Práctica Clínica en Endodoncia Philip Lumley Nick Adams PhillipTomson

Ripano EDITORIAL MÉDICA

Curso de la enfermedad

• La inflamación pulpar o periradicular resulta de una irritación o injuria, usualmente bacteriana, mecánica o química.

• Bacteriana: Usualmente proviene de caries dental. Las bacterias son la fuente principal de injuria a la pulpa y tejido periradicular. Estas entran en forma directa o a través de los túbulos dentinales a la pulpa. La conexión entre la enfermedad endodóntica y las bacterias esta muy bien establecida. En ausencia de bacterias no se desarrolla afección pulpar. Métodos de afección de la pulpa diferentes a lesión cariosa se enumeran en la tabla 2.1.

• Irritantes mecánicos: — Los ejemplos de irritación mecánica incluyen fuerzas ortodonticas excesivas y sobre instrumentación de los conductos radiculares.

• Irritantes químicos: — la irritación del tejido periapical puede provenir de las soluciones que se utilizan como irrigación, basadas en fenoles, medicamentos intraradiculares o extrusión de los materiales de obturación de los conductos.

ENFERMEDAD PULPAR La irritación causada por bacterias, irritantes mecáni­

cos y químicos produce cierto grado de inflamación.

La respuesta de la pulpa depende de la severidad de la

agresión y resultara en una inflamación reversible o en

una inflamación irreversible, que eventualmente lleva

a una necrosis pulpar.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULPAR Existe gran inconsistencia entre los hallazgos clínico e histológicos en lo relacionado a la enfermedad pulpar. Fundamentalmente el diagnostico se basa en los sín­tomas del paciente y en los hallazgos clínicos. La afec­

ción pulpar puede desencadenar cambios en los tejidos blandos como en los duros.

Cambios en los tejidos blandos Pulpitis reversible Esta es una condición transitoria, que puede ser pre­cipitada por la presencia de caries, erosión, atrición, abrasión, procedimientos restaurativos, detartrajes o pequeños traumas. Los síntomas de pulpitis reversible se discuten en la tabla 2.2. dentro del tratamiento se incluye el cubrimiento de la dentina expuesta, remo­ción del estimulo o cubrimiento del diente en forma adecuada. La pulpitis reversible puede progresar a una pulpitis irreversible.

Pulpitis irreversible La pulpitis irreversible ocurre como respuesta a un insulto más prolongado de los que se menciono en el apartado anterior. Normalmente la pulpitis irre­versible es el resultado de la progresión de una pu lp i ­tis reversible. Los síntomas de una pulpitis irreversible están resumidos en la Tabla 2.3. El tratamiento de esta lesión es el tratamiento del conducto radicular o la extracción del diente.

Pulpitis hiperactiva Esta forma de pulpitis irreversible también es conocida como pólipo pulpar. Ocurre como resultado de una pro­liferación crónica de la pulpa joven. El tratamiento es un tratamiento endodóntico o la extracción del diente.

Necrosis pulpar Es el resultado final de una pulpitis irreversible. El tratamiento es un tratamiento endodóntico o la extracción del diente.

Cambios en los tejidos duros Calcificación pulpar La dentina secundaria se forma continuamente luego de la erupción de un diente hasta la formación completa de la

PRACTICA CLINICA EN ENDODONCIA

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Tabla 2.1 Métodos de entrada de las bacterias a la pulpa, diferentes a la caries

• Exposición de los túbulos dentinales o la pulpa durante los procesos restaurativos

• Enfermedad periodontal túbulos dentinales, furcas, conductos accesorios)

• Perdida de sustancia dental por erosión, atrición y abrasión

• Trauma con exposición o no de la pulpa • Desarrollo de anomalías • Anacoresis (paso de microorganismos desde el flujo

sanguíneo hacia el sistema radicular)

Tabla 2.2 Síntomas de pulpitis reversible

• El dolor no disminuye luego de haber eliminado el estimulo

• El dolor es difícil de ubicar (la pulpa solo contiene receptores nociceptivos y no propioceptivos)

• Imagen radiográfica normal • Los dientes no son sensibles a la palpación ( al no ser

que haya trauma de la oclusión)

Tabla 2.3 Síntomas de pulpitis irreversible

• El dolor se puede desarrollar espontáneamente o por un estimulo

• En las fases finales el calor produce mayores molestias

• La respuesta al estimulo dura minutos a horas • Si hay compromiso del ligamento periodontal, el

dolor es localizable • Se puede ver un ensanchamiento del ligamento

periodontal en fases avanzadas (Fig. 2.1)

raíz. Esta dentina se deposita en el piso y techo de la cámara pulpar. La dentina terciaria se deposita en respuesta a un estimulo ambiental o como forma reactiva o reparativa. La dentina reactiva es una dentina que se forma como respuesta a un estimulo nocivo leve, mientras que la dentina reparativa se deposita debajo de la dentina afectada como respuesta a un estimulo fuerte. El tratamiento dependerá de los síntomas pulpares.

Reabsorción interna Algunas veces la inflamación pulpar puede causar

cambios en la actividad de la dentina. Estos cambios resultan en la reabsorción de la dentina y la formación

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Figura 2.1 espacio ensanchado del ligamento periodontal.

de una mancha rosada (Fig. 2.2, A) que se hace visible en fases tardías, siempre que la afección sea coronal. A l val­orarlo radiográficamente (Fig.2.2, B) se ve como una mancha bien limitada que va continua con la pulpa. . El tratamiento del conducto radicular, da como resultado la detención del proceso de reabsorción. En casos en los cuales la destrucción es muy avanzada se requerirá la extracción del diente.

Se debe tener en cuenta que la inflamación pulpar no es un proceso estático y que progresa en una forma indeterminada a otra fase. Se debe recordar que es posible tener inflamación crónica y aguda en un mismo paciente.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD PERIAPICAL Periodontitis apical aguda Las causas de periodontitis apical aguda incluyen el trauma oclusal, salida de bacterias desde la pulpa infectada, toxinas de pulpa necrótica, por químicos, por soluciones irrigadotas o sobre instrumentación durante el tratamiento del conducto. Clínicamente el diente esta sensible a la oclusión y radiográficamente hay ensanchamiento del espacio del ligamento peri­odontal. El tratamiento dependerá del diagnostico pulpar y puede variar desde un ajuste de oclusión hasta un tratamiento endodóntico o la extracción del mismo.

CURSO DE LA ENFERMEDAD

Figura 2.2 Fotografía clínica (A); y radiografía (B) de dos dientes diferentes con reabsorción interna.

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Figura 2.3 Diente con periodontitis apical.

Periodontitis apical crónica

La causa de periodontitis apical crónica es una necrosis pulpar. Los dientes afectados no responden a las pruebas de sensibilidad. Si hay sensibilidad al morder, es usualmente leve; sin embargo hay sensibilidad a la palpación del ápice radicular. La imagen radiográfica es m u y variada. Puede ir desde un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal hasta una gran destrucción de los tejidos peri apicales (Fig.2.3). El tratamiento incluye endodoncia convencional o extracción.

Osteítis condénsame La osteítis condensante es una variación de la peri­odontitis apical crónica y representa u n incremento difuso del hueso trabeculado en respuesta a la irritación. Radiográficamente se puede ver como un área concéntrica radiópaca alrededor de la raíz afec­tada. Solo se hace tratamiento si los síntomas y el diag­nostico pulpar así lo ameriten.

Absceso apical agudo U n absceso apical agudo es una respuesta inflama­

toria severa a la presencia de microorganismos o sus irritantes que han sido liberados hacia los tejidos peri-apicales. Los síntomas varían de un malestar moder­ado o inflamación a un compromiso sistémico como puede ser fiebre y malestar general. Los dientes com­prometidos son sensibles a la palpación y percusión. Los cambios radiográficos pueden variar dependiendo del compromiso periradicular. Sin embargo siempre se ve una zona radiolúcida bien definida, como en muchas situaciones con abscesos periapicales agudos o en la exacerbación de un proceso agudo a una situación crónica. U n evento bien reconocido es el absceso de Phoenix que es una exacerbación de una situación aguda a una crónica durante el periodo de tratamiento.

El tratamiento inicial de un absceso apical incluye la remoción de la causa, lo más pronto que sea posible.

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PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

Figura 2.4 Fístula ¡ntraoral.

El drenaje del absceso apical debe hacerse abriendo el diente o haciendo una incisión directa al sitio afectado. Se podrá prescribir un antibiótico o analgésico depen­diendo de las condiciones del paciente. Una vez se ha resulto la fase aguda del conducto radicular se pro­cederá a hacer el tratamiento endodóntico o la extrac­ción del mismo.

Absceso crónico apical En este caso el absceso ha formado u n tracto de comu­nicación por el cual el drena. La comunicación puede ser a través del seno maxilar (Fig. 2.4) o más extraño a través de piel. El drenaje puede ser a través del liga­mento periodontal y en esos casos semeja una bolsa

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prognostic considerations. Dent Cl in N o r t h A m 1986; 30:533-548.

periodontal. Normalmente estos tractos cicatrizan espontáneamente al hacer el tratamiento endodóntico o al hacer la extracción dental.

LESIONES RADIOGRÁFICAS DE ORIGEN NO ENDODÓNTICO

A u n cuando las lesiones que se ven en radiografías son usualmente de origen endodóntico no siempre es así. Existen otras causas como alteraciones anatómicas y lesiones benignas o malignas. La siguiente lista no es exhaustiva, se recomienda al lector ahondar en un l ibro de patología oral:

• Estructuras anatómicas: Algunas variaciones ana­tómicas semejan alteraciones radiolúcidas, como por ejemplo seno maxilar, agujero mentoneano o naso palatino. En estos casos los dientes responden normal a pruebas de sensibilidad. Si se toma una radiografía con otra angulación se podrá ver que la lesión no esta relacionada con la raíz que veíamos.

Lesiones benignas que mimetizan patologías endodónticas: dentro de estas patologías tenemos el cementoma, displasia fibrosa, fibroma osificante, quistes (por Ej. Primordial , lateral, periodontal, den-tígeno, hueso traumático), granuloma central de células gigantes, hemangioma central y amelóblas-toma. En estas situaciones la lamina dura estará intacta alrededor del diente y su diagnostico se basara en el resultado de una biopsia.

• Lesiones malignas: Dentro de estas patologías es­tán carcinoma escamo celular, osteosarcoma, con-drosarcoma, y mieloma múltiple. Estas lesiones se asocian con destrucción rápida de tejidos duros.

• Lesiones malignas: Dentro de estas patologías están carcinoma escamo celular, osteosarcoma, condrosar-coma, y mieloma múltiple. Estas lesiones se asocian con destrucción rápida de tejidos duros.

3. Seltzer S, Bender I , Z i o n i t z M . The diagnosis o f p u l p i n f l a m m a t i o n : corrclations between diagnostic data and actual histologic ñndings i n the p u l p . O r a l Surg Ora l M e d Oral Pathol 1963; 66: 969-977.