Cycloplegic Indo

8/18/2019 Cycloplegic Indo

http://slidepdf.com/reader/full/cycloplegic-indo 1/29

CYCLOPLEGIC

I. Pendahuluan

Cycloplegic termasuk obat golongan antikolinergik yang mempunyai efek

midriatik dan sikloplegik. Antikolinergik dikenal juga sebagai antimuskarinik,

kolinergik antagonis, muskarinik antagonis, parasimpatik antagonis atau

parasimpatolitik. Reseptor muskarinik distimulasi oleh lepasnya asetilkolin dari

ujung saraf parasimpatik. Setelah terstimulasi, otot siiaris berkontraksi, menarik

badan siliaris ke depan. Hal ini mengurangi ketegangan pada ligament suspensor yang menahan lensa. Sehingga lensa menjadi makin konveks yang berarti

peningkatan pada refraksi untuk membuat akomodasi. Pada saat sikloplegia,

reseptor dari siliaris dihambat sehingga tidak berikatan dengan asetilkolin dan

akomodasi tidak terjadi. tot siliaris tidak berkontraksi juga menyebabkan otot

sphincter relaksasi sehingga terjadi sikloplegia dan midriasis.

II. Inervasi kolinergik pada mata

Persarafan kolinergik mata berasal dari inti !dinger "estphal#$!"%& yang

terletak di dalam mesencephalon. Serat parasimpatis preganglionik muncul dari

!"%, keluar dari sistem saraf pusat $SSP& melalui saraf kranial ketiga

$okulomotorius&, dan dilanjutkan ke ganglion siliaris. 'i sana mereka bersinaps

dengan serat postganglionik, masuk melalui saraf siliaris pendek, dan berakhir

pada sfingter otot iris dan corpus siliaris. %eurotransmitter sinaps ganglion siliaris

adalah Ach. %eurotransmitter sel efektor junction yaitu sfingter dan otot silia juga

Ach.

(kuran pupil ditentukan secara dominan oleh berbagai tingkat persarafan

parasimpatis ke otot sfingter yang sesuai dan menghasilkan tingkat yang sesuai

dari konstriksi pupil. Persarafan simpatis sekunder, mempertahankan persisten

otot dilatator, membantu relaksasi sfingter dan mengakibatkan dilatasi. )ingkat

1



di silia dan sphincter iris adalah dari subtipe 2. Sekitar 37 dari reseptor terdapat

di sphincter iris yaitu 3. Aksi agonis muskarinik pada reseptor ini

mengkonstriksi pupil, kontraksi otot silia, dan secara umum menurunkan tekanan

intraokular $)<&. Sebaliknya, penghambatan reseptor ini dengan antagonis

kolinergik menginduksi dilatasi pupil $midriasis& dan kelumpuhan akomodasi

$cyclopegia&, dan dapat meningkatkan )<. hususnya pada pasien dengan faktor

risiko predisposisi.

Saat antagonis kolinergik digunakan dalam persiapan pada mata

mempengaruhi berbagai fungsi mata, termasuk ukuran pupil, akomodasi, dan <P.

Atropin dan skopolamin diyakini nonspesifik mengikat berbagai reseptor

muscarinic, sedangkan tropikamid mungkin memiliki selektivitas moderat untuk

reseptor ;. Heterogenitas subtipe reseptor muskarinik di iris dan corpus siliaris

menunjukkan bah/a subtipe obat antagonis selektif dapat dikembangkan yang

mungkin memiliki tindakan yang berbeda dari antagonis muskarinik yang tersedia

saat ini. %amun, belum jelas apakah seperti generasi baru obat akan mampu

menghasilkan midriasis tanpa cyclopegia atau cyclopegia tanpa pupil dilatasi.

Perhatikan bah/a berbagai subtipe dari reseptor saraf acetycholine nikotinat telah

terbukti peka terhadap atopine, yang menyatakan bah/a atropin dapat

mengerahkan efeknya melalui beberapa mekanisme yang berbeda.

IV. Antagonis kolinergik

-ima mydriatic antagonis kolinergik cyclopegic saat ini tersedia untuk topikal

di mata= atropine sulfat, homatropin hidrobromida, skopolamin hydroromide,

hidroklorida cyclopentolate dan tropikamid. hasiat agen ini dipengaruhi oleh jumlah pigmentasi iris, yang tercermin dalam /arna iris. Sampai tahun 2>>6,

klasifikasi /arna iris telah ditetapkan, dan iris pigmentasi telah ditetapkan dalam

kategori seperti terang atau gelap atau biru atau coklat. Perbandingan subjektif

untuk photograps standar atau kaca mata telah mengakibatkan standarisasi yang

3



lebih besar dan pemahaman yang lebih baik dari efek pigmentasi iris. )eknologi

komputer baru telah dapat meningkatkan akurasi memprediksi respon dan

mungkin dosis ini dan obat lain pada pasien individu.

elaporkan efek cycloplegic obat ini juga dipengaruhi oleh metode yang

digunakan untuk menilai kehilangan fungsi akomodatif. ebanyakan penelitian

a/al menggunakan langkah#langkah klinis subjektif akomodasi $push up atau

blur lensa minus&, yang membutuhkan subyek untuk melaporkan ketika huruf

muncul kabur. 1aru#baru ini, metode obyektif $autorefractors, optometers& telah

digunakan untuk meninjau kembali keefektifan dari beberapa agen kerja lebih

pendek. arena pemilihan agen yang paling tepat memerlukan pertimbangan

risiko dan manfaat yang terkait dengan masing#masing obat pada kasus per kasus,

karakteristik pasien dan kegunaan dari agen untuk menghasilkan hasil yang

diinginkan merupakan dasar untuk proses seleksi.

V. Atropine

Farmakologi

Atropin, alkaloid alami, pertama kali diisolasi dari tanaman belladonna,

Atropa belladonna murni, pada tahun 2?92. Atropin adalah antagonis muskarinik

nonselektif. Stabilitas atropin tergantung pada pH dan suhu. Pada :6 @ C, separuh

hidup atropin :.8 tahun dalam larutan pH dan :8 tahun pada pH 5. Pada 96@C,

stabilitas berkurang menjadi 6,52 tahun pada pH 8 dan 5,2 tahun pada pH 5. Pada

pH fisiologis, atropin dengan pa >,? terutama terionisasi. )erionisasi membuat

penetrasi kornea sulit, dan konsentrasi kecil obat yang tersedia di situs reseptor

muscarinic. %amun, atropin adalah obat mydriatic dan cycloplegic yang paling

ampuh tersedia saat ini. )ergantung pada konsentrasi yang digunakan, midriasis

mungkin hingga 26 hari dan cycloplegia, 8 sampai 2: hari. Atropin tersedia secara

komersial sebagai turunan sulfat dalam larutan 27 dan dalam salep 27.

4



eddersen dengan studi pertama memperpanjang efek mata atropin sulfat

dengan menggunakan topikal 27. Setelah berangsur#angsur dari 2 tetes, efek

mydriatic dimulai pada 2: menit dan mencapai maksimum di :5 menit. Pupil

mulai kembali normal dalam : hari. Cycloplegia mulai dengan 2: sampai 2?

menit, mencapai maksimum dengan 265 menit. emampuan akomodasi biasanya

dicapai dalam /aktu ? hari.

"olf dan Hodge mengobservasi tindakan serupa untuk 27 atropin sulfat

dalam serangkaian 25 mata. Selain itu, para penulis ini melaporkan variasi luas

dalam respon individu untuk topikal atropine mata. 1ila diterapkan pada mata

berpigmen banyak, atropin menunjukkan onset relatif lambat dan durasi lama efek

cycloplegic. Sala0ar dan rekan melaporkan bah/a pigmen kelinci dan iris

manusia menumpuk sejumlah besar radioaktif atropin tritium dari iris nonpigmen

in vitro. Pada pencucian berulang, blokade atropin dari iris nonpigmented bisa

dengan mudah dihapus, sedangkan pada iris berpigmen dipertahankan. 'engan

demikian besarnya kecilnya efek mydriatic diamati pada manusia dengan atropin

dapat dijelaskan, setidaknya sebagian oleh hilangnya a/al obat yang diberikan ke

sel#sel pigmen. !fek berkepanjangan di mata lebih berat berpigmen dikaitkan

dengan akumulasi obat berikutnya dari /aktu ke /aktu ke reseptor muskarinik

iris dan corpus siliaris.

egunaan klinik

Re!raksi

Sejak dipublikasi tulisan Risley pada cycloplegic pada tahun 2??2, atropin

telah menjadi standar untuk semua agen cycloplegic lainnya yang telah

dibandingkan. arena atropin adalah agen cycloplegic paling ampuh saat ini

tersedia, sering digunakan untuk refraksi cycloplegic pada usia muda, akomodasi

untuk anak#anak yang diduga laten hyperopia aktif atau akomodatif esotropia.

5



arena kelumpuhan berkepanjangan akomodasi yang membuat pasien secara

visual cacat dipenglihatan dekat, atropin tidak biasanya digunakan untuk refraksi

cycloplegic rutin pada anak#anak usia sekolah atau de/asa. Penggunaan atropin

sering mengungkapkan hyperopia, bagaimanapun, dan dengan demikian dapat

dibenarkan dalam kasus esotropia dengan dugaan komponen akomodatif.

Pengo"atan #veitis

Atropin sangat berguna dalam pengobatan peradangan uveal anterior. Atropin

mengurangi rasa sakit yang terkait dengan proses inflamasi dengan relaksasi otot

siliaris dan membantu mencegah sinekia posterior dengan melebarkan pupil.

'engan pupil melebar, daerah iris posterior permukaan dalam kontak dengan

kapsul lensa anterior menurun. Selain itu, cycloplegia diproduksi oleh atropin

adalah nilai tambah dalam mengurangi baik ketebalan dan konveksitas lensa. +ika

sinekia posterior tetap dikembangkan bahkan ketika pupil tersebut dilatasi, ada

sedikit kesempatan iris menjadi bombans.

Atropin juga dapat membantu mengurangi permeabilitas berlebihan

peradangan pembuluh darah dan dengan demikian mengurangi sel#sel dan protein

di ruang anterior $flare berair&.

Pengo"atan m$opia

Riley telah mengemukakan bah/a penggunaan topikal atropin pada mata

dapat mencegah atau memperlambat perkembangan miopia. 'engan

mengistirahatkan otot siliaris, akomodasi mata, dan ketegangan yang

menghasilkan pemanjangan mata dapat dikurangi. 'engan penggunaan dari 27atropin untuk usia 2#? tahun, penurunan miopia pada mata yang diobati dari kecil

biasanya telah berkurang lebih dari 6.3' sedangkan pada mata yang tak diobati

menunjukkan peningkatan miopia yang rata#rata sekitar 6,>2 ' per tahun.

Sampson melaporkan dalam sebuah studi tidak terkontrol, penggunaan topikal

6



dari 27 atropin selama 5 sampai 2: bulan pada anak#anak 8 sampai 2; tahun

tampaknya mencegah perkembangan miopia, tetapi pada penghentian tetes hanya

2:7 dari anak#anak dijaga perbaikan selama lebih dari 5 bulan. 'alam penelitian

yang lebih baru, :6 anak#anak dengan 5.66 ' atau lebih miopia diobati dengan

6,37 atropin sekali pada /aktu tidur dan diikuti hingga 3 tahun. Perkembangan

rabun yang terjadi di ba/ah pera/atan atropin secara signifikan lebih lambat dari

perkembangan diamati sebelum pengobatan atropin diinisiasi atau di ba/ah

pengobatan dengan tropimicade. eskipun hasil dari ini dan penelitian lain

muncul menggembirakan, angka putus sekolah tinggi dan efek samping seperti

silau, fotofobia, dan peningkatan paparan radiasi ultraviolet muncul merepotkan.

+elas, percobaan klinis terkontrol diperlukan untuk menentukan kemanjuran

atropin dalam kontrol miopia.

Pengo"atan am"l$opia

Atropin dapat digunakan sebagai alternatif untuk mengarahkan oklusi dalam

pengobatan amblyopia. 1entuk terapi ambliopia disebut sebagai Bpenali0ationB

dan sering dikombinasikan dengan overcorrection optik atau undercorrection

untuk mengaburkan mata yang lebih baik untuk jarak dekat atau jauh atau

keduanya. 1lur cycloplegic sering digunakan pada pasien untuk penglihatan lebih

baik dibandingkan dengan mata amblyopia. 'engan demikian, pengobatan ini

sering dicadangkan untuk amblyopia moderat dan ringan $ketajaman lebih baik

dari :6266 di mata amblyopia&. inat baru dalam bentuk terapi telah dinyatakan

karena potensi untuk meningkatkan kepatuhan dan simulasi fungsi teropong.

eskipun oklusi farmakologis dapat meningkatkan ketajaman visual di mata

amblyopic, pera/atan diperlukan karena efek samping dapat mengakibatkan

amblyopia mata dengan ketajaman normal.

7



E!ek samping

Reaksi okular termasuk iritasi langsung dari persiapan obat itu sendiri,

dermatitis kontak alergi, risiko glaukoma sudut tertutup, dan elevasi )< pada

pasien dengan glukoma sudut terbuka. Reaksi alergi terhadap atropin umumnya

melibatkan kelopak mata dan memanifestasikan dirinya sebagai eritema, pruritus

dan edema. onjungtivitis papiler alergi dan keratitis juga telah dilaporkan.

Secara umum, atropin topikal, serta antagonis kolinergik lainnya,

meningkatkan risiko pasien untuk glaukoma sudut tertutup. %amun, risiko

termasuk glukoma sudut tertutup pada mata tanpa ri/ayat serangan sebelumnya

sangat kecil. <ni juga telah menyatakan bah/a serangan farmakologi memicu

penutupan sudut mungkin pada pasien kepentingan terbaik, karena diagnosis

dapat dibuat segera dan pengobatan yang tepat diberikan sebelum serangan

spontan terjadi.

Pasien dengan glaukoma sudut terbuka dapat mengalami peningkatan )<

dengan aplikasi topikal. !feknya tidak dapat diprediksi, karena tidak semua

pasien menanggapi antagonis kolinergik dengan peingkatan <P. ekanisme

yang terlibat dalam kenaikan tekanan tidak sepenuhnya dipahami. !levasi tekanan

tampaknya terkait tidak dengan tingkat midriasis dicapai melainkan untuk

penurunan fasilitas outflo/ aDuoeus.

Pemberian atropine sistemik juga dapat menyebabkan midriasis dan

meningkatkan )< pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka. Setelah injeksi

intermuskularis dari 6,5 mg atropin, tiga dari delapan pasien yang dikembangkan

6,3#2,3 mm midriasis. enaikan rata#rata 6,? cm di titik dekat akomodasi setelah

pemberian atropin juga dilaporkan.

ata dengan glaukoma terbuka menanggapi bervariasi untuk atropin sistemik.

'alam sebuah penelitian, :> mata dengan glaukoma terbuka tetap dipertahankan

8



pada terapi glaukoma sementara atropin 6,62 mg kg berat badan disuntikkan

intramuskular dan )< diukur dengan tonometer Schiot0. 'alam tujuh mata )<

meningkat :#3 mmHg. %amun, perbedaan keseluruhan diamati di kedua ukuran

pupil dan )< secara statistik tidak signifikan.

E!ek sistemik

-ahdes dan rekan mengamati bah/a sebagian besar topikal atropin cepat

memasuki sirkulasi sistemik, primer dari pembuluh konjungtiva dan mukosa

hidung. Puncak konsentrasi plasma sekitar 26 menit setelah penggunaan obat.

leh karena itu, reaksi sistemik yang mengejutkan dari pemberian topikal atropin

telah dilaporkan.

!fek samping reaksi sistemik tampaknya tergantung dosis, /alaupun pasien

bervariasi dalam kerentanan. !fek sistemik perifer terjadi dengan dosis rendah,

yang umumnya tidak menghasilkan gejala simptomatis pusat. 'epresi saliva dan

pengeringan dari mulut biasanya tanda#tanda pertama toksisitas. Sedikit dosis

tinggi menghasilkan kemerahan pada /ajah dan menghambat berkeringat. 4ejala

sistemik yang merugikan dan manifestasi SSP umumnya terjadi pada :6 kali dosis

minimum. ejang telah dikaitkan dengan topikal atropin mata berangsur#angsur

terutama pada anak#anak. rang tua lebih rentan terhadap toksisitas

antikolinergik, termasuk gangguan kognitif dan delirium.

ematian telah dikaitkan dengan topikal mata atropin. !nam kasus yang

dilaporkan di literatur yang terjadi pada anak#anak usia 9 tahun dan usia muda.

'osis diterapkan berkisar antara 2,5 mg sampai 2? mg, tetapi kasus yang agak

kurang didokumentasikan. Sebagian besar anak#anak baik yang sakit atau

memiliki motorik dan keterbelakangan mental. 'ua tetes larutan 27 mengandung

2 mg obat atau sekitar dua kali lipat dari biasanya dosis injeksi pra operasi.

Perhatian harus dilakukan terutama dengan anak#anak yang berpigmen terang dan

individu yang memiliki paralisis spastik atau kerusakan otak. -aki#laki putih

9



dengan sindrom 'o/n telah terbukti memiliki respon cardioacceleratory

meningkat untuk pemberian intravena atropin sulfat. eskipun mekanisme untuk

peningkatan dugaan ini dalam kepekaan terhadap aksi vagolytic atropin adalah

belum jelas, penyerapan sistemik cepat topikal agen ini meningkat pada populasi

ini.

Pengobatan atropin overdosis sebagian besar mendukung, dengan pencegahan

hiperpireksia dan dehidrasi. Hanya dalam kasus toksisitas berat atau mengancam

kehidupan harus diberikan physostigmine $Antilirium, physostigmine salicylate&

dipertimbangkan. 'ua miligrams diberikan intramuskular atau intravena dosis

tunggal 2#: mg, diberikan sangat lambat setelah 3 sampai 26 menit, dianjurkan

untuk orang de/asa. %amun, durasi singkat tindakan physostigmine mungkin

memerlukan diulang dosis 2 sampai : mg setiap 96 menit jika tanda#tanda

mengancam kehidupan bertahan. Anak#anak diberikan 6,6: mg kg intramuskular

atau dengan injeksi intravena lambat sampai maksimum 6,3 mg per menit. 'osis

dapat diulang setiap 3 sampai 26 menit sampai dosis maksimum : mg atau sampai

efek terapeutik dicapai.

ontraindikasi

Atropin merupakan kontraindikasi untuk pasien yang hipersensitif terhadap

alkaloid belladonna, memiliki glaukoma sudut terbuka atau sudut tertutup, atau

memiliki kecenderungan peningkatan <P. Produsen direkomendasikan dosis

tidak boleh melebihi, terutama pada bayi, anak#anak kecil, dan orang tua. Anak#

anak dengan sindrom 'o/n menunjukkan hiperaktif respon pupil terhadap

atropin topikal. eskipun pemberian sejumlah kecil atropin telah terdeteksidalam AS<, menurut American Academy of Pediatrics, atropine dapat digunakan

dengan /anita menyusui. %amun demikian, hati#hati harus dilakukan ketika

pemberian atropine pada /anita menyusui.

10



VI. %omatropine

Farmakologi

Homatropin adalah sekitar sepersepuluh manjur seperti atropin dan memiliki

durasi yang lebih singkat dari tindakan mydriatic dan cycloplegic. Homatropin

sebagian sintetis dan sebagian berasal, seperti atropin, dari tanaman dari keluarga

Solanaceae. Hal ini cukup stabil dalam larutan. Pada Ph fisiologis, homatropin

dengan p >,?? adalah sekitar 6,9:7. Homatropin tersedia secara komersial

sebagai garam hidrobromida dalam konsentrasi dari :7 dan 37.

Setelah pemberian larutan 27 topikal, midriasis maksimum terjadi pada ;6

menit. Pada pasien dengan iris yang lebih gelap, /aktu yang digunakan lebih

lama dan tingkat midriasis diperoleh kurang dari yang diperoleh di iris ber/arna

lebih terang ketika keduanya diuji dengan larutan ;7. Pupil dapat kembali normal

2 sampai 9 hari untuk pulih. +umlah cycloplegia diproduksi oleh homatropin

secara signifikan kurang dari yang diproduksi oleh dosis sebanding atropin dan

cyclopentolate. 'urasi cyloplegia diperoleh lebih panjang dengan homatropin

daripada dengan cyclopentolate.

egunaan klinis

arena mydriatic berkepanjangan dan efek cyloplegic dan tindakan

cycloplegic relatif lemah, khususnya pada iris berpigmen gelap, homatropin

bukanlah obat pilihan untuk pemeriksaan fundus atau pembiasan cycloplegic.

Homatropin terutama berguna dalam pengobatan uveitis anterior. 'i mana

efeknya mirip dengan atropin.

E!ek samping

!fek racun dari homatropin yang tidak bisa dibedakan dari atropin, dan

pengobatan adalah sama.

11



antikolinergik lain, dan karenanya, itu bukan obat pilihan pertama untuk refraksi

atau pengobatan radang uveal anterior cyloplegic. Penggunaannya dicadangkan

terutama untuk pasien yang menunjukkan kepekaan terhadap atropin.

E!ek samping

Reaksi sistemik dari pemberian topikal skopolamin cukup mirip dengan

atropin. Aplikasi topikal dari ;6 ml 6,:37 hasil larutan dalam konsentrasi plasma

memuncak pada sekitar ? menit $kisaran 9#56 menit&. osentrasi plasma 336 E 56

pg ml dalam /aktu 23 menit di 5 dari ? mata subjek yang menerima dosis ini.

%amun, toksisitas SSP tampaknya lebih umum dengan skopolamin. 'alam

beberapa ratus pasien yang pupilnya dilatasi dengan 27 scopolamine, tujuh kasus

psikosis diamati. Reaksi termasuk kegelisahan, kebingungan, halusinasi,

inkoherensi, kekerasan, amnesia, tidak sadar, kejang ekstremitas, muntah, dan

inkontinensia urin. -ainnya telah dilaporkan mirip reaksi psikotik akut pada anak

menerima dari 6,5 sampai 2,? mg topikal skopolamin. %amun, tidak ada kematian

telah dilaporkan dari topikal okular penggunaan skopolamin. Pengobatan reaksi

beracun adalah sama dengan yang untuk toksisitas atropin.

Skopolamin tersedia sebagai transdermal sistem pengiriman obat untuk

pencegahan dari mabuk. etika ditempatkan di belakang telinga, sistem

memberikan 6,3 mg skopolamin selama 9 hari. idriasis dan penglihatan kabur

dapat terjadi jika skopolamin dari patch datang dengan kontak pada mata.

ontraindikasi

ontraindikasi untuk skopolamin sama seperti atropine.

13



VIII. C$'lopentolate

Farmakologi

Cyclopentolate diperkenalkan ke dalam praktek klinis pada tahun 2>32.

Sebuah larutan stabil, air ester larut dengan pa ?,; cyclopentolate terutama

dalam keadaan terionisasi pada pH fisiologis. )ersedia secara komersial di larutan

6,37, 27, dan :7.

Sifat mydriatic dan cyloplegic dari cyclopentolate telah dipelajari dan

dibandingkan dengan orang#orang dari agen anticholinergic lainnya oleh beberapa

kelompok peneliti. 'asarnya teknik yang sama telah digunakan dalam studi ini

untuk menentukan onset, intensitas, dan durasi tindakan. 1iasanya konsentrasi

6,37 atau 27 digunakan dan subyek diklasifikasikan menurut umur, /arna iris,

dan etnis.

Pada kulit putih, 2 tetes 6,37 cyclopentolate atau : tetes 6,37 cyclopentolate

diberikan 3 menit terpisah, atau 2 tetes 27 larutan, menghasilkan midriasis

maksimal dalam /aktu :6 sampai 96 menit. Rata#rata ukuran pupil biasanya 5,3#

8,3 mm. Pada orang kulit hitam, : tetes berangsur#angsur dari penurunan pertama.

Cyclopentolate juga kurang efektif mydriatic pada kulit putih dengan iris gelap.

Pada kulit putih, cyloplegia maksimum terjadi 96 sampai 56 menit setelah

berangsur#angsur dari : tetes 6,37 larutan atau 2 tetes 27 larutan. Akomodasi

sisa diukur secara subjektif berkisar antara 6,36 ' dan 2,83 ' dengan rata#rata

2,:3 '. anny dan asosiasi telah melaporkan bah/a pada pasien dengan iris

terang, secara klinis cycloplegia diterima dapat terjadi sedini 26 menit setelah berangsur#angsur dari 2 menjatuhkan dari 27 cyclopentolate ketika cyclopegia

memang dengan ukuran objektif akomodasi residual. 'alam kelompok orang

de/asa dengan iris terang, akomodasi sisa diukur 6,38 ' di 26 menit dan 6,93 '

pada ;6 menit setelah berangsur#angsur. 'alam kelompok kecil anak#anak dengan

14



membaca dalam 5 sampai 2: jam. 1erbeda dengan atropin dan homatropin,

timbulnya cycloplegia maksimum umumnya mendekati timbulnya midriasis

maksimal. +adi, ketika pupil sepenuhnya melebar, cycloplegia akan cukup untuk

refraksi. %amun, perjalanan /aktu midriasis dan perjalanan /aktu cycloplegia

tidak sama. Pelebaran pupil biasanya tertinggal hilangnya akomodasi. leh

karena itu, jika pupil dilatasi digunakan untuk menentukan apakah cycloplegia

berada pada tingkat yang dapat diterima untuk refraksi, refraksi mungkin perlu

ditunda atau obat tambahan dapat digunakan tidak perlu.

Cyclopentolate juga berguna dalam pengobatan uveitis anterior, terutama pada

pasien sensitif terhadap atropin. +ika peradangan parah, lebih sering mungkin

diperlukan, karena durasi kerjanya kurang dari atropin.

E!ek samping

Pada mata

Fang paling umum efek samping okular adalah perih menyengat pada

pemberian a/al. 'erajat iritasi tampaknya tergantung konsentrasi, dengan larutan

6,37 menyebabkan paling sedikit terbakar.

Reaksi alergi terhadap cyclopentolate cukup langka dan mungkin tidak

dikenali oleh praktisi. %amun, beberapa kasus kemerahan dan ketidaknyamanan

di mata pasien setelah digunakan cyclopentolate telah dilaporkan. 4ejala terdiri

dari iritasi dan kemerahan pada kedua mata, dan ruam /ajah yang berkembang

dari menit ke jam setelah penggunaan obat. -akrimasi, lender mukosa ber/arna

putih, dan penglihatan kabur yang menonjol, tapi gatal bukan keluhan yangsignifikan.

eratitis beracun juga telah dilaporkan setelah penyalahgunaan

cyclopentolate. Pengunaan berangsur#angsur dari 266#;66 tetes larutan 27

selama beberapa bulan menyebabkan epitel keratitis punctata menyebar dengan

16



ditandai konjungtiva hiperemis. Seperti yang diharapkan, pupil secara luas

melebar dan tidak responsif terhadap cahaya.

Pemberian topical cyclopentolate dapat meningkatkan )< pada pasien

dengan glaukoma primer sudut terbuka, dan dapat memicu serangan glaukoma

akut pada pasien dengan sudut sempit. Harris melaporkan bah/a sekitar 2 sampai

; mata dengan glaukoma sudut terbuka merespons topikal 27 cyclopentolate

dengan peningkatan yang signifikan dari )< $5 mmHg atau lebih meningkat

dibandingkan dengan <P dasarnya&, sedangkan hanya : dari 266 mata yang

normal merespon dengan cara yang sama. edua mata tampak normal juga

merespon dengan peningkatan )< dari 5 mmHg atau lebih dengan penerapan 37

homatropin atau aplikasi dari 27 atropin.

E!ek sistemik

'osis sistemik toksisitas cyclopentolate terkait dan berkembang mirip dengan

keracunan atropin. 'ibandingkan dengan atropin, cyclopentolate menyebabkan

lebih banyak efek SSP.

Analisis sampel darah dengan alat tes radioreceptor menunjukkan bah/a

cyclopentolate cepat diserap setelah digunaka topikal mata : tetes 27 larutan.

Puncak konsentrasi plasma dicapai dalam 3 sampai 23 menit. <ndividu

menunjukkan variasi luas dalam jumlah obat yang diserap, dengan konsentrasi

puncak mulai 9,9#23,3 ng ml. enggunakan paradigma asimilar, -ahdes dkk.

melaporkan /aktu lebih lambat untuk konsentrasi plasma, sekitar 96 menit

$kisaran, 5#56 menit&, dan puncak konsentrasi plasma rendah dari 2,:#;,9 ng ml.

Haaga dan rekan juga melaporkan penyerapan sistemik lambat dan

berkepanjangan cyclopentolate dengan konsentrasi plasma puncak :,65 E 6,?5

n pada 39 E 9? menit setelah pemberian berangsur#angsur. -ebih dari setengah

$9,27 E :,87& dari maksimal kolin reseptor sistemik $3,>7 E :,27&, namun,

dicapai pada 3 menit. Setiap dari studi kecil ini adalah, dengan enam atau delapan

17



peserta, yang menunjukkan bah/a perbedaan individu serta teknik aplikasi $mata

tertutup untuk jangka /aktu atau berkedip diijinkan& mungkin bertanggung ja/ab

untuk variasi antara laporan. %amun demikian, laporan ini menyoroti seberapa

cepat efek sistemik dapat di/ujudkan setelah pemberian topikal.

4angguan SSP yang ditandai dengan tanda#tanda dan gejala disfungsi

cerebellar dan visual serta halusinasi taktil. <ni dapat termasuk rasa kantuk,

ataksia, disorientasi, bicara nga/ur, gelisah, dan gangguan emosional. !fek C%S

sangat umum pada anak#anak dengan menggunakan konsentrasi :7, tetapi

beberapa berangsur#angsur dari solusi 27 juga dapat menyebabkan gejala yang

sama. 1ikhorst dan rekan ecaluted ;6 anak sebelum dan setelah digunakan larutan

:7. Anak#anak ini, lima memperlihatkan reaksi psikotik sementara dalam /aktu

96 sampai ;6 menit setelah digunakan obat tetes. 4ejala termasuk kegelisahan

dengan mengembara tanpa tujuan, irrelevan orientasi /aktu dan tempat. Reaksi

psikotik telah dilaporkan dengan konsentrasi 27 setelah berangsur#angsur dari :

tetes di setiap mata pada anak#anak dan orang de/asa. Selain itu, orang de/asa

juga mengeluhkan dro/sinesss, nusea, atau kelemahan, semua reaksi biasanya

mereda dalam /aktu : jam pada orang de/asa dan dalam /aktu ; sampai 5 jam

pada anak#anak tanpa kemungkinan efek toksik yang serius, namun. ejang grand

mal telah dilaporkan dalam laporan kasus terisolasi dari 9 anak#anak dengan

menggunakan kedua solusi 27 dan :7. : dari 9 anak#anak yang mengalami

kejang yang neuronnya terganggu. %amun satu anak, seorang anak berusia 22

bulan ditetesi 2 tetes dari :7 cylopentolate di setiap mata, tidak menyebabkan

gangguan neurologis dan dilaporkan menjadi normal.

!fek perifer khas atropin, seperti kemerahan atau kekeringan pada kulit atau

selaput lendir, telah diamati dengan cylopnetolate pada anak#anak atau orang

de/asa. Selain itu, suhu, denyut nadi, tekanan darah, dan pernapasan umumnya

tidak menimbulkan efek. Pengobatan toksisitas cylopentolate adalah sama dengan

18



toksisitas atropin. arena reaksi toksik terjadi lebih sering dengan larutan :7 atau

dengan beberapa larutan 27. 'osis terkecil yang mungkin harus digunakan.

ontraindikasi

arena peningkatan kerentanan terhadap efek samping dari cylopetolate telah

dilaporkan pada bayi, anak#anak, dan anak#anak dengan kelumpuhan statis atau

kerusakan otak, penggunaan konsentrasi yang lebih tinggi dari 6,37 yang telah

dianjurkan pada pasien ini. Potensi penyerapan sistemik cylopentolate, sebagai

obat mata lainnya topikal diterapkan, dapat dikurangi dengan oklusi nasolakrimal.

I*. +ropi'amide

Farmakologi

Sebuah turunan sintetis asam tropik, tropikamid menjadi tersedia untuk

digunakan okular pada tahun 2>3>. eskipun tropikamid telah dilaporkan

menjadi antagonis muskarinik non selektif, tropikamid mungkin memiliki

selektivitas moderat untuk reseptor ;. 'engan p 3.98, hanya sekitar :,97

terionisasi pada pH fisiologis. olekul serikat dapat dengan mudah menembus

epitel kornea, dan dengan demikian konsentrasi lebih baik obat dapat mencapai

reseptor muskarinik dari halnya dengan atropin, homatropin, cyclopentolate, yang

memiliki nilai pa dari masing#masing >,?, >,>, dan ?,;. Cara kerja yang relatif

lebih besar dari tropikamid juga dapat menjelaskan durasi lebih cepat onset dan

lebih pendek kerjanya dibandingkan dengan agen antikolinergik lainnya.

)ropikamid tersedia secara komersial larutan 6,37 dan 27.

erril dan rekan pertama kali melaporkan dalam bentuk bahasa <nggris dari

efek dari larutan 6,37 dan 27 tropikamid di mata manusia. idriasis maksimal

terjadi dalam :6 sampai ;6 menit setelah berangsur#angsur baik 6,37 atau larutan

27. onsentrasi 27 menghasilkan peningkatan rata#rata sekitar ;,6 mm pupil di

96 menit. Setelah itu, diameter pupil mulai berkurang, mencapai ukuran normal

19



dalam 5 jam. Pengaruh larutan 6,37 pada midriasis hanya sedikit lebih kecil dari

konsentrasi 27.

)ropikamid telah dilaporkan untuk memberikan midriasis cukup untuk

oftalmoskopi rutin pada konsentrasi rendah 6,:37 pada beberapa individu. 4ettes

melaporkan bah/a 2 tetes 6,:37 tropikamid memberikan 3 mm atau lebih besar

dilatasi pada sebagian besar subjek pupil. %amun, iris kulit hitam dilatasi ke

tingkat yang lebih rendah. 4ettes merekomendasikan bah/a larutan 6,37 dan 27

dari tropikamid digunakan untuk midriasis dan bah/a 267 phenylephrine

ditambahkan ketika melebarkan mata individu dengan iris gelap. Pollack dan

rekan mengamati tidak ada perbedaan yang signifikan dalam ukuran pupil ba/ah

normal atau terang pencahayaan di delapan laki#laki kulit putih berusia ::#9:

tahun setelah berangsur#angsur dari 2 tetes tropikamid 6,:37, 6,37, 6,837, atau

27.

!fek cycloplegic maksimal juga terjadi pada 96 menit setelah diberikan.

1erbeda dengan efek mydriatic, yang tampil kurang tergantung pada konsentrasi

tropikamid pada individu kulit putih, penghambatan akomodasi dosis terkait.

Pollack dan rekan mempelajari efek cycloplegic 6,:37, 6,37, 6,837 dan 27

tropikamid. 1eberapa penghambatan akomodasi terjadi dengan masing#masing

konsentrasi, dan efek yang berhubungan dengan dosis. Akomodasi sisa

maksimum berkisar antara 9.28 ' untuk konsentrasi 6,:37 menjadi 2,9 ' untuk

konsentrasi 27 ketika dinilai dengan metode mendongkrak subjektif. (ntuk

semua mata pelajaran, cycloplegia maksimum terjadi 96 sampai 93 setelah

berangsur#angsur. Perbedaan yang signifikan dalam efek cycloplegic yang

ditemukan antara 6,:37 dan 27 solusi tapi tidak ada di antara 6,37, 6,837, atau

konsentrasi 27. 'ua dioptri atau kurang akomodasi sisa hadir untuk setidaknya

;6 menit dengan konsentrasi 6,837 dan 27 dan sekitar 23 menit dengan

konsentrasi 6,37. Sebuah akomodasi sisa rata#rata :,: ' hadir setelah penerapan

20



6,:37 tropikamid. !fek ini sudah cukup untuk melumpuhkan mata subjek untuk

sebagian besar tugas penglihatan dekat selama ;6 sampai 56 menit.

4ettes mempelajari efek cycloplegic dari 27 tropikamid dan ditemukan

secara klinis efektif $kurang dari :,3 ' dengan minus subjektif kabur teknik& pada

>67 dari mata diuji, asalkan penurunan kedua diberikan 3 sampai :3 menit

setelah pertama, dan ketentuan bah/a pemeriksaan dilakukan :6 sampai 93 menit

setelah berangsur#angsur. Akomodasi kembali normal dalam /aktu 5 jam.

!fek mydriatic dari tropicmide telah dibandingkan dengan homatropin dan

cyclopentolate. erril dan rekan melaporkan bah/a 6,37 atau 27 tropikamid

diproduksi midriasis maksimal dalam /aktu 96 menit, 27 cyclopentolate, 37

homatropin, atau 267 phenylephrine melakukannya dalam 56 sampai >6 menit.

Selain itu, dengan hanya beberapa pengecualian, tingkat midriasis pada 96 menit

diperoleh dengan 27 tropikamid lebih besar daripada yang dihasilkan dengan

obat agar selama masa evaluasi : jam. 4ambill dan rekan membandingkan efek

mydriatic 6,37 tropikamid, :7 homatropin, 267 phenylephrine, dan 27

hydro*yamphetamine. )ropikamid memiliki onset tercepat dan menghasilkan

jumlah greates dari midriasis.

!fektivitas tropikamid sebagai cycloplegic telah dibandingkan dengan

cyclopentolate dan homatropin. erril dan rekan mengamati bah/a efek

cycloplegic maksimum 27 tropikamid pada 96 menit adalah lebih dari itu

diperoleh dari 27 cyclopentolate atau 37 homatropin. %amun, cycloplegia klinis

efektif diproduksi oleh tropikamid hanya dipertahankan selama kurang lebih 93

menit setelah berangsur#angsur dari setetes. 4ettes dan 1elmont membandingkanefek dari 27 tropikamid, 27 cyclopentolate, ;7 homatropin dikombinasikan

dengan 27 hydro*yamphetamine. 'alam satu mata, : tetes tropikamid diberi 3

menit terpisah. ata lainnya menerima baik 2 tetes 27 cyclopentolate atau dua

pemberian dari ;7 homatropin dikombinasikan dengan hydro*yamphetamine.

21



Pengukuran subjektif akomodasi dilakukan :6 sampai ;6 menit setelah penurunan

kedua. eskipun intensitas a/al efek cycloplegic dari tropikamid hampir sama

dengan cyclopentolate, akomodasi cepat kembali setelah sekitar 93 menit setelah

berangsur#angsur dan selama pengukuran $33 menit setelah berangsur#angsur&.

ombinasi homatropin hydro*yamphetamine memperlihatkan onset lambat,

mencapai tingkat klinis efektif cycloplegia untuk refraksi pada ;3 sampai 33

menit. 'alam penelitian serupa dengan menggunakan 27 tropikamid, 27

cyclopentolate, atau 37 hoatropine, : tetes untuk setiap mata, lebih ringan

mengamati bah/a cyclopentolate lebih unggul tropikamid di >:7 dari pasien dan

homatropin lebih unggul tropikamid di ?67 dari pasien. Selain itu, besarnya

akomodasi sisa $dinilai subyektif& berbanding terbalik dengan usia dan lebih dari

:,3 ' dengan tropikamid pada pasien di ba/ah usia ;6 tahun.

-ovasik mempelajari perjalanan /aktu cyclopegia untuk tropikamid dan

cyclopentolate dalam mata pelajaran de/asa berusia :6 sampai 96 tahun. 'ata itu

menunjukkan bah/a 2 tetes 6,37 atau 2,67 tropikamid dansebanyak :?7 sampai

;67 dari akomodasi dasar aktif pada :6 menit setelah berangsur#angsur obat

ketika akomodasi residual ditentukan dengan metode subjective. Sebaliknya,

cyclopentolate 6,37 atau 2,67 disebabkan tingkat yang lebih dalam dan lebih

stabil dari cycloplegia dalam periode yang sama ketika metode pengukuran yang

sama yang digunakan.

Aplikasi sebelum anestesi topikal muncul untuk memperpanjang tindakan

mydriatic dan cycloplegic dari tropikamid. ordi dan rekan melaporkan bah/a

berangsur#angsur sebelumnya proparacaine 6.37 pada mata hijau biru

berkepanjangan baik /aktu yang diperlukan untuk 367 pemulihan untuk ukuran

pupil normal dan /aktu selama midriasis dipertahankan dalam /aktu >67 dari

maksimum. 'i mata cokelat coklat /aktu untuk pemulihan sampai 367 itu

diperpanjang oleh 96 menit, tapi /aktu selama midriasis tetap >67 dari

maksimum tidak diperpanjang oleh aplikasi sebelum obat bius. "aktu selama

22



'alam situasi klinis di mana hanya midriasis diperlukan, diinginkan untuk

mendapatkan dilatasi pupil dengan kelumpuhan minimal akomodasi agar tidak

mengganggu tugas#tugas penglihatan dekat. (ntuk mencapai midriasis klinis

berguna dengan kelumpuhan akomodatif minimal, berbagai kombinasi obat telah

diteliti. Priestly dan rekan dievaluasi kombinasi cyclopentolate 6,:7 dan

fenilefrin 27. $Cyclomydril&. ombinasi ini menghasilkan midriasis memuaskan

96 menit setelah berangsur#angsur. Pengaruh Cyclomydril pada akomodasi,

bagaimanapun, adalah sama dengan atau lebih besar dari tropikamid 27.

arena, secara umum, pupil dari pasien diabetes yang resisten terhadap

dilatasi dengan agen antikolinergik, midriasis memadai dengan tropikamid saja

biasanya tidak dicapai pada pasien ini. ombinasi tropikamid dan fenilefrin

menghasilkan dilatasi yang memadai dalam banyak kasus terutama karena pupil

dari pasien diabetes menunjukkan supersensitivitas ke agonis adrenergik.

ombinasi 6,37 tropikamid dan :,37 phenylephrine juga dianjurkan untuk bayi

prematur karena 6,37 tropikamid saja gagal menghasilkan dilatasi yang memadai

untuk pemeriksaan fundus perifer 2 jam setelah pemberian. nset cepat midriasis

dan kegagalan untuk membandingkan dua re0im pada :6 atau 96 menit setelah

berangsur#angsur, bagaimanapun, menunjukkan bah/a protokol lain juga dapat

berguna, terutama ketika pekerjaan 4ettes, Pollack dan rekan, dan 'illon dan

rekan dianggap. Peneliti lain telah menguji berbagai konsentrasi tropikamid

dengan agonis adrenergik.

4ettes melaporkan bah/a kombinasi dari 27 tropikamid dan 27

hydro*yamphetamine efektif untuk pemeriksaan ophthalmoscopic rutin. -arkin

dan rekan dievaluasi berbagai konsentrasi dari tropikamid dikombinasikan dengan

27 hydrocyamphetamine untuk menemukan mydriatic klinis yang berguna

dengan efek akomodatif minimal. etika dikombinasikan dengan 27

hydro*yamphetamine, 6,637, 6,27. 6,:37, atau 6,37 tropikamid diproduksi

rata#rata diameter pupil 9,3#9,? mm lebih besar dari nilai#nilai dasar. Perbedaan

24



mydriatic lebih besar. eskipun tropikamid bukanlah obat pilihan untuk refraksi

cycloplegic pada pasien dengan dugaan hyperopia laten, tropikamid dapat

menstabilkan fluktuasi akomodasi dan dengan demikian membantu dalam

pembiasan anak. Satu persen tropikamid baik dibandingkan dengan 27

cyclopentolate sebagai agen berguna untuk mengukur jarak kesalahan bias pada

anak usia sekolah dengan rendah sampai sedang hyperopia. )ropikamid 27 juga

menghasilkan penurunan yang signifikan dalam akomodasi ketika diukur baik

secara obyektif dan subyektif dan telah terbukti berguna dalam pengukuran

komponen mata.

E!ek samping

)ropikamid, khususnya konsentrasi 27, dapat menghasilkan perih menyengat

pada pemberian. Seperti dengan cycloplegics mydriatic lain, dapat meningkatkan

)< di mata dengan glaukoma sudut terbuka. Pada kebanyakan pasien

peningkatan <P kecil dan mungkin berhubungan dengan penurunan aliran aDuos.

Pada beberapa pasien, bagaimanapun, dilatasi dapat menghasilkan peningkatan

yang signifikan dalam <P. Pelebaran dengan 2,67 dan :,37 tropikamid

fenilefrin telah mengakibatkan peningkatan tekanan 3 mmHg atau lebih di 9:7

dan dari 26 mmHg atau lebih di 2:7 dari pasien dengan glaukoma sudut terbuka.

<nsiden peningkatan tekanan tampaknya tertinggi di mata menerima terapi miotic.

+adi, untuk mengurangi risiko yang terkait dengan peningkatan tekanan

iatrogenik, tampaknya bijaksana untuk memeriksa kembali <P setelah dilatasi

dengan tropikamid pada penderita glaukoma.

)ropikamid, seperti atropin, cylopentolate, dan skopolamin, memasukisirkulasi sistemik cepat. Setelah menerapkan dua tetes ;6 ml 6,37 tropikamid

untuk satu mata dari ? pasien, konsentrasi puncak plasma dicapai dalam 3 sampai

96 menit tetapi variabel $2,9#3,: ng ml&. Sebuah konsentrasi puncak rata#rata :,?

ng ml diukur pada 3 menit. eskipun penyerapan sistemik yang cepat,

26



tropikamid memiliki afinitas rendah untuk reseptor muscarinic sistemik. 'engan

demikian, efek samping sistemik untuk tropikamid cukup langka. Folton dan

asosiasi dan Applebaum dan +eanus telah mengamati tidak ada efek samping yang

signifikan terkait dengan penggunaan tropikamid di 9.?32 aplikasi obat pada

pasien yang menjalani oftalmoskopi dengan baik 6,37 atau 27 tropikamid. Satu#

satunya efek dilaporkan adalah ringan dan sementaraG perubahan sementara di

<P di urutan ; sampai 2: mm terjadi pada tujuh pasien, dan satu orang

mengalami esotropia intermiten transien.

"ahl telah melaporkan satu reaksi pada laki#laki usia 26 tahun. Segera setelah

pemberian berangsur#angsur dari 2 tetes 6,37 tropikamid ke setiap mata, pasien

jatuh dari kursi ke lantai tak sadarkan diri. ekakuan otot umum, pucat, dan

sianosis diikuti. dalam beberapa menit, pasien menjadi lembek dan sadar kembali,

tapi ia tetap dalam keadaan kelemahan umum dan mengantuk. Sekitar 2 jam

setelah timbulnya episode, tanda#tanda vitalnya normal tapi dia tetap mengantuk.

"ahl diklasifikasikan reaksi ini sebagai hipersensitivitas akut dimanifestasikan

oleh syok anafilaksis. Pemulihan spontan, bagaimanapun, berpendapat terhadap

mekanisme anafilaksis. Penulis lainnya telah menyarankan bah/a faktor

physchomotor mungkin telah memainkan peran dalam reaksi ini oleh karena itu

anak pingsan.

arena tropikamid dilaporkan tanpa efek vasopressor pada orang de/asa, itu

adalah salah satu agen mydriatic paling aman untuk digunakan pada pasien

dengan hipertensi sistemik, angina, atau penyakit kardiovaskular lainnya.

ekakuan juga telah terbukti menjadi agen paling aman $seperti diindeks oleh

perubahan tekanan darah dan denyut jantung& untuk pemeriksaan retina membesar

pada neonatus.

27



ontraindikasi

Pasien dengan hipersensitivitas terhadap alkaloid belladonna juga mungkin

menunjukkan reaksi sensitivitas terhadap tropikamid mata topikal. )ropikamid

juga kontraindikasi pada pasien dengan sudut sempit ruang anterior, di antaranya

glaukoma sudut tertutup dapat iatrogenic diinduksi, tapi risiko dilaporkan kecil.

"olf dan rekan melebar mata 558> orang de/asa kulit putih tidak diseleksi 3

tahun atau lebih tua dengan 6,37 tropikamid dan 37 fenilefrin. eskipun

prevalensi anterior sempit sudut ruang adalah :,:7 $Ian metode Herick&, hanya

dua peserta $6,697& berkembang menjadi glaukoma sudut tertutup akut. 'alam

populasi orang de/asa lebih dari ;6, patel dan rekan kerja melaporkan prevalensi

6,?7 dari sudut sempit dengan pemeriksaan senter pena. ereka memperkirakan

risiko menginduksi glaucoma sudut tertutup akut dengan 27 tropikamid dan

:,37 phenylephrine menjadi sekitar 6,97 jika pasien yang memiliki dangkal

anterior chamber sudut melalui pemeriksaan senter atau yang memiliki ri/ayat

glaukoma dikecualikan dari pelebaran karena faktor risiko ini.

28



'aftar Pustaka

2. +aanus siret ', +immy '. 1arlet. Clinical cular pharmacology. ;th.. 1ritish

library= American.

Cycloplegic Indo

Documents

Transcript of Cycloplegic Indo