dans le contexte des soins primaires -...

Cet événement est présenté en collaboration avec

Conférencier

Philippe De Grandpré, pharmacien

Prise en charge de la douleur d’intensité légère à modérée dans le contexte des soins primaires

Divulgation des conférenciers et de l’animateur

Relations avec des intérêts commerciaux :

Subventions/soutien à la recherche : Aucun

Bureau de conférenciers/honoraires : Johnson et Johnson, Purdue, Janssen, Lilly

Honoraires à titre de consultant : Johnson & Johnson, Janssen, Lilly

Autres : Aucun

Divulgation du soutien commercial

Ce programme a bénéficié du soutien financier de Johnson & Johnson Inc., sous forme de subvention sans restriction à caractère éducatif.

Conflit(s) d’intérêts potentiel(s) :

Philippe De Grandpré a reçu un paiement/du financement de Johnson et Johnson inc.

Johnson et Johnson inc. tire des avantages d’un produit dont on discutera dans le cadre de ce programme, soit l’acétaminophène (Tylenol®).

Atténuation d’une partialité potentielle

La partialité potentielle, quelle qu’en soit la source, a été réduite comme suit :

L’information et les recommandations formulées dans ce programme sont fondées sur les données probantes et/ou les lignes directrices, et les opinions du conférencier seront identifiées comme telles. Cela inclut les recommandations d’usage hors indications.

Objectifs d’apprentissage

Examiner la prise en charge de la douleur légère à modérée dans un contexte de soins primaires

Explorer les principaux points concernant l’utilisation de l’acétaminophène, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des opioïdes

Évaluer la présence de facteurs hypothétiques qui pourraient affecter le traitement de la douleur légère à modérée

Se pencher sur l’importance de discuter de l’emploi des analgésiques en vente libre (EVL) avec les patients présentant de la douleur

Introduction

La prise en charge de la douleur est une préoccupation courante en soins primaires

Il existe de nombreuses options pour traiter la douleur (EVL et sur ordonnance)

Bienfaits du traitement

• Soulagement de la douleur

• Amélioration fonctionnelle

• Diminution du risque de

douleur chronique

• Rétablissement plus rapide

Risques du traitement

• Manifestations indésirables • Mauvaise utilisation, abus et

dépendance • Effet sur les maladies

concomitantes • Interactions médicamenteuses

et polypharmacie

Le but consiste à choisir la meilleure option pour un patient donné

http://www.google.ca/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://pixabay.com/fr/%C3%A9quilibre-justice-ic%C3%B4ne-malgr%C3%A9-429201/&ei=P_FdVZDjFPb_sASvxoHwDQ&bvm=bv.93990622,d.cWc&psig=AFQjCNFWAtbP0jIW4nn6Yuu8u-ytpWjgsw&ust=1432306269133471

Voici votre patient : Bernard

Souffre de lombalgie Douleur intermittente depuis 1 an

Un ami lui a recommandé de vous consulter pour obtenir un médicament puissant

Pas de drapeau rouge (ni jaune)

Vous lui donnez de l’information sur le soulagement de la lombalgie Pharmacologique et non pharmacologique

Outil clinique d’examen du dos (CORE) ou Saskatchewan back pain pathway

Veut savoir quel médicament vous lui recommandez

Toward Optimized Practice (TOP). Low back pain

Comment traiteriez-vous Bernard actuellement?

Quelle serait votre pharmacothérapie « habituelle » pour un patient comme Bernard?

a) AINS sur ordonnance

b) AINS EVL (p. ex., ibuprofène, naproxène)

c) Acétaminophène EVL

d) Acétaminophène et opioïde à libération immédiate (LI) (p. ex., codéine, oxycodone)

e) Opioïde à LI

f) Association d’au moins 2 des traitements ci-dessus

En général, aucun cas n’est aussi simple – Examinons quelques

situations hypothétiques

Votre recommandation serait-elle différente si Bernard…

Présentait une insuffisance rénale chronique?

Présentait une maladie hépatique?

Avait des antécédents de maladies gastro-intestinales?

Présentait une maladie cardiovasculaire?

Était une personne âgée?

Suivait une pharmacothérapie complexe?

Ne vous révélait pas qu’il prenait des analgésiques EVL?

Ces facteurs hypothétiques sont souvent présents en soins primaires

52

21 15

12 6 5

HYPERTENSION OSTÉOPOROSE DIABÈTE DE TYPE 2

MPOC IM/ANGINE ULCÈRE GD

Po

urc

enta

ge

de

pat

ien

ts

Affections concomitantes chez 29 132 patients arthrosiques

Caporali R, et coll. Semin Arthritis Rheum 2005;35(1, Suppl 1):31.

MPOC = maladie pulmonaire obstructive chronique IM = infarctus du myocarde GD = gastroduodénal

Principales considérations – Acétaminophène, AINS

et opioïdes

Commencez par l’échelle analgésique de l’OMS

Analgésiques non opioïdes Acétaminophène AAS AINS

Opioïdes pour la douleur légère à modérée Codéine Tramadol

Opioïdes pour la douleur modérée à grave

Morphine Hydromorphone Oxycodone Fentanyl Tapentadol

Organisation mondiale de la santé. Cancer pain relief 2nd ed. Geneva: WHO; 1996 (en anglais seulement).

AAS = acide acétylsalicylique

Acétaminophène

Recommandé par les lignes directrices pour la plupart des affections douloureuses : Gonarthrose Arthrose de la hanche Fibromyalgie Lombalgie Douleur dentaire

Recommandé en raison de son efficacité pour soulager la douleur légère à modérée et pour son profil d’innocuité

Doses recommandées : 500 à 1000 mg toutes les 4 à 6 h, au besoin (dose max. : 4 g/24 h) – Régulier,

extra fort 1300 mg toutes les 8 h (dose max. : 4 g/24 h) – Préparation à libération

prolongée, pour l’arthrite

1. Toward Optimized Practice (TOP). Low back pain. 2. American Pain Society. Management of acute pain and chronic noncancer pain. 3. Hochberg MC, et coll. Arthritis Care Res 2012;64:465. 4. Royal College of Dental Surgeons of Ontario. The role of opioids in the management of acute and chronic pain in dental practice. 5. Canadian Guidelines for the Diagnosis and Management of Fibromyalgia. 6. Nijs J, et coll. Expert Opini Pharmacother 2014;15:1671.

Innocuité de l’acétaminophène

Son emploi approprié ne suscite pas de préoccupations chez les patients atteints des affections suivantes : Coronaropathie Ulcère gastro-duodénal Diabète de type 2

Aucune interaction médicamenteuse importante (son emploi chronique peut affecter le rapport international normalisé *RIN+ lors d’un traitement par la warfarine)

Effets indésirables Les effets indésirables hématologiques liés au système

nerveux central (SNC) et à l’appareil digestif sont peu fréquents

Association des pharmaciens du Canada. Monographie de Tylenol® — eThérapeutique.

Surdosage d’acétaminophène

Au Canada, plus de 4000 hospitalisations par année sont dues à un surdosage accidentel ou intentionnel d’acétaminophène

Au pays, 6 % des hospitalisations se soldent par des lésions hépatiques graves

La plupart des cas sont attribuables à des patients qui dépassent la dose quotidienne maximale de 4 g/jour 50 % intentionnels, 50 % accidentels Intentionnel : tentatives de suicide – Très fortes doses sur une courte

période Accidentel : quantités dépassant la dose maximale pendant une

longue période

5 % des patients dépassent régulièrement la dose quotidienne maximale recommandée d’acétaminophène

1. Pucher J, ACETAMINOPHEN: How it’s used, preventing overdose and what we can do to promote safe use. 2. Kaufman DW, et coll. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012;21:1280.

Surdosage et insuffisance hépatique aiguë (IHA) induite par l’acétaminophène

L’acétaminophène est la principale cause d’IHA aux États-Unis Cependant, la dose médiane ingérée était de 24 grammes

• 48 comprimés (500 mg) extra forts • 6 fois la dose quotidienne maximale

48 % des cas d’IHA étaient dus à un surdosage accidentel 68 % étaient liés à des composés contenant des opioïdes 81 % des patients prenaient de l’acétaminophène pour la

douleur

44 % des cas d’IHA étaient dus à un surdosage intentionnel

Le taux de surdosage d’acétaminophène a diminué au cours des dernières années

1. Larson AM, et coll. Hepatology 2005;42:1364.

2. Li C, Martin BC. Pharmacoepidem Drug Saf 2011;20:810-818.

Quels patients dépassent la dose de 4 g/jour d’acétaminophène?

Les études portant spécifiquement sur l’acétaminophène ont démontré que 9 fois sur 10, un surdosage accidentel est également causé par le fait que la personne ne suit pas le mode d’emploi apparaissant sur l’étiquette

Voici les comportements les plus fréquents menant à une utilisation inappropriée : Prendre la prochaine dose trop tôt (72 % des patients ayant

dépassé la dose limite de 4000 mg/jour) Utiliser plusieurs produits à base d’acétaminophène (59 % des

patients ayant dépassé la dose limite de 4000 mg/jour) Prendre trop d’acétaminophène à la fois (34 % des patients

ayant dépassé la dose limite de 4000 mg/jour)

Shiffman S, et coll. Abstract presented at International Conference on Pharmacoepidemiology and Therapeutic Risk. Barcelona, Spain; 2012.

Qu’en est-il de l’hépatotoxicité aux doses thérapeutiques d’acétaminophène?

Examen de plus de 40 000 cas de patients ayant pris des doses thérapeutiques répétées d’acétaminophène

• 30 865 cas provenant d’études prospectives et 9337, d’études rétrospectives

Études prospectives • 129 patients (0,4 %) : aminotransférase > limite

supérieure de la normale (LSN)

• Aucun cas de lésion hépatique fulminante, de transplantation hépatique ou de décès

Dart RC, Bailey E. Pharmacotherapy 2007;27:1219.

Qu’en est-il de l’hépatotoxicité aux doses thérapeutiques d’acétaminophène?

Études rétrospectives 13,8 % ont reçu de 3,9 à 4 g/jour

96 patients : ALT > LSN (1 %); 1 cas de transplantation hépatique (0,01 %) et 6 décès (0,06 %)

Facteurs de risque pouvant augmenter les risques d’hépatotoxicité aux doses thérapeutiques : Consommation chronique d’alcool, maladie du foie, déshydratation,

prise de certains médicaments (par exemple, des antiépileptiques)

En résumé : Le risque d’hépatotoxicité est très faible avec des doses thérapeutiques d’acétaminophène

Dart RC, Bailey E. Pharmacotherapy 2007;27:1219.

AINS/inhibiteurs de la COX-2

Ont tous le même mode d’action (inhibition de la cyclo-oxygénase [COX]) Efficacité pour la douleur et pour le

fonctionnement : propriétés semblables pour tous les AINS

De 70 à 80 % des patients répondent à un AINS spécifique

Si le patient ne répond pas à un AINS donné, passer à un autre agent de la même classe

Principales différences entre ces agents : taux d’effets indésirables

1. Kuritzky L, Samraj GP. J Pain Res 2012;5:579; 2. Marjoribanks J, et coll. Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd; 1996;

3. Roelofs PD, et coll. Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd; 1996; 4. Khanna D, et coll. Arthritis Care Res(Hoboken)

2012;64:1447; 5. Becker DE. Anesth Prog 2010;57:67; 6. Worthington I, et coll. Can J Neurol Sci 2013;40(5 Suppl 3):S1.


Gastro-intestinaux (GI)

Cardiovasculaires (CV)

Recommandés par plusieurs lignes directrices pour de nombreuses affections inflammatoires

Mises en garde : effets indésirables GI, CV et rénaux

Des effets indésirables graves peuvent se produire aux doses quotidiennes recommandées normalement

Considérés en présence d’inflammation

1. Kuritzky L, Samraj GP. J Pain Res 2012;5:579; 2. Marjoribanks J, et coll. Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd; 1996;

3. Roelofs PD, et coll. Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd; 1996; 4. Khanna D, et coll. Arthritis Care Res(Hoboken)

2012;64:1447; 5. Becker DE. Anesth Prog 2010;57:67; 6. Worthington I, et coll. Can J Neurol Sci 2013;40(5 Suppl 3):S1.

AINS/inhibiteurs de la COX-2 et insuffisance rénale chronique (IRC)

De 1 à 5 % des utilisateurs d’AINS peuvent présenter des effets indésirables rénaux

Aucun AINS ne peut être considéré comme exempt de troubles rénaux

Remarque : La prise de fortes doses d’acétaminophène a également été associée à des troubles rénaux

Une rétention sodique se produit chez 25 % des patients sous AINS

1. Harirforoosh S, et coll. J Pharm Sci 2013;16:821.

2. Plantinga L, et coll. Ann Fam Med 2011;9:423.

AINS/inhibiteurs de la COX-2 et insuffisance rénale chronique (IRC)

La plupart des effets indésirables rénaux sont réversibles après l’arrêt des AINS

On retrouve chez les patients qui utilisent les AINS de façon chronique:

2,5 % des patients ne présentant aucune IRC

2,5 % des patients présentant une IRC légère

5 % des patients présentant une IRC modérée à grave

1. Harirforoosh S, et coll. J Pharm Sci 2013;16:821.

2. Plantinga L, et coll. Ann Fam Med 2011;9:423.

AINS/inhibiteurs de la COX-2 et système CV

Prévalence de la coronaropathie aux États-Unis en 2010 : 6 %

Hausse de la tension artérielle (TA) Les utilisateurs d’AINS ont présenté une hausse de 2 mm Hg de la TA

systolique (IC à 95 %, 0,7 à 3,3) Hausse de 5 mm Hg avec l’emploi du célécoxib (IC à 95 %, 0,4 à 10)

L’ibuprofène réduit l’effet d’inhibition plaquettaire de l’AAS à faible dose

La Société canadienne de cardiologie (SCC) recommande d’éviter tous les AINS et inhibiteurs de la COX-2 chez les patients présentant un risque CV élevé qui prennent de l’AAS; l’Association canadienne de gastroentérologie (ACG) et l’American College of Rheumatology (ACR) recommandent d’éviter les inhibiteurs de la COX-2

1. Aljadhey H, et coll. BMC Cardiovasc Disord 2012;12:93; 2. Bell AD, et coll. Can J Cardiol 2011;27:S1; 3. Taubert KA. Circulation 2008;117:e322; 4.

Rostom A, et coll. Aliment Pharmacol Therap 2009;29:481; 5. Hochberg MC, et coll. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:465.

AINS et système gastro-intestinal

Aux États-Unis, 10 % des adultes affirment présenter un ulcère ayant été diagnostiqué par un médecin

Chez les utilisateurs chroniques d’AINS : > 37 % présentaient des lésions gastro-

intestinales importantes

24 % présentaient des ulcères

Selon des données épidémiologiques, l’emploi d’AINS est associé à 4 fois plus de cas de saignement ou de perforation des voies gastro-intestinales supérieures

1. Cheatum DE, et coll. Clinical Ther 1999;21:992-1003. 2. García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001;3:98-101. 3. Sonnenberg A, Everhart

JE. Am J Public Health 1996;86:200-205. 4. Tannenbaum H, et coll. J Rheumatol 2006;33:140-157.

Recommandations relatives au système gastro-intestinal

L’emploi d’inhibiteurs de la COX-2 diminue le risque de saignement GI, mais ne l’élimine pas

AINS non sélectifs : risque GI modéré (âge < 70 ans, aucun antécédent d’effet indésirable gastro-intestinal supérieur; aucun médicament problématique)

Facteurs de risque GI : un traitement d’association avec un IPP ou le misoprostol diminue le risque de saignements gastro-intestinaux supérieurs, mais ne l’élimine pas

IPP = inhibiteur de la pompe à protons ISRS = inhibiteur sélectif du recaptage

de la sérotonine RR = risque relatif

Caractéristique RR

Âge (60 à 75 ans) 2,0–5,5

Antécédents de symptômes gastro-intestinaux supérieurs

1,2–5,3

Antécédents d’ulcère gastroduodénaux 2,3–3,1

Antécédents de saignements gastro-intestinaux

2,6–13,5

Forte dose d’AINS 7,0

Plusieurs AINS 9,0

AAS à faible dose concomitant 1,5–12,7

Anticoagulants concomitants 6,4–19,3

Corticostéroïdes concomitants 1,6–2,2

ISRS concomitants 6,3

Incapacité grave due à la polyarthrite rhumatoïde

2,3

Antécédents de maladie cardiovasculaire 1,3–1,8

Présence de Helicobacter pylori 1,8–2,4

Impact des AINS sur les troubles CV et GI

*NS

CNT Collaboration, et coll. Lancet 2013;382:769.

1,37

1,76

2,28

1,58 1,81

1,41

1,7 1,85

1,65 1,89

1,44

2,2 2,47

1,9

3,97

0,93 0,84

1,87

1,08

4,22

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

ÉVÈNEMENT VASC. MAJEUR

ÉVÈNEMENT CORON. MAJEUR

HOSPITALISATION DUE À UNE ICC

DÉCÈS D'ORIGINE VASC.

COMPLICATIONS GI SUPÉRIEURES

Ris

qu

e re

lati

f

Inhib. de la COX-2 Diclofénac Ibuprofène Naproxène

*

*

Opioïdes

La codéine et le tramadol sont les opioïdes les plus fréquemment utilisés pour la douleur modérée — le plus souvent en association avec l’acétaminophène

Avantage : en général, ils ne produisent pas d’effet indésirable lié aux principaux organes et systèmes de l’organisme (à l’exception de l’hypogonadisme)

Inconvénient : effets indésirables gastro-intestinaux et reliés au SNC, et risque d’accoutumance et de dépendance physique

La vaste majorité des patients sous opioïdes présentent au moins un effet indésirable

Importantes préoccupations relatives à l’innocuité et efficacité non éprouvée à long terme

La fréquence des effets indésirables et leur impact sur le patient sont souvent sous-estimés par les professionnels de la santé

1. Panchal SJ, et coll. Int J Clinical Practice 2007;61:1181.

2. Reuben DB, et coll. Ann Intern Med 2015. [Publication en ligne avant la version imprimée]

Codéine pour la douleur légère à modérée

Indiquée pour la douleur légère

La dose de 8 mg de codéine (offerte sans ordonnance) est équivalente à environ 1 mg de morphine

Effets indésirables C’est l’opioïde qui cause le plus de constipation 10 % de la population générale ont un déficit de l’enzyme nécessaire

pour métaboliser la codéine en morphine, l’agent actif (par la voie du CYP 2D6)

La paroxétine et la duloxétine pourraient réduire cette conversion

Innocuité De 2 à 5 % de la population produisent des quantités relativement

élevées de l’enzyme de conversion Décès d’un nourrisson en 2006 attribuable à la toxicité de la morphine

chez les femmes qui allaitent

Crews KR, et al. Clin Pharmacol Ther 2014 Apr;95:376.

Résumé des différentes options thérapeutiques pour la douleur légère à modérée

Acétaminophène AINS Opioïdes

Avantages

Faible risque d’interactions médicamenteuses et de contre-indications, perçu comme étant sûr, s’il est pris de façon appropriée

Efficaces pour une grande variété d’affections, plusieurs options différentes

Moins d’effets majeurs sur les principaux organes et systèmes de l’organisme

Désavantages

La toxicité augmente avec une dose dépassant 4 g par jour (présent dans une vaste gamme de produits EVL)

Effets indésirables rénaux, GI et CV

Effets indésirables et risque de dépendance, décès par surdosage accidentel

Conclusion

Recommandé par les lignes directrices en première intention, mais les patients doivent être avisés de ne jamais dépasser la limite quotidienne

En général, recommandés à court terme aux doses les plus faibles; l’emploi d’inhibiteurs de la COX-2 en association avec un IPP diminue le risque GI, mais ne l’élimine pas

En général, utilisés après l’échec du traitement avec l’acétaminophène ou les AINS ou l’intolérance à ces agents; une surveillance est nécessaire; leurs effets indésirables peuvent limiter leur rôle thérapeutique

Prise en charge de situations hypothétiques

Patients complexes en soins primaires

Les cliniciens en soins primaires voient régulièrement des patients présentant de la douleur et des affections concomitantes

Chacune des situations hypothétiques pourrait mener à une modification du traitement

Les cliniciens doivent individualiser le traitement pour chaque patient

Principales questions :

Quels traitements devrais-je utiliser chez les patients présentant une douleur légère à modérée?

Quels facteurs liés aux patients influenceront le choix du traitement?

Quels sont les bienfaits et les risques de chacun des types de traitement fréquemment utilisés?

Quels médicaments concomitants ou comorbidités influencent le choix du traitement pour ce patient?

Y a-t-il des facteurs psychosociaux contribuant au maintien de cet état douloureux?

De quoi voulez-vous discuter maintenant?

Et si Bernard : Présentait une insuffisance rénale chronique? Présentait une maladie hépatique? Avait des antécédents d’ulcère gastro-duodénal? Présentait une maladie cardiovasculaire? Était une personne âgée? Suivait une pharmacothérapie complexe? Ne vous révélait pas qu’il prenait des analgésiques

EVL?

Résumé : Résumé des principaux points d’apprentissage

Bernard présente une insuffisance rénale

chronique

Insuffisance rénale chronique (IRC)

12,5 % des Canadiens (3 millions de personnes) sont atteints d’IRC Maladie de stade 3 à 5 chez 3,1 % de la population

Prévalence élevée de douleur chez les patients présentant une IRC

AINS/inhibiteurs de la COX-2 Nombreux effets indésirables rénaux (p. ex., baisse du taux de

filtration glomérulaire [TFG], néphrite interstitielle, hypertension, rétention liquidienne)

Envisager l’AAS, car il a moins d’impact sur la filtration glomérulaire

Acétaminophène : plus sécuritaire que les AINS, mais néphrotoxique lorsqu’on l’utilise à des doses dépassant la limite quotidienne

En général, les opioïdes sont considérés comme étant sûrs à faible dose; habituellement, on privilégie la buprénorphine et l’hydromorphone

1. Arora P, et coll. CMAJ 2013;185:E417.

2. Pham P-CT, et coll. NDT Plus 2009;2:111.

Retour aux scénarios sur les situations hypothétiques

Bernard présente une maladie hépatique

Maladie hépatique

Acétaminophène

On recommande souvent une posologie réduite de 2 à 3 g/jour


Métabolisés par les enzymes du CYP P450 et fortement liés aux protéines

En présence d’hypertension portale, le dysfonctionnement rénal est inquiétant

Le saignement des muqueuses peut constituer une préoccupation majeure dans les cas d’insuffisance hépatique grave

1. Chandok N, Watt KDS. Mayo Clin Proc 2010;85:451.

2. Imani F, et coll. Hepat Mon 2014;14.


Maladie hépatique

Opioïdes

Peuvent souvent précipiter l’encéphalopathie hépatique

Les opioïdes sont surtout métabolisés dans le foie

La morphine et l’hydromorphone sont les choix les plus sûrs

Conclusion : Aucun agent n’est idéal; administrer une faible dose pendant la période la plus brève possible

1. Chandok N, Watt KDS. Mayo Clin Proc 2010;85:451.

2. Imani F, et coll. Hepat Mon 2014;14.


Bernard a des antécédents d’ulcère

gastro-duodénal


Aux États-Unis, 10 % des adultes affirment présenter un ulcère ayant été diagnostiqué par un médecin

Emploi chronique d’AINS : > 37 % des patients présentaient des lésions gastro-intestinales importantes et 24 %, des ulcères

Selon des données épidémiologiques, l’emploi d’AINS est associé à 4 fois plus de cas de saignement ou de perforation des voies gastro-intestinales supérieures

1. Cheatum DE, et coll. Clin Therapeutics 1999;21:992. 2. García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001;3:98. 3. Sonnenberg A,

Everhart JE. Am J Public Health 1996;86:200. 4. Tannenbaum H, et coll. J Rheumatol 2006;33:140.



Le risque GI diminue, mais n’est pas éliminé :

En utilisant un inhibiteur de la COX-2

En utilisant un IPP en association avec un AINS non sélectif

L’acétaminophène et les opioïdes sont des options plus sûres

1. Cheatum DE, et coll. Clin Therapeutics 1999;21:992. 2. García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001;3:98. 3. Sonnenberg A,

Everhart JE. Am J Public Health 1996;86:200. 4. Tannenbaum H, et coll. J Rheumatol 2006;33:140.


Bernard présente une maladie

cardiovasculaire

Maladie cardiovasculaire

Acétaminophène Pas d’augmentation soutenue de la tension artérielle Sûr après un infarctus du myocarde

Opioïdes Leur emploi approprié n’entraîne pas de lésion

permanente directe aux organes

AINS/inhibiteurs de la COX-2 Utiliser avec modération, à faible dose, pendant la

période la plus brève possible Ne doit pas être utilisé après un infarctus du

myocarde (risque élevé de récidives d’infarctus)

1. Jovey RD, et coll. Pain Res Manag 2003;8(Suppl A):3A. 2. Dawson J, et coll. J Hypertens 2013;31:1485. 3. Leshnower

BG, et coll. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006;290:H2424.

AINS et maladie cardiovasculaire

Risque d’évènement vasculaire majeur Inhibiteurs de la COX-2 (RR : 1,37 vs placebo) Diclofénac (RR : 1,41 vs placebo) Naproxène : N’est pas associé à un risque supplémentaire

Hospitalisation due à une insuffisance cardiaque Risque doublé approximativement pour tous les AINS et

inhibiteurs de la COX-2

Risque de décès d’origine vasculaire Inhibiteurs de la COX-2 (RR : 1,58 vs placebo) Diclofénac (RR : 1,65 vs placebo) Ibuprofène : Hausse non significative Naproxène : Aucune hausse

CNT Collaboration, et coll. Lancet 2013;382:769.


Bernard est un patient âgé

Patients âgés souffrant de douleur chronique

La douleur est plus fréquente chez les patients âgés 30 à 65 % des patients âgés de 55 à 65 ans vs 18 % des jeunes

adultes

Les patients ≥ 65 ans présentent de nombreuses affections chroniques

En outre, ces patients prennent beaucoup de médicaments pour prendre en charge ces affections

Préoccupations constantes : interactions médicament-médicament et médicament-affections

• 53 % : hypertension

• 50 % : arthrite

• 31 % : maladie cardiaque

• 21 % : cancer

• 18 % : diabète

• 11 % : asthme

• 10 % : MPOC

• 9 % : AVC

Barber JB, Gibson SJ. Drug Saf 2009;32:457.

Acétaminophène chez les patients âgés

Choix de première intention pour le traitement de la douleur musculosquelettique d’intensité légère à modérée

Lorsqu’il est employé à la dose recommandée, il est relativement sécuritaire en raison de sa faible toxicité gastro-intestinale et rénale

Précautions : présence d’insuffisance hépatique ou rénale et réduction de la consommation de sel Facteurs de risque connus d’hépatotoxicité : mauvaise

alimentation, déshydratation et maladies hépatiques

Faire preuve de prudence chez les patients prenant des inducteurs du CYP 450 (p. ex., anticonvulsivants) et consommant beaucoup d’alcool

Barber JB, Gibson SJ. Drug Safety 2009;32:457.

AINS/inhibiteurs de la COX-2 chez les patients âgés

Utilisés pour différentes affections chez les patients âgés

Une des principales causes de réactions indésirables aux médicaments chez les patients âgés

Surtout en raison de leurs effets indésirables GI et rénaux

Les critères de Beers déconseillent l’emploi à long terme d’AINS non sélectifs chez les patients âgés; le cas échéant, ils doivent être prescrits en association avec un IPP ou du misoprostol

1. Barber JB, Gibson SJ. Drug Saf 2009;32:457.

2. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. ACG BEERS Criteria.

AINS/inhibiteurs de la COX-2 chez les patients âgés

Recommandations Envisager des solutions de rechange Utiliser la plus faible dose possible pendant la durée la

plus brève possible Ne pas associer à un traitement par l’AAS

Une surveillance étroite est recommandée, et on doit envisager régulièrement des réductions de la dose et l’arrêt du traitement

Porter une attention particulière aux patients qui prennent de la warfarine ou un nouvel anticoagulant oral pour la prévention des AVC dans les cas de fibrillation auriculaire


2. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. ACG BEERS Criteria.

Opioïdes chez les patients âgés

Peuvent soulager la douleur chez les patients qui ne répondent pas à l’acétaminophène ou aux AINS/inhibiteurs de la COX-2, ou qui sont intolérants à ces médicaments

Les effets indésirables des opioïdes sont de nature fonctionnelle, ces agents risquent moins de causer des atteintes aux organes

Les effets indésirables limitent grandement leur administration chez certains patients


2. Chau DL, et coll. Clin Interv Aging 2008;3:273.


Opioïdes chez les patients âgés

Faire preuve de prudence chez les patients qui prennent d’autres agents sédatifs (p. ex., benzodiazépines)

Peuvent accroître le risque de chutes et d’apnée du sommeil chez les personnes âgées

« Commencer avec une faible dose et augmenter la dose graduellement »

L’hydromorphone, le tramadol ou la buprénorphine sont fréquemment utilisés chez les patients âgés pour soulager la douleur modérée à grave en raison de leur profil d’innocuité en présence d’une néphropathie


2. Chau DL, et coll. Clin Interv Aging 2008;3:273.


Bernard suit une pharmacothérapie

complexe

Préoccupations relatives aux interactions avec les analgésiques

Acétaminophène AINS Opioïdes

• Interaction possible avec la warfarine; surveiller fréquemment le RIN lors de l’emploi chronique d’acétaminophène

• Faire preuve de prudence avec les inducteurs enzymatiques (p. ex., anticonvulsivants) en raison du risque accru de toxicité

• Les patients doivent faire preuve de prudence avec l’alcool en raison du risque accru d’hépatotoxicité

• De nombreux produits contiennent de l’acétaminophène, et il est important de ne pas dépasser la dose maximale de 4 g/jour

• AAS et anticoagulants, en raison du risque de saignements

• AINS et corticostéroïdes; l’association des ISRS et d’autres AINS accroissent le risque de troubles GI

• Les AINS diminuent l’efficacité des diurétiques, des bêta-bloquants et des IECA pour l’hypertension

• Méthotrexate, lithium, hypoglycémiants oraux

• De nombreux produits contiennent des AINS; il est important de souligner aux patients de prendre un seul AINS à la fois et de ne pas dépasser les doses maximales

• Faire preuve de prudence avec les autres agents qui entraînent la dépression du SNC

• La conversion de la codéine en morphine est affectée par les inhibiteurs du CYP 2D6 (p. ex., fluoxétine)

• Le métabolisme de l’oxycodone et du fentanyl est affecté par les inhibiteurs du CYP 3A4 (p. ex., érythromycine)

• Le tramadol en association avec un autre agent sérotoninergique accroît le risque de syndrome sérotoninergique; faire preuve de prudence avec les inhibiteurs du CYP 3A4

• L’hydromorphone et le tapentadol sont les moins susceptibles de causer des interactions médicamenteuses


2. Overholser BR, Foster DR. Am J Manag Care 2011;17 (Suppl 11):S276.


Et si Bernard ne vous disait pas qu’il prend actuellement

des analgésiques EVL?

L’emploi des médicaments EVL est un problème grandissant

De plus en plus de médicaments sont maintenant disponibles en vente libre

Les patients peuvent traiter de plus en plus d’affections par eux-mêmes En général, on croit que les produits EVL sont très sûrs et qu’ils

ne causent pas d’effets indésirables graves

33 % des Américains admettent avoir pris un médicament EVL en quantité dépassant la dose recommandée

Lorsqu’ils ont l’intention de prendre un médicament EVL pour la première fois, seuls 51 % des Américains disent consulter l’étiquette du produit pour de l’information sur son utilisation

American College of Preventive Medicine Report. Over-the-counter medications: use in general and special populations, therapeutic errors, misuse,

storage and disposal, 2011.

57 58

37

11

0

10

20

30

40

50

60

70

≥ 1 médic. EVL au cours du dernier mois

Patients qui discutent desmédic. EVL avec leur

médecin

Rencontres où le médecinleur a demandé quels

médic. EVL ils utilisaient

Rencontres où le patient aposé des questions sur les

médic. EVL

(%)

N = 414

Sleath B, et coll. Soc Sci Med 2001;53:357.

Ils ne vous disent peut-être pas ce qu’ils prennent

Seulement 58 % des patients discutent de l’utilisation d’EVL avec leur médecin

Les médecins posent des questions sur les médicaments EVL lors de 37 % des rencontres seulement

Bon nombre de produits contiennent des analgésiques

Produits d’association sur ordonnance à base d’opioïdes

Plus de 450 médicaments sur ordonnance et EVL vendus au Canada contiennent de l’acétaminophène Préparations pour le rhume, la toux, les allergies et

les troubles sinusaux

Somnifères

Médicaments pour les troubles de la douleur: arthrite, dysménorrhée, dorsalgie


Bon nombre de produits contiennent des analgésiques

Les patients ne se rendent peut-être pas compte que ces médicaments doivent être inclus dans la dose maximale quotidienne de 4 g/jour d’acétaminophène

Certains patients pourraient prendre 2 AINS ou plus en raison des différentes présentations

On doit demander aux patients de lire les étiquettes des analgésiques et de discuter avec leur pharmacien ou leur médecin avant de prendre un médicament EVL additionnel

Les cliniciens doivent passer en revue les médicaments d’un patient et s’assurer qu’ils prennent un seul produit à base d’acétaminophène ou un seul AINS à la fois


Résumé des principaux points d’apprentissage

Le traitement de la douleur légère à modérée est fréquent dans un contexte de soins primaires

De nombreux patients ont des problèmes pouvant compliquer le choix d’analgésiques

L’emploi de chaque type d’agents fréquemment utilisés (acétaminophène, AINS/inhibiteurs de la COX-2, opioïdes) comporte des bienfaits et des risques

Résumé des principaux points d’apprentissage

L’évaluation des médicaments concomitants et des affections chroniques peut aider à déterminer le choix de médicaments

Lorsqu’on recommande un produit à base d’acétaminophène, on doit discuter de l’emploi des médicaments EVL et souligner l’importance de ne pas prendre plus de 4 g par jour

Il faut encourager les patients à consulter leur médecin ou leur pharmacien avant de prendre un médicament EVL

Des questions

dans le contexte des soins primaires -...

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