ชดรปแบบบรการในการปองกน ควบคม โรคหลอดเลอดหวใจ โรคหลอดเลอดสมอง โรคไตเรอรง (CVD CKD detection and prevention control Package)

ในสถานบรการ

พญ. จรพร คงประเสรฐ

ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

การอบรมเชงปฏบตการแกสหสาขาวชาชพผปฏบตงานใน CKD clinic ปงบประมาณ 2560 20เม.ย.2560, 25พ.ค.2560

ธรรมชาตวทยาโรคไมตดตอและการปองกนในระดบตางๆ

รปแบบบรการส าคญ รปแบบบรการคดกรองและจดการปจจยเสยงเบองตน รปแบบบรการคดกรอง การบรการหลงการคดกรองโรค และการปรบเปลยน

พฤตกรรม รปแบบบรการรกษา ปองกน เพอลดภาวะแทรกซอน

รปแบบบรการคดกรองและจดการปจจยเสยงเบองตน

รพ ระดบ F

ประชาชนอาย 35 ป+

ประชาชนอาย 40 ปขนไป

กลมเสยงโรคไมตดตอ

คดกรองความเสยงเบองตนตอโรค

ไมตดตอเรอรง :

อาหาร ออกก าลงกาย

- ประเมนความรนแรงปจจยเสยง : ยาสบ Alc ซมเศรา อวน- จดกจกรรมปรบเปลยนพฤตกรรม เพอลดปจจยเสยง ทงแบบกลมและรายบคคล - +/-สงตอคลนกเฉพาะ

ประเมนโอกาสเสยงตอการโรคหวใจและหลอดเลอด (ThaiCVriskscore)ในระดบประชากร

กลมเปาหมาย กจกรรมคดกรอง/ประเมน

ใหความรผานการรณรงค

สอสารเตอนภย เพอลด

ปจจยเสยง

โครงการ/กจกรรม ทเพม

โอกาสใหผรบบรการสามารถ

เขาถงปจจยลดเสยง

กจกรรมลดเสยง

กจกรรมเพอการสงเสรมและปองกนในสถานบรการ

จดกจกรรมเพอสงเสรมการมสขภาพดของบคลากรในองคกร :- องคกรตนแบบไรพง

- องคกรหวใจด

- สถานทท างานปลอดบหร

กจกรรมเพอการสงเสรมและปองกนในชมชน

กลมเปาหมาย

ประชากรในชมชน

บคลากรในองคกร ท

ด าเนนการคดกรอง

สอสารเตอนภย เพอสรางความตระหนกในการปองกน ลดปจจย

เสยงตอการเกดโรค

จดกจกรรมเพอสรางเสรมสงแวดลอมทเออตอการมสขภาพดใน

ชมชน :- ตลาดอาหารสขภาพ ลานกฬาสขภาพ รานคา/เมนอาหารลดหวาน ลดเคม

- โรงเรยนปลอดน าอดลม

- ต าบลปลอดเหลา สถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภย กายใจเปนสข

รปแบบบรการคดกรอง การบรการหลงการคดกรองและการปรบเปลยนพฤตกรรม

รพ ระดบ F , M

ประชาชนอาย 35 ป+

Hx ใชยา NSAIDS เปนประจ า

- อาย > 65 ป

ผทมไขมนในเลอดสง

คดกรองโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

ประเมนโอกาสเสยงตอการโรคหวใจและหลอดเลอด (ThaiCVriskscore)

คดกรองประเมนภาวะแทรกซอนทางไต

-คดกรองประเมนภาวะแทรกซอนทางตา -คดกรองและดแลผเปนเบาหวานทมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนทเทา

กลมผปวย

DM HT

กลมเปาหมาย กลมเปาหมายกจกรรมคดกรอง/ประเมน

กจกรรมการใหบรการส าหรบกลมปวย DMHT

หลงการคดกรองโรคและการตดตามผล

• ใหความร เพอสรางความตระหนกในดแลตนเอง สญญาณเตอน และอาการแสดงตางๆ

• จดบรการดแลรกษาสอดคลองตามระยะของโรค ตามมาตรฐาน กระทรวงสาธารณสขและสมาคมวชาชพ

• พฒนาคณภาพบรการตามเกณฑคลนก NCD คณภาพ plus และคลนกชะลอไตเสอม

• การจดบรการปรบเปลยนพฤตกรรม ตามระยะของโรคและความเสยง เพอควบคมเบาหวานและความดนโลหตสงแบบรายบคคลและรายกลม

• การตดตามผลการใหบรการ และประเมนผลการด าเนนตามเกณฑมาตรฐานทก าหนด

การจดบรการปรบเปลยนพฤตกรรม ตามระยะของโรคและความเสยง

แนวทางการจดโปรแกรมปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพเพอการปองกนโรคเรอรงแบบรายบคคลและรายกลมเปาหมายควบคม DMHT

การจดบรการปรบเปลยนพฤตกรรม ตามระยะของโรคและความเสยง

การพฒนาการจดการตนเองและสรางพฤตกรรมสขภาพทพงประสงค (Self-Management) และการสนบสนนใหเกดการจดการตนเองฯ(Self-Management Support)

รปแบบบรการรกษา ปองกนเพอลดภาวะแทรกซอน

กลมเปาหมาย: ผปวยโรคไตเรอรงโรคหลอดเลอดหวใจ โรคหลอดเลอดสมอง

การจดบรการตาม Service plan สาขาโรคหวใจ

รพศ.

(A)

รพท.

(M1-M2/S)รพช.

(F1-F2)รพ.สต.

(F3)Cardiac rehabilitation / - - -CAG& PDI (24/7) / - - -CABG / - - -Echo / / - -Stratification / / - -Risk / / - -Fibrinolytics / / / -Refer - / / /ASA (DAPT) / / / /ECG / / / /

Diagnosis / / / /Prevention / / / /

การจดบรการตาม Service plan สาขาโรคหลอดเลอดสมอง