CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO …
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CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA Perceções e Conhecimento sobre Higiene das Mãos: Eficácia de uma Ação de Sensibilização para Enfermeiros Estefânia Neves Abreu Coimbra, abril de 2015
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CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
MÉDICO-CIRÚRGICA
Perceções e Conhecimento sobre Higiene das Mãos:
Eficácia de uma Ação de Sensibilização para Enfermeiros
Estefânia Neves Abreu
Coimbra, abril de 2015
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CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
MÉDICO-CIRÚRGICA
Perceções e Conhecimento sobre Higiene das Mãos:
Eficácia de uma Ação de Sensibilização para Enfermeiros
Estefânia Neves Abreu
Orientadora: Maria Nazaré Cerejo, Professora Adjunta da Escola Superior de
Enfermagem de Coimbra
Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
para obtenção do grau de Mestre em
Enfermagem Médico-Cirúrgica
Coimbra, abril de 2015
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Um dia um Deus falou-me de princípios E fez-me acreditar que não há fins, Porque a qualquer fim segue-se um princípio E os princípios nunca têm fim. António Travassos
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AGRADECIMENTOS:
O meu primeiro agradecimento vai para a Professora Maria Nazaré Cerejo pela
orientação científica do trabalho, disponibilidade, críticas construtivas, conhecimento e
especialmente pelo seu apoio e encorajamento em todas as etapas deste processo.
Ao João, fonte inesgotável de apoio, incentivo e compreensão pelos momentos de
ausência frequentes. A ele o meu amor e reconhecimento.
À minha filha Maria por tolerar as brincadeiras adiadas; por ter mudado a minha vida
para sempre e ensinar-me a ser mãe a cada dia. A ela um obrigado colossal.
À minha família, em especial pai e mãe, pelo seu amor incondicional e pela motivação
que sempre me incutiram.
À Enfermeira Maria José pela sua amizade, disponibilidade e contributo neste estudo.
Aos meus colegas, intervenientes nesta investigação pela constante disponibilidade e
colaboração que demonstraram na presente investigação.
Ao Senhor Doutor António Travassos, Presidente do Conselho de Administração do
Centro Cirúrgico de Coimbra, pela possibilidade concedida para a realização do
presente estudo de investigação.
À Senhora Enfermeira Guilhermina Rodrigues, Enfermeira Diretora do Centro
Cirúrgico de Coimbra pelo parecer favorável e sugestões dadas para a execução deste
estudo.
Ao Ricardo Ferreira e Cristiana Silva pelas sugestões, retificações, compreensão e
palavras de incentivo.
Aos meus amigos, pelo apoio e incentivo nesta caminhada.
A todos vós o meu sincero OBRIGADO!
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LISTA DE SIGLAS
AS – Ação de Sensibilização
CCI – Comissões de Controlo da Infeção
CDC – Center for Disease Control
DGS – Direção Geral de Saúde
ERS – Entidade Reguladora da Saúde
HM – Higiene das Mãos
IACS – Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde
IC – Intervalo de Confiança
MRSA – Methicillin)resistant-Staphylococcus-aureus
OMS – Organização Mundial de Saúde
PNCI – Programa Nacional de Controlo da Infeção
SABA – Solução Antissética de Base Alcoólica
UE – Unidades de Enumeração
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RESUMO !A higiene das mãos é um comportamento amplamente influenciado pelas perceções e
conhecimento dos profissionais de saúde. Como tal, o recurso a estratégias com enfoque
nestes determinantes podem influenciar positivamente a adesão dos profissionais a uma
adequada higiene das mãos, aumentando a segurança do doente.
Com o presente estudo pretendemos avaliar a eficácia de uma ação de sensibilização
(AS) sobre higiene das mãos nas perceções e conhecimento dos enfermeiros numa
instituição de saúde privada.
Neste estudo quantitativo, longitudinal, quase-experimental, aplicámos um questionário
proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em três momentos diferentes
(antes da intervenção e 7 e 60 dias após), a todos os 26 enfermeiros (80,8% do sexo
feminino) prestadores de cuidados da instituição. A AS teve a duração de
aproximadamente uma hora. Considerou-se um α=0.05 como nível de significância
estatística.
Verificámos que existiu uma evolução positiva da perceção dos enfermeiros
relativamente às práticas de higiene das mãos. Contudo, não se observaram diferenças
estatisticamente significativas no conhecimento. Os enfermeiros consideraram que o
clima de segurança na instituição aumentou após a intervenção, embora tenham referido
que apenas alteraram um pouco as suas práticas.
Podemos concluir que a AS teve efeito sobre as perceções dos enfermeiros da
instituição. Contudo, os resultados sugerem que uma estratégia isolada, como uma AS,
pode não contribuir de forma significativa para aumentar o conhecimento dos
enfermeiros. Desta forma, poderia ser relevante implementar na instituição a campanha
multimodal preconizada pela OMS.
Palavras-Chave: Perceções; Conhecimento; Higiene das Mãos; Ação de
Sensibilização.
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ABSTRACT'!Hands hygiene constitutes a behaviour that is largely influenced by the perceptions and
knowledge of health professionals. In this way, the resort to some strategies focused in
those might exercise positive influence upon the professional’s adhesion to adequate
hands hygiene, thus raising the patient´s security.
With the present investigation it is intended to assess the efficacy of a sensitization
action (AS) about hands hygiene in perceptions and knowledge of nurses working in a
private health institution.
A questionnaire proposed by the World Health Organization (WHO) was applied in this
quantitative, longitudinal, quasi-experimental study, in three different occasions (before
the intervention, 7 and 60 days after) to all the 26 nurses (80,8% feminine gender) that
work in the private institution. The AS had an hour of duration approximately. A
α=0.05 was considered as a statistical level of significance.
A positive evolution of the nurses´ perception about practice of hands hygiene was
confirmed. However, statistically significant differences in knowledge were not
observed. Nurses considered that the climate of security increased after the intervention
in spite of reporting that they changed their practice just a little.
It is possible to conclude that the AS had positive effect on institution nurses´
perception. Nevertheless, results suggest that an isolate strategy as an AS might not
contribute in a significant way to increase the nurses´ knowledge. In this manner, it
could be relevant to perform in the private health institution the multimodal campaign
preconized by the WHO.
Keywords: Perceptions; Knowledge; Hands Hygiene; Sensitization Action.
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ÍNDICE DE QUADROS
Pág Quadro 1 - Resultado do teste de normalidade de Shapiro-Wilk para aferir a
normalidade das variáveis dependentes (n=26). ..................................................... 56
Quadro 2 - Perceção dos enfermeiros relativamente ao impacto de uma IACS no
prognóstico do doente (n=26). ................................................................................ 61
Quadro 3 - Perceção dos enfermeiros relativamente à prioridade dada à higiene das
mãos pelos Órgãos de Gestão (n=26). ..................................................................... 61
Quadro 4 - Perceção dos enfermeiros relativamente ao nível de eficácia de diferentes
ações na promoção da adesão à HM* (n=26). ........................................................ 62
Quadro 5 - Perceção dos enfermeiros relativamente à importância atribuída a uma
correta HM (n=26). ................................................................................................. 62
Quadro 6 - Perceção dos enfermeiros relativamente ao esforço despendido para uma
higiene das mãos adequada (n=26). ........................................................................ 63
Quadro 7 - Resultados do teste de Friedman relativamente à mudança no nível de
perceção dos enfermeiros relativamente à HM antes e após a AS (n=24). ............. 66
Quadro 8 - Resultados do teste de Friedman relativamente à mudança no nível de
conhecimento dos enfermeiros sobre a HM (n=24). ............................................... 67
Quadro 9 - Principais tópicos debatidos pelos enfermeiros após a AS (2.º momento). .. 71
Quadro 10 - Principais tópicos debatidos pelos enfermeiros após a AS (3.º momento). 72
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ÍNDICE DE GRÁFICOS
Pág.
Gráfico 1 - Variação na Percentagem de respostas certas dos enfermeiros relativamente
à incidência de doentes internados que desenvolvem IACS de acordo com o
momento do estudo (n=26). .................................................................................... 60
Gráfico 2 - Conhecimento dos enfermeiros relativamente à fonte mais frequente de
microrganismos responsáveis por IACS de acordo com o momento do estudo
(n=26). ..................................................................................................................... 64
Gráfico 3 - Conhecimento dos enfermeiros relativamente ao tempo mínimo de fricção
com SABA (n=26). ................................................................................................. 64
Gráfico 4 - Ocorrência de debate entre colegas acerca da HM, após a AS (n=26). ........ 69
Gráfico 5 - Realização de pesquisas sobre a HM e IACS, após a AS (n=26). ................ 73
Gráfico 6 - Perceção de alteração das práticas de HM após a AS (n=26). ..................... 73
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SUMÁRIO Pág.
INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 21
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ........................................................... 25
1. A SEGURANÇA DO DOENTE E AS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS
CUIDADOS DE SAÚDE .......................................................................................... 25
1.1. IMPACTO DAS IACS NAS PESSOAS E NOS SISTEMAS DE SAÚDE ............ 27
1.2. ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DAS IACS .................................................... 29
2. HIGIENE DAS MÃOS .......................................................................................................... 33 2.1. ADESÃO À HIGIENE DAS MÃOS ....................................................................... 35
2.2. ASPETOS COMPORTAMENTAIS DA HIGIENE DAS MÃOS .......................... 39
2.3. ESTRATÉGIAS PARA A MUDANÇA .................................................................. 42
PARTE II – ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO ......................................... 49
3. METODOLOGIA ..................................................................................................... 49
3.1. TIPO DE ESTUDO .................................................................................................. 49
3.2. OBETIVOS E QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO ................................................ 50
3.3. HIPÓTESES DE INVESTIGAÇÃO ........................................................................ 50
3.4. OPERACIONALIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS ....................................................... 51
3.5. INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS ..................................................... 52
3.6. POPULAÇÃO E AMOSTRA .................................................................................. 54
3.7. PROCEDIMENTOS FORMAIS E ÉTICOS ........................................................... 54
3.8. TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS .................................................... 55
PARTE III – RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................ 59
4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS ..................................................... 59 4.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA .................................................................. 59
4.2. PERCEÇÕES E CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS ................................. 59
4.2.1. Estatística descritiva ........................................................................................... 59
4.2.2. Estatística inferencial .......................................................................................... 65
4.3. PERCEÇÃO DOS ENFERMEIROS ACERCA DA AS ......................................... 68
5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ......................................................................... 75 CONCLUSÕES .......................................................................................................................... 85
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 89
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APÊNDICES
APÊNDICE I - Consentimento Informado para os Participantes
ANEXOS
ANEXO 1 - “Percepção e Conhecimento dos Profissionais de Saúde sobre a Higiene
das Mãos e suas Implicações na Infecção Associada aos Cuidados de Saúde” (Antes
da implementação da Ação de Sensibilização)
ANEXO 2 - “Percepção e Conhecimento dos Profissionais de Saúde sobre a Higiene
das Mãos e suas Implicações na Infecção Associada aos Cuidados de Saúde” (Após a
implementação da Ação de Sensibilização)
ANEXO 3 - Autorização da Instituição de Saúde para a realização do estudo
ANEXO 4 - Autorização da Comissão de Ética da UICISA-E da ESEnfC
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INTRODUÇÃO
!O destaque dado às Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS) é cada vez
maior, resultado em grande medida do seu impacto negativo nos doentes, profissionais e
instituições de saúde, situação que se verifica tanto nos países desenvolvidos, como nos
que se encontram em processo de desenvolvimento. É unânime que as IACS constituem
um grave problema para a segurança dos doentes, sendo uma complicação dos cuidados
que lhe são prestados (Barreto et al., 2009). A morte e/ou incapacidade dos doentes, a
resistência aos antibióticos e os custos adicionais associados, além dos inerentes à
doença inicial, são fatores a que os profissionais de saúde, os decisores políticos e
gestores não podem ficar indiferentes.
Estima-se que, só nos Estados Unidos, morram em cada ano cerca de 90.000 doentes
com IACS, colocando-as em quinto lugar nas principais causas de morte hospitalar
(Stone et al., 2008). Em Portugal, no ano de 2012, foi registada uma prevalência de
10,6% (IC 95% 10,1-11,0) de IACS, uma taxa bastante superior à média europeia que
registava 6,1% (IC 95% 6,0-6,2) (Pina et al., 2013).
Paralelamente ao observado a nível mundial, também em Portugal há uma crescente
preocupação com as questões do domínio da segurança do doente, o que é patente,
nomeadamente, em termos de circulares normativas produzidas pela Direção Geral de
Saúde (DGS). Assim, neste contexto, assiste-se a um compromisso, por parte das
entidades responsáveis, com a qualidade e a segurança, concretamente com a
diminuição das IACS (Sousa et al., 2009). O grande foco deste compromisso assenta na
adesão à técnica de higiene das mãos (HM) (Gould et al., 2010), temática sobre a qual
incide esta investigação.
A HM, enquanto comportamento, é influenciada por determinantes sociocognitivos
como o conhecimento, a motivação, a intenção, as expectativas e as perceções (Sax et
al., 2007; Organização Mundial de Saúde [OMS], 2009a; Guedes et al., 2012). Ao
reconhecer a presença destes determinantes assumimos que a mudança deste
comportamento é complexa, implicando uma intervenção multimodal (Sax et al., 2007;
OMS, 2009a; Guedes et al., 2012).
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Ainda, assim, a promoção de uma HM adequada implica não apenas a implementação
de intervenções multimodais mas também a compreensão das perceções e conhecimento
dos profissionais de saúde relativamente à HM (Tai et al., 2009).
O interesse por este tema surge do reconhecimento da importância do assunto no
contexto atual dos cuidados de saúde e também do facto da HM constituir uma das
principais linhas de investigação da OMS na atualidade. Apesar de existirem alguns
estudos sobre este domínio em Portugal, consideramos que ainda existe espaço à
produção de novo conhecimento, que possa fortalecer as estratégias de campo para fazer
face à ameaça de saúde pública resultante do não controlo das IACS. Este fator foi
também determinante para a escolha da temática.
Enquanto profissionais reflexivos, somos confrontados no exercício da prática clínica
com questões que nos inquietam e que nos motivam a fazer mais e melhor. Decorrente
da prática clínica e da observação que fizemos do contexto hospitalar em que nos
inserimos, surgiram como ponto de partida, as seguintes questões: Qual a eficácia de
uma ação de sensibilização sobre higiene das mãos nas perceções e conhecimento dos
enfermeiros? Quais as perceções e qual o conhecimento dos enfermeiros relativamente à
HM, antes e após a AS? E, qual a perceção dos enfermeiros relativamente à AS?
Optámos por realizar um estudo quase-experimental que tem como objetivos: avaliar a
eficácia de uma AS sobre HM nas perceções e no conhecimento dos enfermeiros;
avaliar as perceções e o conhecimento dos enfermeiros sobre a HM, antes e após a AS;
conhecer a perceção dos enfermeiros relativamente à AS. Este estudo desenvolveu-se
numa instituição privada de saúde, na qual exercemos funções há vários anos.
O presente trabalho encontra-se dividido em três partes, nomeadamente, enquadramento
teórico, enquadramento metodológico e, por fim, apresentação, análise e discussão dos
resultados. Na primeira parte realizamos um enquadramento da temática em estudo.
Esta está organizada em dois capítulos, o primeiro relacionado com a segurança do
doente e com as IACS, incidindo no impacto das mesmas nas pessoas e nos sistemas de
saúde, bem como, nas estratégias de prevenção das IACS, o segundo com a higiene das
mãos, onde se inclui informação acerca da adesão à HM pelos profissionais de saúde, os
aspetos comportamentais da HM e, por fim, as estratégias que poderão ser levadas a
cabo para promover a adequada HM dos profissionais de saúde.
A segunda parte é referente ao enquadramento metodológico, onde descrevemos o tipo
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de estudo, objetivos e questões de investigação e as hipóteses subjacentes, a
operacionalização das variáveis, o instrumento de colheita de dados, a população em
estudo, os procedimentos formais e éticos inerentes e, finalmente, as estratégias
estatísticas utilizadas no tratamento dos dados.
Por último, na terceira parte, são apresentados, analisados e discutidos os resultados,
terminando com as conclusões, onde se realiza a síntese dos principais resultados e se
enunciam as limitações e propostas de melhoria decorrentes deste estudo.
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PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO
1. A SEGURANÇA DO DOENTE E AS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS
CUIDADOS DE SAÚDE
Em Outubro de 2004, reuniram-se pela primeira vez responsáveis máximos de agências
governamentais, decisores de políticas de saúde, grupos representativos de doentes e a
OMS, com o objetivo de promover a meta da segurança do doente: “First do no harm”,
bem como de minimizar os eventos adversos e as consequências sociais decorrentes de
cuidados pouco seguros, sendo assim criada a Aliança Mundial para a Segurança do
Doente (OMS, 2013).
Na perspetiva do National Health Service-United Kingdom (2013), melhorar a
segurança do doente implica a prevenção e gestão do risco, o relato e análise de
incidentes, aprendendo com os mesmos e implementando soluções que diminuam a
probabilidade da sua ocorrência. Também em Portugal, a Entidade Reguladora da Saúde
(ERS) prevê que a prestação de cuidados de saúde com qualidade e os bons resultados
sejam garantidos pela procura de um elevado grau de segurança do doente. Nesse
âmbito, esta dimensão é um dos critérios de avaliação da qualidade global dos cuidados
de saúde prestados nos hospitais (ERS, 2013). Essa avaliação da segurança do doente é
feita em duas vertentes: avaliação de procedimentos de segurança e avaliação de
eventos adversos. Sabendo-se que as IACS são a complicação mais frequente nos
doentes internados (Costa et al., 2009), estas são um importante indicador de eventos
adversos a ter em linha de conta (ERS, 2013).
Para uma melhor compreensão da problemática em questão, importa definir o conceito
de IACS. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) (2009) define IACS
como uma complicação sistémica ou localizada, consequente a uma reação adversa à
presença de um agente infecioso ou da sua toxina. Salvaguarde-se que não deverão
existir dúvidas de que a infeção não estava presente ou em incubação aquando da
admissão no hospital (Costa et al., 2009).
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Interpretando o referido conceito, pode-se inferir que o aparecimento da infeção está
estreitamente relacionado com a prestação de cuidados e de procedimentos
desenvolvidos por profissionais de saúde, representando um problema sério que põe em
causa a segurança dos doentes (DGS, 2007; 2011). Por outro lado, a DGS (2011)
salienta que nos hospitais, ou outras instituições de saúde, concentram-se doentes
infetados ou portadores assintomáticos de microrganismos que, por si, são fontes de
infeção podendo contaminar outros doentes e/ou profissionais de saúde. Além destes,
existem diversos fatores importantes que influenciam o desenvolvimento de IACS, tais
como: as características do agente microbiano, a sua resistência aos agentes
antimicrobianos, a virulência intrínseca e a quantidade de material infecioso; a
suscetibilidade do doente, influenciada por fatores como a idade, estado imunitário,
nutrição, patologias concomitantes e as intervenções terapêuticas; os fatores ambientais,
como a sobrelotação hospitalar, transferências frequentes de um serviço para o outro, a
concentração numa dada área de doentes altamente suscetíveis à infeção, a não afetação
de profissionais exclusivos para cuidar dos doentes infetados e colonizados; e a
resistência bacteriana, contribuindo para este facto a utilização indiscriminada de
antimicrobiano (DGS, 2011).
As IACS podem ser de causa bacteriana, viral, fúngica e parasitária, sendo as duas
primeiras as mais frequentes. Estes agentes infeciosos podem ter fonte endógena
nomeadamente, pele, mucosas e aparelho gastrointestinal do doente, ou exógena, sendo
a fonte mais frequente os prestadores de cuidados de saúde, familiares, visitas,
equipamentos médicos, dispositivos e equipamento envolvente (CDC, 2009; Costa et
al., 2009; DGS, 2011).
Por outro lado, os microrganismos estão também disseminados pelo ambiente das
unidades de saúde, ou seja, tanto a roupa dos doentes e das camas, como o mobiliário, e
outros objetos do ambiente envolvente, podem estar contaminados. Assim, a
transmissão de microrganismos poderá ocorrer através de contacto, via aérea e
transmissão por veículos comuns (DGS, 2011).
De acordo com a DGS (2011), a transmissão ocorre quando o doente contacta
diretamente com a fonte ou, no caso da transmissão indireta, de modo passivo através
de um objeto (habitualmente inanimado) ou por gotículas, acontecendo a passagem
transitória do agente infecioso através do ar quando a fonte e o doente estão próximos.
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As mãos dos profissionais de saúde são o principal veículo, para a transmissão de
microrganismos da pele e/ou mucosas entre doentes, ou para o ambiente (DGS, 2011).
Assim, a segurança dos doentes dependerá da correta e frequente HM, uma das
principais ferramentas dos profissionais de saúde.
Por sua vez, a transmissão por via aérea refere-se à disseminação dos microrganismos
pela suspensão no ar, sendo posteriormente inalados por um hospedeiro suscetível
(DGS, 2011). Por último, a transmissão por veículos comuns, atribui-se a objetos
inanimados contaminados, como os alimentos, a água, ou medicamentos, que podem
funcionar como vetores para a transmissão de agentes microbianos (DGS, 2011).
1.1 IMPACTO DAS IACS NAS PESSOAS E NOS SISTEMAS DE SAÚDE
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De acordo com dados da DGS (2011), as IACS constituem um problema à escala
mundial, ocorrendo tanto em países desenvolvidos como em países em
desenvolvimento.!De acordo com a OMS (2009a), a incidência de IACS em doentes
hospitalizados em países desenvolvidos é de 5,0 a 15,0%. Ainda, em locais
considerados de alto risco, tais como unidades de cuidados intensivos, a incidência sobe
para 9,0 a 37,0% (idem). Em Portugal, através de um estudo, realizado em 114
hospitais, correspondendo a 80,0% dos hospitais públicos e 34,0% dos hospitais
privados, obteve-se uma prevalência de doentes com IACS de 9,8% (Costa et al., 2009)
e, em 2012, no inquérito de prevalência de infeção adquirida no hospital (43 hospitais
públicos e privados) foi registada uma prevalência de 10,6% (IC 95% 10,1-11,0) (Pina
et al., 2013).
Neste contexto, as IACS são importantes causas de mortalidade e morbilidade (Costa et
al., 2009; Gould et al., 2010). Estima-se que, ao nível da União Europeia, as IACS
sejam responsáveis por 16 milhões de dias de internamento adicionais e por 37 000
mortes anualmente de forma direta, contribuindo ainda, indiretamente, por mais de
110 000 mortes (OMS, 2011).
As IACS concorrem para o aumento substancial dos custos em saúde, gastando-se
recursos que poderiam ser aplicados em medidas preventivas ou em outras áreas
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prioritárias (DGS, 2011). Por isso, Costa et al. (2009) defendem que é necessário
demonstrar aos órgãos de gestão das unidades de saúde os custos envolvidos, para
justificar medidas de prevenção e controlo de infeção, que podem prevenir cerca de
30,0% das IACS.
As infeções hospitalares agravam a incapacidade funcional e o stresse emocional do
doente, diminuindo a sua qualidade de vida. As IACS são ainda uma das principais
causas de morte e o custo económico a elas associado é considerável, estimando-se um
custo direto adicional de 7 bilhões de euros por ano na Europa, sendo o prolongamento
do internamento um dos que mais contribui para estes custos (OMS, 2009a; DGS, 2011;
OMS, 2011). !
No contexto português, Martins, Franco e Duarte (2007) verificaram no seu estudo que
os doentes que adquiriram uma infeção em contexto hospitalar apresentaram um
prolongamento do internamento 2,4 vezes superior, um custo associado cerca de 2 vezes
maior e um aumento da despesa com antibióticos cerca de 2,5 vezes mais elevado.
Quanto aos exames complementares de diagnóstico foram realizadas 9 vezes mais
culturas microbiológicas, as análises de patologia clínica duplicaram e realizaram-se 2
vezes mais exames imagiológicos (idem).
Assim, os internamentos prolongados aumentam os custos diretos, bem como os custos
indiretos, devidos a perda de produtividade. O aumento da utilização de fármacos, a
necessidade de isolamento e o recurso a mais estudos laboratoriais e outros meios
diagnósticos, também contribuem para o aumento dos custos em saúde.
Conhecendo as repercussões de uma IACS para o doente e para a instituição torna-se
imperativo atuar no sentido de aumentar a segurança do doente nas instituições,
reduzindo a incidência de IACS. Uma das medidas mais eficazes, reconhecida pela
OMS (2009a), é a higiene das mãos. No que concerne especificamente aos custos e
retorno económico associados ao investimento na melhoria da HM, a OMS (2009a)
realça que a economia de recursos conseguida através da redução da incidência da
doença associada às infeções com clostridium difficille e Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) compensou totalmente o custo adicional do uso de
solução antissética de base alcoólica (SABA). No Reino Unido, constatou-se que a
utilização de SABA combinada com sessões de educação, reduziu a incidência de
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infeções por MRSA e as despesas com o respetivo antibiótico. Também no Reino
Unido, uma campanha promocional de higiene das mãos concluiu que o programa seria
benéfico mesmo que a taxa de IACS reduzisse apenas 0,1% (idem).
1.2. ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DAS IACS
!!Sendo as IACS a complicação mais frequente nos doentes internados, as estratégias de
vigilância e de prevenção assumem a maior relevância (Costa et al., 2009). De acordo
com a DGS (2007), a prevenção das IACS é da responsabilidade de todos os indivíduos
e serviços que prestam cuidados de saúde e salienta que a implementação de medidas
bem estruturadas e planeadas, que englobem estratégias de vigilância e prevenção, bem
como, formação dos profissionais, poderiam reduzir em cerca de um terço a incidência
destas infeções.
Neste sentido, o Ministério da Saúde Português criou em 1999 o “Programa Nacional de
Controlo da Infeção” (PNCI), que foi reformulado em 2007, com o objetivo de tornar a
prestação de cuidados de saúde mais segura, pretendendo através deste, pela
sistematização do registo, análise, interpretação e informação de retorno sobre a infeção
nas unidades de saúde, obter dados sobre a realidade nacional e reunir esforços que, de
forma organizada e concertada, contribuam para a diminuição da incidência da IACS a
longo prazo (DGS, 2007). Posteriormente, o PNCI, em 2013, foi fundido ao “Programa
Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos”, dando origem ao
“Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos” que
tem como objetivo geral a redução da taxa de infeções associadas aos cuidados de
saúde, hospitalares e da comunidade, assim como, da taxa de microrganismos com
resistência aos antimicrobianos (DGS, 2013).
O controlo das IACS baseia-se na adoção de precauções simples e bem estabelecidas,
eficazes e aceites a nível global. As precauções básicas englobam, neste sentido, todos
os princípios essenciais e obrigatórios em qualquer estabelecimento de prestação de
cuidados de saúde. Aplicam-se a todos os doentes hospitalizados, independentemente
do seu diagnóstico, fatores de risco e presumível estado infecioso (DGS, 2011).
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Perspetiva-se que, futuramente, a incidência de IACS tenda a aumentar, também porque
a população internada tende a apresentar mais fatores de risco. Perante este contexto, as
Comissões de Controlo da Infeção (CCI), assumem um papel de destaque no processo
de melhoria contínua da qualidade. Sob a alçada destas comissões reside a definição de
um conjunto de políticas, procedimentos e protocolos, que determinarão a efetividade e
eficiência dos cuidados prestados (Martins, Franco e Duarte, 2007). A esta realidade
estará sempre subjacente a multidisciplinaridade e a interdependência de todos os
profissionais de saúde envolvidos, com vista à melhoria das práticas.
No que concerne ao papel do enfermeiro no controlo das IACS, a DGS (2008) refere
que estes profissionais possuem responsabilidade na implementação de práticas para o
controlo das infeções, nos cuidados ao doente, sendo parte integrante das CCI. Esta
instituição reconhece a importância de abranger as diferentes categorias (enfermeiro
diretor, enfermeiro chefe e os enfermeiros responsáveis pelo controlo da infeção) nos
diversos planos de ação necessários ao combate e prevenção da infeção hospitalar,
políticas de assepsia nos procedimentos, programas de formação, monitorização de
técnicas e notificação de infeção, entre outras (idem). A DGS (2008) reforça que a
Direção de Enfermagem deverá, em conjunto com a Direção Médica, tomar a
responsabilidade de gestão do controlo da infeção, supervisionando as boas práticas de
enfermagem, notificando se existirem evidências de infeção, limitando o contacto entre
doentes e possíveis fontes de contágio, garantindo que todos os enfermeiros têm
formação adequada e periódica, garantindo condições para o exercício profissional e
supervisionando a qualidade da higiene do espaço físico.
Além disso, os enfermeiros, paralelamente a todos os profissionais de saúde a exercer
funções na instituição deverão: cumprir as normas e orientações emanadas pelas CCI;
investir na sua formação e informação; participar na discussão das recomendações de
boas práticas; conhecer e avaliar os riscos de transmissão cruzada; colaborar em todas
as atividades propostas pelas CCI (idem).
Assim, a DGS (2008) evidencia o papel do enfermeiro no controlo de infeção, bem
como, a sua importância enquanto veículo de (não) transmissão, monitorização,
formação e investigação nesta área.
É inquestionável que a prevenção da transmissão das IACS contribui para a melhoria da
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qualidade do atendimento e dos cuidados prestados, indo além das imposições éticas e
legais. Logo, a implementação de estratégias de higiene das mãos a nível nacional será a
base mais segura para a promoção desta prática.
Assim, a DGS (2010) recomenda a realização de formações, através de programas de
motivação dos profissionais, a utilização de SABA na higiene das mãos, a
monitorização da prática de higiene das mãos e do consumo dos produtos adequados, a
utilização de indicadores de desempenho e o compromisso por parte de todos os
envolvidos no processo. A higiene das mãos está no cerne das precauções básicas e é
indiscutivelmente a medida isolada mais eficaz no controlo de infeção, tal como se
desenvolverá seguidamente.
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2 HIGIENE DAS MÃOS
!O relevo dado à prática de higiene das mãos pelos profissionais de saúde remonta a
1846, data em que o médico húngaro Ignaz Semmelweis comprovou a relação entre a
febre puerperal e a não adesão às práticas de higiene das mãos dos médicos obstetras.
Perante esta constatação, Ignaz Semmelweis incentivou os profissionais a lavar as mãos
com solução clorada depois da realização de autópsias e antes de examinar as puérperas
(Silvestrin et al., 2007).
Após este momento ficou patente a relevância da implementação de medidas simples,
como a HM, de forma a aumentar a segurança dos doentes. Atualmente, reconhece-se
que as mãos dos profissionais de saúde são o principal veículo na transmissão de
microrganismos de um doente para outro, de um local do corpo para outro no mesmo
doente, e de um ambiente contaminado para um ou mais doentes (Allegranzi e Pittet,
2009; OMS, 2009a). Note-se que as mãos dos profissionais de saúde são
progressivamente colonizadas durante a prestação de cuidados com inúmeros
microrganismos, alguns deles agentes potencialmente patogénicos. Logo, na ausência
de cuidados de higiene das mãos, o grau de contaminação das mesmas é diretamente
proporcional à duração da prestação de cuidados (DGS, 2011).
Não obstante, Istenes et al. (2013) chamam a atenção também para as mãos dos doentes,
e afirmam que são encontrados com frequência organismos patogénicos nas mãos de
doentes agudos. Um estudo realizado pelos autores revelou que, em 100 doentes agudos
internados, 39,0% apresentam as mãos contaminadas com pelo menos um
microrganismo (idem).
A DGS (2010, p.2) reconhece que a higiene das mãos, quando integrada no conjunto
das precauções básicas “constitui a medida mais relevante na prevenção e no controlo
da infeção”. É, também, considerada uma medida com impacto indireto no controlo das
resistências aos antimicrobianos.
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De uma forma geral, o termo higiene das mãos refere-se a qualquer ação de limpeza das
mãos (OMS, 2009a), esta pode ser realizada friccionando as mãos com SABA ou
lavando com água e sabão.
De acordo com a OMS (2009a) e DGS (2011), a fricção com SABA é o método mais
eficaz para assegurar uma higiene ótima das mãos e deverá ser o método de eleição, se
indicado, pois elimina a maioria dos microrganismos, é de fácil acesso e transporte, é
um método rápido (20-30 segundos), é bem tolerado pela pele e não requer
infraestruturas particulares como rede de água ou lavatório. Para este efeito existem
vários tipos de SABA disponíveis como álcoois, clorexidina, compostos de iodo,
iodóforos e triclosan (idem).
Por sua vez, a lavagem com água e sabão deve ocorrer quando as mãos estão
visivelmente sujas, ou contaminadas, com produtos orgânicos, fluidos, material
proteico, ou quando existe forte suspeita ou exposição comprovada a microrganismos
potenciais formadores de esporos (Clostridium difficille), ou após a utilização do quarto
de banho (OMS, 2009a; DGS, 2011).
A prática de higiene das mãos diz respeito a todos os profissionais de saúde que estão
em contacto direto ou indireto com doentes e o seu ambiente, por exemplo, através de
equipamentos ou produtos, no decurso das suas atividades. A via de transmissão dos
microrganismos pode diferir dependendo da atividade, mas não determina a dimensão
do risco associado à transmissão numa situação específica, que é sempre desconhecida.
Por este motivo, todas as pessoas envolvidas na prestação de cuidados são responsáveis
por evitar a transmissão de microrganismos, procedendo à higiene das mãos durante as
suas atividades nos momentos indicados (DGS, 2011).
De acordo com a DGS (2011), as indicações para higiene das mãos correspondem a
momentos precisos na prestação de cuidados de saúde. Estes momentos são inúmeros e
não é suficiente listá-los e descrever os seus contextos para totalmente entender as suas
funções. É necessário organizá-los de forma teórica, levando à formulação de
indicações.
Assim, a DGS, em consonância com o preconizado pela OMS (2009a), regulamenta que
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“os profissionais de saúde devem proceder à higiene das mãos de acordo com o modelo conceptual proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS), designado por os “Cinco Momentos”, cumprindo, ainda, os princípios relativos às técnicas adequadas a este procedimento e aos produtos a utilizar na higiene das mãos (…) devem assumir o compromisso de alertar doentes, visitas, fornecedores e voluntários para a importância desta prática, sendo da responsabilidade do Órgão de Gestão da Unidade de Saúde, fornecer os produtos em quantidade e qualidade, dispondo-os nos locais estratégicos e acessíveis a todos” (2010, p.1).
Decorrente do exposto, operacionalizaram-se os cinco momentos (OMS, 2009a; DGS,
2010):
- Antes do contacto com o doente;
- Antes de procedimentos limpos/assépticos;
- Após risco de exposição a fluidos orgânicos;
- Após contacto com o doente;
- Após contacto com o ambiente envolvente do doente.
Em suma, a higiene das mãos constitui o dogma da prevenção das IACS. De facto, a
grande maioria dos agentes de transmissão de infeções propaga-se apenas por contacto,
constituindo as mãos o seu principal veículo.
2.1 ADESÃO À HIGIENE DAS MÃOS
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A preocupação com a infeção cruzada é transversal a inúmeros pesquisadores, dando
origem à realização de vários estudos no domínio da adesão dos profissionais de saúde à
higiene das mãos, muitos deles apresentando estratégias de incentivo à adesão e à
manutenção de níveis ideais da mesma. Cruz et al. (2009) evidenciaram uma relação
entre o aumento da adesão à HM e a redução nas taxas de infeção.
Constata-se, porém, que a adesão às boas práticas por parte dos profissionais de saúde é
baixa (Silvestrin et al., 2007; Allegranzi e Pittet, 2009; Cruz et al., 2009; Neves et al.,
2009). As taxas basais de adesão à higiene das mãos têm sido descritas entre 5,0% a
89,0%, com uma média geral de 38,7%, sendo que a duração dos episódios de higiene
das mãos, varia entre os 6,6 segundos a 30 segundos (OMS, 2009a). Enfermeiros e
médicos geralmente lavam as mãos menos de metade das vezes que deveriam e, em
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situações de cuidados a doentes críticos, nas quais existem limitações de tempo e
sobrecarga de trabalho, o cumprimento das boas práticas é de apenas 10,0% (DGS,
2011). Também Cruz et al. (2009) analisaram estudos que demonstram que quanto
maior a gravidade do doente, mais frequentes foram as oportunidades para HM e menor
adesão a essa prática.
Apesar da evidência científica comprovar a importância das mãos na cadeia de
transmissão de IACS, bem como os efeitos da sua higiene na diminuição das taxas de
infeção, os profissionais de saúde tendem a adotar uma atitude passiva perante este
flagelo mundial (Sousa et al., 2009).
Defendendo a ideia de que a higiene das mãos é a medida mais simples, efetiva, e com
menor custo, no controlo das IACS, Primo et al. (2010) avaliaram a adesão dos
profissionais de saúde à prática de higiene das mãos, identificando as categorias
profissionais quanto à adesão à mesma e identificando as situações em que esta ocorre.
De todos os 1316 registos analisados, apenas 365 (27,7%) indicavam adesão à higiene
das mãos. Destaca-se a não adesão antes da realização de procedimento não invasivo ao
doente (24,0%), seguida por, antes de colocar luvas (17,7%), após realização de
procedimento invasivo ao doente (13,9%) e entre o contato com diferentes doentes
(11,4%). Cruz et al. (2009) verificaram que existe maior adesão dos profissionais de
saúde à HM após executarem os procedimentos e/ou após contacto com fluidos do que
antes do contacto, revelando-se mais uma prática de autocuidado do que de cuidado
para com o doente.
Silvestrin et al. (2007) verificaram que apenas 39,0% dos profissionais de saúde de um
hospital universitário aderiam às práticas efetivas de higiene das mãos, apesar de
demonstrarem conhecimento sobre a técnica correta. Também Barreto et al. (2009)
constataram que a adesão ao procedimento de higiene das mãos, nos enfermeiros da sala
de recuperação pós-anestésica, foi baixa para todas as oportunidades observadas, e
nenhum profissional realizou a técnica conforme a literatura.
Em Portugal, numa unidade hospitalar do norte do país, Lima (2008) verificou que a
proporção de enfermeiros que lavam as mãos, antes e após usar as luvas, é
consideravelmente baixa.
Neste contexto, a OMS (2005) aponta alguns aspetos que cursam com taxas de adesão à
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HM mais baixas, tais como, trabalhar em cuidados intensivos, trabalhar durante a
semana (em relação ao de fim-de-semana), utilização de luvas e avental, presença de
lavatório automatizado, a falta ou o excesso de profissionais e o facto de exercer
medicina (os médicos apresentam taxas de HM inferiores comparativamente a outros
profissionais).
De acordo com Erasmus et al. apud Senna (2010), na Holanda, foram descritas algumas
razões para a baixa adesão à HM como o facto de os enfermeiros com mais experiência
profissional apresentarem baixas taxas de adesão à HM, levando os estudantes e os
enfermeiros com menos experiência a seguir o modelo de comportamento dos seus
superiores, ou o facto de os médicos considerarem a HM como um procedimento
associado à sua proteção e revelarem descrença na efetividade do procedimento na
prevenção da infeção hospitalar. Assim, os resultados indicam que as crenças sobre a
importância da autoproteção são as principais razões para a realização de higiene e que
a falta de modelos positivos e as normas sociais podem dificultar o seu cumprimento.
Em Portugal, Aires et al. (2010) avaliaram o conhecimento, atitudes e a adesão às
precauções padrão nos profissionais de saúde em médicos, enfermeiros e assistentes
operacionais, do Hospital Geral de Santo António. Para tal recorreram à aplicação de
um questionário, através do qual identificaram lacunas de cada grupo profissional e
serviço, o que sustentou o planeamento de ações de formação dirigidas às necessidades
identificadas. De destacar que 7,0% dos participantes afirmaram desconhecer as
medidas de precaução padrão. Porém, apenas entre 0,6 e 2,4% dos inquiridos não
consideraram importante lavar as mãos.
Numa análise aos principais fatores apontados pelos profissionais como interferentes na
adesão à HM, Cruz et al., (2009) nomeiam a preferência pelo uso de luvas, irritação
cutânea, falta de tempo, estrutura física das unidades de cuidados e recursos materiais
insuficientes.
Allegranzi e Pittet (2009) realizaram uma revisão com o objetivo de sistematizar as
áreas-chave que determinam a higiene das mãos como medida preventiva das IACS. No
que respeita à adesão à HM, enumeram quatro fatores condicionantes principais:
pertença a determinada categoria profissional; desempenho de funções em unidades
específicas (cuidados intensivos, bloco operatório, serviço de urgência); baixas dotações
e sobrelotação; uso de batas e/ou luvas. Além destes fatores, os autores consideram
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ainda que fatores individuais, tais como determinantes sociocognitivos, podem também
influenciar o comportamento relativo à higiene das mãos.
Por outro lado, apesar de os enfermeiros serem teoricamente dotados de todo o
conhecimento necessário, nem sempre o colocam em prática no que concerne à
prevenção da infeção hospitalar. Numa revisão sistemática da literatura realizada por
Cruz et al. (2009) constatou-se que apesar de existir o conhecimento que a HM reduz o
risco de infeção, a frequência da adesão dos profissionais foi inferior a 50,0%. Oliveira,
Cardoso e Mascarenhas (2009), concluíram mesmo que, apesar dos enfermeiros terem
aproximadamente quatro vezes mais oportunidades de apresentar comportamentos
adequados na prevenção da infeção, não existe relação estatisticamente significativa
entre o seu conhecimento e comportamento. Mas Senna (2010) verificou que existe uma
associação significativa entre o conhecimento, a atitude e a prática da HM, pois os
profissionais que demonstraram conhecimento inadequado apresentaram 3 vezes menor
hipótese de uma atitude adequada.
Quando se analisa a adesão dos profissionais à HM, é importante ter em conta os
métodos de avaliação utilizados, Oliveira e Paula (2011) realizaram uma revisão
sistemática da literatura na qual demonstram a existência de falta de padronização dos
métodos de avaliação.
Os autores referem que a ausência de padronização metodológica impossibilita ou
dificulta a realização de comparações entre a maioria dos estudos (Oliveira e Paula,
2011). A utilização de questionários pode ser um fator limitativo, visto que são apenas
consideradas as informações fornecidas pelos profissionais e, na maioria dos casos,
revelam taxas superiores às reais. O método melhor aceite e considerado padrão pela
OMS, é a observação direta. No entanto, apresenta algumas limitações, sobretudo o
facto da presença do observador condicionar o comportamento dos profissionais. O
método de cálculo da quantidade de produto utilizado é considerado um método indireto
e a sua validação ainda não foi estabelecida. Oliveira e Paula (2011) sublinham, ainda,
que cada um dos diferentes métodos analisados apresenta vantagens e desvantagens,
cabendo a cada instituição escolher aquele que melhor atende às suas necessidades.
A realidade constatada traduz a necessidade emergente de intervenções que promovam
a adesão a uma correta HM.
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2.2. ASPETOS COMPORTAMENTAIS DA HIGIENE DAS MÃOS
Com o anteriormente exposto fica patente que a higiene das mãos é um comportamento
com enorme variabilidade. Verificamos padrões completamente distintos entre países,
entre diferentes instituições e até no seio de uma instituição ou de um serviço (OMS,
2009a), sugerindo que os determinantes deste comportamento sejam múltiplos e
interdependentes (Pessoa-Silva, Posfaty-Barbe e Pfister, 2005; OMS, 2009a). De facto,
o comportamento humano é o resultado da influência intrincada de fatores biológicos,
ambientais, educacionais e culturais, não sendo a higiene das mãos uma exceção (OMS,
2009a). Como tal, no momento de desenhar intervenções dirigidas à modificação de
comportamentos, como a higiene das mãos, é fundamental ter em consideração a
complexidade de determinantes que contribuem para este ato.
Os padrões individuais de HM são consequentes de um processo de socialização que
parece estar bem estabelecido aos 9-10 anos de idade e surgem essencialmente da
necessidade de autoproteção contra infeções (Agência Nacional de Vigilância Sanitária,
2009; OMS, 2009a).
O comportamento individual de HM não é homogéneo e pode ser classificado em dois
tipos, inerente e eletivo (OMS, 2009a). A prática de HM inerente é um ato praticamente
automático que ocorre quando as mãos estão visivelmente sujas e, particularmente nos
enfermeiros, surge também após entrarem em contacto com um doente que não aparenta
ter hábitos de higiene, ou se tocarem em áreas “emocionalmente” sujas como axilas,
genitais ou regiões inguinais. Este é o tipo que motiva a maioria da comunidade e
profissionais de saúde ao comportamento de HM (idem).
Por outro lado, a prática eletiva representa as oportunidades de HM não englobadas no
tipo inerente. Nos profissionais de saúde deverá incluir o ato de tocar no doente (avaliar
a pulsação ou pressão arterial), ou contactar com os objetos inanimados do ambiente do
doente. Este tipo de contacto é similar a muitas interações sociais como o aperto de mão
e o toque por empatia, pelo que não desencadeiam uma HM imediata, apesar de
poderem levar à contaminação das mãos dos profissionais de saúde, com aumento do
risco de infeção cruzada (ibidem).
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Compreende-se, assim, que modificar este comportamento largamente influenciado pelo
processo de socialização é uma tarefa complexa e que acarreta uma segunda reflexão
acerca dos determinantes deste procedimento.
No sentido de aumentar a compreensão dos determinantes do comportamento humano,
nomeadamente dos individuais, emergiram os modelos sociocognitivos que assentam no
pressuposto de que as perceções dos indivíduos têm um elevado impacto na sua conduta
e que podem, inclusivamente ser preditoras desse comportamento (Conner, 2010).
Assim, o estudo dos determinantes no contexto da HM pode contribuir para a
compreensão da variabilidade comportamental observada, para aumentar a compreensão
dos fatores preditores da adesão à HM e para a aquisição de bases para a atuação futura
na promoção da HM (Sax et al., 2007; OMS, 2009a; Guedes et al., 2012).
Atualmente assumem-se como principais determinantes sociocognitivos da HM o
conhecimento, a motivação, a intenção, as expectativas e as perceções (Sax et al., 2007;
OMS, 2009a; Guedes et al., 2012).
São inúmeros os modelos sociocognitivos aplicados para avaliar os preditores dos
comportamentos em saúde, destacando-se: o Modelo de Crenças da Saúde, este postula
que o comportamento em saúde é determinado pela perceção da suscetibilidade a
determinada doença, perceção da gravidade dessa doença, perceção dos benefícios e
barreiras a determinadas ações; Modelo da Teoria Motivacional da Proteção, postula
que a motivação para se proteger depende da perceção da gravidade do acontecimento
prejudicial, da perceção da probabilidade do acontecimento ocorrer ou da perceção de
suscetibilidade e da eficácia da resposta recomendada para evitar o acontecimento
prejudicial; e o Modelo da Teoria do Comportamento Planeado (Conner, 2010).
O modelo da Teoria do Comportamento Planeado é aquele que tem merecido mais
destaque na compreensão dos determinantes sociocognitivos do comportamento no
âmbito da adesão à HM pelos enfermeiros (Pessoa-Silva, Posfaty-Barbe e Pfister, 2005;
Sax et al., 2007). Esta teoria pressupõe que a intenção de aderir à higiene das mãos é
moldada por três aspetos: crenças sobre as consequências da adesão ou não adesão à
higiene das mãos (atitude); crenças sobre as expectativas das pessoas de referência
quanto à prática de HM (norma subjetiva); e perceção de facilidade ou dificuldade na
realização de higiene das mãos nomeadamente, dos recursos necessários e
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oportunidades para a sua execução (controlo comportamental percebido) (idem). O
componente mais distal do modelo é representado pelos fatores demográficos e pelas
experiências de vida passadas, que modulam as crenças pessoais (Sax et al., 2007). Por
sua vez, a intenção traduz-se num comportamento que pode ser avaliado por observação
da HM (idem). Estes aspetos podem ser avaliados através do estudo das perceções dos
profissionais de saúde relativamente a estes pontos.
Num estudo realizado por Sax et al. (2007) com o intuito de conhecer os determinantes
da adesão à higiene das mãos entre profissionais de saúde ficou evidente que tanto as
atitudes, como as crenças normativas e de controlo estavam fortemente associadas a
uma elevada adesão à HM. Contudo, apenas as crenças normativas e as de controlo
foram associadas de forma independente a uma boa adesão. Também no estudo de Tai
et al. (2009), o controlo comportamental percebido e as normas subjetivas foram os
fatores mais preponderantes associados à autoavaliação da adesão à HM. Estes
resultados pressupõem que a perceção das expectativas das pessoas de referência e o
esforço percebido para levar a cabo a HM têm um papel fundamental na adesão dos
profissionais.
Num outro estudo, levado a cabo por Lee et al. (2014), demonstrou-se a eficácia de uma
intervenção multimodal na promoção da adesão à HM e na evolução positiva das
perceções relativamente à HM. A evolução positiva na perceção de servir como modelo
para outros colegas foi particularmente relevante para promover a adesão à HM entre os
médicos (idem).
Fica assim patente a relevância da análise das perceções dos profissionais de saúde
relativamente à higiene das mãos uma vez que está demonstrado que influencia a sua
intenção de melhorar as práticas e, por conseguinte, a efetiva adesão (OMS, 2009b).
Além disso, a compreensão deste determinante é importante no planeamento e
implementação de estratégias educativas no contexto da HM (Guedes et al., 2012).
Outro dos fatores preponderantes para a adesão à HM é o conhecimento. Huis et al.
(2012), numa revisão sistemática da literatura acerca das estratégias de promoção de
HM, constataram que a maioria dos estudos se debruça sobre este determinante.
No estudo realizado por Senna (2010) verificou-se uma associação significativa entre o
conhecimento, a atitude e a prática dos profissionais de saúde relacionadas com a
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higiene das mãos. O autor aferiu que os profissionais de saúde que apresentavam um
conhecimento inadequado acerca da HM apresentavam uma probabilidade cerca de 3
vezes superior de ter uma atitude inadequada, o que se refletia num aumento de cerca de
2,6 vezes de uma prática inadequada (idem).
Depreende-se, assim, que um conhecimento adequado por parte dos profissionais de
saúde acerca das IACS e HM é um fator major na adesão a este comportamento (OMS,
2009b; Sánchez et al., 2014). Apesar de ser um procedimento simples, a melhoria das
práticas de HM baseia-se na compreensão dos meios de transmissão dos
microrganismos e de indicações precisas sobre a sua concretização, isto é, baseia-se em
grande parte no conhecimento dos profissionais. Como tal, é extremamente importante
avaliar o seu conhecimento no início e depois das atividades educacionais (OMS,
2009b).
2.3 ESTRATÉGIAS PARA A MUDANÇA
Ao reconhecer a presença de inúmeros determinantes na adesão à higiene das mãos por
parte dos profissionais de saúde, torna-se evidente que modificar este comportamento é
um processo complexo que implica uma intervenção multimodal (Sax et al., 2007;
OMS, 2009; Guedes et al., 2012). De acordo com a OMS (2005), estas intervenções são
mais prováveis de serem eficazes e sustentáveis do que intervenções de um único fator,
embora exijam mais recursos. Contudo, o benefício potencial da promoção da higiene
das mãos supera os seus custos e, por isso, é importante apoiar a sua ampla divulgação
(idem).
No contexto de intervenção, a Joint Commission (2009) sublinha a importância de
investigar as razões para a não-adesão às orientações sobre a HM antes de decidir as
estratégias de melhoria a implementar. É reforçada também a necessidade de analisar o
contexto organizacional de prestação de cuidados de saúde, pois este pode facilitar ou
inibir a adesão dos profissionais. Os principais fatores organizacionais apontados são: a
capacidade física das instalações; a disponibilidade dos produtos; a existência de
políticas e procedimentos escritos sobre a HM; a presença de modelos e de uma cultura
de segurança; o envolvimento de todos os profissionais, incluindo os lideres; a
responsabilização do pessoal não-aderente; a sensibilização e o envolvimento do doente
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e família.
Assim, no sentido de estabelecer medidas preventivas e/ou interventivas devem ser
considerados os indicadores de desempenho relativos à higiene das mãos. A DGS
(2010) estabelece os indicadores de qualidade de acordo com o paradigma de
Donabedian em indicadores de estrutura, de processo e de resultado. O destaque é dado
sobre os indicadores de estrutura e de processo pois os resultados estão diretamente
relacionados com estes.
São indicadores de estrutura: a política de higiene das mãos disponível no local de
prestação de cuidados; a promoção de ações de formação e treino para a higiene das
mãos; a disponibilidade de lavatórios equipados com sabão líquido ou em barra, limpos
e operacionais; a utilização de toalha descartável; a presença de dispensadores de sabão
líquido e SABA operacionais; a presença de dispensadores de SABA nas camas, ao
alcance do braço; a disponibilidade de embalagens de SABA de bolso para
profissionais; a disponibilidade de loções hidratantes para cuidar das mãos; a afixação
de cartazes visíveis sobre como lavar/friccionar; a disponibilidade de caixas de luvas, de
vários tamanhos disponíveis nos locais de tratamento; e a monitorização da adesão com
retorno de informação (DGS, 2010).
São indicadores de processo: as respostas concretas a um questionário completo e
normalizado sobre higiene das mãos; a adesão total dos profissionais à política
institucional de higiene das mãos; a não utilização de unhas artificiais; o desempenho
correto dos profissionais em todos os procedimentos chave na higiene das mãos; a
adesão dos profissionais aos 5 momentos; o volume de produto utilizado; a não
utilização simultânea de sabão e SABA; e a implementação de uma estratégia
multimodal (idem).
São indicadores de resultado: a monitorização das taxas de infeção; a monitorização da
taxa de transmissão de microrganismos; a avaliação da aceitabilidade dos produtos; e a
análise de custo/benefício entre produtos (ibidem).
Face ao exposto, depreende-se que no momento de implementar programas de
intervenção sobre a HM são inúmeros os fatores e contextos a considerar.
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De acordo com a OMS (2009b), para assegurar a eficácia da intervenção, a estratégia
multimodal deve assentar em cinco aspetos fundamentais: alterações do sistema;
educação e treino; observação e retorno; anotações como auxiliares de memória no local
de trabalho; e promoção do clima de segurança.
O primeiro aspeto pressupõe modificações ao nível do sistema institucional, ou seja, a
instituição deve assegurar as infraestruturas adequadas que permitam aos profissionais
higienizar as mãos, nomeadamente através do acesso a água corrente e à disponibilidade
e acessibilidade de SABA em todos os locais de prestação de cuidados (OMS, 2009a;
2009b De facto, a OMS (2005) preconiza que a disponibilidade de dispensadores de
SABA é essencial para promover práticas eficazes de higiene das mãos, principalmente
em ambientes sem acesso a água corrente. Contudo, Cruz et al. (2009) advertem que a
introdução de produtos de solução alcoólica sem a associação a estratégias que visem
mudanças de comportamento foi demonstrada como pouco efetiva.
O segundo aspeto está relacionado com a educação e treino dos profissionais, é
fundamental assegurar intervenções educacionais regulares acerca da importância da
higiene das mãos nos cinco momentos preconizados e, além disso, informar acerca da
técnica correta de praticá-la (idem).
O terceiro aspeto prende-se com a observação das práticas e retorno, ou seja, é
fundamental a avaliação e monitorização das práticas de HM na instituição e a avaliação
das perceções e conhecimento dos profissionais. A informação adquirida decorrente de
avaliações regulares deverá ser transmitida a todos os profissionais de saúde,
promovendo a sensibilização e a modificação de comportamentos (ibidem)
O quarto aspeto relaciona-se com a pertinência de chamadas de atenção regulares no
local de trabalho sobre a importância da HM e de indicações precisas de como realizar o
procedimento e indicações para o fazer. Estas chamadas de atenção poderão ser feitas
através da afixação de cartazes (ibidem).
Por último, é fundamental assegurar um clima de segurança na instituição através do
aumento da sensibilização para a segurança do doente e dando prioridade máxima à
promoção de uma HM correta. Para que isso ocorra é essencial promover a participação
ativa tanto a nível institucional como individual, sensibilizar para a capacidade de
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melhorar as práticas de HM (autoeficácia) e promover parcerias entre doentes,
associações de doentes e a instituição (ibidem).
Ao longo dos anos são inúmeros os estudos que têm comprovado o impacto da
aplicação da estratégia multimodal, preconizada pela OMS, no aumento da adesão à
HM e, por conseguinte, na diminuição da prevalência de IACS nas instituições.
Num estudo efetuado por Pittet et al. (2000), no Hospital Universitário de Genebra,
após implementação de uma campanha de promoção de HM verificou-se uma melhoria
da adesão à higiene das mãos, de 48,0% para 66,0%, uma redução do número de IACS
de 16,9% para 9,9% e custos equiparados a menos de 1,0% dos custos inerentes às
IACS. Também no estudo de Won et al. (2004) ocorreu uma melhoria significativa na
adesão à higiene das mãos, passou de 43,0% para 80,0%, e uma redução importante das
taxas de infeção hospitalar, de 15,1% para 10,7% doentes-dia.
Um estudo experimental mais recente desenvolvido por Martín-Madrazo et al. (2012),
demonstrou um aumento da adesão à HM de 21,6% num grupo submetido à intervenção
multimodal (IC 95% 13,83-28,48), comparativamente ao grupo de controlo. Num
estudo longitudinal levado a cabo por Aboumatar et al. (2012), concluíram que após a
implementação da estratégia multimodal a adesão à HM duplicou e, no caso particular
dos enfermeiros, a adesão aumentou de 35,0% para 77,0% nos seis meses após a
intervenção (p<0,001).
Um estudo multicêntrico desenvolvido por Allegranzi et al. (2013) pretendia avaliar o
impacto da estratégia multimodal em cinco países (Costa Rica, Itália, Mali, Paquistão e
Arábia Saudita), através de um estudo quase-experimental. Constataram que de uma
forma geral a adesão aumentou de 51,0% (IC 95% 45,1-56,9) para 67,2% (IC 95% 61,8-
72,2), concluindo que a implementação da estratégia multimodal da OMS é aplicável e
válida em vários ambientes e diferentes países, levando ao aumento significativo da
adesão à HM (idem).
Vários estudos englobam também a avaliação do conhecimento dos participantes. No
estudo de Tromp et al. (2012), além de um aumento na adesão de 27,0% para 75,0%
seis meses após a intervenção, observou-se também um aumento da pontuação média do
conhecimento dos participantes de 7,4 para 8,3. !
!!
!!46!
De acordo com a OMS (2009a; 2009b), a educação dos profissionais de saúde é um dos
componentes da campanha multimodal que mais contribui para o seu sucesso. Ao
providenciar informação concisa através de uma intervenção estandardizada, com as
sessões de educação, são induzidas modificações culturais e comportamentais que
asseguram que a competência adquirida em relação à HM se prolongará e disseminará
por todos os membros das equipas (OMS, 2009b).
Na maioria dos casos o método mais utilizado foi o da apresentação oral, no entanto, as
sessões interativas e práticas foram também incorporadas, no sentido do maior
envolvimento dos participantes. Os principais obstáculos apontados à sua
implementação são a disponibilidade dos profissionais de saúde e a dificuldade em
conciliar as sessões de educação com o horário laboral. Apesar disso, os profissionais
atribuíram grande importância a este componente (idem).
Cruz et al. (2009) reforçam que a adoção de estratégias educativas associadas ao
envolvimento dos profissionais, mesmo frente a altas taxas de infeção, resulta em maior
adesão à HM. De acordo com os mesmos autores, os programas educacionais devem
valorizar a HM, os seus aspetos epidemiológicos, além dos comportamentais, e
motivacionais, envolvendo os profissionais e líderes, uma vez que o comportamento dos
pares influencia o grupo. A abordagem deve ser diversificada e multidisciplinar de
acordo com os diferentes níveis envolvidos, individual, grupal e institucional (idem).
A DGS (2010) emanou algumas orientações sobre a formação de profissionais que se
deve ter em conta quando se prepara uma ação de formação sobre HM. Assim, ela deve
focar especificamente os fatores que podem influenciar significativamente o
comportamento e não apenas o tipo de produtos a usar, deve ter em consideração o tipo
de atividades praticadas e deve demonstrar de forma clara as vantagens e desvantagens
dos vários métodos utilizados na higiene das mãos.
Um estudo desenvolvido por Nteli et al. (2014) sublinha o impacto de uma intervenção
educacional na adesão dos profissionais de saúde à HM. No seu estudo, a
implementação de um programa educacional, que englobava cartazes e sessões de
educação, promoveu um aumento da adesão de 31,8% para 45,9% após seis meses,
sendo os enfermeiros o grupo profissional com um aumento mais significativo de
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30,4% para 71,5%.
No estudo de Allegranzi et al. (2013) o conhecimento dos participantes aumentou de
uma pontuação média de 18,7 (IC95% 17,8-19,7) para 24,7 (IC95% 23,7-25,6) após as
sessões de educação.
Além da avaliação do impacto das estratégias implementadas é fundamental a avaliação
e monitorização de outros indicadores que reflitam as práticas de HM e as
infraestruturas, bem como, a avaliação das perceções e conhecimento relativamente à
HM e às IACS (OMS, 2009b). De facto, esta avaliação deve ser um passo essencial para
a identificação de áreas em que seja necessário um maior investimento e para fornecer
informação crucial acerca das intervenções que seriam mais apropriadas para a
população em estudo (idem).
De facto, numa revisão sistemática efetuada por Huis et al. (2012), verificou-se que os
estudos mais eficazes na promoção da adesão à HM são aqueles com foco em vários
determinantes do comportamento de HM, englobando não apenas o conhecimento e
sensibilização mas também determinantes como a influência social, atitudes,
autoeficácia ou intenção.
O foco nos determinantes da adesão à HM é muito importante porque, teoricamente, se
aplicarmos uma atividade dirigida a um determinante do comportamento (como parte de
uma estratégia de promoção da HM) irá repercutir-se numa modificação do mesmo
(Huis et al., 2012).
Em suma, a eficácia da estratégia multimodal no aumento da adesão à HM, preconizada
pela OMS (2009a), é universalmente reconhecida. Um dos componentes major dessa
estratégia é a educação dos profissionais de saúde relativamente às práticas de HM que,
apesar de não dever ser utilizada de forma isolada, é muito relevante para o sucesso da
campanha (idem).
Foi também discutida a relevância dos determinantes, como as perceções e o
conhecimento, na adesão à HM. Tendo por base estes pressupostos pretendemos com o
presente trabalho avaliar a influência de uma ação de sensibilização em dois
determinantes major da higiene das mãos, nomeadamente, as perceções e o
conhecimento. As perceções pela sua influência na vontade para melhorar as práticas de
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!!48!
higiene e o conhecimento por se centrar na compreensão dos meios de transmissão de
microrganismos nos cuidados de saúde e outras indicações chave para HM e, tal como
recomendado pela OMS, foram avaliados antes e após a intervenção, (OMS, 2009a). !
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49!
PARTE II – ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO
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3. METODOLOGIA
!
No presente capítulo descreveremos os passos metodológicos levados a cabo para a
concretização deste trabalho. Iniciando pelo tipo de estudo, seguido dos objetivos e
questões de investigação e hipóteses subjacentes, pela operacionalização das variáveis,
apresentação do instrumento de colheita de dados, caracterização da população e
amostra em estudo, dos procedimentos formais e éticos inerentes e, por fim, a descrição
do tratamento estatístico dos dados.
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3.1.TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo quantitativo, longitudinal, quase-experimental, com desenho
antes-após (pré-teste/pós-teste) (Fortin, 2009).
A designação de quantitativo e longitudinal prende-se com a aplicação de um
instrumento de colheita de dados em três momentos diferentes (antes da intervenção, 7 e
60 dias após a intervenção).
A diferença entre um estudo quase-experimental para um estudo experimental é
facultada de forma clara por Fortin:
“Os desenhos quase-experimentais não satisfazem todas as exigências do controlo experimental, diferentemente dos desenhos experimentais verdadeiros. Como já mencionámos, a randomização dos participantes nos grupos experimental e testemunho permite obter uma equivalência probabilística entre os grupos na variável dependente. O desenho quase-experimental e o desenho experimental verdadeiro têm em comum comportarem a manipulação de uma variável; mas o primeiro difere do segundo pela ausência de grupo de controlo ou da repartição aleatória” (2009, p. 274).
Desta forma, a classificação do presente estudo como quase-experimental justifica-se
porque:
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- existiu uma intervenção, uma ação de sensibilização sobre higiene das
mãos, realizada na fase inicial do estudo;
- não existiu um grupo de controlo;
- não existiu randomização dos enfermeiros.
3.2. OBETIVOS E QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO
Atendendo ao tipo de estudo quase-experimental, considerámos como objetivo principal
a avaliação da eficácia da AS. Foram também definidos objetivos específicos com o
intuito de avaliar o conhecimento e perceções dos participantes relativamente à HM nos
três momentos e a sua perceção relativamente à AS.
Desta forma, formulámos o seguinte objetivo principal:
Avaliar a eficácia de uma ação de sensibilização sobre higiene das mãos nas
perceções e conhecimento dos enfermeiros.
Como objetivos específicos definimos:
Avaliar as perceções e o conhecimento dos enfermeiros sobre a HM, antes e
após a AS.
Conhecer a perceção dos enfermeiros relativamente à AS.
Por fim, apresentamos as questões de investigação subjacentes:
• Qual a eficácia de! uma ação de sensibilização sobre higiene das mãos nas
perceções e conhecimento dos enfermeiros?
• Quais as perceções e qual o conhecimento dos enfermeiros relativamente à HM,
antes e após a AS?
Qual a perceção dos enfermeiros relativamente à AS?
3.3 HIPÓTESES DE INVESTIGAÇÃO
As hipóteses que se seguem pretendem dar resposta ao objetivo principal previamente
estabelecido, uma vez que é o único de carácter quase-experimental, avaliando
diferenças em termos de perceções e conhecimento em três momentos diferentes.
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Hipótese 1 – Existem diferenças significativas nas perceções dos enfermeiros sobre a
HM, sete dias e sessenta dias após a realização da AS.
Hipótese 2 – Existem diferenças significativas no conhecimento dos enfermeiros sobre
a HM, sete dias e sessenta dias após a realização da AS.
3.4 OPERACIONALIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS
De forma a atingir o objetivo principal proposto foi crucial a operacionalização das
variáveis de forma clara e que apresentaremos de seguida.
Variáveis Dependentes
Tendo em conta que o objetivo principal dá ênfase às perceções e conhecimento dos
enfermeiros sobre a HM, foram definidas as seguintes variáveis dependentes:
• Perceções dos enfermeiros sobre as práticas de HM – esta variável é estudada
através das questões da escala tipo likert da primeira parte do instrumento, não
existindo por isso respostas certas ou erradas mas sim perceções mais ou menos
positivas. De forma a testar a hipótese 1 as respostas de cada participante foram
somadas obtendo-se um valor entre 15 a 105 pontos, sendo que a uma maior
pontuação corresponde uma perceção mais positiva.
• Conhecimento dos enfermeiros sobre as práticas de HM – esta variável foi
avaliada através da segunda parte do questionário. A contabilização das
respostas certas ou erradas (máximo de 16 respostas certas) permitiu testar a
hipótese 2.
Variável Independente
A variável independente foi a AS pois permitiu constatar sobre o resultado da formação,
através da comparação dos diferentes momentos (antes e após a intervenção).
Variáveis atributo
Como variáveis atributo, considerámos a idade, o género e o serviço onde exerce
funções.
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3.5 INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS
O instrumento de colheita de dados utilizado é designado por “Perceção e
Conhecimento dos Profissionais de Saúde sobre a Higiene das Mãos e suas implicações
na Infeção Associada aos Cuidados de Saúde” e tem uma ampla utilização
internacional. Foi traduzido e validado para português e reconhecido pelas autoridades
de saúde portuguesas, nomeadamente pela DGS (2010). A versão original foi
desenvolvida pelo Hospital Universitário de Genebra e validada pela OMS, em
cooperação com várias agências internacionais ligadas à área da prevenção da infeção,
nomeadamente pela World Alliance for Patient Safety.
Este instrumento foi aplicado em três momentos diferentes, antes da intervenção e 7 e
60 dias após a mesma, e apresentava algumas particularidades que serão enunciadas de
seguida.
No primeiro momento da aplicação o instrumento de colheita de dados contemplava
inicialmente uma breve caracterização individual (sexo e idade) e profissional (local de
trabalho e unidade de saúde e serviço onde o profissional exerce funções) e, de seguida,
duas partes, uma englobando um questionário sobre a perceção dos profissionais de
saúde relativamente às práticas de higiene das mãos na sua instituição e, por último,
uma segunda parte, com um teste de avaliação de conhecimento sobre as práticas de
higiene das mãos (Anexo 1).
No segundo e terceiro momentos além do supracitado foram ainda incluídas, duas
partes, a terceira de avaliação da perceção da AS acerca da higiene das mãos e, uma
quarta parte, na qual se adicionaram questões formulados por nós, através das quais
pretendíamos saber se a intervenção suscitou o debate com colegas ou a pesquisa
científica a respeito do tema e também se a intervenção desencadeou a alteração de
comportamentos relativos à higiene das mãos (Anexo 2).
A primeira parte do questionário, respeitante à perceção das práticas de higiene das
mãos na instituição, era composta por 15 questões da 8 à 22. As questões 8 e 9 eram
relativas à formação sobre HM, disponibilidade de SABA e o formato de resposta era
nominal dicotómico (Sim/Não). Nas questões 10, 14 e 20 foi solicitado aos participantes
que referissem a percentagem (0-100%) de doentes internados que desenvolvem IACS,
da adesão dos profissionais à higiene das mãos e da sua própria adesão. A questão 21
referia-se ao tempo de utilização de SABA (variável nominal) e a questão 22 à
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dificuldade na sua utilização (nominal dicotómica). As restantes questões da primeira
parte, eram de medida intervalar, através de escala do tipo likert de 7 pontos, relativas
ao impacto da higiene das mãos nas IACS e no prognóstico do doente, ao grau de
prioridade dado à higiene pelos gestores, à eficácia de algumas ações para aumentar a
adesão à higiene, à importância atribuída pelo chefe, doentes e colegas e, ainda, ao
esforço despendido para a higiene das mãos.
A segunda parte do questionário, relativa à avaliação do conhecimento sobre as práticas
de higiene das mãos, era composta por seis questões, da 26 à 31, com respostas do tipo
dicotómico (Sim/Não ou Verdadeiro/Falso) ou categórico, o que permitiu contabilizar o
número de respostas certas e erradas de cada enfermeiro.
A codificação das respostas como corretas foi realizada de acordo com o preconizado
pela OMS (2009c) e podem ser analisadas no Anexo 1, onde foram realçadas as
respostas corretas no questionário.
A terceira parte do questionário era composta por 13 questões, 32 a 44 e avaliava a
perceção dos profissionais relativamente à AS acerca da higiene das mãos. A questão 32
era nominal e pretendia avaliar a disponibilidade de SABA. As restantes questões eram
de medida intervalar, através de escala do tipo likert de 7 pontos, que pretendiam avaliar
a perceção da importância da formação, da utilidade de algumas ações, da melhoria do
clima de segurança e das práticas de HM.
Nas escalas do tipo likert de 7 pontos do presente questionário apenas constava a
classificação do ponto 1 e do ponto 7, pelo que existiu a necessidade de classificar os
restantes pontos de forma a facilitar a descrição dos resultados.
A última parte era composta por três questões fechadas (nominais) e por uma questão
aberta, onde era solicitado aos enfermeiros referissem os principais tópicos debatidos
entre si após a AS.
Critérios de fiabilidade e validade
Não encontrámos estudos que referissem medidas de fiabilidade e validade deste
questionário, nomeadamente testes de consistência interna (coeficiente Alpha de
Cronbach ou outros), estabilidade teste-reteste, análises fatoriais ou outras formas de
validação interna ou externa. Também não obtivemos instruções sobre a forma de
proceder ao cálculo do score global do questionário. Como tal, optámos por fazer o
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somatório dos itens avaliados por escala tipo likert do questionário relativos às
perceções dos enfermeiros e o somatório das respostas corretas relativas ao
conhecimento.
3.6 POPULAÇÃO E AMOSTRA
Raramente a população alvo está toda acessível ao investigador. No entanto, no presente
estudo esta era constituída pelos enfermeiros que prestam cuidados numa instituição
privada de saúde, no distrito de Coimbra, totalizando 32 enfermeiros, excluindo a
investigadora e a Enfermeira Diretora. Como tal, a população alvo foi a mesma que a
população acessível, não se falando neste caso em processo de amostragem.
Desta forma, foram definidos como critérios de inclusão/exclusão os seguintes:
- Ser enfermeiro/a prestador/a de cuidados na instituição privada de saúde;
- Aceitar participar no estudo, após o consentimento informado e esclarecido.
!Após aplicados os critérios e devido à indisponibilidade de alguns profissionais, a
amostra final foi constituída por 26 enfermeiros.
3.7 PROCEDIMENTOS FORMAIS E ÉTICOS
A investigação, segundo Fortin (2009), ao ser aplicada ao ser humano pode causar
danos aos direitos e liberdades da pessoa, assim, é importante ter em consideração as
premissas para os garantir.
Partindo do pressuposto enunciado, solicitámos parecer sobre a realização do estudo à
Comissão de Ética da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e autorização para a
sua realização ao Presidente do Conselho de Administração da instituição de saúde,
sendo que ambos os pareceres foram positivos (Anexos 3 e 4).
Aos enfermeiros foi-lhes facultado o documento de consentimento informado, onde
foram esclarecidos quanto ao caráter voluntário da sua participação. Além disso, foi-
lhes garantido pela investigadora, por sua honra e comprometimento profissional e
ético, que os dados individuais dos participantes, não seriam facultados a ninguém.
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55!
De forma a manter o anonimato dos participantes nos três momentos foram atribuídos
aleatoriamente números de 1 a 26 a cada um dos participantes, que eles guardaram
consigo servindo como identificação, permitindo posteriormente fazer o
emparelhamento dos três momentos.
Os questionários depois de preenchidos foram colocados numa caixa de recolha
específica para esse propósito, em envelope fechado, sendo abertos apenas no final de
todos estarem recolhidos. Assim, foi possível manter o anonimato.
Pretendendo facilitar a presença dos enfermeiros na AS foram disponibilizados dois dias
para a sua realização, podendo estes escolher o mais conveniente. Foi realizada uma AS
no dia 19 de setembro e outra no dia 23 de setembro de 2014. Solicitámos o apoio dos
responsáveis pela gestão dos horários da equipa, no sentido de facilitar a assistência sem
constrangimentos institucionais. Esta conjugação de fatores permitiu uma elevada
adesão à AS, tendo no primeiro dia assistido 19 e no segundo 7 enfermeiros. O primeiro
momento de recolha de informação foi realizado no próprio dia da AS, antes da sua
realização. Esta foi desenvolvida por uma enfermeira com larga experiência e
reconhecimento na área, pertencente há vários anos ao núcleo executivo da Comissão de
Controlo da Infeção Hospitalar do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.
O segundo momento de aplicação do instrumento decorreu passados sete dias, tal como
previsto, no dia 26 de setembro para os enfermeiros que assistiram à formação no dia 19
e no dia 30 de setembro para os que assistiram no dia 23. O terceiro momento decorreu
nos dias 14 e 18 de novembro, cerca de 60 dias após a primeira colheita.
Uma das maiores preocupações durante a colheita de dados foi a questão da
variabilidade e da taxa de atrito (perda de respostas aos 7 dias e 60 dias). De forma a
evitar que estas ocorressem foram enviados e-mails e mensagens de telemóvel a todos
os enfermeiros quando os momentos de avaliação se estavam a aproximar. Desta forma,
foi possível colher dados dentro dos prazos previstos e sem taxa de atrito.!
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3.8 TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS
Recorreu-se ao programa de análise estatística Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS, IBM 20.0®) para o tratamento estatístico dos dados.
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A descrição das variáveis foi realizada com recurso a medidas de estatística descritiva,
nomeadamente de tendência central e de dispersão, bem como, a proporções e
percentagens quando apropriado, isto é, de acordo com o nível de medida das variáveis
em análise. Quando apropriado foram apresentadas sob a forma de quadros e/ou
gráficos.
Previamente a testar as hipóteses de investigação formuladas recorreu-se ao estudo da
distribuição amostral, uma vez que a utilização dos testes paramétricos (mais robustos)
é também dependente da normalidade da distribuição da variável dependente. As
variáveis dependentes em estudo, perceções e conhecimento dos enfermeiros, foram
recodificadas através do somatório das questões que as compõem, tal como descrito
anteriormente.
Recorrendo ao teste de Shapiro-Wilk (n<30) (Quadro 1) verificámos que, relativamente
à variável relacionada com as perceções, podemos assumir a normalidade desta
variável, uma vez que p>0,05. Contudo, o mesmo não acontece com a variável relativa
ao conhecimento dos participantes em que se observa p<0,05 nos três momentos,
rejeitando-se a hipótese nula de que a distribuição é normal.
Tendo em conta esta diferença e o tamanho da amostra (relativamente pequena)
optámos pela utilização de testes de comparação não paramétricos para três grupos
emparelhados de forma a testar as hipóteses formuladas.
Quadro 1 - Resultado do teste de normalidade de Shapiro-Wilk para aferir a
normalidade das variáveis dependentes (n=26).
Variável Dependente Estatística p
Somatório Perceções Momento 1 0,926 0,103 Somatório Perceções Momento 2 0,980 0,922 Somatório Perceções Momento 3 0,959 0,462
Somatório Conhecimento Momento 1 0,910 0,046 Somatório Conhecimento Momento 2 0,885 0,015 Somatório Conhecimento Momento 3 0,871 0,008
Assim, para testar o impacto da AS nas perceções e conhecimento dos enfermeiros
recorremos ao teste não paramétrico de Friedman, uma vez que as variáveis em estudo
recodificadas são quantitativas contínuas. Para identificar os momentos em que a
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perceção variou significativamente, procedeu-se à comparação múltipla de médias de
ordens como descrito em Maroco (2011).
Relativamente à variável conhecimento considerámos pertinente verificar se existiam
diferenças significativas relativamente a alguma das questões particulares que avaliam o
conhecimento dos participantes, uma vez que o conteúdo das questões variava bastante.
Para este propósito, tendo em conta que cada questão é nominal dicotómica, recorremos
ao teste Q de Cochran, de forma a testar as proporções nas três amostras emparelhadas,
com comparações múltiplas tal como descrito por Maroco (2011). Considerou-se
α=0.05, rejeitando-se a hipótese nula se p<0,05.
Para analisar a resposta aberta recorreu-se aos pressupostos da técnica de análise de
conteúdo preconizada por Bardin (2009), de forma a sistematizar e quantificar a
informação dos participantes.
As respostas foram analisadas cuidadosamente e categorizadas a posteriori, tendo por
base as temáticas referidas e a sua frequência. Definimos que as unidades de significado
seriam contabilizadas apenas uma vez por cada participante.
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PARTE III – RESULTADOS E DISCUSSÃO
!4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
No presente capítulo iremos debruçar-nos sobre os resultados obtidos nos três
momentos distintos. Inicialmente, caracterizaremos a amostra em estudo. De seguida,
apresentamos os resultados, da estatística descritiva e inferencial (testes das hipóteses
formuladas), referentes às perceções e conhecimento dos enfermeiros nos três
momentos. Finalmente, iremos descrever a perceção dos enfermeiros relativamente à
AS.
4.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A amostra em estudo é constituída por 26 enfermeiros, 21 (80,8%) do sexo feminino e 5
(19,2%) do sexo masculino. Estes exercem funções maioritariamente no serviço de
internamento e no bloco operatório, 16 (61,5%) e 9 (34,6%) enfermeiros,
respetivamente, e um elemento (3,9%) refere exercer funções noutra área que não as
mencionadas. A média de idades é de 28,42 anos (s=5,73), sendo a idade mínima de 23
anos e a máxima de 51 anos.
4.2. PERCEÇÕES E CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS
Apresentam-se agora os resultados da estatística descritiva e inferencial acerca das
perceções e conhecimento dos enfermeiros relativamente!às práticas de HM. !
4.2.1 Estatística descritiva
Relativamente às perceções dos participantes, verificamos que no primeiro momento 24
enfermeiros (92,3%) responderam que já tinham recebido formação sobre higiene das
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!!60!
mãos, enquanto no segundo e terceiro momentos todos (100,0%) responderam
afirmativamente. Além disso, nos três momentos todos (100,0%) confirmaram a
disponibilidade de SABA para higiene das mãos na instituição.
De forma a analisar as respostas dos participantes relativas à percentagem de doentes
internados que desenvolvem IACS, codificámos as respostas no intervalo de 5,0 a
10,0% como certas, e as restantes como erradas. Analisando o Gráfico 1, observamos
que é no momento 3 que os participantes têm uma maior percentagem de respostas
certas (53,8%), comparando com 30,8% observadas no momento 1 e 2.
Gráfico 1 - Variação na Percentagem de respostas certas dos enfermeiros relativamente
à perceção da incidência de doentes internados que desenvolvem IACS de acordo com o
momento do estudo (n=26).
Relativamente à perceção dos enfermeiros acerca do impacto das IACS no prognóstico
do doente observamos, no Quadro 2, que a maioria refere que terá um impacto elevado
(Momento 1 [M1]=42,3%; Momento 2 [M2]=46,2%; Momento 3 [M3]=38,5%) ou muito
elevado (M1=42,3%; M2=50,0%; M3=61,5%) no prognóstico, sendo que apenas 7,7%
dos participantes referem, no primeiro momento, que a infeção teria muito baixo ou
baixo impacto.
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Quadro 2 - Perceção dos enfermeiros relativamente ao impacto de uma IACS no
prognóstico do doente (n=26).
Impacto IACS Momento 1 Momento 2 Momento 3 n % n % n %
Muito Baixo 1 3,9 0 0,0 0 0,0 Baixo 1 3,9 0 0,0 0 0,0 Moderado 2 7,6 1 3,8 0 0,0 Elevado 11 42,3 12 46,2 10 38,5 Muito Elevado 11 42,3 13 50,0 16 61,5 Total 26 100,0 26 100,0 26 100,0
Ao analisarmos a perceção dos enfermeiros quanto ao impacto da eficácia da higiene
das mãos, os participantes foram ainda mais unânimes, tendo todos considerado que
esta terá um impacto elevado (M1=34,6%; M2=15,4%; M3=34,6%) ou muito elevado
(M1=65,4%; M2=84,6%; M3=65,4%) na prevenção das IACS.
Em todos os momentos, a maioria dos participantes considera que os Órgãos de Gestão
da instituição dão elevada (M1=61,5%; M2=42,3%; M3=61,5) ou muito elevada
(M1=19,2%; M2=53,8%; M3=38,5%) prioridade à higiene das mãos, tal como se
observa no Quadro 3.
Quadro 3 - Perceção dos enfermeiros relativamente à prioridade dada à higiene das
mãos pelos Órgãos de Gestão (n=26).
Grau Prioridade
Momento 1 Momento 2 Momento 3 n % n % n %
Muito Baixo 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Baixo 1 3,9 1 3,9 0 0,0 Moderado 4 15,4 0 0,0 0 0,0 Elevado 16 61,5 11 42,3 16 61,5 Muito Elevado 5 19,2 14 53,8 10 38,5 Total 26 100,0 26 100,0 26 100,0
Verificamos que em todos os momentos os participantes consideraram que as ações
mais eficazes para aumentar a adesão à higiene das mãos no hospital (Quadro 4) são: a
disponibilização de solução alcoólica em cada local de prestação de cuidados
(!1=6,50±0,71; !2=6,77±0,51; !3=6,58±0,70); o apoio e a promoção da HM pelos
gestores (!1=5,88±1,07; !2=6,31±0,68; !3= 6,31±0,74); e receber instruções claras e
!!
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simples sobre HM (!1=5,81± 1,30; !2=6,42±0,90; !3= 6,27±1,00). Por outro lado, a
medida que gera menor eficácia, de acordo com os enfermeiros da instituição, é o facto
de os doentes serem convidados a relembrar os profissionais de saúde sobre a higiene
das mãos (!1=4,35±2,04; !2=5,00±1,65; !3=4,72 ±1,77).
Quadro 4 - Perceção dos enfermeiros relativamente ao nível de eficácia de diferentes
ações na promoção da adesão à HM* (n=26).
Ações Momento 1 Momento 2 Momento 3
! s ! s ! s Apoio dos Gestores 5,88 1,07 6,31 0,68 6,31 0,74 Disponibilização SABA 6,50 0,71 6,77 0,51 6,58 0,70 Cartazes 5,08 1,29 5,73 1,40 5,38 1,33 Formações 5,65 1,41 6,15 1,05 6,31 0,79 Instruções 5,81 1,30 6,42 0,90 6,27 1,00 Informação regular 5,62 1,27 5,65 1,41 5,73 1,25 Servir de modelo para colegas 6,15 0,73 6,15 0,93 6,15 0,73
Doentes relembram sobre HM 4,35 2,04 5,00 1,65 4,72 1,77
*Escala de likert de 7 pontos de ineficaz a muito eficaz.
Analisando o Quadro 5, observamos que os participantes consideram que o chefe atribui
muita importância ao facto de desempenharem uma correta HM (M1=73,1%;
M2=73,1%; M3=61,5%), por outro lado, acreditam que os seus colegas e os doentes
atribuem menor importância.
Quadro 5 - Perceção dos enfermeiros relativamente à importância atribuída a uma
correta HM (n=26).
Grau de Impor-tância
Momento 1 Momento 2 Momento 3 Chefe Colegas Doentes Chefe Colegas Doentes Chefe Colegas Doentes
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Nenhuma 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,9)
Pouca 0 (0,0) 1 (3,9) 3 (11,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (15,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,9)
Moderada 2 (7,7) 3 (11,5) 6 (23,1) 1 (3,8) 1 (3,8) 3 (11,5) 1 (3,9) 2 (7,7) 4 (15,3) Bastante 5 (19,2) 9 (34,6) 15 (57,6) 6 (23,1) 13 (50,0) 14 (53,9) 9 (34,6) 15 (57,7) 13 (50,0)
Muita 19 (73,1) 13 (50,0) 1 (3,9) 19 (73,1) 12 (46,2) 5 (19,2) 16 (61,5) 9 (34,6) 7 (26,9)
NS/NR 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,9) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Total 26 (100,0) 26 (100,0) 26 (100,0) 26 (100,0) 26 (100,0) 26 (100,0) 26 (100,0) 26 (100,0) 26 (100,0)
!!
!!
63!
Os participantes consideram que despendem, na sua maioria, um esforço elevado para
uma higiene adequada quando cuidam de doentes (M1=50,0%; M2=38,5%; M3=42,3%)
(Quadro 6), perceção que é maior antes da AS.
Quadro 6 - Perceção dos enfermeiros relativamente ao esforço despendido para uma
higiene das mãos adequada (n=26).
Grau Prioridade
Momento 1 Momento 2 Momento 3 n % n % n %
Muito Baixo 1 3,9 3 11,5 2 7,7 Baixo 1 3,9 2 7,7 1 3,9 Moderado 2 7,6 1 3,8 3 11,5 Elevado 13 50,0 10 38,5 11 42,3 Muito Elevado 9 34,6 10 38,5 9 34,6 Total 26 100,0 26 100,0 26 100,0
Os enfermeiros consideram que a percentagem de adesão média dos profissionais do
seu hospital à HM ronda os 86,0% e, ao avaliarem a sua própria adesão, observamos
que referem taxas mais elevadas, sendo a média nos três momentos semelhante e a
rondar os 90,0%.
Todos os participantes já eram utilizadores de SABA e 46,2% já a utilizam há mais de 5
anos. Observamos que a maioria dos participantes refere não sentir dificuldades na sua
utilização (M1=88,5%; M2=84,6%; M3=88,5%). Os enfermeiros que responderam
afirmativamente atribuem esse facto a esquecimento, falta de tempo e/ou pele lesada,
embora ocorram raramente.
De seguida iremos apresentar o conhecimento dos participantes relativamente à prática
da HM.
Relativamente à principal via de transmissão de microrganismos entre doentes numa
unidade de prestação de cuidados, todos os participantes, exceto um no segundo
momento, responderam ser as mãos dos profissionais.
Quanto à fonte mais frequente de microrganismos responsáveis pelas IACS (Gráfico 2)
as respostas dos enfermeiros, em todos os momentos, dividiram-se entre duas
categorias: doentes, que seria a resposta correta, (M1=53,8%; M2=53,8%; M3=46,2%) e
!!
!!64!
53,8%!
3,8%!19,2%! 23,1%!
88,5%!
0,0%!7,7%! 3,8%!
92,3%!
0,0%!7,7%!
0,0%!0,0%!
20,0%!
40,0%!
60,0%!
80,0%!
100,0%!
20!segundos! 3!segundos! 1!minuto! 10!segundos!
Momento!1! Momento!2! Momento!3!
superfícies (M1=42,3%; M2=42,3%; M3=38,5%). Ou seja, não se observaram grandes
mudanças nas respostas entre os vários momentos, sobretudo entre o 1.º e 2.º momento.
No 3.º momento existe uma percentagem considerável de enfermeiros a enunciar o ar
como principal fonte de microrganismos.
Gráfico 2 - Conhecimento dos enfermeiros relativamente à fonte mais frequente de
microrganismos responsáveis por IACS de acordo com o momento do estudo (n=26).
Da análise do Gráfico 3 ressalta a evolução no número de respostas corretas à questão
relativa ao tempo mínimo necessário para a SABA reduzir a flora microbiana das mãos
(20 segundos), sendo que no primeiro momento a percentagem foi de 53,8%, no
segundo de 88,5% e no terceiro momento de 92,3%.
Gráfico 3 - Conhecimento dos enfermeiros relativamente ao tempo mínimo de fricção
com SABA (n=26).!
3,8%! 0,0%!
53,8%!
42,3%!
0,0%! 3,8%!
53,8%!42,3%!
0,0%!
15,4%!
46,2%!38,5%!
0,0%!
20,0%!
40,0%!
60,0%!
Água! Ar! Doentes! Super@ícies!
Momento!1! Momento!2! Momento!3!
!!
!!
65!
A quase totalidade dos participantes nos três momentos respondeu de forma correta às
afirmações acerca da técnica de HM: a fricção tem de abranger toda a superfície das
mãos (M1,2,3=100,0%); as mãos têm de estar secas (M1=92,3%; M2=100,0%;
M3=96,2%); não pode secar as mãos em toalha reutilizável (M1=96,2%; M2=100,0%;
M3=92,3%).
Quanto às situações a evitar na prestação de cuidados a resposta foi unânime para a
utilização de jóias, lesões da pele e unhas postiças, em que todos (100,0%) responderam
que seriam situações a evitar. Quanto à aplicação regular de creme, que é algo que pode
ser utilizado concomitantemente com SABA, responderam corretamente 84,6%
participantes no primeiro momento, 88,5% no segundo e 84,6% no terceiro.
No que concerne ao método de higiene mais indicado em diferentes situações do
contexto clínico verificamos que, no geral, os participantes indicaram a resposta correta
para a maioria das situações. A lavagem das mãos seria a resposta correta para as
seguintes situações: antes de proceder aos registos (M1=53,8%; M2=42,3%; M3=38,5%)
e à chegada ao serviço após o almoço (M1=84,6%; M2=76,9%; M3=84,6%). Já a fricção
com SABA seria o método mais adequado antes de tocar num doente (M1=73,1%;
M2=92,3%; M3=100,0%), antes de administrar um injetável (M1=100,0%; M2=92,3%;
M3=100,0%) e antes de esvaziar um urinol (M1=34,6%; M2=50,0%; M3=50,0%). Por
fim, não seria necessário utilizar nenhum método antes de abrir a porta do quarto do
doente (M1=0,0%; M2=7,7%; M3=3,8%), mas a maioria dos participantes respondeu
que seria correto utilizar SABA.
4.2.2 Estatística inferencial
Seguem-se os resultados dos testes de hipóteses efetuados, que testam o impacto da AS
nas perceções e conhecimento dos enfermeiros sobre a HM.
Hipótese 1 – Existem diferenças significativas nas perceções dos enfermeiros sobre a
HM, sete dias e sessenta dias após a realização da AS.
Tal como descrito na metodologia, a variável dependente “Perceções dos enfermeiros
sobre a HM” resultou do somatório das respostas obtidas na primeira parte do
!!
!!66!
questionário, tendo-se recorrido, assim, ao teste de Friedman. Foram excluídos dois
participantes após o somatório por não terem respondido a todas as questões inerentes a
esta componente.
A perceção dos enfermeiros relativamente às práticas de higiene das mãos sofreu
alterações significativas entre os 3 momentos (!!!(2)=11,05; p=0,004; n=24) (Quadro 7).
Analisando os resultados da comparação múltipla de médias de ordens observamos que
o nível de perceção evoluiu positivamente do primeiro momento (Me=87,00) para o
segundo momento (Me=91,50) (p=0,001) e do primeiro para o terceiro momento
(Me=6,00) (p=0,022). O que significa que a AS influenciou de forma positiva as
perceções dos enfermeiros relativamente às HM tanto sete dias após a AS como 60 dias
após, embora se observe uma diferença mais marcada do primeiro para o segundo
momento.
Quadro 7 - Resultados do teste de Friedman relativamente à mudança no nível de
perceção dos enfermeiros relativamente à HM antes e após a AS (n=24).
Perceção Momentos n Média Ordens !!! p
Comparação múltipla de médias das ordens 1vs2 2vs3 1vs3
Perceção Momento 1 Momento 2 Momento 3
24 24 24
1,48 2,42 2,10
11,05 0,004 * - *
*p<0,05
Hipótese 2 – Existem diferenças significativas no conhecimento dos enfermeiros sobre
a HM, sete dias e sessenta dias após a realização da AS.
Foram excluídos dois casos desta análise por não terem respondido a todas as questões.
Após este passo recorreu-se ao teste não paramétrico de Friedman.
Verificamos que o conhecimento sobre as práticas de higiene dos enfermeiros não
sofreu alterações estatisticamente significativas entre os três momentos (!!!(2)=2,000;
p=0,381; n=24), ainda que a média das ordens seja mais baixa no primeiro momento
(Quadro 8).
!!
!!
67!
Quadro 8 - Resultados do teste de Friedman relativamente à mudança no nível de
conhecimento dos enfermeiros sobre a HM (n=24).
Conhecimento Momentos n Média Ordens !!! p
Conhecimento Momento 1 Momento 2 Momento 3
24 24 24
1,81 2,13 2,06
2,00 0,368
Ao realizar uma análise mais minuciosa às questões que compõem a avaliação de
conhecimento dos enfermeiros, através do teste não paramétrico Q de Cochran,
verificamos diferenças estatisticamente significativas sobre o conhecimento relativo ao
tempo mínimo necessário para a SABA reduzir a flora microbiana das mãos
(Q(9)=10,364; n=24; p=0,006). Assim, existem pelo menos duas proporções de respostas
corretas/erradas que diferem significativamente entre si, para saber de que forma
recorremos à comparação múltipla das proporções. Verificamos que existem diferenças
significativas entre o momento 1 e o momento 2 (p=0,010) e entre o momento 1 e o
momento 3 (p=0,003). O momento com maior percentagem de respostas corretas foi o
3.º, com 91,7%, seguido do 2.º (87,5%) e do 1.º (58,3%) evidenciando uma evolução
continua e positiva no conhecimento dos participantes relativamente ao tempo mínimo
necessário de fricção com SABA.
Observamos também diferenças estatisticamente significativas sobre o conhecimento
relativo ao método de higiene das mãos mais apropriado antes de tocar no doente
(Q(9)=7,000; n=24; p=0,030), situando-se esta diferença entre o 1.º momento e o 3.º
(p=0,009). No 1.º, 75,0% responderam acertadamente e no 3.º foram 91,7%,
evidenciando uma evolução positiva no conhecimento dos participantes relativamente
ao método de higiene mais adequado antes de tocar no doente.
Nos restantes itens, analisados individualmente, não se observaram diferenças
estatisticamente significativas ao nível do conhecimento antes e depois da AS.
!!
!!68!
4.3 PERCEÇÃO DOS ENFERMEIROS ACERCA DA AS
No momento 2 e 3 pretendíamos também captar a perceção dos participantes
relativamente à AS, pelo que foram acrescentadas a Parte III e IV do questionário.
Quanto à disponibilidade de SABA nos locais de prestação de cuidados observamos que
a maioria dos participantes respondeu que se encontrava sempre disponível
(M2=100,0%; M3=96,2%).
Os participantes consideraram, em ambos os momentos, que a utilização de SABA
assume muita importância (M2=61,5%; M3=65,4%) pelo facto de facilitar a higiene das
mãos e, além disso, é considerada muito fácil de utilizar (M2=69,2%; M3=76,9%) e bem
tolerada pelas mãos (M2=61,5%; M3=53,8%) pela maior parte dos enfermeiros.
A maioria dos participantes considera que as atividades de formação/informação para
compreender o risco da transmissão cruzada através das mãos têm muita (M2=50,0%;
M3=42,3%) ou bastante importância (M2=50,0%; M3=53,8%). Consideram também
que as atividades de formação foram bastante (M2=57,7%; M3=50,0%) ou muito
importantes (M2=42,3%; M3=34,6%) para melhorar as suas práticas de higiene das
mãos.
Verificamos que os participantes consideraram a utilização de folhetos educativos e
cartazes como bastante úteis (M2=42,3%; M3=53,8% e M2=57,7%; M3=50,0%,
respetivamente).
Os enfermeiros consideraram que os gestores/administradores apoiaram muito a
iniciativa de melhoria da prática de higiene das mãos (M2=65,4%; M3=50,0%) e todos
consideraram que existiu um certo grau de melhoria no clima de segurança na sua
instituição, tendo 65,4% e 53,8%, respetivamente, considerado que existiram bastantes
melhorias. Destes enfermeiros, 42,3% no segundo e terceiro momentos consideraram
que a melhoria no clima de segurança os ajudou bastante a melhorar a prática de
higiene das mãos, embora dois enfermeiros (7,7%) tenham considerado que não ajudou
nada ou pouco a melhorar.
Além disso, 65,4% dos enfermeiros no segundo momento e 46,1% no terceiro momento
consideraram que a atenção para o seu papel na prevenção das IACS, bem como, a
melhoria da sua prática de higiene das mãos, aumentou bastante durante a
!!
!!
69!
69,2%!
7,7%!0,0%!
11,5%! 11,5%!
46,2%!
3,8%! 3,8%!
30,8%!
15,4%!
0,0%!
10,0%!
20,0%!
30,0%!
40,0%!
50,0%!
60,0%!
70,0%!
80,0%!
Sim.!Com!colegas!que!par>ciparam!na!
AS.!
Sim.!Com!colegas!que!não!pertencem!
ao!CCC.!
Sim.!Com!outros!profissionais!de!
saúde.!
Não.! Outro!
Momento!2! Momento!3!
implementação do estudo.
Analisando o Gráfico 4, observamos que passados 7 dias da intervenção 69,2% dos
participantes referiram ter discutido os assuntos abordados na AS com os colegas que
também tinham participado e 11,5% referiram não o ter feito. No terceiro momento
observamos que diminuiu a percentagem de enfermeiros a discutir esta temática com os
colegas (46,2%) e aumentou a percentagem daqueles que referem não ter abordado o
assunto (30,8%).
Gráfico 4 - Ocorrência de debate entre colegas acerca da HM, após a AS (n=26).
De seguida foi solicitado aos participantes que referissem os principais tópicos
debatidos durante esses debates. No 2.º momento responderam 23 enfermeiros (88,5%)
e no 3.º momento 17 enfermeiros (65,4%).
Analisando as respostas dadas no segundo momento verificamos que estas se encaixam
em três subcategorias: “IACS”, “Práticas de Higiene das Mãos” e “Doentes” (Quadro
9).
No 2.º momento verificamos que quatro participantes focaram as “IACS”,
nomeadamente, a importância da higiene das mãos na sua prevenção (unidades de
!!
!!70!
enumeração [UE]=3) e as superfícies como via de transmissão de microrganismos
(EU=1).
A categoria “Práticas de Higiene das Mãos” foi aquela com maior número de unidades
de enumeração (UE), com 28 referências textuais. Os principais temas debatidos foram
os momentos de HM (UE=8) e a técnica de higiene das mãos (UE=6). Enquadrado
nesta categoria referiram ainda a frequência da lavagem e desinfeção (UE=1), o uso de
luvas (UE=1), a disponibilidade de SABA na instituição (UE=4), a tolerabilidade de
SABA pela pele (UE=3), a adesão dos profissionais à higiene das mãos (UE=2) e as
dificuldades sentidas na utilização de SABA (UE=1).
Na categoria “doentes” os enfermeiros realçaram as perceções dos doentes
relativamente à higiene das mãos dos profissionais e o fato de serem convidados a
relembrar o profissional (UE=4).
!!
!!
71!
Quadro 9 - Principais tópicos debatidos pelos enfermeiros após a AS (2.º momento)
Categorias Subcategorias Indicadores Unidades de Significado UE
HIGIENE DAS MÃOS
IACS
Prevenção
P9: “A importância da lavagem e higiene das mãos na minimização das infeções cruzadas” (P26). P22: “Utilização do SABA – importância e eficácia do mesmo”.
3
Vias de transmissão
P7: “(…) superfícies aparentemente “limpas” poderem se encontrar bastante contaminadas”.
1
Práticas de Higiene das
Mãos
Frequência P1: “Frequência de lavagem e desinfeção” (P9). 2
Luvas P1: “Uso de luvas” (P9). 2 Disponibilidade
de SABA P1: “Disponibilidade no serviço de SABA” (P16, P19, P26). 4
Tolerabilidade
P2: “(…) sensação de sujidade nas mãos que obriga à lavagem das mesmas ao fim de algum tempo”. P3: “As reações que por vezes surgem, a nível da pele, com o uso contínuo de SABA”. P23: “SABA e a corrosão das superfícies vs pele humana”.
3
Adesão
P18: “A necessidade de aplicar as aprendizagens aprendidas durante a ação com mais eficácia e de forma mais consciente” (P5).
2
Momentos de Higiene das Mãos
P11: “Os momentos para a utilização da solução antisséptica alcoólica” (P6, P10, P20). P8: “Qual o método de higiene das mãos aplicável nas diferentes situações de prestação de cuidados” (P12, P23, P25).
8
Técnica
P14: “(…) tempo necessário para a aplicação do SABA (…)”. P17: “A forma correta da lavagem das mãos” (P21). P17: “A necessidade de mãos secas para a utilização de SABA” (P15). P25: “Unhas postiças”.
6
Dificuldades P20: “Dificuldades sentidas”. 1
Doentes Perceções
P3: “A perceção que os doentes têm sobre a necessidade de higienizar as mãos, por parte dos profissionais de saúde” (P26). P20: “Aceitação por parte dos utentes”. P25: “(…) doentes serem convidados a relembrar o profissional de saúde sobre a higiene das mãos”.
4
!!
!!72!
No terceiro momento existiu um menor número de respondentes e as respostas
enquadravam-se apenas em duas subcategorias: “IACS” e “Práticas de Higiene das
Mãos” (Quadro 10). Neste terceiro momento deram relevo à prevenção das IACS
através de uma correta higiene das mãos (UE=3).
Além disso, abordaram a frequência da higiene das mãos (UE=1), a disponibilidade de
SABA na instituição (UE=4), a tolerabilidade da SABA (UE=3), a adesão dos
profissionais à higiene das mãos (UE=1), os momentos de higiene das mãos (UE=3), a
técnica (UE=5) e as dificuldades sentidas (UE=1).
Quadro 10 - Principais tópicos debatidos pelos enfermeiros após a AS (3.º momento).
Categorias Subcategorias Indicadores Unidades de Significado UE
HIGIENE DAS MÃOS
IACS
Prevenção
P5: “A percentagem de melhoria de doentes, quando se usa o SABA”. P8: “Importância da técnica de desinfeção das mãos como forma de minimizar a infeção cruzada”. P18: “Proteção do doente e profissional de saúde com esta prática”.
3
Incidência P1: “Frequência de IACS”. P7: “Incidência de microrganismos patológicos”.
2
Práticas de Higiene das
Mãos
Frequência P17: “A frequência da lavagem das mãos”. 1
Relevância P18: “Importância da higienização das mãos” (P19, P22, P26). 3
Disponibilidade de SABA
P1: “Acesso dos doentes ao SABA”. P1: “Disponibilidade do SABA para os profissionais de saúde” (P16, P26).
4
Tolerabilidade
P2: “Utilização repetida de SABA e posterior necessidade de lavar as mãos por “acumulação do produto””. P3: “Reações adversas na pele com a utilização do SABA” (P23).
3
Adesão P3: “A percentagem de adesão dos profissionais ao uso do SABA”. 1
Momentos de Higiene das
Mãos
P10: “Os cinco momentos da higienização das mãos” (P11). P19: “(…) quando utilizar uma e outra”.
3
Técnica
P17: “A duração da lavagem das mãos”. P18: “Constatação da facilidade e simplicidade da higienização das mãos”. P20: “Normas de higiene” (P7, P12).
5
Dificuldades P20: “Dificuldades sentidas”. 1
!!
!!
73!
Além de inquiridos acerca do debate do tema, foi também solicitado que indicassem se
tinham realizado pesquisas acerca do mesmo (Gráfico 5). Verificamos que tanto no 2.º
momento como no 3.º momento a maioria dos participantes respondeu que não tinham
realizado pesquisas (M2=69,2%; M3=30,8%). Dos que realizaram, a maioria recorreu à
internet pesquisando websites (M2=7,7%; M3=26,9%) ou artigos científicos
(M2=11,5%; M3=19,2%). Apenas uma pequena percentagem recorreu a livros ou artigos
de revistas (M3=11,5%).
Gráfico!5!F!Realização de pesquisas sobre a HM e IACS, após a AS (n=26).
A maioria dos enfermeiros refere que as suas práticas relativamente à higiene das mãos
se alteraram ligeiramente após a AS (M2=61,5%; M3=61,5%) (Gráfico 6). Contudo,
alguns enfermeiros revelam que a formação não contribuiu para modificarem as suas
práticas (M2=19,2%; M3=11,5%).
Gráfico 6 - Perceção de alteração das práticas de HM após a AS (n=26).
7,7%! 11,5%!0,0%! 0,0%!
69,2%!
11,5%!
26,9%!19,2%!
3,8%!11,5%!
30,8%!
3,8%!
0,0%!10,0%!20,0%!30,0%!40,0%!50,0%!60,0%!70,0%!80,0%!
Sim.!Websites.! Sim.!Ar>gos!na!internet.!!
Sim.!Ar>gos.! Sim.!Livros/trabalhos!de!inves>gação.!!
Não.! Outro!
Momento!2! Momento!3!
19,2%!
61,5%!
0,0%!
19,2%!26,9%!
61,5%!
0,0%!11,5%!
0,0%!
20,0%!
40,0%!
60,0%!
80,0%!
Sim,!bastante.! Sim,!um!pouco.! Não!sei.! Não.!
Momento!2! Momento!3!
!!
!!74!
!!
!!
75!
5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Após a apresentação dos resultados da investigação realizada, é momento de os analisar
criticamente e discuti-los à luz do enquadramento teórico e de outros estudos recentes e
pertinentes desenvolvidos nesta área de conhecimento.
O presente estudo foi realizado numa instituição de saúde privada, abrangendo 26
enfermeiros, sendo a maioria do sexo feminino (80,8%), com uma média de idades de
28,42 anos (s=5,73). O facto de se ter estudado a quase totalidade da população, permite
um conhecimento mais aprofundado do contexto da instituição, possibilitando delinear
intervenções futuras objetivas e personalizadas a esta população específica. A maioria
de mulheres da amostra espelha a realidade da profissão de enfermagem e a sua
evolução histórica, mantendo-se um rácio de 4,46 mulheres para 1 homem a exercer a
profissão (Henriques, 2012; Ordem dos Enfermeiros, 2013). Por outro lado, observamos
uma amostra jovem, sendo a média de idades inferior à de outros estudos (Senna, 2010;
Silva, 2013). Importa ainda realçar que o carácter privado da instituição poderá
representar um maior nível de recursos financeiros e, por sua vez, materiais, traduzindo-
se numa disponibilidade de SABA e de outros materiais necessários à higiene das mãos
superior ao observado em instituições públicas (Senna, 2010).
A higiene das mãos é um comportamento com enorme variabilidade, determinado por
variáveis sociocognitivas como as perceções, o conhecimento, a motivação, a intenção e
as expectativas (Sax et al., 2007; OMS, 2009a; Guedes et al., 2012).
Ao reconhecer a presença destes determinantes assumimos que a mudança deste
comportamento é complexa e implica uma intervenção multimodal. São inúmeros os
estudos que demonstram a eficácia destas intervenções no aumento da adesão à HM dos
profissionais de saúde, sendo a maioria estudos por observação direta (Aboumatar et al.,
2012; Martín-Madrazo et al., 2012). Uma das estratégias desenvolvidas com maior
impacto é a educação dos profissionais de saúde, tanto na forma de apresentação oral
como de sessões interativas, contribuindo para o sucesso da campanha (Sax et al., 2007;
OMS, 2009a; Guedes et al., 2012; Allegranzi et al., 2013).
!!
!!76!
Tendo por base estes pressupostos pretendíamos com o presente trabalho avaliar a
influência de uma ação de sensibilização em dois determinantes major da higiene das
mãos, nomeadamente, as perceções e o conhecimento dos enfermeiros de uma
instituição privada. As perceções pela sua influência na vontade para melhorar as
práticas de higiene e o conhecimento por promoverem a compreensão dos meios de
transmissão de microrganismos nas instituições de saúde e por aumentarem as boas
práticas de higiene das mãos e, tal como recomendado pela OMS, os intervenientes
foram avaliados antes e após a AS (OMS, 2009a).
Através dos testes de hipóteses foi possível apurar que a perceção dos enfermeiros
relativamente às práticas de higiene das mãos sofreu diferenças estatisticamente
significativas (!!!(2)=11,05; p=0,004) entre o momento antes da intervenção e os dois
momentos de colheita de dados após a intervenção. O que significa que os enfermeiros
demonstraram uma perceção mais positiva relativamente às práticas de HM após a AS.
Também no estudo de Lee et al. (2014), com o intuito de compreender se a adesão à
HM estaria relacionada com as perceções dos profissionais de saúde, através de uma
estratégia multimodal (pósteres, monitorização das práticas, comunicação dos
resultados e sessões de educação), se verificou uma evolução positiva das perceções dos
enfermeiros entre o momento antes e após a intervenção. Os autores verificaram, ainda,
que esta evolução se repercutiu num aumento da intenção para aderir à higiene das
mãos, num aumento da perceção de facilidade em aderir às boas práticas e num
aumento da motivação para realizar a HM o que, por fim, culminou num aumento à
adesão (Lee et al., 2014).
No nosso estudo, apesar de não ter sido possível aferir se ocorreu efetivamente um
aumento da adesão à HM, a evolução positiva das perceções dos enfermeiros poderá
traduzir-se, tal como no estudo de Lee et al. (2014), num aumento da motivação e, por
conseguinte, num aumento da adesão à HM.
Ao analisar de forma mais minuciosa as respostas relativas à perceção dos enfermeiros
acerca da HM observámos que, no momento 3, os enfermeiros apresentaram uma maior
capacidade para reconhecer a percentagem de doentes que desenvolvem IACS em
instituições de saúde (53,8% respostas corretas). Contudo, uma grande percentagem de
elementos continuou a subestimar este valor (38,5%), contrariando o encontrado por Tai
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et al. (2009) e Sánchez et al. (2014) em que a maioria dos enfermeiros sobrestimou essa
percentagem. No entanto, todos os enfermeiros consideraram que esta teria um impacto
elevado ou muito elevado no prognóstico do doente, este valor é bastante superior ao
verificado por Silva (2013) no seu estudo em que a maioria dos enfermeiros considerou
que teria um impacto baixo ou muito baixo (37,1%), mas semelhante ao verificado por
Tai et al. (2009), em que 83,0% dos enfermeiros consideraram que contrair IACS se
repercutia em pelo menos mais 5 dias de internamento e 79,0% considerou que mais de
5,0% dos doentes morreriam em consequência disso. Por outro lado, todos os
participantes do nosso estudo consideraram que uma correta higiene das mãos teria um
impacto elevado ou muito elevado na prevenção destas infeções, tal como no estudo de
Tai et al. (2009).
Estes dados revelaram que, apesar da evolução positiva do primeiro para o terceiro
momento, os enfermeiros continuam a subestimar a incidência de IACS nas instituições
de saúde, embora demonstrem perceção da gravidade de uma infeção adquirida no
contexto de internamento e reconheçam que estratégias simples, como a HM, podem
contribuir de forma significativa para a sua diminuição.
Verificámos que as taxas de adesão à HM referidas pelos enfermeiros se mantiveram
semelhantes e bastante elevadas nos três momentos (!!>85,0%), idêntico ao verificado
por Silva (2013), Sánchez et al. (2014) e Tai et al. (2009). A adesão elevada poderá
estar relacionada com o facto de todos referirem a disponibilidade constante de SABA e
de terem tido formação acerca da HM. De acordo com a OMS (2005) a disponibilidade
de soluções alcoólicas é um fator promotor de adesão à higiene das mãos. Contudo, é
importante realçar que é uma medida por si só insuficiente, uma vez que são inúmeros
os fatores que concorrem para a sua ocorrência.
Por outro lado, os níveis elevados de perceção de adesão podem ter sido influenciados
pelo método de colheita de dados. Tanto no presente estudo como no estudo de Silva
(2013), Sánchez et al. (2014) e Tai et al. (2009) o método utilizado foi o questionário de
autopreenchimento em que os profissionais têm tendência para expressar números mais
elevados do que aqueles que são observados na realidade (OMS, 2009a; Oliveira e
Paula, 2011). Nos estudos de observação direta, método padrão de acordo com a OMS,
as taxas de observação de adesão à HM são mais baixas, como no estudo de Primo et al.
(2010) com profissionais de saúde em que a taxa de adesão foi de apenas 27,7%, e
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também no estudo de Barreto et al. (2009) em que os enfermeiros apresentaram uma
taxa de adesão antes e após os procedimentos de 15,93% e de 17,70%, respetivamente.
O que são taxas de adesão consideravelmente mais baixas do que as reportadas pelos
participantes do nosso estudo.
De acordo com os enfermeiros, as ações mais eficazes para promover a adesão à higiene
das mãos são a disponibilização de SABA em todos os locais de prestação de cuidados,
o apoio e a promoção da HM pelos gestores e o facto de receberem instruções claras e
simples sobre HM. Por outro lado, consideram que o facto de serem relembrados pelos
doentes e a colocação de cartazes são medidas menos significativas. Um padrão
semelhante foi encontrado por Tai et al. (2009) e Sánchez et al. (2014) em que a
disponibilidade de SABA e o papel dos gestores mereceram destaque e, pelo contrário,
a utilização de cartazes e serem relembrados pelos doentes foi subvalorizado.
Relativamente à importância atribuída a um correto desempenho de HM, os
participantes consideraram que são os chefes e os gestores aqueles que maior
importância atribuem a esse facto e que para os colegas e doentes não assume tanta
importância. No estudo de Sánchez et al. (2014) os resultados foram idênticos, estando
os chefes, uma vez mais, destacados dos restantes.
De facto, são inúmeros os estudos que destacam a influência da perceção dos
profissionais relativamente à opinião de pessoas de referência na prática de HM
(Pessoa-Silva, Posfaty-Barbe e Pfister, 2005; OMS, 2009a). A transmissão da
informação pelos chefes e a perceção de ser um bom exemplo de boas práticas tem
influência na adesão à HM (Pessoa-Silva, Posfaty-Barbe e Pfister, 2005; OMS, 2009a;
Lieber et al., 2014). Os nossos resultados, somando aos previamente citados, revelam
que um maior empenho por parte dos gestores e dos chefes relativamente à HM poderá
ter um impacto positivo nas perceções e intenções dos profissionais de saúde em aderir
à HM (Pessoa-Silva, Posfaty-Barbe e Pfister, 2005).
A higiene das mãos é um procedimento que deve ser efetuado frequentemente e, como
tal, é necessário que as soluções utilizadas sejam de fácil utilização e seguras. As
soluções alcoólicas, apesar de mais eficazes na remoção de microrganismos e mais
rápidas, são frequentemente associadas a irritações da pele o que influencia a adesão
dos profissionais de saúde (OMS, 2009a).
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No nosso estudo, a maioria dos participantes considerou que a SABA é de fácil
utilização e, de uma forma geral, segura, as dificuldades esporádicas são atribuídas a
esquecimento, falta de tempo ou pele lesada, já no estudo de Silva, Andrade e Silva
(2014), o excesso de trabalho (83,5%) foi o fator mais apontado como obstáculo a uma
HM correta.
Relativamente ao conhecimento este é sem dúvida um fator decisivo na adesão à
higiene das mãos, o facto de o enfermeiro conhecer as vias e fontes de transmissão de
microrganismos e os aspetos relacionados com as boas práticas, permite-lhe contribuir
de forma ativa para diminuir as IACS na sua instituição. No estudo de Senna (2010),
com dois hospitais, o autor refere inclusivamente que os profissionais que apresentam
um conhecimento inadequado relativamente à HM têm uma probabilidade cerca de 3
vezes maior de ter uma atitude inadequada (OR: 2,45 / IC 0,9-6,6 no hospital A e OR:
3,77/ IC 1,1-12,5 no hospital B), o que espelha a importância na prática de um nível de
conhecimento adequado.
No entanto, no presente estudo, não observámos diferenças estatisticamente
significativas relativamente ao conhecimento dos enfermeiros sobre as práticas de HM
entre os três momentos (!!!(2)=2,000; p=0,381), com exceção para o tempo mínimo de
utilização de SABA e para o método de higiene mais apropriado antes de tocar no
doente. Pelo contrário, num estudo multicêntrico realizado por Allegranzi et al. (2013),
envolvendo a implementação da estratégia multimodal da OMS em cinco países,
verificou-se um aumentou significativo do nível de conhecimento dos participantes após
as sessões de educação. Também num estudo realizado por Tromp et al. (2012) se
verificou um aumentou significativo do conhecimento e adesão dos participantes à HM
após a introdução de uma campanha multimodal (educação, disponibilidade do produto,
lembretes, envolvimento das chefias, entre outras ações) na sua instituição.
De facto, há alguns fatores que podem ter contribuído para que não se tenham
verificado diferenças no nosso estudo. Podemos desde logo observar que o
conhecimento dos participantes era já elevado no primeiro momento, com uma média
de respostas certas de 12,40 (s=1,18) num máximo de 16, decorrente provavelmente de
outras formações e outros meios de informação (folhetos, cartazes) que já têm vindo a
ser desenvolvidos na instituição. Por outro lado, o facto de ter sido realizada uma AS
isolada, sem outras estratégias preconizadas pela OMS (2009a), pode também ter
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contribuído para que não se tenham verificado diferenças significativas apesar de terem
aumentado ligeiramente, não foi o suficiente para aumentar significativamente o
conhecimento global já detido pelos participantes, ao contrário do observado nos
estudos de Tromp et al. (2012) e Allegranzi et al. (2013).
Apesar disso, consideramos que pode ter contribuído para colmatar alguns aspetos que
tinham ficado menos esclarecidos em momentos anteriores pois observaram-se
diferenças significativas nos aspetos que tinham sido mais negativos inicialmente.
Atendendo às questões que avaliavam o conhecimento dos participantes verificamos
que todos responderam corretamente à questão relativa à via de transmissão, sendo esta
percentagem elevada semelhante ao verificado por Senna (2010) e por Sánchez et al.
(2014). Contudo, apenas cerca de metade dos participantes respondeu corretamente
quanto à fonte de transmissão e, inclusivamente, a percentagem de respostas corretas
diminuiu no momento 3. Embora esta percentagem tenha sido mais elevada do que no
estudo de Sánchez et al. (2014), verificamos que a AS não contribuiu para aumentar
significativamente o conhecimento dos participantes nesta matéria, mantendo-se a
divisão sobre qual a principal fonte de transmissão: doentes ou superfícies (OMS,
2009a).
No que concerne à adesão às boas práticas e particularmente ao tempo mínimo
necessário para a utilização de SABA observamos que o conhecimento dos participantes
aumentou de forma significativa entre o momento 1 e os momentos 2 e 3, sendo que no
terceiro momento a quase totalidade dos participantes respondeu de forma correta
(92,3%). No primeiro momento apenas cerca de metade dos participantes (53,8%)
respondeu corretamente ao tempo mínimo necessário para a utilização de SABA, os
restantes distribuíram as suas respostas quase equitativamente pelos 10 segundos e por 1
minuto. De facto o tempo necessário recomendado pela OMS (2009a) é de 20 a 30
segundos o que permite eliminar o máximo de microrganismos possível no mínimo
tempo. No estudo de Silva, Andrade e Silva (2014) e de Sánchez et al. (2014) a
percentagem de respostas certas foi inferior (67,1% e 68,15%, respetivamente). O facto
de terem aumentado o seu conhecimento em relação ao tempo necessário para a
utilização de SABA pode ter implicações na prática, uma vez que, um conhecimento
erróneo pode conduzir a uma incorreta eliminação dos microrganismos no caso de
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responderem 10 segundos e, por outro lado, influenciar os profissionais a diminuir a sua
adesão ao julgarem que requererá demasiado tempo e esforço (> 1 minuto).
Por outro lado, demonstraram ao longo do estudo um conhecimento adequado acerca da
técnica de HM, nomeadamente, ao facto de ser necessário abranger toda a superfície das
mãos, da necessidade das mãos estarem previamente secas e de dever ser evitado o uso
de toalha reutilizável. No estudo de Senna (2010) os profissionais também
reconheceram o uso de toalha descartável como o mais indicado, em vez do uso de
toalha reutilizável. O conhecimento elevado acerca da técnica poderá estar relacionado
com a AS, com as formações prévias e por um espírito de grupo que valoriza a correta
técnica de HM (Senna, 2010).
Durante o contexto da prática clínica são incontáveis os momentos com indicação para a
higiene das mãos, desta forma é preconizado que os profissionais de saúde, bem como
doentes, familiares e voluntários, sigam o proposto pelo modelo conceptual “Cinco
Momentos” (OMS, 2009a; DGS, 2010), tal como descrito no enquadramento teórico.
Também a forma como é feita a higiene das mãos tem diferentes indicações e contextos,
sendo a SABA recomendada para a maioria destas e a lavagem com água e sabão mais
indicada em situações de sujidade evidente das mãos ou após o almoço (idem).
No presente estudo, os enfermeiros reconheceram adequadamente a maioria das
situações preconizadas pelos “Cinco Momentos”, tanto antes como após a AS, e
indicam a necessidade de higiene das mãos, nomeadamente, antes de proceder aos
registos do doente, à chegada ao serviço após o almoço, antes de administrar um
injetável e antes de tocar no doente, exceto antes de esvaziar o urinol em que a maioria
indica que não seria necessário nenhum método de HM. Também nos estudos realizados
por Aires et al. (2010), Senna (2010), Sánchez et al. (2014) e Silva, Andrade e Silva
(2014) se observaram elevados níveis de conhecimento acerca dos momentos de higiene
das mãos por parte dos enfermeiros, tendo a maioria dos participantes respondido de
forma correta. De acordo com a OMS (2009a) há uma predisposição dos profissionais
de saúde para higienizarem as mãos tendo por base o socialmente aprendido, isto é, há
uma maior predisposição para lavar as mãos se estas estiverem visivelmente sujas ou
após um procedimento invasivo do que após o contacto com a superfície do utente ou o
próprio doente uma vez que esses são contactos socialmente aceitáveis e que não
induzem uma lavagem das mãos imediata. O facto de uma elevada percentagem ter
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respondido não ser necessário qualquer tipo de higiene das mãos antes de esvaziar o
urinol pode estar relacionado com a perceção de que só terão essa necessidade no final
do procedimento. Apesar de apresentarem um conhecimento bastante elevado é
importante manter as intervenções que promovam a HM como um comportamento
racional e aprendido de forma a ultrapassar a componente social/intuitiva (OMS,
2009a).
Quanto à escolha do método de HM mais apropriado (fricção com SABA ou lavagem)
verificámos que suscitou mais dúvidas por parte dos enfermeiros, apesar de não
apresentarem dificuldades em nomear a resposta correta no que toca ao manuseamento
de injetáveis, ao momentos após o almoço e antes de tocar no doente, com taxas de
respostas corretas superiores a 80,0%, tiveram uma menor percentagem de respostas
corretas para antes de proceder aos registos (53,8%), antes de esvaziar o urinol (34,6%)
e antes de abrir a porta do doente (3,8%). Estes resultados vão ao encontro do
presenciado também por Senna (2010), em que cerca de 79,0% da amostra responde
corretamente ao uso de solução alcoólica após contato com o doente ou com o meio
envolvente mas persistiram dúvidas sobre o correto uso antes de manusear dispositivos
invasivos e por Silva (2013) em que os profissionais mantêm dúvidas relativamente ao
método mais adequado antes de escrever os registos ou antes de abrir a porta do doente.
Constatamos, assim, que os enfermeiros evidenciam conhecimento acerca dos
momentos essenciais para a higiene das mãos embora ainda persistam dúvidas
relativamente ao método mais adequado para o fazer de forma correta.
Outro aspeto muito relevante relacionado com a técnica de higiene das mãos são os
adornos, de acordo com a OMS (2009a), a utilização de jóias, relógios e de unhas
postiças são largamente contraindicados por impedirem a correta higiene das mãos e
promoverem o depósito de microrganismos. Neste ponto, os enfermeiros reconheceram
em todos os momentos que são aspetos a evitar na prática e todos responderam
corretamente, também no estudo de Senna (2010) e de Silva, Andrade e Silva (2014)
existiram elevadas percentagens de respostas corretas, no entanto, os profissionais
apresentaram maior dificuldade no reconhecimento da utilização de relógios, verniz e
brincos como prejudicial. Quanto à aplicação de creme esta é indicada para minimizar a
ocorrência de dermatites de contacto associadas à utilização de soluções antissépticas
!!
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(OMS, 2009a), mas cerca de 15,0% dos participantes ainda considera que a aplicação de
creme deve ser evitada, mesmo após a AS.
Relativamente à perceção dos enfermeiros acerca da AS verificamos que estes
consideraram que esta teve elevada importância na compreensão do risco de
transmissão cruzada, referindo que se refletiu na melhoria das suas práticas de higiene
das mãos. Com menor impacto, mas ainda considerado útil, foi a utilização de cartazes e
de folhetos educativos.
Quanto à perceção da posição dos gestores durante a implementação do estudo a
maioria dos enfermeiros considera que estes apoiaram muito a iniciativa de melhoria
das práticas e todos consideraram que esse facto promoveu o clima de segurança na
instituição. De acordo com a OMS (2009a) e outros autores (Pittet, 2001; Goldmann,
2006) a promoção de um clima de segurança institucional através da participação ativa,
da consciência da capacidade individual e institucional para a mudança do
comportamento e através do estabelecimento de estratégias com os doentes e familiares,
facilita a sensibilização dos profissionais quanto à segurança do doente e aumenta a
adesão à HM.
Outro ponto positivo decorrente da AS foi o facto de a maioria dos participantes
considerar que a atenção para o seu papel na prevenção de IACS aumentou bastante.
Este facto pode também aumentar a perceção de que podem ser um bom exemplo para
os colegas o que está demonstrado contribuir para o aumento da adesão à HM (Lee et
al., 2014).
Verificámos que a AS despoletou a discussão acerca da temática HM entre colegas, as
conversas debruçaram-se sobretudo na importância da prevenção das IACS e nas
práticas de higiene das mãos. Por outro lado, a maioria dos participantes refere que não
motivou a pesquisa através da internet ou livros.
Apesar das respostas bastante positivas no que concerne à perceção da AS acerca da
HM verificámos, através de uma questão categórica, que a maioria dos enfermeiros
refere que apenas modificaram um pouco as suas práticas e que uma percentagem
substancial de enfermeiros (M2=19,2%; M3=11,5%) referem que não alteraram as suas
práticas. Estes resultados poderão estar associados a uma perceção de HM correta pelos
enfermeiros prévia à AS, não sentido estes necessidade de alterar as suas práticas. Por
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outro lado, poderá indicar que uma estratégia isolada, como uma AS, pode não
contribuir de forma significativa para alterar o comportamento, uma vez que este,
depende de inúmeros determinantes e que a utilização de diferentes estratégias em
simultâneo por deter um maior impacto na modificação das práticas de HM (OMS,
2009a).
Com o desenvolvimento deste trabalho esperamos contribuir para a compreensão de
dois dos determinantes que mais influenciam a HM, nomeadamente, as perceções e o
conhecimento dos enfermeiros de uma instituição privada e também cooperar para
aumentar a compreensão do impacto das estratégias educacionais nesses determinantes.
Com base no conhecimento, acreditamos ser possível a implementação de estratégias
mais personalizadas e focadas na população em estudo, contribuindo para aumentar a
adesão a uma correta HM e, por sua vez, aumentar a qualidade dos cuidados prestados e
a segurança do doente na instituição.
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CONCLUSÕES
A realização do presente estudo permitiu avaliar o impacto de uma ação de
sensibilização em dois determinantes major da higiene das mãos, nomeadamente as
perceções e o conhecimento dos enfermeiros de uma instituição de saúde privada, bem
como, tomar conhecimento acerca das suas perceções e conhecimento e da sua perceção
em relação à AS, tal como definido nos objetivos iniciais.
Foi delineado um estudo quase-experimental, de desenho pré/após teste, tendo sido
possível seguir as etapas delineadas, sem taxa de atrito e garantindo sempre o
anonimato.
Relativamente ao objetivo principal do estudo concluímos que a AS teve um impacto
significativo ao nível das perceções dos participantes, observando-se uma evolução
positiva desde o momento 1 até ao momento 3, que se poderá traduzir num aumento da
motivação para melhorar as práticas de higiene e consequentemente num aumento da
adesão à HM.
Contudo, o mesmo não se verificou para o nível do conhecimento, não existindo
diferenças estatisticamente significativas. O menor impacto da AS no conhecimento
poderá ser explicado pelo elevado nível de conhecimento inicial, derivado de outras
formações e meios de informação, mas também pela realização de uma AS isolada em
contraste com as campanhas multimodais preconizadas pela OMS (2009a).
Quanto às perceções dos participantes relativamente à HM observámos que uma
elevada percentagem de enfermeiros continuou a subestimar a incidência de IACS,
apesar de reconhecerem o impacto que estas têm na morbilidade e mortalidade do
doente e de percecionarem a HM como prática relevante para a diminuição das IACS.
Os enfermeiros referiram ao longo do estudo elevada adesão à HM, para este facto pode
ter contribuído a elevada disponibilidade de SABA e a formação prévia, no entanto,
parece-nos que o método de colheita de dados (autopreenchimento) foi um dos fatores
mais preponderantes para a possível sobrestimação observada.
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Verificámos que os enfermeiros consideram que os chefes e gestores da sua instituição
atribuem grande importância a um correto desempenho de HM, o que pode influenciar
positivamente a sua adesão à HM.
No que concerne ao conhecimento dos participantes observámos que estes apresentam
um correto conhecimento acerca das vias de transmissão dos microrganismos. Contudo,
permaneceram dúvidas relativamente à fonte de transmissão mais frequente.
Relativamente à técnica de HM propriamente dita verificámos que os participantes
demonstraram um conhecimento adequado acerca da técnica de HM e aumentaram o
seu conhecimento relativamente ao tempo mínimo para utilização de SABA, o que
poderá repercutir-se num aumento da adesão. A maioria dos participantes considerou
que a SABA é de fácil utilização e, de uma forma geral, segura.
Do mesmo modo, os enfermeiros reconheceram adequadamente a maioria das situações
preconizadas pelos “Cinco Momentos”, tanto antes como após a AS. Contudo,
persistiram ainda dúvidas relativamente ao método mais adequado antes de proceder aos
registos, antes de esvaziar o urinol e antes de abrir a porta do doente.
De acordo com os enfermeiros, as ações mais eficazes para promover a adesão à higiene
das mãos são a disponibilização de SABA em todos os locais de prestação de cuidados,
o apoio e a promoção da HM pelos gestores e o fato de receberem instruções claras e
simples sobre HM. Por outro lado, consideram que serem relembrados pelos doentes e a
colocação de cartazes são medidas menos significativas.
Os enfermeiros referiram que a AS teve elevada importância na compreensão do risco
de transmissão cruzada e que os gestores apoiaram muito a iniciativa de melhoria das
práticas, o que contribuiu para aumentar o clima de segurança na instituição, facilitando
a sensibilização dos profissionais quanto à segurança do doente.
Verificámos que a AS despoletou a discussão acerca da temática HM entre colegas,
embora não tenha motivado a procura ativa de informação através da internet ou livros.
Além disso, a maioria dos enfermeiros refere que apenas modificaram um pouco as suas
práticas.
Fundamentando-nos nos presentes resultados e tendo em conta que a amostra em estudo
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é representativa dos enfermeiros a trabalhar na instituição privada em causa, podemos
traçar algumas propostas de futuras intervenções personalizadas que possibilitem a
manutenção de perceções elevadas e elevar o conhecimento dos enfermeiros
relativamente à HM.
Assim, consideramos ser de extrema importância manter e, se possível aumentar, a
disponibilidade e acessibilidade de SABA nos locais de prestação de cuidados.
Podemos, ainda, tornar mais evidente o apoio e a promoção da HM pelos gestores,
nomeadamente, através de reuniões de serviço tendo por base esta temática e abordando
os enfermeiros na prática clínica dando-lhes a conhecer a importância da HM através de
instruções claras e simples. As formações contínuas em serviço acerca da temática
parecem ter também um papel relevante e eficaz para esta população. Por outro lado, a
afixação de cartazes parece não ter tanta importância e poderá ser negligenciada em prol
de estratégias mais eficazes.
Os resultados apresentados sugerem que uma estratégia isolada, como uma AS, pode
não contribuir de forma significativa para aumentar o conhecimento dos enfermeiros,
tendo repercussões na adesão à HM. Desta forma, poderia ser relevante implementar na
presente instituição privada a campanha multimodal preconizada pela OMS.
Outro aspeto que seria importante avaliar seria a real taxa de adesão dos enfermeiros da
instituição à HM, o que poderia ser realizado através de um estudo observacional, tal
como preconizado pela OMS (2009a). Este estudo permitiria identificar se realmente o
aumento das perceções e conhecimento se repercutia num aumento da adesão à HM dos
enfermeiros.
Todavia, importa reconhecer algumas limitações subjacentes ao estudo. Apesar de todos
os esforços para manter a neutralidade e anonimato dos participantes, o facto da autora
do presente estudo integrar as chefias da instituição poderá ter desencadeado um viés
nas respostas do questionário, no sentido da resposta “profissionalmente” correta.
Ao avaliarmos as perceções e conhecimento dos enfermeiros não conseguimos avaliar
se efetivamente a melhoria observada relativamente às perceções influenciou ou não a
prática de HM, para isso poderia ter sido utilizada uma técnica observacional
concomitantemente.
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O facto de o estudo ter um carácter quase-experimental, e não experimental (com grupo
de controlo), não permite avaliar com certeza se a evolução observada foi efetivamente
resultado da AS ou se outros fatores, que não foram controlados, como a perceção dos
gestores e chefias relativamente à higiene das mãos dos profissionais ou a utilização de
outras estratégias concomitantes (panfletos, cartazes…), tiveram um papel relevante.
Por último, os resultados do presente estudo são limitados a esta instituição particular
que conta já com outras estratégias prévias para sensibilizar os profissionais de saúde
para a HM, o que limita a aplicabilidade dos resultados a todas as instituições de saúde.
O presente estudo permitiu, assim, a identificação das perceções e conhecimento dos
enfermeiros de uma instituição privada e concluir que a implementação de uma AS tem
uma influência positiva nas perceções dos participantes, o que pode contribuir para
promover a adesão à HM. Contudo, parece ser insuficiente para aumentar o
conhecimento dos participantes.
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doi: 10.1016/j.ajic.2011.09.009.
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101!
WON, F. [et al.] - Hand washing program for the prevention of nosocomial
infections in a neonatal intensive care unit. Infection Control and Hospital
Epidemiology [em linha]. Nº 25 (2004), p. 742-746. [Consult. 2 março 2013].
Disponível em!WWW:<URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15484798>.
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APÊNDICES
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APÊNDICE I
Consentimento Informado para os Participantes
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CONSENTIMENTO INFORMADO
Estefânia Neves Abreu, membro da Ordem dos Enfermeiros n.º 2-E-45586, Enfermeira no Centro Cirúrgico de Coimbra, aluna do VI Curso de Pós-licenciatura de Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica e III Curso de Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, vai dar início à primeira fase do trabalho de investigação enquadrado no seu programa de Mestrado, sob orientação da Sr.ª Professora Maria Nazaré Cerejo.
O tema da Higiene das Mãos (HM) é uma preocupação central e crescente em todo mundo, tal como acontece em Portugal.
Pretende-se com o presente estudo avaliar a eficácia de uma Ação de Sensibilização (AS) sobre a perceção e conhecimento dos enfermeiros do Centro Cirúrgico de Coimbra (CCC) sobre a Higiene das Mãos (HM) e suas implicações nas Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS).
O questionário a aplicar (que demora cerca de 10 minutos a preencher) inclui dois instrumentos adotados pela Direção-Geral da Saúde (DGS). Será pedido a todos os enfermeiros na prestação de cuidados no CCC que o preencham em três momentos diferentes (antes da intervenção, 7 dias e 60 dias após a mesma). Esta intervenção - Ação de Sensibilização (AS) - será realizada por uma formadora externa à instituição e terá a duração máxima de 1 hora.
A sua participação é extremamente importante para a consecução dos objetivos, neste sentido solicitamos a sua colaboração no preenchimento do questionário.
A autora assegura o anonimato dos respondentes, bem como a confidencialidade da informação obtida. Os questionários devem ser entregues em envelope individual e posteriormente recolhidos em envelope fechado. Os pedidos de consentimento informado serão recolhidos separadamente. Porque é necessário associar o primeiro questionário ao segundo e terceiro do mesmo enfermeiro, solicitamos que coloque o número que lhe for sorteado no cabeçalho da primeira folha do questionário e o guarde na sua carteira. Desta forma pretende-se assegurar o mais possível o seu anonimato.
A sua participação é inteiramente voluntária, sendo livre de se retirar a qualquer momento sem que daí advenha prejuízo.
Grata pela sua colaboração e tempo despendido
Estefânia Abreu
Consentimento Livre e Esclarecido
Declaro que os objetivos do estudo me foram explicados, esclareci todas as dúvidas e aceito livremente participar neste estudo.
Data ___ / ___ / ______
Assinatura
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ANEXOS
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ANEXO 1
“Percepção e Conhecimento dos Profissionais de Saúde sobre a Higiene das Mãos e
suas Implicações na Infecção Associada aos Cuidados de Saúde”
(Antes da implementação da Ação de Sensibilização)
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PERCEPÇÃO E CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE A HIGIENE DAS MÃOSE SUAS IMPLICAÇÕES NA INFECÇÃO ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE Anexo 4 1
Organização Mundial da Saúde
“Percepção e Conhecimentos dos Profissionais de Saúde sobre a Higiene das Mãos e suas Implicações na Infecção Associada aos Cuidados de Saúde”
População alvo: Profissionais de Saúde
Âmbito da aplicação - Antes da implementação da Campanha da Higiene das Mãos
O preenchimento deste questionário demora cerca de 10 minutos. As suas respostas são anónimas e permanecerão confidenciais
Glossário Breve:
Solução anti-séptica de base alcoólica (SABA): preparação de base alcoólica (líquida ou gel) desenvolvida para aplicar nas mãos com o objectivo de reduzir a flora microbiana das mãos.
Fricção anti-séptica das mãos: aplicação de um anti-séptico de base alcoólica por fricção das mãos, a fim de reduzir ou inibir o crescimento de microrganismos (a sua utilização não necessita de água nem toalhetes).
Lavagem das mãos: higiene das mãos com água e sabão (não antimicrobiano ou antimicrobiano).
IACS: Infecção Associada aos Cuidados de Saúde.
1. Data _______/_______/_______
2. Hospital ____________________________________________________________________________Código _______________________
3. Administração Regional de Saúde ____________________________________________________________________________________
4. Cidade ___________________________________________________________________________________________________________
5. Caracterização da Unidade de Saúde:
5.1. Hospital o
5.1.1. Público o Privado o
5.1.1.1. Se Público: Civil o Militar o
5.1.2. Geral o Especializado o Universitário o
5.2. Unidade de Cuidados Continuados o
5.3. Outra o _________________________________________________________________________________
6. Caracterização do Serviço/Departamento onde exerce funções:
Medicina/Especialidades Médicas o Cirurgia/Especialidade Cirúrgica o Bloco Operatório o
Unidade de Cuidados Intensivos o Urgência/Emergência o Obstetrícia/Ginecologia o Pediatria o
Neonatologia o Reabilitação o Imagiologia o Hospital de dia /Ambulatório o Outra área o
u
u
u
u
Ricardo Ferreira
Ricardo Ferreira
Centro Cirúrgico de Coimbra
Ricardo Ferreira
Mom 1___
Ricardo Ferreira
Coimbra
7. Caracterização do Profissional
7.3 Género: Feminino o Masculino o7.4 Data de nascimento _______/_______/_______
7.5 Profissão
Médico o Enfermeiro o Auxiliar de Acção Médica o Técnico de Diagnóstico e Terapêutica o
Dietista o Assistente Social o Outros técnicos o Estudante (se for estudante assinale por favor também a categoria
profissional onde está inserido) o
Parte I: Percepção relativamente às práticas de higiene das mãos na sua Instituição
Leia as perguntas atentamente antes de responder. Por favor, marque um “x” na selecção da resposta
e na escala de acordo com a sua opinião.
8. Recebeu formação sobre higiene das mãos?
o Sim o Não
9 Está disponível, na sua Instituição a solução anti-séptica de base alcoólica (SABA) para higiene das mãos ?
o Sim o Não
10. Qual é, no seu entender, a percentagem de doentes internados que desenvolvem uma IACS? ___________%
11. Na sua opinião, qual é o impacto de uma infecção associada a cuidados de saúde no prognóstico do doente?
Muito baixo O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito elevado
12. Na sua opinião, qual o impacto da eficácia da higiene das mãos na prevenção da infecção associada aos cuidados de saúde?
Muito baixo O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito elevado
13. Na sua opinião, qual o grau de prioridade dado à higiene das mãos pelo Órgão de Gestão, relativamente a outras áreas na sua Unidade de Saúde?
Muito baixo O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito elevado
14. Na sua opinião, qual a percentagem de adesão dos profissionais do seu hospital à higiene das mãos (escala entre 0 e 100%)? ___________%
15. Na sua opinião, qual o nível de eficácia das seguintes acções para aumentar a adesão à higiene das mãos no seu hospital?
a. Os Gestores na sua instituição apoiam e promovem a higiene das mãos.
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
b. A instituição de saúde disponibiliza solução alcoólica em cada local de prestação de cuidados.
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
c. A colocação de cartazes sobre higiene das mãos nos locais de prestação de cuidados, que funcionem como “lembretes” .
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
d. O profissional de saúde recebe formação e treino sobre higiene das mãos.
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
Anexo 4 2PERCEPÇÃO E CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE A HIGIENE DAS MÃOSE SUAS IMPLICAÇÕES NA INFECÇÃO ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE
Ricardo Ferreira
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Ricardo Ferreira
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Ricardo Ferreira
(Ano)
Ricardo Ferreira
Ricardo Ferreira
5-10
e. O profissional de saúde recebeu instruções claras e simples sobre a higiene das mãos.
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
f. O profissional de Saúde recebe regularmente informação sobre a sua adesão à higiene das mãos.
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
g. O seu correcto desempenho na higiene das mãos como referência para o desempenho dos colegas
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
h. Os doentes são convidados a relembrar os profissionais de saúde sobre a higiene das mãos
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
16. Que importância é atribuída pelo do seu Chefe ao seu correcto desempenho na higiene das mãos?
Nenhuma importância O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muita importância
17. Que importância é atribuída pelos seus colegas ao seu correcto desempenho na higiene das mãos?
Nenhuma importância O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muita importância
18. Que importância é atribuída pelos doentes ao seu correcto desempenho na higiene das mãos?
Nenhuma importância O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muita importância
19. Como avalia o esforço que despende para uma higiene das mãos adequada quando cuida de doentes?
Muito baixo O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito elevado
20. Como avalia a sua adesão à higiene das mãos perante as oportunidades de higienização (escala entre O e 100%)? _______%
21. Desde há quanto tempo utiliza SABA para higiene das mãos no seu hospital?
O É a primeira vez O Há < 1 ano O Há > 1 ano e < 5 anos O Há > 5 anos
22. Acha que é difícil para si utilizar um anti-séptico de base alcoólica para higiene das mãos? o Sim o Não
Se sim, é por:Esquecimento Sempre O ..........O ......... O..........O ........O ..........O ......... O NuncaFalta de tempo Sempre O ..........O..........O .........O ........O ..........O ......... O NuncaPele lesada Sempre O ..........O..........O .........O ........O ..........O ......... O Nunca
Anexo 4 3PERCEPÇÃO E CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE A HIGIENE DAS MÃOSE SUAS IMPLICAÇÕES NA INFECÇÃO ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE
Parte II: Avaliação dos seus conhecimentos sobre as práticas de higiene das mãos
26. Qual é a principal via de transmissão cruzada de microrganismos entre doentes numa unidade de prestação de cuidados? (assinale apenas uma resposta)
oa. Mãos dos profissionais
ob. Ar
oc. Exposição do doente a superfícies colonizadas (i.e., camas, cadeiras, mesas, chão)
od. Partilha de material/equipamento (i.e., estetoscópios, braçadeiras, etc.) entre doentes
27. Qual é a fonte mais frequente de microrganismos responsáveis pelas infecções associadas aos cuidados de saúde? (assinale apenas uma resposta)
oa. Água
ob. Ar
oc. Doentes
od. Superfícies
28. Qual o tempo mínimo necessário para a SABA reduzir a flora microbiana das suas mãos? (assinale apenas uma resposta)
a. o 20 segundos b. o 3 segundosc. o1 minuto d. o 10 segundos
29. Quais das seguintes afirmações sobre a técnica de higiene das mãos com solução alcoólica são verdadeiras?
A fricção anti-séptica tem de abrangera. toda a superfície de ambas as mãos
As mãos têm de estar secas antes da técnica b.
Pode secar as mãos numa toalha reutilizável a seguir à fricção anti-séptica c.
30. Quais das seguintes situações devem ser evitadas na prestação de cuidados?
Utilização de jóias a.
Lesões da peleb.
Unhas postiçasc.
d. Aplicação regular de creme para as mãos
31. Qual é o método de higiene das mãos aplicável nas seguintes situações?
Antes de proceder aos registos do doentea.
Antes de tocar num doenteb.
À chegada ao serviço após o almoçoc.
Antes de administrar um injectáveld.
Antes de esvaziar um urinole.
Antes de abrir a porta do quarto do doentef.
A Direcção-Geral da Saúde agradece a sua colaboração!
Anexo 4 4PERCEPÇÃO E CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE A HIGIENE DAS MÃOSE SUAS IMPLICAÇÕES NA INFECÇÃO ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE
o Verdadeiro
o Verdadeiro
o Verdadeiro
o Fricção com SABA o Fricção com SABA o Fricção com SABA
o Fricção com SABA
o Fricção com SABA
o Fricção com SABA
o Lavagem
o Lavagem o Lavagem
o Lavagem
o Lavagem
o Lavagem
o Nenhuma
o Nenhuma o Nenhuma
o Nenhuma
o Nenhuma
o Nenhuma
o Falso
o Falso
o Falso
o Não
o Não
o Não
o Não
o Sim
o Sim
o Sim
o Sim
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ANEXO 2
“Percepção e Conhecimento dos Profissionais de Saúde sobre a Higiene das Mãos
e suas Implicações na Infecção Associada aos Cuidados de Saúde”
(Após a implementação da Ação de Sensibilização)
!!
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PERCEPÇÃO E CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE A HIGIENE DAS MÃOSE SUAS IMPLICAÇÕES NA INFECÇÃO ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE Anexo 7 1
Organização Mundial da Saúde
“Percepção e Conhecimentos dos Profissionais de Saúde sobre a Higiene das Mãos e suas Implicações na Infecção Associada aos Cuidados de Saúde”
População alvo: Profissionais de Saúde
Âmbito da aplicação - Após da implementação da Campanha da Higiene das Mãos
O preenchimento deste questionário demora cerca de 10 minutos. As suas respostas são anónimas e permanecerão confidenciais
Glossário Breve:
Solução anti-séptica de base alcoólica (SABA): preparação de base alcoólica (líquida ou gel) desenvolvida para aplicar nas mãos com o objectivo de reduzir a flora microbiana das mãos.
Fricção anti-séptica das mãos: aplicação de um anti-séptico de base alcoólica por fricção das mãos, a fim de reduzir ou inibir o crescimento de microrganismos (a sua utilização não necessita de água nem toalhetes).
Lavagem das mãos: higiene das mãos com água e sabão (não antimicrobiano ou antimicrobiano)
IACS: Infecção Associada aos Cuidados de Saúde
1. Data _______/_______/_______
2. Hospital ____________________________________________________________________________Código ______________________
3. Administração Regional de Saúde ____________________________________________________________________________________
4. Cidade ___________________________________________________________________________________________________________
5. Caracterização da Unidade de Saúde:
5.1. Hospital o
5.1.1. Público o Privado o
5.1.1.1. Se Público: Civil o Militar o
5.1.2. Geral o Especializado o Universitário o
5.2. Unidade de Cuidados Continuados o
5.3. Outra o ______________________________________________________________________
6. Caracterização do Serviço/Departamento onde exerce funções:
Medicina/Especialidades Médicas o Cirurgia/Especialidade Cirúrgica o Bloco Operatório o
Unidade de Cuidados Intensivos o Urgência/Emergência o Obstetrícia/Ginecologia o Pediatria o
Neonatologia o Reabilitação o Imagiologia o Hospital de dia /Ambulatório o Outra área o
u
u
u
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Ricardo Ferreira
Ricardo Ferreira
Centro Cirúrgico de Coimbra
Ricardo Ferreira
Mom 2____; Mom 3 _____
Ricardo Ferreira
Coimbra
Ricardo Ferreira
7. Caracterização do Profissional
7.3 Género: Feminino o Masculino o7.4 Data de nascimento _______/_______/_______
7.5 Profissão
Médico o Enfermeiro o Auxiliar de Acção Médica o Técnico de Diagnóstico e Terapêutica o
Dietista o Assistente Social o Outros técnicos o Estudante (se for estudante assinale por favor também a categoria
profissional onde está inserido) o
Parte I: Percepção relativamente às práticas de higiene das mãos na sua Instituição
Leia as perguntas atentamente antes de responder. Por favor, marque um “x” na selecção da resposta
e na escala de acordo com a sua opinião.
8. Recebeu formação sobre higiene das mãos?
o Sim o Não
9. Está disponível, na sua Instituição a solução anti-séptica de base alcoólica (SABA) para higiene das mãos ?
o Sim o Não
10. Qual é, no seu entender, a percentagem de doentes internados que desenvolvem uma IACS? ___________%
11. Na sua opinião, qual é o impacto de uma infecção associada a cuidados de saúde no prognóstico do doente?
Muito baixo O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito elevado
12. Na sua opinião, qual o impacto da eficácia da higiene das mãos na prevenção da infecção associada aos cuidados de saúde?
Muito baixo O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito elevado
13. Na sua opinião, qual o grau de prioridade dado à higiene das mãos pelo Órgão de Gestão, relativamente a outras áreas na sua Unidade de Saúde?
Muito baixo O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito elevado
14. Na sua opinião, qual a percentagem de adesão dos profissionais do seu hospital à higiene das mãos (escala entre 0 e 100%)? ___________%
15. Na sua opinião, qual o nível de eficácia das seguintes acções para aumentar a adesão à higiene das mãos no seu hospital?
a. Os Gestores na sua instituição apoiam e promovem a higiene das mãos.
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
b. A instituição de saúde disponibiliza solução alcoólica em cada local de prestação de cuidados.
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
c. A colocação de cartazes sobre higiene das mãos nos locais de prestação de cuidados, que funcionem como “lembretes” .
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
Anexo 7 2PERCEPÇÃO E CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE A HIGIENE DAS MÃOSE SUAS IMPLICAÇÕES NA INFECÇÃO ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE
Ricardo Ferreira
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Ricardo Ferreira
(ano)
Ricardo Ferreira
Ricardo Ferreira
5-10
Ricardo Ferreira
Ricardo Ferreira
Ricardo Ferreira
Ricardo Ferreira
Ricardo Ferreira
d. O profissional de saúde recebe formação e treino sobre higiene das mãos.
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
e. O profissional de saúde recebeu instruções claras e simples sobre a higiene das mãos.
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
f. O profissional de Saúde recebe regularmente informação sobre a sua adesão à higiene das mãos.
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
g. O seu correcto desempenho na higiene das mãos como referência para o desempenho dos colegas
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
h. Os doentes são convidados a relembrar os profissionais de saúde sobre a higiene das mãos
Ineficaz O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito eficaz
16. Que importância é atribuída pelo do seu Chefe ao seu correcto desempenho na higiene das mãos?
Nenhuma importância O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muita importância
17. Que importância é atribuída pelos seus colegas ao seu correcto desempenho na higiene das mãos?
Nenhuma importância O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muita importância
18. Que importância é atribuída pelos doentes ao seu correcto desempenho na higiene das mãos?
Nenhuma importância O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muita importância
19. Como avalia o esforço que despende para uma higiene das mãos adequada quando cuida de doentes?
Muito baixo O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito elevado
20. Como avalia a sua adesão à higiene das mãos perante as oportunidades de higienização (escala entre O e 100%)? _______%
21. Desde há quanto tempo utiliza SABA para higiene das mãos no seu hospital?
O É a primeira vez O Há < 1 ano O Há > 1 ano e < 5 anos O Há > 5 anos
22. Acha que é difícil para si utilizar um anti-séptico de base alcoólica para higiene das mãos? o Sim o Não
Se sim, é por:Esquecimento Sempre O ..........O ......... O..........O ........O ..........O ......... O NuncaFalta de tempo Sempre O ..........O..........O .........O ........O ..........O ......... O NuncaPele lesada Sempre O ..........O..........O .........O ........O ..........O ......... O Nunca
Anexo 7 3PERCEPÇÃO E CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE A HIGIENE DAS MÃOSE SUAS IMPLICAÇÕES NA INFECÇÃO ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE
Parte II: Avaliação dos seus conhecimentos sobre as práticas de higiene das mãos
26. Qual é a principal via de transmissão cruzada de microrganismos entre doentes numa unidade de prestação de cuidados? (assinale apenas uma resposta)
oa. Mãos dos profissionais
ob. Ar
oc. Exposição do doente a superfícies colonizadas (i.e., camas, cadeiras, mesas, chão)
od. Partilha de material/equipamento (i.e., estetoscópios, braçadeiras, etc.) entre doentes
27. Qual é a fonte mais frequente de microrganismos responsáveis pelas infecções associadas aos cuidados de saúde? (assinale apenas uma resposta)
oa. Água
ob. Ar
oc. Doentes
od. Superfícies
28. Qual o tempo mínimo necessário para a SABA reduzir a flora microbiana das suas mãos? (assinale apenas uma resposta)
a. o 20 segundos b. o 3 segundosc. o1 minuto d. o 10 segundos
29. Quais das seguintes afirmações sobre a técnica de higiene das mãos com solução alcoólica são verdadeiras?
A fricção anti-séptica tem de abrangera. toda a superfície de ambas as mãos
As mãos têm de estar secas antes da técnica b.
Pode secar as mãos numa toalha reutilizável a seguir à fricção anti-séptica c.
30. Quais das seguintes situações devem ser evitadas na prestação de cuidados?
Utilização de jóias a.
Lesões da peleb.
Unhas postiçasc.
d. Aplicação regular de creme para as mãos
31. Qual é o método de higiene das mãos aplicável nas seguintes situações?
Antes de proceder aos registos do doentea.
Antes de tocar num doenteb.
À chegada ao serviço após o almoçoc.
Antes de administrar um injectáveld.
Antes de esvaziar um urinole.
Antes de abrir a porta do quarto do doentef.
Anexo 7 4PERCEPÇÃO E CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE A HIGIENE DAS MÃOSE SUAS IMPLICAÇÕES NA INFECÇÃO ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE
o Verdadeiro
o Verdadeiro
o Verdadeiro
o Fricção com SABA o Fricção com SABA o Fricção com SABA
o Fricção com SABA
o Fricção com SABA
o Fricção com SABA
o Lavagem
o Lavagem o Lavagem
o Lavagem
o Lavagem
o Lavagem
o Nenhuma
o Nenhuma o Nenhuma
o Nenhuma
o Nenhuma
o Nenhuma
o Falso
o Falso
o Falso
o Não
o Não
o Não
o Não
o Sim
o Sim
o Sim
o Sim
Parte III: Percepção da Campanha de higiene das mãos
32. Esteve sempre disponível a solução anti-séptica de base alcoólica (SABA) nos locais de prestação de cuidados?
o Sempre o Nem sempre o Raramente o Nunca
33. Qual foi a importância de utilizar a SABA para facilitar a higiene das mãos no trabalho diário?
Nenhuma Importância O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muita Importância
34. Os dispensadores de SABA colocados nos locais de prestação de cuidados são fáceis de utilizar?
Muito difícil O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito Fácil
35. A utilização de SABA é bem tolerada pelas suas mãos?
Muito mal tolerado O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito bem tolerado
36. O facto de conhecer os resultados da observação da higiene das mãos na sua enfermaria ajudou-o a si e aos seus colegas a melhorar esta prática?
Nada O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito 37. Qual a importância das actividades de formação/informação em que participou para compreender o risco da transmissão cruzada através das suas mãos?
Nenhuma Importância O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muita Importância
38. As actividades de formação/informação em que participou foram importantes para melhorar as suas práticas de higiene das mãos?
Nada Importante O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito Importante 39. Qual a utilidade dos folhetos educativos distribuídos aos profissionais de saúde durante a campanha de higiene das mãos?
Nada útil O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito útil
40. Qual a utilidade dos cartazes distribuídos durante a campanha das mãos?
Nada útil O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito útil
41. Considera que os Gestores/Administradores na sua instituição apoiaram a iniciativa de melhoria da prática de higiene das mãos?
Nada O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito
42. Houve melhoria no clima de segurança na sua instituição como resultado da implementação recente da campanha de promoção da higiene das mãos?
Nenhuma melhoria O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muita melhoria
43. Caso tenha havido uma melhoria no clima de segurança na sua instituição, isso ajudou-o a melhorar a sua prática de higiene das mãos?
Nada O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito
44. A atenção para o seu papel na prevenção de infecções associadas a cuidados de saúde, bem como a melhoria da sua prática de higiene das mãos, aumentou durante a campanha?
Nada O--------O--------O--------O--------O-------O--------O Muito
A Direcção-Geral da Saúde agradece toda a sua colaboração e disponibilidade!
Anexo 7 5PERCEPÇÃO E CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE A HIGIENE DAS MÃOSE SUAS IMPLICAÇÕES NA INFECÇÃO ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE
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ANEXO 3
Autorização da Instituição de Saúde para a realização do estudo
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ANEXO 4
Autorização da Comissão de Ética da UICISA-E da ESEnfC
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