Form : ILN 01

PERMOHONAN IZIN KE LUAR NEGERI *)

Perihal : Izin Ke Luar Negeri

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pringsewu

Di

PRINGSEWUYang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Ermanita Sari

NIP

: 19770317 200701 2 008

Pangkat/Golongan

: Pengatur Muda / II.a

Jabatan

: Staf UPT Puskesmas

Satuan Kerja

: UPT Puskesmas Pagelaran

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk melakukan perjalanan dinas / pribadi **) ke luar negeri dengan catatan sebagai berikut :

1). Maksud perjalanan: Ibadah Haji

2). Tempat tujuan

: Arab Saudi

3). Atas Biaya

: Pribadi

4). Lamanya perjalanan: 60 Hari

5). Tanggal Keberangkatan: 2 November 2009

6). Tanggal kembali

: 31 Desember 2009Atas izin Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui / Menyetujui

Pagelaran, 28 Juli 2009 Ka.UPT Puskesmas Pagelaran

Pemohon Dr.ANDI ARMAN.

ERMANITA SARI NIP. 19780801 200501 1 009

NIP. 19770317 200701 2 008Permohonan izin tersebut diatas ditolak / disetujui **) dengan catatan.

Ditolak

: .Disetujui: 1. Dinas ..

2. Melakukan perjalanan pribadi untuk memenuhi kewajiban agama

mengunakan Cuti Besar ( Sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976

Pasal 10 )

Pringsewu, 2009

Pejabat Yang Memberi Izin / Persetujuan

Kerpala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pringsewu.dr. Hj. ENDANG BUDIATI NIP. 19600616 198802 2 001*) Kecuali pejabat eselon I dan istri

**) Coret Pagelaran, 05 November 2007

Pagelaran, 25 Mei 2012Kepada Yth.

Bapak Bupati Pringsewu

Di

PRINGSEWUYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: drg. DYAH PUSPORINI

NIP

: 19730319 200501 2 009

Pangkat / Golongan ruang

: PENATA/GOL III.C

Jabatan

: Ka. UPT Puskesmas

Satuan Organisasi

: UPT Puskesmas Pagelaran

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan , Terhitung mulai tanggal 21 Juni 2012 s/d 02 Juli 2012, Selama menjalankan cuti alamat saya ada di Pringsewu Kabupaten Pringsewu.Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

drg. DYAH PUSPORINI19730319 200501 2 009CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan

1. Cuti Tahunan :

2. Cuti Besar :

3. Cuti Sakit :

4. Cuti Bersalin : 5. Cuti Karena

Alasan Penting :

6. Keterangan Lain-lain CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

MenyetujuiSeketaris dinas kesehatan Kabupayen pringsewu

EDIYANTO,SKM NIP,19640424 19690424 1 012

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Ka.Dinas.Kesehatan Kab. Pringsewudr. Hj.ENDANG BUDIATI NIP.19600616 198802 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PAGELARAN

Jl. Raya Panutan Gang Pelita Pekon Panutan Kecamatan Pagelaran Kabupaten Pringsewu Kode Pos 35375

Pagelaran, KepadaYth. Bapak Bupati Kabupaten Pringsewu

c.q Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat

Kabupaten Pringsewu

Di

Pringsewu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Raudlatul Hikmah,A.Md.Keb

NIP

: 19790706 200701 2 008

Pangkat / Golongan : Pengatur / II c

Jabatan

: Bidan / Bendahara JKN

Unit Kerja

: UPT Puskesmas PagelaranDengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan selama 8 hari kerja terhitung mulai tanggal02 Oktober 2015 sampai dengan 13 Oktober 2015.Selama menjalani cuti alamat saya adalah : Di Jl. Panglima Polim Gang Bunga No 28 Lingkungan III Segala Mider Bandar Lampung. Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

RAUDLATUL HIKMAH,A.Md.Keb

NIP. 19790706 200701 2 006CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan

1. Cuti Tahunan : 2. Cuti Besar :3. Cuti Sakit :4. Cuti Bersalin :

5. Cuti Karena : Alasan Penting

6. Keterangan Lain :CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Plh.Kepala UPT Puskesmas PagelaranSUGIYANTO,SKM.M.Kes NIP.19631109 198603 1 006

Kepala Dinas KesehatanKabupaten Pringsewu

PURHADI,S.Sos.M.KesPembina Tk I NIP.19650212 198803 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PAGELARAN

Jl. Raya Panutan Gang Pelita Pekon Panutan Kecamatan Pagelaran Kabupaten Pringsewu Kode Pos 35375

SURAT KETERANGAN PELIMPAHAN TUGASNomor : 440 / / VIII / 2015Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Raudlatul Hikmah,A.Md.Keb

NIP

: 19790706 200701 2 008

Pangkat / Golongan : Pengatur / II c

Jabatan

: Bidan / Bendahara JKN

Unit Kerja

: UPT Puskesmas PagelaranDengan ini memberikan Pelimpahan Tugas wewenang selama saya izin/cuti tahunan terhitung mulai tanggal 02 Oktober 2015 sampai dengan 13 Oktober 2015

Nama

: Sulastri,SST

NIP

: 119760704 200701 2 007

Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK I / II b

Jabatan

: Bidan / Bendahara Umum

Unit Kerja

: UPT Puskesmas PagelaranDemikian surat keterangan pelimpahan tugas ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pagelaran, 27 Agustus 2015 Yang menerima pelimpahan tugas

Yang memberikan pelimpahan tugas

SULASTRI,SST

RAUDLATUL HIKMAH,A.Md.Keb

NIP. 19760704 200701 2 007

NIP. 19790706 200701 2 006Mengetahui,Plh. Kepala UPT Puskesmas Pagelaran

SUGIYANTO,SKM.M.Kes

NIP.19631109 198603 1 006