Curso RCP Completo

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)

BÁSICA Y AVANZADA DEL ADULTO

(Según criterios del European Resuscitation Council)

Ángel López González

Decano y Profesor Titular de la Facultad de Enfermeríade Albacete. Universidad de Castilla-La Mancha.

Elías Rovira Gil

Profesor Titular de la Facultad de Enfermería deAlbacete. Universidad de Castilla-La Mancha. Director delGrupo de Investigación de Emergencias CEDFE.

RCP_adultos_2011:Reanima 22/06/11 13:24 Página 1

REA

Obra: Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada deladulto (según criterios del European Resuscitation Council)

Autores: Ángel López González y Elías Rovira GilEditor: Difusión Avances de Enfermería (DAE S. L.)C/ Manuel Uribe 13, bajo derecha. 28033 Madrid

Prohibida la reproducción total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento delpresente CD puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno,incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación dealmacenaje de información, sin el permiso explícito de los titulares del Copyright.

EDICIONES DAE (Grupo Paradigma)

www.enfermeria21.comE-mail: [email protected]


UNIDAD 1

1. Introducción y generalidades

2. Reanimación cardiopulmonar básica en adultos y desfibri-lación automática externa

3. Reanimación cardiopulmonar avanzada en adultos

UNIDAD 2

4. Mantenimiento de la vía aérea y ventilación

5. Fármacos y sus vías de administración

6. Soporte circulatorio

7. Tratamientos eléctricos: desfibriladores externos automáticos,desfibrilación, cardioversión y marcapasos

UNIDAD 3

8. La parada cardiaca en circunstancias especiales

9. La ética de la reanimación

10. Algoritmos

índice

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) BÁSICA Y AVANZADA DEL ADULTO


REAREANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) BÁSICA Y AVANZADA DEL ADULTO


REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) BÁSICA Y AVANZADA DEL ADULTOADULTO

UNOunidad


1. Introducción y generalidades

2. Reanimación cardiopulmonar básica en adultos y desfibrilaciónautomática externa

3. Reanimación cardiopulmonar avanzada en adultos



6

11La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en el

mundo. La parada cardiaca súbita es responsable de más del 60% delas muertes en adultos por enfermedad coronaria. Las paradas cardior-respiratorias (PCR) extrahospitalarias de origen cardiaco reanimadasoscilan entre 49,5 y 66 por 100.000 habitantes (Ver Tabla 1).

introduccióny generalidades

Origen de las PCR extrahospitalarias Número

Probables enfermedades cardiológicas Etiologías internas no cardiacas

Enfermedad pulmonar Patología cerebrovascular Cáncer Hemorragia gastrointestinal Obstétricas/Pediátricas Embolismo pulmonar Epilepsia Diabetes mellitus Patología renal

Etiologías externas no cardiacas Traumatismos Asfixia Sobredosis de fármacos Ahogamiento Otras formas de suicidio Otras causas externas Descargas eléctricas/rayos

Fuente: European Resuscitation Council (ERC)

17.4511.8149014571907150383630231.910657 4654111051945028


Introducción y generalidades

7


Las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP en lo sucesi-vo), descritas en 1960, han llegado hasta la actualidad con varia-ciones, incluso con importantes discrepancias entre las diferentes orga-nizaciones científicas que las propugnan y difunden. Esto motivó en1993 la creación del Comité Internacional de Coordinación sobreResucitación, ILCOR (International Liason Committé on Resuscitation)que abogó en sus conferencias de 2000, 2005 y 2010 por conseguirunas recomendaciones unificadas y basadas en el respaldo de la evi-dencia científica.

Actualmente, las Guías de RCP no definen la única forma en que sedebe realizar la reanimación cardiopulmonar; sino una recomendaciónampliamente aceptada por segura y efectiva. Esto quiere decir que lasdiferentes organizaciones que forman el ILCOR publicarán sus propiasdirectrices sobre reanimación basadas en las recomendaciones del doc-umento de consenso, pero teniendo en cuenta también las diferenciasgeográficas, económicas y en la práctica asistencial, así como ladisponibilidad de equipamiento sanitario y fármacos.

Como principales acuerdos tomados para sus recomendaciones sehace referencia a los siguientes:

4La activación de los servicios de emergencias médicas será con-forme a lo que permita el desarrollo de los sistemas de emergencia enlos diferentes países. Se recomienda que los reanimadores activen enprimer lugar los servicios de emergencias médicas ante un adulto oniño mayor de ocho años inconscientes. Existen algunas excepciones enlas que se hará tras un minuto de reanimación en adultos víctimas deahogamiento, trauma y sobredosis por drogas, o en caso de niñosmenores de ocho años. Si hay dos reanimadores, el primero iniciaráRCP y el segundo activará los servicios médicos de emergencias.

4Se mantienen las recomendaciones en la ventilación de salvamen-to y con reanimador manual, de modo que los volúmenes y tiempos ven-tilatorios en boca-mascarilla o ventilación con reanimador manualpodrían concretarse en los siguientes:




8

8Sin oxígeno suplementario el volumen de aire en cada venti-lación debe ser de 10 ml/kg (700 a 1.000 ml) durante 1 segundo(Clase IIa).

8Con oxígeno en concentración superior al 40%: el volumenen cada ventilación debe ser de 6 o 7 ml/kg (400 a 600 ml)durante 1 segundo (clase IIb).

4Se acepta el uso de dispositivos de apertura de vía aérea cuan-do los reanimadores estén entrenados en su uso (mascarilla laríngea,combitube, etc.) (clase IIb).

4Se ha descrito ampliamente la dificultad de palpar el pulso cen-tral en aquellas personas no entrenadas o con poca práctica, por loque la señal para iniciar el masaje cardiaco o en su caso aplicar eldesfibrilador automático externo será la ausencia de respiración nor-mal excluyendo intentos aislados de respirar o respiración agónica.Los reanimadores cualificados deben palpar el pulso además de valo-rar signos de circulación (respiración, tos o movimiento).

4Como principales características del masaje cardiaco se indicaque las compresiones en el adulto serán con una frecuencia de 100 porminuto (clase IIb). Si se actúa conforme a recomendaciones anteriores,la relación 15:2 produce 50 ó 64 compresiones a lo largo de un minu-to. Sin embargo, no hay que olvidar que otro concepto crucial es laperfusión coronaria obtenida, siendo superior el conseguido con treintacompresiones que con quince. Esta razón hace que se recomiende larelación 30:2, tanto para uno como para dos reanimadores, en tantose consigue una vía aérea segura. Esta recomendación es válida tantopara la población como para el personal sanitario.

4Cuando la vía aérea está aislada y permeable por cualquiermétodo se continuará con un ritmo asincrónico que permita 100 com-presiones y alrededor de 12 ventilaciones en un minuto.

Existen situaciones en las que al reanimador le resulta imposiblerealizar el boca-boca y cuando se dan instrucciones telefónicas a unapersona sin experiencia en las que se recomiendan compresiones torá-cicas aisladas en RCP ante la evidencia de que los intentos aislados de



9


ralidades

respirar han demostrado que casi pueden mantener un volumen minutoadecuado, al igual que la PaCO2 y PaO2 y, dado que el volumen desangre que bombea el corazón durante las compresiones torácicas essolamente el 25% del normal reduciéndose las necesidades de venti-lación para mantener una correcta relación entre el oxígeno que llegaa los alvéolos y el que pasa a los capilares.

No se recomienda la búsqueda y verificación de cuerpos extrañosen la vía aérea que puedan obstruirla en una víctima inconsciente.

El rápido inicio de las maniobras de RCP es el mejor tratamientopara la parada cardiaca coadyuvado por la desfibrilación automáticaexterna y el Soporte Vital Avanzado (SVA), ya que estas maniobrasprevienen que la fibrilación ventricular degenere en asistolia, incremen-ta el éxito de la desfibrilación, contribuye a preservar el cerebro y ase-gura un número significativo de supervivencias.

Los sistemas de salud deben permitir que la población disponga dedesfibriladores automáticos externos en lugares públicos con riesgo deuna PCR con testigos cada dos años.

La secuencia universal del RCP

Los algoritmos de resucitación básica y avanzada en el adulto ypediátrica se han simplificado todo lo posible sin que pierdan su efec-tividad con las víctimas de paradas cardiacas en la mayoría de las cir-cunstancias. El personal de emergencia comienza la RCP si la víctimaestá inconsciente o no responde y no respira con normalidad (ignoran-do la respiración agónica). Se utilizará una única relación de compre-sión/ventilación de 30:2 en el caso de un único reanimador en el adul-to o niño (excluidos los neonatos) en intervenciones extrahospitalarias ypara todas las RCP de adultos. La relación única se justifica para sim-plificar su enseñanza, facilitar la retención de la técnica, aumentar elnúmero de compresiones administradas y disminuir la interrupción delas mismas.




10

Una vez que se conecte un desfibrilador, si se confirma un ritmosusceptible de cardioversión, se administrará un único choque.Independientemente del ritmo resultante, inmediatamente después de ladescarga se deben comenzar las compresiones torácicas y las ventila-ciones (2 min con una relación de 30:2) para minimizar el tiempo deausencia de flujo sanguíneo.

Cuando se haya asegurado la vía aérea mediante un tubo endo-traqueal, mascarilla laríngea o combitubo, los pulmones se ventilan aun ritmo de 10 min sin hacer pausa durante las compresiones toráci-cas.

Las interrupciones de las compresiones torácicas han de reducirseal mínimo. Al detener las compresiones torácicas, el flujo coronariodesciende sustancialmente; al reanudarlas, son necesarias varias com-presiones para que el flujo coronario recupere su nivel anterior.


11


ralidades

Introducción

Las causas más importantes de las muertes que se producen comoconsecuencia de accidentes, ataques cardiacos y otras urgencias médi-cas son:

4Obstrucción del tracto respiratorio.4Apnea.4Hemorragia masiva.4Paro cardiaco.4Daño cerebral.

Puede producirse daño cerebral irreversible cuando se detiene lacirculación durante más de 4-6 minutos. Después de seis minutos sinoxígeno, el daño cerebral es extremadamente probable y pasados diezminutos es irreversible.

Sin embargo, la aplicación inmediata de reanimación cardiopulmo-nar es a menudo capaz de evitar que un elevado porcentaje de muer-tes clínicas se conviertan en muertes biológicas.

Las medidas de reanimación se pueden iniciar en cualquier lugar,sin el uso de equipos por individuos entrenados, y éstos podrán serdesde personas comunes hasta especialistas en reanimación.

reanimacióncardiopulmonar básica en adultos

y desfibrilación automática externa22


La RCP resulta eficaz y muchas personas en PCR podrían ser salva-das si se entrenara a suficiente cantidad de personas de forma adecua-da. Los resultados clínicos dependen fundamentalmente de la perfec-ción y uniformidad del entrenamiento, así como de la rapidez conque estos métodos se apliquen, es decir, de los minutos que se pierdanhasta iniciar la RCP en sus diversas fases.

Consideraciones generales

La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como aquella situa-ción que cursa con la interrupción brusca e inesperada de la respira-ción y circulación espontáneas. Se incluye en esta definición la condi-ción de inesperada y además potencialmente reversible, excluyéndoseel desenlace final de una enfermedad incurable.

La anoxia producida por el cese de la ventilación y la circulaciónsanguínea, llevarán al organismo a la aparición de:

4Acidosis mixta.4Metabolismo anaerobio con producción de ácido láctico.

Ambos fenómenos llegarán a producir alteraciones a nivel dedeterminados órganos como son:

4Cerebro: edema cerebral y lesiones irreversibles.4Corazón: la acidosis produce descenso de la contractilidad y

disminuye la acción de las catecolaminas.4Riñón: aparición de lesiones tubulares.4Hígado: alteraciones metabólicas y lesiones lobulillares.

Sea cual fuere la causa primera de la parada debe seguirse deinmediato del inicio de las maniobras de reanimación cardiopulmonar(RCP) para revertirla, ya que el cese de la ventilación y/o circulaciónlleva inexorablemente a daños cerebrales por anoxia y, posteriormente,


Reanimación cardiopulmonar básica en adultos y desfibrilación automática externa

12



13


externa

4Reconocimiento precoz del ataque cardiaco y alerta inmediata.Sus objetivos son concienciar al ciudadano de la importancia de acudiral Sistema de Salud ante cualquier sospecha de ataque cardiaco, asícomo que los sanitarios realicen un diagnóstico rápido de los mismos yla alerta a los servicios de emergencias médicas.

4RCP rápida. Persigue el aporte de oxígeno a los tejidos y enespecial al sistema nervioso central mientras dura la PCR, iniciando deforma rápida las maniobras de RCP básicas, que en esencia son elmasaje cardiaco y la ventilación boca-boca. Esta fase de la reanima-ción es un soporte precario que permite ganar tiempo para poder apli-car la RCP avanzada.

4Desfibrilación rápida. En busca de la recuperación de la funcióncardiovascular y respiratoria, mejorando al máximo posible el aportede oxígeno y corrigiendo las alteraciones eléctricas presentes.

a la muerte biológica en pocos minutos, dependiendo las posibilidadesde recuperación entre otras cosas, del tiempo transcurrido entre laparada y el inicio de las maniobras de RCP.

El objetivo ante una PCR es evitar la muerte biológica por lesiónirreversible de los órganos vitales, especialmente el cerebro, y para ellose propone la cadena de la supervivencia como el resultado de launión de cuatro eslabones básicos, cada uno con sus acciones y objeti-vos (Ver Imagen 1):

Imagen 1. Cadena de supervivencia

© D

AE




14

4Cuidados post-reanimación. Para la estabilización del enfermoen un centro sanitario adecuado. Está indicado el inicio de maniobrasde reanimación en todo paciente en situación de parada, excepto antela certeza de que han transcurrido más de diez minutos sin practicarningún tipo de Soporte Vital Básico -SVB- (salvo en ahogamiento ohipotermia, sobre todo en niños, o en intoxicación por barbitúricos),que el origen de la parada sea consecuencia de la fase terminal deuna enfermedad incurable y, por último y evidentemente, ante la pre-sencia de signos inequívocos de muerte biológica. Cobran muchaimportancia y convendría protocolizarlos.

Indicaciones de RCP

En todo paciente en situación de parada deben iniciarse de inme-diato las maniobras de RCP, salvo que:

4Exista la certeza de que han transcurrido más de diez minutossin haber practicado ningún tipo de SVB (excepto en ahogamiento ohipotermia, sobre todo en niños, o en intoxicación por barbitúricos).

4La parada sea consecuencia de la fase terminal de una enferme-dad incurable.

4El paciente presente signos inequívocos de muerte biológica.

Suspensión de RCP

Se suspenderá en las siguientes situaciones:

4Recuperación de ritmo cardiaco eficaz, con pulso arterial palpable.4Tras al menos treinta minutos de esfuerzo infructuoso con ausen-

cia de cualquier tipo de actividad eléctrica cardiaca (o lo protocolizadoen el centro de trabajo propio).

4Cuando en el transcurso de la RCP se obtenga nueva informa-ción de padecimiento de una enfermedad incurable o se demuestretiempo prolongado de anoxia.



15


externa

Con fines didácticos, la reanimación cardiopulmonar se dividió entres fases con unas acciones y objetivos determinados en cada una deellas que se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Fases de la RCP

Fase I. RCP básica: cualquier persona sin equipo

Objetivo: oxigenación de emergencia

4Control de la vía aérea:8Ventilación artificial8Masaje cardiaco externo

Fase II. RCP avanzada:

4ABC con equipo:8Monitorización y protocolos específicos según ritmos obteni-

dos8Fármacos

Fase III. Reanimación prolongada:

Cuidados post-reanimación

Conviene incidir nuevamente en unos aspectos de gran importan-cia:

4La PCR no se diagnóstica sino tras una serie de comprobacionesque requieren seguir un protocolo ampliamente descrito y publicadocomo SVB.




16

4Aunque la mayoría de las víctimas inconscientes no están enPCR, todos los pacientes en PCR están inconscientes, por ello habrá queverificar correcta y convenientemente ese estado.

4Será crucial pedir ayuda lo antes posible. Retrasarla es un graveerror que no debe cometerse, ya que gran parte del éxito depende dela instauración precoz de una reanimación avanzada.

Hay que recordar que el objetivo de la reanimación cardiopulmo-nar básica es la oxigenación de emergencia con un conjunto de medi-das aplicables por cualquier persona sin necesidad de equipamientoalguno. En el ámbito sanitario habría que ampliar el término de RCPbásica al ser disponibles una serie de medios que por su accesibilidady sencillez de manejo serán utilizados de forma rutinaria, haciendo lareanimación más eficaz al lograr un aumento de la concentración deoxígeno con la que se efectúan las ventilaciones y, por tanto, unaumento de la oxigenación tisular.

El protocolo de RCP se basa en una secuencia sistematizada devaloraciones, con preguntas y respuestas (sí/no), que implican unaactuación determinada sin que exista posibilidad de que una preguntaquede sin respuesta concreta.

Previo al inicio de las maniobras RCP se ha de tener en cuenta queel lugar es seguro y que, por tanto, no existe peligro para quien reani-ma y que tampoco hay peligro adicional para la víctima.

Valorar el estado de consciencia

La situación que va a desencadenar la alarma, y por tanto la sos-pecha de alteración de las funciones vitales, es la presencia de unapersona con pérdida brusca de consciencia. Para verificarlo hay quesacudirle suavemente por los hombros y preguntarle gritando si seencuentra bien (Ver Imagen 2).



17


externa

Paciente consciente

Si se obtiene algún tipo de respuesta o se percibe algún movimien-to (paciente consciente), pedir ayuda inmediatamente a alguien cerca-no y se iniciará la evaluación secundaria, moviendo lo menos posibleal afectado para evitar el agravamiento de posibles lesiones o altera-ciones existentes (Ver Imagen 3). Se controlarán periódicamente lasconstantes vitales de la víctima. Alertar a los servicios de emergenciasmédicas si se considera necesario.

Paciente inconsciente

En caso de no haber obtenido respuesta (paciente inconsciente) gri-tar pidiendo ayuda a alguien cercano. Situar a la víctima en decúbitosupino, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y manteniendola alineación cabeza-tórax al moverlo.

La persona que explore a la víctima se situará a un lado de ésta,de rodillas a la altura del hombro del paciente, lo que permitirá efec-tuar todas las acciones sin modificar su posición.

© D

AE




18

Apertura de la vía aérea

Habrá que sospechar que todo paciente inconsciente presenta obs-trucción de vía aérea superior como consecuencia de la atonía muscu-lar que hace caer a la lengua hacia atrás obstruyendo la hipofaringe opor la presencia de cuerpos extraños.

Para la apertura de la vía aérea, se recomienda la maniobra deno-minada frente-mentón; para realizarla el reanimador, situado a un ladode la víctima, empujará al mentón con los dedos 2º y 3º de una manoaplicados bajo la barbilla, mientras la otra mano se pondrá con firme-za sobre la frente, lo que producirá la extensión de la cabeza y despla-zamiento de la mandíbula arriba y adelante.

En caso de sospecha de lesión cervical se utilizará, si se ha sidoentrenado para ello, el avance de mandíbula, lo que quiere decir que

Imagen 3. Posición lateral de seguridad

© D

AE



19


externa

mientras con una mano se fija la cabeza para evitar que se mueva, conel pulgar e índice de la otra, se tirará hacia arriba de la mandíbula(Ver Imagen 4).

Determinar si la respiración del paciente es normal

Una vez abierta la vía aérea, y garantizándola en todo momento,habrá que comprobar la presencia de respiración normal, excluyendolos intentos aislados y la respiración agónica.

Se mirará, sentirá y escuchará acercando la mejilla a la boca delpaciente para sentir y oír el aire exhalado, mientras se observa si eltórax se eleva. Esta acción deberá durar entre cinco y diez segundosantes de decidir si la respiración está ausente (Ver Imagen 5).

Imagen 4. Apertura de la vía aérea

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s




20Imagen 5. Comprobar la respiración de la víctima

Pueden darse dos situaciones:

4Paciente que respira normalmente: en caso de que el pacienterespire se le colocará en posición lateral de seguridad y se verificaránfrecuentemente las constantes vitales.

4Paciente que no respira normalmente: si se ha determinado queel paciente no respira con normalidad se deberá alertar previo al iniciode la reanimación al 112, excepto ante víctimas de ahogamiento, trau-matismo grave y sobredosis por drogas, en cuyos casos la reanimaciónse iniciará inmediatamente realizando RCP durante al menos 1 minutoantes de ir a pedir ayuda (Ver Imagen 6).

Se iniciará el masaje cardiaco externo efectuando compresionesesternales rítmicas que provoquen la progresión de sangre desde lascavidades del corazón hacia el resto del organismo. Se colocará eltalón de una mano en el centro del tórax, situando el de la otra sobre

© D

AE



21


externa

el dorso de la primera, entrelazando los dedos o bien elevándolos paraimpedir aplicar presión sobre las costillas.

Imagen 7. Masaje cardiaco externo

Se aplicará el masajemanteniendo las manos lomás fijas posible al tóraxy los brazos extendidos yperpendiculares al puntoelegido, ya que no flexio-nar los codos mejora laeficacia del masaje, dismi-nuye el esfuerzo físico y laincidencia de complicacio-nes (Ver Imagen 7).

La compresión deltórax se efectuará cargan-do el peso del cuerpo ycon la fuerza necesaria

Imagen 6. Si hay ausencia de respiraciónnormal, avisar urgentemente al 112

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s©

Ced

ida

por

los

auto

res




22

para deprimir el esternón al menos 5 cm. La relación compresión/des-compresión debe ser del 50% del ciclo para conseguir flujos sanguíneosadecuados. La frecuencia de las compresiones actualmente recomenda-da es de 100 por minuto (clase IIb). Este ritmo se conseguirá contandodel siguiente modo: 1 y, 2 y, 3 y, 4 y, 5 y, 6 y, 7 y, 8 y, 9 y, 10, 11,12, 13, 14, 15..... 28, 29, 30.

Seguidamente se aplicarán dos ventilaciones efectivas, demostrándoseque en ausencia de ventilación espontánea, el método boca-boca es elmás sencillo y eficaz para sustituirla. En espera de poder aplicar otras téc-nicas de ventilación más complejas, el oxígeno que contiene el aire exha-lado (16-18%) es suficiente para mantener una oxigenación aceptable.

Partiendo de la posición de apertura de vías aéreas, se cerraránlas fosas nasales con los dedos de la mano aplicada sobre la frente, ocon la mejilla, mientras que con la otra mano se tracciona del mentón,manteniendo la extensión de la cabeza (maniobra frente-mentón).

A continuación, el reanimador aplicará sus labios sobre los delpaciente, efectuando un sellado lo más completo posible. Insuflaráentonces su propio aliento, observando simultáneamente el movimientode la pared torácica para comprobar la eficacia de la ventilación. Alretirar su boca de la del paciente, se producirá la espiración pasiva(Ver Imagen 8).

El método boca-nariz, cerrando la boca de la víctima, es al menostan eficaz como el del boca-boca, presentando ventajas en algunas cir-cunstancias (pacientes afectos de traumatismos faciales, trismus, etc.).Las ventilaciones en laringuectomizados se realizarán a través del esto-ma. Las insuflaciones serán de 1 segundo de duración y con un volu-men de 700-1.000 ml para un adulto.

Se recomienda, si existe la posibilidad, que se utilicen dispositivosde barrera para la ventilación, sin que su carencia implique no iniciarde inmediato las maniobras de reanimación.



23


externa

Si no se consigue ventilar adecuadamente se debe verificar nueva-mente si existen cuerpos extraños en la boca y retirarlos si es el caso yverificar que la técnica de apertura de la vía aérea es la adecuada;volver a intentar ventilar dos veces. Se repetirá el intento en cinco oca-siones.

Es necesario efectuar las técnicas de ventilación y masaje conuna corrección extrema, al mismo tiempo que se alternarán entre sícon la frecuencia necesaria, para de este modo conseguir bombearun volumen de sangre que permita una correcta oxigenación cere-bral. La combinación entre compresiones torácicas e insuflacionespulmonares será invariablemente de 30:2, haya uno o dos reanima-dores.

La reanimación cardiopulmonar básica debe mantenerse hasta reci-bir ayuda de equipos especializados y poder iniciar la reanimaciónavanzada o hasta que la víctima muestre signos de vida.

Imagen 8. En ausencia de ventilación espontánea realizar el boca a boca

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s


Posición lateral de seguridad

En una víctima inconsciente que tiene la vía aérea libre y está res-pirando espontáneamente la posición lateral de seguridad debe:

4Reducir al mínimo el movimiento de la víctima.4Mantener la cabeza, cuello y tronco en línea recta.4Garantizar que puedan salir por gravedad los fluidos de suboca.4Dar estabilidad.

Hay diversas formas de realizarla y cada una tiene sus ventajas yninguna es perfecta para todas las víctimas. Tener en cuenta lassiguientes indicaciones:

4Quitarle las gafas, si las llevara. 4Arrodillarse junto a la víctima y comprobar que tiene ambaspiernas estiradas. 4Colocar el brazo más cercano al reanimador formando unángulo recto con el cuerpo de la víctima, con el codo doblado ycon la palma de la mano hacia arriba. 4Poner el brazo más lejano sobre el tórax y el dorso de la manocontra la mejilla de la víctima que esté más próxima al propio rea-nimador.4Con la otra mano, flexionar la pierna más alejada.4Tirar de ella hacia nosotros para girar a la víctima. 4Colocar la pierna superior de manera que la cadera y la rodillaqueden en ángulo recto. 4Inclinar la cabeza hacia atrás para asegurarse de que la víaaérea sigue abierta. 4Acomodar la mano bajo la mejilla, si es necesario, para mante-ner la inclinación de la cabeza.4Comprobar con frecuencia la ventilación. 4Si la víctima ha de mantenerse en la posición de seguridad



24



25


externa

durante más de 30 minutos, girarla al lado opuesto para aliviar lapresión en el antebrazo.

RCP con desfribilación externa automática (DEA)

En el adulto la principal causa de parada cardiorrespiratoria tienesu origen en la fibrilación ventricular, situación en la que las célulasmiocárdicas muestran una actividad eléctrica anárquica incapaz degenerar su contracción simultánea y, por tanto, incapaz de generar lati-do cardiaco eficaz. Las posibilidades de supervivencia disminuyenaproximadamente un 10% cada minuto sin aplicar desfibrilación.

El rápido inicio de lasmaniobras de RCP previe-ne que la fibrilación ventri-cular degenere en asistoliaincrementa el éxito de ladesfibrilación, contribuye apreservar el cerebro y ase-gura un número significati-vo de supervivencias.

La RCP iniciada pre-cozmente es el mejor trata-miento para la paradacardiaca mientras sepueda realizar la desfibri-lación externa y el SoporteVital Avanzado (SVA) (VerImagen 9).

El objetivo es poderdesfibrilar en un tiempocomprendido entre loscinco minutos iniciales trasImagen 9. Desfibrilador

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s




26

detectar la situación. Ante la dificultad de recibir asistencia de los servi-cios de emergencias médicas se ha optado por incluir el DesfibriladorAutomático Externo (DEA) como uno de los eslabones de la cadena dela supervivencia.

LA DEA incluye a los desfibriladores externos que incorporan unsistema automático para analizar el ritmo cardiaco y así confirmar lapresencia de un ritmo en el que esté indicado el choque eléctrico. Encaso afirmativo, el desfibrilador emitirá una alarma previa a la descar-ga eléctrica que ocurrirá a los pocos segundos, a menos que se anulemanualmente el sistema. Los desfibriladores semiautomáticos necesitanel accionamiento de la descarga por parte del reanimador.

Los niveles de energía liberados en los choques eléctricos serán de150-200 julios en bifásicos y de 360 julios en monofásicos. La secuen-cia de reanimación implica que, una vez comprobado el estado deparada cardiorrespiratoria y si se dispone del DEA de forma inmediata(antes de cuatro minutos), se debe aplicar inmediatamente una descar-ga seguida de dos minutos ininterrumpidos de RCP. Hay que iniciar elprotocolo de actuación en parada cardiorrespiratoria con DEA. Si nose dispone de DEA hay que seguir el protocolo de SVB.

Secuencia de RCP y desfibrilación con DEA

Es necesario asegurarse de que no existe peligro para el reanima-dor ni para la víctima. Si esta última no responde ni respira con nor-malidad, enviar a alguien a por un DEA y a alertar al 112. Comenzarcon la RCP siguiendo las directrices para el SVB.

Tan pronto como llegue el desfibrilador tener presente:

4Encenderlo y colocar los electrodos adhesivos. Si hay más deun reanimador se debe continuar con la RCP mientras se preparaesto. 4Seguir las instrucciones habladas/visuales dadas por el DEA.



27


externa

4Asegurarse de que nadie toca a la víctima mientras el DEA ana-liza el ritmo

Si la descarga eléctrica está indicada:

4Asegurarse de que nadie toca a la víctima. 4Pulsar el botón de choque eléctrico siguiendo las indicaciones. 4Seguir las instrucciones visuales/de voz.

Si la descarga eléctrica no está indicada:

4Reanudar de inmediato la RCP, usando una relación 30 compre-siones torácicas: 2 ventilaciones. 4Seguir las instrucciones visuales/de voz.

Continuar las instrucciones del DEA hasta que (Ver Imagen 10 yCuadro 1):

4Llegue ayuda profesional y sea relevado. 4La víctima comience a respirar con normalidad. 4Quede agotado.

Imagen 10. Desfibrilador externo automático

© D

AE




28

RCP antes de la desfibrilación

La desfibrilación inmediata, tan pronto como se disponga de unDEA, siempre ha sido un elemento clave en las directrices y la enseñan-za y se considera de gran importancia para sobrevivir a una fibrilaciónventricular. No obstante, esta afirmación fue puesta en entredicho por-que la evidencia parecía indicar que un periodo de compresiones torá-

Cuadro 1. Algoritmo de actuación de RCP y desfibrilación con DEA



29


externa

cicas antes de la desfibrilación podía mejorar la supervivencia cuandoel tiempo transcurrido entre la llamada a la ambulancia y su llegada essuperior a 5 minutos. Sin embargo se ha comprobado finalmente queno es así y, por tanto, las directrices recomiendan un choque eléctricoprecoz, tan pronto como llegue el DEA, sin ser necesarios unos ciclosprevios. En cualquier caso, no se debe parar más de 5 seg los masajespara realizar una desfibrilación.

Si el choque eléctrico no está indicado, se continúan con lasmaniobras de RCP hasta un nuevo análisis del ritmo cardiaco y hastadisponer de SVA.

Obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños

La obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño es una causade muerte accidental poco común, pero potencialmente tratable (VerTabla 2). La causa más común de atragantamiento en adultos es laobstrucción de la vía aérea producida por alimentos como el pescado,carne y especialmente por el pollo. En niños y bebés la mitad de loscasos de atragantamiento se producen mientras el niño está comiendo(sobre todo golosinas) y por objetos como monedas o juguetes. Lasmuertes por atragantamientos en bebés y niños de corta edad son muypoco frecuentes.

Tabla 2. Diferenciación entre una obstrucción completa o incompletade la vía aérea por un cuerpo extraño

Valorar/Preguntar Obstrucción leve Obstrucción grave

¿Te estás atragantando?

“Sí” No puede hablar, puedeasentir

Otro signos Puede hablar, toser,respirar

No puede respirarRespiración sibilante

Intentos silenciosos de toserInconsciencia




30

Como la mayoría de los casos de atragantamiento están relaciona-dos con la comida, normalmente hay testigos. Por lo tanto, es posiblerealizar una rápida intervención mientras la víctima todavía sigueconsciente y aún puede responder.

Reconocimiento

El reconocimiento de la obstrucción de la vía aérea es la clave deléxito, por ello es importante no confundir esta emergencia con un des-mayo, ataque al corazón u otra dolencia que pueda provocar súbitasdificultades respiratorias, cianosis o pérdida de conciencia.

Secuencia de actuación en la obstrucción de la vía aérea porcuerpo extraño de un adulto y niños mayores de un año

4 Si la víctima muestra signos de obstrucción leve de la vía aérea,decirle que siga tosiendo, no hacer nada más.

4 Si la víctima muestra signos de obstrucción grave de la víaaérea y está consciente darle hasta cinco golpes en la espalda, siguien-do estos pasos:

8Colocarse a un lado y ligeramente por detrás de la víctima. 8Sujetarle el tórax con una mano e inclinar bien a la víctimahacia delante, de modo que en el caso de que se consiga movi-lizar el objeto que obstruye la vía aérea, lo expulse por la bocay no progrese más en la vía aérea. Darle hasta cinco golpesinterescapulares bruscos con el talón de su otra mano.8Comprobar si cada golpe interescapular ha solucionado laobstrucción de la vía aérea. El objetivo es solucionar la obstruc-ción con cada golpe y no necesariamente dar los cinco (VerImagen 11).

4 Si tras dar los cinco golpes interescapulares no se ha consegui-do aliviar la obstrucción de la vía aérea, dar hasta cinco compresionesabdominales, siguiendo estos pasos:



31


externa

8Colocarse tras la víctima y rodearla con los brazos por laparte alta del abdomen. 8Inclinarla hacia delante. 8Cerrar el puño y colocarlo entre el ombligo y el apéndicexifoides. 8Agarrar el puño con su otra mano y tirar con fuerza haciadentro y hacia arriba. 8Repetirlo hasta cinco veces.

Imagen 11. Golpes interescapulares y compresiones abdominales

© D

AE


4Si la obstrucción persiste, continuar alternando cinco golpes inte-rescapulares con cinco compresiones abdominales.

4Si la víctima se queda inconsciente en algún momento.

8Tender a la víctima con cuidado en el suelo. 8Activar inmediatamente al 112. 8Comenzar con la RCP (a partir de la petición de ayuda e ini-cio del masaje cardiaco).

4Los profesionales sanitarios, formados y con experiencia en veri-ficar el pulso carotídeo, deberían iniciar el masaje cardíaco, inclusocuando la víctima de atragantamiento inconsciente tiene pulso.

Obstrucción parcial de la vía aérea

Un individuo con una obstrucción incompleta de la vía aérea puedetoser. La tos genera presiones altas y mantenidas en la vía aérea ypuede expulsar el cuerpo extraño.

En estos casos, el tratamiento estandarizado para la obstruccióntotal (golpes interescapulares, compresiones abdominales y masajescardíacos) puede provocar complicaciones y empeorar la obstrucciónde la vía aérea. Por tanto, deben ser usados exclusivamente en las vícti-mas que muestren signos de una obstrucción completa de la vía aérea.

Las víctimas con una obstrucción incompleta de las vías respirato-rias han de continuar en observación hasta que mejoren, ya que esaobstrucción puede convertirse en grave.

Obstrucción completa de la vía aérea

Para los adultos conscientes y los niños de más de un año con unaobstrucción completa, son eficaces los golpes interescapulares, las com-



32



33


externa

presiones abdominales y torácicas. Aproximadamente un 50% de casosde obstrucción de la vía aérea no se recuperan utilizando una sola téc-nica. La probabilidad de éxito aumenta con la combinación de los gol-pes interescapulares con las compresiones abdominales y torácicas.

Se ha demostrado que se pueden generar mayores presiones en lavía aérea por medio de compresiones torácicas que con las compresio-nes abdominales.

Puesto que las compresiones torácicas son prácticamente idénticasa las utilizadas en la RCP, se debe enseñar a los reanimadores acomenzar una RCP si la víctima de una obstrucción completa se quedainconsciente. Durante la RCP, cada vez que se abra la vía aérea hayque comprobar si existe algún cuerpo extraño en la boca de la víctimaque se haya expulsado parcialmente.

La incidencia de un atragantamiento inadvertido como causa deinconsciencia o parada cardiaca es baja, por lo tanto, no es necesariocomprobar que no hay cuerpos extraños en la boca de forma rutinariacada vez que se haga una RCP.

Atención posterior y revisión médica

Tras el tratamiento de una obstrucción de la vía aérea con éxitopuede que sigan quedando cuerpos extraños en el tracto respiratoriosuperior o inferior, que provoquen complicaciones posteriores. Las vícti-mas que tengan una tos persistente, dificultad para tragar o la sensa-ción de que tienen todavía un objeto alojado en la garganta deberíanconsultar a un médico.

Las compresiones abdominales pueden provocar graves dañosinternos y todas las víctimas tratadas con ellos deberían ser examina-das por un médico en busca de posibles lesiones.




34

Problemas más frecuentes que pueden aparecerdurante la RCP: soluciones

Dilatación gástrica

La brusquedad en la ventilación puede provocar el paso de airehacia el estómago, lo que originará dos tipos de problemas:

4Llegará un momento en que se active el reflejo del vómito.4Puede producirse una compresión del diafragma y, por tanto,

una dificultad adicional para el llenado de aire de los pulmones.

En caso de dilatación gástrica se podrán realizar las siguientesmaniobras:

4Lateralizar la cabeza de la víctima.4Presionar con delicadeza sobre el epigastrio.4Limpiar la boca de posibles residuos sólidos aparecidos al reali-

zar la compresión sobre el abdomen.

Vómitos

Consisten en la expulsión involuntaria del contenido del estómagohacia la boca. Una de sus causas más frecuentes es la dilatación gástri-ca al ventilar de forma brusca.

El vómito también puede ser provocado al presionar el abdomenen el intento de vaciar el aire del estómago.

La aparición de vómitos en una persona inconsciente que está sien-do sometida a un proceso de reanimación cardiopulmonar puede creargraves complicaciones debidas a dos factores:



35


externa

4Paso de las sustancias sólidas a las vías aéreas y su obstrucción.4Aspiración de secreciones líquidas, que al ser de tipo ácido, ori-

ginan una gran irritación de vías aéreas.

En caso de presentarse cualquiera de estas complicaciones ladearrápidamente la cabeza de la víctima, limpiar la cavidad oral y conti-nuar la RCP.



36

Introducción

Los objetivos de la RCP avanzada en adultos son la recuperación dela función cardiovascular y respiratoria, mejorando al máximo posible elaporte de oxígeno, así como efectuar el diagnóstico y tratamiento espe-cífico de las alteraciones eléctricas observadas en el ritmo cardiaco.

Por definición, la RCP avanzada precisa de equipamiento y debe serefectuada por personal entrenado, si bien es corriente el disponer en elmedio sanitario de una serie de instrumentos que por su sencillez deuso, aplicabilidad casi inmediata y carácter transitorio o no definitivo, sepodrían considerar "básicas". Por ello, se explicará la técnica de utiliza-ción de los dispositivos a emplear en cada uno de los pasos básicos.

Apertura de vía aérea

Cánulas orofaríngeas

Son vías rígidas que introducidas en la vía aérea superior, facilitanla eliminación de secreciones y ayudan a mantenerla permeable (por sísolas no mantienen la vía aérea abierta, siendo necesaria todavía unaligera extensión cervical). Son únicamente vías provisionales, de usobreve y deben sustituirse por un aislamiento definitivo de la vía aéreaen cuanto sea posible.

reanimacióncardiopulmonar avanzada en adultos33


Reanimación cardiopulmonar avanzada en adultos

37


Su correcta utilización hace necesario seleccionar un tamaño ade-cuado para cada paciente de entre los existentes, para ello se pondrála cánula sobre la mejilla de la víctima entre la comisura bucal y eltrago del oído; se elegirá la cánula que toque estos dos extremos(comisura bucal y trago del oído).

Una vez elegida, se implantará descendiendo la lengua con losdedos o con un depresor o bien introduciéndola con la concavidadhacia el paladar y rotándola después en el interior de la boca 180O

hasta su correcta posición. Esta técnica no se recomienda en niñospequeños y se contraindica en caso de lesiones en el paladar.

La vía aérea orofaríngea más conocida y utilizada es la cánula deGuedell, consistente en un tubo hueco que se adapta a la forma delpaladar desde los labios a la faringe.

Existen otros tipos de cánulas orofaríngeas entre las que destacanla cánula de Berman y el dispositivo COPA. En la primera existen dosacanaladuras laterales por las que el aire pasa, la segunda es unacánula tipo Guedell, con la variante de disponer de un balón que per-mite el correcto posicionamiento de la lengua y la epiglotis a la vez queimpide la pérdida de mezcla de gases (Ver Imagen 1).

Aspirador de secreciones

Se hacía referencia al hablar de la apertura de vía aérea de lanecesidad de limpieza de la cavidad oral de forma manual, pero exis-ten dispositivos que permiten realizar ésta de forma más eficaz.

Los modos de generar la aspiración pueden ser variados (eléctri-cos, mecánicos, etc.), aunque en general todos constan de un genera-dor de aspiración, frasco recolector de secreciones, vacuómetro (mideel nivel de vacío sobre el paciente) y mando regulador de vacío (permi-te ajustar la presión de aspiración).




38

Imagen 1. Cánula de Guedell

Ventilación

Mascarilla de bolsillo

Es un dispositivo muy efectivo como apoyo en la ventilación.Puede disponer de una entrada adicional de oxígeno. Evita la necesi-dad de contacto físico y proporciona un cierre efectivo alrededor de laentrada de la vía aérea de la víctima. Puede sujetarse con las dosmanos efectuándose un fácil sellado alrededor de la entrada de la víaaérea del paciente mientras se insufla aire espirado a través de la vál-vula unidireccional provista para ello.

Reanimador manual

Consta de una bolsa autohinchable provista de una válvula que seajusta a una mascarilla y que permite el paso del aire en una soladirección. La mascarilla debe ser transparente para detectar posiblesregurgitaciones (Ver Imagen 2).

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s



39


n adultos

Imagen 2. Reanimador manual con bolsa autohinchable

Con este sistema se puede ventilar con una concentración de oxíge-no del 21%, del 65% si se le conecta una entrada de oxígeno con unalto caudal, y del 100% prácticamente, si además de la toma de oxíge-no se le aplica una bolsa reservorio o se tapona la entrada de aireambiente. La ventilación sin oxígeno suplementario será con un volu-men de aire en cada ventilación de 10 ml/kg (700 a 1.000 ml) impul-sados durante 1 segundo (clase IIa). Sin embargo, cuando la concen-tración de oxígeno sea superior al 40% el volumen en cada ventilacióndebe ser de 6 o 7 ml/kg (400 a 600 ml) durante 1 segundo (clase IIb).

El mayor inconveniente de este sistema es la adecuada fijación dela mascarilla a la cara del enfermo manteniendo la apertura de la víaaérea que deberá conseguirse con una sola mano mediante la triplemaniobra. Ante esta dificultad se acepta que un reanimador fije lamascarilla a la cara y otro accione la bolsa.

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s




40

El proceso de su manejo es el siguiente: con el reanimador detrásde la cabeza de la víctima, se mantendrá la hiperextensión mediante latracción realizada con los dedos cuarto y quinto de la mano izquierdacolocada por debajo de la mandíbula, mientras que los dedos segundoy tercero fijan fuertemente la posición de la mascarilla con ayuda delpulgar. La mano derecha dará las insuflaciones. Durante toda la venti-lación manual es fundamental mantener en hiperextensión la cabezadel paciente y, si es posible, colocar una cánula de Guedell.

Como ya se ha indicado, entre las complicaciones que puedendarse en el transcurso de una RCP, caben destacar el vómito y la aspi-ración, situaciones que oscurecen el pronóstico. Se cuenta con tresrecursos para reducir estas complicaciones:

4Mantener la cabeza en una posición adecuada que permita lacorrecta permeabilidad de la vía aérea.

4Realizar las ventilaciones lentamente.4Emplear la maniobra de Sellick. Para ello se aplicará presión

digital sobre el cartílago cricoides. Esta maniobra se usará tanto duran-te la ventilación boca a mascarilla como en la ventilación con balón-mascarilla.

Una vez en disposición de iniciar la instrumentación y con la RCPbásica instaurada, se completan los pasos de apertura de vías aéreas,ventilación y soporte circulatorio con ayuda de equipo auxiliar, conti-nuando después con los pasos de monitorización, desfibrilación ysoporte farmacológico. El número de asistentes oscilará entre 4-5 per-sonas, todos ellos bajo la dirección de aquélla con más experiencia delequipo.

Valoración

Simultáneamente al inicio del Soporte Vital Avanzado (SVA),deberá comprobarse el diagnóstico de parada cardiorrespiratoria



41


n adultos

(PCR), circunstancias en las que se produjo (dónde, cómo, cuándo, sifue en presencia de hipotermia, hubo uso de barbitúricos, etc.), causasdesencadenantes (edad, antecedentes patológicos que orienten la posi-ble causa de la PCR), tiempo transcurrido (desde que se produjo laparada hasta el diagnóstico e inicio de RCP básica hasta la llegadadel equipo y personal cualificado) y calidad del Soporte Vital Básico(SVB). Con todo ello se decidirá la indicación o no de continuar lareanimación.

Monitorización electrocardiográfica

La primera persona disponible debe proceder, sin pérdida de tiem-po, mientras se van completando los pasos iniciales, a la monitoriza-ción electrocardiográfica directa con las palas del desfibrilador.

El paro cardiaco es el cese de la actividad mecánica del corazón,confirmada por la ausencia de pulso detectable, pérdida de conscien-cia y apnea. Puede estar asociado a uno de los siguientes ritmos reco-nocidos a efectos de reanimación:

4Ritmos desfibrilables:8Fibrilación Ventricular (FV): presencia de actividad eléctricaventricular totalmente desorganizada, sin pulso arterial palpa-ble.8Taquicardia ventricular sin pulso (TVsp): actividad eléctricaventricular organizada, pero ineficaz bajo el punto de vistahemodinámico (ausencia de pulso arterial).

4Ritmos no desfibrilables: entre los que destacan la asistolia y ladisociación electromecánica.

Habrá que mantener la monitorización electrocardiográfica durantetoda la reanimación y modificar la actuación según los trazados queésta aporte.


Ritmos desfibrilables (FV/TVsp)

La rapidez con la que se efectúe la desfibrilación eléctrica una vezdetectada electrocardiograficamente es el mayor determinante para lasupervivencia del paciente en PCR secundaria a FV o TVsp. Por ello,todos los pasos del SVA van a estar en función de esta desfibrilación yde que sea efectuada precozmente.

Si las circunstancias permiten la desfibrilación inmediata, previa-mente debería darse un único golpe precordial (puñopercusión) en vezde las medidas de SVB (ventilación y masaje cardiaco), dado que eltiempo que se necesita es menor de dos o tres segundos y no es nece-sario retrasar los preparativos para la desfibrilación eléctrica. Si lapuñopercusión puede realizarse durante los primeros treinta segundosde pérdida de la actividad hemodinámica cardiaca, la transformaciónde la energía mecánica en eléctrica, puede ser suficiente para restable-cer un ritmo efectivo hasta en un 40% de los casos de FV. El temor deque un golpe precordial pueda acelerar una taquiarritmia o precipitarla FV es irrelevante en un paciente que ya está en paro cardiaco.

Puñopercusión

Es una técnica muy cuestionada, de probable eficacia en TVsp, blo-queo aurículoventricular y FV. Se emplearía sólo una vez y mientras seprepara el desfibrilador, sin perder tiempo en masajear.

Se aplicará un único golpe seco en la porción media del esternóncon la base del puño que desciende con rapidez desde una distanciaaproximada de unos 30 cm por encima del tórax. Si el golpe precor-dial es ineficaz se realizará la desfibrilación eléctrica de manera inme-diata con energía de 150-200 julios bifásicos o 360 monofásicos.

Si la primera descarga fracasa, se hará un breve intento para intu-bar al paciente y obtener un acceso venoso, si todavía no se contabacon él; siendo responsabilidad del director de la reanimación el que no



42



43


n adultos

se retrase la reanudación del soporte vital o la administración de lasdescargas posteriores por la realización de estos procedimientos (intu-bación, vía venosa, etc.). Se harán dos minutos de RCP con unasecuencia de 30 compresiones por cada dos ventilaciones. Pasados losdos minutos se repetirá una nueva descarga con un nivel de energíaentre 150-200 julios bifásicos o 360 monofásicos (Ver Tabla 1).

La adrenalina se administrará si persiste la FV/TVsp tras un segun-do choque, pudiéndose repetir cada 3-5 minutos desde ese momento sipersiste la FV/TVsp. Su utilización busca aumentar la eficacia delsoporte vital básico y no para potenciar la desfibrilación.

Después de tres ciclos de desfibrilación es adecuada la utilizaciónde antiarritmicos.

Desfibrilación

Procedimiento de descarga:

4Identificar correctamente el ritmo y ausencia de pulso palpable.4Conectar el desfibrilador, asegurándose de que está en modo

asincrónico (desfibrilación).4Aplicar material conductor a las palas o tórax del paciente.4Seleccionar la cantidad de energía a descargar.4Cargar las palas.4Aplicar las paletas sobre el tórax del paciente. Colocar una pala

bajo la clavícula derecha y la otra por debajo y lateral a la mamila

Tabla 1. Protocolo de desfribilación

Choque Inicial 150-200 julios bifásicos o 360 monofásicos

Siguientes 150-200 julios bifásicos o 360 monofásicos




44

izquierda (V4-5 del electrocardiograma), cuidando que no exista con-tacto sólido o líquido entre ellas. Apoyarlas firmemente.

4Comprobar de nuevo el pulso y el ritmo del paciente en el monitor.4Indicar al equipo de reanimación que despeje la zona y asegu-

rarse de que lo han hecho.4Aplicar presión firme sobre las palas.4Disparar apretando simultáneamente el pulsador de ambas

palas.4Comprobar nuevamente el pulso y ritmo del paciente en el moni-

tor y actúe según proceda al resultado obtenido con la descarga.

Ritmos no desfibrilables

Asistolia

Existen pocas posibilidades de recuperar una asistolia, excepto encasos de bloqueo aurículo-ventricular (A-V) completo, bradicardiasextremas o si se trata de un ritmo transitorio tras una desfibrilación.

La posibilidad de un diagnóstico equivocado por tratarse de unaasistolia o una FV fina no debe interrumpir las compresiones y ventila-ciones para intentar la desfibrilación.

A la intubación endotraqueal (que se puede retrasar si no haygente experta en la técnica) y el acceso venoso le seguirá la adminis-tración de adrenalina. La atropina se administra exclusivamente en elcaso que se conozca que el problema tiene un origen vagal.

Una vez cubiertos estos pasos se considerará la implantación deun marcapasos, pero únicamente en los casos en que la actividadeléctrica (ondas P o complejos QRS ocasionales) han estado presentesrecientemente. La elección del tipo de marcapasos (endocavitario otranscutáneo) dependerá del equipamiento y/o pericia del equipo rea-nimador.



45


n adultos

Disociación electromecánica

La disociación electromecánica (DEM) implica la continuación de laactividad eléctrica del corazón sin actividad mecánica. Entre sus princi-pales causas cabe destacar la hipovolemia, neumotórax a tensión,taponamiento cardiaco, embolia pulmonar, sobredosis o intoxicaciónpor drogas, hipotermia y desequilibrio electrolítico.

Si no existe evidencia de una etiología específica, la reanimacióncardiopulmonar se debería continuar con los procedimientos habitualesasociados a la intubación, establecimiento de un acceso venoso yadministración de adrenalina.

Causas potencialmente reversibles

Hay que considerar las causas potenciales o los factores agravantespara los que existe un tratamiento específico durante toda parada cardiaca.

Se debe reducir el riesgo de hipoxia asegurándose de que se venti-la adecuadamente al paciente, con oxígeno al 100%. Hay que asegu-rarse de que el tórax se eleva de forma adecuada y de que hay ruidosrespiratorios bilaterales. Utilizando las técnicas descritas, comprobarmeticulosamente que el tubo endotraqueal no está mal colocado en unbronquio o en el esófago.

La disociación electromecánica causada por la hipovolemia sedebe normalmente a una grave hemorragia, que puede haber sidoproducida por un traumatismo, sangrado gastrointestinal o ruptura deun aneurisma aórtico. El volumen intravascular se ha de recuperar rápi-damente con líquidos, además de la cirugía urgente para detener lahemorragia.

La hipercaliemia, hipocaliemia, hipocalcemia, acidosis y otros tras-tornos metabólicos se detectan por medio de pruebas bioquímicas o se


revelan por el historial médico del paciente, por ejemplo el fracasorenal. Un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones puede serdiagnóstico. Cuando hay hipercaliemia, hipocalcemia o sobredosis deantagonistas del calcio está indicado el cloruro de calcio intravenoso.

En todo ahogamiento se ha de sospechar una hipotermia, por loque hay que emplear un termómetro que permita la medida de bajastemperaturas.

Un neumotórax a tensión puede ser la causa principal de una diso-ciación electromecánica (DEM) e ir precedido de los intentos de inser-ción de un catéter venoso central. El diagnóstico se hace clínicamente.Hacer una descompresión rápida por medio de una toracocentesis conaguja y luego insertar un tubo de tórax.

Es difícil diagnosticar un taponamiento cardiaco, porque los signostípicos son la ingurgitación de las venas del cuello y la hipotensión, quese ven alterados por la propia parada cardiaca. La parada cardiacatras un traumatismo torácico penetrante es un indicador bastante fiablede taponamiento y de la necesidad de una pericardiocentesis conaguja o una toracotomía reanimadora.

Si no hay una historia específica, la ingestión accidental o delibera-da de fármacos o sustancias tóxicas sólo puede diagnosticarse poranálisis de laboratorio. Hay que utilizar los antídotos apropiados siem-pre que estén disponibles, pero en la mayoría de los casos el trata-miento es sintomático.

La causa más común de una obstrucción circulatoria tromboembóli-ca o mecánica es una embolia pulmonar masiva. Si se cree que la para-da cardiaca ha sido provocada por una embolia pulmonar, considerarla posibilidad de administrar de inmediato un fármaco trombolítico.

Optimizar las medidas de soporte ventilatorio y circulatorio



46



47


n adultos

Control de la vía aérea

Determinados dispositivos ayudarán a la extracción de cuerposextraños sólidos, vómitos, sangre, secreciones, etc. Así se podrá dispo-ner de pinzas especiales, aspiradores, sondas de aspiración traqueal,etc.

La correcta colocación de vías orofaríngeas permitirá poder aban-donar la tracción del mentón, pudiendo mantener la apertura de la víaaérea con la sola extensión de la cabeza. Otros dispositivos como lacánula de Safar, el obturador esofágico, etc., han sido clasificadoscomo "posiblemente útiles".

Los dispositivos de intubación a ciegas (Combitube® y PTL®) no soncuestionados en el medio extrahospitalario, si bien necesitan un ade-cuado entrenamiento y su empleo no carece de algunos problemas. Suprincipio de funcionamiento se basa en un doble tubo con un balóndistal que hinchado ocluirá el esófago o la tráquea (dependiendo dedonde haya quedado alojado el tubo) y un balón proximal que obtura-rá la faringe. Tras la comprobación de por cuál de los dos tubos quesalen por la boca del paciente se consigue hinchar el tórax se procedea ventilar por él.

Intubación endotraqueal

Es el método de elección para el aislamiento definitivo de la víaaérea. Los intentos de intubación no han de interrumpir las maniobrasde reanimación por más de quince segundos, lo que será controladopor el director de la reanimación (por ello debe retrasarse si no se esun experto). Una vez intubada la tráquea no es necesario mantener elsincronismo entre las ventilaciones y las compresiones.

La intubación endotraqueal consiste en la colocación de un tubo enel interior de la tráquea para facilitar el aislamiento de la vía aérea yla ventilación artificial del paciente. El éxito de la intubación depende


esencialmente de los pasos previos de preparación del material necesa-rio.

Material necesario

4Tubo endotraqueal: existen diferentes tipos (anillado, con balónde alta o baja presión, etc.) y diversos calibres, siendo los más utiliza-dos en adultos los números 8-8,5 en varones y 7,5-8 en mujeres.Siempre deberá estar preparado un tubo de tamaño inmediatamentesuperior e inferior para variaciones individuales.

4Conexiones: el extremo de la salida del balón de ventilación nose acopla directamente al tubo endotraqueal, así que es imprescindibletener un sistema de conexión que permita adaptar ambos elementos.

4Laringoscopio: está compuesto de mango y palas intercambiablesen las que se ubica el foco de luz para la visualización de la vía aérea.Las hay rectas y curvas y dentro de estos modelos diferentes tamaños.

4Jeringuillas: utilizadas únicamente para la insuflación del balóndistal.

4Balón de ventilación autohinchable.4Fuente de oxígeno.4Aspirador de secreciones con sondas rígidas y flexibles.4Pinzas de Magill: debido a su especial configuración permiten

dirigir la punta del tubo sin ocupar espacio.4Fiador: se trata de una guía maleable que introducida en el

tubo, permite dar forma y rigidez a este, y así poder dirigirlo mejor.Nunca debe sobresalir por el extremo distal del tubo.

4Elementos de fijación: tras verificar su correcta colocaciónmediante auscultación pulmonar se fijará para evitar su desplazamien-to o extracción involuntaria.

Ventilación artificial

El uso de una simple mascarilla de bolsillo supone ya una mejoraen el método de ventilación con aire espirado al proporcionar un cierre



48



49


n adultos

efectivo alrededor de la entrada de la vía aérea de la víctima, lo queevita el contacto físico de los métodos boca-boca y disponiendo de unasalida adicional del aire espirado.

La bolsa autohinchable con válvula unidireccional ajustada a mas-carilla es el método más eficaz, sin embargo precisa de entrenamientoy experiencia para poder ajustar la mascarilla de forma adecuada a lacara del paciente. Permite el enriquecimiento de oxígeno a través de laentrada que posee, pudiéndose alcanzar concentraciones próximas al100% si se dispone de bolsa reservorio. Cuando este sistema se ajustasobre un tubo endotraqueal es cuando alcanza su máxima eficacia.

Otros sistemas de ventilación artificial como respiradores ciclados apresión o volumen, ventilación a alta frecuencia, etc., son sistemasreservados al empleo de personal especializado y no se recomiendautilizarlos sin experiencia en su manejo.

Soporte circulatorio

La compresión cardiaca externa debe ser mantenida igual quepara la reanimación básica, a un ritmo de 30:2 con respecto a la ven-tilación y a una frecuencia de 100 compresiones por minuto.

Una vez efectuado el aislamiento de la vía aérea mediante intuba-ción endotraqueal la relación compresión/ventilación no ha de mante-ner la sincronía ventilación-masaje. La ventilación asincrónica puedecontribuir a aumentar la presión intratorácica y, por tanto, a la mayoreficacia del masaje (bomba mixta cardiaca-torácica).

No está indicado el empleo sistemático del cardiocompresor mecá-nico, ya que no aporta grandes ventajas y sí alta incidencia de compli-caciones. La más frecuente es la suspensión de las maniobras de RCPpor tiempo prolongado durante su colocación, así como el desplaza-miento del punto de masaje. Tiene que quedar reservado para la utili-




50

zación en adultos, en caso de insuficiente número de reanimadores, opor agotamiento de éstos en una reanimación prolongada.

Dispositivos de RCP con compresión-descompresión activa

Se consigue con un dispositivo manual equipado con una ventosapara elevar la zona anterior del tórax activamente durante la descom-presión. La disminución de la presión intratorácica durante la fase dedescompresión aumenta el retorno venoso al corazón e incrementa elgasto cardiaco y, por lo tanto, la presión de perfusión coronaria y cere-bral durante la fase de compresión (Ver Imagen 3).

Imagen 3. Dispositivo de RCP

RCP con el sistema para parada cardiaca de la Universidad deLund (LUCAS)

El dispositivo LUCAS es movido por gas y comprime el esternón pormedio de una ventosa para la descompresión activa. El LUCAS permitela realización de compresiones continuas durante el traslado y la desfi-

© C

edid

a po

r lo

sau

tore

s



51


n adultos

brilación. La RCP con pistón mecánico o LUCAS puede ser especial-mente útil cuando se requiera una RCP prolongada; esto puede darsedurante el traslado hasta el hospital o tras una parada cardiaca poste-rior a una hipotermia o envenenamiento (Ver Imagen 4).

Imagen 4. RCP con dispositivo LUCAS

RCP con banda distribuidora de carga o RCP con chaleco

La banda distribuidora de carga es un dispositivo de compresióntorácica circunferencial compuesto por una banda compresora neumá-tica y un tablero dorsal (Ver Imagen 5).

Fármacos y fluidos

Las recomendaciones aparecidas en 1992 clasificaron a los mate-riales en recomendables y posiblemente útiles; y las medicaciones,como de eficacia probada, eficacia posible y perjudicial, por lo quecabe ceñirse a ellas en este apartado (Ver Tabla 2).

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s




52

Es necesario proceder a canalizar lo antes posible una vía venosa.La punción de una vía periférica es la forma más fácil, rápida y accesi-ble de abordaje del sistema vascular; es ésta la elección inicial en lareanimación por presentar menor incidencia de complicaciones graves,entorpecer menos el resto de las maniobras, y ser eficaces al igual que

Imagen 5. RCP con chaleco

Tabla 2. Clasificación de los fármacos

Clase I: fármacos de eficacia probada y de uso indiscutible en lassituaciones para las que están indicadas

Clase IIa: "probablemente útiles" pero para los que existen otrasalternativas terapéuticas

Clase IIb: "posiblemente útiles" y se aplican por el beneficio de laduda

Clase III: no útiles o perjudiciales en el contexto de la parada yno deben, por tanto, ser utilizadas

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s



53


n adultos

las vías centrales. Se utilizarán angiocatéteres de cánula corta y gruesocalibre que permiten la infusión de grandes volúmenes. Es de elecciónla vena cefálica por su alto flujo, debiendo reservarse la vena basílicapara alcanzar una posición central.

Las venas de extremidades inferiores no deben utilizarse en reanima-ción, ya que el flujo sanguíneo por debajo del diafragma es casi nulo.

La medicación administrada por vía periférica tendrá que ser impe-lida con una embolada de suero de al menos 20 ml para favorecer suentrada en la circulación.

La fluidoterapia en el contexto de la RCP cumple tres cometidos fun-damentales:

4Ser vehículo para la administración de líquidos y fármacos.4Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas.4Expansión del volumen plasmático.

Para cumplir estos objetivos se emplearán soluciones electrolíticas(suero fisiológico, Ringer Lactato, etc.), coloides (Macrodex,Reomacrodex, Hemo C, etc.), sangre y derivados.

No se recomienda la utilización de soluciones glucosadas (clase III)por las complicaciones neurológicas que de su uso pueden derivarse.

Vías alternativas de administración

Mientras se consigue cateterizar una vía venosa, no debe demorar-se la administración de fármacos. Si el paciente está intubado, podríaprocederse a la misma a través del tubo, ya que la vía endotraqueal seha mostrado útil para la administración de drogas como adrenalina,atropina, lidocaína y naloxona. Se considera una vía de tercera línea,ya que la farmacocinética se ve alterada por variables adicionales e


incontrolables como atelectasia, edema pulmonar y en el caso de adre-nalina por la vasoconstricción local que ella misma origina; por tanto,se recomienda usarlas a doble o triple dosis, diluidas en 10 ml desuero salino isotónico y lo más profundamente posible para posterior-mente ventilar con el balón de reanimación varias veces y facilitar sudistribución.

La vía intraósea es la segunda alternativa durante la reanimacióncuando no se consigue un acceso venoso rápido, por delante de la víatraqueal. Es una vía útil que permite una rapidez de acción similar a lade la vía venosa periférica, permite la administración de cualquier tipode fármacos y líquidos, si bien debe considerarse una vía temporal,mientras se obtiene una cceso vascular. Esta técnica de enfermería con-siste en puncionar con unaaguja especial intraósea o ensu defecto de punción lumbarde 16-18 G, introduciéndolaperpendicularmente en la cretailíaca, el esternón y la tibia dis-tal. Son contraindicacionespara su utilización la celulitis uosteomielitis en el lugar deinserción, fractura en la extre-midad y osteoporosis. Entre suscomplicaciones la más frecuen-te es la extravasación de líqui-dos, de medicamentos o deambos como resultado de unamala técnica (Ver Imagen 6).

Fármacos esenciales

Oxígeno (clase I)Se ha de administrar desde el primer momento, a la más alta con-

centración posible.



54

Imagen 6. Vía intraósea

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s



55


n adultos

Adrenalina (clase IIa y en paradas prolongadas IIb)Determinados estudios han demostrado que es necesaria una pre-

sión aórtica determinada (mayor de 40 mmHg) como requisito previopara una reanimación eficaz, valor virtualmente imposible de alcanzarpor la sola compresión torácica externa, siendo la adrenalina un adyu-vante esencial por sus acciones alfa y beta adrenérgicas, por lo que laen el contexto de la RCP (fibrilación ventricular, taquicardia ventricularsin pulso, asistolia y disociación electromecánica) incrementa la presiónde perfusión de los órganos vitales, tiene efectos inotropo y cronotropopositivos (aumentan la contractilidad y frecuencia cardiaca respectiva-mente) y aumenta la excitabilidad miocárdica.

4Dosis: 8Vía intravascular (intravenosa o intraósea): 10 microgra-mos/kg.8Vía intra-traqueal (IT): 30 microgramos/kg.8En asistolias prolongadas (más de 10 minutos) las dosis seránde 5 mg en bolo.

4Presentación: ampollas de 1 mg en 1 cc (dilución 1:1.000).

Atropina (clase IIa)Con acción parasimpaticolítica, reduce el tono vagal a nivel cardia-

co y, por tanto, acelera el ritmo de descarga del nódulo sinusal ymejora la conducción aurículo-ventricular. Está indicada en bradicardiasintomática, bloqueo aurículo-ventricular y su uso ya no es estandariza-do y debe reservarse exclusivamente para etiologías vagales.

4Dosis: para que su acción vagolítica sea completa se necesitandosis totales de 0,04 mg/kg habiendo diversas pautas de administración:

83 mg en bolo una sola vez durante la reanimación.81 mg/3-5 min. (hasta 3 mg en total).81 mg en bolo repitiendo nueva dosis a los 5 min. si es nece-saria.

4Presentación: ampollas de 1 cc con 1 mg.


Amiodarona (clase II b)Agente antiarrítmico de elección en el tratamiento de complejos

ventriculares prematuros (CVP) y para evitar su progresión a taquicar-dia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV).

La amiodarona actúa disminuyendo el automatismo sinusal, enlen-teciendo la conducción sinoauricuar, auricular y auriculoventricular. Porello puede estar indicada (IIb) en todo tipo de taquiarritmias e inclusoen fibrilación ventricular. Puede usarse como primera elección en FV yTV refractarias a la disfibrilación.

4Dosis: en PCR por taquicardia ventricular o fibrilación ventricu-lar, la dosis inicial es de 300 mg en 5-15 min y se puede repetir dosisde 150 mg en caso de recurrencia de la TV y FV seguido de una per-fusión de 1 mg/min en 6 horas y luego de 0,5 mg/min hasta un máxi-mo de 2 g.

4Presentación: ampollas de 3 ml, 150 mg.

Lidocaína (clase IIb)En la FV establecida, y debido a que incrementa el umbral de la

desfibrilación, no debe iniciarse el uso de fármacos antiarrítmicos hastaque hayan fracasado tres ciclos de desfibrilación eléctrica -adrenalina-10 secuencias compresión/ventilación. Nuevamente se hace énfasis enque la lidocaína aislada no es capaz de convertir la FV en ritmo esta-ble, por lo que se debe utilizar en combinación con intentos de desfibri-lación eléctrica y si resulta ineficaz ha de ser sustituida por otro antia-rrítmico.

4Dosis: se comienza con 1,5 mg/kg de peso que puede repetirseuna sola vez si persiste la arritmia. Una vez revertida la FV, se instaura-rá una perfusión continua a un ritmo de 2 mg/min (equivale a 2 g =40 cc de lidocaína al 5% en 500 cc de suero fisiológico pasando a 30ml/h).

4Presentación: ampollas de 50 ml al 5% (50 mg/ml).



56


Bicarbonato sódico (en el contexto de la PCR, incluso clase III)La acidosis es inevitable durante la PCR prolongada. Ésta ocasiona

vasodilatación, depresión miocárdica, bloqueo de la conducción y dis-minución del umbral de fibrilación.

La hiperventilación controlada debe ser la primera medida paracontrarrestar la acidosis. Tradicionalmente se utilizaba con dosis "a cie-gas" y tras una parada de 2-5 min. como mínimo. Actualmente no seconsidera necesaria la terapéutica amortiguadora durante los primeros10 minutos de parada a menos que se sospeche acidosis preexistente yhaciéndolo bajo control gasométrico.

4Dosis: dependerá del déficit de bicarbonato calculado en lagasometría arterial del paciente. No obstante, si su empleo está indica-do, se suele administrar a razón de 1 mEq/kg peso. Nunca como per-fusión continua. Tiene que administrarse por vía diferente a otros fár-macos ya que puede inactivarlos

4Presentación: la pautada en reanimación es la solución 1 molar(envases de 250 cc); la presentación 1/6 molar no está indicada enRCP.


57


n adultos



DOSunidad


4. Mantenimiento de la vía aérea y ventilación

5. Fármacos y sus vías de administración

6. Soporte circulatorio

7. Tratamientos eléctricos: desfibriladores externos automáticos,desfibrilación, cardioversión y marcapasos



60

Introducción

Resulta obvio que el oxígeno es imprescindible para la vida. Tantoes así que el organismo no está adaptado para resistir largos periodosde tiempo sin su aporte. Es necesario, mediante la captación de aireambiental, extraer de éste el oxígeno para transportarlo hacia las célu-las que, a su vez, eliminan dióxido de carbono. A este proceso se ledenomina " intercambio gaseoso" y en él van a intervenir las estruc-turas anatómicas que componen el sistema respiratorio (vías aéreas deconducción y pulmones) y del sistema circulatorio (vasos pulmonares ycapilares pulmonares), de manera que en el intercambio intervendrántanto la ventilación, que suministra el aire ambiental necesario hacialos alvéolos y elimina el dióxido de carbono hacia el exterior, como laperfusión, que aporta la sangre necesaria para distribuir el oxígenocaptado hacia las células y eliminar el dióxido de carbono. Entreambos se produce el fenómeno de difusión, que permite el paso de losgases entre la membrana alveolo-capilar.

Cuando uno de los sistemas mencionados anteriormente, o ambosa la vez, se ven afectados hasta el punto de dejar de funcionar, se estáfrente a una Parada Respiratoria o Cardiorrespiratoria (PCR).

En general, se describen como sus causas las que afectan a la ven-tilación y/o a la perfusión y que a continuación se describen:

mantenimientode la vía aérea y ventilación44


Mantenimiento de la vía aérea y ventilación

61


4Ventilación:

8Alteración en la captación de oxígeno.8Disminución de la concentración de oxígeno en el aire (inmer-sión en líquidos, inhalación de gases).8Obstrucción de la vía aérea.8Aquellas patologías que cursan con hipoventilación o apnea.

4Perfusión:

8Alteración en el transporte de oxígeno.8Anemia.8Alteraciones en la hemoglobina.8Alteraciones cardiacas (arritmias, asistolia, infarto agudo demiocardio, etc.).8Estados de shock (hipovolemia).

Todas estas alteraciones conllevan, en definitiva, al déficit de oxi-genación tisular, siendo el cerebro el órgano que más rápidamente seafecta. Se sabe que las reservas de oxígeno de las células se con-sumen en 1-2 segundos después de una isquemia súbita. A consecuen-cia de esto, la energía de la célula, que se produce habitualmente deforma aeróbica, pasa a producirse mediante glucólisis anaeróbica.Ésta es capaz de generar energía durante 2-3 minutos pero formandoácido láctico, que origina acidosis tisular. La acidosis producirá ladesnaturalización de las proteínas y del ADN celular, formandoasimismo, radicales libres que son tóxicos y pueden lesionar la mem-brana celular. Todos estos factores que afectan a todas las células, enel caso del cerebro, se acompaña de edema que dificulta la circu-lación cerebral.

Teniendo en cuenta lo expuesto, y considerando que las reservas deoxígeno del cerebro se acaban en unos 10-15 segundos y la glucosa yATP cerebral en unos 5 minutos, se considera que se disponen de unos




62

4 a 6 minutos para detener e intentar revertir todo este proceso. Paraconseguir este objetivo se establecen unas recomendaciones de valo-ración-actuación ante situaciones de alteración de la ventilación y/o laperfusión mediante el Soporte Vital Básico (SVB) y el Soporte VitalAvanzado (SVA).

Recomendaciones en resucitación cardiopulmonar básica

El principal objetivo de estas recomendaciones es restablecer la oxi-genación del paciente hasta que equipos especializados comiencen elSVA.

Para cumplir este objetivo se seguían, hasta hace unos años, losprotocolos sugeridos por la American Heart Association (AHA). Desdeel año 1992, el European Resucitation Council (ERC) elabora suspropias recomendaciones. La secuencia recomendada es:

4¿Responde? Si no responde, abrir la vía aérea.4¿Respira? Si no respira, iniciar masaje cardiaco y ventilación.

Se trata pues, de una secuencia sistematizada, en la que se real-izan preguntas y a cada pregunta corresponde una acción.

Hay que recordar que a los 10 o 15 segundos de anoxia cerebralse produce la inconsciencia, por lo que la pérdida de consciencia deuna persona siempre debe alarmar, siendo éste el primer aspecto quese deberá evaluar.

Resulta imprescindible en cuanto a la valoración de aquellospacientes que impresionan de gravedad, la comprobación de una ade-cuada ventilación. Habrá que observar cómo son los movimientos res-piratorios, la coloración de la piel, aparición de tiraje intercostal, res-piración ruidosa, etc. Es frecuente encontrar obstrucción de la víaaérea, siendo la consecuencia más habitual la propia inconsciencia u



63


ntilación

obnubilación, en la que se produce una flacidez de los músculos de lalengua con caída de ésta hacia la hipofaringe, obstruyéndola. Otrascausas son la inhalación de cuerpos extraños (frecuente en los niños),aspiración de contenido gástrico, traumatismos, edemas y espasmos anivel de las estructuras de la vía aérea, etc.

Por tanto, en un paciente inconsciente se dará por hecho que existeobstrucción de la vía aérea y habrá que recurrir a una serie de técnicaspara conseguir su permeabilización.

En primer lugar habrá que eliminar de la boca cualquier objeto,incluidas las prótesis dentales, que pudieran dificultar el paso del aire.A continuación se procederá a realizar la apertura de la vía aéreacon la maniobra denominada "frente-mentón", de forma que el airepueda atravesar las vías respiratorias hasta los pulmones. Esta manio-bra tiene unas alternativas en pacientes traumáticos, caso en el quehay que sospechar lesiones cervicales que contraindican la hiperexten-sión del cuello, son el avance de mandíbula y la “triple maniobramodificada”.

En el caso de existir un atragantamiento con obstrucción de la víaaérea, se recomienda la extracción manual del objeto, siempre que éstesea accesible. Si la persona afectada puede toser, invitarle a que lohaga, pues es el mecanismo más efectivo conocido. Si no puede toser,se procederá a alternar golpes interescapulares con la maniobra decompresión abdominal, es decir, compresiones en el epigastrio hastaconseguir la desobstrucción.

Esta maniobra cambia las compresiones abdominales por compre-siones en el centro del tórax en caso de obesos y embarazadas.

En cuanto a las insuflaciones, las recomendaciones indican que unavez iniciado el masaje cardiaco y realizando la hiperextensión cervicalde la víctima, se aplicarán los labios sobre los de ésta y, taponando losorificios nasales, se realizarán dos insuflaciones. Una vez dadas, y en




64

caso de existencia de pulso, se continuarán realizando ventilaciones arazón de unas 10-12 por minuto (una cada 5-6 segundos). Dichasinsuflaciones tendrán una duración de 1 segundo. Esto se debe a queuna excesiva rapidez y frecuencia de las ventilaciones podrían provo-car la desviación del aire hacia el estómago, lo cual no sólo hace inútilel aire insuflado, sino que favorecería la distensión gástrica con posibil-idad de provocar el vómito. Se ha introducido una importante modifi-cación en lo referente al volumen de las ventilaciones pasando de losclásicos 800-1.200 ml a los actualmente recomendados 400-600 ml,siendo la principal razón de ello la no disminución del número de com-presiones cardiacas realizadas por minuto.

Las insuflaciones pueden hacerse boca-boca, boca-nariz e, incluso,boca-estoma. En algunos manuales se aconseja la técnica boca-narizpor su efectividad y por necesitar menor extensión del cuello para surealización. Ésta sería la técnica recomendada en caso de trauma-tismos en la boca.

En los últimos tiempos, con la sensibilización de la población encuanto a la transmisión de enfermedades, la realización de la técnicadel boca-boca se ha visto seriamente comprometida. Hay que señalar aeste respecto que no se ha podido demostrar la posibilidad de contagioa través de la saliva de enfermedades como el SIDA o la hepatitis B porla realización del boca-boca. Sin embargo, sí que se pueden transmitirotras enfermedades de tipo respiratorio (tuberculosis) o herpes simple,por lo que incluso a nivel de reanimación cardiopulmonar básica serecomienda, si es posible, la utilización de métodos de barrera talescomo mascarillas de bolsillo con válvulas unidireccionales. Hay queintentar concienciar a la población, explicándoles por ejemplo que el70% de las paradas cardiacas o respiratorias se producen en los domi-cilios, siendo lo más probable que sea un familiar quien la presencie y,por tanto, llegue a obviarse este riesgo. En cualquier caso, y ante laposibilidad de no realizar RCP por negarse a hacer la ventilación oral,actualmente se propone como alternativa el realizar únicamente masajecardiaco.


Es necesario recordar, por último, que mientras el aire ambienteinspirado tiene un 20-21% de oxígeno, el aire insuflado tiene un 16-18%, cantidad suficiente para mantener las necesidades básicas decada organismo, pero si esto no se acompaña de una adecuada per-fusión, los esfuerzos del reanimador serán inútiles, ya que las célulascerebrales sufren daños irreversibles con una perfusión por debajo del30% de la normal.

Recomendaciones en reanimación cardiopulmonaravanzada

El objetivo, en este caso, no es sólo la sustitución de las funcionesde ventilación y perfusión que se había comentado con el SVB, sino suoptimización hasta su restablecimiento de forma espontánea.

Para conseguir estos objetivos se hace necesario la existencia deunos equipos especializados que, con un material y unas técnicas ade-cuadas, consigan el mayor aporte de oxígeno y la identificación delritmo electrocardiográfico para la aplicación del tratamiento específico.

Centrado en la ventilación los objetivos son:

4Asegurar una vía aérea permeable.4Aportar oxígeno complementario.4Instaurar ventilación con presión positiva cuando la respiración

espontánea es inadecuada o está ausente.

Oxígeno

La AHA y, posteriormente, el ERC en sus reuniones de Brighton(1992), Sevilla (1996) y Copenhague (1998), califican al oxígenocomo intervención terapéutica clase I, es decir, de máxima utilidad,indicado y seguro, siendo esencial su aplicación en la mayor concen-tración posible (FiO2= 1).


65


ntilación




66

Material de limpieza de la vía aérea

Pinzas de Magill

Son de gran utilidad para la extracción de cuerpos extraños a nivelde vía aérea superior y como ayuda en caso de intubaciones endo-traqueales difíciles.

Aspiradores de secreciones

Es muy habitual que en una parada respiratoria o cardiorrespirato-ria se encuentren fluidos (sangre, secreciones, vómito, etc.) que puedenobstruir la vía aérea superior y que dificultan, llegado el caso, laintubación endotraqueal. Entonces lo más indicado es la utilización deaspiración con sondas rígidas (Yankauer) o flexibles de diferentestamaños para poder introducirlas a través del tubo endotraqueal.Dichos aspiradores deben llegar a una presión máxima de 300 mmHgcon posibilidad de regulación aunque, en caso de aspiración endo-traqueal, no se sobrepasarán los 100 mmHg, utilizando 5 a 10 segun-dos como máximo para no prolongar el tiempo de apnea. La técnica serealizará introduciendo la sonda sin aspirar para no eliminar eloxígeno residual existente en la vía respiratoria y una vez introducidase realiza aspiración intermitente mientras se retira.

Dispositivos de ayuda a la ventilación y apertura de la vía aérea

Cánula orofaríngea

También denominado tubo de Guedell, tiene forma curva paraadaptarse al paladar y conseguir que la lengua no se desplace haciaatrás. La elección de un tamaño adecuado es de gran importancia, asícomo el realizar la técnica de inserción correctamente, ya que de locontrario se podrían provocar lesiones o la obstrucción al desplazar lalengua hacia atrás. La técnica de colocación es diferente en lactantes yniños pequeños debido al riesgo de lesionar el paladar blando.


Esta cánula sólo se debe utilizar en caso de pacientes inconscienteso con el reflejo del vómito abolido, ya que en caso contrario puedeprovocar náuseas y/o vómitos.

Tubo en S

El tubo en S o de Safar es un dispositivo antiguo que dejó de uti-lizarse y que actualmente vuelve a tener cierta vigencia al ser empleadocomo mecanismo de barrera para la ventilación. Su forma se asemejaa la de dos cánulas de Guedell unidas por la base.

Tubo nasofaríngeo

Es un tubo blando de unos 15 cm que se introduce por la narizhasta la faringe. Es mejor tolerado que la cánula orofaríngea porpacientes con déficit de consciencia. Se usa cuando no se puede abrirla boca del paciente. Su colocación es más difícil que los anteriores dis-positivos, pudiendo provocar vómito y hemorragia nasal. Actualmenteno suele usarse al haber sido sustituido por los tubos endotraqueales.

Tubo endotraqueal

Esta técnica, según la clasificación de intervenciones terapéuticasestablecidas en la Conferencia de Dallas, es considerada clase I (eficaciaprobada, útil e indicada), si bien se recomienda actualmente retrasarla siel reanimador no es experto en su realización. Por lo tanto, la intubacióntraqueal es la técnica recomendada para el control de la vía aérea, per-mitiendo su apertura y aislamiento definitivos. Con ella se facilita la venti-lación mecánica con altas dosis de oxígeno. También se puede adminis-trar medicación endotraqueal y aspirar secreciones bronquiales.

Se indica en:

4Parada cardiorrespiratoria.4Pacientes con hipoxia y/o hipercapnia agudas.


67


ntilación




68

4Pacientes con presión intracraneal elevada.4Pacientes con problemas ventilatorios: traumatismos torácicos,

inconsciencia aguda, etc.

Se realizará con especial cuidado en pacientes politraumatizados, evi-tando hiperextender el cuello y suspender la ventilación durante más de 20segundos a fin de no provocar hipoxia por intentos infructuosos repetidos.Tradicionalmente se han considerado algunas maniobras para ayudarse enla visualización de la glotis, como es la de Sellick, consistente en presionarsobre el cartílago cricoides. En la actualidad no está claro su beneficio.

Para visualizar la apertura glótica se utiliza el laringoscopio conpala recta o curva con sus respectivas indicaciones de uso o disposi-tivos sustitutivos del laringoscopio.

Los tubos tienen diversos tamaños tanto en diámetro como en longitud,siendo recomendados en los adultos los de numeración 7 a 8 mm para lasmujeres y los de 8 a 8,5 mm para los varones. En el caso de niños seusan tubos desde 6,5 mm hacia abajo, dependiendo de su edad. Los uti-lizados actualmente tienen un manguito para conseguir una buena obtu-ración de la tráquea. En el caso de los niños menores de 6 años los tubosno deben tener manguito para evitar lesiones en el cartílago cricoides.Dicho manguito se insufla, con 5 a 10 cc de aire, para conseguir neumo-taponamiento traqueal. La presión provocada por el taponamiento sobrela tráquea nunca será superior a 25 cm de H2O (recordar que la presiónde perfusión de la mucosa traqueal es de aproximadamente 40 cm deH2O y valores por encima de ésta producirían isquemia).

Se recomienda la intubación nasotraqueal en casos en los que noes recomendable la movilización del cuello (politraumatizados), enaquellos en los que no se puede abrir la boca o en pacientes con-scientes que necesitan intubación

Una vez que el tubo endotraqueal está situado en el lugar apropia-do protegiendo las vías respiratorias, y en el caso de tener que realizar



69


ntilación

Alternativas a la intubación endotraqueal

Aunque la intubación endotraqueal es la técnica recomendadapara el control de la vía aérea, se han buscado alternativas en esteaspecto debido fundamentalmente a dos motivos: por un lado la exis-tencia de problemas legales, ya que en algunos países esta técnica soloestá permitida a personal médico; por otro para simplificar la técnicade forma que no sea necesario visualizar la laringe. Estas alternativasofrecen dispositivos que terapéuticamente se califican como IIb (posible-mente útil, probablemente no perjudicial) y son:

4Obturador esofágico: dispositivo cuyo fundamento es sellar elesófago para evitar la derivación de aire a vía digestiva y forzando suentrada a vía respiratoria. Este método puede presentar diversas com-plicaciones como son traumatismos en el esófago o tráquea, introduc-

compresiones torácicas, no es necesario que éstas se sincronicen conlas ventilaciones (Ver Imagen 1).

Imagen 1. Material de ayuda a la ventilación

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s




70

ción en la tráquea por lo que el aire pasará al estómago, mal selladode la mascarilla con escape de aire, provocación de náuseas y vómito,etc. No debe emplearse en menores de 16 años ni dejarlo colocadomás de dos horas. Estas complicaciones hacen que sea una técnica endesuso.

4Vía aérea faringo-traqueal (PtL Airway®): una modificación a latécnica anterior es el dispositivo faringotraqueal, consistente en un tubocon su extremo distal abierto, pudiendo insuflar aire a través de él encaso de introducirlo en la tráquea; su extremo proximal termina en dostubos, pudiendo insuflar el aire por uno u otro según donde se encuen-tre introducido el extremo distal. Tiene un balón faríngeo que impide lasalida del aire (Ver Imagen 2).

4Dispositivo esofagotraqueal (Combitube®): tubo de doble luzque se inserta a ciegas. Puede penetrar en el esófago o en la tráquea,por lo que se ventila por la luz que proporcione expansión pulmonar.Un balón proximal grande que llena la orofaringe sella la vía aérea.Posteriormente se hincha el balón distal, que actúa como obturador sise encuentra en el esófago; en caso de encontrarse en la tráquea actu-aría como un tubo endotraqueal.

Este tubo intenta corregir parte de las complicaciones presentadaspor el obturador esofágico en cuanto a la intubación traqueal inadver-tida y al defectuoso sellado de la mascarilla facial. Posibilita laaspiración gástrica a través de una de sus luces.

Aunque los recientes estudios realizados con este método hastaahora demuestran una correcta ventilación con pocas complicaciones,todavía no se recomienda su difusión.

4Mascarilla laríngea (LMA): es un tubo parecido al endotraquealcuyo extremo distal es una mascarilla pequeña hinchable que se acoplaen la faringe aislando la orofaringe y el esófago, permitiendo así elpaso del aíre hacia la tráquea (Ver Imagen 3).



71


ntilación

Sus complicaciones se derivan de una mala colocación o posiblesdesplazamientos.

Con esta técnica se vienen obteniendo excelentes resultados y seemplea profusamente en áreas de anestesia, en la actualidad se evalúasu utilización en urgencias extrahospitalarias.

Imagen 2. Dispositivo faringotraqueal

Imagen 3. Mascarilla laríngea

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s©

Ced

ida

por

los

auto

res




72

Punción cricotiroidea

Es una medida temporal de urgencia para administrar oxígeno encaso de no poder desobstruir la vía aérea por otro procedimiento.

Esta técnica consiste en puncionar el espacio situado entre elcartílago cricoides y el tiroides, puede realizarse mediante unos set quellevan el material adecuado para realizar la punción y ventilar, o biense podrá recurrir a efectuar la punción con un catéter de grueso cali-bre. Sus principales complicaciones son la hemorragia y la perforacióndel esófago. Hay que tener presente que, aunque se pueda aportaroxígeno de forma apropiada, la eliminación de carbónico es insufi-ciente.

Dispositivos de ventilación

En el SVB, después de la apertura de la vía aérea y la eliminaciónde cuerpos extraños, se realizarán insuflaciones aportando entre 400 a600 ml de aire espirado (16-18% de O2) en 1 segundo.

La combinación de dispositivos de apertura de vía aérea, junto conotros de ventilación que seguidamente se muestran, trata de facilitar ymejorar la técnica de la ventilación.

Ventilación boca-mascarilla

La mascarilla evita el contacto directo con la boca o nariz de lavíctima. Pueden tener válvula unidireccional que evita la aspiración porparte del reanimador del aire expirado por la víctima. Algunos mode-los tienen una conexión para entrada de oxígeno con lo que la concen-tración de éste aumenta (50% con O2 a 15 l/min).

Las hay de diferentes tamaños para ajustarse adecuadamente a lacara según el tamaño de la víctima y han de ser transparentes paradetectar si se produce vómito. Suelen ser triangulares para abarcar



73


ntilación

boca y nariz, y en menores de 6 meses se recomiendan mascarillas cir-culares.

Balones de reanimación

Consisten en un balón autohinchable con válvula unidireccional quese puede conectar a una mascarilla o al tubo endotraqueal, con unacapacidad de 1.600 a 2.000 ml para adultos (Ver Imagen 4), de 500ml para niños y de 250 ml para lactantes.

Se puede conectar a una fuente de oxígeno con lo que aportaríanconcentraciones del 50-60% y a una bolsa reservorio con lo que seaproximaría al 100%.

Actualmente, y debido a las fugas que hacen que disminuya lacantidad de aire con la que se ventila, se recomienda su utilizaciónentre dos personas, una que aplica la mascarilla y tracciona la cabezade la víctima para mantener la vía aérea abierta y otra que comprimeel balón. En el caso de usar el balón en pacientes intubados la efectivi-

Imagen 4. Balón de reanimación para adultos

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s




74

dad es mayor, por lo que se recomienda realizar la intubación lo antesposible, dejando la utilización del balón con mascarilla como pasoprevio y transitorio.

Si es empleado por un único reanimador, debe sellar la mascarillasobre la cara de la víctima con el índice y pulgar de la mano izquier-da, mientras con el resto de los dedos se tracciona la mandíbula; conla otra mano comprime el balón.

Respiradores mecánicos

Con ellos se consiguen las ventilaciones más eficaces al poderseleccionar parámetros como la frecuencia, el volumen y la concen-tración de oxígeno. Para ello es necesario intubar previamente a la víc-tima conectando el respirador al tubo.

Los respiradores recomendados son aquellos ciclados por volumeno tiempo. Los ciclados por presión quedan relegados al depender elvolumen insuflado, además de la presión preestablecida, de la resisten-cia que ha de vencer el respirador para introducir el aire (grado deelasticidad toraco-pulmonar, calibre de las vías aéreas, etc.), lo quepuede provocar súbitamente modificaciones del volumen de ventilación.

Se recomiendan (clase I), los Ventiladores AutomáticosTransportables (VAT) para la atención extrahospitalaria y transportetanto extra como intrahospitalario. Estos respiradores deben reunirdiversas características:

4Selección de frecuencia. Entre 10 y 20 respiraciones por minuto,dependiendo de la edad de la víctima: 15-20 resp/min. en niños y 10-15 resp/min en adultos.

4Selección de concentración de oxígeno (FiO2 0,5 - 1,0).

4Válvula de seguridad de la presión inspiratoria máxima (60 cmde H2O, pudiendo llegar a 80 cm de H2O).



75


ntilación

4Selección de flujos inspiratorios máximos (30 l/min en adultos y15 l/min en niños).

Hay que tener presente que estos dispositivos necesitan una fuentede oxígeno que podrá ser fija (tomas de gases en los centros sanitarios)o transportable (balas de oxígeno con una autonomía suficiente).También hay que recordar que no se recomienda su utilización enmenores de 5 años.

Los respiradores automáticos van a permitir, ante un escaso númerode reanimadores, poder realizar otras tareas (canalización de víavenosa, compresiones torácicas, etc.). A pesar de esto, es necesariovigilar la efectividad de las ventilaciones y la evolución del paciente.



76

Introducción

Desde la introducción de las modernas técnicas de resucitación car-diopulmonar (RPC), se planteó la necesidad de una actuación yenseñanza homogénea. Consecuencia de ello fueron las primerasrecomendaciones de consenso americano en 1966, actualizadas en1973, 1985 y 1992 en Dallas por la American Heart Association(AHA). El European Resuscitation Council (ERC), constituido en 1990,elaboró paralelamente al AHA unas recomendaciones para el SoporteVital Básico (SVB) y Avanzado (SVA), las cuales fueron presentadas en1992 en el Primer Congreso Científico del ERC en Brighton.

Las recomendaciones del ERC responden a la necesidad de revisarlas normas previamente existentes a partir de los fundamentos científi-cos más recientes. En el SVA se proponen unos algoritmos más simples,con muchos elementos comunes para una memorización y puesta enpráctica más fácil. También se limitan las medidas terapéuticas a las deeficacia más contrastada mediante experiencia científica y clasificadascomo:

4Clase I: opción terapéutica totalmente recomendada y, asimismo,considerada efectiva.

4Clase II: opción terapéutica aceptable, con posible eficacia, perosin consenso en su utilidad.

fármacosy sus vías de administración55


4Clase IIa: existen evidencias a favor de su eficacia y seguridad,probablemente no dañino.

4Clase II b: hay evidencias no claras de su eficacia y seguridad,puede ser perjudicial.

4Clase III: opción terapéutica inadecuada, de utilidad no probaday que puede ser perjudicial.

Debido a esta clasificación y a que el paro cardiaco (cese de laactividad mecánica del corazón, confirmada por la ausencia de pulsodetectable, pérdida de consciencia y apnea) puede estar asociado a unode los siguientes ritmos cardiacos: fibrilación ventricular, taquicardia ven-tricular sin pulso, asistolia y disociación electromecánica; el tratamientose centra en la corrección mediante shock eléctrico de ese ritmo, si ello esposible, y en la utilización sistemática de adrenalina, específicamenteatropina y antiarritmicos, así como agentes alcalinizantes en circunstan-cias muy concretas.

Administración de fármacos

En todas las recomendaciones de SVA figura como paso impor-tante la necesidad de disponer de la forma más rápida posible de unavía de administración de drogas y fluidos.

La elección de la vía de acceso es uno de los continuos objetivos dela investigación actual. A pesar de este interés no se ha conseguidodemostrar diferencias significativas entre diversas vías de abordaje.

No se discuten las ventajas de las vías venosas centrales o periféri-cas, pero la necesidad de alcanzar la máxima rapidez y eficacia ensituaciones de urgencia, obligan a mantener una serie de vías alternati-vas de utilidad mientras se logra ese acceso vascular. La vía endo-traqueal se ha demostrado eficaz para drogas como adrenalina,atropina, naloxona, lidocaína, etc. La vía intraósea aunque conocidadesde antiguo, está siendo revisada nuevamente en su utilización. Lavía intracardiaca en reanimación con masaje cardíaco externo, no está

Fármacos y sus vías de administración

77



justificada en la actualidad por el gran número de complicaciones quese asocian a ella.

Actualmente se establece que las vías venosas periféricas por enci-ma del nivel del diafragma son de elección inicial, debido a su mayorsencillez, menor incidencia de complicaciones, y que no precisan sus-pender las maniobras de reanimación, si bien existe un amplio debateen cuanto a la mayor bondad de las vías venosas centrales en laadministración de fármacos dada la mayor rapidez de distribución yde niveles de los mismos alcanzados.

En lo referente a la administración de fármacos por vía intramuscu-lar o subcutánea, el paso de estos, desde los capilares a los tejidosdependerá del flujo sanguíneo. En los enfermos con un bajo gasto car-diaco, la piel y los músculos están casi exangües, lo que dificulta laincorporación y distribución del fármaco, por lo que tampoco se indicasu utilidad en el entorno de la reanimación.

Vías de administración de fármacos

Pueden resumirse en las siguientes y se amplían a continuación:4Vías venosas: periféricas y centrales.4Vía intratraqueal.4Vía intraósea.4Vía intracardiaca.4Vía intramuscular.

Vías venosas

Actualmente los fines de la cateterización venosa podrían resumirseen:

4Extracciones sanguíneas:8Diagnósticas.8Terapéuticas (diálisis, hemofiltración, sangrías, etc.).



78


4Inyección de sustancias:8Diagnósticas (contrastes, radioisótopos, etc.).8Terapéuticas (transfusiones, cristaloides y coloides, nutriciónparenteral, drogas, etc.).

4Cateterización dirigida:8Diagnósticas (cateterismo cardiaco, angiografías selectivas,estudios hemodinámicos, etc.).8Terapéuticas (drogas vasoactivas locales, sustanciastrombolíticas, angioplastia transluminal, etc.).

La elección de una vía venosa central o periférica vendrá dadaentre otras por la duración de la perfusión, tipo y cantidad de líquidosa infundir, etc. Esto hace importante que se conozcan unos fundamen-tos acerca de la compatibilidad osmolar entre los fármacos y los fluidosa infundir a la hora de decidir entre una vía central o periférica.

La osmolaridad de un fluido puede describirse como la atracciónque éste es capaz de ejercer sobre las moléculas de agua que estánseparadas de él por una membrana semipermeable. El plasma humanotiene una osmolaridad de 275-295 mOsm/l. Cuando la osmolaridadde un fluido es mayor de 310 mOsm/l, se dice que es hiperosmolar ehipertónico con respecto al plasma; isotónico si se mantiene entre 270-300 mOsm/l e hipotónico con respecto al plasma si la osmolaridad esmenor de 270 mOsm/l.

La inyección en el espacio intravascular de fluidos hipo-isotónicosno va a tener prácticamente repercusión sobre la osmolaridad de éste yla mínima que provoque será rápidamente compensada. Por tanto,dichas soluciones van a poder ser administradas indiferentemente porvía central o periférica.

La administración de fluidos hipertónicos provoca un acusadoaumento de la osmolaridad plasmática, que si bien a nivel de todo elorganismo será compensado con mayor o menor facilidad en el sitio


79


istración


de la inyección, puede resultar lesivo para las estructuras endoteliales,siendo de elección para la administración de estas soluciones hipertóni-cas una vía central que permita la dilución del fluido hiperosmolar enun mayor volumen de plasma.

Técnicas IV percutáneas

4Punción venosa periférica:8Venas del brazo.8Venas de la pierna.8Vena yugular externa.

4Punción venosa central:8Vena femoral.8Vena yugular interna.8Vena subclavia.

Punción de vías venosas periféricas

Tan pronto como sea posible después de iniciada la reanimación,se deberá establecer una vía intravenosa periférica, pero sin interrum-pir la RCP, con el fin de expandir el volumen de sangre circulante ydisponer de una vía para la administración de fármacos. Cuando seemplea una vía periférica en RCP, las drogas deben administrarse rápi-damente en bolos, seguidos de la inyección de 20 ml de solucióncristaloide y elevando la extremidad por encima del tórax.

A la hora de seleccionar una vena periférica se inspeccionaránambos brazos y se tendrán presentes la localización adecuada, formay características de la vena, motivo de la venopunción y tiempo nece-sario de utilización.

Así, las venas antecubitales, muy visibles, no son útiles para laintroducción de catéteres permanentes, pues están situadas en zona de



80



81


istración

flexión articular; sin embargo son de elección para extracciones san-guíneas. La vena basílica es de elección para catéteres permanentesgruesos, de alto flujo y abordaje central. Se debe comenzar puncio-nando las venas más distales, dejando las proximales para sucesivaspunciones.

Durante las compresiones torácicas, la primera elección es unavena visible o palpable, preferentemente una vena antecubital. La venayugular externa es una buena segunda elección.

Punción de vías venosas centrales

Se denominan vías venosas centrales a las venas de grueso calibre,que abocan en las cavas. Dada su situación en el organismo, no per-ceptible a simple vista, requieren unas técnicas especiales de abordaje,directamente relacionadas con sus relaciones anatómicas. Están indi-cadas en la administración de soluciones irritantes, situaciones deurgencia con abordaje periférico imposible, necesidad de técnicasespeciales, registro de la Presión Venosa Central (PVC), etc.

Para la punción de vías venosas centrales se utilizarán los mismosmodelos de agujas y catéteres que se verán posteriormente (angio-catéteres, intracatéteres y catéteres insertados mediante técnicasSeldinger); actualmente se dispone de catéteres de doble y triple luzpara infusión de líquidos y sustancias que puedan presentar incompati-bilidad en la administración por la misma vía. Como desventajas hayque señalar que son mucho más rígidos, por lo que pueden lesionar eirritar más fácilmente la pared vascular. También producen mayor ésta-sis venoso, factores todos ellos que favorecen la trombogénesis, lo quehace que su uso sea limitado en el tiempo y con la menor permanenciaposible. Las vías de abordaje central dignas de mención son:

4Vena yugular interna.4Vena subclavia.4Vena femoral.


Los intentos de canalizar la vena subclavia o yugular interna paracateterización venosa central pueden ser problemáticas durante la RCP,debido al peligro de ocasionar neumotórax cuando se intentan estasmedidas en un paciente sacudido por las compresiones torácicas.Además, estas medidas pueden requerir la interrupción de la RCP enun momento en que es prioritaria la ventilación, oxigenación, compre-siones cardiacas y desfibrilación.

Como consecuencia de todo lo anteriormente visto, hay queresumir diciendo que, aunque de modo inicial el intento de canalizaruna vía central puede entorpecer la RCP, sí que se recomienda que tanpronto como sea posible y después del restablecimiento de la circu-lación espontánea se inserte un catéter venoso central para registro dela PVC, administración de líquidos y fármacos y permitir la toma demuestras para analíticas.

Influencia de dinámica de fluidos sobre el tipo de catéter utilizado

La velocidad de un líquido que atraviesa un tubo, viene dada por:4FLUJO = diámetro x viscosidad/longitud

La consecuencia que se deriva de la aplicación de esta fórmula esque al no poder modificar la viscosidad del líquido a infundir, la máxi-ma velocidad de inyección de un fluido a través de un catéterendovenoso se obtendrá cuanto mayor sea el calibre de éste y/omenor su longitud.

De lo anterior puede deducirse que en situaciones que requierencuantiosos y rápidos aportes de fluidos por vía intravenosa (IV),deberán elegirse catéteres gruesos y cortos, normalmente colocados enuna vía periférica, siendo en estos casos de menor utilidad una víacentral que los requiere finos y largos.

Esencialmente hay tres tipos de cánulas intravenosas:4Catéteres montados en aguja (angiocatéter).



82


4Catéter insertado a través de aguja (intracatéter).4Catéter insertado a través de una guía metálica.

Para el tratamiento intravenoso son preferibles los catéteres plásti-cos a las agujas rígidas porque, además de quedar mejor fijados,lesionan menos el endotelio vascular.

4Catéter montado en aguja (angiocatéter): la longitud del catéterestá limitada por el tamaño de la aguja, por lo que suelen ser más cor-tos. Son buenos para la administración de grandes cantidades de flui-dos. Su longitud habitual es de 4-8 cm y los diámetros disponiblesoscilan del 14 G al 22 G (2,11 mm-0,71 mm de diámetro interno).

4Catéter insertado a través de aguja (intracatéter): con longitudesque oscilan entre 30-75 cm. Permiten el acceso a las vías centrales enalgunos casos incluso desde la periferia y suelen ser radiopacos parapermitir controlar radiológicamente su ubicación. Son útiles para laadministración de fármacos en perfusión, soluciones irritantes,Nutrición Parenteral Total (NPT), etc.

4Catéter insertado a través de guía metálica (técnica deSeldinger): catéteres de gran longitud (30-75 cm) que necesitan parasu colocación el introducir previamente una guía metálica a través deuna aguja, se extrae la aguja y se deslizará el catéter sobre la guíahasta situarlo a la profundidad deseada.

Vía intratraqueal

La administración de fármacos por vía intratraqueal sólo serecomienda en situaciones en las que no se dispone fácilmente de unavía venosa; ni periférica no intraósea.

Un fármaco instilado de esta forma se absorbe rápidamente porlos alvéolos (el área de absorción es de unos 70 m2), en particularcuando el fármaco es inyectado en el interior del árbol traqueobron-quial mediante una catéter largo introducido a través del tubo endo-traqueal. El efecto de esta administración indicada para todos aquel-


83


istración


los fármacos que no producen lesión tisular (adrenalina, atropina,lidocaína, naloxona, etc.) es tan rápido como en la administraciónintravenosa. Se emplea el doble o triple de la dosis indicada para víaintravenosa diluida en 10 ml de solución salina isotónica. No debeemplearse esta vía para el bicarbonato sódico.

Los fármacos se administran rápidamente a través de un catéterque sobrepase el extremo distal del tubo traqueal. Mientras tanto espreciso detener las compresiones cardiacas externas y seguidamente seaplicarán varias insuflaciones pulmonares rápidas para favorecer laabsorción.

Vía intraósea

Excelente alternativa en pacientes adultos y pediátricos cuando nose dispone de la vía venosa periférica. Se trata de una vía finalmentecentral con flujo muy superior a las periféricas y realizada por técnicaenfermera.

No existe aún acuerdo acerca de las dosis, empleándose actual-mente la misma pauta que en la vía intravenosa.

Se trata de una vía útil, que permite una rapidez de acción similara la de las vías venosas periféricas para la administración de cualquiertipo de fármacos y líquidos, si bien debe ser considerada como una víatemporal mientras se obtiene otro acceso vascular. La técnica consisteen introducir una aguja para punción intraósea o en su defecto depunción lumbar 16-18 G perpendicularmente 1-3 cm por debajo de lameseta tibial interna (Ver Imágenes 1 y 2).

Vía intracardiaca

La inyección intracardiaca de fármacos a ciegas no está recomen-dada durante la RCP, ya que puede producir neumotórax, lesiones enlas arterias coronarias y una interrupción prolongada de las compre-



84



85


istración

siones torácicas. La inyección inadvertida dentro del músculo cardiacoy no en una cavidad puede, además, ocasionar arritmias.

Vía intramuscular

No tiene sitio en la reanimación porque la absorción de unadosis es imprevisible por esta vía y, por tanto, no puede ser consider-ada con seguridad ni el comienzo, ni la duración de la acción farma-cológica.

Imágenes 1 y 2. Material de punción para vía intraósea

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s©

Ced

ida

por

los

auto

res




86

Características y nuevas tendencias en el uso de fármacos empleados en RCP

Simpaticomiméticos

Estos fármacos son aquéllos cuyos efectos sobre las células efec-toras imitan las acciones de los neurotransmisores liberados en las ter-minaciones nerviosas del sistema simpático (Ver Imagen 3).

La transmisión neurohormonal del sistema nervioso simpático impli-ca una serie de etapas encadenadas, al final de la cual se encuentra latransmisión adrenérgica entre las terminaciones simpáticas post-gan-glionares y los receptores de las células efectoras. Los receptoresadrenérgicos propuestos son los α, β y dopa (Ver Tabla1); α para loslugares de los músculos lisos donde las catecolaminas producenrespuestas excitadoras y β para los inhibidores de esa respuesta:

Imagen 3. Transmisión en el sistema simpático y parasimpático



87


istración

4Receptores α: las terminaciones α intervienen fundamentalmenteen el control del tono vascular. Existen dos subtipos: α1 y α2.

4Receptores β: subdivididos en β1 y β2. Los β1 se localizan fun-damentalmente en el corazón y aumentan su contractibilidad(inotropopositivos). La estimulación de los receptores β2 producevasodilatación y relajación de la musculatura bronquial.

Aunque la mayoría de los receptores adrenérgicos cardiacos sondel tipo β1 actualmente se acepta que el corazón humano posee recep-tores α con acción inotropopositiva y escaso efecto taquicardizante.

4Receptores dopaminérgicos: su estimulación induce vasodilat-ación renal, mesentérica y también de las arterias coronarias.

Los fármacos simpaticomiméticos estimularán los receptoresadrenérgicos dependiendo del espectro de receptores estimulados, dela concentración plasmática del fármaco y del número de receptores enel órgano efector. Este conjunto de factores explica la dificultad de pre-decir el efecto de este fármaco.

A efectos prácticos hay que decir que los fármacos α-miméticos,por su acción constrictora arteriolar aumentan las resistencias periféric-as y, por tanto, aumenta la postcarga y presión arterial, pudiendo dis-minuir el volumen minuto cardiaco; debido a su acción venoconstricto-ra aumentará la precarga. Los β-miméticos no selectivos poducentaquicardia, aumento de la contractibilidad y dilatación arterial (reduc-ción de postcarga) y venosa (disminución de la precarga).

A modo de resumen en la Tabla 2 se muestra la acción relativa dediversas catecolaminas en los receptores adrenérgicos.

Simpaticomiméticos de elección en el tratamiento del PCR

La reversión del paro cardiaco depende en gran medida del manten-imiento de una presión diastólica en la raíz aórtica de unos 40 mmHg.




88

Tabla 1. Efecto de la estimulación de receptores adrenérgicos postsinápticos

α β1 β2 DopaVasoconstricciónarteriolar:4Coronaria (+)4Piel y mucosas

(+++)4Músculo

esquelético (++)4Cerebral (+)4Pulmonar (+)4Vísceras

abdominales (+++)4Riñón (+++)

Aumento con-tractibilidad cardiaca a bajasfrecuencias

Venoconstricciónsistémica

Contracción mús-culos pilomotoresEstimulación secre-ción glándulassudoríparasMidriasisDisminución de lamotilidad y tonogastrointestinales(α2)

Aumento delautomatismo yvelocidad de con-ducción cardiacos

Aumento de lacontractilidadmiocárdica

Incremento de lasecreción de renina

Vasodilataciónarterial.4Coronaria

(++)4Músculos

esqueléticos (++)4Pulmonar4Vísceras

abdominales (+)4Renal (+)

Venodilatación(++)

Relajación muscu-latura bronquial

Incremento secre-ción insular pancreática

Disminución demotilidad y tonogastrointestinales

Estimula glucogé-nesis y gluco-neogénesis

Vasodilatación:4Mesentérica4Renal4Coronaria4Hepática4Cerebral



89


istración

Tabla 2. Acción relativa de varias catecolaminas en receptores adrenergéticos

Adrenalina Dopamina Dobutamina Isoprotenerol

α1 +++ +++ + _α2 +++ + _ _β1 +++ ++ +++ +++β2 – +++ – _

Dopa – +++ _ _

Diversos estudios confirman la trascendencia de los fármacos α-miméti-cos y, sin embargo, no existe acuerdo sobre si deben emplearse drogascon acción exclusivamente α-mimética o mixtas como la adrenalina. Laefectividad de la adrenalina, empíricamente empleada en el tratamien-to del paro cardiorrespiratorio, es un hecho contrastado desde finalesdel s. XIX.

Está contraindicado el uso de fármacos β-miméticos dominantes enel tratamiento del PCR en ausencia de unas indicaciones específicas(bradicardia sinusal, bloqueo A-V rebelde a la atropina, siempre comomedida provisional, y en situaciones persistentes mientras se procede ala implantación de un marcapasos).

Como se veía en los algoritmos de RCP en una primera fase deésta, únicamente estaba indicada la adrenalina y por ello hay que cen-trarse en su aplicación.

Adrenalina

Hormona natural sintetizada por la médula suprarrenal a partir desu precursor, la noradrenalina. Sus acciones farmacológicas son com-plejas al combinar dosificación y estimulaciones α, β1 y β2. Los efectosinotropos y cronotropos inducidos por el estímulo ≤1 asociados a lavasoconstricción por efecto α consiguen un incremento de la presión


sistólica y diastólica durante el masaje cardiaco. A dosis elevadas elefecto α predomina mientras que a dosis bajas predomina el efecto β2vasodilatador. Los efectos α y β≤ combinados proporcionan un gastocardiaco inicial y una presión arterial elevadas al comienzo de lareperfusión espontánea, lo cual puede beneficiar al flujo sanguíneocerebral y de otros órganos vitales.

Ante un flujo coronario comprometido (PCR o cardiopatía isquémi-ca), el aumento de demanda metabólica como consecuencia delaumento de la frecuencia y contractilidad puede inducir o agravar laisquemia miocárdica. A pesar de esto se le considera el fármaco deelección en RCP al aumentar la contractilidad, el automatismo y laredistribución del flujo sanguíneo cerebral y cardiaco. Se documenta sucapacidad de transformar la fibrilación ventricular de onda fina en unade mayor amplitud (más fácil de revertir por desfibrilación). Es fármacode elección en shock anafiláctico y en el tratamiento de la crisis asmáti-ca.

Dosificación recomendada actualmente

Cada 3 min se administrará 1 mg intravenoso o 3 mg diluidos en10 ml de suero salino isotónico en caso de vía intratraqueal, lo masprofundamente posible, pero sin que hacerlo retrase las descargaseléctricas, ya que se administra fundamentalmente para aumentar laeficacia del SVB y no para potenciar la desfibrilación.

Existen controversias al margen de los protocolos actualmenterecomendados que aconsejan la utilización de la adrenalina a altasdosis (5 mg IV-0,1 mg/kg) si la ausencia de pulso se mantiene tras laineficacia de las dosis previamente recomendadas, si bien las actualesrecomendaciones consideran a esta dosis clase IIb, excepto en niños,ya que se establece que la dosis a emplear depende en gran medidadel tiempo de parada, del medio en que se haya producido y de lacalidad del soporte vital efectuado.



90


Atropina

Alcaloide cuya acción farmacológica consiste en la inhibición de laacetilcolina en los músculos lisos sensibles a ésta. Puesto que las termi-naciones efectoras autónomas que utilizan la acetilcolina como medi-ador incluyen todas las del sistema parasimpático, la acción de laatropina puede considerarse como parasimpaticolítico que reduce eltono vagal.

Sobre el corazón, su principal efecto es cardioacelerador poraumento del automatismo del nódulo sinusal al liberarlo de la accióninhibitoria vagal. A esto se une la aceleración de la conducciónauriculoventricular y el aumento de su automatismo.

La dosis recomendada era de 0,5 mg/70 kg de peso en vía intra-venosa repetida cada 5 minutos hasta alcanzar el efecto deseado, perosin sobrepasar el total de 2 mg, dosis que produciría el bloqueo vagalcompleto.

Actualmente las recomendaciones han pasado a buscar ese efectode total bloqueo vagal con la administración de un solo bolo de 3 mgintravenosos de atropina, y por ello sólo se debe usar con problemasvagales contrastados. La vía de administración será la intravenosa(periférica o intraósea); si se emplea la vía intratraqueal, diluir el triplede la dosis recomendada en 10 ml de suero salino isotónico. Seadministrará cada 2-3 min 1 mg IV o 3 mg diluidos en 10 ml de suerosalino isotónico por vía IT.

Fármacos antiarrítmicos

Amiodarona

Fármaco antiarrítmico que aumenta el periodo refractario en elmiocardio. La conducción aurículo-ventricular se ralentiza y se observaun efecto similar en las vías accesorias. Tiene una acción inotrópica


91


istración


negativa leve y causa una vasodilatación periférica a través de un efec-to alfabloqueante.

Después de tres choques iniciales, la amiodarona en FV refractariaa los choques mejora la supervivencia a corto plazo hasta el ingresohospitalario en comparación con placebo o lidocaína. La amiodaronatambién parece mejorar la respuesta a la desfibrilación cuando seadministra en humanos o animales con FV o taquicardia ventricularhemodinámicamente inestable. No hay evidencia que determine elmomento en el que se debe administrar amiodarona cuando se sigue elprotocolo de un solo choque. En los estudios clínicos hasta la fecha, laamiodarona se administró si persistía la FV/TV tras al menos treschoques. Por este motivo, y ante la falta de otros datos, se recomiendaadministrar amiodarona 300 mg si persiste la FV/TV tras tres choques.

IndicacionesLa amiodarona está indicada en:4FV/TV refractaria. 4Taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable (TV) y

otras taquiarritmias refractarias.

DosisSe considerará una dosis intravenosa inicial de 300 mg de amio-

darona, diluidos en 20 ml de dextrosa al 5% (o el uso de una jeringuillaprecargada), si persiste la FV/TV tras el tercer choque. La amiodaronapuede ocasionar tromboflebitis si se inyecta en una vena periférica; util-ice un catéter venoso central si dispone de él o, de lo contrario, unavena periférica gruesa y un flujo abundante.

Lidocaína

Como todos los antiarritmicos es depresor cardiaco y no inocuo. Suutilización en el tratamiento de arritmias, fundamentalmente las delInfarto Agudo de Miocardio (IAM), data de 1960. Actúa a nivel de lamembrana de la célula cardiaca interfiriendo la entrada de Na+ a ella



92


(el Na+ es el responsable de la despolarización del músculo cardiaco),incrementa el umbral de estimulación eléctrica y deprime la irritabili-dad cardiaca elevando el umbral de la FV ya sea deprimiendo la con-ducción en las zonas isquémicas o mejorándola en el miocardio nor-mal. Está indicada en el tratamiento de arritmias ventriculares y endeterminadas situaciones en su profilaxis (cateterismos, cirugía cardia-ca, IAM). Tras TV o FV debe mantenerse la perfusión de lidocaínadurante 24 horas.

DosisEn su dosificación los niveles terapéuticos se encuentran entre 1,5 y

6 mg/ml, alcanzándose con la administración de un bolo de 1-2mg/kg, seguido de una perfusión de 2-4 mg/min. La perfusión contin-ua se prepara diluyendo 1 g de lidocaína (20 cc de lidocaína 5%) en250 cc de solución glucosada al 5%, proporcionando esta mezcla con-centraciones de 4 mg/ml en la dilución.

Los efectos tóxicos suelen aparecer por encima de 9 mg/ml. Puedeproducir depresión miocárdica y circulatoria, aunque su toxicidad secentra sobre todo en el SNC, manifestada como somnolencia, desori-entación, hipoacusia, calambres musculares, en ocasiones granexcitación nerviosa y a veces convulsiones generalizadas.

En pautas anteriores, después del cuarto choque eléctrico en elalgoritmo de la FV, se recomendaba específicamente su aplicación, larevisión bibliográfica de su empleo, demuestra que lo que se ha hechoes extrapolar su bondad en TV y extrasistolia ventricular a su utilidaden FV. Diversas experiencias demuestran que la energía para desfibri-lar aumenta con el uso de la lidocaína, también depende del equilibrioácido-base; los niveles de lidocaína a dosis estándar superan los nive-les terapéuticos y alcanzan niveles tóxicos; por tanto no hay evidenciaclínica del beneficio de su uso para conseguir una desfibrilación eficazy, segundo, tiene riesgos. Estas son las razones de haberla relegado enel seno de la parada cardiorrespiratoria producida por FV o TV. Sinembargo, se demuestra que en el IAM en medio extrahospitalario su


93


istración


utilización vía IM disminuye la tasa de FV (sobre todo entre los 15 min-1 h tras su aplicación).

Agentes alcalinizantes

Bicarbonato sódico

Durante la PCR aparece acidosis respiratoria y metabólica. La aci-dosis atenúa las respuestas cronotropas, inotropas y vasomotoras a lascatecolaminas de gran trascendencia en la reanimación; ocasionavasodilatación y aumenta la permeabilidad capilar, bloqueo de la con-ducción y disminuye el umbral de la fibrilación. La frecuencia de la aci-dosis y su repercusión en el logro de una actividad cardiaca eficazindujo a destacar la importancia del tratamiento alcalinizante en laPCR al atenuar sus efectos. Posteriormente, se demostró que el usoexcesivo de soluciones alcalinizantes puede resultar fatal para el SNC ypara la posterior evolución neurológica, afirmaciones ampliamentedemostradas que deben exigir prudencia en la sistemática utilizacióndel bicarbonato durante la RCP. No es necesario en paros cardiacos decorta duración o aquellos atendidos de forma inmediata siempre queno sean causados por una acidosis metabólica previa. Tampoco debeutilizarse en situaciones donde no pueda garantizarse una ventilaciónadecuada (correcta eliminación del CO2). Por tanto, su utilización haquedado relegada a paradas muy, muy prolongadas.

El bicarbonato ante su indicación en el tratamiento de la PCR debeadministrarse en solución 1 molar (8,4%) en vía intravenosa, preferible-mente central, ya que en vía periférica puede provocar flebitis y suextravasación necrosis tisular. La dosis ha de estimarse tras determi-nación de gasometría arterial.

Actualmente están siendo ensayadas otras drogas alcalinizantes noliberadoras de CO2.



94


95


istración

Introducción

La parada cardiaca se define como el cuadro clínico de cese com-pleto de la circulación, siendo la ausencia de pulso en las grandesarterias el más importante de sus signos. Pueden ser de origen pri-mario (Fibrilación Ventricular (FV), bloqueo cardiaco, shock eléctrico) osecundario (casi siempre por asfixia o hemorragia masiva).Independientemente de la causa de la parada cardiaca, y para evitarla muerte o lesiones cerebrales irreversibles, deben comenzarse inmedi-atamente las técnicas de Reanimación Cardiopulmonar (RCP).

El redescubrimiento de las compresiones cardiacas externas (2-5),su combinación con el control de la vía aérea y la ventilación artificial,han hecho posible que cualquier persona entrenada inicie precozmentelos intentos de revertir el proceso de muerte clínica.

La técnica recomendada en la circulación artificial de urgenciamediante compresiones esternales requiere, para ser eficaz y evitarlesiones, que se presione exactamente sobre la mitad inferior delesternón. El punto de presión se identifica palpando la base delapéndice xifoides (donde los bordes inferiores de la caja torácica seunen en la línea media), colocando a continuación dos traveses dededo inmediatamente por encima de este punto y el talón de la otramano junto a esos dos dedos.

soportecirculatorio66




96

La compresión del esternón debe ser lo bastante fuerte como paraproducir un buen pulso artificial carotídeo o femoral, teniendo en cuen-ta que la fuerza del pulso artificial no refleja necesariamente el gradode flujo sanguíneo (como mínimo de 5 cm.). Las compresiones ester-nales tienen que ser regulares, uniformes e ininterrumpidas. Los brazosdel reanimador estarán verticales, con los codos rígidos. No se debenseparar las manos del esternón entre compresiones, pero sí aflojarcompletamente la presión, ya que el no hacerlo incrementa la presiónintratorácica y dificulta o impide el retorno venoso. Las compresionestienen que realizarse con el talón de la mano, evitando que los dedospresionen sobre las costillas.

El paciente ha de estar en decúbito supino, sobre una superficiedura. Además, ayudaría al retorno venoso el que las piernas estuviesenligeramente elevadas. Se comprimirá con una frecuencia de 100/min.

Los flujos sanguíneos conseguidos mediante el masaje cardiacoexterno (MCE) son bajos y mejoran cuando la proporción compre-sión/descompresión es 50:50, estando poco influidos por la frecuenciaalcanzada en un margen de 40 a 120 compresiones por minuto, sibien se ha demostrado que la tendencia natural del reanimador alcomprimir a una frecuencia de 60, es mantener un tiempo de compre-sión breve (20-30% del ciclo), al aumentar la frecuencia a 100 porminuto, el tiempo de cada ciclo disminuye, pero se tiende a mantenerel mismo tiempo de compresión, alcanzando esa relación optima com-presión/descompresión del 50%. Basado en estos datos, actualmentese recomienda un ritmo de compresiones de aproximadamente 100por minuto.

El tiempo de la PCR y la duración de las maniobras de reani-mación cardiopulmonar son los mayores determinantes del flujo san-guíneo cerebral generado por las compresiones torácicas, alcanzandovalores cercanos a cero tras un tiempo entre dos y cinco minutos, loque podría deberse al aumento de la viscosidad sanguínea y del



97


culatorio

edema celular por estasis. Esto es lo que hace pertinente la adminis-tración de fármacos alfa-adrenérgicos para incrementar o mantener laspresiones diastólicas y los flujos sanguíneos.

Sin una presión diastólica aórtica aproximadamente de 30 mmHg,un gradiente de perfusión coronario de unos 20 mmHg (presión san-guínea aórtica menos la presión auricular derecha) y un flujo sanguí-neo cerebral de 15 a 20 ml/mín/100 g (20% del nivel antes de laparada), las posibilidades de mantener la viabilidad cerebral y derecobrar el funcionamiento espontáneo del corazón son pequeñas.

Actualmente se considera precario el flujo sanguíneo obtenidomediante masaje cardiaco externo, obligando a buscar técnicas alter-nativas y/o complementarias: entre ellas, y siempre en el ámbito deáreas especializadas (quirófanos, unidades de cuidados intensivos,etc.), el masaje cardiaco directo a tórax abierto, demostrándoselesupervivencias de hasta el 100% tras 30 minutos de masaje cardiacodirecto en experimentación animal. Otras alternativas han ido en buscade aumentar por diferentes métodos la presión intratorácica, producien-do un aumento del gasto cardiaco y aumento del flujo carotídeo, entreellas la ventilación asincrónica, RCP mediante la tos, PantalónAntishock (MAST), contrapulsación abdominal, chaleco neumático, etc.

Bomba cardiaca-bomba torácica

Kouwenhoven (1960) sugirió que durante la RCP el corazón secomprime como una bomba entre el esternón y la columna vertebral;cada compresión sobre el tórax origina una sístole y la sangre espropulsada hacia la circulación arterial. La fase de relajación de lacompresión origina la diástole, rellenándose las aurículas de la sangreprocedente de los pulmones y venas sistémicas.

A diferencia de antiguos protocolos en los que la ventilación serealizaba durante la compresión torácica, actualmente el concepto de


bomba cardiaca es la base para los protocolos de RCP en los que sealternan la ventilación y el masaje cardiaco para que la insuflación delos pulmones no impida la compresión directa del corazón.

Coexiste con la anterior la teoría de la bomba torácica, en la quela compresión externa del tórax no proporciona masaje al corazón,sino que la compresión produce un aumento de la presión intratorácicaque impulsa la sangre a las arterias. Este modelo considera el corazóncomo un conducto pasivo y no como una bomba durante la RCP.

De cualquier manera, ya sea por mecanismo de bomba cardiaca otorácica, el flujo sanguíneo generado aumenta con la profundidad,fuerza y frecuencia de las compresiones torácicas externas.

La consecuencia más práctica de esta discusión tiene que ver con lacolocación de las manos sobre el tórax del paciente. En caso de quepredomine la teoría de la compresión cardiaca, resulta esencial que secoloquen las manos directamente sobre el corazón (se coloca la base dela mano sobre el esternón, dos traveses de dedo por encima del apófisisxifoides); un detalle tan sumamente preciso hace que para muchas per-sonas este procedimiento resulte difícil de comprender y recordar.

En caso de que predomine la teoría de la compresión torácica, noserá necesaria la colocación tan precisa de las manos, ya que el prin-cipal mecanismo es el aumento de la presión intratorácica, no la com-presión cardiaca directa. Esto se logra simplemente colocando lasmanos en la mitad del esternón. Con este método se reduce el riesgode fractura ósea en la parrilla costal, a la vez que se aumentaría la fre-cuencia y profundidad de las compresiones torácicas.

Dispositivos y técnicas para la optimización del flujosanguíneo durante la RCP

Cabe destacar los siguientes:4Ventilación asincrónica.



98



99


culatorio

4Contrapulsación abdominal.4RCP mediante la tos.4MAST (pantalón antishock).4ADC (compresión-descompresión activa).4Chaleco neumático.4Cardiocompresor.4Apoyo mecánico.

Ventilación asincrónica

Las actuales recomendaciones indican el mantenimiento de la sin-cronía masaje cardiaco/ventilación hasta que se disponga de un ais-lamiento de la vía aérea, momento en que se permite la asincronía, esdecir no es necesario mantener la secuencia 5:1 entre compresiones yventilaciones. Esta teoría no se plantea la asincronía antes del ais-lamiento de la vía de aire tal y como preconizan otras, existiendo alrespecto polémica entre los partidarios y no partidarios de estarecomendación. Los partidarios argumentan que el no mantener la sin-cronía antes del aislamiento de la vía aérea favorecerá la insuflacióngástrica, mientras que los contrarios argumentan que ésta puede pre-venirse con una mayor duración de la insuflación.

Contrapulsación abdominal

Puede ser realizada en la fase de soporte vital básico, sin equipo yrequiere tres reanimadores. Se trata de llevar a cabo las maniobras deRCP según la técnica usual, incorporando un tercer reanimador a lacompresión abdominal realizada durante la descompresión esternal.

El resultado es una presión intratorácica elevada sin el riesgo dedesplazamiento de vísceras y daño hepático que ocurre cuando esacompresión es aplicada de forma continua. Un inconveniente de estatécnica es la posibilidad de regurgitación de contenido gástrico conriesgo de broncoaspiración, si bien parece ser que su realizacióndesde el inicio de la RCP contribuiría a evitar la insuflación gástrica.


RCP mediante la tos

La tos repetitiva en pacientes conscientes en los momentos inicialesa una FV produce un efecto auto-masaje que permite alcanzar pre-siones aórticas máximas de hasta 140 mmHg y mantener un flujo cere-bral suficiente durante unos segundos o minutos, fenómeno atribuidoinicialmente a la compresión cardiaca producida por el aumento depresión intratorácica y más tarde, al comprobar que el corazón erapasivo en esta técnica, como consecuencia de la presión producida enlas estructuras torácicas.

MAST (Military Antishock Trousers o pantalón anti-shock)

Prenda de una sola pieza que llega desde los pies al borde inferiorde la caja torácica. Interiormente se compone de tres cámaras de aire,dos para las extremidades inferiores y una para el abdomen. Se hin-chan independientemente y cada una de ellas dispone de unmanómetro para control de la presión ejercida. Una vez hinchadasrealizan una compresión estable sobre esas zonas anatómicas, redis-tribuyendo el flujo sanguíneo hacia áreas vitales como corazón, pul-mones y cerebro.

Se trata de un método de fijación abdominal que evita que partede la presión aplicada en las compresiones cardiacas se derive haciael abdomen.

Su empleo en reanimación produce un aumento de la presión arte-rial sistólica y del flujo carotídeo, mecanismos ambos que favorecen latécnica de la reanimación mejorando la perfusión cerebral durante lasfases de la misma, esto hace que esté ampliamente recomendada suutilización como factor colaborador en la asistencia circulatoria de lareanimación siempre y cuando se sospeche coexista hipovolemia.Como inconveniente destaca la pérdida de tiempo en su colocación, lacual no debe retrasar nunca el inicio de las maniobras de RCP.



100



101


culatorio

ADC (compresión-descompresión activa)

El método estándar de RCP manual descrito por Kouwenhoven,Jude y Knickerbockern (1960) hace más de tres décadas, realiza com-presión activa y descompresión pasiva del tórax. Una importante víade investigación, la descompresión activa, surgió en 1988 tras unaanecdótica resucitación con un desatascador de tuberías casero aplica-do sobre el tórax de una persona que sufrió un paro cardiaco.

Contrariamente a otras técnicas que necesitan de mecanismos com-plicados, además de personal adicional para su manejo, se trata éstede un método que permite realizar reanimación por un personal míni-mo. Las recomendaciones en cuanto a su manejo siguen siendo las deRCP estándar con un entrenamiento básico. Su colocación se hace enel centro del pecho a partir del punto donde las arcadas costales inferi-ores se unen en el esternón, el dispositivo se fijará al pecho al efectuarlas compresiones quedando fijo a él, al no perder su posición, permiteque un solo reanimador realice la RCP.

Este método mejora el gasto cardiaco, la presión sistólica aórtica,el flujo en las arterias coronarias y la perfusión cerebral.

Imagen 1. El dispositivo se coloca en el centro del pecho

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s




102

Chaleco neumático (banda distribuidora)

Se trata de un sistema que realiza una compresión neumática cir-cunferencial intermitente que imita al flujo fisiológicamente conseguidopor la tos repetitiva, mostrando elevados flujos sanguíneos.

Compresores torácicos

Son dispositivos mecánicos que auxilian evitando la fatiga de losreanimadores en paradas prolongadas, pero que no son una alternati-va sustitutiva de la RCP manual.

Las limitaciones que se producen en el transcurso de una RCPestándar prolongada (falta de uniformidad de las compresiones, dificul-tad de mantener un ritmo adecuado de ventilaciones/compresiones),con la consiguiente variación del ya precario gasto cardiaco, hacenadecuada la utilización de estos dispositivos por proveer una RCP másregular e ininterrumpida. Con ellos se consigue un tiempo de compre-sión y relajación del 50%.

Imagen 2. Chaleco neumático

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s



103


culatorio

Entre sus ventajas hay que referir que garantiza un ritmo constantede compresiones homogéneas y uniformes, con una relación adecuadaentre el tiempo de compresión y relajación; los de tipo automáticoincorporan un sistema de ventilación que mantiene la relación venti-lación/compresión constante con una concentración de oxígeno próxi-ma al 100%, permiten la desfibrilación sin la necesidad de suspendersu funcionamiento. Como inconvenientes se relacionan la necesidad desuspender la RCP para su puesta en funcionamiento, el riesgo deprovocar lesiones al desplazarse el émbolo, la dificultad de manipu-lación por su elevado peso y la necesidad de una fuente de oxígenopara su funcionamiento.

LUCAS (sistema de parada cardiaca de la Universidad de Lund)

Dispositivo que combina la ADC (compresión descompresión acti-va) con un cardiocompresor mecánico de transporte, lo que permitemayor gasto cardiaco y la liberación de un miembro del equipo

Imagen 3. Sistema LUCAS

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s


durante la RCP. La RCP con pistón mecánico o LUCAS puede ser espe-cialmente útil cuando se requiera una RCP prolongada. Esto puededarse durante el traslado hasta el hospital o tras una parada cardiacaposterior a una hipotermia o envenenamiento.

Apoyo mecánico a la circulación

Bajo este concepto se entiende entre otros la contrapulsaciónintraórtica, técnica que dada su complejidad e indicaciones hace queno sea considerada como parte de la reanimación cardiopulmonar,sino que pertenece a los cuidados intensivos. Su empleo incrementa latensión arterial diastólica, la presión de perfusión coronaria y el flujocoronario, mejora la contractibilidad de las áreas isquémicas cardiacasy aumenta el gasto cardiaco. Encuentra su principal indicación en elshock cardiogénico secundario a una complicación mecánica en elIAM.

Recomendaciones actuales

La compresión torácica externa sigue siendo el método de elecciónen RCP avanzada, con técnica, frecuencia y relación compresión-descompresión idénticas a la RCP básica. Se sincroniza con la venti-lación (30:2) hasta que se disponga de aislamiento definitivo de la víaaérea, momento desde el cual se realizará ventilación asincrónica queproducirá aumento del flujo, por mecanismo de bomba torácica, yfacilitará la expansión pulmonar y la oxigenación.

Siguen en estudio diversos equipamientos y técnicas que, si bienencuentran su espacio unas veces en el ámbito hospitalario y otras enel extrahospitalario, continúan sin conseguir un consenso en cuanto asu indicación.



104


105


culatorio

Introducción

La función efectiva del corazón depende de las contracciones coor-dinadas y organizadas de las fibras miocárdicas. Ante la alteración detal organización, originada por cualquier tipo de arritmias, se hanpropuesto diversas técnicas de estimulación cardiaca que, conocidasdesde inicios de siglo, entraron a formar parte de la ReanimaciónCardiopulmonar (RCP) clínica estándar a tórax abierto en el año 1947con la primera desfibrilación eléctrica exitosa en un corazón humanorealizada por Claude Beck y de la RCP a tórax cerrado en 1965 (Zoll,1965).

Dentro del tratamiento eléctrico se incluyen técnicas como son lapuñopercusión precordial, los golpes precordiales repetidos en el tórax,la cardioversión sincronizada, los choques eléctricos no sincronizados ylos marcapasos.

La terapéutica eléctrica se emplea en el tratamiento de las arrit-mias cardiacas potencialmente letales, en particular la TaquicardiaVentricular (TV), la Fibrilación Ventricular (FV), el bloqueo cardiacocompleto y la asistolia.

tratamientoseléctricos: desfibriladores externos automáticos,

desfibrilación, cardioversión y marcapasos77


Desfibrilación eléctrica

Indicada para la interrupción de arritmias letales, como son lataquicardia ventricular sin pulso (TVSP) y la Fibrilación Ventricular (FV),cuyas causas primarias son la insuficiencia coronaria, reaccionesadversas a fármacos, electrocución (el choque eléctrico de bajo voltajeatravesando el corazón -electricidad de uso doméstico- puede induciruna FV) y cateterismo cardiaco en corazón irritable. También puede sersecundaria a intentos de reanimación en una asistolia o una diso-ciación electromecánica por asfixia, ahogamiento, hemorragia masiva,etc.

Ciertos corazones, como los de enfermedad coronaria o lesiónreciente originada por infarto de miocardio en los que se reduce elumbral de fibrilación ventricular, o aquellos que han sufrido unaParada Cardiorrespiratoria (PCR) sin evidencia de Infarto Agudo deMiocardio (IAM), corren riesgo de sufrir una muerte súbita. Durantecada ciclo cardiaco, existe un corto periodo de tiempo durante el cualel corazón es muy vulnerable a una FV (periodo de repolarización). Siun impulso generado en un foco ectópico (que normalmente no inter-viene en la generación del latido cardiaco) se produce en este periodode repolarización, puede provocarse un caos eléctrico (fibrilación ven-tricular), que mecánicamente se traduce en un caos celular que muestraincapacidad para provocar el latido cardiaco.

En este caso la técnica de elección -la desfibrilación- consiste enproducir una corriente lo bastante potente para despolarizar una granmasa de células cardiacas, de modo, que se calcula que si esto ocurreen un 75% de las células, se produce la desfibrilación y el corazónvuelve a ser dirigido por su nódulo fisiológico o nodo sinoauricular.

La tecnología de los desfibriladores avanza rápidamente. En laactualidad se establece la interacción del Desfibrilador AutomáticoExterno (DEA) con el reanimador mediante mensajes de voz, y la tec-nología en el futuro podrá hacer posible que se puedan dar instruc-


Tratamientos eléctricos: desfibriladores externos automáticos, desfibrilación, cardioversión y marcapasos

106


ciones más específicas mediante mensajes de voz. La capacidad de losdesfibriladores para evaluar el ritmo durante la RCP es necesaria paraevitar retrasos innecesarios de la RCP. El análisis del las ondas del elec-trocardiograma (ECG) permite al desfibrilador calcular el momentoóptimo en el que debe producirse una descarga.

RCP frente a desfibrilación como tratamiento inicial

Aunque los anteriores criterios han recomendado que un periodode RCP previo a la desfibrilación puede ser beneficioso tras una para-da prolongada, pruebas recientes han demostrado que lo mejor es unadesfibrilación inmediata para todos los ritmos susceptibles de car-dioversión, sin perder tiempo en masajes previos.

El personal del servicio de emergencias médicas debe realizar laRCP hasta que llegue un desfibrilador. Las personas sin conocimientos enla materia, así como las primeras personas en dar respuesta mediante eluso de los DEA deberían llevar a cabo la descarga tan pronto como seaposible. En las PCR intrahospitalarias se recomienda la realización de ladescarga tan pronto como sea posible tras la parada cardiaca sin queello suponga detener más de 5 seg. la realización del masaje.

Tipos de desfibriladores

Desfibrilador externo manual

Necesitan de un operador capaz de leer el ritmo que aparece enla pantalla y basándose en él tomar la decisión de desfibrilar o no y,por tanto, de realizar todo el procedimiento de elección de energía,carga y disparo (Ver Imagen 1).

Desfibrilador externo semiautomático (choque-consultor)

Incorporan un sistema automático de análisis del ritmo cardiaco.En caso de detectar TV o FV, el desfibrilador presenta la información al


107


esfibrilación, marcapasos




108

operador mediante señal acústica o luminosa, y éste ejecuta finalmenteel choque eléctrico pulsando el dispositivo de descarga. Permite selec-cionar el nivel de energía.

Desfibrilador externo automático

Los desfibriladores portátiles, que leen el electrocardiograma,reconocen la FV y descargan choques eléctricos automáticamente.Diagnostican el patrón de FV en 20-60 segundos y, en el caso de FV,se desencadena un choque eléctrico de cc, a no ser que el sistema seanule manualmente. Ésta es una técnica que permite que la desfibri-lación sea realizada por personas no expertas pero suficientementeentrenadas en el transcurso de la asistencia domiciliaria, siendo uno delos principales eslabones en la llamada cadena de la supervivencia.

Imagen 1. Desfibrilador externo manual

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s


Uso intrahospitalario

La demora en la desfibrilación puede tener lugar cuando lospacientes sufren paradas cardiacas no monitorizadas en camas dehospital y en ambulatorios. En estas áreas pueden transcurrir variosminutos antes de que lleguen los equipos de reanimación con un des-fibrilador y realicen las descargas. A pesar de contar con una eviden-cia limitada, debería tenerse en cuenta a los DEA en el medio hospita-lario para facilitar la desfibrilación precoz (un objetivo de < 3 mindesde la parada), especialmente en las áreas en las que el personalcarece de técnicas de reconocimiento del ritmo o en las que no se usenlos desfibriladores con frecuencia.

Desfibrilador implantado automático (DIA)

Desarrollados para los pacientes ambulatorios con riesgo demuerte súbita por FV. Estos desfibriladores monitorizan continuamenteel ECG, reconocen la FV y desfibrilan con 10-20 julios mediante unminidesfibrilador biocompatible implantado, produciendo la descargatranscurridos unos 20 segundos de FV mediante dos electrodos implan-tados quirúrgicamente en el vértice y base del corazón.

Tipo de onda y niveles de energía

En la actualidad se prefieren los desfibriladores que producen unadescarga con una forma de onda bifásica.

Existe controversia con respecto a la energía requerida para ladesfibrilación transtorácica. Evidentemente, la dosis apropiada es laque proporciona al corazón energía suficiente para despolarizar lamayoría de las células, de modo que no pueda mantenerse la FV, peroque no sea tan grande como para producir lesión cardiaca (VerImágenes 2 y 3).


109






110

Imagen 2. Desfibrilación transtorácica

Imagen 3. Tipos de onda

© D

AE


Primera descarga

Mientras se prepara todo se debe dar masaje, debiéndose sólointerrumpir en el momento de la descarga y nunca más de 5 seg.

El nivel de energía inicial recomendado para la primera descargamediante el uso de un desfibrilador monofásico es de 360 julios.

Lo ideal sería que la energía de la descarga inicial bifásica estu-viera al menos a 150 julios. Si el reanimador no conoce la dosificacióneficaz del dispositivo, debe usar una dosis de 200 julios para laprimera descarga.

Con desfibriladores monofásicos todas las descargas necesariasserán de 360 julios.

Si el reanimador no tiene conocimiento de la dosificación eficazdel dispositivo bifásico y ha utilizado la dosis por defecto de 200 julioscorrespondiente a la primera descarga, deberá usar una dosis igual osuperior para la segunda y posteriores descargas, en función de lacapacidad del dispositivo.

La cantidad de corriente necesaria para desfibrilar que pasa através del corazón depende de factores como son la resistencia entrelos electrodos del desfibrilador y el corazón, que a su vez depende denumerosos factores, entre ellos el tamaño de las palas, la cantidad deaire existente entre los pulmones y los electrodos, siendo el éxito de ladesfibrilación inversamente proporcional a la resistencia transtorácica.

Cuanto mayor sean los electrodos menor será la resistencia, perolos electrodos demasiado grandes disminuyen la densidad de la corri-ente y, por tanto, disminuyen el éxito de la desfibrilación. Es importantelograr una baja resistencia entre la unión electrodos-pared torácicamediante el uso de gel conductor, almohadillas empapadas en soluciónsalina o cualquier otro procedimiento. La resistencia transtorácica


111






112

puede reducirse presionando con los electrodos sobre el pecho paradisminuir el volumen pulmonar y con ello la resistencia creada por elespacio aéreo del tórax. La resistencia transtorácica disminuye con loschoques sucesivos.

Todo esto en la práctica real se traduce en una diferencia mayor omenor entre la energía que descarga el desfibrilador y la que en reali-dad se transmite al corazón y que generalmente, y dependiendo deltipo de aparato, oscilará entre 50-80% de la energía almacenada.

El contacto de electrodos con el tórax

La técnica de desfibrilación óptima está dirigida a producir unacorriente a través del miocardio en fibrilación, con una impedanciatranstorácica mínima. La impedancia transtorácica varía considerable-mente con la masa corporal, pero es aproximadamente de 70-80ohmios en adultos. Las técnicas que se describen a continuación estándirigidas a la colocación externa de los electrodos (palas manuales oautoadhesivas) en una posición óptima, mediante técnicas que mini-mizan la impedancia transtorácica (Ver Imágenes 4 y 5).

Imagen 4. Palas autoadhesivas o electrodos

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s



113



Rasurado del tórax

Los pacientes con un tórax velludo tienen aire atrapado por debajodel electrodo y un mal contacto eléctrico del electrodo con la piel. Estoproduce una impedancia elevada, una eficacia reducida en la desfibri-lación, un riesgo de creación de un arco voltaico (chispas) del electro-do a la piel y de electrodo a electrodo, siendo más probables las que-maduras en el tórax del paciente. Puede ser necesario un rasuradorápido del área en la que se pretenda colocar el electrodo, pero no sedebe demorar la desfibrilación si no es posible hacerlo inmediata-mente. El rasurado del tórax puede por sí solo reducir ligeramente laimpedancia transtorácica y ha sido recomendado para la cardioversiónoptativa.

Fuerza en la aplicación de las palas

Si se usan palas deben aplicarse con fuerza sobre la pared toráci-ca. Esto reduce la impedancia transtorácica, mejorando el contacto

Imagen 5.

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s


eléctrico en la interfaz electrodo-piel y reduciendo el volumen torácico.El que maneje el desfibrilador siempre debe presionar con fuerza sobrelas palas manuales, siendo la fuerza óptima de 8 kg en adultos y 5 kgen niños de edades entre 1-8 años, cuando se usen palas de adultos.

Al contrario que los parches autoadhesivos, las palas manualestienen una placa metálica al descubierto que requiere la utilización deuna sustancia conductora entre el metal y la piel del paciente paramejorar el contacto eléctrico. El uso de palas metálicas sin sustanciaconductora crea una elevada impedancia transtorácica y es probableque aumente el riesgo de arco voltaico y empeoren las quemadurascutáneas ocasionadas por la desfibrilación.

Posición de los electrodos

Ningún estudio en humanos ha evaluado la posición de los electro-dos como un factor determinante de la recuperación de la circulaciónespontánea o de la supervivencia en una parada cardiaca FV/TV. Esprobable que la corriente transmiocárdica durante la desfibrilación seamáxima cuando los electrodos estén colocados, de modo que el áreadel corazón que esté fibrilando esté situada directamente entre los mis-mos, es decir, los ventrículos en la FV/TV, las aurículas en la fibrilaciónauricular (FA). Por consiguiente, la posición óptima del electrodo puedeno ser la misma para las arritmias ventriculares que para las auricu-lares.

Los dispositivos médicos implantables (p. ej.: marcapasos perma-nentes, desfibrilador automático implantable) pueden ser dañadosdurante la desfibrilación si la corriente se descarga a través de electro-dos situados directamente sobre el dispositivo. Colocar el electrodolejos del dispositivo o usar una posición alternativa para el electrodo.

Los parches farmacológicos transdérmicos pueden impedir el buencontacto con los electrodos, produciendo un arco voltaico y que-maduras en caso de que el electrodo esté situado directamente encima



114



115



del parche durante la desfibrilación. Retirar los parches de medicacióny limpiar el área antes de aplicar el electrodo (Ver Imagen 6).

Imagen 6. Aplicación de electrodos

En caso de arritmias ventriculares, poner los electrodos (ya seanpalas o parches) en la posición esternal-apical convencional. El electrododerecho (esternal) a la derecha del esternón, por debajo de la clavícula.La pala apical está situada en la línea medioaxilar, aproximadamente anivel del electrodo V6 del ECG o del borde del pecho femenino. Esimportante que este electrodo esté situado suficientemente lateral.

Otras posiciones aceptables de las palas serían:

4Cada electrodo se sitúa en la pared lateral del tórax, uno allado izquierdo y el otro al lado derecho (biaxilar).

4Un electrodo en la posición apical estándar y el otro a laderecha o a la izquierda de la parte superior de la espalda.

4Un electrodo en posición anterior, sobre el área precordial y elotro electrodo posterior al corazón, justo por debajo de la escápulaizquierda.

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s


No importa cuál de los electrodos (ápice/esternón) esté colocadoen cada posición. Se ha demostrado que la impedancia transtorácicaqueda minimizada cuando el electrodo apical no está colocado sobreel pecho femenino.

La eficacia de la cardioversión puede ser menos dependiente de laposición de los electrodos con el uso de ondas bifásicas de impedanciacompensada. Cualquier posición es segura y eficaz para la cardiover-sión de las arritmias auriculares.

Fase respiratoria

La impedancia transtorácica varía durante la respiración, siendomínima al final de la espiración. Si es posible, se debería intentar ladesfibrilación en esta fase del ciclo respiratorio. La Presión PositivaEspiratoria Final (PEEP) aumenta la impedancia transtorácica y deberíaser minimizada durante la desfibrilación. El auto-PEEP (atrapamientogaseoso) puede ser particularmente elevado en pacientes asmáticosque necesiten unos niveles de energía superiores a los habituales parala desfibrilación.

Tamaño de los electrodos

Se recomienda un tamaño mínimo del electrodo individual y lasuma de las áreas de los electrodos debería ser como mínimo de150 cm2. Los electrodos de mayor tamaño presentan una impedanciamenor, pero los electrodos excesivamente grandes pueden provocaruna disminución del flujo de corriente transmiocárdica. Con respecto ala desfibrilación en adultos se usan tanto los electrodos de palas man-uales como los electrodos de parches autoadhesivos de 8-12 cm dediámetro, y ambos funcionan bien.

Para el uso de DEAs en niños de entre 1 y 8 años se recomiendanparches pediátricos o un software específico que atenúa la descargahasta unos 50 a 75 J. No obstante, si no se dispone de la posibilidad



116



117



de una descarga atenuada, en niños mayores de un año se recurrirá aun DEA de adultos. Hay descritos incluso casos exitosos en niñosmenores de 1 año; si bien cabe recordar que sería muy raro hallar unritmo desfibrilables en un niño menor de 1 año, es cuyo caso se acep-taría también el uso de un DEA (obviamente con atenuador de dosissiempre que sea posible) (Ver Imagen 7).

Imagen 7. Palas autoadhesivas pediátricas

Agentes de acoplamiento

Si se usan palas manuales, los parches con gel son preferiblesa las pastas y geles con las palas, debido a que estos últimospueden extenderse entre las dos palas, con la posibilidad de quesalte una chispa. No hay que utilizar electrodos sin pasta conduc-tora porque produce una elevada impedancia transtorácica ypuede aumentar la gravedad de cualquier quemadura cutánea. Nousar geles o pastas de baja conductividad eléctrica (p. ej.: gel deultrasonido).

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s




118

Antes de la desfibrilación

Uso seguro del oxígeno durante la desfibrilación

En una atmósfera enriquecida con oxígeno, las chispas ocasion-adas por las palas de un desfibrilador mal aplicado pueden ocasionarun incendio, produciéndose quemaduras importantes en el paciente.Dicho riesgo de incendio durante el intento de desfibrilación puede serminimizado si se toman las siguientes precauciones:

4Usar siempre guantes. 4Retirar cualquier mascarilla de oxígeno o gafas nasales y colo-

carlos al menos a un metro de distancia del tórax del paciente. 4Dejar la bolsa de ventilación conectada al tubo endotraqueal u otro

dispositivo de vía aérea. Como alternativa, desconectar cualquier dispositi-vo de bolsa con válvula del tubo endotraqueal (u otro dispositivo de víaaérea, como la mascarilla laríngea, combitubo o tubo laríngeo), y retírelopor lo menos a 1 m del tórax del paciente durante la desfibrilación.

4Si el paciente está conectado a un respirador, por ejemplo en elquirófano o en una unidad de cuidados intensivos, deje las tubuladurasdel respirador (circuito de ventilación) conectado al tubo endotraqueal,salvo que las compresiones torácicas eviten que el respirador propor-cione los volúmenes de corriente adecuados. En este caso, habitualmentese sustituye por una bolsa de ventilación, que puede dejarse conectadao desconectada y alejarse a una distancia de por lo menos 1 m delpaciente o, mejor aún, desconectar el respirador; los respiradores mod-ernos generan flujos importantes de oxígeno al ser desconectados.

4Durante el uso normal, cuando están conectados a un tuboendotraqueal, el oxígeno de un respirador en la unidad de cuidadosintensivos será eliminado del circuito principal del respirador muy lejosde la zona de desfibrilación. Los pacientes en la unidad de cuidadosintensivos tal vez dependan de la PEEP para mantener una oxigenaciónadecuada; durante la cardioversión, cuando la circulación espontáneapotencialmente permita mantener la sangre bien oxigenada, resulta



119



particularmente conveniente dejar al paciente crítico conectado al res-pirador mientras se produce la descarga.

4Reducir el riesgo de chispas durante la desfibrilación.Teóricamente, los parches autoadhesivos de desfibrilación son menospropensos a ocasionar chispas que las palas manuales.

Golpe precordial

Su eficacia es cada vez más discutida.

Es un golpe seco en mitad del esternón que genera una energía de0,4 a 1,5 julios y cuyas indicaciones son la taquicardia ventricular oFV en pacientes monitorizados y en la asistolia que en caso de seroriginada por bloqueo aurículo-ventricular.

Puede proporcionar un complejo QRS seguido de contracción ven-tricular que permite ganar tiempo mientras se procede a laimplantación de un marcapasos.

En caso de taquicardia ventricular su eficacia se estima entre un11%-25%. En caso de FV el número de éxitos es menor. Se incluye enFV, TV sin pulso y asistolia, mientras se pueda disponer de un desfibri-lador. Está contraindicado en niños por el peligro de lesiones viscerales.

Cardioversión sincronizada

Es un procedimiento de choque eléctrico empleado en ritmos car-diacos variados pero en todos los casos ineficaces, puede ser un pro-cedimiento de emergencia si la condición del paciente se deteriorarápidamente a causa de una arritmia. Fue descrito por vez primera en1962, actúa durante el periodo vulnerable del ciclo cardiaco 20 a 30msg después del pico de la onda R y es empleado para interrumpir unfoco ectópico, de modo que el nodo sinusal pueda volver a tener elcontrol.




120

Cardioversión sincronizada en el flutter auricular y taquicardiasupraventricular paroxística

El flutter auricular y la TV paroxística generalmente requierenmenos energía que la fibrilación auricular para la cardioversión. Daruna descarga inicial de 100 julios en forma de onda monofásica o de70-120 julios en forma de onda bifásica. Dar descargas posterioresmediante aumentos progresivos de energía.

Cardioversión sincronizada en la TV

La energía necesaria para la cardioversión de la TV depende delas características morfológicas y de la velocidad de la arritmia. Lataquicardia ventricular con pulso responde bien a la cardioversión conel uso de energía monofásica de 200 julios. Utilizar niveles de energíabifásicas de 120-150 julios para la descarga inicial. Aumentar lasdescargas progresivamente si en la primera descarga no se consigue elritmo sinusal.

Imagen 8. Fibrilación ventricular

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s



121



Una vez que se han efectuado las descargas pueden producirsetres situaciones:

4Restablecimiento del ritmo sinusal: se valorará el inicio de la ter-apia antiarrítmica para prevenir recidivas.

4Persistencia de arritmia: se repite la descarga aumentando elnivel de energía.

4Aparece una FV: quitar la sincronización del desfibrilador y pro-ceder a desfibrilar (Ver Imagen 8).

Actividades enfermeras en la desfibrilación y/o cardioversiónsincronizada

El procedimiento de la desfibrilación es el siguiente:

4Lubricar las palas con gel conductor (o cualquier otro proced-imiento establecido).

4Conectar el desfibrilador y asegurarse de que no esté en modosincrónico.

4Seleccionar la energía recomendada.4Cargar el desfibrilador a la energía deseada (hasta aquí

alguien debe haber seguido haciendo masaje).4Colocar las palas sobre el pecho desnudo del paciente.4Asegurarse de que nadie está en contacto eléctrico con el

paciente.4Presionar firmemente las palas y presionar ambos botones de

descarga.4Observar el monitor y palpar pulsos. Si procede, continuar con

masaje sin haber dejado de hacerlo más de 5 seg.4Continuar según resultados obtenidos.

El procedimiento de cardioversión sincronizada consiste en:

4Conectar al paciente al monitor de ECG del desfibrilador.


4Si el paciente está consciente, sedarlo.4Ajustar el monitor hasta obtener un registro claro con ondas R

altas y positivas.4Colocar el aparato en modo sincrónico.4Comprobar que el aparato indica que detecta las ondas R.4Aplicar el material conductor a las palas.4Seleccionar el nivel de energía. 4Cargar las palas.4Comprobar que no hay nadie en contacto eléctrico con el

paciente.4Descargar energía.4Verificar el ritmo obtenido.

Es responsabilidad del profesional de enfermería conocer la ubi-cación y funcionamiento del desfibrilador, así como verificar que éstees el correcto.

En todo momento se deberá garantizar la seguridad del paciente;primeramente, reducir al mínimo los errores de juicio clínico valorandola posibilidad de existencia de artefactos e intentando reducirlos. Seobservará al paciente y, en caso de que no responda, habrá que cer-ciorarse de que simplemente no está durmiendo. Se palpará el pulsocarotídeo.

Se protegerá al paciente de quemaduras en la piel usando unacantidad de gel adecuada, usándose suficiente gel como para cubrircompletamente la superficie de las palas. Habrá que verificar que nose ha producido un “cortocircuito” al unir eléctricamente ambas palascon el gel.

Siempre se empleará cable de unión monitor/paciente para lamonitorización del ECG durante las cardioversiones sincronizadas. Elpeligro aquí estriba en que el movimiento de las palas puede introducirartefacto que podría ser detectado como una onda R.



122


Antes de iniciar los intentos de cardiovertir o desfibrilar será impre-scindible asegurarse de que todo el personal está retirado del paciente,de la cama y del equipo desfibrilador.

Marcapasos

Son empleados en diversas situaciones tal y como son:

4Asistolia.4Bradiarritmias sintomáticas:8Bloqueo AV de 2º o 3er grado.8Disfunción sinusal.8Hipersensibilidad del seno carotídeo.8Intoxicaciones farmacológicas por B-bloqueantes, digitálicos.

4Tratamiento o control de taquiarritmias:8Flutter auricular8Taquicardias supraventriculares8Taquicardias ventriculares recidivantes.

4Profilácticas8Alteraciones de la conducción en el IAM.8Choque eléctrico en pacientes digitalizados.8Recambios de marcapasos definitivos.8Determinadas situaciones de cateterismo y cirugía cardiaca.

4Evaluación: supresión de taquicardias auriculares y ventricu-lares.

La estimulación con marcapasos puede ser temporal o prolongada.El marcapasos puede ser de frecuencia fija o a demanda.

Un marcapasos consta esencialmente de dos componentes:

4Generador de impulsos eléctricos (externo o implantable): dis-positivo que genera impulsos eléctricos capaces de estimular elcorazón. Está integrado por una fuente de energía (batería o pila) y un


123






124

circuito electrónico encargado de generar impulsos eléctricos y dedetectar los latidos propios del corazón y, por tanto, inhibirse en sugeneración de energía.

4Sonda marcapasos o electrocatéter.

La electroestimulación cardiaca de urgencia mediante marcapasospuede realizarse fundamentalmente en las tres formas que se destacana continuación.

Transvenosa

Se considera como la forma más segura y con pocas complica-ciones. La estimulación puede ser unicameral (en ventrículo o aurícula)o bicameral (en ambos) (Ver Imagen 9). Para esta técnica el accesovascular es a través de una vena que permita alcanzar las cavidadesderechas.

Imagen 9. Marcapasos transvenoso provisional

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s



125



Transcutánea

Técnica eficaz, segura y sencilla que, al no precisar conocimientosprofundos, la hace un método idóneo para situaciones de emergencia.Consiste en una fuente de energía capaz de funcionar a frecuencia fijao a demanda. Llevan incorporado un monitor de ECG especial paradetectar el ritmo propio del paciente sin interferencias. Los estímulos seenvían a través de dos grandes electrodos aplicados a la piel situadosuno a nivel subescapular izquierdo (+) o infraclavicular izquierdo, y elotro (-) en el ápex cardiaco (Ver Imagen 10).

Imagen 10. Maretial para reanimación transcutánea

Actualmente es la técnica más recomendada al ser de rápida apli-cación, de rápido manejo y muy accesible.

Las descargas que se utilizan son de 10 a 40 msg, con una corri-ente máxima de 200 miliamperios y frecuencia de hasta 180 l/min.Debe estimularse con la corriente más baja que sea eficaz para evitarlas molestias que pueden producirse (irritaciones o quemaduras en la

© C

edid

a po

r lo

s au

tore

s


piel, contracciones musculares pectorales o diafragmáticos, dolor gen-eralmente tolerable, tos, hipo, sensación de pinchazo, etc.), lo queademás hace que su utilización se limite al mínimo tiempo posible.

Transtorácica

Consiste en la introducción de una sonda de electroestimulacióntranstorácica mediante técnica de punción transtorácica hasta situarladentro del ventrículo derecho o ventrículo izquierdo que, conectado aun generador de impulsos, será de utilidad en las situaciones anterior-mente indicadas. Tiene multitud de complicaciones; entre las más fre-cuentes están el taponamiento pericárdico, neumotórax, laceraciónmiocárdica o de coronarias.



126




TRESunidad


8. La parada cardiaca en circunstancias especiales

9. La ética de la reanimación



128

Trastornos electrolíticos potencialmente mortales

Generalidades

Los trastornos electrolíticos pueden producir arritmias cardiacas oparada cardiorrespiratoria. Estas arritmias, en principio mortales, estánnormalmente asociadas a alteraciones en los niveles de potasio, enparticular a la hipercalemia, y también, aunque en menor medida, adesequilibrios en los niveles de calcio y magnesio sérico. En algunoscasos, el tratamiento para contrarrestar estos desequilibrios electrolíti-cos potencialmente mortales debe comenzar antes de conocer los resul-tados del laboratorio.

Alteraciones de los niveles de potasio

Equilibrio electrolítico del potasio

La concentración extracelular de potasio se sitúa entre 3,5-5,0mmol/l. Normalmente existe un alto gradiente de concentración entrelos compartimentos intra y extracelular. Cuando el pH sérico disminuye,el potasio sérico aumenta debido al desplazamiento de potasio desdela célula al espacio vascular. Cuando el pH sérico aumenta, la cantidadde potasio sérico disminuye, ya que se desplaza hacia el interior de lacélula. Por tanto, es necesario anticiparse a los efectos ocasionados porlos cambios de pH durante el tratamiento de la hiper e hipocalemia.

la paradacardiaca en circunstancias especiales88


Hipercalemia

Se trata de la alteración electrolítica más frecuente asociada alparo cardiorrespiratorio. Normalmente se produce debido a una libe-ración excesiva de potasio desde las células o a una enfermedad quedisminuye la función renal excretora.

Se define como la concentración de potasio sérico superior a 5,5mmol/l. La hipercalemia severa ocurre, según se ha definido, cuandola concentración de potasio sérico supera los 6,5 mmol/l.

Existen muchas causas potenciales de hipercalemia, entre ellas lainsuficiencia renal, fármacos del tipo de los inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores del receptor dela angiotensina II, diuréticos que controlan el potasio, antiinflamatoriosno esteroides (AINEs), bloqueadores beta, trauma tisular (rabdomióli-sis, tumores, hemólisis), acidosis metabólica, alteraciones endocrinas(enfermedad de Addison) o la dieta, que puede ser la única causa enpacientes con una insuficiencia renal crónica.

Reconocimiento

El primer signo indicativo de hipercalemia puede también manifes-tarse por la presencia de cambios en el electrocardiograma (ECG),arritmias, paro cardiorrespiratorio o muerte súbita. La mayoría de lospacientes presentarán alteraciones del ECG cuando la concentraciónde potasio sérico supere los 6,7 mmol. Las manifestaciones de hiperca-lemia del ECG son generalmente progresivas e incluyen:

4Bloqueo cardiaco de primer grado (intervalo PR prolongado) >0,2 s.

4Ondas P ausentes o llanas.4Ondas T altas, en pico, más grandes que la onda R en más de

una derivación.4Depresión del segmento ST.

La parada cardiaca en circunstancias especiales

129



4Fusión de las ondas S y T.4QRS ensanchado > 0,12 s.4Taquicardia ventricular (TV).4Bradicardia. 4Parada cardiaca: actividad eléctrica sin pulso, fibrilación ventri-

cular (FV), asistolia.

Tratamiento

Los cinco pasos clave en el tratamiento de la hipercalemia son:

4Proteger al corazón, contrarrestando los efectos de la hipercalemia. 4Transportar el potasio hacia las células.4Eliminar el potasio del cuerpo.4Controlar el potasio sérico para rechazar la hipercalemia.4Prevenir la reaparición de la hipercalemia.

Si el paciente no llega a la parada cardiaca hay queevaluar el estado general hidroelectrolítico; si está hipovolémico, admi-nistrar líquido para asegurar la excreción de potasio por la orina. Enel caso de un aumento leve (5,5-6 mmol/l), el potasio puede ser elimi-nado con:

4Resinas de intercambio de potasio: 15-30 g o sulfonato depoliestireno sódico.

4Furosemida 1 mg/kg IV lentamente (inicio de la acción con ladiuresis).

4Diálisis; la hemodiálisis es más efectiva que la diálisis peritonealpara eliminar el potasio (el inicio de la acción es inmediato en hemo-diálisis, se elimina 25-30 mmol/h de potasio).

Cuando el aumento de potasio es moderado (6-6,5 mmol/l) sinpresentar cambios en el ECG, se debe facilitar el transporte del potasiohacia las células mediante:



130



131


as especiales

4Dextrosa/insulina: 10 unidades de insulina de corta acción y 50g de glucosa IV durante 15-30 min (inicio de la acción en 15-30 min,efecto máximo a los 30-60 min. Han de simultanearse los métodosindicados anteriormente para eliminar el potasio.

En el caso de un aumento considerable (= 6,5 mmol/l) sin presen-tar cambios en el ECG:

4Salbutamol, 5 mg nebulizado. Pueden ser necesarias variasdosis (inicio de la acción en 15-30 min).

4Bicarbonato de sodio, 50 mmol IV durante 5 min si existe unaacidosis metabólica (inicio de la acción en 15-30 min. El bicarbonatosólo es menos efectivo que la glucosa más insulina o el nebulizado; seusa mejor en combinación con estos medicamentos.

Cuando el aumento es elevado (= 6,5 mmol/l) y aparecen cambiostóxicos del ECG, primero se debe proteger al corazón con:

4Cloruro de calcio, es decir, 10 ml cloruro de calcio IV al 10%durante 2-5 min, para contrarrestar los efectos tóxicos de la hipercale-mia en la membrana celular del miocardio. De esta manera se protegeal corazón, evitando el riesgo de fibrilación ventricular (FV), pero no sereduce el nivel de potasio sérico (inicio de la acción en 1-3 min). Almismo tiempo, se deben utilizar los métodos anteriormente citados.

Pacientes en parada cardiaca. Si el paciente sufre unaparada cardiaca, en el soporte vital básico no existe una ayuda farma-cológica para tratar los desequilibrios electrolíticos.

Con respecto al soporte vital avanzado, seguir el algoritmo univer-sal: primero se debe proteger al corazón y luego tratar las alteracionesdel potasio.




132

Hipocalemia

La hipocalemia es frecuente en pacientes hospitalizados. Aumentala incidencia de arritmias, en particular en aquellos pacientes que pre-sentan alguna enfermedad cardiaca y los que son tratados con digoxi-na.

Se define como una situación en la cual la concentración de pota-sio sérico es < 2,5 mmol/l.

Entre las causas de la hipocalemia se incluyen las pérdidas gas-trointestinales (diarrea), fármacos (diuréticos, laxantes, esteroides), pér-didas renales (trastornos tubulares renales, diabetes insipidus, diálisis),trastornos endocrinos (síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo),alcalosis metabólica, deplección magnésica y dieta pobre en potasio.Los tratamientos usados para combatir la hipercalemia pueden tambiénprovocar una hipocalemia.

En casos de emergencia se requiere suministrar potasio intraveno-so. La máxima dosis IV de potasio recomendada es de 20 mmol/h,pero puede ser necesaria una infusión de 2 mmol/min durante 10 minen arritmias inestables cuando el paro es inminente.

Ahogamiento

El ahogamiento es una causa común de muerte accidental en elmundo. La consecuencia más importante del ahogamiento es la hipo-xia. La duración de la hipoxia es un factor crítico determinante delfuturo de la víctima.

El ahogamiento se define como un proceso que ocasiona una insu-ficiencia respiratoria como resultado de una sumersión/inmersión enun medio líquido.



133


as especiales

Soporte vital básico

Ventilación boca a boca

El primer y más importante tratamiento para la víctima de ahoga-miento es controlar la hipoxemia. La iniciación rápida de la ventilaciónaumenta la posibilidad de supervivencia de la víctima. Si la víctima seencuentra en aguas profundas, hay que iniciar la reanimación boca aboca en el agua si el rescatador está entrenado para ello. Los rescata-dores que no están entrenados en tal procedimiento no deben intentarningún tipo de reanimación con una víctima en aguas profundas.

Si no hay respiración espontánea tras la apertura de las vías respi-ratorias, realizar la ventilación boca a boca durante aproximadamente1 min. Si la víctima no comienza a respirar espontáneamente, el proce-dimiento a seguir dependerá de la distancia a tierra:

4Si la víctima puede ser trasladada a tierra en menos de 5 min,continuar con la respiración boca a boca mientras se remolca a la víc-tima a tierra.

4Si se estima que se necesitan más de 5 min para llegar a tierra,hacer el boca a boca durante 1 min más y luego llevar a la víctima atierra lo más rápido posible, sin intentar continuar con la respiraciónasistida.

No hay necesidad de eliminar de las vías respiratorias agua aspi-rada, ya que la mayoría de las víctimas de ahogamiento sólo aspiranuna pequeña cantidad de agua que es rápidamente absorbida en lacirculación central. Cualquier intento de eliminar el agua de los con-ductos de aire por medio de algún otro método distinto a la succión esinnecesario y peligroso. Las presiones bruscas en la zona abdominalpueden provocar una regurgitación del contenido gástrico y la corres-pondiente aspiración.




134

Compresiones torácicas

Apenas la víctima esté fuera del agua, si la víctima no respira,empezar las compresiones cardiacas externas inmediatamente. Éstasson ineficaces en el agua.

Las víctimas de sumersión pueden desarrollar una hipotermia. Si lasumersión se produce en aguas heladas (< 5 grados C), la hipotermiapuede desarrollarse rápidamente y sirve de mecanismo protector frentea la hipoxia. Ante una PCR con hipotermia se debe iniciar un recalen-tamiento activo hasta alcanzar una temperatura corporal de 32-34 oCy luego para evitar activamente la hipertermia (> 37 oC) durante elperiodo posterior de cuidados intensivos.

Hipotermia

La hipotermia existe cuando la temperatura corporal está pordebajo de los 35 grados C y se la clasifica arbitrariamente como leve(35-32 oC), moderada (32-30 oC) o grave (menos de 30 oC).

La hipotermia puede producirse en personas expuestas a entornosfríos, especialmente en un medio húmedo o ventoso o tras una inmer-sión en agua fría. Cuando la termorregulación está alterada, por ejem-plo, en personas de avanzada edad o muy jóvenes, la hipotermiapuede presentarse por un ataque de frío. El riesgo de hipotermia se veincrementado por el consumo de drogas o alcohol, enfermedad, lesio-nes o negligencia.

Reanimación

Una vez que se haya iniciado la reanimación se debe confirmar lahipotermia. Deben mantenerse las mismas frecuencias de ventilación yde compresiones torácicas que se usan para un paciente normotérmico.La hipotermia provoca la rigidez de la pared torácica, dificultando laventilación y las compresiones.


El metabolismo de los medicamentos se lentifica, provocando con-centraciones de plasma potencialmente tóxicas de cualquier fármacoque se administre con frecuencia.

El recalentamiento puede ser externo pasivo o activo e interno acti-vo. El recalentamiento pasivo se consigue cubriendo al paciente conmantas y colocándolo en una habitación cálida y es el apropiado parauna víctima consciente con una hipotermia leve. En el caso de unahipotermia grave o parada cardiaca, se requiere un calentamientoactivo, pero no hay que demorar el traslado al hospital. Los estudiosmuestran que el recalentamiento por aire forzado y líquidos IV calien-tes son eficaces en pacientes con una hipotermia severa y ritmo de per-fusión.

Otras técnicas de recalentamiento son el uso de gases humidifica-dos calientes, lavado gástrico, peritoneal, pleural o de la vejiga confluidos calientes (a 40 oC) y el recalentamiento de la sangre extracorpó-rea con un by-pass parcial.

Durante el recalentamiento, los pacientes necesitarán grandes volú-menes de líquidos, ya que el espacio vascular aumenta con la vasodi-latación. Todos los líquidos IV han de ser recalentados.

La parada cardiaca asociada al embarazo

Hay muchas causas de parada cardiaca en la mujer embarazada.Se puede asociar a: enfermedad cardiaca previa, tromboembolismo,suicidio, trastornos hipertensivos del embarazo, sepsis, embarazo ectó-pico, hemorragia, embolia de líquido amniótico. Las mujeres embara-zadas, además, pueden sufrir parada cardiaca por las mismas causasque las demás mujeres de su grupo de edad.

En una emergencia realizar el ABCDE. Muchos problemas cardio-vasculares asociados con el embarazo se deben a compresión de lavena cava. Una vez producida:


135


as especiales


4Poner a la paciente en posición lateral izquierda o desplacemanualmente con cuidado el útero a la izquierda.

4Aplicar oxígeno al 100%. 4Administrar un bolo de líquidos IV. 4Buscar inmediatamente la ayuda de un experto.

Modificaciones de las recomendaciones de soporte vital básico enparada cardiaca

Después de las 20 semanas de gestación, el útero de la mujerembarazada puede comprimir la vena cava inferior y la aorta, com-prometiendo el retorno venoso y el gasto cardiaco, siendo causa dehipotensión previa a la parada y shock y desencadenar la parada enla paciente en estado muy grave. Tras la parada cardiaca, el compro-miso del retorno venoso y del gasto cardiaco causado por el útero grá-vido limita la efectividad de las compresiones torácicas.

Puede ser necesaria una posición de las manos algo más alta quela normal para las compresiones torácicas para ajustarse a la eleva-ción del diafragma y del contenido abdominal producido por el úterográvido.

Intentar la desfibrilación usando las dosis de energía estándar. Nohay pruebas de que las descargas de un desfibrilador de corrientedirecta tengan efectos adversos en el corazón fetal. Son preferibles losparches adhesivos que las palas del desfibrilador.

Modificaciones en el caso de soporte vital avanzado

Existe una gran posibilidad de insuficiencia del esfínter gastroeso-fágico y de riesgo de aspiración pulmonar del contenido gástrico. Laintubación traqueal precoz con presión correctamente aplicada sobreel cricoides disminuye este riesgo. La intubación traqueal facilita la ven-tilación de los pulmones cuando aumenta la presión intraabdominal.



136


Puede que sea necesario usar un tubo traqueal con un diámetrointerno de 0,5-1 mm, menor que el usado en una mujer no embaraza-da de tamaño similar, debido al estrechamiento materno de la víaaérea secundario a edema e inflamación.

Hemorragia

La hemorragia con riesgo vital puede darse tanto antes como des-pués del parto. Se puede asociar con embarazo ectópico, abruptio pla-centae, placenta previa y rotura uterina.

El tratamiento se basa en detener la hemorragia y además:

4Resucitación con líquidos, incluido un sistema de transfusiónrápido.

4Corrección de las coágulopatías. 4Oxitocina y prostaglandinas para corregir la atonía uterina.

Enfermedad cardiovascular

La hipertensión pulmonar causa la mayoría de las muertes porenfermedad cardiaca congénita. La miocardiopatía periparto, el infartode miocardio y el aneurisma o disección de aorta son las causas de lamayoría de las muertes por enfermedad cardiaca adquirida. Las muje-res embarazadas con enfermedad de arteria coronaria pueden sufrirun síndrome coronario agudo.

Eclampsia

La eclampsia se define como el desarrollo de convulsiones y/ocoma inexplicado durante el embarazo o el postparto. El sulfato demagnesio es efectivo en la prevención de aproximadamente la mitadde los casos de eclampsia que se desarrollan durante el parto o inme-diatamente tras el parto en mujeres con preeclampsia.


137


as especiales


Embolismo amniótico

El embolismo amniótico se puede presentar con dificultad respirato-ria, cianosis, arritmias, hipotensión y hemorragias asociadas con unacoagulopatía intravascular diseminada.

Electrocución

La lesión eléctrica es una agresión multisistémica relativamenteinfrecuente pero potencialmente devastadora, con alta morbimortali-dad, que causa 0,54 muertes por 100.000 habitantes cada año. Lamayoría de las lesiones eléctricas en adultos se dan en el lugar de tra-bajo y se asocian generalmente con un alto voltaje, mientras que enniños el riesgo principal está en el hogar, donde el voltaje es menor.

Se debe comenzar rápidamente el soporte vital básico y avanzadoestándar. La FV es la arritmia inicial más común tras una descargaeléctrica de corriente alterna y alto voltaje; debe ser realizada una des-fibrilación precoz. La asistolia es más común tras una descarga concorriente continua; en este caso se realizarán los protocolos estándarpara ésta y otras arritmias.



138


139


as especiales

Introducción

Sin duda, la idea de alargar la vida ha hecho llegar a los profe-sionales de la salud al momento mismo y concreto de luchar puntual-mente contra la muerte, o mejor dicho, a lo que en otros tiempos sehubiera considerado muerte y que hoy ha dado lugar a otro conceptodiferente, el de Parada Cardiorrespiratoria (PCR). Ésta conlleva, adiferencia de la muerte, una potencial reversibilidad en su desarrollo(Ver Imagen 1).

la éticade la reanimación99

© J.

Lóp

ez C

id

Imagen 1.



La ética de la reanimación

140

Es esta discrepancia de concepto lo que en buena parte ocasionala presentación de algunos dilemas a la hora de actuar, pues lógica-mente la PCR requerirá de una actividad terapéutica sin demora, laReanimación Cardiopulmonar (RCP), mientras que la muerte precisa dela no iniciación o el cese de toda actividad terapéutica. Sin duda,dada la importancia de la decisión sobre la actitud a tomar o no (seestá ante una persona muerta o al borde de la muerte con posibili-dades de vivir), la diversidad de formas con que a priori se puedeinterpretar la situación y la extrema premura con la que se ha dedecidir, hacen del caso una situación de interesante estudio bioético,entendiendo por bioética, su sentido más amplio de ciencia que tratade la actividad de las personas en relación con la vida humana.

En buena parte por eso, es por lo que diferentes organismos inter-nacionales, basados en los cada vez más numerosos estudios sobre elproceso, consensúan unas pautas de diagnóstico y actuación paraobtener el mejor resultado. Además, la aplicación de la RCP a su nivelmás básico, no es exclusiva de los sanitarios; lejos de esto son cadavez más numerosos los países que forman a su población en dichastécnicas, que por ser a veces de tan alta eficiencia (buena eficacia aextraordinario coste), en muchos casos son de obligado aprendizaje enla enseñanza básica escolar, como en Noruega, Dinamarca, etc.

Es decir, el tratamiento es sencillo y las recomendaciones de losorganismos internacionales tratan de ser muy simples, hasta el puntode que se desarrollan en forma de algoritmo, de guisa que el asistentese realiza una fácil pregunta de respuesta dicotómica, pues sólo esposible la contestación “sí o no”, y actúa en consecuencia hasta elpróximo paso.

Las recomendaciones internacionales están guiadas especialmentepor la American Heart Associattion (AHA) para el ámbito americano ypor el European Council Resuscitation (ERC) para los países de laesfera europea. En ambos casos, sus recomendaciones básicas coinci-



141


reanimación

den, especialmente aquéllas que pueden suscitar dilemas éticos, sin queen este aspecto el Consejo de Unificación, que pretende el consensototal de ambos organismos, haya tenido ningún problema al respecto.En este sentido, ambos Consejos coinciden en el diagnóstico de la PCR(inconsciencia, apnea y falta de pulso), así como en delimitar losaspectos fronterizos entre muerte y parada, no considerándose estaúltima cuando:

4Se trate de la evolución final de un proceso terminal.4La víctima presente signos de muerte biológica (rigor, livor, etc.).4Hayan pasado más de 10 minutos desde el comienzo de la PCR

sin ninguna asistencia.4Cuando la RCP demore atención a otras víctimas con mayores

posibilidades de supervivencia (caso de accidente múltiple o catástro-fe).

4Cuando existe riesgo grave para otras víctimas o reanimador.4Cuando la instauración de la RCP sea contraria a los deseos

clara y documentalmente expresados por el paciente, estando éste enuna situación de plena competencia.

Como puede observarse, ambos Consejos coinciden en criteriospuramente biológicos y del afectado, así como otros que ya no depen-den sólo del estado de la víctima sino de las circunstancias que rodeanel hecho o el respeto a voluntades personales.

Parece pues lógico que si existen unas recomendaciones deactuación terapéutica dadas por expertos que recopilan todos los tra-bajos científicos realizados en el área, éstas sean seguidas por quienesse vean en situación de actuar, lo que supone un planteamiento de par-tida sobre temas éticos, universal.

Por otro lado, por ejemplo, el Código Deontológico (entre lo ético ylo legal) de enfermería (1998) permite lectura contradictoria y pre-sentación de dilemas sobre estos aspectos en sus artículos 5 (evitar




142

tratos degradantes y afrentas a su dignidad), 6 (respetar libertad delpaciente y elegir la atención que se le presta), 7 (el consentimiento delpaciente ha de ser obtenido siempre en reconocimiento a su derechomoral a participar en la atención que se le preste), 15 (realizará eltratamiento correcto), 16 (la vida es un derecho fundamental y evitaráacciones conducentes a su menoscabo o destrucción) y 18 (prestaráhasta el final de la vida del paciente cuidados para aliviar sus sufrim-ientos, y a la familia para afrontar la muerte cuando no pueda ya evi-tarse).

Desde esta perspectiva, se desarrollará a continuación la apli-cación de los cuatro principios de la bioética (beneficencia, no malefi-cencia, justicia y autonomía). Aun habiendo autores que los han sepa-rado en ámbitos de lo público y lo privado, o incluso jerarquizado, seexponen aquí en orden, en principio, indiferente.

Principio de beneficiencia

De entrada parece el más obvio. El principal fin que debe guiar laactitud del profesional enfermero al plantearse el comienzo o el cesede una RCP, debe ser obtener un bien para el asistido; en este caso, elsacarle de una situación crítica para devolverle una vida con mínimode calidad o el aceptar el hecho de que toda persona en un momentodado va a morir. En este sentido, Safar (1958), padre de la RCP actu-al, la define como “devolver a la vida a quienes no les llegó la hora demorir”.

Transgresores de este principio son, a modo de ejemplo, quienesllevan a cabo una RCP con el fin de prolongar la “vida” de un person-aje público que, por diferentes motivos (políticos, económicos, etc.), noconviene que muera en un determinado momento, sin tener en cuentasi realmente se le devuelve a una vida de calidad o a un estado cróni-co comatoso que en ningún momento busca el beneficio del atendido yque raya en la violación del siguiente principio. Así, se ha prolongadola vida de jefes de Estado o la de recién nacidos irrecuperables, que



143


reanimación

tras vivir un mínimo de 24 horas, son persona jurídica y trastocanherencias de títulos y bienes en general.

Principio de la no maleficiencia

Se corresponde al Primum nil nocere de Hipócrates. Aunquepudiera ser entendido similar al principio anterior, una reflexión que yaCervantes transmitía en su Quijote es que no es lo mismo hacer el bienque evitar el mal.

Así, en los criterios para no realizar RCP, se ha observado cómo seincluía el que hubiesen transcurrido más de 10 minutos desde que seprodujera la PCR sin que hubiese ninguna atención. Esto se debe aque, pasado este tiempo, es más que probado hoy (salvo en caso dehipotermia o intoxicación por barbitúricos, donde este tiempo se puedeprolongar), la anoxia cerebral que provoca lesiones que, incluso con-siguiendo la vuelta del funcionamiento cardiopulmonar, llevan a la per-sona a quedar en profundo e irreversible coma neurológico.

Hasta hace aproximadamente unos seis años, este aspecto de los10 minutos se recogía de manera bien distinta y se recomendaba nocomenzar RCP si la parada no había sido presenciada. Si bien es cier-to que así se evitaba que en muchos casos se realizase RCP a quienesllevaban en parada más de 10 minutos, también es verdad que podríaocurrir que no se atendiese a personas con una parada muy reciente yque desearían ser reanimados.

Dado el posible bien que se podría evitar a estas personas, secomenzó a aplicar el beneficio de la duda y se retiró este criterio,incluyéndose el de los más de 10 minutos y/o signos evidentes demuerte biológica, asumiéndose así el llamado “principio de doble efec-to” que manifiesta como aceptable el que se hagan acciones buscandocon probabilidades y rigurosidad un efecto deseable, aunque final-mente pueda encontrarse un efecto indeseable (por ejemplo, no se




144

puede dejar de usar morfina en un paciente terminal por si aparecieseinsuficiencia respiratoria).

Transgresores del principio de no maleficencia, a modo de ejemp-lo, son aquellos sanitarios o ciudadanos que, conocedores de la largaevolución de una parada sin tratamiento, se empecinan en realizarRCP logrando un daño al paciente y familia; bien por prolongar unadesagradable agonía, bien por generar un previsible coma con muertecerebral. Es decir, una distanasia con encarnizamiento terapéutico.

Principio de justicia

Tanto éste como el siguiente, son principios que han sido asumidosmás recientemente por el mundo sanitario, fruto tal vez del desarrollodel pensamiento post-moderno. Su aplicación parte del principio deigualdad de todos los humanos y resulta de alto interés su inter-pretación según el nivel en que se quisiera estudiar.

Aunque en esta exposición hay que centrarse en el ámbito deactuación concreto y puntual de un reanimador, se podría observardesde otros planos:

4Si la perspectiva se hace mundial, no habría que ceñirse a laRCP para observar cuán injusto puede ser que en determinadas zonashaya gente que siga muriendo de hambre o infecciones básicas, mien-tras que en otros se pelea por la vida con alta tecnología hasta su pro-pio límite.

4Pero si se desciende a niveles más locales, del ámbito incluso deprovincia y especialmente en países de sanidad pública no universali-zada, se puede encontrar en un radio de metros a personas que care-cen de la atención básica principal y a personas que en crisis tendríana su disposición los más sofisticados y costosos medios para atenderpatologías a veces incluso irreversibles. Tal vez, y entendiendo la éticacomo al comienzo se dijo, como un compromiso público, se deba refle-xionar si la responsabilidad de lo expuesto es absolutamente ajena y


nos supera y si la actitud de las enfermeras en este sentido es todo locomprometidamente “ética” que debiera ser.

4A la hora de encararse directa y personalmente con una PCR, elprincipio de justicia se entendería básicamente en actuar con igual cri-terio, sea cual sea la persona afectada, recordando siempre que seestá trabajando con el binomio vida/muerte y, por lo tanto, en la posi-ción más extrema e, incluso, que los medios que se emplean son costo-sos y limitados.

Transgresores de este principio son quienes a modo de ejemplo, noestán durante el mismo tiempo realizando una RCP con una personaconocida o una desconocida; o quienes se dejan influenciar por elaspecto de la víctima a la hora de llevar a cabo una respiración asisti-da.

Principio de autonomía

Se trata sin duda del más polémico, y a su vez el más estudiadoen la actualidad, tal vez por ser el más reciente, en una visión post-modernista lo ha rebautizado como “principio de autoridad moral”, afin de despolemizar y hacer notar que es conveniente contar con elpermiso de los implicados en una empresa que debe de ser común.

Tradicionalmente, la relación enfermera o médico/paciente, seha desarrollado en un marco claramente paternalista. De la mismamanera que un padre o una madre impiden hacer algo dañino a unhijo por mucho que éste se empeñe, con el criterio de que es “por subien y porque ellos son quienes saben de ese asunto”, el profesionalsanitario no consultaba al enfermo por estar en posesión de lasabiduría referente a todo lo que el paciente realmente necesita.

Sin duda, esta visión está cambiando, aunque la justificación de lasintervenciones paternalistas no se debe plantear a partir de su oposi-ción o compatibilidad con la autonomía del sujeto, sino por una com-prensión más cabal de la moral del liberalismo individualista.


145


reanimación


Lo cierto es que en el modelo social emergente se tiende a quecada cual tenga derecho a opinar sobre su salud en ejercicio de su lib-ertad. La libertad es posibilidad de optar, y para optar hay que saber.Por ello es preciso que la persona esté debidamente informada, y ellosupone conocer en el caso que se está tratando, que una PCR es posi-ble y en qué consiste y cuáles podrían ser las oportunidades tras unareanimación.

El hecho de que en una parada cardiorrespiratoria el individuo semuestra con una falta de actividad de los órganos vitales por excelen-cia, y que la acción terapéutica es siempre de carácter altamente agre-sivo y de beneficio no asegurado; hacen que la no actuación no entreen el terreno propio de la eutanasia (y mucho menos de la activa), sinoque se aproximaría más bien al de una ortotanasia llevada a su casomás extremo, antes llamado adistanasia u omisión “moralmente acept-able”.

Por ello, ante un paciente que decidiera dejar constancia en esta-do de lucidez, debidamente informado y sin coacciones internas (esta-do psicológico) ni externas de que no sea reanimado, se ha podidoobservar cómo los consejos mundiales expertos en RCP, asesorados porsus comités de ética, incluyen estos casos en los no reanimables, siendoun criterio más entre los puramente fisiológicos.

No obstante, el criterio de autonomía sigue encontrando profe-sionales que desarrollan su labor de manera paternalista y decidiendopor el individuo si es bueno o no realizar una RCP y esgrimen el ante-rior principio de justicia, no como una igualdad de trato a todos losatendidos, sino como una posibilidad para recurrir ante un juez y quesea él quien dictamine si se debe llevar a cabo la voluntad del individuo,colocando así este supuesto principio por delante del de autonomía.

En cualquier caso, en un momento como es el cese de la actividadcardiorrespiratoria de una persona, antes de comenzar a realizar unaRCP, han de ser siempre instantánea y mentalmente revisados los crite-



146


rios recomendados por los organismos internacionales competentespara efectuar un diagnóstico de parada cardiorrespiratoria.

Por ello, y como de darse el caso de voluntad personal delpaciente de que no se le reanime, ésta se produciría con una mínimaantelación, en la historia clínica del mismo tiene que constar, al igualque provocada por otros criterios de futilidad, la orden de NOREANIMACIÓN.

Transgresores de este principio, a modo de ejemplo, son quienessospechando la voluntad de un paciente de no ser reanimado,rehuyen el clarificar y concretar o no este hecho; y quienes conocien-do la voluntad constatable de un paciente de no ser reanimado,comienzan maniobras de reanimación cardiopulmonar guiados exclu-sivamente por su criterio y su ética, sin entender ni respetar aquélla desobre quienes la ejercen.


147


reanimación


Principales cambios producidos en las recomendaciones ERC 2010 (Ver Cuadros del 1 al 5)

4Es conveniente detectar lo más precozmente posible el deteriorodel paciente y permitir el tratamiento para prevenir la parada cardiacaintrahospitalaria mediante el uso de sistemas de rastreo y alarma.

4Se destaca la importancia de “la respiración irregular”,boqueadas o “gasping” como señal que identifica una parada cardia-ca cardiorrespiratoria (PCR).

4Se debe comprimir hasta una profundidad de 5 cm como míni-mo y con 100 compresiones/min, dejando que el tórax se descompri-ma completamente y, sobre todo y muy especialmente, se insiste enreducir todo lo posible las interrupciones del masaje cardiaco.

4Para los reanimadores que no han sido formados, se aconsejala realización de RCP sin realizar ventilación asistida, tan sólo concompresiones y asistidos por teléfono.


148

algoritmos1100


4Cada vez pierde fuerza la recomendación del golpe precordial,por ser sólo útil en posibles FV y ser escasa la energía que propor-ciona, perdiéndose un cierto tiempo en la realización de maniobras deRCP.

4Es extraordinariamente recomendable comenzar cuanto antes elmasaje cardiaco e interrumpirlo lo menos posible.

4Siempre la seguridad del reanimador es primordial (recordar lasecuencia PAS: proteger-alertar-socorrer). No obstante, se debe tenerclaro que el riesgo al manejar un desfibrilador es escaso y práctica-mente nulo si se usan guantes.

4Deja de recomendarse la realización de varios ciclos de RCPantes de comprobar el ritmo cardiaco y dar la descarga: ésta es priori-taria.

4La desfibrilación no debe suponer un exceso en la interrupcióndel masaje cardiaco: incluso mientras se carga se debe continuarrealizándolo. La desfibrilación no ha de suponer un cese en las com-presiones de más de 5 seg.

4En el postoperatorio de una cirugía cardiaca o un cateterismocardiaco, ante la aparición de Fibrilación Ventricular (FV) oTaquicardia Ventricular sin pulso (TVsp) se debe plantear la adminis-tración de hasta tres descargas consecutivas si fuesen precisas

4El acceso a vía venosa de 2ª elección (tras el acceso desde venaperiférica) pasa a ser la vía intraósea, en detrimento de la vía intra-traqueal (a excepción de politraumatismos con sospecha de fractura dehuesos implicados).

4La administración de 1 mg de adrenalina en el tratamiento de laparada cardiaca por FV/TV, se realizará después de la tercera descar-ga eléctrica, así como también 300 mg de amiodarona. Es decir, lasdrogas se aplicarán una vez instauradas todas las técnicas de RCP yluego cada 3 a 5 min.

4En la asistolia y en la disociación electromecánica (o actividadeléctrica sin pulso) deja de recomendarse rutinariamente la atropina.Su uso se reservará al convencimiento de que el problema tiene un ori-gen vagal.

Algoritmos

149



4Del mismo modo que se apuesta por adelantar la desfibrilacióncuanto sea posible, se permite retrasar la intubación endotraqueal,especialmente si el reanimador no es experto en la realización de latécnica.

4Se insiste en las ventajas de la capnografía como instrumento deverificación y seguimiento del adecuado desarrollo de la RCP; la cor-recta intubación y el pronto reconocimiento de la recuperación de lacirculación espontánea (RCE).

4Es conveniente tener en cuenta que la concentración de O2 al100% recomendable durante la RCP, tras la RCE podría fomentar laaparición de la siempre indeseable hiperoxemia, que conllevaría unadepleción respiratoria. Por ello, una vez que el paciente deja de estaren parada, conviene monitorizar los niveles de saturación de O2.

4En el entorno de las isquemias coronarias se hace hincapié enlas ventajas de la intervención coronaria percutánea primaria.

4Vuelve con mucha fuerza e interés el uso de la hipotermia ter-apéutica, como base para minimizar daños y optimizar tratamientos.

4Se retoman con fuerza las ideas que en su día expusiera Safar(1958) sobre la importancia de tratar con esmero el proceso que siguea la parada cardiorrespiratoria. Por ello, se estima muy oportuno laelaboración y puesta en marcha de protocolos post-reanimación.


Algoritmos

150


Algoritmos

151


Algoritmos

Coloque sus manos en el centro del pechoDé 30 compresiones torácicas:

Comprima firmemente al menos 5 cm de profundidad a una frecuencia de al menos 100/min Selle sus labios alrededor de la boca Sople firmemente hasta que el pecho se eleve Dé la siguiente respiración cuando el pecho baje Continúe la RCP

RCP 30:2

Llame al 112; encuentre y traiga un DEA

Si la víctima comienza a despertarse: se mueve, abre los ojos y respira normalmente, detenga la RCP.Si permanece inconsciente, colóquelo en la posición de recuperación*.

Compruebe la respuesta

Si no responde

Comience inmediatamente la RCP

Conecte el DEA y pegue los parches

Mantenga el sitio despejado y administre la descarga

Sacúdalo suavementePregunte en voz alta: “¿Se encuentra bien?”

Abra la vía aérea y compruebe la respiración

Si no respira normalmente o no respira Si respira normalmente

Siga las indicaciones verbales inmediatamentePegue un parche bajo la axila izquierdaPegue el otro parche bajo la clavícula derecha, junto al esternónSi hay más de un reanimador: no interrumpa la RCP

Nadie debería tocar a la víctima:- Durante el análisis- Durante la administración de la descarga

Colóquelo en posición de recuperación

Llame al 112 Continúe valorando que la respiración

se mantiene normal

*

omC

mprue

ebe la

espa r

puest

ta

egunrPacúdaS

oe en vtnvalo sua

“z alta:oetemenv

e enc“¿S

a btruen

bien?”

Si no

espo r

pond

de

a labrA

a vía aér

omea y c

mpruebe

espie la r

aciónir

o noSi no

espo respo r

apira npir

norma

almen

etn

Si r

espirr

a norr

rmalm

etmen

e

Llam

o no

me al 1

espo r

112; e

apir

encue

e ytren

aigy tr

ga un

n DEA

la RCmoC

CPecneim

emnie

ataide

nema

e tn

Co*

queoló

elo en

osicn p

ción

oloquC

la RC

ue sus m

CP

manos en

tenn el c

o del ptr

echo

Cde

o

L

ecue rqueoló

l l

acerpelo en

112

iónosicn p

ción

é 30 D

ompCdid d

eomprc

mima firprd f

osiones t

etmemeni

ácicasor

e al menod l

s:

os 5 cm d100

ofunde pr

0/ i

n-

LCse

lame al tinúeonC

tiee man

112analore v

mene nor

ndo que mal

espirla r

aciónr

didadelle sSopleS

ed a una frsus labio

memee fir

ecuenciaededos alr

e hasten

a de al medor de la

sta que e

enos 100a bocal pecho s

0/min

ese elev

se

tiee man

mene nor

mal

opleSé la D

tionC

memee firetsiguienCnúe la R

e hastenacespire r

CP

sta que eción cuan

l pecho sndo el pe

ese elevecho baje

e

RCP

30:2

onC

etnec

el DE

EA y p

pegu

ue los

cs par

ches

onC

Siga la

e tnec

as indicac

el DE

ciones v

EA y p

bales erv

pegu

inmedia

ue los

ttamena

cs par

et

ches

Si hegue Pegue P

á do pel otr

cun par

iche bpar

che bajo

i dbajo la cl

la axila

tivícula la

dquieriz

lechader

da

CPl Ro ata, jun

neral est

nón

anM

y Si ha

engtn

más de

ga el s

eaniun r

sitio d

: imador

desp

ertno in

ejado

rumpa lr

o y ad

CPla R

dmin

enistr

la de

gescar

ga

anM

Nadie

engtn

íadeber

ga el s

ocar at

sitio d

timla víc

desp

:ma

ejado

o y ad

dmin

e nistr

la de

gescar

ga

anurD- anurD-

Nadie

e la adtne el antn

ía deber

administrnálisis

ocar a t

ación de

timla víc

e la desc

:ma

gacar

SS

iti la víc

iotima c

mienza

ia a desp

lótarseper

l le: se m

i, aevue

ió de losabr

s ojos y

ió *aespirr

*a norma

etalmen

en, dete

nga la R

.RCPP.

S

i perma

e ianec

onscnc

, cetcien

olóquec

elo en l

a posic

ción de

ecuper

ación*er

*.

Cuadro 1. Algoritmo de soporte vital básico y desfribilación externaAutomática

Fuente: ERC, 2010



Algoritmos

152

Evalúe el ABCDEReconozca y trate

Oxígeno, monitorización, vía IV

Avise al equipo de resucitación en su caso

Transferir al equipo de resucitación

Avise al equipo de resucitación

RCP 30:2con oxígeno e instrumental de vía aérea

Aplique parches/ monitorice

Realice la desfibrilación si está indicada

Grite pidiendo ayuda y evalúe al paciente

Advanced Lifuortwhen resuscitation team arrives

Paciente enfermo/en shock

Si NO hay signos de vida Si hay signos de vida

Soporte vital avanzadocuando llegue el equipo de resucitación

acP

etcien

e enf

ermof

o/en s

shoc

k

itGr

e pidt

diend

yudo a

uda

y ev

alúev

e al pa

acien

et

Si N

NO ha

ny siga

nos d

de vid

da

Si ha

y siga

nos dg

de vid

da

iA

Si N

l

NO ha

i

ny siga

nos d

de vid

da

Si ha

y siga

nos dg

de vid

da

de rvisA

esucrse al

citacióequip

ónpo

alúevE

el ABC

CDE

CPR

P 30:2

2

O

xígenOR

mon,oonoecR

alúevE

izaornitca y tzo

el ABC

vción,etar

CDE

IVía

CPRon oc

P 30:2xígenoo

2o e inst

trumen

tal

O

xígenO

mon,o

izaornit

vción,

IVía

de ví

eaía aér

a

eA

n su caevise alA

asol equip eo de r esucitac ción

e

n su cae

aso

moplA

ornitique

eicrcpar

hes/

rT

esde reransffer

ucitaciir al eq

ónuipo

mo

ealiR

ornit

e la dec

eicr

ilaesfibr

ación

esde r

ucitaci

ón

si estealiR

tá indice la dec

adailaesfibr

ación

Sop

etorp

itave

avaal

anzad

do

cu

uando

Sopllego

etorpegue

itave equel

avaal ouip

anzaderde

doesuci

tació

ón

Cuadro 2. Algoritmo de resucitación hospitalaria

Fuente: ERC, 2010


Algoritmos

153


Algoritmos

Cuadro 3. Soporte vital avanzado. Algoritmo de taquicardia

2

QRS

est

rech

o¿E

s el

Rit

mo

Regu

lar?

¿Rec

uper

ado

el ri

tmo

sinu

sal n

orm

al?

Card

iove

rsió

n si

ncro

niza

da*

Has

ta 3

inte

ntos

10

-20

min

y re

petir

la d

esca

rga

Se

guid

o de

:

QRS

anc

ho¿E

s el

QRS

regu

lar?

Posi

bilid

ades

:FA

con

blo

queo

de

ram

a

FA p

or p

re-e

xcit

ació

n co

nsid

erar

am

ioda

rona

TV p

olim

orfa

si T

aqui

card

ia V

entr

icul

ar

TSV

con

blo

queo

de

ram

a:

estr

echo

No

Regu

lar

Estr

echo

Anc

ho

Esta

ble

Regu

lar

Posi

ble

flutt

er a

uric

ular

Taqu

icar

dia

irre

gula

r de

com

plej

o es

trec

ho

Cont

role

la fr

ecue

ncia

con

:

evid

enci

a de

insu

ficie

ncia

car

diac

a

¿Es e

l QRS

est

rech

o (<

0,1

2 se

g)?

Prob

able

TPS

V po

r re-

entr

ada:

sinu

sal

2

2

C

Hervdi

oarC

entH

asta

3 in

inc

srs

ión

ostnon

izad

cr

*da

Esta

ble

s el Q

¿E

eQ

RS e

str

0ec

ho (<

12 se

g)?

,0

?

10-2

0 m

in y

epet

ir la

dy

r

gade

scar

ncA

cho

echo

Estr

o

yeg

uido

de

S

py e:

g

ncA

cho

echo

Estr

o

s el

QRS

¿EQ

RS a

egul

ar?

S r

anch

o

egR

gula

r

egul

arR

s¿E

itm

o R

s el

Re

QRS

est

r

Regu

lar?

cho

araq

uic

TTa

egul

dia

irr

r

omp

lar d

e c

plej

o

echo

estr

ole

tronC

o

ecue

ncla

fr

on:

cia

c

evid

enc

cia

de in

suf

ficie

ncia

car

diac

ar

oA

cFos

ibili

dP

queo

n

blo

dade

s:

ama

de r

aqTTasi

eVVedi

a ar

quic

tric

ular

en

¿R

ado

ecup

erR

itmo

sio

el r

min

usal

nor

mal

?

No

oV

pTon

sid

co

A p

F

faol

imorar a

mio

dde

rci

txe-e

or p

r

ona

dar

taci

ón

SVc

T

onbl

o

ode

r

SV c

T

ees

tr

queo

on b

lo

echo

ama:

o de

r

orP

s

TPSV

obab

le

sinu

sal

tren-e

V po

r r

ada:

r

flos

ible

P

er a

uric

flutt

cula

r

s

sinu

sal

Fuente: ERC, 2010



Algoritmos

154

Cuadro 4. Soporte vital avanzado. Algoritmo de bradicardia

IV

j

¿Riesgo de asistolia?

1 Shock

* Las alternativas incluyen:

Atropina 500 mcg IV

Satisfactorio¿Responde?

Medidas transitorias:

-1

-1

O

Disponer marcapasos transvenoso

No

No

Observe

No

Fuente: ERC, 2010


Algoritmos

155


Algoritmos

Cuadro 5. Soporte vital avanzado. Algoritmo universal

¿No responde?No respira o sólo con jadeos ocasionales

Llame al equipo de resucitación

RCP 30:2Conecte el monitor/desfibrilador

Minimice las interrupciones

DesfibrilableFV/TV sin pulso

No desfibrilableAESP/Asistolia

1 Descarga

Reanude inmediatamenteRCP durante 2 min


Reanude inmediatamenteRCP durante 2 min


Recuperación de la circulación espontánea

Evalúe el ritmo

DURANTE LA RCP• Asegure una RCP de calidad: frecuencia, profundidad,

descompresión• Planifique las actuaciones antes de interrupir la RCP• Dé oxígeno• Considere el control avanzado de la vía aérea y la capnografía• Compresiones torácicas continuas cuando se haya controlado

la vía aérea• acceso vascular (intravenoso, intraóseo)• Administre adrenalina cada 3-5 min• Corrija las causas reversibles

CAUSAS REVERSIBLES• Hipoxia• Hipovolemia• Hipo/hiperkaliemia/metabólico.• Hipotermia

• Trombosis• Taponamiento cardiaco• Tóxicos• Neumotórax a tensión

TRATAMIENTO INMEDIATO POST PARADA CARDIACA• Use el abordaje ABCDE• Oxigenación y ventilación

controladas• ECG de 12 derivaciones• Trate la causa precipitante• Control de temperatura/

hipotermia terapéutica

N¿

opsero

?edn

pseroN

lósoarip

ajnocol

cosoeda

elanoisac

se

esrde Llame

sucitacióquiee al

ónipo

CP 30R

:2

MoneC

einimicMe el mtec

ete las inormonit

rupcioerr/desfib

onesiladorr

leúlavE

e

omtirle

o

FV/TDe

ppininssVTsfibrilab

ulsoulsoble

AANo

sisiESP/AESP/Ao desfib

i oliaistbrilable

pp

ecuR

acióuper

ón de la

esc 1 D

gaaar

culaccirecuR

ción espacióuper

táneponón de la

ea

eR

id

MPCR

edunae

i li2

ia etnarrm

udaidemni

lnim2

tnemata

et TP•

RT ATTAAAT IMPO TS APPA• se el abU

I TNE O INR ADA AC

daje ABbor

NM DE I TAATOARDI ACACDE

OA

CRunaeR

iin

iMa

erudPCmmnied

lnt im2et

e emataid

netne

ietniiMM

moicpurre

lecimiinnii

sens al

•

•

•

•oladtronc

xigenacO

G de 1ECe la ctarT

j

dastención y v

acioiv2 derecicausa pr

tilación

onesetipitan

i

ccpurretnciiminiM

ssenoic

s aalleecc

••

••

e la ctarT

merhipotol dtronC

ecicausa pr

apéuermia taemperde t

etipitan

uticaa/ tura

D

DURANTA

TE LA RCPdPCR

Pfddil

i

didf

d

CAU ASiiH

SA R EVE

RS LBI SE

S

•

••

•

•pmocseduerugesA

•euqfiinalPnegíxoéD

nóiserpedPCRanu

cautcasaleon

rf:dadilace

etnasenoic

,aicneucer

rretniedse

adidnuforp

PCRalripur

,da

P

••

xiipoH

•ovipoH

•ipo/hH

eipotH

aolemia

aliemkhipermiaer

mia/metab

.obólic

••

•g

•eredisnoC

eréaaívalserpmoC

ortnoclee

aecárotsenoi

i(l

odaznavalnitnocsacic

i

aaííavaledodnaucsaun

)ó

acalyaerécayahesod

aífargonpaodalortnoc

o

•

p

•ombrT

•aponaTTa

oxicóTTó

bosiso catamien

s

odiacar

•••

••

avosecca

•tsinimdAsalajirroC

rtni(ralucsailanerdaerversasuacs

i,osonevar5-3adacan

selbisrev

)oesóartnnim5

•oxicóTTó

Neumo

setteax aórot

ensión

Fuente: ERC, 2010



156

4Aguayo Maldonado J, Arroyo Fernández J, de Aguilar BalanzóX, Bibiano Guillén C, Blanco Sánchez T et al (trad.). Traducción oficialautorizada al español del Consejo Español de ResucitaciónCardiopulmonar (CERCP). Guías para la Resucitación 2010 delConsejo Europeo de Resucitación (ERC). Sección 1. Resumen Ejecutivo.Madrid: Publicaciones del Consejo Español de ResucitaciónCardiopulmonar (CERCP); 2010.

4 Álvarez Porrero JM (coord.) Guía de intervención rápida deenfermería en situaciones urgentes. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances deEnfermería (DAE); 2011.

4American Heart Association. American Heart AssociationGuidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and EmergencyCardiovascular Care. International Consensus on Science. Circulation2005; 112:24(supl)1-211.

4Aranguren JL. Introducción. En: Bilbeny N. Humana dignidad.Madrid: Ed. Tecnos; 1990.

4Arntz HR, Oeff M, Willich SN, Storch WH, Schöder R.Establishment and results of an EMT-D program in a two-tiered physi-cian-escorted rescue system. The experience in Berlin, Germany.Resuscitation 1993; 26:39-46.

bibliografía


4Basic Life Support Working Group of the International LiaisonCommittee on Resuscitation (ILCOR). Single rescuer adult basic life sup-port. Resuscitation 1997; 34:101-108.

4Baskett JF, Chamberlain D. The ILCOR advisory statements.Resuscitation 1997; 34:97-98.

4Consejo General de Enfermería. Código deontológico de laEnfermería Española. Madrid. CGDE, 1998.

4Copley DP, John AM, Rogers WJ, Mantle JA, Russell RO, CERackley CE. Improved outcome for prehospital cardiopulmonary collap-se with resuscitation by bystanders. Circulation 1977; 56:901-905.

4Chamberlain D, Cummins R. Advisory statements of theInternational Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Resuscitaton1997; 34:99-100.

4Díaz Pintos G. Algunos problemas conceptuales del paternalis-mo y la autonomía moral individual con posible aplicación en el ámbi-to del tratamiento médico. Cuadernos de Bioética 1997; 31(8):1157-63.

4Elam JO, Brown ES, Elder JD Jr. Artificial respiration by mouth-to-mask method: a study of the respiratory gas exchange of paralizedpatients ventilated by operator´s expired air. N Engl J Med 1954;250:279.

4Emergency Cardiac Care Committee -AHA-. Guidelines for CPRand Emergency Cardiac Care. JAMA. 1992; 268(16):2172-83.

4European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation2005. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1:S 135-170.

Bibliografía

157




Bibliografía

158

4Gordons AS, Fryre CW, Gittelson L, Sadove MS, Beattie EJ Jr..Mouth-to-mouth versus manual artificial respiration for children andadults. JAMA 1958; 167(3):320-328.

4Gracia D. Eutanasia: estado de la cuestión. En: Urraca S.Eutanasia hoy. Un debate abierto. Madrid: Nóesis; 1996.

4Guly UM, Ribertson CE. Active decompression improves the hae-modynamic state during cardiopulmonary resuscitation. Br Heart J1995. 73; 4:372-376.

4ILCOR 2010. International Consensus on CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science withTreatment Recommendations. Resucitation 2010; 81 Suppl 1.

4Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chestcardiac massage. JAMA 1960; 173:1064-1067.

4Lavaud J, Sauvageon X, Richter F, Sepúlveda S, Fuilla C,Haberer JP. Guide pratique de pédiatrie d´urgence préhospitaliére.Paris: Doin Éditeurs; 1996.

4López González A, Rovira Gil E, Arenas Fernández J.Recomendaciones en reanimación cardiopulmonar. Hacia la democrati-zación de la reanimación. Metas de Enferm 2007; 10(6): 24-31.

4Medina Castellano CD. Ética y legislación. Colección enfermeríaS21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009.

4Nolan JP, Soar J, Zademan DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin Cet al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 47:1219-1276.

4Olson C, Jobe K. Reporting approval by research ethics commit-


Bibliografía

159

tees and subjects consent in human resuscitation research. Resuscitation1996;31:255-263.

4Safar P. Ventilatory efficacy of mouth-to-mouth artificial respira-tion. Airway obstruction durng manual and mouth-to-mouth artificialrespiration. JAMA 1958; 167:335-341.

4Sedgwick ML, Dalziel K, Watson J, Carrinton DJ, Cobbe SM.Performance of an established system of first responder out.of.hospitaldefibrillation. The results of the second year of the Heartstart ScotlandProjec in the Utstein Style. Resuscitation 1993;26: 75-88.

4Shultz JJ, Mianulli MJ, Gisch TM, y cols. Comparison of exertionrequired to perfoorm standar and active compression-decompressioncardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1995; 29:123:131.

4Simón Lorda P, Cuceiro Vidal A. Decisiones éticas conflictivas entorno al final de la vida. Un debate abierto. En: Urraca S. (ed.).Eutanasia hoy. Madrid: Nóesis; 1996.

4Thompson RG, Hallstrom AP, Cobb LA. Bystander-initiated car-diopulmonary resuscitation in the management of ventricular fibrilla-tion. Ann Intern Med 1979; 90:737.

4Vila-Coro MD. Los límites de la Bioética. En: Sada D. (dir.).Biotecnología y futuro del hombre: la respuesta bioética. Madrid:EUDEMA; 1992

4Zoll PM, Linenthal AJ, Gibson W, y cols. Termination of ventricu-lar fibrillation in man by externally applied electric countershock. NEngl J Med 1956; 254:727.


Bibliografía


Curso RCP Completo

Documents

Transcript of Curso RCP Completo