Curso Téorico-Práctico de Audiología.pdf

7/25/2019 Curso Torico-Prctico de Audiologa.pdf

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HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS DR. E. TORN

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA

AREA DE FONOAUDIOLOGA

CURSO TERICOCURSO TERICOCURSO TERICOCURSO TERICO----PRCTICO DE ACTUALIZACIN ENPRCTICO DE ACTUALIZACIN ENPRCTICO DE ACTUALIZACIN ENPRCTICO DE ACTUALIZACIN EN

AUDIOLOGA 2011AUDIOLOGA 2011AUDIOLOGA 2011AUDIOLOGA 2011

DIRECTOR DEL CURSO: DR. ROERTO !AZZARELLACODIRECTORA: LIC. "ULIA S#DERLUND

DOCENTE: LIC. !ARIA CRISTINA GUERRINO

TEMA: ACFENOS, INTRODUCCIN Y GENERALIDADES.MTODOS DE EVALUACIN, CUANTIFICACIN,

REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO. TRATAMIENTO DEREHABITUACIN

PRESENTACIN MONOGRAFA: FGA. CLAUDIA MACHADOBUENOS AIRES, NOVIEMBRE 2011


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DEFINICION-PERCEPCIN DE UN SONIDO QUE PUEDE SER PERSITENTE O

NO Y QUE NO PROCEDE DE UNA FUENTE EXTERNA. ES UNAPERCEPCIN AUDITIVA FANTASMA.

-ES SUBJETIVO Y NO OBJETIVABLE POR EL EXAMINADOR.-EL PACIENTE LO DESCRIBE COMO UN ZUMBIDO, PITIDO, ETC-ES UN SINTOMA, NO ES UNA ENFERMEDAD.

-DEFINICI N NEUROFISIOL GICA (DRES. JASTREBOFF Y DR.HAZELL 1996) EL ACFENO ES UNA REACCIN DELSISTEMA NERVIOSO ANTE UNA ACTIVIDAD ELCTRICAABERRANTE, AUDITIVA O SOMATOSENSORIAL QUE ESINTERPRETADO POR LOS CENTROS SUPERIORES COMO UNRUIDO

-SEGN LA ATA (AMERICAN TINNITUS ASSOCIATION) ELACFENO GRAVE REPRESENTA, TRAS EL DOLOR INTENSO YLOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO EL TERCER SNTOMAMS INCAPACITANTE QUE PUEDE SUFRIR UN SER HUMANO.


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GENERALIDADESHIPTESIS FISIOPATOLGICAS Nivel Coclear

a) Teora de otoemisiones acsticas comogeneradoras de acfenos. ( OEAE)

eor a e esacop am ento.c) Teora de los daos discordantes entre

clulas ciliadas externas (CCE) y clulasciliadas internas (CCI).


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Nivel Neural y Cortical

A) Teora del desequilibrio de actividad entre lasfibras de Tipo I y fibras de Tipo II. B) Teora de las alteraciones de fibras nerviosas

. C) Teora del orgen bioqumico en la

generacin de acfenos. D) Modelo neurofisiolgico de acfenos del Dr.

Jastreboff (1996). E) Teora de las vas comunes fisiopatolgicasactuales.


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D) Modelo neurofisiolgico de

acfenos del Dr. Jastreboff ( 1996)- Tiene en cuenta el papel del reconocimiento de

la seal y la clasificacin de las diferentes redesneuronales en la va auditiva perifrica y central.

- Segn l, el acfeno sera la reaccin del SNCante una actividad elctrica aberrante en la va

auditiva y que es interpretada por los centrossuperiores como un ruido.- Considera como generadora de acfenos a la

cclea, a la va auditiva y al SNC.- En l se basa la terapia de reentrenamiento del

tinnitus TRT.- La deteccin y procesamiento de la seal lo

sita a nivel subconsciente, subcortical.


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- La percepcin y evaluacin del acfeno en lacorteza auditiva y reas asociativas corticales,proceso que depende de la memoria auditiva.

- El sistema Lmbico dara la respuesta emocionaly el SNA sera el encargado de producir elmalestar que genera el acfeno.

- La inter retacin del acfeno en reas

asociativas corticales, el sistema Lmbico y lacorteza prefrontal, le sigue un proceso declasificacin y categorizacin de la seal.

- Las seales que no ofrecen inters especial sonrpidamente habituadas (ruido ventilador, olasdel mar, sirenas etc.)


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- Las seales que aportan especial significado o

se asocian a estados emocionales particularesson seleccionadas y permanecen en el foco deatencin de forma consciente.

- ,seal emocionalmente negativa capaz deprovocar ansiedad, depresin, estrs, insomnioo irritabilidad, amenaza a la calidad de vida=

Acfeno Problema. - Se produce un crculo vicioso en que las

emociones incrementan al acfeno y viceversa.


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E) Teora de las vas comunesfisiopatolgicas actuales:(LOPEZ, GONZALEZ Y ESTEBAN 2005)- Trabajos actuales, determinaron que las zonas

cerebrales activadas por los acfenos son lasmismas zonas donde transcurren las vas deneurotransmisin de dopamina: el rea temporal

, ,asociacin parietotemporal junto con el sistemalmbico (emociones, memoria, aprendizaje).(Lpez, Gonzlez y Esteban, 2005).

- El aumento de dopamina, generado por factoresetipatognicos en la va auditivo limbica, podraexplicar la aparicin de acfenos.


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- Ultimos hallazgos cientficos en la va comn

final de acfenos ha sido la Insula ( Lenhardt2008). - La nsula cortical ( reas 13-16 Brodman) tiene

diferentes zonas auditivos multisensoriales.Adems, tiene conexin con la cortezaprefrontal y auditiva, el tlamo, la amgdala, el

ncleo parabranquial, el crtex orbitofrontal,striatum,cuneus y el cerebelo.


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CLASIFICACIN- Segn el origen perifrico o central.- Segn el diagnstico.( 50% conocido y el

resto idioptico)- Segn criterio de objetividad.

- .- Segn criterio de lateralidad y localizacin.- Segn criterio de audicin.

- Segn criterio de topodiagnstico.


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- Segn presentacin clnica: Agudo o Crnico.- Segn anamnesis y exploracin asociado a

disfuncin auditiva:

Dentro de esta clasificacin encontramos:Grupo de acfenos fisiolgicos:

- Otoemisiones acsticas es ontneas.

Grupo de acfenos fisiopatolgicos:

- Sobreexcitacin coclear por exposicin a sonidos

de intensidad elevada ( mayor a 90 dB).- Acfenos temporales inducidos por frmacos

ototxicos, limitados al perodo de administracin.


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- Acfenos secundarios a supresin de frmacos oa estados de toxemia.- Otoemisiones acsticas espontneas que pasan

a ser patolgicas cuando existe desinhibicin elsistema eferente provocado por un incrementoen la actividad coclear o cuando la otoemisin

per ura en e t empo y no ay a tuac n.


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Grupo de acfenos patolgicos:

- Los Somatosonidos: todo sonido que espercibido por el odo que tiene una fuenteexterna de roduccin dentro del or anismo.

- Son percibidos por el examinador, oseaobjetivables a traves de estudios de diagnstico.

- Se clasifican en pulstiles y no pulstiles.


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-En la mayora de los casos tiene unorgen vascular por ello se loclasifica en arterial, venoso yneoplsico. Sonido sincrnico conel ritmo cardaco .

-Arterial: Malformaciones, fstulasarteriovenosas.-Displasia fibromuscular carotdea de

origen idioptico.-Aneurisma carotdeo.

-Son limitados en un perodo detiempo y suelen desaparecer conmaniobras.

tecleo de mquina de escribir.- Mioclonias de msculos del odo

medio y del msculo palatino.- Sndrome de Trompa Abierta.- Ottis media mientras se mantiene la

ocupacin mucosas o purulentadentro de la caja timpnica.

Somatosonidos pulstiles Somatosonidos no pulstiles

-Cartida aberrante.-Hipertensin arterial y tratamiento

antihipertensivo.-Otoesclerosis.- Venosos:-Hipertensin intracraneal benigna.-Bulbo yugular procidente.- Neoplsico:-Glomus.


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Grupo de acfenos patolgicos:- Del sistema auditivo:Hipoacusia de transmisin : cerumen, disfuncin tubaria,

infecciones ( otitis serosa, secretoria, timpanoesclerosis,media crnica) procesos degenerativos ( otoesclerosis)traumatismos, etc.

Hi o cusi Neurosensori l de ori en entico

medioambiental, Sndrome de Meniere, traumatismos,autoinmune, infecciones, tratamiento con ototxicos conantibiticos, diurticos, cido acetilsaliclico, quinina,quimioterapia y radioterapia, etc. De origen vascular,

sordera sbita. Hipoacusia mixta y presbiacusia.


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Del sistema somatosensorial:

-La relacin entre la va auditiva y la somatosensorial envarios niveles neuronales puede ser responsable dealteraciones que generen acfenos. Estas alteracionespueden ser:

* En la cabeza: disfuncin ATM por sobrecarga, estrs,maloclusin, patologa dentaria,bruxismo,malformaciones dentarias o mandibulares, traumatismoso alteraciones degenerativas.

*

postura, causas degenerativas ( cercoartrosis porejemplo), causas traumticas ( latigazo cervical ofracturas de vrtebras), patologa por hernia discal,malformaciones.

* En la espalda y hombros: debido a contracturasmusculares, causas degenerativas, traumticas,patologas articulares y malformaciones.

* En las extremidades.

* Por envejecimiento.


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- Del sistema nervioso central:

El acfeno generado en el SNC esta relacionado con lahiperexcitabilidad neural central y con la sensibilizacinsensorial central. Dentro de ellos:

El estrs, hbitos ( nutricin, tabaco, drogas, alcohol),

procesos psiquitricos ( ansiedad, depresin, TOC),traumatismos craneoenceflicos ( latigazo cervical,traumatismo abierto o cerrado), ictus (hemorragiacere ra , n ar o cere ra y rom os s cere ra ,metabolopatas ( glucdicas, lipdicas, hormonales),tumores ( Shwanoma del acstico), encefalopatas (degenerativas, metablicas y por infecciones), causas

vasculares ( hipertensin arterial y endocraneal), causaspor envejecimiento.


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Grupo de origen psicolgicoSe debe diferenciar:

- Alucinaciones auditivas ( cuadros esquizofrnicos)Son falsas percepciones sensoriales, son sonidos simples

sin significado, como voces por ejemplo.

- Imgenes auditivas ( melodas) o Alucinacionesmusicales.

Son percepciones donde el paciente oye melodas y

canciones que conoce y recuerda haber odo. Es muyfrecuente en mujeres y en edad avanzada. Puedecoexistir con enfermedades cerebrales que afectan elhemisferio no dominante.

- No son compatibles con acfenos.


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MANIFESTACIONES CLNICAS

El acfeno requiere de especial atencin

cuando:1) puede ser un sntoma de una enfermedadsubyacente.

cuan o esta acompa a o e poacus a(generalmente en el 86 % de los casos)3) cuando supone un motivo de consulta frecuente

en ORL, donde puede estar asociado acomponentes de ansiedad, depresin y altera sucalidad de vida.


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EFECTOS CLINICOS DEL ACUFENO:

- La intensidad de los efectos del acfeno se relacionacon el grado de habituacin al mismo.- La mayora de los pacientes sufren repercusiones en su

calidad de vida, consecuencias que se resumen en:* efectos en la audicin, inteligibilidad en la conversacin.* efectos en la calidad de vida: altera el sueo, aversin

, .

* efectos en salud: dependencia a frmacos.* problemas emocionales: depresin, irritabilidad,desconcentracin, inseguridad, miedo.

_ Por ende repercute en el mbito social.acufenoproblema.


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Acfenos en diferentes entidades clinicopatolgicas: Enfermedad de Meniere

Caractersticas:

-Timbre localizado enfrecuencias graves, que seagudiza con la crisis.

-Se describe con un zumbido.-Los tonos en frecuenciasgraves, igual a sonido de mar.


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Trauma acsticoCaractersticas:

-Timbre localizado enfrecuencias agudas.

-Se describe como unzumbido, pitido o como elsonido de una caracola.

Otitis media crnica y otoesclerosis

Caractersticas:-Timbre localizado en frecuencias graves y medias.

-Se describe como un tono contnuo y un zumbido grave.


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Sordera sbita Caractersticas:-Acfenos con mayor intensidade incapacidad.

-Acfenos similar a sonido del

mar.

-Efecto rebound cuando se

Enfermedades cardiovasculares Enfermedades endocrinolgicas Enfermedades neurolgicas Enfermedades hematolgicas

ruido externo.


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Aspectos psicolgicos-Pensamientos catastrficos

estoy desesperado, nunca me encontrar bien-Pensamientos de indefinicinhaga lo que haga, no voy a mejorar

-Pensamientos de prediccin negativa-Magnificacin de lo negativo y minimizacin de lo positivo-Terapia psicolgica ayuda a generar pensamientos

alternativos-El entorno familiar es una fuente de informacin

importante y de apoyo en el tratamiento


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Relacin entre Hiperacusia y

Acfeno Hiperacusia

- Es un sntoma al igual que el acfeno.- Es la reduccin del umbral de tolerancia a

molestos para una poblacin sana ( Baguley2003).

- Es la hipersensibilidad a sonidos cotidianos.- Puede aparecer en pacientes con normoacusia,

con acfenos y en pacientes hipoacsicos.


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ACFENOS EN LA INFANCIA- Los nios no refieren tener acfenos y noconsultan espontneamente debido a:

- 1) generalmente los acfenos son masintensos en la noche y los nios a diferencia de

rapidamente.- 2) los nios dependen de un adulto para

manifestar un sntoma, deben convencerlo deque lo tienen.


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- El tratamiento debe ser simple, basado en

esquemas sencillos y prcticos que el niocomprenda. Los padres deben formar parte.- Es importante ensear a los maestros a

entender las dificultades que presentan,generalmente con fallas en la atencin yconcentracin.

- El tratamiento con generadores de sonidopuede tener xito en 6 meses debido a la altaplasticidad neuronal que presentan los nios en

relacin a un adulto.


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INCIDENCIA DE ACFENOS

SEGN LA EDAD- La incidencia como acfeno invalidante

aumenta regularmente segn la edad hasta los60-65 aos.- En los ltimos aos, con el uso de telfonos

celulares, uso de mp3, recitales, etc, losacfenos aparecen en gente ms joven.- En relacin al envejecimiento, se estima como

factores de riesgo otolgicos, sordera y vrtigos.- En relacin a factores de riesgo general, falta de

bienestar fsico, trastornos psicolgicos y

disminucin en la calidad de vida.


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- En EEUU, por lo menos el 4 % de la poblacin

general consulta por un acfeno. Un tercio deella, experimenta un acfeno en un momento desu vida. El 10-15 % requiere de tratamiento.(Moller 2003)

- En Espaa, el acfeno es la dcima molestiams frecuente de consulta que presentan los

anc anos. erra z y par c o .


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EVALUACIN DEL ACFENO- Objetivos : 1) diferenciar el acfeno de un

somatosonido.2) establecer una posible etiologa.

problema y su grado de incapacidad .


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La mayora de los autores coinciden en aplicar

la siguiente evaluacin:1) Anamnesis2) Exmen fsico: Exmen ORL completo.

Examen de pares craneanosAuscultacin de cabeza-cuello

es e mo u ac n eacfenos de Levine. (maniobras)

3) Autovaloracin de acfenos mediante

formulario EVA (Escala visual analgica) y THI4) Autovaloracin de Hiperacusia medianteescalas visuales analgicas y formulario de

valoracin de Nelting para Hiperacusia.


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5) Evaluacin audiomtrica: AT.

Logoaudiometra. Acufenometra. PruebasSupraliminares. Impedanciometra. PotencialesEvocados. Otoemisiones Acsticas.

Videonistagmografa.6) Evaluacin mediante tcnicas de imagen:Tomografa axial. Resonancia magntica del

odo. Ecodoppler de vasos del cuello ytranscraneano. Angiografa digital de cuello yencfalo. Angioresonancia de odos y encfalo.

7) Estudios de Laboratorio: hemogramacompleto, eritrosedimentacin, glucemia, curvade glucosa, etc.

8) Interconsultas.


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ACUFENOMETRIA

- Se estudia: el timbre o tonalidadla intensidad

el nivel de enmascaramientola inhibicin residualel umbral de intolerancia


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TRATAMIENTO DEL ACFENO PREVENCION- Prevencin de la hipoacusia. Monitoreando con AT,

tratando las alteraciones que puedan generar unahipoacusia lo mas precoz posible.- Prevencin de la gnesis del acfeno. Controlando

en erme a es n ecc osas o n amator as precozmentetambien.

- Prevencin del acfeno problema. El profesional debemantener una actitud positiva, tranquilizar, animar,

desmitificar y colaborar con el paciente. Se ha visto queen algunos pacientes el acfeno se agravaba ante elconsejo negativo del mdico.


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Pacientes a los que

el acfeno no lesafecta su calidad devida.

- No requierentratamiento, solo seles informa que los

Pacientes que s les

afecta y deteriora sucalidad de vida.- Se utiliza tratamiento

farmacolgico, TRT yterapias psicolgicascon tcnicas

-

gravedad, no existenenfermedadesgraves, se lesaconseja que sehabituen.

de relajacin.- La metodologa es:1) consejo mdico

2) diseo de un planterapetico claro.

3) tener confianza.


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FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE

ACFENOS- Anticonvulsivantes como la Lidocana, que

disminuye la actividad elctrica aberrante en lava auditiva pero trae complicacionescardiolgicas. La Carbamazepina, efectivo en

acfenos mquina de escribir, pero traecomplicaciones en el hgado.- Los antidepresivos que disminuyen el impacto

emocional del acfeno como la Serotonina.- Los tranquilizantes, tienen efecto sedante ydisminuyen la intensidad el acfeno como las

Benzodiasepinas, histaminas.

Frmacos nootrpicos que mejoran la


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- Frmacos nootrpicos, que mejoran laatencin, memoria y concentracin. Fluoruro de

Sodio que interviene en el metabolismo delCalcio pero puede complicar la vescula y elrin.

- Los vasodilatadores, antihipertensivos queaumentan el oxgeno en la zona de hipoxia,como por ejemplo el Gingko Bilova conpropiedades antioxidantes y vasoactivas y el

nc.

- La conclusin de muchos autores es que esimprobable el uso eficaz de una sola droga

para el tratamiento del acfeno.- La efectividad el tratamiento farmacolgicoes controvertida.


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Terapia de reentrenamiento de

TRTOBJETIVOS

- Se basa en el modelo neurofisiolgico deJastreboff.- No es una cura del acfeno.

- El objetivo es alcanzar un estado de noconsciencia del acfeno.- El abordaje esta basado en el reentrenamiento

de los centros corticales y subcorticalesrelacionados con el procesamiento de la sealdel acfeno sin eliminarlo.

El i bj ti l h bit i l


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- El primer objetivo es la habituacin a lareaccin que genera el acfeno a traves delsistema Lmbico y el SNA.

- No es una terapia de acostumbramiento o de

aprender a vivir con el acfeno.- El segundo objetivo es la habituacin a lapercepcin: la seal es filtrada subcorticalmente

de modo que se reduce la percepcin cortical,para ello es fundamental la terapia sonora.


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PRACTICA DE LA TRTCONSEJO TERAPEUTICO

- Es crucial para la habituacin: informa, ensea yestablece metas y expectativas reales.-

otorrinolaringologo.- El protocolo consta de : *desmitificar al acfeno.

*comprensin de la

fisiologa de la va auditiva mediante esquemas.


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TERAPIA SONORA- Se caracteriza por utilizar sonidos externos para el

abordaje terapetico.- Es relevante en la deteccin de la seal del acfeno a

travs de un fenmento de contraste.-

fondo se facilitar la habituacin a su percepcin.- La terapia sonora tambien se utiliza para reducir el

reclutamiento en personas con hipoacusia, en pacientes

con amplificacin excesiva e hipersensibilidad delsistema auditivo.

S ll b d i


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- Se lleva a cabo de varias maneras:

1)evitando el silencio e incrementando lossonidos ambientales. Debe acostumbrarse afuentes de sonido externo ( TV, ventilador de

techo, oleaje)2) adaptacin a prtesis auditivas: se utilizaaudfonos en casos de hi oacusias

significativas.Para que el paciente evite elsilencio debe oir.Los audfonos incrementan el sonido ambiental

y reducen el acfeno.

GENERADORES DE RUIDO


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GENERADORES DE RUIDO

BLANCO- Son prtesis de adaptacin retroaural, o

intracanalicular que producen un ruido blanco (rango de frec 100 a 18000 Hz) ruido de bandaancha, montono y fcilmente habituable.

-

aunque el acfeno sea unilateral, para que seestablezca una simetria en la via auditiva yfavorezca a la habituacion.

- Las protesis no deben ser oclusivas ya queeliminarian el ruido ambiental como fuenteadicional para el reentrenamiento.

El volumen adecuado o punto clave es aquel


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- El volumen adecuado o punto clave es aquel

inmediatamente inferior al que enmascara alacfeno. El paciente oye un acfeno diferenteporque la percepcin es variada en su timbre.En este momento la TRT es eficaz.

DURACION DEL TRATAMIENTO


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DURACION DEL TRATAMIENTO

DE TRT- El proceso de habituacin puede requerir de un

ao hasta dos de tratamiento.- La visita inicial consiste en aproximadamente

una hora de evaluacin auditiva y de los.

los consejos.- Los controles mdicos suelen ser peridicos en

el fin de reforzar los consejos dirigidos, afianzar

la relacin mdico-paciente creando un clima deconfianza mutua, valorando la adaptacinprotsica e incorporando nuevos elementos.

OTRO TIPOS DE


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OTRO TIPOS DE

TRATAMIENTOSEn EEUU, segn el Dr. Sweetow de la Universidad

de San Francisco, California se utiliza elsiguiente tratamiento ( 2011):1) Counceling

2) Terapia Sonora de TRT para la habituacin. Seutiliza: enmascaradores y estmulos sonoroscomo melodas, ruido exterior, ventilador de

techo, etc. Tambin msica generada por Ipodsy tonos fractales de audfonos especiales comoel Widex.

En Europa segn el Dr Delia Fuente de la Unidad


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En Europa, segn el Dr. Delia Fuente de la Unidad

de Sordera y Vrtigo del Htal Ntra. Sra. DelRosario, Madrid, Espaa. (2011) se utilizan lossiguientes tratamientos:

- Terapia Lser de baja energa (Low levelTherapy)- Tera ia Ma ntica transcraneal re etitiva.

- Implante coclear- Acupuntura- Tratamientos farmacolgicos.


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CONCLUSIONES- El acfeno es un sntoma que corresponde a

una variedad de entidades clinicoetiolgicas.- En un porcentaje bajo puede indicar unaenfermedad grave subyacente.

- El acfeno puede acompaarse de otrossntomas otolgicos, la hipoacusia es muyfrecuente que coexista con l.

- El objetivo del diagnstico debera ser descubrirla etiologa.

- Si el acfeno es una seal de malestar, que


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Si el acfeno es una seal de malestar, quealtera la calidad de vida del paciente, la terapiade reentrenamiento debe ser un bienestar paral.

- El paciente debe entender que el objetivo no escurar el acfeno sino que es alterar la atencinque le presta para que no tenga un efectonega vo en su v a.

- El punto final del tratamiento es ACEPTAR quetiene el Tinnitus y saber que NO es peligrosopara su vida.

- El profesional debe reforzar positivamente eltratamiento y acompaar al paciente evitando

el consejo negativo.

- Informar al paciente sobre instituciones


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Informar al paciente sobre instituciones,

asociaciones y grupos de apoyo que colaborancon el sntoma.


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A quin miramos primero al paciente con

acfenos o a la persona con acfenos?(Auspitz y Wang 1997)

MUCHAS GRACIAS


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Bibliografa- ACUFENOS ACTUALIZACION Dr.Herraiz Puchol. Ars Mdica, Barcelona,

2002.- ACUFENOS Investigacin sobre

aspectos de su diagnstico y tratamiento.Dr Roitman y colaboradores, editorialdesconocida.

- CURSO WIDEX INTERNACIONAL 2011Conferencia del Dr. Sweetow, Universidadde California, San Francisco, Usa.

- REHABILITACION DEL ACUFENO


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REHABILITACION DEL ACUFENO

Trabajo del Dr. Dela Fuente. UnidadSordera y vrtigo del Htal. Ntra. Sra. DelRosario, Madrid, Espaa.

- ACUFENOSSOMATOSENSORIALESTRATADO DEORL Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

DE SUAREZ. Panamericana, Madrid,2007.

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