CURSO DE POSGRADO CURSO DE POSGRADO AUDITORÍA EN AUDITORÍA EN SALUD MENTALSALUD MENTAL

Normas de Diagnóstico para la Normas de Diagnóstico para la práctica clínicapráctica clínica. .

La importancia del diagnóstico en el La importancia del diagnóstico en el proceso de Evaluación Prestacional en proceso de Evaluación Prestacional en

un sistema privado. un sistema privado. Registro de la atención profesional. Registro de la atención profesional. Sistema de codificación Diagnóstica:Sistema de codificación Diagnóstica:

DSM IV- CIE 10DSM IV- CIE 10

Situación actual del sistema de Situación actual del sistema de Salud MentalSalud Mental

Nuevas alternativas terapéuticasNuevas alternativas terapéuticas Mayor Información de prácticas y Mayor Información de prácticas y

DiagnósticosDiagnósticos Incremento de la demanda de Incremento de la demanda de

ConsultasConsultas Mayor accesibilidad a la Atención Mayor accesibilidad a la Atención

PsicológicaPsicológica Incidencia de Patologías EmergentesIncidencia de Patologías Emergentes

Estos factores obligan a Estos factores obligan a reorganizar el sistema de saludreorganizar el sistema de salud

Realizar diagnósticos de SituaciónRealizar diagnósticos de Situación Revisar las prestacionesRevisar las prestaciones Estimar la calidad de AtenciónEstimar la calidad de Atención Brindar nuevas coberturasBrindar nuevas coberturas Nuevos sistemas de prestaciónNuevos sistemas de prestación Procedimientos de Atención Procedimientos de Atención

DiferentesDiferentes

La reorganización del sistemaLa reorganización del sistema

Sirve para:Sirve para: Optimizar Optimizar la gestión de pacientes y la gestión de pacientes y

prestadoresprestadores ControlarControlar los indicadores por los los indicadores por los

resultados alcanzadosresultados alcanzados Identificar Identificar puntos críticos de las puntos críticos de las

actividades científico- técnicasactividades científico- técnicas Evaluar Evaluar los procesos de atenciónlos procesos de atención

Para reorganizar el sistemaPara reorganizar el sistema

Es necesario:Es necesario: NORMATIZARNORMATIZAR NormaNorma: “regla que se debe seguir”: “regla que se debe seguir” Son preceptos que expresan:Son preceptos que expresan: “ “una manera de hacer algo” o una manera de hacer algo” o

““un “deber ser”un “deber ser” como es necesario obrar o como es necesario obrar o proceder ante diferentes proceder ante diferentes situacionessituaciones. .

En la Atención de la saludEn la Atención de la salud

se entiende por norma:se entiende por norma:

““Todas aquellas decisiones, acuerdos Todas aquellas decisiones, acuerdos y modos de actuar en determinados y modos de actuar en determinados hechos o circunstancias, que por hechos o circunstancias, que por consenso general o por consejo de consenso general o por consejo de autoridad reconocida, se consideran autoridad reconocida, se consideran imperativos de respetar”imperativos de respetar”

El auditor estima la calidad de El auditor estima la calidad de atenciónatención

El objetivo es:El objetivo es:

mejorar las actividades al tomar mejorar las actividades al tomar conocimiento de lo que está dentro conocimiento de lo que está dentro de la norma para repetirlo y la de la norma para repetirlo y la corrección de lo que se desvía, corrección de lo que se desvía, previo análisis de las causas que lo previo análisis de las causas que lo originan.originan.

. El . El controlcontrol respalda a la norma respalda a la norma

El cuerpo normativo tiene el carácter de El cuerpo normativo tiene el carácter de herramienta fundamental para herramienta fundamental para uniformar el lenguaje entre prestadores uniformar el lenguaje entre prestadores y prestatarios.y prestatarios.

Sirve para:Sirve para:pautar técnicas, procedimientos y pautar técnicas, procedimientos y establecer parámetros aptos establecer parámetros aptos para la toma de decisiones: para la toma de decisiones: producción y rendimientoproducción y rendimiento

Las principales características que Las principales características que deben reunir:deben reunir:

ClaridadClaridad ActualizaciónActualización FactibilidadFactibilidad ViableViable ConsensoConsenso DinamismoDinamismo FlexibilidadFlexibilidad ConsustanciadaConsustanciada

Etapas de la normatizaciónEtapas de la normatización

Delimitación del problemaDelimitación del problema Elaboración de la normaElaboración de la norma Consulta y adecuación de la normaConsulta y adecuación de la norma Difusión de las normasDifusión de las normas Evaluación de la normaEvaluación de la norma : :

a)a) PertinenciaPertinenciab)b) EficaciaEficaciac)c) EficienciaEficienciad)d) EfectividadEfectividad

La evaluación de un programa La evaluación de un programa normativo normativo

Debe contemplar:Debe contemplar:--la comparación de la realidad con lo la comparación de la realidad con lo que debería ser yque debería ser y- la investigación de las causas que - la investigación de las causas que motivan las desviaciones entre la motivan las desviaciones entre la realidad y lo esperado.realidad y lo esperado.-el análisis de las relaciones:-el análisis de las relaciones:

costo-beneficio, costo- eficacia,costo-beneficio, costo- eficacia,costo-eficiencia.costo-eficiencia.

Los métodos de estudio del Los métodos de estudio del programa normativo programa normativo

Pueden clasificarse en:Pueden clasificarse en:

Métodos basados en la observación Métodos basados en la observación de la realidad:de la realidad: directa, entrevistas directa, entrevistas

• Métodos basados en el estudio de Métodos basados en el estudio de la documentación clínicala documentación clínica

• Métodos mixtosMétodos mixtos

Actualización de la normaActualización de la norma

ObjetivoObjetivo: : que los métodos de diagnóstico sean que los métodos de diagnóstico sean

apropiados evitando tanto la sobre apropiados evitando tanto la sobre como la subutilización de recursos y como la subutilización de recursos y llevados a cabo con la menor demora llevados a cabo con la menor demora posible.posible.

debe existir relación entre el debe existir relación entre el diagnóstico de admisión y el de egreso, diagnóstico de admisión y el de egreso, y a su vez con los métodos auxiliares.y a su vez con los métodos auxiliares.

Clasificación de las normasClasificación de las normas

ATENCIÓN PROFESIONALATENCIÓN PROFESIONAL TRABAJO O CONTRACTUALESTRABAJO O CONTRACTUALES DE PROCEDIMIENTODE PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA DE AUDITORIA PROPIAMENTE DICHAPROPIAMENTE DICHA DE COBERTURA DE ATENCIÓN Y USO DE COBERTURA DE ATENCIÓN Y USO

DE SERVICIOSDE SERVICIOS DE HABILITACIÓN Y ACREDITACIÓNDE HABILITACIÓN Y ACREDITACIÓN ÉTICAS Y JURÍDICASÉTICAS Y JURÍDICAS

NORMAS DE ATENCIÓN NORMAS DE ATENCIÓN PROFESIONALPROFESIONAL

Unificar criterios en la atención Unificar criterios en la atención clínica para mejorar la calidad de la clínica para mejorar la calidad de la misma.misma.

Calidad de atención se refiere al Calidad de atención se refiere al cumplimiento de aquellas normas cumplimiento de aquellas normas que deben adoptarse para obtener que deben adoptarse para obtener un nivel adecuado razonable y un nivel adecuado razonable y lógico, posible de alcanzar para lógico, posible de alcanzar para lograr los mejores resultados.lograr los mejores resultados.

NORMAS DE ATENCIÓN NORMAS DE ATENCIÓN PROFESIONALPROFESIONAL

Para la elaboración se busca en dos tiposPara la elaboración se busca en dos tipos

de fuentes:de fuentes:

Cuerpos científicos de Cuerpos científicos de conocimientoconocimiento,,Grupo de expertosGrupo de expertos

Normas empíricas que surgen de la Normas empíricas que surgen de la práctica cotidianapráctica cotidiana

NORMAS DE TRABAJO O NORMAS DE TRABAJO O CONTRACTUALESCONTRACTUALES

Constituyen el conjunto normativo Constituyen el conjunto normativo que rige las relaciones contractuales que rige las relaciones contractuales entre prestadores y prestatariosentre prestadores y prestatarios

Se anexan a los contratos, aspectos Se anexan a los contratos, aspectos operativos según lo convenido: operativos según lo convenido:

Retribución por acto profesional, Retribución por acto profesional, por capitación o por cartera fija. por capitación o por cartera fija.

NORMAS DE TRABAJO O NORMAS DE TRABAJO O CONTRACTUALESCONTRACTUALES

Aspectos comunes:Aspectos comunes: • Nomina de profesionales, especialidad y Nomina de profesionales, especialidad y

horarios de atenciónhorarios de atención• Documentación a solicitar al beneficiario que Documentación a solicitar al beneficiario que

demanda el serviciodemanda el servicio• Formas de certificar el trabajo profesionalFormas de certificar el trabajo profesional• Prestaciones sujetas a previa autorización por Prestaciones sujetas a previa autorización por

la entidad contratante(complejidad, no la entidad contratante(complejidad, no nomencladas)nomencladas)

• Procedimientos para la indicación de Procedimientos para la indicación de prestaciones de diagnósticoprestaciones de diagnóstico

NORMAS DE TRABAJO O NORMAS DE TRABAJO O CONTRACTUALESCONTRACTUALES

Aspectos comunes:Aspectos comunes:• Prestaciones no cubiertas o con límitesPrestaciones no cubiertas o con límites• Prestaciones con co-seguroPrestaciones con co-seguro• Procedimientos para la autorización de Procedimientos para la autorización de

internaciones y prórrogasinternaciones y prórrogas• Propósitos, objetivos y procedimientos Propósitos, objetivos y procedimientos

para el desarrollo de la auditoría para el desarrollo de la auditoría compartidacompartida

• Procedimientos para efectuar Procedimientos para efectuar observaciones, débitos, y facturacionesobservaciones, débitos, y facturaciones

NORMAS DE PROCEDIMIENTO NORMAS DE PROCEDIMIENTO

Constituyen el conjunto de pautas Constituyen el conjunto de pautas destinadas a regular el método de destinadas a regular el método de ejecución de algunas acciones ejecución de algunas acciones

Las normas pueden ser en la esfera Las normas pueden ser en la esfera técnicatécnica y en la y en la administrativaadministrativa

forma de efectuar: control de facturación, forma de efectuar: control de facturación, autorizaciones, contrataciones, autorizaciones, contrataciones, derivaciones, observaciones, consultas, derivaciones, observaciones, consultas, reintegros, con miras de coordinar y dirigir reintegros, con miras de coordinar y dirigir el trabajo de los profesionales.el trabajo de los profesionales.

NORMAS DE AUDITORIA NORMAS DE AUDITORIA PROPIAMENTE DICHAPROPIAMENTE DICHA

Son instrumentos orientadores en lo Son instrumentos orientadores en lo que hace a la revisión de la que hace a la revisión de la documentación clínica y documentación clínica y administrativa.administrativa.

Auditoría Técnico- AdministrativaAuditoría Técnico- Administrativa encargada del control de la calidad y encargada del control de la calidad y cantidad de la atención a fin de que cantidad de la atención a fin de que esta sea idóneaesta sea idónea

NORMAS DE AUDITORIA NORMAS DE AUDITORIA PROPIAMENTE DICHAPROPIAMENTE DICHA

Puede orientarse por tres tipos de normas:Puede orientarse por tres tipos de normas:

1)1) de facturaciónde facturación: determinan los servicios : determinan los servicios incluidos y excluidos de cada prestación incluidos y excluidos de cada prestación

2)2) administrativas: administrativas: regulan las regulan las autorizaciones necesarias y la autorizaciones necesarias y la documentacióndocumentación

3)3) de calidad:de calidad: pautan los requisitos para pautan los requisitos para ciertas prestaciones por razones clínicas, ciertas prestaciones por razones clínicas, promoviendo la calidad de los serviciospromoviendo la calidad de los servicios

NORMAS DE AUDITORIA NORMAS DE AUDITORIA PROPIAMENTE DICHAPROPIAMENTE DICHA

Auditoría ProfesionalAuditoría Profesional: examina con : examina con criterio científico la propia labor criterio científico la propia labor psicológica, descubre errores e psicológica, descubre errores e indica correcciones.indica correcciones.

Referidos a:Referidos a:1)1) a la estructura y funcionamientoa la estructura y funcionamiento 2)2) a los instrumentosa los instrumentos 3)3) a la seleccióna la selección 4)4) a los elementosa los elementos

NORMAS DE COBERTURA DE NORMAS DE COBERTURA DE ATENCIÓN Y USO DE SERVICIOSATENCIÓN Y USO DE SERVICIOS

La cartilla de prestaciones se hace referencia La cartilla de prestaciones se hace referencia al tipo y característica de los servicios que al tipo y característica de los servicios que ofrecen las entidades prestadoras de ofrecen las entidades prestadoras de servicios de salud (atención psicológica)servicios de salud (atención psicológica)

Se contemplan las prestaciones que otorgan, Se contemplan las prestaciones que otorgan, las modalidades de atención, las limitaciones las modalidades de atención, las limitaciones y exclusiones, los co-seguros, las y exclusiones, los co-seguros, las instrucciones que deben conocer y cumplir instrucciones que deben conocer y cumplir los beneficiarios. los beneficiarios.

NORMAS DE HABILITACIÓN Y NORMAS DE HABILITACIÓN Y ACREDITACIÓNACREDITACIÓN

HabilitaciónHabilitación: hace referencia a los requisitos : hace referencia a los requisitos exigidos por la legislación vigente a efectos exigidos por la legislación vigente a efectos de permitir el funcionamiento del solicitante de permitir el funcionamiento del solicitante (individuo o establecimiento)(individuo o establecimiento)

AcreditaciónAcreditación: de instituciones el diseño : de instituciones el diseño normativo debe comprender la evaluación normativo debe comprender la evaluación de los recursos institucionales, en los de los recursos institucionales, en los aspectos materiales, humanos y aspectos materiales, humanos y organizativos.organizativos.

NORMAS ÉTICAS Y JURÍDICASNORMAS ÉTICAS Y JURÍDICAS

Proporciona preceptos o reglas de Proporciona preceptos o reglas de acción, muchas de la aplicación del acción, muchas de la aplicación del sentido común y del contenido moral sentido común y del contenido moral en las acciones de las personasen las acciones de las personas

Surge como una necesidad de Surge como una necesidad de estudiar las relaciones entre los estudiar las relaciones entre los nuevos aportes científicos y su nuevos aportes científicos y su regulación ética.regulación ética.

En el ámbito profesional de la salud En el ámbito profesional de la salud convergen lo ético con lo jurídico convergen lo ético con lo jurídico

NORMAS ÉTICAS Y JURÍDICASNORMAS ÉTICAS Y JURÍDICAS

La ética profesionalLa ética profesional es la ciencia normativa que estudia es la ciencia normativa que estudia

los deberes y derechos de los los deberes y derechos de los profesionalesprofesionales

Asumir nuestras limitacionesAsumir nuestras limitaciones Tolerar la incertidumbre y la dudaTolerar la incertidumbre y la duda Fortalecer el cuestionamiento y la Fortalecer el cuestionamiento y la

reflexiónreflexión

NORMAS ÉTICAS Y JURÍDICASNORMAS ÉTICAS Y JURÍDICAS

Tiene principios básicos:Tiene principios básicos:

Objetividad,Objetividad, Responsabilidad, confidencialidad, Responsabilidad, confidencialidad, Observar las disposiciones Observar las disposiciones

normativas,normativas, Actualización profesional, Actualización profesional, Respeto entre colegasRespeto entre colegas

NORMAS ÉTICAS Y JURÍDICASNORMAS ÉTICAS Y JURÍDICAS

Proporciona principios fundamentales:Proporciona principios fundamentales:

Principio de abstenerse de Principio de abstenerse de dañar a un ser humano dañar a un ser humano

Principio de eficienciaPrincipio de eficiencia Principio de la responsabilidad Principio de la responsabilidad

del rol que se desempeñadel rol que se desempeña