DALLA PREVENZIONE ALLA RIABILITAZIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

Caserta 14 - 15 novembre 2005

SCOMPENSO CARDIACO: IL RUOLO DELLE PROCEDURE RIABILITATIVE

IL TRAINING FISICO:

IL RUOLO DEL TECNICO DI RIABILITAZIONE

Silvana CELARDO

Lo S.C.C.

• Una tappa evolutiva comune a molte malattie cardiache:

- malattia coronarica

- cardiomiopatia dilatativa idiopatica

- malattia valvolare

- ipertensione arteriosa

- altre

Alterazioni della funzione di pompa

• La congestione, con: - mancanza di respiro durante lo sforzo - cattiva digestione - gonfiore alle caviglie• La ridotta quantità di sangue arricchito di ossigeno

agli organi con sintomi di: - facile stanchezza - sudore freddo - ritenzione idrica (ridotto flusso di sangue al

rene)

L

Obiettivi del trattamento

• Eliminare o correggere i fattori causali

• Alleviare i sintomi

• Aumentare l’autonomia funzionale

• Ridurre i ricoveri ospedalieri

• Rallentare la progressione della malattia

Strategie di intervento

• Definizione eziologica e dello stadio clinico• Prevenire e/o limitare i sintomi di scompenso• Approccio personalizzato: -terapia farmacologica -esercizio fisico - supporto psicologico - correzione delle malnutrizioni e dei disturbi del sonno

Ricondizionamento fisico

• L’aspetto clinico più rilevante dello Scompenso Cardiaco è la ridotta capacità lavorativa, dovuta alla precoce comparsa di fatica e dispnea, che condizionano negativamente la qualità di vita dei pazienti ed è solo in parte correlata ai parametri emodinamici centrali

• tale discordanza ha suggerito l’ipotesi che fattori periferici possano concorrere nel determinare il quadro clinico.

U.O.Cardiologia Riabilitativa-A.O.Caserta

Meccanismi della disfunzione periferica

• Circolatori : per disfunzione endoteliale da ridotta produzione di NO (per riduzione dello “shear stress”)

• Respiratori: ipersensibilità dei chemiocettori ed ergocettori muscolari

• Muscolari : atrofia muscolare, secondaria al decondizionamento muscolare, all’incrementata stimolazione adrenergica, all’aumento delle citochine.

• Sistemici : accentuazione dello stato catabolico

U.O.Cardiologia Riabilitativa-A.O.Caserta

Effetti dell’esercizio fisico sulla disfunzione periferica

Incremento della capacità funzionale e Incremento della capacità funzionale e dell’autonomia del paziente mediante:dell’autonomia del paziente mediante:

• migliorata funzione endoteliale migliorata funzione endoteliale • riduzione dell’atrofia muscolare riduzione dell’atrofia muscolare • migliorato metabolismo aerobico periferico migliorato metabolismo aerobico periferico

e riduzione dell’attivazione simpatica e riduzione dell’attivazione simpatica

UO Cardiologia Riabilitativa - UO Cardiologia Riabilitativa -

AO CASERTAAO CASERTA

Ricondizionamento fisico

* Limita la progressione della miopatia dovuta al decondizionamento e alla riduzione di flusso* Migliora le alterazione a carico del muscolo scheletrico

(strutturali e funzionali)* Migliora la funzione cardiopolmonare e la tolleranza

allo sforzo* riduce i sintomi, in particolare la fatica e la dispnea* Aumenta l’autonomia e migliora in definitiva la qualità

di vita dei pazienti.

U.O.Cardiologia Riabilitativa-A.O.Caserta

Differenziazione dei pazienti che ne determina il tipo di trattamento

• Pazienti instabili:

- per scompenso in atto

- per recente episodio di scompenso

• Pazienti clinicamente stabili:

- in I-II classe NYHA

- in III-IV classe NYHA

L’esercizio fisico in pazienti instabili

Paziente con SCC in atto che necessita di cure in ambiente monitorizzato, in terapia infusiva continua :

ridotta o assente autonomia funzionale Attività: * Mobilizzazione esclusivamente passiva degli arti per: - conservare l’elasticità dei tessuti, - incrementare il circolo locale, - prevenire episodi tromboembolici da stasi. * Cambi frequenti della postura (corretti e controllati) per la prevenzione di ulcere da decubito

Gradualmente, con il migliorare delle condizioni del

paziente:

• Mobilizzazione attiva assistita con:

- esercizi segmentari degli arti per migliorarne il trofismo

muscolare (prevenzione della miopatia periferica)

- esercizi di respirazione toracica e diaframmatica per

sbloccare il sistema bronchiale e ripristinare l’elasticità

parenchimale

- passaggi posturali

- deambulazione in camera

- deambulazione assistita in corridoio

Six minute walking test (test dei 6 minuti)

Test accessibile a pazienti molto compromessi emodinami-

camente; la distanza percorribile in tale tempo dà indicazioni

sui limiti del paziente nell’ambito dell’attività quotidiana

* Utile come test discriminante per la frequentazione della palestra e per regolare il tipo di esercizio fisico più adeguato

SCALA DI BORG: FATICA

* ASSENTE 0* MOLTO MOLTO LIEVE 0.5* MOLTO LIEVE 1* LIEVE 2* DISCRETA 3* PIUTTOSTO INTENSA 4* INTENSA 5 6* MOLTO INTENSA 7 8 9 * QUASI INSOPPORTABILE 10* INSOPPOTABILE 11

Attività in palestra per pazienti che hanno acquisito una sufficiente autonomia funzionale

- Ginnastica respiratoria individuale- Ginnastica respiratoria in gruppo- Ginnastica a corpo libero a bassissimo dispendio

energetico- Ginnastica a corpo libero a basso dispendio energetico- Ciclette a carico 0 watt (tempo variabile)- Ciclette con basso carico- Treadmill (tempo e velocità variabile)- Ginnastica a corpo libero ad impegno energetico adeguato- Ciclette con carico (25-30 watt)- Passeggiate nel parco (su percorsi stabiliti)

Training fisico in fase di stabilita’ Selezione dei Pazienti

• Stabilità clinica e farmacologica da almeno 2 m;• Valutazione funzionale ( Classe N.Y.H.A. e CPX)

• controindicazioni all’esecuzione di attività fisica: -pericardite o miocardite in atto,

-stenosi aortica severa, -malattie sistemiche in fase acuta, -febbre, -recente episodio embolico, -aritmie atriali e ventricolari non controllate, -diabete scompensato,

U.O.Cardiologia Riabilitativa-A.O. Caserta

Training fisico in fase di stabilita’

Programma personalizzato:

- monitoraggio ECG in telemetria nelle fasi iniziali

- sedute a cadenza trisettimanale

- modalità interval training

- per un periodo di almeno 3 mesi

U.O. Cardiologia Riabilitativa- A.O. Caserta

Training fisico in fase di stabilita’

Ogni seduta, della durata di 40-60’, è composta da:• esercizi di ginnastica respiratoria• esercizi di trofismo muscolare segmentari• cyclette e/o treadmill in aerobiosi (50-60% del

VO2peak), con progressivo incremento del carico di lavoro, sulla base della osservazione clinica.

U.O. Cardiologia Riabilitativa- A.O. Caserta

Training fisico in fase di stabilita’.

Indicazioni all’ incremento del carico lavorativo:• grado di affaticamento o dispnea inferiore a

3/10 della Scala di Borg ( “ sforzo leggero”);• FC <120 bpm;• assenza di rantoli polmonari durante lo

esercizio;• capacità da parte del paziente di parlare

durante l’esercizio, senza comparsa di dispnea.

U.O. Cardiologia Riabilitativa- A.O. Caserta

Training fisico in fase di stabilita’

Indicazioni alla riduzione del carico lavorativo e/o all’ interruzione della seduta:• presenza o accentuazione della fatica e/o della

dispnea in esercizio (Borg> 4/10);• comparsa di sintomi da scarso adattamento allo

sforzo ( pallore, confusione, cianosi, FR> 40/min);• comparsa di rantoli polmonari;• calo PAS>10 mmHg;• comparsa o incremento della incidenza di aritmie.

U.O. Cardiologia Riabilitativa- A.O. Caserta

Ambulatorio dello Scompenso

• Struttura “aperta” al paziente e ai suoi bisogni,ai fini di una adeguata continuità assistenziale,mediante controlli programmati e non,in relazione alla evoluzione del quadro clinico;

• poco ” burocraticizzata” ( preferibile D-H ),• al centro di una rete multidisciplinare ( nefrologo,

neurologo, T.d.R, nutrizionista , psicologo) per una rapida ed ottimale soluzione dei problemi;

• connessa al territorio ( in particolare Medico di Base)

U.O.Cardiologia Riabilitativa-A.O.Caserta

Ambulatorio dello Scompenso

• Verifica della stabilità emodinamica• Verifica della tolleranza e della compliance alla

terapia farmacologica e dietetica• Educazione sanitaria permanente• Verifica dell’aderenza al programma domiciliare

di training prescritto, al fine di:- inserimento in un programma di trainingambulatoriale individualizzato

- mantenimento di un adeguato condizionamentofisico, che influisca positivamente sull’evoluzionedella malattia.

U.O.Cardiologia Riabilitativa-A.O.Caserta