Damage Control Orthopaedics (DCO) (… eller ETC…EAC…SDS…?)

När?Var?Hur?

LottaKarlssonThur181211

•  FörståkonceptenEarlyTotalCarevsDamageControlOrthopaedics

•  Habegreppomutvecklingenavdessakoncept•  Förståviktenavattheladetmultiprofessionellateametmedverkaribehandlingsalgoritmenförpatienten

Målsättning

Kvinna påkörd av smitare oklar hastighet kl 07.04

AT:Intuberad,enluppgiftmotorisktoroligpåskadeplatsBT:110/90mmHgPuls:ca95/minPulm:Bilateralaandningsljud,palpua

Buk:PalpmjukPR:Ejutförd,liteblodinvidvaginaBäcken:Ingauppenbaraassymetrier

Övreextremitet:Ingauppenbarafrakturer

Nedreextremitet:Omfattandesårskadahöben,felställtvänsterben

Vad gör vi nu?

Damage control-US Navy-WW II Historik

50-och60-talet:Tidigbehandlingavnedreextremitetsfrakturerresulteradeifettemboli.(Bradfordetal1970,Renneetal1978).80-talet:Goldstandardattfixerarörbensfrakturerinom24timmarEarlyTotalCare(ETC).(Hansenetal1979,Johnsonetal1985,Boneetal1989).90-talet:StudiersomifrågasatteETC(Eckeetal1985,Sturmetal1986,Boulangeretal1997,Papeetal1993)

Historik

Rotondoföreslog1993ettstandardiseratprotokollförhandläggningavokontrollerbarabdominellblödningDamageControlSurgery.Steg1omedelbarkirurgiförattfåkontrollpåblödning(packning).Steg2stabiliseringpåIVAförattkorrigera;hypotermi,koagulopati,Ph-rubbningochhypovolemi.Steg3definitivkirurginärpatientenärisåoptimaltskickatthenklararkirurgi(windowofopportunity,dag5-9)

DamageControlSurgery(DCS)

Damagecontrolorthopaedics(DCO)

DCO innebär skadebegränsning och minimerar effekten av second hit och det inflammatoriska svaret.

Steg 1 omedelbar kirurgi för att få kontroll på blödning (packning) +

extern fixation av långa rörbensfrakturer på nedre extremiteten och gördel på bäckenet

Steg 2 stabilisering på IVA för att korrigera; hypotermi, koagulopati, Ph-

rubbning och hypovolemi. Steg 3 definitiv kirurgi när patienten är i så optimalt skick att hen

överstår kirurgi (window of opportunity, dag 5-9)

Effekt av tidig kirurgi (second hit) jämfört med sen kirurgi avseende det inflammatoriska svaret hos den svårt skadade patienten. (Sears et al 2009)

Tröskel för utveckling av MOF (multiple organ failure syndrome)

Huridentifierarviriskpatienter?

CPapeJOrthopResNov2008

Terrible triad

Hypothermia

AcidosisCoagulopathy

J Orthop Trauma 2013;27:543–551

Studieupplägg

•  Totalt1443vuxna• Bäcken(n=291)• Acetabulum(n=399)• Ryggfrakturer(n=102)och/ellerproximalellerdiafysärlårben(n=851)frakturer.

Resultat

• Acidosvidankomstärsammankoppladmedkomplikationer.

• KorrektionavpHinom8timmartill>7.25varassosieradmedfärre

lungkomplikationer

•  Thoraxtraumaärstarkasteoberoendefaktorförlungkomplikationer

Resultat

•  FörpH,rekommenderadevärdevar>7.25.• BElikamedellermerän-5.5mmol/L•  Laktat<4.0mmol/L

EarlyAppropriateCare(EAC)

CPapeInjury2015

SDS

Skallskador och ortopediskt trauma

MartensochEctors(ActaNeurochirurgia1988)…Theneurologicaloutcomehasbeenlessfavourableincaseswithearlyosteosynthesisofperipheralfracturescomparedtocasesinwhichsuchoperationshadbeendelayed.Thereforeitseemsadvisabletopostponethenon-vitaloperativetreatmentofosteoarticularlesionsuntilstabilisationofthecerebralandvegetativesituation…

HögprioriteradeOrtopediskaskador• Hemodynamisktinstabilabäckenskador• Långarörbensfrakturer• Frakturer/Luxationerassocierademedkärlskada• Öppnafrakturer,omfattandemjukdelsskador• Instabilaledfrakturer(”floating”)

Högprioriterade Ortopediska skador

Frågor vid behandling

• Ivilketskedeärpatienten?

• Hurmycketkirurgitålpatienten?

• Vilkenkirurgiskkompetensfinns?

• Vilkenkompetensfinnspåoperationsavdelningeniövrigt?

• Övrigt?

Damagecontrol

• Viktigtattförsökauppskattaingreppetsomfattning

• Övervägsenaredefinitivbehandlingomsuboptimalaförhållanden

Det här fixar jag på en kvart!

Högprioriterade Ortopediska skador

KärlochNerver rekonstruktion?

Hud bevara

Subkutantfettochfascia avlägsna

Muskel avlägsna

Ben bevara,fixera

Planeraframtidaingrepp

-Behövsexvisplastikkirurgiskkompetens?

Damagecontrol

Definitivkirurgi

Till akut operation (dag 1)

1)  Akutneurokirurgiskintervention–utrymningavhematom+hemicraniectomi+codman–4h

2)  Externfixationväfemur3)  Explorationavsårskadahöbentillsammansmedkärlkirochplkir

inklgipsskena

àNeuroprotektivintensivvård

Ytterligare kirurgi

• Dag4 Sårrevisionhögerbentillsammansmedplastikkirurg• Dag9 Sårrevisionhögerben,Märkspikvänsterfemur• Dag13 Sårrevisionhögerben• Dag19 Sårrevisionligmentrekonstruktionlateralthögerknä• Dag22 Sårrevisionhögerben,delhudstransplantat• Dag39 Delhudstramsplantathögerben• Dag52 Benlambåskalleåter

Sammanfattning

• Ortopediskaskadorkanvarapotentielltlivshotande

• OrtopediskaskadormåstebedömasIrelationmövrigaskador

• Kommunicera(undervisa!)blodgasenmedsamtligaiteamet

• Denmultitraumatiseradepatientenkrävervårdavdetmultikompetentateamet!