöl, Sonnenblumen-, Soja- oder Olivenöl, Margarine, Mayonaise, Sahne, Butter, etc.)

• Kohlenhydrate (Maltodextrine, [Zucker])

• Häufige energiereiche Zwischenmahlzeiten: (hausgemachte) Milchshakes, Eiskrem mit Sahne, Schokolade, Nüsse, Schokoriegel, Kartoffelchips, fritierteSpeisen etc.

• Kommerzielle (trinkbare) Supplementnahrung

Kalorische Anreicherung bei Kindern

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Magen bevorzugen, wann immer möglich

• Physiologisch, Reservoir mit allmählicher Freisetzung

• Antimikrobieller Effekt

• Einfache Sondenplazierung

• Weniger Durchfall, bessere osmotische Toleranz

Postpylorisch – jejunal

• � Reflux, � pulmonale Infektionen

• Kontinuierliche Sondierung (Pumpe) essenziell

• Indikationen z. B. rez. Aspirationen, Gastroparese,

Obstruktion des Magenausgangs, frühe postoperative

Zufuhr nach großer Bauchchirurgie

Wohin sondieren?



Nahrung (% der Verordnung)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

NG-Sonde PEG

Gewichtszunahme/Woche

0

0,5

1

1,5

Vor Nach

p<0,05

p<0,05

kg/Wo%

40 erw. Pat. mit neurolog. bedingter Dysphagie randomisiert NG-Sonde oder PEG. Park et al, BMJ 1992

Nasogastrisch oder perkutan endo-skopischeGastrostomie (PEG)?

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• Hochmolekular, nährstoffdefiniert

(Polymer-Diät; meist 1,0 kcal/ml, mit Milcheiweiß,

ohne MCT, cholesterinarm, gluten- und fruktosefrei,

laktosearm, meist ≈10–15 g Ballaststoffe/1000 kcal)

• Niedermolekular, hydrolysiertes Eiweiß (Oligopeptid-Diät)

• Basierend auf Aminosäuren (Elementar-Diät)

• Krankheitsspezifisch (z. B. Niereninsuffizienz, Cholestase,

Fettreich (>40E%), MCT, u.a.)

Bilanzierte Formelnahrungen



Polymer-Diät Semi-Elementardiät Elementardiät

Eiweißquelle

(Kuhmilch, Soja, andere)Intaktes Protein Kleine Peptide Aminosäuren

Kohlenhydrate Glukosepolymere

Fette LCT oder LCT+MCT

Osmolarität 300 300-450 300-600

IndikationenStandardnahrung für

d. meisten Pat.Allergie,

Malabsorption

Schwere oder multiple Allergien, schwere

Malabsorption

VorteileGeschmack, preiswerter

Hypoallergen,rasche Absorption

An-allergen

LimitationenIntakter Darm

notwendig

Teurer, schmeckt bitter, erfordert meist

Sonde

Sehr teuer,erfordert meist Sonde,

oft hyperosmolar

Formeln zur enteralen Ernährung

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Enterale Ernährung: sind altersadaptierte Produkte notwendig?

Eine Größe für Alle? Oder altersadaptiert?



Energiebedarf (kcal/kg)

Proteinbedarf (g/100 kcal)

basierend auf den D-A-CH Referenzwerten

Empfohlene Zufuhr für gesunde Kinder

0

20

40

60

80

100

120

0 5 10 15 20 250

0,5

1

1,5

2

2,5

0 5 10 15 20 25

Alter (Jahre) Alter (Jahre)

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Großes Energiedefizit in Level III multidisciplinärer pädiatr. IPS

• Energiebilanzstudien an 298 Tagen bei 0-18jährigen in d. ersten IPS-Woche (beatmet & spontanatmend)

• Mittlere Energiezufuhr (31 kcal/kgxd) nur 70 % des gemessenen Energieverbrauchs (44.6 kcal/kg x d; p<0.001)

• Patienten defizitär an 60 % der Tage

Oosterveld et al, Pediatr Crit Care Med 2006



Orale Ernähr.

EN möglichPN EN

EN Mengeausreichend*

Weiter EN,Aufbau orale Zufuhr

plus PN

Orale Zufuhr

Ja

JaNein

Ja

Nein

Nein

*Ausreichende EN (% v. Ziel):• Kind, T3: >70 %• Adoleszent, T3: >60 %

Mögliche Strategie auf päd. Intensivstationen

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ZUSAMMENFASSUNG

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• Krankheitsassoziierte Mangelernährung in der Pädiatrie ist

auch in Industriestaaten häufig, zu wenig erkannt und

behandelt

• Der Ernährungszustand hat einen wesentlichen Einfluss

auf den Krankheitsverlauf, die Komplikationsrate, die

Hospitalisationsdauer und die Lebensqualität

• Das Erkennen und die Behandlung stellt eine gemeinsame

Aufgabe von Ärzten, Pflege- und Ernährungsfachkräften

dar.

Kernbotschaften

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J Pediatr Gastro Nutr 2010 Jul;51:110-22.

Noch Fragen?



VIELEN DANK!

50

Dr. med. Christine PrellAbteilung für Stoffwechsel und Ernährungsmedizin

Dr. von Haunersches Kinderspital

Klinikum der Universität München

Campus Innenstadt

Lindwurmstraße 4

D-80337 München

Mail: [email protected]

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