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Daissy Carola Toloza Cano 1Daissy Carola Toloza Cano


Principios de ElectrocirugíaElectrocirugía BipolarElectrocirugía Monopolar

Efectos Electroquirúrgicos en los tejidos

Tierra en los sistemas ElectroquirúrgicosSistemas Electroquirúrgicos aislados

Electrodo retorno de paciente

Tecnología del monitoreo de Electrodo Retorno de paciente

Recomendaciones para evitar complicaciones Electroquirúrgicas apacientes en cirugía mínimamente invasiva

Cubierta de los Electrodos

Argón en Electrocirugía

Precauciones para la seguridad en la sala de cirugjíaBibliografía


A menudo el “Electrocauterizador” es usado para describir la Electrocirugía. Esto es incorrecto. El Electrocauterizador utiliza corriente directa (flujo de electrones en una sola dirección), mientras que en la Electrocirugía se usa corriente alterna. Al utilizar el Electrocauterizador, la corriente no atravieza el cuerpo del paciente. Solamente calienta el alambre que entra en contacto con el tejido. En la Electrocirugía, el paciente es incluido dentro del circuito y la corriente atravieza el cuerpo del paciente.


Los principios de la electricidad son importantes en la sala de cirugía. El generador electroquirúrgico es una fuente de voltaje que genera un flujo de electrones. El circuito esta constituido por el generador, un electrodo activo, el paciente y un electrodo de retorno de paciente. Los caminos a tierra son numerosos, puede incluir la mesa de la sala de cirugía, estribos, miembros del personal y el equipo quirúrgico. El tejido del paciente proporciona una impedancia, produciendo calor cuando los electrones pasan por ella.


La corriente eléctrica alterna estándar tiene una frecuencia de 60 ciclos por segundo (Hz). Los sistemas electroquirúrgicos pueden funcionar a esta frecuencia, pero al transmitir corriente a 60 ciclos a través de los tejidos del cuerpo, produce excesiva estimulación neuromuscular y puede electrocutar al paciente.

La estimulación nerviosa y muscular cesa a 100.000 ciclos/segundo (100kHz), la electrocirugía puede realizarse de forma segura con radio frecuencias por arriba de 100kHz. Un generador electroquirúrgico utiliza corriente de 60 ciclos e incrementa la frecuencia por encima de 300 kHz. Esta frecuencia electroquirúgica puede pasar a través del paciente sin causar la mínima estimulación neuromuscular y ningún peligro de electrocutar al paciente.


El electrodo activo y electrodo de retorno de paciente se han unificado en el quirofáno.

El recorrido de la corriente fluye a los tejidos a través de la pinza.

El electrodo de retorno de paciente no se aplica en electrocirugía bipolar, solamente en algunos procedimientos.


En electrocirugía bipolar, tanto el electrodo activo y el electrodo de retorno cumplen sus funciones en el quirófano.

Las dos puntas de la pinza realizan las funciones del electrodo activo y el electrodo de retorno. Solamente los tejidos asidos están incluidos en el circuito eléctrico. Ya que la función de retorno es realizada por una punta de la pinza, el electrodo de retorno de paciente no es necesario.


Esta gráfica representa un circuito bipolar típico:


El electrodo activo se encuentra en el tejido abierto

El electrodo de retorno de paciente se coloca en alguna otra parte del

paciente.

La corriente debe fluir a través del paciente por el electrodo de retorno de paciente.


La técnica Monopolar es la modalidad electroquirúrgica más usada. Esto se debe a su versatilidad y efectividad clínica. Enelectrocirugía monopolar, el electrodo activo se encuentra en la región a intervenir.

El electrodo de retorno de paciente se encuentra en alguna partedel cuerpo del paciente. La corriente pasa a través del pacientecompletando el circuito desde el electrodo activo al electrodo de retorno de paciente.


La gráfica representa un circuito monopolar típico. Está conformado por cuatro componentes:

Generador

Electrodo activo

Paciente

Electodo de Retorno de paciente


Los generadores electroquirúrgicos son capaces de producir variadas formas de ondas eléctricas. Cuando las formas de ondas cambian, producen efecto sobre el tejido. Usando una forma de onda constante, como “cortar”, el cirujano puede vaporizar o cortar el tejido. Esta forma de onda produce calor muy rápidamente.

Usando una forma de onda intermitente, como “coagulación”, induce al generador a modificar la forma de onda para que el ciclo de trabajo (en tiempo real) sea reducido. Esta forma de onda interrumpida produce menos calor. En cambio, al vaporizar el tejido se producirá coagulación.


La “onda Mezclada”, no es la mezcla entre la corriente de corte y coagulación, sino una modificación del ciclo de trabajo. Cuandose va de Mezcla1 a Mezcla3 el ciclo de trabajo se reduce progresivamente. Un ciclo de trabajo bajo produce menos calor. Consecuentemente, la Mezcla1 es capaz de vaporizar el tejido con una mínima hemostasis, considerando que la Mezcla3 es menos efectiva para corte pero produce mayor hemostasis.

La única variable que determina si una forma de onda vaporiza el tejido o produce coagulación es la proporción del calor producido. Un alto calor produce una vaporización rápida. Un bajo calor produce una muy lenta coagulación. Una de las cinco formas de onda puede lograr ambas tareas modificando las variables que impactan al tejido.


El corte electroquirúrgico divide eltejido por medio de chispas eléctricas que focalizan el intenso calor al sitio quirúrgico. Al chispear el tejido, el cirujano produce una máximaconcentración de corriente. Para crear esta chispa el cirujano debe sostener el electrodo ligeramente lejos del tejido. Esto producirá unagran cantidad de calor en un periodo muy corto de tiempo obteniendo la vaporización de tejido.


La desecación Electroquirúrgica ocurre cuando el electrodo está en contacto directo con el tejido. La desecación se logra de manera eficiente cuando se realiza “corte”. Pero al tocar el tejido con el electrodo, la concentración de corriente se reduce. Se genera menos calor y no se produce el “corte”. Las células secas forman un cogaulo que se vaporizan y explotan.

Muchos cirujanos “cortan” con la corriente de coagulación. Igualmente, se puede coagular con la corriente de corte, pero el electrodo debe estar en contacto directo con el tejido. Es necesario ajustar la potencia y la distancia del electrodo para lograr el efecto quirúrgico deseado. Los beneficios de coagular con la corriente de corte se debe a que se usa menos voltaje. Igualmente, cortar con la corriente de corte se utiliza menos voltaje. Ésta consideración es importante durante los procedimientos mínimamente invasivos.


Corte:

Forma de onda de bajo voltaje, ciclo de trabajo de 100%

Coagulación:

Forma de onda de alto voltaje, ciclo de trabajo de 6%


La fulguración Electroquirúrgica (chispas con forma de onda de coagulación) coagula y trabaja el tejido en una área amplia. Su ciclo de trabajo (tiempo real) es del 6%, produciendo poco calor. El resultado será coagular en lugar de la vaporización celular.

Para superar la alta impedancia del aire, la forma de onda de coagulación debe tener un voltaje significativamente más alto que la corriente de corte. Usar coagulación con alto voltaje tiene implicaciones durante la cirugía mínimamente invasiva.


Forma de onda.

Selector de Potencia.

Además de la forma de onda y el selector de potencia, otras variables causan efecto en el tejido. Entre ellas están:

Tamaño del Electrodo:Entre más pequeño sea el electrodo, habra mayor concentración de corriente. Por consiguiente, se puede lograr el mismo efectoen el tejido con un electrodo más pequeño, aunque la potencia se reduzca.

Tiempo:Al colocar el electrodo un tiempo prolongrado se producirá más calor. Al producir mayor calor el recorrido al tejido adyacenteserá más distante (difusión térmica).


Manipulación del Electrodo:Este determina si se quiere vaporizar o coagular. Está en función de la cantidad de corriente y la resultante será la producción de calor, mientras se chispea el tejido colocando el electrodo en contacto directo con este.

Tipo de Tejido:Los tejidos varían ampliamente en densidad y resistencia.

Eschar:Eschar es relativamente alto en resistencia a la corriente. Al guardar los electrodos se deben limpiar y quitar el Escharreforzando el funcionamiento de este para mantener baja resistencia dentro del circuito quirúrgico.


La nueva tecnología es un generador que contiene un circuito de retroalimentación que sensa la densidad del tejido. La salida del generador se ajusta automáticamente al voltaje entregado en el modo de corte,respondiendo instantáneamente al variar la densidad del tejido sensado. Esto mantiene una potencia de rendimiento constante para producir un efecto consistente en el tejido.

Comparación de un generador en modo de corte puro que responde según el tejido con un generador convencional.


La tecnología Electroquirúrgica ha cambiado drásticamente desde sus albores en 1920. Los generadores trabajan con corriente alterna y aumentan su frecuencia de 50 o 60 Hz a 300 kHz.Inicialmente, los generadores usaban la tierra de un toma corriente de la pared. Se suponía, que una vez la corriente pasará a través del cuerpo del paciente, esta regresaría a tierra a través del electrodo de retorno de paciente. Pero la electricidad siempre busca el camino de menor resistencia.


Cuando hay muchos objetos conductores tocando el paciente y conectados a tierra, la corriente seleccionará como vía el objeto que sea más conductor (que no puede ser el electrodo de retorno de paciente). La concentración de corriente en este punto puede producir una quemadura en el mismo.


Con el fenómeno llamado división de corriente, la corriente cierra el circuito a tierra, viajando a través del circuito electoquirúrgico al circuito del electrodo de retorno de paciente o a un sitio alterno. Por esto los pacientes son expuestos al riesgo de sufrir quemaduras alternas, porque:

1. La corriente siempre busca el camino de mayor conductividad.

2. Cualquier objeto conectado a tierra puede cerrar el circuito (no solo el generador).

3. El ambiente quirúrgico ofrece muchas rutas alternativas para cerrar el circuito a tierra.

4. Si la corriente se concentra suficientemente en un sitio alterno, ocurrirá una quemadura.


La figura muestra un sitio alterno de quemadura que ocurrió cuando se usó un generador electroquirúgico conectado a tierra. El electrodo de ECG proporcionó el camino de menor resistencia atierra. Sin embargo, la corriente no se disperso sobre un área bastante grande. El calor produjo una quemadura alterna al sitio del electrodo de ECG debido a la concentración de corriente.

Sitio Alterno de Quemadura


En 1968, la Electrocirugía revolucionó por medio de los generadores aislados. El generador aislado aisla la corriente terapéutica de referencia a tierra en su circuitería interna. En otras palabras, en un sistema electroquirúrgico aislado, el circuito no es cerrado por tierra sino por el generador. Aunque en el quirófano los equipos permanecen conectados a tierra, los generadores aislados electroquirúrgicos actuales conectados a la misma tierra no reconocen a esta para cerrar el circuito.


Quitando la tierra de referencia para la corriente, el generadoraislado elimina muchos de los riesgos inherentes en los sistemas conectados a tierra, anulando pretenciosamente la división de corriente y quemaduras del sitio alterno.


Si el circuito del electrodo retorno de paciente está roto, el generador aislado dejará fuera de funcionamiento el sistema, porque la corriente no puede retornar a la fuente.


Los generadores con circuitos aislados eliminan el riesgo de quemadura en

sitios alternos, pero no protegen al paciente en el

electrodo de retorno, como por ejemplo:

Históricamente, las quemaduras del electrodo de retorno de paciente eran consideradas en un 70% como lesiones durante el usode la electrocirugía. El electrodo de retorno de paciente no es “pasivo” o “inactivo”. La única diferencia entre el electrodo activo y el elecrodo de retorno de paciente es el tamaño y la conductividad. Debe mantenerse una excelente conductividad y un buen contacto de la placa/paciente para prevenir una lesión en el sitio del electrodo de retorno.


La función del electrodo retorno de paciente es eliminar lacorriente para seguridad del mismo. Una quemadura del electrodo de retorno ocurre cuando se produce calor, y este no es disipado rápidamente, seguramente por el tamaño o conductividad del electrodo retorno de paciente.


Un electrodo retorno de paciente ideal concentra la corriente entregada al paciente durante la electrocirugía de manera segura.

Para eliminar el riesgo de concentración de corriente, la placa debe ser de baja impedancia y área grande al contacto con el paciente. Este se debe colocar en un tejido que sea conductor y se encuentre circundante al sitio de operación.


La única diferencia entre el electrodo "activo" y el electrodo retorno de paciente es su tamaño y conductividad.

La concentración de electrones en el electrodo activo hace que se produzca mayor calor. Pero al dispersar esta misma corriente en el

electrodo retorno de paciente, comparativamente grande, hace que se produzca poco calor.


Si el área de contacto entre el paciente y el electrodo de retorno es pequeña, o si la impedancia de contacto aumenta, puede ocasionar una situación peligrosa.

Si se reduce el área de contacto, el flujo de corriente se concentrará en un área más pequeña. Como la concentración de corriente aumenta, se incrementa la temperatura en el electrodo de retorno. Si la temperatura del electrodo de retorno aumenta demasiado, puede ocasionarle una quemadura al paciente.


La impedancia en la superficie de contacto se debe a:

Exceso de vello

Tejido Adiposo

Prominencias Óseas

Invasión de Fluídos

Fallas en el Adhesivo

Tejido cicatrizado.

Y muchas otras variables.


Escoger: Músculo bien Vascularizado.

Evitar:Insuficiencia Vascular. Contornos irregulares del cuerpo.

Prominencias óseas.

Considerar:Área de Incisión. Posición del paciente.

Otros equipos conectados al paciente.


La tecnología de monitoreo REMTM fue desarrollada para proteger a los pacientes de quemaduras por el inadecuado contacto del electrodo de retorno.

Las quemaduras en el sitio de la placa son causadas por el aumento de la impedancia en el lugar donde se encuentra el electrodo de retorno.

Los generadores REMTM están equipados de un sistema que sensa el nivel de impedancia en la interface paciente/placa.

Este sistema está diseñado para dejar fuera de funcionamiento el generador antes de que ocurra una lesión, al sensar un nivel muy alto de impedancia en la interface paciente/placa.


Para que los generadores REMTM trabajen correctamente, se debe usar un electrodo retorno de paciente que sea compatible. Este electrodo se puede identificar, ya que tiene una “división” (es decir, tiene dos áreas separadas) y un conector especial con un pin en el centro. Estatecnología se ha usado de manera segura en más de 95 millones de procedimientos.


Acoplamiento directo

Falla en el Sistema de Aislamiento

Acoplamiento Capacitivo

Cuando en electrocirugía se usa el contexto de cirugía mínimamente invasiva, se crea una serie de

preocupaciones sobre la seguridad. Algunas de estas son: Falla en el sistema de aislamiento, acoplamiento directo y el

acoplamiento capacitivo.


El acoplamiento directo ocurre cuando el usuario activa el generador accidentalmente mientras el electrodo activo se encuentra cerca de uninstrumento de metal. El instrumento secundario quedará energizado. Y esta energía buscará un camino para cerrar el circuito con el electrodo de retorno de paciente. Este potencial es significativo y puede ocasionar una lesión.

No activar el generador mientras el electrodo activo está tocando o se encuentra muy cercaa otro objeto de metal.


Muchos cirujanos usan constantemente la forma de onda de coagulación. Esta forma de onda es de alto voltaje. Este voltaje puede chispear el sistema de aislamiento. También puede causar un "agujero" si el aislamiento es débil. Esta ruptura en el aislamiento puede crear una ruta alternada para que la corriente pueda fluir. Pero, si esta corriente se concentra, puede causar una lesión significativa.

El efecto de coagulación se puede lograr sin un alto voltaje, simplemente se usa la corriente de "corte“ y se coloca el electrodo en contacto directo con el tejido. Esta técnica reducirá la probabilidad de falla en el sistema de aislamiento.


Se puede coagular con la corriente de corte colocando el electrodo encontacto directo con el tejido, de esta manera baja la concentración de corriente. Al bajar la concentración de corriente se reducirá la proporción de calor y en lugar de vaporizar el tejido se coagulará (aunque este activa la corriente de “corte“).

Recuerde:


Un condensador no es un papel llamado "condensador", sino es un dispositivo eléctrico. Es decir, un aislante que separa dos conductores.

Durante la cirugía mínimamente invasiva, una "capacitanciadesapercibida" se crea en los instrumentos quirúrgicos. El electrodo activo (conductor) es rodeado por el aislante. Este, a su vez, es rodeado por una cánula de metal conductiva.


Un condensador crea un campo electrostático entre los dos conductores y, como resultado, la corriente en uno de los conductores, a través del campo electrostático, induce una corriente en el segundo conductor.

En un procedimiento de cirugía mínimamente invasiva,un a “capacitanciadesapercibida” se puede crear por la composición del instrumento quirúrgico y su posición.


La capacitancia no puede eliminarse completamente con una cánula de plástico. Ya que el tejido conductivo del paciente hace parte delcondensador. La capacitancia es reducida, pero no se elimina.


El peor de los casos ocurre cuando el metal es recubierto conplástico (sistema de cánula híbrida). De todas maneras, la cánula de metal todavía crea una capacitancia con el electrodo activo.

Sin embargo, el recubrimiento plástico adosado a la pared abdominal impide que la corriente se disipe a través de este. La corriente del acoplamiento capacitivo puede saltar al tejido adyacente y de esta manera al electrodo retorno de paciente. Esto puede causar una gran lesión.


La mayoría de los problemas de potencia pueden ser evitadossiguiendo estas pautas:

Inspeccionar cuidadosamente el Sistema de Aislamiento

Usar la potencia más baja posible.

Usar voltajes bajos en las formas de ondas (cortar)

Usar las instrucciones activación intermiente vs. Prolongación de la activación

No activar cuando el circuito está abierto


No activar cuando se está muy cerca o en contacto directo con otro instrumento.

Usar Electrocirugía bipolar cuando sea apropiado.

Seleccione el sistema de cánula de metal como la opción más segura. No se debe usar sistemas de cánula híbrida que mezclen metal con plástico.

Utilizar tecnología disponible, como un generador de respuestade tejido para reducir el acople capacitivo o el monitoreo del electrodo activo, para eliminar imprevistos en el sistema de aislamiento y acople capacitivo.

Nota:

Cualquier sistema de cánula puede usarse si se utiliza el monitoreo en el electrodo activo.


Reduce el aumento del eschar que puede causar aumento en la resistencia de la superficie del electrodo.

Eschar puede formar un arco de corriente al tejido adyacente.

Al formar el arco aumenta el riesgo de fuego, sobre todo en un ambiente enriquecido de oxígeno.

Enjuague con una esponja limpia.

Elimina la necesidad de incrementar el eschar en los “rasguños de placa” que se crean por las muescas en el electrodo de acero inoxidable.

Ahorra Tiempo.


Las propiedades de limpiado duran mucho tiempo.

Tiene propiedades elásticas

La capa no se agrieta ni se descascara.

Funcionamiento de corte en la punta, similar al electrodo de acero inoxidable.

Le permite al cirujano utilizarpotencias bajas.

Reduce el potencial para la difusión térmica.


El argón ensanchado en electrocirugía incorpora un flujo de gas argón para mejorar la efectividad quirúrgica de la corriente en electrocirugía.


El gas argón es inerte y no inflamable que crea un medio seguro para el paso de la corriente electroquirúrgica. La corriente Electroquirúrgica ioniza el gas argón, haciéndolo más conductivo que el aire. Esta alta conductividad del flujo de gas ionizado proporciona ala corriente eléctrica un camino más eficiente.

Crea un puente entre el electrodo y tejido.

Inerte

No inflamable Más pesado que el aire

Fácilmente ionizado por energía de radio Frecuencia

Desplaza el nitrógeno y el oxígeno.


El humo quirúrgico se crea cuando el tejido es calentado y el fluido celular se vaporiza por la acción térmica de la fuente de energía.

La investigación ha demostrado que este humo electroquirúrgico es similar en contenido al producido por un láser quirúrgico. Así como se evacúa el humo de unláser, de igual manera se hace con el humo creado por los generadores electroquirúrgicos.


Los virus de ADN, bacterias, carcinógenos, e irritantes se encuentran presentes en el humo electroquirúrgico. Por esto, las precauciones universales indican que debe usarse un sistema de evacuación para este.


Se han introducido nuevos productos para la evacuación del humo de manera más fácil y eficaz.

Los dispositivos del sistema de evacuación se encuentran directamente en el lápiz electroqirúrgico normal.


“Debe usarse un sistema de evacuación para extraer el humo quirúrgico”

“Los pacientes y el personal en la sala de cirugía deben protegerse de inhalar el humo generado durante la

intervención." Recomendaciones Prácticas por la AORN para Electrocirugía1997

La Asociación de Enfermeras instrumentadoras revisaron las recomendaciones prácticas para Electrocirugía en 1994 según las Normas y las Recomendaciones Prácticas para el cuidado operatorio. Ahora incluye una recomendación para la evacuación de todo el humo quirúrgico.


El ESU no debe usarse en presencia de agentes inflamables (alcohol y/o agentes basados en solventes)

Evitar ambientes ricos en oxígeno.

SIEMPRE se debe usar el portaelectrodos para guardar los electrodos activos cuando estos no se encuentren en uso.

“El electrodo(s) activo debe dejarse limpio, seco, en el portaelectrodo de seguridad no conductor, y en un área visible cuando no se encuentre enuso”

Recomendaciones Prácticas por la AORN para Electrocirugía 1997


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