dalla Diagnosi alla Terapia - oeige.com · follicolari della tiroide come lo iodio stabile, emette...
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Il Nodulo Tiroideodalla Diagnosi ... alla
TerapiaIl punto di vista del Medico Nucleare
Augusto Manzara
Responsabile S.C. Medicina Nucleare
Presidio Ospedaliero Villa Scassi
ASL 3 GenoveseBiblioteca "Rosanna Benzi" - Genova Voltri 15 dicembre 2012
AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS (AACE), ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI (AME), AND EUROPEAN THYROID ASSOCIATION (ETA)
MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES
Gharib H, Papini E, et Al
Endocrine Practice (official journal of the American College of Endocrinology)
2010 May-Jun;16 Suppl 1:1-43.
Linee Guida 2010 Nodulo Tiroideo ( AACE ; AME ; ETA )
The use of high-resolution ultrasonography (US), sensitive thyrotropin (TSH) assay, and fine-needle
aspiration (FNA) biopsy is the basis for management of thyroid nodules. Thyroid scintigraphy is not
necessary for diagnosis in most cases. However, it may be warranted in patients with a low serum
TSH value or a multinodular gland, to detect functional autonomy, most common in iodine-deficient
areas.
Measurement of serum TSH is the best initial laboratory test of thyroid function and should be followed by measurement of free thyroxine and triiodothyronine if the TSH value is decreased, and of anti–thyroid peroxidase antibodies if the TSH value is above the normal range. A single, nonstimulated calcitonin measurement can be used in the initial work-up of thyroid nodules and is recommended before thyroid nodule surgery
Linee Guida 2010 Nodulo Tiroideo ( AACE ; AME ; ETA )
Linee Guida AIMN
Le presenti Linee Guida rappresentano un documento di consenso terapeutico,
prodotto da un gruppo di lavoro formato da esperti della Società Italiana di
Endocrinologia (SIE), della Associazione Italiana di Medicina Nucleare (AIMN) e
della Associazione Italiana di Fisica in Medicina (AIFM)
DOSE EFFICACE
• L’ esposizione alle radiazioni ionizzanti determina una deposizione dell’ energia che le radiazioni trasportano nei tessuti biologici
• Questa deposizione viene misurata in termini di dose efficace, una grandezza che mette in relazione la quantità di radiazione ricevuta con il rischio a cui un individuo è espostoENEA
DOSE EFFICACE
• La dose efficace si misura in Sievert (Sv)• Il Sievert è un’ unità molto grande che
corrisponde ad un danno certo per l’ individuo esposto
• In genere le dosi ricevute sono molto più basse e per indicarle si usano sottomultipli
• Per la popolazione la dose massima ricevuta in un anno è pari ad 1 mSv
ENEA
DOSE EFFICACE
• Per gli esposti di categoria A
( abitualmente Medici Nucleari, Radiologi, Radioterapisti) il limite di
dose efficace all’ anno è pari a 20 mSv
ENEA
Per dare un'idea del valore di un Sievert, si tenga presente che in Italia la dose
media assorbita in un anno per esposizione alla sola radioattività naturale viene calcolata in circa
3 millisievert.
DOSE EFFICACE
ENEA
Dose efficace Scintigrafia tiroidea
Per un’ indagine scintigrafica tiroidea Se iniettiamo185 Mbq di 99mTc
2.4 mSi
Terapia dell’ Ipertiroidismo nel Nodulo autonomo tossico o
Nodulo di Plummer• Non è necessario un ricovero protetto per
dosi fino a 600 MBq di 131 I
• Per cui dopo l’ assunzione di iodio radioattivo il paziente può tranquillamente tornare a casa se non si supera la dose di 600 MBq
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Terapia dell’ Adenoma di Plummer
• Lo 131 I, captato attivamente dalle cellule follicolari della tiroide come lo iodio stabile, emette radiazioni beta e gamma, ma l’effetto terapeutico è dovuto in larga parte (94%) alle radiazioni beta, che presentano un percorso medio di 0.36 mm nei tessuti molli e determinano necrosi cellulare per effetto ionizzante.
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Terapia dell’ Adenoma di Plummer
• Nei pazienti con adenoma tossico, il trattamento con 131I deve essere effettuato nella fase in cui l’adenoma inibisce il parenchima circostante, come evidenziato scintigraficamente. Questa evenienza si verifica nelle condizioni di ipertiroidismo conclamato (TSH soppresso e ormoni tiroidei liberi elevati) o di ipertiroidismo subclinico (TSH soppresso con ormoni tiroidei liberi nella norma).
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Il test di captazione dopo soppressione tireotropinica con triiodotironina (test di Werner)Consiste nel porre a confronto l’esame eseguito in condizioni basali e quello eseguito dopo la somministrazione di 60-80 mcg/die di triiodotironina (T3) per 8-10 giorni, per valutare la
dipendenza o meno della ghiandola dai meccanismi omeostatici ipotalamo-ipofisari.E’ utilizzato correntemente per la diagnosi di “nodulo caldo” (adenoma autonomo funzionante, gozzo tossico nodulare), in particolare nelle forme con parziale inibizione del tessuto extranodulare, ma anche, nello stesso caso, per ottimizzare la dose da somministrare nella terapia radiometabolica.
E’ necessario valutarne preventivamente l’opportunità di esecuzione, al fine di non aggravare una già presente condizione di tireotossicosi (ipertiroidismo).
Controindicazioni
Le controindicazioni assolute al trattamento con radioiodio sono la gravidanza in atto e
l’allattamento.
Nel caso in cui il radioiodio venisse somministrato durante la gravidanza la tiroide fetale, che compare
entro la 10°-12° settimana di gestazione, sarebbe distrutta dallo 131 I ed il feto riceverebbe, per la
contiguità dell’utero con la vescica, dosi superiori al limite “di sicurezza” di dose efficace di 1 mSv
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Esoftalmo
La presenza di oftalmopatia Basedowiana costituisce una particolare indicazione al trattamento con
radioiodio. Infatti nei pazienti con m. di Basedow ed oftalmopatia, il trattamento definitivo
dell’ipertiroidismo con tiroidectomia o con radioiodio a dosi che consentano una completa
distruzione del tessuto tiroideo è associato a benefici effetti a lungo termine sulla oftalmopatia.
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Carcinoma Tiroideo Differenziato
Il CTD è la più frequente neoplasia endocrina e ha un impatto socio-sanitario
significativo, ove si consideri che la sua prevalenza è analoga o superiore a quella del mieloma, del morbo di Hodgkin e dei carcinomi dell’esofago e della laringe.
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Il carcinoma papillare ed il carcinoma follicolare della tiroide, definiti carcinomi tiroidei differenziati (CTD),costituiscono circa l’1% dei tumori maligni umani, con incidenza compresa fra lo 0.5 e il 10 per
100.000 per anno in rapporto alle popolazioni esaminate.
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Carcinoma Tiroideo Differenziato
Nonostante il costante incremento della prevalenza nelle ultime decadi, la
mortalità per carcinoma tiroideo è in graduale decremento.
Carcinoma Tiroideo Differenziato
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Dati di sopravvivenza a 30 anni dalla diagnosi indicano che l’assoluta
maggioranza dei soggetti con carcinoma papillare o follicolare sono viventi, in conseguenza di diagnosi precoci e di
programmi terapeutici multisciplinari.
Carcinoma Tiroideo Differenziato
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Terapia Chirurgica
Il trattamento iniziale del carcinoma differenziato tiroideo è chirurgico e si basa sulla tiroidectomia totale o "quasi totale".
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Chirurgia delle metastasi linfonodali
Lo svuotamento del compartimento centrale del collo dovrebbe essere eseguito in tutti i
casi.
La linfoadenectomia “di principio” delle altre catene cervicali, eseguita a scopo
profilattico, non é invece la terapia di scelta nel carcinoma tiroideo differenziato.
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• 1) trattamento ablativo con 131 I effettuato entro 30 giorni dall’intervento chirurgico: preferibile non iniziare terapia ormonale sostitutiva.
• 2) trattamento ablativo con 131 I effettuato entro 60 giorni dall’intervento chirurgico: iniziare terapia con tri-iodotironina (T3), al dosaggio di 0.7 µg/kg/die, suddiviso in 3 dosi giornaliere.
• 3) trattamento ablativo con 131 I eseguito oltre 60 giorni dall’intervento chirurgico: opportuno iniziare il trattamento con levotiroxina (LT4).
Ablazione con 131 I
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Il livello del TSH deve essere superiore a 30 µU/mL al momento del trattamento con 131 I
• somministrazione esogena di TSH umano ricombinante (rhTSH)
• stimolazione endogena del TSH; la terapia ormonale con L-T4 viene sospesa 5 settimane prima della data del trattamento e sostituita con T3 (0.7 µg/kg/die, in dosi frazionate) per 3 settimane. Nelle ultime 2 settimane il trattamento ormonale tiroideo è completamento sospeso.
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STB dopo dose terapeutica• La STB post
terapeutica deve essere effettuata alla dimissione o, comunque, entro 4-7 gg dalla somministrazione del 131 I.
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