DAFTAR RIWAYAT HIDUP -...
Transcript of DAFTAR RIWAYAT HIDUP -...
ANAK LAMPIRAN 3PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR 14 TAHUN 2018TENTANGPETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
I Nomor Induk Kepesawaian (NIK)
2. Nama
*)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir
*)
4. Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin6. Agama/Aliran Kepercayaan7. Status Perkawinan8. E-mail9. Nomor Telepon/ Handphone
10. Alamat
a. Jalanb. Kelurahan/Desac. Kecamatand. KabupatenlKotae. Provinsi
11.KeteranganBadan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambutd. Bentuk Mukae. Warna Kulitf. Ciri Khasg. Cacat Tubuh
t2. Kegemaran (Hobby)
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
III.
No Tingkat Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat
STTB/ IJAZAH GelarNomor Tanggal Pejabat
PenandatanganDepan Belakang
No Nama Kursus/ Latihan Lamanva Nomor Tempat Institusi PenyelenggaraTanssal Mulai Tanssal Selesai
No Instansi/ Perusahaan JabatanMasa Keria
Gaji PokokSurat Keputusan
TanggalMulai
TanggalSelesai
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
V.
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN
RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/ Suami
2. Anak
3. Orang tua Kandung
NoNama Bintang/Lencana
PenghargaanSurat Keputusan Tahun
PerolehanNama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Taneeal
No NIK NIP- NAMATempat,Tanggal
Lahir
Pekerjaan/Posisi Jabatan
Perusahaan/Institusi
StatusPerkawinan
Akte Nikah/Akte Cerai
TanggalMenikah/
Cerai/Meninesal
StatusHidup
No NIK NIP- NAMATempat, Tanggal
LahirPekerjaan/ Posisi
JabatanPerusahaan/
Institusi Status Hidup
No NIK NIP' NAMA Tempat, TanggalLahir
Pekedaan/PosisiJabatan
Perusahaan/Institusi Status Hidup
4. Saudara Kandung
5. Bapak/Ibu Mertua
VI. KETERANGAN ORGANISASI
No NIK NIP-- NAMA Tempat, TanggalLahir
Pekedaan/Posisi Jabatan
Perusahaan/Institusi
StatusPerkawinan
StatusHidup
No NIK NIP' NAMATempat, Tanggal
LahirPekerjaan/
Posisi JabatanPerusahaan/
InstitusiStatus
PerkawinanStatusHidup
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASIMasa Keda
Tempat PEMIMPIN ORGANISASITanggalMulai
TanggalSelesai
NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAIZA
4. KETERANGAN I,AIN YANG DIANGGAP PERLU
VII. KETERANGAN LAIN- LAIN
DeEikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya b€rs€dia dituntut di mukapengadilan s€rta bersedia loeneri[a s€gala tindakan yang dia.rabi.l oleh Insta.ltsi Pemerintah.
Yang membuat
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.