Curso Nacional de VIH

Panel VIH hospitalizado

Enfrentamiento de la patología no infecciosa

Dra. Patricia Vásquez

Hospital San Juan de Dios

Caso clínico 1

45 años , sexo masculino

Baja ponderal de 18 kg, antec de Candidiasis esofágica sin mayor estudio

Ingresa a SUAO por Neumonia intersticial, se hace dg de PCP y VIH etapa C3 con CD4 de 57 por mm3

Hiponatremia de 123 , hipotensión, dolor abdominal y vómitos

Hepatitis B +, antigenemia CMV 72 núcleos: se inicia tratamiento con ganciclovir

Por hiponatremia se sospecha SIADH versus ISR

Cortisol Basal: 15.58 Equipo endocrino solicita H Tiroideas . TSH: 5,6 y T4L: 0,55 sugiriéndose inicio de suplementación con Levotiroxina 25 mcg/día

Al alta Natremias normales, ganancia de 10kg de peso durante hospitalización (41 días)

Se inicia TAR

Reingresa a las 2 semanas por cuadro de CEG severo, hipotensión mantenida que requiere vasoactivos, IRA, Insuf respiratoria que requiere VM, hiponatremia y sd febril. Se indica hidrocortisona 100 mg c/8hrs con buena respuesta. Sale de vasoactivos y VM a las 24hrs. Mantiene PAM límites e hiponatremia

Cortisol basal : 14.98 ug /dl

Dg : INADECUADA ADAPTACION AL STRESS

Insuficiencia suprarrenal

Déficit de producción de hormonas esteroideas suprarrenales que puede ser .

Primaria (afecta glándula suprarrenal) que produce déficit de mineralcorticoides y glucocorticoides

Secundaria (afecta a hipófisis = déficit de ACTH)

Terciaria (afecta al hipotálamo = déficit de CRH) produciendo ambas un déficit de glucocorticoides pero con producción normal de mineralocorticoides.

Insuficiencia Adrenal Primaria

Malestar grl y fatiga

Debilidad generalizada

Anorexia y pérdida de peso

Nausea, vómitos, dolor abd , diarrea o constipación

Hipotensión, ortostatismo, sincope

Hiponatremia (hasta 90%), hiperkalemia (60-65%);

hipercalcemia raro

Hiperpigmentación de piel y mucosas (TARDÍA)

Insuficiencia suprarrenal y VIH

Estudios revelan una prevalencia entre el 20%-70% (con test de estimulación)

En autopsias 2/3 con compromiso de SR

Mayor en pacientes con Sida

Subdiagnosticada por sobreposición de síntomas

Muchas veces insuficiencia suprarrenal relativa

Ref: Indian J Endocrinol Metab. 2012 May-Jun; 16(3): 389–394.

Insuficiencia suprarrenal y VIH

Hallazgo más frecuente en necropsias es

presencia de CMV

Otros: micobacterias TBC y atípicas ,

Criptococo, Pneumocystis , Toxoplasma e

Histoplasma

Insuficiencia adrenal se observa con > 80%

de necrosis de glándula

Etiologías

Infecciosa: CMV, TBC, Criptococo,

PJiroveci, VIH, Toxoplasmosis

Fármacos : Rifampicina, ketoconazole, uso

previo de esteroides

Neoplasias

Estudio descriptivo en 66 pctes VIH hospitalizados

27% prevalencia de

ISR

68% del total con

TBC o antecedentes

de TBC

Síntomas

Sin diferencia

significativa

entre los

pacientes con y

sin ISR

Lecciones

Por similitud de síntomas (fatiga, naúseas, vómitos, baja ponderal) debe sospecharse en pacientes con enfermedad avanzada

Particularmente en pacientes con TBC o CMV diseminado

En pacientes con hiponatremia e hiperkalemia, hiperpigmentación de piel y mucosas

Estudio

Cortisol basal

Test de estimulación de ACTH:

normalmente el nivel de cortisol debe

duplicarse en un periodo de 60 minutos

(NO tan útil en hospitalizados)

En hospitalizados basta Cortisol plasmático

<18 mcg : Inadecuada respuesta a stress

<5 mcg: ISR aguda categórica

Estudio

Evaluar uso de test de estimulación con

dosis bajas en pacientes críticos :1 μ g de

ACTH

Test habitual puede enmascarar dg al

sobreestimular la reserva adrenal

Ref: Indian J Endocrinol Metab. 2012 May-Jun; 16(3): 389–394

Thomas Addison 1793- 1860

Nació en Inglaterra

Trabajó en Edimburgo

Caso Clínico 1

Por hiponatremia se sospecha SIADH versus ISR

Cortisol Basal: 15.58 Equipo endocrino solicita H Tiroideas . TSH: 5,6 y T4L: 0,55 sugiriéndose inicio de suplementación con Levotiroxina 25 mcg/día

Al alta Natremias normales, ganancia de 10kg de peso durante hospitalización (41 días)

Se inicia TAR

Alteraciones tiroídeas y VIH

Hipotiroidismo muchas veces asociado a Desnutrición

Hipotiroidsimo subclínico asociado a TAR (especialmente IP)

Sd eutiroídeo enfermo: Conjunto alteraciones eje tiroideo en enf sistémicas Se altera conversión periférica. .Frecuente en etapas avanzadas de la enfermedad En grl NO requiere tto :es mecanismo adaptativo

Causas

Asociado a fármacos: fenitoína, rifampicina

Asociadas a infecciones oportunistas

(Pneumocystis, Cryptococcus, Mycobacterium o

CMV)

A veces Enf de Graves (hipertiroidismo)

asociada a Sd de reconstitución inmune

( tardía , a los 12-36 meses después de inicio

de TAR)

Lecciones caso clínico 1

En este paciente crítico TSH debiera estar frenada, sin embargo está aumentada (valor normal hasta 4.0 mlU/L )

Además T4 L Disminuida ( 0.73 a 1.95 ng/dl)

Se consideró por eso un Hipotiroidismo que requiere tratamiento

En el caso del hipotiroidismo, sólo se produce hiponatremia franca en casos de déficit hormonal grave

Hiponatremia

La hiponatremia está presente en un 40-50% de

los pacientes con VIH hospitalizados

Incidencia es algo menor en los pacientes

ambulatorios.

La etiología de la hiponatremia en estos

pacientes es variada y se puede clasificar en tres

grupos : asociada a depleción de volumen;

SIADH, insuficiencia suprarrenal.

Hiponatremia

El SIADH es la causa más frecuente de

hiponatremia normovolémica

Etiologías : P jiroveci, Neurolúes,TBC,

Toxoplasmosis

Lecciones

Los pacientes infectados por VIH pueden presentar hiponatremia asociada con depleción volumen, SIADH o insuficiencia suprarrenal.

Hiponatremia en un paciente euvolémico descartar compromiso de la glándula suprarrenal y el hipotiroidismo.

Dg de hiponatremia de causa endocrina ya sea por hipotiroidismo o por insuficienciasuprarrenal, permite un tratamiento sustitutivo hormonal

Fuego de San Antonio

Día 0: Consulta de urgencia en Policlínico

Imágenes autorizadas

por paciente

Día 1: hospitalizado En tratamiento con heparina, pentoxifilina y nifedipino

Día 7: hospitalizado

Día 14: hospitalizado

Día 21: Hospitalizado

Día 30: Hospitalizado

Ergotismo

El ergotismo es la intoxicación con los alcaloides del cornezuelo de centeno (micotoxina)

Ergotamina es un agonista de los receptores alfa-adrenérgicos

Actúa por vasoconstricción periférica del músculo liso de los vasos sanguíneos y se metaboliza a través del citocromo P450

Fármacos que inhiben el citocromo P-450, como el ritonavir, elevan concentración de ergotamina a niveles tóxicos, incluso a bajas dosis

Clínica

Palidez, frialdad, dolor y ausencia de pulsos de miembros, hasta desarrollo de gangrena seca y trombosis distal con posterior amputación

ECO Dopller : espasmo arterial difuso , disminución o ausencia de flujo

Desconocido por la mayoría de los clínicos que lo confunden con vasculitis

Derivados del ergot

Fármacos con derivados de ergotamina se

venden sin receta , son de bajo costo y

frecuentemente automedicado

Manejo

Hospitalización

Suspensión de la TAR!!!

Heparina

Vasodilatadores: nifedipino , nitroprusiato ,

etc

Caso clinico 2

Paciente VIH etapa C3 en TAR hace 3 meses

con cuadro de colestasia con hiperbili de 12

Se hizo colecistectomía

Luego más hiperbilirrubinemia ,

hipoprotombinemia

2 meses de hospitalización , incluyendo biopsia

hepática y 3 biospsias ganglionares

Linfoma de Hodgkin

Sd conductos biliares evanescentes (ductopenia hepática)

Se caracteriza por una destrucción

progresiva de los ductos biliares

intrahepáticos.

Se han descrito causas genéticas,

neoplásicas, inmunológicas, infecciosas,

tóxicas, isquémicas y algunos casos son

idiopáticos

Se han descrito algunos casos de

pacientes con linfoma de Hodgkin que

desarrollaron colestasis progresiva por

ductopenia o síndrome de los conductillos

biliares evanescentes, cuya patogenia se

desconoce

Ductopenia en VIH

6 casos reportados en la literatura

2 de ellos Linfoma de Hodgkin

3 asociados a fármacos antiretrovirales

Inicio de Terapia antiretroviral en hospitalizados

Consideraciones:

Recomendada en P jiroveci y TBC

Con cautela en otras patologías

oportunistas

Evaluar : vía de administración, peso del

paciente, fármacos concomitantes

Opciones terapéuticas

Recordar formulaciones en jarabe

Opciones de fármacos que pueden pasar

por SNEnteral

No olvidar Enfuvirtide

Conclusiones

Manejo de VIH hospitalizados implica grandes desafíos

No todo es por VIH y oportunistas!

Además requiere capacitación de nuestros médicos hospitalistas….y nuestra obviamente