DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Photo 3x4

I . KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 TempatLahir/Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status Perkawinan

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8 Alamat

c. Kecamatan Rumah

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

9 Keterangan

d. Bentuk Muka Badan

e. Wama Kulit

f. Ciri-ciri Khusus

g. Cacat Tubuh 10 Kegemaran (Hobby)

I I . PENDIDIKAN

1. Pendidikan Dalam Negeri dan Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN

JURUSAN S'lTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/ PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

2, Kursus di Dalam Negeri dan Luar Negeri

NO

NAMA KURSUS

LAMANYA/ TGL/THN s/d

TGL/BLNA'HN

IJAZAHTTANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

in. RIWAYAT PEKERJAAN Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

NO JABATAN PEKERJAAN

MULAI DAN

SAMPAI GAJI

POKOK

NAMA INSTANSI/

PERUSAHAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

IV. PENGALAMAN Kunjungan ke Luar Negeri

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

V. KETERANGAN K E L U A R G A 1. Istri / Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR TGL. NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA TEMPAT LAHIR

TGL. LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

I 2 3 4 5

4 Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL. LAHIRAJMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TGL. LAHIRAJMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

V I . KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah :

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM THNs/dTHN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi :

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM THN s/d THN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI I 2 3 4 5 6

3.Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama menjadi Pegawai:

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM THN s/d THN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI I 2 3 4 5 6

V I I . KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL NO NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar hidup saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindkan yang diambil oleh pemerintah.

Jakarta, Februari 2017

Yang membuat Mastii I

i

Formulir 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

Nomor Induk Kependudukan

Tempat dan Tanggal Lahir

Alamat

Jabatan yang dilamar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik;

5. Apabila diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) / Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Badan

Keamanan Laut bersedia untuk ditempatkan dan ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan

Republik Indonesia (NKRI);

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian

hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta Februari 2017

Yang membuat Pernyataan

Materai

Rp.6000.-

Formulir 3

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama :

2. Nomor Induk Kependudukan

3. Pendidikan terakhir

4. Tempat dan Tanggal Lahir

5. Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya apabila diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) /

Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada :

1. Instansi : Badan Keamanan Laut Republik Indonesia

2. Jabatan yang dilamar

3. Kualifikasi pendidikan :

Tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah apabila memiliki ijazah pendidikan terakhir yang lebih tinggi

dari kualifikasi pendidikan yang ditentukan pada jabatan yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian

hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, . . . . Februari 2017

Yang membuat Pernyataan

Materai

Rp.6000,-

KEMENTERIAN PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASi BIROKRASI

REPUBLIK INDONESIA JALAN JENDERAL SUDIRMAN KAV. 69, JAKARTA 12190, TELEPON (021) 7398381 - 7398382, FAKSIMILE (021) 7398323

SITUS http ://www.menpan.go.ld

Nomor : B/ ^ /S.SM.01.00/2018 Januari 2018 Sifat : Segera Hal : Persetujuan Kedua Penggantian Peserta Seleksi CPNS

Badan Keamanan Laut Rl TA 2017

Kepada Yth. Kepala Badan Keamanan Laut Rl U.p Sekretaris Utama di Jakarta

Merujuk sural Saudara kepada Menteri PAN-RB Nomor : B-44/SESTAMA/I/2018 tanggal 23 Januari 2018 perihal tersebut pada pokok sural, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya Menteri PAN-RB menyetujui pengisian formasi CPNS Badan Keamanan Laut Rl yang lowong karena terdapat 1 (satu) peserta pada formasi Umum yang sudah dinyatakan lulus, kemudian mengundurkan diri, sebagai berikut:

NO JABATAN UNITPENEMPATAN JUMI.AH FORMASI

PESERTA NO JABATAN UNITPENEMPATAN JUMI.AH

FORMASI YANG MENGUNDURKAN DIRI PENGGANTI

1 2 3 4 5 6

1 Mualim Kapal Negara 4802 Manado 1 Reski Wardana

(Peringkat 1) Billyna RaganastI K.W

(Peringkat 2)

Sehubungan dengan persetujuan tersebut, kami minta Badan Keamanan Laut Rl membuat pengumuman susulan tentang adanya peserta pengganti sebagaimana tersebut dalam kolom 6 (enam) di atas. Sural persetujuan ini dapat dijadikan bahan kelengkapan persyaratan dalam proses persetujuan NIP di Badan Kepegawaian Negara.

Demikian informasi yang dapat kami sampaikan untuk dapat digunakan sebagai bahan proses lebih lanjut.

A.n Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi BirokrasI, Sekretaris Kementerian PANRB,

Tembusan: 1. Menteri PANRB; 2. Kepala BKN; 3. Kepala BPKP; 4. Tim Quality Assurance, Panselnas.