Curso de Psicofarmacología clínica para terapeutas basado ...
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Curso de Psicofarmacologíaclínica para terapeutasbasado en la evidencia
Clase 4
Prof. Dr. Carlos Miguel Mussi
PsySon
Trastorno bipolar
Marcada tendencia a la negación. Es un trastorno inadecuadamente diagnosticado y tratado. El error más frecuente
es tratarlo como depresión. Habitualmente se lo confunde con depresión, ansiedad y esquizofrenia. Alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (consumo de sustancias :
alcohol y cannabis), (pánico y ansiedad social), bulimia. Alta mortalidad y costos para el sistema de salud. La hipomanía suele no tenerse en cuenta y no se diferencia la depresión bipolar de
la unipolar. La depresión es el polo dominante y es típicamente el primer modo de
presentación de la enfermedad. En estudios de seguimiento se verifica que los pacientes recaen mas en depresión
que en manía. La aparición temprana de síntomas depresivos son predictores de mala evolución a
15 años. El 90% de los suicidios se concretan en fase depresiva o mixta (15%)
Continuum Bipolar- Unipolar
Epidemiologia del Trastorno Bipolar
Prevalencia a lo largo de la vida
Bipolar I: 0.8-1.6%
Bipolar II: 0.5-5.5%
Edad de Inicio
Edad promedio: 21 años
Edad pico: 15-19 años
Género
Bipolar I: hombres = mujeres
Bipolar II: mujeres > hombres
ERRORES DIAGNOSTICOS
• Tiempo para correcto dx: 9 –11 años
• Profesionales consultados antes de dx: 3,3- 5
• 70% tuvo uno o dos dx incorrectos anteriores
• 60% depresión• 27- 50% esquizofrenia, • 26% ansiedad,• 17 % Trast personalidad cluster B, • 14% abuso de alcohol
– SOLO 1/3 TIENE DX INICIAL CORRECTO
Abuso de sustancias 33 - 70%
Trastornos de ansiedad 12 - 37%
Trastornos obsesivos compulsivos 13 - 25%
Déficit atencional hiperactivo 24%
Patología no psiquiátrica 3 - 13%
COMORBILIDAD
ECA (Epidimiologic Catchment Area Study)
Mania
Hypomania
Depression
NormalMoodVariation
Espectro de las Depresiones bipolares
Normal
Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 1990.
CyclothymicPersonality
CyclothymicDisorder
Bipolar IIDisorder
UnipolarMania
Bipolar IDisorder
SevereDepression
Depresion
BIPOLARIDAD: Fases y Tipos: I, II, Mixta, Cicladores rapidos
MixtaMania o
Hipomania
Ciclizacion rápida
Depresion
Mania o
Hipomania
Depresion
Número Promedio de Semanas enDeterminado Tipo de Episodio
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO
•Enfermedad orgánica
•Síntomas psicóticos
•Repetición de los episodios
•Antecedentes familiares positivos
•Mayor número de acontecimientos vitales negativos
•Personalidad anormal
•Escaso apoyo social
•Disfunción laboral
COMPLICACIONES
•Suicidio
•Ciclado rápido
•Abuso de sustancias
•Ruptura conyugal
•Conflictos familiares
•Pérdidas económicas
•Deterioro laboral
•Deterioro de la red social
OBJETIVO PRIMARIO DEL TRATAMIENTO BIPOLAR
Estabilización del ánimo por períodos prolongados sin inducir episodios maníacos o ciclados rápidos.
El tratamiento eficaz consiste en evitar el empeoramiento o desencadenamiento de episodios depresivos o maniacos, efectuando la profilaxis de dichos episodios.
El uso de antidepresivos puede inducir un ciclado rápido.
Fármacos de elección: Estabilizadores del ánimo
Áreas potenciales de acción de los estabilizadores del ánimo o antiepilépticos en Psiquiatría
1. Manía.2. Depresión bipolar.3. Trastornos del control de los impulsos. 4. Agresividad.5. Bulimia, Trastorno por atracón, Obesidad.6. Dolor crónico.7. Trastorno límite de la personalidad.8. Trastorno de ansiedad generalizada, Trastorno de angustia, Fobia
social. 9. Tratamiento coadyuvante de la depresión unipolar, distimia, y de la
esquizofrenia. 10. Adicciones. 11. Trastornos de conducta en niños y adolescentes.
Fármaco ideal para el tratamiento del trastorno bipolar y esquizoafectivos
1. Pueda efectuarse en esquema de monoterapia.
2. Acción rápida, buena tolerancia y ausencia de efectos adversos.
3. No induzca descompensaciones en el polo depresivo ni maníaco.
4. Facilite un estado eutimia persistente sobre la base de un efecto profiláctico.
5. Eficaz en los casos más resistentes a los tratamientos convencionales.
Bipolares: tratamiento
• Estabilizadores del ánimo: tratamiento de elección:
Lamotrigina para más recurrencias depresivas
Litio mejor para los bipolares I y II "alegres“
Valproato para los bipolares I y II "inestables”
+ Carbamacepina para agitación disfórica e irritable
+ Gabapentin para ansiedad
• Antidepresivos, lo estrictamente necesario y con menor propensión a viraje (ISRS o bupropion)
• Antipsicóticos atípicos para resistentes, inestables e incapacitantes
Depresión bipolar y ciclado rápido
Son pacientes que presentan cuatro o más ciclos de depresión y manía en un año.
El uso de antidepresivo ha resultado en la inducción de numerosos casos de cicladores rápidos. (ADT). Si se los usa: períodos corto de tiempo.
La prevalencia de ciclado rápido oscila entre un 12%- 20%. En un estudio de la Stanley FoundationBipolar Network: se presenta en un 30% a 50%.
Las opciones terapéuticas incluyen a los estabilizadores del ánimo (EA) como el Litio, divalproato, y carbamazepina, y posiblemente antipsicóticos atípicos (olanzapina)
Se recomienda la asociación de estabilizadores: ejemplo, Litio y carbamazepina.
Su evolución no suele ser buena.
ESTABILIZADORES DEL ANIMO
• Carbonato de Litio
• Carbamazepina
• Oxcarbazepina
• Acido valproico o divalproato
• Topiramato
• Gabapentina
• Lamotrigina
Estabilizadores del Ánimo (EA)
• Grupo “A”: funcionan por arriba de la línea de base, en estados y síntomas subsindrómicosmaníacos, hipomaníacos y episodios mixtos (Litio, divalproato)
• Grupo “B”: actúan fundamentalmente bajo la línea basal y se indican en episodios depresivos subsindrómicos. (Lamotrigina, eficacia primaria en la depresión).
CARBAMAZEPINA (TEGRETOL 200-400 MG)
Posee propiedades antimaníacas y profilácticas.
Eficacia dudosa en el tratamiento y la prevención de las fases depresivas del trastorno bipolar.
Efectos adversos frecuentes: cutáneos, hepáticos, y hematológicos.
Potencial de intereracciones por inducción del metabolismo hepático de numerosos fármacos.
OXCARBAMAZEPINA (TRILEPTAL 300-600 MG)
• Efectiva para los estados mixtos.
• Efectiva para los cicladores rápidos.
• Efectiva en formas leves y moderadas de manía.
• Efectiva en bipolares tipo II en fase hipomaníaca.
• Mejor tolerancia y menos efectos colaterales.
• Tener cuidado con la hiponatremia.
GABAPENTINA (gabapentin 300 mg)
Se la utiliza para el dolor neuropático.
Como coadyuvante para problemas de ansiedad (ansiedad generalizada, trastorno de angustia y fobia social)
Se la usa como potenciador de otros eutimizantes en casos con gran componente de ansiedad.
Dependencia cocaína, nicotina y para la desintoxicación alcohólica.
Lamotrigina (lamictal, lagotran, epilepax)
Indicaciones terapéuticas:
Trastorno bipolar I y II, refractarios(tanto en fase depresiva como maníaca, hipomaníaca, durante un episodio mixto como en cicladores rápidos, y en los tratados previamente con otros estabilizadores).
Se la puede usar sola o en asociación en dosis variables de 50 mg a 400 mg/día)
Trastorno depresivo mayor (unipolar y bipolar)
Trastorno esquizoafectivo.
Interacciones con otros estabilizadores: la sertralina y el acido valproico inhiben el metabolismo de la lamotrigina; en tanto que esta aumenta la toxicidad de la carbamazepina.
No hay interacciones relevantes con el litio.
Efectos adversos de la lamotrigina
• Exantema cutáneo maculopapular 7%• Dosis iniciales
• Exposicion al sol
• Asociacion con Valproato
• Menos del 1% evoluciona a un síndrome de Stevens- Johonson
• Astenia
• Cefalea
• Prurito
TOPIRAMATO (topamac 25, 50 y 100 mg), topictal
INDICACIONES:
Manía refractaria .
Cicladores rápidos.
Depresion bipolar refractaria .
Profilaxis de la migraña.
Dolor neuropático .
Temblor esencial.
Dependencia alcoholica.
Trastorno de personalidad con impulsividad.
Bulimia y trastorno por atracones (significativa perdida de peso y grasa corporal).
DIVALPROATO Y ACIDO VALPROICO (Logical, valcote, exibral, 250 mg y 500 mg)
Indicaciones:
Episodio maníaco del trastorno bipolar. Episodios mixtos. Múltiples episodios afectivos previos (responden mejor que al litio). Tratamientos previo para síntomas depresivos antes del episodio maníaco predice
mejor respuesta al valproato que al litio. Tratamiento de mantenimiento para el trastorno bipolar, con efectividad
comparable a la del litio. En monoterapia o asociado al litio disminuye el riesgo de recaída o recurrencia en
pacientes cicladores rápidos. Se ha comprobado eficacia en pacientes bipolares con abuso de sustancias. Efectivo en el tratamiento del trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar. Trastorno depresivo mayor. Trastorno de ansiedad (acción GABA ergica) Dependencia y abstinencia de sustancias. Retraso mental, trastornos de personalidad con agresividad e impuslivdad.
Usos terapéuticos del CARBONATO de LITIO (Ceglutión 300 mg,Eskalit SR Litio 450 mg.)
EPISODIOS MANIACOS:
+Neurolépticos
2- ESTADOS HIPOMANIACOS:
3- DEPRESIÓN ENDÓGENA O D. MAYOR RECURRENTE:+ Antidepresivo
4 - TRASTORNO BIPOLAR O SIND. MANIACO
DEPRESIVO: Profiláctico
Actuaría mejor en la prevención de la manía que para la depresión.
Predictores de buena respuesta al Litio
• Antecedentes previos
• Fases bien diferenciadas
• Animo eufórico
• Megalomanía
• Verborragia
• Fuga de ideas
• Depresiones recurrentes
• Aparición temprana
• Historia familiar de manía
LITEMIA
• NIVEL SUBTERAPEUTICO (< a 0,5 mEq/L)
• NIVEL TERAPEUTICO
0.7 a 1.2 mEq/l ( 0.6 a 1,mol/L)
• NIVEL TOXICO
> 2.0 mEq/l
• TOXICIDAD FRANCA “ MORTAL”
2.5 mEq/l
• INDICE TERAPÉUTICO ESTRECHO!
Carbonato de Litio
SOLICITAR LITEMIA CUANDO:
Aparecen signos de intoxicación
Aparición de crisis Maníaca o Depresiva durante el tratamiento
A los 7 días de cualquier cambio de dosis
Ante el desarrollo de algún padecimiento colateral ( Enf. cardíacas o renales)
Luego de un cambio en la ingesta de sodio o luego de terapia diurética
En caso de enfermedad renal grave, suspender el Litio
inmediatamente, controlando luego de la suspensión
Efectos secundarios del Litio
Leves
- Nauseas
- Temblor fino en manos
- Aumento de la diuresis
Leves a Moderados
Vómitos
Diarrea
Epigastralgias
Dolores musculares
Temblores
Ataxia
Moderados a severos
Hipertonía muscular, movimientos anormales, confusión y convulsiones
Severos
- Coma
LITIO
• -Si el paciente está tomando LITIO
“NO DEBE MODIFICAR LA SAL EN LA DIETA”
• -Si el médico general cree el que paciente tiene que recibir un diurético, debería comunicarse y avisar previamente al psiquiatra.
• -TIENE UN INDICE TERAPÉUTICO ESTRECHO
• Litio: Beba de 2½ a 3½ litros de líquido diarios.
Evite la cafeína (café, té, refrescos de
cola), ya que hacen perder agua y
empeoran el temblor.
Coma con sal.
Cuidado con el exceso de sudor (calor,
ejercicio pesado, sauna, fiebre); deberá
beber más agua.
Cuidado con las pastillas para orinar
(diuréticos).
Cuidado con vómitos y diarreas (se pierde
agua).
PACIENES BIPOLARES: PRONOSTICO
• Con tratamiento adecuado,
• - 15% se recuperan totalmente
• - 50-60% parcialmente
• - 30% se cronifican y deterioran socialmente.
TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES
Combatir la negación de la enfermedad.
• Incrementar la adherencia a la medicación.
• Enseñar a reconocer los síntomas prodrómicos.
• Retrasar las recaídas.
• Disminuir las hospitalizaciones.
• Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral.
• Aumentar la calidad de vida.
• Clave de un tratamiento :
• Buena articulación con el medico tratante asociado a PSICOEDUCACION INDIVIDUAL Y FAMILIAR
Trastornos Psicóticos
. Esquizofrenia
• Trastorno psicótico breve
• Trastorno esquizofreniforme
• Trastorno delirante
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno psicótico compartido( o inducido)
• Trastorno psicótico inducido por sustancias (alcohol y drogas)
• Trastorno psicótico debido a una afección medica.
• Trastorno psicótico no especificado
Esquizofrenia
• Edad: entre 20-40 años.
• Sexo: ambos por igual.
• Prevalencia: 1% de la población mundial.
• Clase social: se encuentran tasas más elevadas en clases más bajas.
• Estado civil: tasas más altas entre solteros.
• Personalidad previa esquizoide: 50% de los casos.
Formas de aparición (Esquizofrenia)
• Brusca: Síndrome delirante-alucinatorio
• Insidiosa (Síntomas negativos o deficitarios)
•Obsesiva
•Depresiva
•Evitación social
•Disminución de los rendimientos
•Alteraciones comportamentales
Tipos de Esquizofrenia T. Crow
TIPO I TIPO II
Síntomas característicos Positivos (delirios y alucinacione,
desórdenes del pensamiento)
Negativos (alogia y retraimiento
social, aplanamiento afectivol)
Pronóstico Reversible Irreversible
Tipo de enfermedad Esquizofrenia aguda Esquizofrenia crónica
Postulados patollógicos Aumento de la dopamina Pérdida neuronal, cambios
estructurales
Respuestas a los neurolépticos Buena Mala
Movimientos involuntarios Ausentes A veces presente
Alteraciones estructurales Ausentes Presentes
Características asociadas con un buen o un mal pronóstico en la esquizofrenia
Características Buen pronóstico Mal pronóstico
Inicio Agudo Insidiioso
Duración Corta Crónica
Historia psiquiátrica Ausente Presente
Síntomas afectivos Presente s Ausentes
Sensorio Nublado Claro
Obsesiones/compuslsiones Ausentes Presentes
Violencia Ausente Presente
Funcionamiento premórbido Bueno Malo
Historia conyugal Casado Soltero
Funcionamiento psicosocial Bueno Pobre
Funcionamiento neurológico Normal Presencia de signos leves
Anormalidades estructurales Ninguna Presentes
Clase social Alta Baja
Historia familiar de esquizofrenia Negativa Positiva
Variables relacionadas Recaídas Esquizofrénicos
I. Emoción expresada II. Contacto cara a cara III. Medicación
Emoción Expresada
Valor clínico
Reside en su capacidad para predecir las recaídas
EMOCIÓN EXPRESADA (CINCO SUBESCALAS)
1. El criticismo.
2. La hostilidad.
3. La implicación emocional.
4. Comentarios positivos (expresiones de valoración o aprecio)
5. Calor (manifestaciones de afecto e interés)
Objetivos generales en el tratamiento de la esquizofrenia
Tratar episodios de psicosis aguda.
Prevenir las recaídas.
Evitar la cronicidad.
Prevenir las rehospitalizaciones.
Prevenir alta morbilidad y mortalidad.
Restablecer el funcionamiento psicosocial.
Mejorar la calidad de vida.
RESPUESTA al TRATAMIENTO del PRIMER EPISODIO
• Remisión completa: 73%
• Remisión parcial: 16%
• Sin remisión: 11%
Antipsicóticos Típicos y Atípicos (Diferencias)
• Atípicos:
• Menor número de efectos adversos extrapiramidales
• Mas eficaces en síntomas negativos
• Típicos:
• Dosis bajas seguros como los atípicos.
• Dosis bajas misma eficacia para los síntomas psicóticos positivos
ANTIPSICÓTICOS TIPICOS
Potente acción antipsicótica:
Haloperidol (Halopidol) cuadros agudos
Bromperidol
Trifluoperazina
Clotiapina
Tioridazina
Zuclopentixol
De depósito:
Haloperidol decanoato (Halopidol decanoato)
Bromperidol decanoato (Bromodol decanoato)
Zuclopentixol Depot
Pimozida
Fluspirileno
Pipotiazina
Clorpromazina
Flufenazina
Levomepromazina
Antipsicóticos “ATÍPICOS”
• Clozapina
• Olanzapina
• Aripiprazol
• Risperidona
• Paliperidona
• Quetiapina
• Ziprasidona
• Sulpirida
• Asenapina
Efectos indeseables del tratamiento con antipsicóticos
I. Anticolinérgicos: Visión borrosa, boca seca, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia, hipotensión.
II. Extrapiramidales:
a) Agudos: reacción distónica aguda, acatisia, Parkinsonismo (inexpresividad facial, marcha alterada, rigidez muscular en tronco y extremindades , temblor de manos, sialorrea)
B) Crónicos: discinesia tardía.
III: Otros: sedación, crisis convulsivas, agranulosistosis, impotencia, aumento de peso, galactorrea, amenorrea, ritinitis pigmentaria, síndrome neurológico maligno.
Predictores de riesgo de distonias agudas
Más frecuente en varones.
Factores idiosincrásicos.
Neurolépticos de alta potencia: haloperidol, bromperidol, trifluoroperacina, etc.
Dosis alta de neurolépticos.
Edad menor a los 35 años, por lo general se dan por debajo de los 20 años.
No usar correctores cuando se administran dosis altas de antipsicótico.
Más frecuente cuando se usa la vía IM continuada.
Problemas del uso de correctores anticolinérgicosantiparkinsonianos
• No todos los pacientes tratados con antipsicóticos tienen síntomas extrapiramidales por lo que pueden no ser útiles.
• Pueden disminuir la biodisponibilidad de los neurolépticos.
• Pueden aumentar el riesgo para discinesia tardía.
• Pueden ocasionar efectos secundarios o ser tóxicos: íleo paralítico, visión borrosa, dificultades de micción. Cuadros confusionales, y alteraciones cognitivas, más en ancianos; psicosis tóxicas, adicciones.
• Como pueden ser preventivas y facilitan el cumplimiento terapéutico, hay que preguntarse a quién, por qué, cuándo y por cuánto tiempo deben administrarse.
Cuadros extrapiramidales inducidos por neurolépticos
Reacción distónica aguda Acatisia
Comienzo 24-48 horas Temprano a los pocos días
Factores predisponentes Más en varones y jóvenes. Facotores de sensibilidad
individual con dosis altas
Desconocidos
Incidencia 2-5% 20%
Manifestaciones Espasmo muscular agudo , reacción tónica, en cabeza,
cuello (tortícolis o hiperextensión), músculos faciales,
crisis oculógicas, opistótonos, espasmo mandibular de
extremidades, macroglosia con o sin protusión lingual,
dificultad para hablar y tragar.
Inquietud, agitación, imposibilidad para
estar quieto o inactivo, impaciencia para
moverse, golpeteo con los pies en el
suelo, cambio y balanceo de las piernas,
necesidad imperiosa de moverse
alrededor de sí mismo.
Diagnóstico diferencial Histeria conversiva, catatonia, tétanos, convulsiones. Exacerbación de psicosis (manía o
esquizofrenia), ansiedad.
Tratamiento Fármacos antiparkinsonianos Reducir la dosis o cambiar a otro con
menos efectos extrapiramidales.
Fármacos antiparkinsonianos ,
benzodiacepinas.
Sudoparkinsonismo inducido por neurolépticos
comienzo Por lo general
después de varias
semanas
Incidencias 15-40%
Manifestaciones clínicas AKINESIA, pérdida del
movimiento
voluntario de las
extremidades, flexión
de los brazos, temblor
ondulado de los
dedos, excesiva
salivación, lenguaje
lento, máscara facial,
dificultad para beber y
tragar.
TEMBLOR, 4 a 8 por
segundo, oscilación
rítmica regular de los
dedos y manos,
empeoramiento
cuando los manos
están en reposo,
puede ser inilateral
RIGIDEZ, signo de la
rueda dentada
Diagnósitco diferencial Depresión
pospsicótica,
parkinsonismo de otra
etiología.
Similar
Tratamiento
Diagnóstico diferencial entre Epilepsia e Histeria de conversión
Manifestaciones Epilepsia Histeria de conversión
Crisis Tónicoclónica Desfasado
Movimientos de piernas Clónicos Desfasado
Empuje pélvico No hay Si hay (en estado horizontal se arquea
su cuerpo)
Movimientos de cabeza Lado a lado Sin movimiento
Factores desencadenantes No hay público Hay público para poder actuar, cuanto
más público más se exacerba la
sintomatología
Crisis Variables Constantes
Presentación nocturna Posible Casi imposible
Conciencia Pérdida de conciencia Puede haber o no
Presencia de gritos Gritos al inicio de la crisis Gritos durante la crisis
Relajación de esfínteres Frecuente Infrecuente
Respuesta a los estímulos dolorosos No responden a estímulos dolorosos responden a estímulos dolorosos
Como post- ictal SI . Después de la crisis entra en un
sueño por horas
NO. Después de la crisis puede entrar
en un sueño por minutos
RISPERIDONA
Antipsicótico atípico
Bloqueante 5HT2A, también bloquea receptores alfa 1 y 2, H1, 5HT1A y 5HT7.
Menor afinidad D1 y muy alta afinidad por D2, por lo que en altas dosis produce SEP
Se absorbe bien por vía oral, sin interferencia con los alimentos
Fácil posología y administración
Bien tolerada en niños y ancianos
Efecto adversos :hiperprolactinemia, sedacion y SEP.
Paliperidona
• Metabolito activo de la risperidona
• Liberacion sostenida (una sola toma al dia)
• Menos efectos SEP y sedativos
• Mejora la depresión
• Aumento de la prolactina, resistencia a la insulina e incremento ponderal similar a la risperidona.
• No se metaboliza en hígado
OLANZAPINA
Antipsicótico atípico.
Tiene mayor afinidad por los receptores 5HT2A que por los D2, bloquea receptores D1 y D4 , los alfa1, H1 y M1.
Buena absorción por vía oral. Su vida media es de 31 hs. Se elimina por orina.
Fácil posología y administración
Muy sedativo a dosis altas.
Aumento de peso, hiperglucemia y alteraciones en las pruebas de tolerancia oral a la glucosa. Este efecto se podría contrarrestar con la suma de un bloqueante H2
Ziprasidona Zeldox 20, 40, 60 y 80 mg
• Efectiva para síntomas positivos y negativos
• Presentación IM Psicosis aguda.
• Menor efecto SEP y aumento de prolactina
• No induce aumento de peso, dislipemia, ni resistencia a la insulina.
Lurasidona Luradon 20, 40, 60, 80 mg
• Esquizofrenia
• Esquizoafectivos
• Trastornos bipolares
Lurasidona Efectos adversos
• Mareos, sentirse inestable• Ansiedad,• Debilidad y cansancio,• intranquilidad,• temblor incontrolable de una parte del cuerpo,• Caminar arrastrando los pies• Náuseas y vómitos,• Cambios en el apetito• Sialorrea • Galactorrea • Alteraciones menstruales • Disfunciones sexuales
QUETIAPINA
• Es antagonista de los receptores dopaminérgicos D2, serotoninérgicos 5HT 1ª, 5HT 1D, 5HT 2A, 5HT 2C, adrenérgicos alfa 1 y 2, histaminégicos H1, y muscarínicos.
• La quetiapina es un antipsicótico atípico debido a la alta ocupación de los receptores 5HT 2 comparada con la ocupación D2.
• Esquizofrenia (dosis hasta 450 mg/día a 750 mg/día. • Se ha observado a los seis meses una mejoría clínica significativa en la cognición
superior a los antipsicóticos típicos. • Dosis para psicosis agudas y cronicas (esquizofrenia): 300 mg/día. Se comienza con
100 mg día, hasta llegar al tercer día con la dosis efectiva que puede variar entre los 300 y 450 mg/día.
• Efectiva para el tratamiento de la depresión asociada a la esquizofrenia ( 25% de los casos) Suicidio: 10%. Intento de suicidio: (15-18%).
• Efectiva para el tratamiento de la Manía en dosis altas, asociada a un estabilizador. • Efectos adversos más comunes: cefalea, somnolencia, y mareos, hipotensión
ortostática, aumento transitorio de enzimas hepáticas al comienzo del tratamiento, no aumenta la prolactina y tiene baja incidencia de efectos sexuales y oculares (cataratas).
Quetiapina: Efectos extrapiramidales
• Es el antipsicótico que tiene menor potencial para producir EPS y está indicada en pacientes con enfermedad de Parkinson, demenencia, y el tratamiento de agitación o psicosis en ancianos.
Asenapina
• Esquizofrenia y Manía.
• Presentación sublingual dosis de 5 a 10 mg.
• No eleva la prolactina
• Bajo riesgo metabólico
ARIPIPRAZOL (10, 15 y 20 mg)
• Síntomas positivos y negativos de la psicosis.
• Mejoría de síntomas negativos, cognitivos, depresivos y ansiosos de la psicosis.
• Dosis inicial y de mantenimiento recomendada: 10 a 15 mg/día.
• Mejoría clínica significativa en dos semanas sobre los síntomas negativos y positivos.
• Psicosis crónica, con disminución de recaídas ( 15 mg).
• Efectos adversos: tiene una baja incidencia : cefalea, insomnio, agitación y ansiedad. Somnolencia: efecto más común relacionado con la dosis.
• No produce aumento de peso, prolactina, glucemia, y tiene una muy baja incidencia de efectos extrapiramidales.
Aumento de peso producido por los antipsicóticos a largo plazo (1 año)
1. Clozapina.2. Olanzapina.3. Risperidona.4. Quetiapina (se puede asociar a la clozapina para reducir el peso)5. Ziprasidona.6. Aripiprazol (es el que produce menos aumento de peso).
La hiperglucemia y DBT tipo II (mayor prevalencia en pacientes con esquizofrenia comparada con la población general)
Los antipsicóticos atípicos pueden producir hiperglucemias agudas y diabetes mellitus, complicaciones vinculadas con el aumento de peso.
CLOZAPINA (LAPENAX 25 Y 100 MG)
• Efectividad antipsicótica excelente (antagonista de D2 y agonista 5HT2A) con escaso riesgo de producir síntomas extrapiramidales.
• Mecanismo de acción: baja afinidad por los receptores D2 (la clozapina es eficaz con sólo ocupar el 20al 60 % de los receptores).
• Alta afinidad por los receptores 5HT2A, 5HT1C, adrenérgicos y colinérgicos.
• Dosis promedio: 200 a 450 mg/día. Dosis mayores a 600-800 mg/día: riesgo de convulsiones.
CLOZAPINA: EFECTOS CLÍNICOS
• Eficaz en formas más severas, crónicas y refractarias de la esquizofrenia.
• Útil para el tratamiento de los síntomas positivos y negativos.
• Muy buena para reducir la hostilidad y agresividad.
• Reducción en las tasas de internación.
• Antecedentes de suicidio (disminuye intentos de suicidio, depresión y desesperanza).
CLOZAPINA: EFECTOS ADVERSOS
• AGRANULOSITOSIS: aparece en el 1-2 % de los casos y es potencialmente letal.
• Leucopenia: glóbulos blancos por debajo de 3500 /mm3. Se supende la clozapina y se recupera en dos o tres semanas.
• Agranulocitosis: menor a 500 /mm3. Ocurre con más frecuencia durante los primeros 6 meses de tratamiento.
• Se suspende la droga y se le administra factores estimulantes de los granulocitos.
• Se realizan análisis de hemograma cada semana.
CLOZAPINA: EFECTOS ADVERSOS
• Hipotensión ortostática, taquicardia, miocarditis (aparece en los primeros meses) asociada a eosinofilia. IGE. Cardiomiopatia. Muerte súbita (arritmia ventricular) Aumentar la dosis lentamente.
• Aumento de peso. Dislipemias: aumento triglicéridos. Constipación. Sialorrea. Hepatotoxicidad.
• Diabetes: aparece dentro de los seis primeros meses.
• Convulsiones: en dosis mayores a 600 mg/día.
• Sedación con paro respiratorio. No asociar con BZD.
• La fluvoxamina, paroxetina y fluoxetina pueden elevar los niveles en sangre de la clozapina.
Efectos adversos de los antipsicoticos
Disquinesia
EfectosExtrapiramidales
PRIMERA GENERACION *TIPICOS
Aumento de peso
Resistencia a la insulina
Trastornossexuales
Diabetes
Hiperlipidemia
Enfermedadescardiovasculares
SEGUNDA GENERACION*ATIPICOS
Riesgo suicida Esquizofrenia
• Más del 10 % se suicida
• Jóvenes, buen funcionamiento premórbido, altas expectativas de rendimiento.
• 1/3 primeras semanas que siguen al alta hospitalaria
• 1/3 Durante la internación
• Síntomas depresivos
• Alcoholismo
• Desesperanza
• Acatisia
Depresión posbrote, depresión esquizofrénica
• Más frecuente con el uso de los antipsicóticos típicos (haloperidol).
• Cerca del 10% o más de los pacientes esquizofrénicos terminan suicidándose.
• El 80% padece un estado depresivo (puede deberse a la enfermedad en curso, a una reacción del mismo paciente frente a su enfermedad o a una acción farmacológica)
Depresión posbrote
• Conducta a seguir:
• Suspender los antipsicóticos atípico
• Cambiar a un antipsicótico atípico.
• Si no mejora agregar un antidepresivo.
• Derivar a TEC, si no mejora.
• También se puede indicar un lavado (wash out) de 7-15 días para replantear el tratamiento.
Esquizofrenia Resistente
• Cuando no ceden los síntomas agudos, luego de la administración de dos antipsicóticos durante al menos 6-12 meses. Aproximadamente el 30 %.
• Se puede aumentar la dosis del antipsicótico (duplicar o triplicar), durante 30 días.
• La olanzapina no aumenta el efecto antipsicótico por encima de 20mg. Se puede asociar otro atípico. Ej risperidona.
• Aripiprazol no aumenta el efecto antipsicótico por encima de 20 mg
• La secuencia sería: Típico-atípico-mezclas, TEC.
Relevancia de las recaídas
• El 50% recae dentro del primer año. Hospitalizaciones.
• El numero de recaídas se correlaciona negativamente con el funcionamiento social.
• Cada brote psicótico lleva a nuevos episodios: mas difícil el tratamiento y mas tiempo de recuperación.
• “Las mayoría de las recaídas se deben al abandono del tratamiento”
• 2/3 en dos años (reagudización y deterioro del funcionamiento social).
Consecuencias de la interrupción de los antipsicóticos
• > Riesgo de suicidio
• > Índice de refractariedad
• > Duración del periodo de recuperación
• Mas conductas violentas
• Peor pronostico a largo plazo
TCA
• Anorexia nerviosa.
• Bulimia nerviosa.
• Trastorno de atracones.
• Pica.
• Trastorno de rumiación.
• Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos.
• Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificado o no especificado.
OBESIDAD
• Orlistat. (Xenical)
• Mentformina (Diabetes Tipo II) (Glucofage XR)
• Silbutramina (Reductil)
• Topiramato.
• Bupropión.
• ISRS: sertralina, fluoxetina.
• Liraglutide
• Bupropion (32 mg) mas naltrexona (360)
• Productos pseudo homeopaticos!!!!
(Trastorno por atracón) TPA
• Presencia regular de atracones.
• Al menos una vez a la semana durante tres meses
• Ingesta compulsiva vivida con descontrol y malestar
• Ausencia de conductas compensatorias: vómitos, ejercicio físico, laxantes
o ayuno.
Modelos explicativos de los atracones y factores de riesgo
• 1. Restricción alimentaria (Dietas) + ansiedad y estrés= atracón: > BN
• 2. Ingesta emocional e hipótesis de la externalidad
• 3. Tres factores de riesgo como los más habituales:
Tensión emocional
Empezar a comer algo
El estar solo.
Tambien: abuso sexual, negligencia parental o rechazo en la infancia
(bullying)
Farmacoterapia del TPA
Eficaces en la reducción del número de atracones a corto plazo
No como terapia única:
Sibutramina
Topiramato
Fluoxetina
Fluvoxamina
Sertralina
Imipramina
TA- FARMACOTERAPIA
• Topiramato: Atracones y Bulimia/ Disminucion:
• Número de atracones
• Impulso a comer
• Significativa pérdida de peso y de la grasa corporal.
• Es usado en el aumento de peso producido por los ISRS, antipsicóticos y
en la obesidad.
Anorexia Especificar el tipo existente durante los tres meses previos:
Tipo de atracones/purgas.
Tipo restrictivo.
¿Cuál es el remedio más importante para tratar la Anorexia?
Alimento!!!
Bulimia Nerviosa- Farmacoterapia
Fluoxetina1. Efecto antibulímico evidente. (disminución de la sensación de
hambre y mejoría de la sensación de saciedad. 2. Disminución del peso y/o mejoría de la tendencia a la obesidad
(regulación del metabolismo basal y regulación de la termogénesis)
3. Regulación de la impulsividad.4. Buena tolerancia, con escasos síntomas adversos. 5. Disminución del número de abandono al tratamiento. 6. Menor porcentaje de recaídas y recurrentes a corto y mediano
plazo. 7. Mayor índice de seguridad en caso de sobredosis. 8. Mejoría de la sintomatología afectiva.
DOSIS HABITUAL: entre 40 a 80 mg/día.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
ABORDAJE PSICOFARMACOLOGICO
Trastornos de la Personalidad: Clasificación
• Grupo A: Considerados raros y excéntricosTrastorno personalidad paranoideTrastorno personalidad esquizoideTrastorno personalidad esquizotípica
• Grupo B: Clara inclinación al dramatismo, muy emotivos y conducta errática
Trastorno personalidad antisocialTrastorno personalidad límiteTrastorno personalidad histriónicaTrastorno personalidad narcisista
• Grupo C: Personas ansiosas y temerosasTrastorno personalidad por evitaciónTrastorno personalidad por dependenciatrastorno personalidad obsesivo-compulsivo
Trastornos Psicóticos
. Esquizofrenia
• Trastorno psicótico breve
• Trastorno esquizofreniforme
• Trastorno delirante
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno psicótico compartido( o inducido)
• Trastorno psicótico inducido por sustancias (alcohol y drogas)
• Trastorno psicótico debido a una afección medica.
• Trastorno psicótico no especificado
Esquizofrenia
• Edad: entre 20-40 años.
• Sexo: ambos por igual.
• Prevalencia: 1% de la población mundial.
• Clase social: se encuentran tasas más elevadas en clases más bajas.
• Estado civil: tasas más altas entre solteros.
• Personalidad previa esquizoide: 50% de los casos.
Formas de aparición (Esquizofrenia)
• Brusca: Síndrome delirante-alucinatorio
• Insidiosa (Síntomas negativos o deficitarios)
•Obsesiva
•Depresiva
•Evitación social
•Disminución de los rendimientos
•Alteraciones comportamentales
Tipos de Esquizofrenia T. Crow
TIPO I TIPO II
Síntomas característicos Positivos (delirios y alucinacione,
desórdenes del pensamiento)
Negativos (alogia y retraimiento
social, aplanamiento afectivol)
Pronóstico Reversible Irreversible
Tipo de enfermedad Esquizofrenia aguda Esquizofrenia crónica
Postulados patollógicos Aumento de la dopamina Pérdida neuronal, cambios
estructurales
Respuestas a los neurolépticos Buena Mala
Movimientos involuntarios Ausentes A veces presente
Alteraciones estructurales Ausentes Presentes
Características asociadas con un buen o un mal pronóstico en la esquizofrenia
Características Buen pronóstico Mal pronóstico
Inicio Agudo Insidiioso
Duración Corta Crónica
Historia psiquiátrica Ausente Presente
Síntomas afectivos Presente s Ausentes
Sensorio Nublado Claro
Obsesiones/compuslsiones Ausentes Presentes
Violencia Ausente Presente
Funcionamiento premórbido Bueno Malo
Historia conyugal Casado Soltero
Funcionamiento psicosocial Bueno Pobre
Funcionamiento neurológico Normal Presencia de signos leves
Anormalidades estructurales Ninguna Presentes
Clase social Alta Baja
Historia familiar de esquizofrenia Negativa Positiva
Variables relacionadas Recaídas Esquizofrénicos
I. Emoción expresada II. Contacto cara a cara III. Medicación
Emoción Expresada
Valor clínico
Reside en su capacidad para predecir las recaídas
EMOCIÓN EXPRESADA (CINCO SUBESCALAS)
1. El criticismo.
2. La hostilidad.
3. La implicación emocional.
4. Comentarios positivos (expresiones de valoración o aprecio)
5. Calor (manifestaciones de afecto e interés)
Objetivos generales en el tratamiento de la esquizofrenia
Tratar episodios de psicosis aguda.
Prevenir las recaídas.
Evitar la cronicidad.
Prevenir las rehospitalizaciones.
Prevenir alta morbilidad y mortalidad.
Restablecer el funcionamiento psicosocial.
Mejorar la calidad de vida.
RESPUESTA al TRATAMIENTO del PRIMER EPISODIO
• Remisión completa: 73%
• Remisión parcial: 16%
• Sin remisión: 11%
Antipsicóticos Típicos y Atípicos (Diferencias)
• Atípicos:
• Menor número de efectos adversos extrapiramidales
• Mas eficaces en síntomas negativos
• Típicos:
• Dosis bajas seguros como los atípicos.
• Dosis bajas misma eficacia para los síntomas psicóticos positivos
ANTIPSICÓTICOS TIPICOS
Potente acción antipsicótica:
Haloperidol (Halopidol) cuadros agudos
Bromperidol
Trifluoperazina
Clotiapina
Tioridazina
Zuclopentixol
De depósito:
Haloperidol decanoato (Halopidol decanoato)
Bromperidol decanoato (Bromodol decanoato)
Zuclopentixol Depot
Pimozida
Fluspirileno
Pipotiazina
Clorpromazina
Flufenazina
Levomepromazina
Antipsicóticos “ATÍPICOS”
• Clozapina
• Olanzapina
• Aripiprazol
• Risperidona
• Paliperidona
• Quetiapina
• Ziprasidona
• Sulpirida
• Asenapina
Efectos indeseables del tratamiento con antipsicóticos
I. Anticolinérgicos: Visión borrosa, boca seca, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia, hipotensión.
II. Extrapiramidales:
a) Agudos: reacción distónica aguda, acatisia, Parkinsonismo (inexpresividad facial, marcha alterada, rigidez muscular en tronco y extremindades , temblor de manos, sialorrea)
B) Crónicos: discinesia tardía.
III: Otros: sedación, crisis convulsivas, agranulosistosis, impotencia, aumento de peso, galactorrea, amenorrea, ritinitis pigmentaria, síndrome neurológico maligno.
Predictores de riesgo de distonias agudas
Más frecuente en varones.
Factores idiosincrásicos.
Neurolépticos de alta potencia: haloperidol, bromperidol, trifluoroperacina, etc.
Dosis alta de neurolépticos.
Edad menor a los 35 años, por lo general se dan por debajo de los 20 años.
No usar correctores cuando se administran dosis altas de antipsicótico.
Más frecuente cuando se usa la vía IM continuada.
Problemas del uso de correctores anticolinérgicosantiparkinsonianos
• No todos los pacientes tratados con antipsicóticos tienen síntomas extrapiramidales por lo que pueden no ser útiles.
• Pueden disminuir la biodisponibilidad de los neurolépticos.
• Pueden aumentar el riesgo para discinesia tardía.
• Pueden ocasionar efectos secundarios o ser tóxicos: íleo paralítico, visión borrosa, dificultades de micción. Cuadros confusionales, y alteraciones cognitivas, más en ancianos; psicosis tóxicas, adicciones.
• Como pueden ser preventivas y facilitan el cumplimiento terapéutico, hay que preguntarse a quién, por qué, cuándo y por cuánto tiempo deben administrarse.
Cuadros extrapiramidales inducidos por neurolépticos
Reacción distónica aguda Acatisia
Comienzo 24-48 horas Temprano a los pocos días
Factores predisponentes Más en varones y jóvenes. Facotores de sensibilidad
individual con dosis altas
Desconocidos
Incidencia 2-5% 20%
Manifestaciones Espasmo muscular agudo , reacción tónica, en cabeza,
cuello (tortícolis o hiperextensión), músculos faciales,
crisis oculógicas, opistótonos, espasmo mandibular de
extremidades, macroglosia con o sin protusión lingual,
dificultad para hablar y tragar.
Inquietud, agitación, imposibilidad para
estar quieto o inactivo, impaciencia para
moverse, golpeteo con los pies en el
suelo, cambio y balanceo de las piernas,
necesidad imperiosa de moverse
alrededor de sí mismo.
Diagnóstico diferencial Histeria conversiva, catatonia, tétanos, convulsiones. Exacerbación de psicosis (manía o
esquizofrenia), ansiedad.
Tratamiento Fármacos antiparkinsonianos Reducir la dosis o cambiar a otro con
menos efectos extrapiramidales.
Fármacos antiparkinsonianos ,
benzodiacepinas.
Sudoparkinsonismo inducido por neurolépticos
comienzo Por lo general
después de varias
semanas
Incidencias 15-40%
Manifestaciones clínicas AKINESIA, pérdida del
movimiento
voluntario de las
extremidades, flexión
de los brazos, temblor
ondulado de los
dedos, excesiva
salivación, lenguaje
lento, máscara facial,
dificultad para beber y
tragar.
TEMBLOR, 4 a 8 por
segundo, oscilación
rítmica regular de los
dedos y manos,
empeoramiento
cuando los manos
están en reposo,
puede ser inilateral
RIGIDEZ, signo de la
rueda dentada
Diagnósitco diferencial Depresión
pospsicótica,
parkinsonismo de otra
etiología.
Similar
Tratamiento
Diagnóstico diferencial entre Epilepsia e Histeria de conversión
Manifestaciones Epilepsia Histeria de conversión
Crisis Tónicoclónica Desfasado
Movimientos de piernas Clónicos Desfasado
Empuje pélvico No hay Si hay (en estado horizontal se arquea
su cuerpo)
Movimientos de cabeza Lado a lado Sin movimiento
Factores desencadenantes No hay público Hay público para poder actuar, cuanto
más público más se exacerba la
sintomatología
Crisis Variables Constantes
Presentación nocturna Posible Casi imposible
Conciencia Pérdida de conciencia Puede haber o no
Presencia de gritos Gritos al inicio de la crisis Gritos durante la crisis
Relajación de esfínteres Frecuente Infrecuente
Respuesta a los estímulos dolorosos No responden a estímulos dolorosos responden a estímulos dolorosos
Como post- ictal SI . Después de la crisis entra en un
sueño por horas
NO. Después de la crisis puede entrar
en un sueño por minutos
RISPERIDONA
Antipsicótico atípico
Bloqueante 5HT2A, también bloquea receptores alfa 1 y 2, H1, 5HT1A y 5HT7.
Menor afinidad D1 y muy alta afinidad por D2, por lo que en altas dosis produce SEP
Se absorbe bien por vía oral, sin interferencia con los alimentos
Fácil posología y administración
Bien tolerada en niños y ancianos
Efecto adversos :hiperprolactinemia, sedacion y SEP.
Paliperidona
• Metabolito activo de la risperidona
• Liberacion sostenida (una sola toma al dia)
• Menos efectos SEP y sedativos
• Mejora la depresión
• Aumento de la prolactina, resistencia a la insulina e incremento ponderal similar a la risperidona.
• No se metaboliza en hígado
OLANZAPINA
Antipsicótico atípico.
Tiene mayor afinidad por los receptores 5HT2A que por los D2, bloquea receptores D1 y D4 , los alfa1, H1 y M1.
Buena absorción por vía oral. Su vida media es de 31 hs. Se elimina por orina.
Fácil posología y administración
Muy sedativo a dosis altas.
Aumento de peso, hiperglucemia y alteraciones en las pruebas de tolerancia oral a la glucosa. Este efecto se podría contrarrestar con la suma de un bloqueante H2
Ziprasidona Zeldox 20, 40, 60 y 80 mg
• Efectiva para síntomas positivos y negativos
• Presentación IM Psicosis aguda.
• Menor efecto SEP y aumento de prolactina
• No induce aumento de peso, dislipemia, ni resistencia a la insulina.
Lurasidona Luradon 20, 40, 60, 80 mg
• Esquizofrenia
• Esquizoafectivos
• Trastornos bipolares
Lurasidona Efectos adversos
• Mareos, sentirse inestable• Ansiedad,• Debilidad y cansancio,• intranquilidad,• temblor incontrolable de una parte del cuerpo,• Caminar arrastrando los pies• Náuseas y vómitos,• Cambios en el apetito• Sialorrea • Galactorrea • Alteraciones menstruales • Disfunciones sexuales
QUETIAPINA
• Es antagonista de los receptores dopaminérgicos D2, serotoninérgicos 5HT 1ª, 5HT 1D, 5HT 2A, 5HT 2C, adrenérgicos alfa 1 y 2, histaminégicos H1, y muscarínicos.
• La quetiapina es un antipsicótico atípico debido a la alta ocupación de los receptores 5HT 2 comparada con la ocupación D2.
• Esquizofrenia (dosis hasta 450 mg/día a 750 mg/día. • Se ha observado a los seis meses una mejoría clínica significativa en la cognición
superior a los antipsicóticos típicos. • Dosis para psicosis agudas y cronicas (esquizofrenia): 300 mg/día. Se comienza con
100 mg día, hasta llegar al tercer día con la dosis efectiva que puede variar entre los 300 y 450 mg/día.
• Efectiva para el tratamiento de la depresión asociada a la esquizofrenia ( 25% de los casos) Suicidio: 10%. Intento de suicidio: (15-18%).
• Efectiva para el tratamiento de la Manía en dosis altas, asociada a un estabilizador. • Efectos adversos más comunes: cefalea, somnolencia, y mareos, hipotensión
ortostática, aumento transitorio de enzimas hepáticas al comienzo del tratamiento, no aumenta la prolactina y tiene baja incidencia de efectos sexuales y oculares (cataratas).
Quetiapina: Efectos extrapiramidales
• Es el antipsicótico que tiene menor potencial para producir EPS y está indicada en pacientes con enfermedad de Parkinson, demenencia, y el tratamiento de agitación o psicosis en ancianos.
Asenapina
• Esquizofrenia y Manía.
• Presentación sublingual dosis de 5 a 10 mg.
• No eleva la prolactina
• Bajo riesgo metabólico
ARIPIPRAZOL (10, 15 y 20 mg)
• Síntomas positivos y negativos de la psicosis.
• Mejoría de síntomas negativos, cognitivos, depresivos y ansiosos de la psicosis.
• Dosis inicial y de mantenimiento recomendada: 10 a 15 mg/día.
• Mejoría clínica significativa en dos semanas sobre los síntomas negativos y positivos.
• Psicosis crónica, con disminución de recaídas ( 15 mg).
• Efectos adversos: tiene una baja incidencia : cefalea, insomnio, agitación y ansiedad. Somnolencia: efecto más común relacionado con la dosis.
• No produce aumento de peso, prolactina, glucemia, y tiene una muy baja incidencia de efectos extrapiramidales.
Aumento de peso producido por los antipsicóticos a largo plazo (1 año)
1. Clozapina.2. Olanzapina.3. Risperidona.4. Quetiapina (se puede asociar a la clozapina para reducir el peso)5. Ziprasidona.6. Aripiprazol (es el que produce menos aumento de peso).
La hiperglucemia y DBT tipo II (mayor prevalencia en pacientes con esquizofrenia comparada con la población general)
Los antipsicóticos atípicos pueden producir hiperglucemias agudas y diabetes mellitus, complicaciones vinculadas con el aumento de peso.
CLOZAPINA (LAPENAX 25 Y 100 MG)
• Efectividad antipsicótica excelente (antagonista de D2 y agonista 5HT2A) con escaso riesgo de producir síntomas extrapiramidales.
• Mecanismo de acción: baja afinidad por los receptores D2 (la clozapina es eficaz con sólo ocupar el 20al 60 % de los receptores).
• Alta afinidad por los receptores 5HT2A, 5HT1C, adrenérgicos y colinérgicos.
• Dosis promedio: 200 a 450 mg/día. Dosis mayores a 600-800 mg/día: riesgo de convulsiones.
CLOZAPINA: EFECTOS CLÍNICOS
• Eficaz en formas más severas, crónicas y refractarias de la esquizofrenia.
• Útil para el tratamiento de los síntomas positivos y negativos.
• Muy buena para reducir la hostilidad y agresividad.
• Reducción en las tasas de internación.
• Antecedentes de suicidio (disminuye intentos de suicidio, depresión y desesperanza).
CLOZAPINA: EFECTOS ADVERSOS
• AGRANULOSITOSIS: aparece en el 1-2 % de los casos y es potencialmente letal.
• Leucopenia: glóbulos blancos por debajo de 3500 /mm3. Se supende la clozapina y se recupera en dos o tres semanas.
• Agranulocitosis: menor a 500 /mm3. Ocurre con más frecuencia durante los primeros 6 meses de tratamiento.
• Se suspende la droga y se le administra factores estimulantes de los granulocitos.
• Se realizan análisis de hemograma cada semana.
CLOZAPINA: EFECTOS ADVERSOS
• Hipotensión ortostática, taquicardia, miocarditis (aparece en los primeros meses) asociada a eosinofilia. IGE. Cardiomiopatia. Muerte súbita (arritmia ventricular) Aumentar la dosis lentamente.
• Aumento de peso. Dislipemias: aumento triglicéridos. Constipación. Sialorrea. Hepatotoxicidad.
• Diabetes: aparece dentro de los seis primeros meses.
• Convulsiones: en dosis mayores a 600 mg/día.
• Sedación con paro respiratorio. No asociar con BZD.
• La fluvoxamina, paroxetina y fluoxetina pueden elevar los niveles en sangre de la clozapina.
Efectos adversos de los antipsicoticos
Disquinesia
EfectosExtrapiramidales
PRIMERA GENERACION *TIPICOS
Aumento de peso
Resistencia a la insulina
Trastornossexuales
Diabetes
Hiperlipidemia
Enfermedadescardiovasculares
SEGUNDA GENERACION*ATIPICOS
Riesgo suicida Esquizofrenia
• Más del 10 % se suicida
• Jóvenes, buen funcionamiento premórbido, altas expectativas de rendimiento.
• 1/3 primeras semanas que siguen al alta hospitalaria
• 1/3 Durante la internación
• Síntomas depresivos
• Alcoholismo
• Desesperanza
• Acatisia
Depresión posbrote, depresión esquizofrénica
• Más frecuente con el uso de los antipsicóticos típicos (haloperidol).
• Cerca del 10% o más de los pacientes esquizofrénicos terminan suicidándose.
• El 80% padece un estado depresivo (puede deberse a la enfermedad en curso, a una reacción del mismo paciente frente a su enfermedad o a una acción farmacológica)
Depresión posbrote
• Conducta a seguir:
• Suspender los antipsicóticos atípico
• Cambiar a un antipsicótico atípico.
• Si no mejora agregar un antidepresivo.
• Derivar a TEC, si no mejora.
• También se puede indicar un lavado (wash out) de 7-15 días para replantear el tratamiento.
Esquizofrenia Resistente
• Cuando no ceden los síntomas agudos, luego de la administración de dos antipsicóticos durante al menos 6-12 meses. Aproximadamente el 30 %.
• Se puede aumentar la dosis del antipsicótico (duplicar o triplicar), durante 30 días.
• La olanzapina no aumenta el efecto antipsicótico por encima de 20mg. Se puede asociar otro atípico. Ej risperidona.
• Aripiprazol no aumenta el efecto antipsicótico por encima de 20 mg
• La secuencia sería: Típico-atípico-mezclas, TEC.
Relevancia de las recaídas
• El 50% recae dentro del primer año. Hospitalizaciones.
• El numero de recaídas se correlaciona negativamente con el funcionamiento social.
• Cada brote psicótico lleva a nuevos episodios: mas difícil el tratamiento y mas tiempo de recuperación.
• “Las mayoría de las recaídas se deben al abandono del tratamiento”
• 2/3 en dos años (reagudización y deterioro del funcionamiento social).
Consecuencias de la interrupción de los antipsicóticos
• > Riesgo de suicidio
• > Índice de refractariedad
• > Duración del periodo de recuperación
• Mas conductas violentas
• Peor pronostico a largo plazo
TCA
• Anorexia nerviosa.
• Bulimia nerviosa.
• Trastorno de atracones.
• Pica.
• Trastorno de rumiación.
• Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos.
• Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificado o no especificado.
OBESIDAD
• Orlistat. (Xenical)
• Mentformina (Diabetes Tipo II) (Glucofage XR)
• Silbutramina (Reductil)
• Topiramato.
• Bupropión.
• ISRS: sertralina, fluoxetina.
• Liraglutide
• Bupropion (32 mg) mas naltrexona (360)
• Productos pseudo homeopaticos!!!!
(Trastorno por atracón) TPA
• Presencia regular de atracones.
• Al menos una vez a la semana durante tres meses
• Ingesta compulsiva vivida con descontrol y malestar
• Ausencia de conductas compensatorias: vómitos, ejercicio físico, laxantes
o ayuno.
Modelos explicativos de los atracones y factores de riesgo
• 1. Restricción alimentaria (Dietas) + ansiedad y estrés= atracón: > BN
• 2. Ingesta emocional e hipótesis de la externalidad
• 3. Tres factores de riesgo como los más habituales:
Tensión emocional
Empezar a comer algo
El estar solo.
Tambien: abuso sexual, negligencia parental o rechazo en la infancia
(bullying)
Farmacoterapia del TPA
Eficaces en la reducción del número de atracones a corto plazo
No como terapia única:
Sibutramina
Topiramato
Fluoxetina
Fluvoxamina
Sertralina
Imipramina
TA- FARMACOTERAPIA
• Topiramato: Atracones y Bulimia/ Disminucion:
• Número de atracones
• Impulso a comer
• Significativa pérdida de peso y de la grasa corporal.
• Es usado en el aumento de peso producido por los ISRS, antipsicóticos y
en la obesidad.
Anorexia Especificar el tipo existente durante los tres meses previos:
Tipo de atracones/purgas.
Tipo restrictivo.
¿Cuál es el remedio más importante para tratar la Anorexia?
Alimento!!!
Bulimia Nerviosa- Farmacoterapia
Fluoxetina1. Efecto antibulímico evidente. (disminución de la sensación de
hambre y mejoría de la sensación de saciedad. 2. Disminución del peso y/o mejoría de la tendencia a la obesidad
(regulación del metabolismo basal y regulación de la termogénesis)
3. Regulación de la impulsividad.4. Buena tolerancia, con escasos síntomas adversos. 5. Disminución del número de abandono al tratamiento. 6. Menor porcentaje de recaídas y recurrentes a corto y mediano
plazo. 7. Mayor índice de seguridad en caso de sobredosis. 8. Mejoría de la sintomatología afectiva.
DOSIS HABITUAL: entre 40 a 80 mg/día.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
ABORDAJE PSICOFARMACOLOGICO
Trastornos de la Personalidad: Clasificación
• Grupo A: Considerados raros y excéntricosTrastorno personalidad paranoideTrastorno personalidad esquizoideTrastorno personalidad esquizotípica
• Grupo B: Clara inclinación al dramatismo, muy emotivos y conducta errática
Trastorno personalidad antisocialTrastorno personalidad límiteTrastorno personalidad histriónicaTrastorno personalidad narcisista
• Grupo C: Personas ansiosas y temerosasTrastorno personalidad por evitaciónTrastorno personalidad por dependenciatrastorno personalidad obsesivo-compulsivo
Trastorno Limite de la personalidad (TLP)
• Descompensan faciltmente frente al estrés de la vida cotidiana
• Marcada inestabilidad emocional.
• Dificultad en el control de sus impulsos (autoagresión y heteroagresión)
• Significativa alteración en las relaciones interpersonales y en la imagen de sí mismos.
• Episodios psicóticos breves
• Alta comorbilidad
TLP
• Afecto
• Conductas
• Relaciones interpersonales
• Autoimagen
• Extraordinariamente inestables
• “ESTABILIDAD INESTABLE ”
COMORBILIDAD MAS FRECUENTE
Episodio depresivo mayor típico y atípico.
Bulimia .
Trastorno bipolar.
Distimia .
Trastornos relacionados con el consumo de sustancias.
Diagnostico diferencial
• Consumo de sustancias (el TLP es mas autodestructivo, emociones cambiantes, ruptura de las relaciones interpersonales, sentimientos crónico de vacío y soledad).
• Trastorno esquizotipico (ideas paranoides son más estables y menos reactivas)
• Trastorno antisocial de la personalidad ( interés mas manipulativo para obtener un provecho o beneficio material.
• En el TLP procura que se ocupen de ellos, buscan protección y seguridad.
“Utilidad de los psicofármacos”
1. Reducen la ansiedad y la desorganización yoica.
2. Preventivos de los episodios micro y macropsicóticos.
3. Disminuyen la agresividad para sí o para terceros donde los niveles de actuación personal son muy elevados.
4. Atenúan la inestabilidad o ciclización del estado de ánimo.
(TLP) Premisas fundamentales
“No existe un fármaco específico” (TLP)
Fármaco jamás sustituye a la Psicoterapia
Imprescindible para habilitar la psicoterapia
•
Elección farmacológica: síntoma blanco o target(Diagnostico Dimensional)
Síntomas Cognitivo-perceptuales
Síntomas Ansiosos-fóbicos
Síntomas Anímicos
Síntomas Impulsivos
(consumo de sustancias, baja tolerancia a las frustraciones, atracones de comida, promiscuidad sexual, ect)
Conductas agresivas (conductas autogresión y heteroagresión).
Fármacos
Antidepresivos (ISRS) (fluoxetina, paroxetina, citalopram, fluvoxemina, tranilcipromina)
Estabilizadores de ánimo (carbonato de litio, divalproato sódico, carbamazepina y lamotrigina)
Antipsicóticos atípicos (clozapina, risperidona y olanzapina)
Antagonistas opioides (naltrexona)
ácidos grasos omega 3
TLP
AmitriptilinaAlprazolam
Psicoestimulantes
Efectos indeseables en el control de los impulsos
Severo riesgo al paciente.
Antidepresivos
• No usar inicialmente si existe riego de vida por la impulsividad o si existe un trastorno bipolar comórbido.
Usar: Antipsicóticos atípicos en bajas dosis
Estabilizadores del ánimo
Tranilcipromina ( 10 a 60 mg)
• Impulsividad, hostilidad y síntomas afectivos.
• Depresiones Atípicas superpuestas al cuadro de disforia histeroide de Donald klein:
Dificultad para estar solos.
Quejas de sensación de vacío interior y aburrimiento.
Hipersensibilidad al rechazo y desaprobación.
Humor irritable o disfórico, Impulsividad.
Su perfil de seguridad es menor y se necesita un cumplimiento de dietas estrictas (dietas que incluyan alimentos sin tiramina).
Estabilizadores del ánimo
• Labilidad emocional mas comorbilidad con el espectro de la bipolaridad.
• Los estabilizadores del ánimo eficaces:
Valproato sódico
Carbamazepina
Litio
Lamotrigina.
TLP
Eficacia terapéutica Divalproato o Valproato sódico en el área del control de los impulsos
Disminución significativa en la hostilidad
Bronca, irritabilidad, impulsividad
Agresividad y sensibilidad interpersonal.
Estabilizadores del ánimo
• Carbamazepina: bronca, la ira y la ideación suicida (episodios depresivos mayores con síntomas melancólicos)
• Efectos adversos como la mielotoxicidad (anemia aplásica y agranulocitosis) determina la necesidad de un constante y estricto monitoreo hematológico.
Estabilizadores del ánimo
Lamotrigina (75 a 300mg/día)
• Mejoría en el funcionamiento global
• Disminución en la ideación suicida
• Reducción en el abuso de sustancias
• Impulsividad sexual
Lamotrigina: efectos adversos
• Rash en un 10% (dosis inciales altas y exposición al sol)
• Steven Jhonson (1/1000)
• Rash cutáneo: suspender inmediatamente su administración para
evitar un Seven Jhonson
Estabilizadores del ánimo
• Carbonato de litio
Irritabilidad
Bronca
Conductas suicidas
Descontrol de impulsos
Antipsicóticos
• Pérdida del control de los impulsos (riesgo)
• Mejor que los ISRS y Estabilizadores del animo
• No se requieren dosis altas ni por períodos prolongados (diferencia con la esquizofrenia).
• Útiles en síntomas psicóticos.
• Manifestaciones o rasgos esquizotípicas.
• Ansiedad, hostilidad, impulsividad y síntomas depresivos.
• TLP “Extremadamente sensibles a los efectos extrapiramidales “(motivo habitual del abandono de la medicación)
ANTIPSICÓTICOS (Clozapina, risperidona y olanzapina)
• CLOZAPINA (25 - 100mg/día (promedio: 44mg/día) evidenció :
Significativa eficacia terapéutica en impulsividad, síntomas afectivos y mejor funcionamiento global.
Baja incidencia de efectos adversos neurológicos.
Significativa disminución de los episodios de automutilación, violencia y severa agresión.
Clozapina
TLP asociado a episódicos psicóticos (dosis promedio: 400 mg/día) evidenció:
Significativa disminución de los episodios de automutilación.
Violencia y severa agresión para si y hacia otros.
Consumo de sustancias (reducción de la ansiedad)
• Clozapina
• No de primera (toxicidad hematológica (agranulocitosis)
Antipsicóticos
• Risperindona
Impulsividad y conductas de automutilación.
• La dosis alcanzada fue de 4mg/día.
Risperidona (1mg/día) y fluvoxamina, en pacientes con TLP y trastorno
distímico.
Antipsicóticos
• OLANZAPINA
• Psicóticos y depresivos
• Bronca e ira
• Disminución de la sensibilidad interpersonal.
• La dosis inicial 2.5mg/día, incremento semanal de 2.5mg/semana hasta alcanzar los 10mg/día.
EMBARAZO Y PSICOFÁRMACOS
La enfermedad psiquiátrica en el embarazo
• Modifican su prevalencia.
• Alteran su curso y evolución.
• Aumentan el riesgo de recaída en el posparto.
Embarazo y depresión
• Depresión durante el embarazo y el puerperio.
Factores de riesgo para la depresión posparto
mujeres jóvenes
historia familiar de depresión
depresión durante el embarazo
aumento de eventos estresantes y ansiedad.
historia de abuso sexual infantil
suspensión de la terapia antidepresiva durante el embarazo
Suele persistir durante meses y estar asociada al consumo de tabaco y alcohol.
Depresión posparto
• Comienzo entre el primer mes y el año del parto.
• Diferenciarla de la tristeza del posparto.
• Síntomas de depresión, ansiedad, falta de interés o ambivalencia con el bebé, insomnio, problemas con el apego, ideas de muerte, de suicidio, o de daño al bebé.
• Puede haber síntomas psicóticos.
Embarazo y esquizofrenia
• No es clara su prevalencia durante el embarazo.
• Durante el posparto existe mayor vulnerabilidad para la aparición de recaídas en forma de psicosis posparto.
Embarazo y trastornos de ansiedad
• Mas frecuente en mujeres.
• TAG, Pánico, TEPT
• El pánico, TAG y el TOC pueden empeorar en la etapa del posparto.
• La ansiedad prenatal aumenta el riesgo de depresión posparto.
Embarazo y trastorno bipolar
• Existen riesgo de recaídas si se suspende la medicación durante el embarazo y el posparto. (primer trimestre)
• Los episodios fueron depresivos, mixtos. • Predictores de recurrencias: bipolares II, inicio precoz de la
enfermedad, mayor numero de episodios por año, uso de antidepresivos.
• Se ha estimado que entre el 40 al 70% de las mujeres bipolares no tratadas durante el embarazo presentan episodios afectivos.
• La psicosis posparto se da entre el 25 al 50 % de los partos de mujeres con trastorno bipolar. Si hay antecedentes personales o familiares de psicosis puerperal el porcentaje aumenta considerablemente.
• El inicio es súbito y los síntomas pueden aparecer en las primeras 72 hs posteriores al parto.
• Existe riesgo de infanticidio. (psicosis puerperal o depresión bipolar)
Importante!!!
• “El uso de los psicofarmacos durante el embarazo y la lactancia tiene que hacerse en base a una decision consensuada o de coresponsabilidad”
• Evaluar ventajas y desventajas (Pro y Contras)
• Medico obstetra• Pediatra• Pareja• Psiquiatra• Psicologo• Otros significativos
Consentimiento informado y firmado