Temadag om diabetesDansk Sygeplejeråd 2019

Type 1 diabetes

• Definition.

Diabetes med insulinmangel udløst af en autoimmun destruktion af ß-cellerne i pancreas.

• Ætiologi

Type 1 diabetes skyldes et samspil mellem

miljøfaktorer og genetisk disposition.

Arvelighed ca. 5-10%, når 1 af forældrene har type 1.

• Forekomst

Der er aktuelt op imod 32.000 patienter med type 1

diabetes i Danmark, og incidensen er let stigende.

Type 1 diabetes• Indtræder typisk, når produktionen af insulin i

betacellerne kommer under 10-20 % af det normale.

• Diagnosen mistænkes typisk på baggrund af højt

blodglukose (> 11 mmol/L) og kliniske symptomer på

hyperglykæmi hos en oftest yngre (< 30 år) og oftest

slank patient.

• Debuterer evt. med ketoacidose.

• Bekræftes ved måling af HbA1c > 48 mmol/mol.

Type 1 diabetes

• Ved tvivl om diabetesklassifikationen kan der måles c-

peptid og autoantistoffer.

• Op imod 90% af patienterne har autoantistoffer mod

insulin, ø-celler eller GAD-65.

• Patienten har normal insulinfølsomhed

Type 1 diabetes

• Behandling:

• Type 1 diabetes behandles med insulin

• Overordnet anbefales intensive insulinregimer med

enten 3-4 daglige injektioner af basal og bolusinsulin.

• Bolusinsulin er hurtigtvirkende insulin, som injiceres til

måltider og/eller til korrektion af for højt BG 3-5 gange

dagligt.

Type 1 diabetes og insulinpumpe

Type 1 diabetes og sensor

Type 1 diabetes og pumpe med sensor

Type 1 diabetes• Behandlingseffekt:

vurderes primært ud fra HbA1c, patientens egne BG

målinger og forekomsten af hypoglykæmi.

• Mål:

For at forebygge diabetiske senkomplikationer stræbes

generelt mod HbA1c ≤ 53 mmol/mol hos voksne.

HbA1c målet bør ofte være højere hos patienter med

høj alder, svær komorbiditet og hypoglykæmi-

unawareness.

Type 2 diabetes• Definition:

• Type 2-diabetes spænder fra insulinresistens med

relativ insulin mangel til overvejende sekretorisk defekt

med insulin resistens.

• Er karakteriseret ved fravær af cirkulerende antistoffer

mod ß-celle antigener.

• Ofte debutalder over 40 og associeret med overvægt

og inaktivitet.

• Arveligheden er ca.40%, når 1 af forældrene eller

søskende har type 2

Type 2 diabetes

• Forekomst

• Der er ifølge Det Nationale Diabetes Register ca

320.000 personer med kendt diabetes i Danmark, heraf

ca. 288.000 med type 2 diabetes, og dertil kommer

ca.150.000 med uerkendt type 2 diabetes.

• Det anslås, at der hvert år kommer 20.000 nye

personer til med type 2 diabetes.

Type 2 diabetes

• Ætiologi

Genetisk disposition synes vigtig, og tvillingestudier har

vist at hos enæggede tvillinger er der 75% konkordans,

mens den hos tveæggede tvillinger er 60% hvilket

understreger betydningen af miljøfaktorer.

• Mangel på fysisk aktivitet og overvægt er af helt

afgørende betydning.

• Andre faktorer f.eks. lav fødselsvægt hos børn født til

terminen disponerer også til type 2-diabetes.

Type 2 diabetes patogenese

Type 2 diabetes

• Diagnosen:

• stilles ofte tilfældigt hos patienter med iskæmisk

storkarsygdom eller andre følgetilstande til diabetes

f.eks. synsforstyrrelser, neuropati eller ved

• symptomer på hyperglykæmi med træthed, pruritus

genitalis.

• I sjældne tilfælde ved hyperosmolær nonketotisk

diabetes koma.

Type 2 diabetes

• Diagnosen diabetes kan stilles på følgende måder:

• Påvisning af hæmoglobin A1c ≥ 6,5 % svarende til 48

mmol/mol.

• Påvisning af (fastende eller ikke fastende) venøs

plasmaglukose ≥11,1 mmol/l og klassiske symptomer på

hyperglykæmi.

• Påvisning af faste venøs plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/l eller

2-timers venøs plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/l efter peroral

glukosebelastning (OGTT).

• Hvis der ikke er symptomer på diabetes skal diagnosen

bekræftes ved ny måling, med anvendelse af samme test.

Hvordan stilles diagnosen?

• HbA1c > 48 mmol/mol = 6,5% => diabetes

• Grænsen er sat ud fra risiko for udvikling af retinipati

• HbA1c 45-48 mmol/mol = 6,3-6,5% => prædiabetes

• HbA1c 39-45 mmol/mol = 5,7-6,3% => øget risiko for

udvikling af diabetes

Negativ antistofundersøgelse. Høj C-peptid-

Type 1½ diabetesLADA

• Ca. 10 %af diabetikere i DK svarende til 30.000 personer.

• Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood – skjult

autoimmun voksen-diabetes.

• I modsætning til type 1-diabetes går udviklingen af type 1½-

diabetes langsomt, og sygdommen bryder derfor sjældent

ud hos personer under 30 år.

• Måske/måske ikke positiv antistof.

• Normal eller lav C-peptid

• Er ikke insulinresistente

Andre diabetestyper:

• Medicininduceret diabetes

• Graviditets diabetes

• Diabetes på grund af sygdom i bugspyrtkirtel eller anden

kirtelsygdom

• MODY (maturity onset diabetes of the young)

Steroid-induceret diabetes• Såfremt disponerede ikke-diabetespatienter starter

prednisolonbehandling med mere end 30 mg/dgl måles

glukose dagligt fastende og før og efter aftensmåltidet.

• Behandling startes ud fra faste BG > 7 mmol/l eller post-

Prandiel BG > 11,1 mmol/l.

• Evt. behandling afhænger af hvor høje BG, hvor længe

behandlingen skal pågå og i hvilken dosis.

• Behandlingen tager sigte på, at Bg og insulinfølsomheden

er lavest om morgenen

Målet med behandlingen:

• at personen med diabetes:

• Oplever livskvalitet

• Får tilbud om at forebygge udvikling af

senkomplikationer

• Får tilbud om at behandle opståede senkomplikationer.

Metabolisk hukommelse

• Tidlig intensiv behandling giver lavere risiko for udvikling af

kardiovaskulær sygdom og lavere mortalitet, også selv om

regulationen på et senere tidspunkt i livet er mindre

stringent.

Behandlingsmål ved type 1 diabetes:

• Ukompliceret patient

(ingen tegn på kardiovaskulær sygdom, med gode

følingsvarsler, kort diabetesvarighed, ung alder):

48-53 mmol/mol.

• Generelt behandlingsmål: ≤ 53 mmol/mol.

• Kompliceret patient

(hyppige insulintilfælde, kort forventet livslængde, udbredte

mikro- og makrovaskulære komplikationer, konkurrerende

sygdomme, langvarig type 1 diabetes):

• ≤ 58 mmol/mol (ved svær komorbiditet evt. højere)

Behandlingsmål for behandling af type 2 diabetes• HbA1c < 48 mmol/mol (6,5 %)

Kan tilstræbes de første år efter diagnosen, hvor det er

gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. Det ser

ud til at være vigtigt for forebyggelsen af komplikationer på

lang sigt.

• HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %)

Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende

vanskelig, og der må sættes individuelle mål for

behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det

realistisk opnåelige opvejes over for risikoen for

mikrovaskulære komplikationer.

Behandlingsmål for behandling af type 2 diabetes• HbA1c < 58 mmol/mol (7,5%)

Hos patienter med svingende glukose, tendens til

hypoglykæmi, lang varighed af diabetes og

makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk

hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling

af hyperglykæmien med flere lægemidler.

• HbA1c 58-75 mmol/mol (7,5-9,0%)

Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er

symptomfrihed, kan et HbA1c på 58-75 mmol/mol (7,5-9,0

%) være acceptabelt.

Mål for BG :

•

Behandlingsmålet vil for de fleste patienter være

præprandielt BG mellem 4 og 7 mmol/l og et

postprandielt BG under 10 mmol/L.

Komplikationer til diabetes

• Akutte symptomer:

• Hypoglykæmi

• Hyperglykærmi

• Ketoacidose

• Nonketotisk hyperosmolær koma

Hypoglykæmi

Klinisk skelnes mellem:

Asymptomatisk

hypoglykæmi

(unawarenes)

Insulinfølinger

Svær hypoglykæmi

(insulintilfælde/insulinsho

ck)

Hyperglykæmi

Træt.

Tisser meget.

Tørstig.

Tågesyn.

Tung (i ben og krop).

Tør hud.

(Træls) kløe -

svampeinfektion.

TTT taler for tårnhøj

blodglukose.

Ketoacidose

• Definition:

• Hyperglykæmi ( BG > 12-15 mmol/l)

• Ketose (Positiv urin-keton eller blod-ketoner > 3,0 mmol/l).

• Standard bikarbonat < 15-18 mmol/l og pH < 7,30

• Årsag:

• Man udvikler ketoacidose, når der ikke er insulin nok til at

hæmme lipolysen=>

• Fedtsyrer nedbrydes til frie fedtsyrer, der pga. ufuldstændig

forbrænding omdannes til ketonstoffer.

Ketoacidose• Hvem?

• Nyopdagede diabetikere

• Diabetikere, der har glemt at tage insulin

• Insulinen er for gammel

• Defekt pumpe

• Interkurent sygdom ( f.eks. infektion eller AMI)

• Operation eller traumer. Faste i forbindelse med.

• Steroidbehandling

• Parenteral ernæring

Ketoacidose

• Symptomer:

• Dehydrering( kan mangle op til 8 liter væske )

• Acetonelugt

• Kussmaul respiration

• Abdominalia

• Bevidsthedsændring

• Evt. feber (pga infektion eller stresshormon), evt. shock

• Evt. symptomer på tilgrundlæggende sygdom

Hyperosmolær nonketotisk koma

• Klinik:

• Svær hyperton dehydrering

• Meget høje blodglukosemålinger

• Ingen acidose

Makrovaskulære komplikationer:

• Storkarssygdomme, der forekommer i hjerte, hjerne og ben.

HjertetSymptomer:

• Hjertekramper (angina pectoris)

• Blodprop i hjertet

Forebyggelse:

• God glykæmisk regulation

• God blodtrykskontrol

• Behandling af dyslipidæmi

• Hjertevenlig kost

• Undgå rygning

• Dyrk motion

. Behandling:

• God glykæmisk kontrol

• God blodtryksregulation

• Behandling af dyslipidæmi

• Blodfortyndende medicin

• Eventuelt ballonudvidelse,

bypass-operation.

HjernenSymptomer:

• Kortvarige halvsidige lammelser af

ekstremiteterne (minutter) (TCI

) • Blodprop i hjernen (apoplexia

cerebri) •

Kortvarige anfald af blindhed på

det ene øje (amaurosis fugax).

Forebyggelse:

• God glykæmisk regulation

• God blodtrykskontrol

• Behandling af dyslipidæmi

• Hjertevenlig kost

• Undgå rygning

• Motion.

Behandling: • God glykæmisk

kontrol

• God blodtryksregulation

• Behandling af dyslipidæmi

• Blodfortyndende medicin

• Karkirurgi.

Underekstremiteter

Symptomer: •

Vindueskiggersyndrom/lægkra

mper (claudicatio intermittens)

• Hvilesmerter

• Manglende fodpuls

• Fodsår og/eller koldbrand

(nekrose).

Forebyggelse:

• God glykæmisk regulering

• God blodtrykskontrol

• Behandling af dyslipidæmi

• Motion

• Observation af fødder

(følesans, trykmærker, farve,

temperatur) • Korrekte

strømper og fodtøj

• Fedtfattig kost

• Undgå rygning.

.

Underekstremiteter

Behandling:

• Systematisk daglig

gangtræning

• Rygestop

• Medicinsk behandling

af høje blodglukoser,

blodtryk, lipider

• Kirurgisk/karkirurgisk

behandling.

Mikrovaskulære komplikationer:• Småkarsygdomme i form af:

• Retinopati(øjne)

• Nefropati(nyrer)

• Neuropati(nervebaner)

• Glukoseniveauet er den vigtigste bestemmende faktor for

udviklingen og progressionen af mikrovaskulære

komplikationer.

• Sænkning af blodtrykket forebygger desuden

progressionen af diabetisk øjensygdom samt udvikling

og progression af diabetisk nyresygdom.

Retinopati

Forebyggelse:

• Kontrol hos øjenlæge én

gang årligt, hvor der

udføres retinafoto

• God glykæmisk

regulation

• God blodtryksregulation.

Behandling og pleje:

• God glykæmisk kontrol

• God blodtryksregulation

• Laserbehandling og inj.

• Vitrektomi.

NefropatiForebyggelse:

• Undersøgelse af urinen for

urinalbumin minimum én gang

årligt (albumin-kreatininratio

eller nat-urin-albumin)

• Blodtryksmåling hver 3. – 6.

måned

• S-creatinin én gang årligt

• God glykæmisk regulation

• Normalt blodtryk.

Behandling og pleje:

• Blodtryksnedsættende

medicin

• God glykæmisk kontrol

• Eventuelt dialysebehandling

Neuropati

Nervebetændelse findes

i forskellige former, men

ses hyppigst i benene.

Tarme, blære og

mavesæk kan også

angribes ligesom

muskler i øjne eller

ansigt. Hjertet kan få

nedsat pumpekraft.

Endvidere kan

sygdommen være årsag

til ortostatisk

blodtryksfald. Impotens

kan ligeledes skyldes

neuropati.

Paradontose og

tandkødsbetændelse

Diabetes og

paradontose påvirker

hinanden i en negativ

spiral: diabetes kan

betyde større risiko for

paradontose, men

ubehandlet paradontose

kan også forværre

diabetes, da

betændelsen i

mundhulen gør det

sværere at regulere

blodglukosen.

Diabeteskomplikationer i tal• Ca. en tredjedel af alle diabetikere har hjertekarsygdom (i

den øvrige befolkning er det blot 14%)

• 4,5% har haft så alvorlige øjenkomplikationer, at øjnene er

blevet laserbehandlet i perioden 1996-2008

• 1,1% har fået foretaget amputationer i perioden 1996-2008 -

typisk som følge af nervesygdom og hjertekarsygdom

• Det kostede sygehusene ca. 7 mia. kr. i 2008 at behandle

diabetikere. Diabetes koster det danske samfund omkring 86

mio. kr. om dagen.

Kilder:

• http://www.endocrinology.dk/

• https://www.sundhed.dk/content/cms/37/56237_diabetesh%

C3%A5ndbog-revideret2014_final_3-juli-(2).pdf

• http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sygdom-og-

behandling/kronisk-sygdom/forloebsprogrammer

• https://dsr.dk/fag-og-forskning/nyhed/ny-klinisk-retningslinje-

den-gode-injektionsteknik

• http://www.diabetes.dk/