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Curso básico de formación en Nefrología Pediátrica

Infección urinaria

Maria Luisa Justa Roldán. Unidad de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Infantil Miguel Servet. Zaragoza.

Breve descripción de la unidad didáctica

El objetivo de la unidad es actualizar de forma resumida los conceptos más importantes en la epidemiología, el diagnóstico, el tratamiento y los estudios a realizar en la infección urinaria en el paciente pediátrico. El alumno podrá profundizar en base a la bibliografía y los enlaces propuestos.

Objetivos docentes

Conocer la epidemiología de la infección urinaria (ITU) en la infancia.

Conocer los principales microorganismos responsables de la ITU en niños.

Conocer que las anomalías estructurales funcionales de la vía urinaria se asocian a infección recurrente y la asociación entre ITU y estreñimiento.

Identificar los signos y síntomas de la ITU en las distintas edades pediátricas.

Comparar los diferentes métodos de recogida para el diagnóstico y reconocer la utilidad diagnóstica de los parámetros urinarios según las diversas situaciones clínicas.

Ser capaz de diferenciar cistitis de pielonefritis y prescribir de modo empírico el tratamiento antibiótico adecuado.

Entender la importancia de una historia de actividad sexual en un paciente con cistitis.

Ser capaz de planificar la antibioterapia profiláctica para la infección urinaria e iniciar un tratamiento en el caso de trastornos miccionales para prevenir las recurrencias.

Saber indicar los estudios de imagen y las exploraciones complementarias adecuadas para evaluar posibles alteraciones de la vía urinaria asociadas y las repercusiones de la ITU.

Conocer las indicaciones de hospitalización y de derivación a Atención Especializada.

Índice

Introducción

Definición: o ITU frente a bacteriuria asintomática o Conceptos más utilizados

Epidemiología

Etiología

Etiopatogenia

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Factores de riesgo y protectores

Diagnóstico o Clínico: signos y síntomas, anamnesis, exploración física o Biológico: métodos de recogida, análisis de orina: tira reactiva y sedimento, urocultivo o De localización

Tratamiento

Criterios de hospitalización

Estudios de imagen o Ecografía o Gammagrafía DMSA o Cistografía

Seguimiento o Profilaxis antibiótica o Pacientes con trastornos miccionales o Pacientes con daño renal

Derivación a Nefrología Infantil

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Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la población pediátrica.

El manejo de los niños y niñas con ITU significa visitas médicas repetidas, empleo de múltiples antibióticos y realización de numerosas exploraciones complementarias.

Es por ello importante hacer un diagnóstico correcto y seguro para identificar, tratar y evaluar a aquellos niños con riesgo de daño renal, evitando tratamientos e intervenciones innecesarios, costosos y relativamente agresivos a niños sin dicho riesgo.

Definición

La ITU se define como crecimiento de gérmenes en el tracto urinario, habitualmente estéril, asociado a sintomatología clínica compatible.

Cuando no existen unos síntomas precisos podemos estar ante una bacteriuria asintomática o

un falso positivo del urocultivo, hecho muy frecuente dependiendo del método de recogida de

orina en niños no continentes, con síntomas inespecíficos y uso de bolsas colectoras.

En aquellas ocasiones en las que a pesar de una clínica compatible no se obtenga un urocultivo positivo, hablaremos de sospecha de infección del tracto urinario.

Bacteriuria asintomática

Se define como la colonización de la orina por un mismo germen en un número significativo de colonias y en dos o más muestras, y en ausencia de síntomas urinarios y generales.

La bacteriuria asintomática no favorece la aparición de cicatrices ni daño renal.

El tratamiento antibiótico de la bacteriuria en ausencia de síntomas no es necesario, ya que no se obtiene ningún beneficio y puede seleccionar gérmenes más virulentos.

En niños que presentan bacteriuria asintomática y un proceso ORL agudo, se recomienda utilizar un macrólido para tratar este último o un antibiótico para el que el germen colonizador sea resistente.

Definiciones y conceptos más utilizados

ITU febril: ITU con temperatura mayor de 38,5 °C.

Pielonefritis aguda: infección bacteriana del tracto urinario superior, febril, que puede causar daño renal.

ITU afebril: con temperatura menor de 38,5 °C.

Cistitis: inflamación de la vejiga que produce síntomas clínicos de vías bajas. Asociada con el término de ITU afebril o ITU del tracto urinario inferior.

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ITU recurrente: más de dos infecciones febriles o altas, o una ITU febril y una afebril, o más de tres ITUS afebriles o bajas.

ITU complicada: asociada a alteraciones estructurales del tracto urinario.

Síndrome de polaquiuria-disuria: sintomatología miccional con urocultivos negativos.

Habitualmente se utilizan los términos ITU alta o febril o del tracto urinario superior, frente a ITU baja, afebril o cistitis, aunque esto no significa que la ITU febril vaya acompañada necesariamente de daño renal agudo.

Epidemiología

Aunque es difícil establecer la verdadera incidencia de ITU debido a las diferencias metodológicas entre los distintos estudios, aproximadamente entre el 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños tendrán una ITU sintomática antes de los siete años de edad.

La ITU es más frecuente en varones los tres primeros meses de vida, con incremento progresivo hasta el predominio de niñas a partir del año de vida.

Las recurrencias son muy frecuentes, generalmente en los 3-6 meses siguientes al primer episodio de ITU. En los 12 primeros meses de vida, el 18% de los varones y el 26% de las niñas tienen recurrencias. Después del año de edad, en los varones son poco frecuentes; sin embargo, hasta en un 40-60% de las niñas pueden seguir produciéndose durante muchos años.

La mayoría de las reinfecciones se producen por gérmenes distintos a los del primer episodio.

Existe mayor prevalencia en asiáticos, seguidos de raza blanca e hispanos, y por último afroamericanos.

La afectación renal aguda se produce en el 50-80% de los casos, de los que en un 20% quedará afectación cicatricial parenquimatosa.

La prevalencia de reflujo vesicoureteral diagnosticado tras una ITU oscila entre el 18 y el 38%, siendo mucho menor el de otras uropatías.

Etiología

El germen más frecuentemente implicado en la etiología de la ITU en niños es Escherichia coli, siendo responsable de más del 75% del total de las infecciones urinarias y de casi el 90% de las infecciones no complicadas.

El resto de microorganismos son poco frecuentes y ninguno de ellos llega a causar por sí solo el 5% de las ITU.

Destacan entre estos Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococcus y Pseudomona aeruginosa.

El Staphylococus coagulasa negativo puede originar ITU en recién nacidos y el Staphylococus saprophyticus en mujeres jóvenes u adolescentes.

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Las infecciones por gérmenes distintos a E. coli se consideran infecciones atípicas y tienen más riesgo de acompañarse de alteración de la vía urinaria.

Etiopatogenia

La vía ascendente es la vía habitual de entrada de los gérmenes al tracto urinario. Son principalmente enterobacterias que, procedentes del tracto digestivo, colonizan la uretra y la zona perineal.

En periodo neonatal la vía hematógena adquiere mayor importancia.

Entre los factores de virulencia bacteriana, destacan en el E. coli:

Los antígenos de superficie O, K y H.

Las fimbrias P: estructuras pilosas que confieren a la bacteria la capacidad de adherirse al urotelio.

El grado de actividad hemolítica: por la capacidad de adherirse a los eritrocitos y por la posesión de alfa hemolisina.

Entre los mecanismos de defensa del huésped se encuentran el flujo unidireccional de la orina, los factores antibacterianos de la orina (pH ácido y proteína de Tam-Horsfamm) y los factores inmunológicos del huésped como son los polimorfismos en los genes proinflamatorios, la secreción de citocinas y quimiocinas, el sistema del complemento y los receptores toll-like 4 (TLR-4).

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La sintomatología y gravedad de la ITU dependerá de la interrelación entre los mecanismos de defensa del huésped y los factores de virulencia del germen.

Factores de riesgo

En todo niño con ITU se recomienda la exploración del prepucio por si procede tratamiento médico para conseguir su retracción.

Se consideran factores de riesgo para presentar ITU las anomalías del tracto urinario que favorecen el enlentecimiento del flujo urinario (reflujo dilatado), la fimosis en lactantes, la disfunción del tracto urinario inferior y el estreñimiento.

El estreñimiento con megarrecto puede ser el origen de una compresión de vías urinarias, produciendo anomalías en la micción y favoreciendo la infección. Además, el estreñimiento y la encopresis están con frecuencia asociados a la existencia de trastornos miccionales (dysfunctional elimination syndrome), siendo esencial combatir el primero. Si se consigue un hábito intestinal regular, habitualmente disminuyen los episodios de ITU.

La vejiga neurógena, la litiasis y la instrumentalización de la orina son también factores de riesgo.

En adolescentes con cistitis de repetición es importante recoger en la historia datos de actividad sexual.

Las relaciones sexuales incrementan el riesgo a padecer infecciones urinarias por factores como el intercambio de flora entre la pareja, o la inflamación de la mucosa que hace que la uretra sea más vulnerable a las infecciones. Pensar en la posibilidad de enfermedad de transmisión sexual en los jóvenes con sintomatología miccional de repetición y actividad sexual frecuente.

Son factores de riesgo para la presencia de daño renal permanente la existencia de reflujo vesicoureteral de alto grado y la ITU recurrente. Además, están descritos factores genéticos individuales como los polimorfismos del gen TLR-4 en la producción de dicho daño.

Factores protectores

El vaciamiento periódico y completo de la vejiga es el principal mecanismo protector frente a la ITU.

La lactancia materna tiene un efecto protector sobre diversas infecciones de la infancia, como la gastroenteritis aguda, las infecciones respiratorias o la otitis media aguda.

Existen trabajos donde se evidencia el efecto protector de la lactancia materna prolongada durante más de seis meses.

La leche materna contiene inmunoglobulinas (especialmente IgA secretora), oligosacáridos, glicoproteínas con propiedades antiadhesivas y citocinas. Todas ellos son factores antiinfecciosos.

Diagnóstico clínico: signos y síntomas de sospecha

En menores de dos años son datos importantes la fiebre elevada sin foco, estado general afectado, alteraciones del chorro miccional o llanto durante la micción o la emisión de una orina maloliente y

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turbia; son datos poco específicos el rechazo del alimento, la detención de la curva ponderal o la presencia de vómitos o diarrea.

En mayores de dos años son datos importantes la existencia de fiebre elevada, dolor lumbar, molestias urinarias, urgencia miccional y orina maloliente y turbia, y son datos poco específicos el dolor abdominal difuso y los vómitos.

Entre las molestias urinarias, la disuria es un síntoma frecuente, aunque no siempre es secundario a infección urinaria. Descartar vulvovaginintis como causa más frecuente de disuria recurrente, así como antecedente de traumatismo. Otras causas a investigar son la existencia de oxiuros o la hipercalciuria o litiasis.

Grupos de edad Síntomas, de más frecuentes a menos frecuentes (→)

Lactantes < 3 meses

Fiebre Vómitos Letargia Irritabilidad

Pérdida de apetito Fallo de medro

Dolor abdominal Ictericia Hematuria Orina maloliente

Resto de niños

Preverbal Fiebre

Dolor abdominal o en flanco Vómitos Pérdida de apetito

Letargia Irritabilidad Hematuria Orina maloliente Fallo de medro

Verbal Frecuencia Disuria

Micción disfuncional Cambios en continencia Dolor abdominal o en flanco

Fiebre Malestar Vómitos Hematuria Orina maloliente Orina turbia

El diagnóstico de ITU lo plantearemos ante sintomatología urinaria o dolor lumbar en niños de mayor edad o en el síndrome febril sin foco en los menores de tres años de edad.

Diagnóstico clínico: anamnesis

En todos los niños con sospecha de infección urinaria debe recogerse la siguiente información:

Diagnóstico prenatal de alteración nefrourológica.

Historia familiar de reflujo o enfermedad renal crónica.

Episodios anteriores de infección urinaria.

Episodios recurrentes de fiebre sin claro diagnóstico, especialmente si han sido tratados con antibiótico.

Retraso ponderoestatural.

Hábito intestinal.

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Toma previa de antibiótico, aunque solo sea una dosis.

Hábitos miccionales habituales.

Es muy importante investigar los hábitos miccionales en niños y niñas por encima de los tres años, especialmente en ITU recurrente:

Inicio de control de esfínteres.

Frecuencia de micciones: hábito retentivo (< 3 micciones/día).

Imperiosidad. Urgencia miccional.

Escapes de orina diurnos y nocturnos.

Posturas anómalas (cruce de piernas, sentarse sobre el talón…).

Diagnóstico clínico: exploración física

Datos a recoger:

Peso. Talla. Presión arterial.

Palpación de masas abdominales renales o globo vesical.

Puñopercusión positiva. Lesiones espinales.

Aspecto de los genitales y si existe fimosis, balanitis o vulvovaginitis.

Siempre que sea posible observar el chorro miccional: goteo permanente, chorro con poca fuerza, llanto al orinar.

Realizar exploración neurológica de extremidades inferiores y reflejo anal en niños con disfunción del tracto urinario inferior.

Y, sobre todo, en una rápida valoración inicial descartar signos de afectación grave:

Mal estado general.

Mala perfusión periférica.

Palidez. Cutis marmorata. Cianosis.

Signos de deshidratación.

Respuesta reducida a estímulos.

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Diagnóstico biológico: métodos de recogida

El diagnóstico de ITU se basa en la clínica y en datos de análisis de la orina, siendo definitivo la existencia de un urocultivo positivo.

El chorro miccional limpio es la técnica de elección para recoger la orina en niños continentes. También en los niños no continentes y sin signos de enfermedad grave este método de recogida (denominado “al acecho”) se debe utilizar incluso antes que la bolsa adhesiva perineal.

En los niños en los que se requiere un diagnóstico y/o tratamiento inmediato, hay que emplear un método de recogida con riesgo mínimo de contaminación: cateterismo vesical o punción suprapúbica. Deben utilizarse además como método de confirmación del resultado positivo obtenido con bolsa adhesiva. La elección de una u otra técnica dependerá del adiestramiento y de los medios de cada entorno asistencial.

Chorro miccional limpio:

Ventajas: aceptables indicadores de validez diagnóstica, no invasivo, sencillo.

Inconvenientes: riesgo de contaminación dependiente de higiene y medidas de limpieza.

Bolsa adhesiva perineal:

Ventajas: no invasivo, sencillo.

Inconvenientes: tasa de falsos positivos muy elevada (> 50%); necesita una muestra de confirmación si el resultado es positivo.

Cateterismo vesical

Ventajas: sensibilidad del 95%, especificidad del 99%.

Inconvenientes: invasivo, riesgo de trauma uretral, cierto riesgo de contaminación.

Punción suprapúbica

Ventajas: técnica de referencia.

Inconvenientes: invasivo, éxito variable (30-70%), idealmente precisa control ecográfico.

El método de recogida de la orina es fundamental para evitar falsos positivos y negativos en el diagnóstico de ITU

Diagnóstico biológico

Análisis de orina

La sospecha clínica de ITU requiere confirmación analítica por tener baja capacidad discriminativa, especialmente cuando de se trata de un proceso febril

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La realización de la tira reactiva o el examen microscópico del sedimento deben ser inmediatos.

En niños por debajo de los dos años es preferible realizar un sedimento para determinar leucocituria y bacteriuria, ante la posibilidad de falsos negativos en las tiras reactivas, especialmente en los nitritos.

El test de nitritos detecta la capacidad bacteriana de transformar los nitratos urinarios procedentes de la alimentación en nitritos, por lo que se precisa un tiempo mínimo de permanencia de la orina en la vejiga de 3-4 horas. Lactantes alimentados solo con leche pueden tener muy baja eliminación de nitratos, además de una mayor dilución de la orina

Por encima de los dos años, las tiras reactivas tienen el mismo valor que el sedimento. Deben cumplirse los tiempos de lectura recomendados por el fabricante.

Tira reactiva Sospecha diagnóstica

Nitritos y EL (+) ITU muy probable: tratamiento con antibióticos

Nitritos (+) y EL (-) ITU probable: tratamiento con antibióticos

Nitritos (-) y EL (+) Puede ser ITU o no: manejo basado en el juicio clínico

Nitritos y EL (-) Prácticamente excluye ITU: no tratar con antibióticos ITU: infección urinaria; EL: esterasa leucocitaria.

En ocasiones se iniciará tratamiento de modo innecesario en pacientes con leucocituria febril y/o en portadores de bacteriuria asintomática que presenten nitritos positivos y un proceso febril de otra naturaleza.

Igualmente ha de tenerse en cuenta, que en lactantes menores de tres meses la ausencia de alteraciones urinarias no permite descartar la ITU.

Similar a lo que ocurre con la tira reactiva, en dependencia del método de recogida y los síntomas, la presencia de leucocitos y flora bacteriana juntos en el sedimento urinario nos hará sospechar una infección urinaria.

Se consideran patológicos más de diez leucocitos, aunque en orina recogida por bolsa pueden ser normales hasta 50 leucocitos. La presencia de leucocitos no es sinónimo de infección urinaria en ausencia de otra sintomatología.

Es frecuente encontrar piocitos, incluso en acúmulos. También hematíes: desde escasos hasta hematuria macroscópica, en ocasiones acompañada de proteinuria importante.

Podemos encontrar leucocituria en uropatía sin infección, fiebre, deshidratación, vulvovaginitis, apendicitis, hipercalciuria, litiasis…

Urocultivo

Un urocultivo positivo es fundamental para confirmar el diagnóstico de ITU así como para asegurar el correcto tratamiento según el antibiograma. Es especialmente necesario en:

Sospecha de pielonefritis aguda.

Pacientes con riesgo de enfermedad grave.

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Cualquier paciente en el que los parámetros de la tira reactiva sean dudosos o discordantes con la clínica.

La interpretación del urocultivo se hará por el recuento de colonias y los valores de significación según el método de recogida utilizado.

Método de recogida Urocultivo positivo

Chorro miccional limpio ≥ 100 000 UFC/ml de un germen

Bolsa adhesiva ≥ 100 000 UFC/ml de un germen

Cateterismo vesical De 10 000 a 50 000 UFC/ml de un germen

Punción suprapúbica Cualquier crecimiento de gérmenes Gram negativos y crecimiento de algunos cientos de colonias de cocos Gram positivos

Puede haber ocasiones en que la sintomatología sea muy clara y sin embargo el recuento bacteriano no sea significativo, o incluso sea negativo. En este caso hay que tener sentido común y valorar la clínica.

Causas de urocultivo negativo:

Gérmenes anaerobios o de crecimiento lento.

Ingesta previa de antibióticos.

Polaquiuria.

Trastorno de la concentración urinaria; poliuria.

Obstrucción ureteral.

Diagnóstico de localización

La localización de la infección (baja o alta, cistitis o pielonefritis) tiene implicaciones pronósticas, ya que solo las infecciones altas conllevan riesgo de daño renal permanente.

En la práctica no hay ningún marcador que por sí solo pueda predecir la existencia de daño renal (PNA) en una ITU, aunque si tienen validez diagnóstica elevada para descartar afectación renal en caso de ser normales

Se debe sospechar afectación renal aguda ante la presencia de:

Fiebre > 38,5 °C y/o afectación del estado general.

Alteración de la osmolalidad urinaria máxima.

Elevación de reactantes de fase aguda: PCR > 20 mg/l; procalcitonina > 1 ng/ml.

No obstante, el patrón de oro para el diagnóstico de pielonefritis aguda (PNA) continúa siendo la afectación gammagráfica.

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Tratamiento

El inicio del tratamiento se basará casi siempre en un diagnóstico clínico de sospecha apoyado con el análisis de orina y se confirmará posteriormente con el urocultivo.

Se recomienda la administración oral como vía de elección para el tratamiento antibiótico de los niños con ITU febril sin patología urológica conocida y en ausencia de síntomas de infección grave.

Administración oral

Fármaco Dosis Posología

Cefixima 8 mg/kg/día 1 dosis

Ceftibuteno 9 mg/kg/día 2 dosis

Cefuroxima 15-30 mg/kg/día 2 dosis

Cefaclor 40-50 mg/kg/día 3 dosis

Fosfomicina 100-200 mg/kg/día 4 dosis

Amoxicilina-clavulánico 40-45 mg/kg/día 3 dosis

Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/día 4 dosis

TMP-SMX 8-12 mg/kg/día 2 dosis

Se recomienda la administración parenteral en niños con afectación del estado general o sospecha de uropatía o que no toleren la vía oral. Cuando el estado clínico del paciente lo permita, podrá completarse el tratamiento por vía oral.

Administración parenteral

Fármaco Dosis Posología

Cefotaxima 150 mg/kg/día 3 dosis

Ceftriaxona 50-75 mg/kg/día 2 dosis

Tobramicina 5-7 mg/kg/día 1 dosis

Gentamicina 5-7 mg/kg/día 1 dosis

Ampicilina 100 mg/kg/día 4 dosis

La duración recomendada de tratamiento en las ITU febriles es de siete hasta 10-14 días, frente a periodos cortos de tratamiento de 3-5 días para las infecciones afebriles o de vías bajas, salvo episo-dios recidivantes o en menores de dos años donde podrían recomendarse pautas mayores.

Nunca se dejará de tratar a un paciente con sospecha fundada de ITU en espera del resultado del urocultivo. Los objetivos del tratamiento son evitar el daño renal y liberar al paciente de las molestias.

La elección del tratamiento empírico debe apoyarse en el conocimiento de las resistencias locales y en factores de riesgo de germen no habitual, debiendo ser confirmado o modificado posteriormente en función de urocultivo y antibiograma

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Para el tratamiento antibiótico de la ITU febril podrían utilizarse cefalosporinas de segunda o tercera generación vía oral o parenteral y como alternativa amoxicilina-clavulánico o un aminoglucósido. En menores de tres meses y ante la posibilidad de infección por enterococo se recomienda asociar ampicilina.

En cuanto a la ITU afebril podrían utilizarse fosfomicina, furantoína, amoxiclavulánico o trimetoprim-sulfametoxazol en caso de que las sensibilidades de nuestro laboratorio lo permitan.

No existen evidencias de que el uso de medicación sintomática (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides y vitamina A o E como antioxidantes) resulten beneficiosos en el tratamiento de la ITU.

En caso de persistir la fiebre y la afectación del estado general tras 48-72 horas del inicio del tratamiento:

Repetir urocultivo.

Añadir otro antibiótico para cobertura amplia hasta tener resultado de urocultivo.

Descartar patología obstructiva o alteraciones tipo nefritis focal o absceso.

Criterios de hospitalización

Edad menor de tres meses. Los lactantes menores de tres meses tienen mayor riesgo de presentar bacteriemia y sepsis urinaria.

Afectación del estado general, aspecto tóxico.

Constancia o sospecha de malformaciones del sistema urinario. Especial atención a los lactantes con uropatía e ITU por el riesgo a desarrollar una pérdida salina (seudohipoaldosteronismo secundario).

Alteraciones hidroelectrolíticas o de la función renal.

Vómitos o intolerancia a la vía oral.

Inmunodeficiencia primaria o secundaria.

Cuidados deficientes o dificultad para el seguimiento.

Considerar el ingreso si:

Lactante entre tres y seis meses con fiebre mayor de 38,5-39 °C.

Persistencia de la fiebre tras 48 horas de tratamiento.

Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia u hospitalización recientes, cateterismo).

Infecciones urinarias febriles de repetición.

Elevación importante de los reactantes de fase aguda.

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Estudios de imagen

Las pruebas de imagen a realizar tras una ITU buscan detectar anomalías de la vía urinaria que predispongan a recurrencias o la existencia de daño renal.

La realización habitual de ecografía prenatal ha disminuido considerablemente el diagnóstico de malformaciones nefrourológicas a partir de una primera ITU.

Para ello, fundamentalmente disponemos de la ecografía renal, la gammagrafía renal con DMSA y la cistografía.

Otros estudios de imagen como la urorresonancia, la tomografía o la (prácticamente hoy en desuso) urografía endovenosa, se reservarán para el estudio de alteraciones complejas de la vía urinaria.

No hay un único e ideal protocolo de estudio tras una primera ITU febril. Un protocolo agresivo tiene alta sensibilidad para detectar reflujo y daño renal, pero con cuestionables beneficios. Por ello cada centro dispondrá de protocolos propios basados en la mejor evidencia, así como en su experiencia y recursos, tanto para la primera ITU febril como para la ITU recurrente.

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Ecografía

La ecografía renal aporta información sobre número, tamaño y situación de los riñones, así como de las características del parénquima renal.

Informa asimismo de las posibles duplicidades y dilatación de la vía urinaria, así como de alteraciones en la vejiga: ureterocele, engrosamiento de la pared, residuo miccional.

Sin embargo es poco sensible para detectar pielonefritis, reflujo y cicatrices, aunque el uso del Doppler ha mejorado este aspecto.

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Indicaciones:

ITU febril.

ITU recurrente.

ITU por germen distinto a E. coli.

Disfunción miccional.

No control de micción y no constancia de ecografía prenatal o posnatal.

Niveles de creatinina elevados o masa abdominal.

Gammagrafía renal DMSA

La gammagrafía detecta tanto daño renal agudo como lesiones cicatriciales parenquimatosas, siendo el patrón de oro para el diagnóstico de daño renal. Además informa de la función renal diferencial de cada riñón

Se recomienda su realización en:

ITU con septicemia.

ITU recurrente febril.

Sospecha de afectación renal por alteración de los parámetros de funcionalismo renal en orina ya comentados.

ITU con evolución atípica y persistencia de la fiebre más de 72 horas.

Elevación de la creatinina.

Alteraciones en la ecografía o la cistografía.

No obstante, la detección de una pequeña dilatación de la vía urinaria durante la fase aguda de la infección, sería conveniente repetir la ecografía varias semanas después antes de realizar pruebas más invasivas.

Cistografía

La cistografía es la prueba de elección para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral. En función del tipo de sustancia utilizada para su realización, se disponen de varios tipos de cistografía, cada uno de ellos con sus ventajas e inconvenientes.

La CUMS es la más precisa en el estudio anatómico de la vía urinaria, confirmando y visualizando duplicidades, ureterocele… Es el estudio recomendado en lactantes varones con sospecha de anomalías del tracto urinario inferior.

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La cistografía isotópica directa tiene una rentabilidad similar a la CUMS con menor dosis de radiación.

La cistografía isotópica indirecta (renograma) no precisa sondaje y puede realizarse en niños continentes, aunque presenta menor sensibilidad.

La ecocistografía alcanza un rendimiento diagnóstico comparable a las otras técnicas solo con personal entrenado.

Por lo general, está indicado realizar cistografía a aquellos pacientes con ITU recurrente y con alteraciones en ecografía o en gammagrafía, valorando de forma individual en aquellos pacientes con ITU y disfunción vesical o ITU con antecedentes familiares de reflujo vesicoureteral.

Técnica de estudio Ventajas Inconvenientes

CUMS

Excelente valoración de la anatomía de uretra y vejiga Detección de RVU Determina los grados de RVU

Radiación Sondaje Riesgo de anafilaxia

Ecocistografía Existencia de RVU Morfología de la vejiga y uretra

Sondaje Cara Precisa de un programa no disponible en todos los centros Explorador-equipo dependiente

Cistografía isotópica Detección de RVU Menor radiación

No da datos sobre la anatomía de la uretra Sondaje Radiación

Cistografía isotópica indirecta

No es necesario sondar Datos de función renal

Menos sensible y específica Radiación Requiere cierta colaboración del niño

CUMS: cistouretrografía miccional seriada; RVU: reflujo vesicoureteral.

Seguimiento

Tras una ITU con evolución favorable no está indicado realizar urocultivo o sistemático de orina de control.

Ante la posibilidad de alteración nefrourológica o daño renal y la alta probabilidad de recurrencias, se recomienda realizar seguimiento al menos durante un año tras la primera ITU febril, especialmente en lactantes varones menores de un año y con prepucio no retraíble.

Es importante informar a los padres/cuidadores de los signos y síntomas sugestivos de ITU y de cómo obtener la muestra de orina de forma adecuada para realizar tira/sistemático de orina y urocultivo si procede, antes de iniciar un tratamiento que ha de ser lo más precoz posible.

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Profilaxis antibiótica

No se recomienda el uso de profilaxis nocturna generalizada tras una primera ITU febril.

Se recomienda utilizar profilaxis antibiótica en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar cicatriz, como son los que presentan reflujo dilatado, dilatación de la vía urinaria con sospecha de obstrucción e ITU febril recurrente.

Se utiliza una única dosis nocturna, a la tercera o cuarta parte de dosis habitual utilizada como tratamiento.

Se recomienda utilizar los antibióticos de menor espectro, teniendo en cuenta el patrón de resistencia local.

Se recomienda el uso de trimetoprim o TMP-SMX para los mayores de dos meses de edad o la nitrofurantoína para los mayores de 2-3 años. En los menores de dos meses o si no pueden utilizarse los anteriores, administrar amoxicilina, asociada o no a clavulánico, fosfomicina o cefalosporinas.

Aunque existe bibliografía médica al respecto, no existe evidencia científica en Pediatría lo suficientemente sólida como para recomendar el uso generalizado de vacunas con cepas uropatógenas.

Tampoco la administración de ácido ascórbico, zumo de arándanos o probióticos están globalmente aceptados, si bien la idoneidad de su uso en la práctica clínica diaria debe ser valorada de forma individual.

Trastornos miccionales

Los trastornos miccionales son frecuentes en las niñas y niños continentes con ITU de repetición. Es necesaria la correcta reeducación y dedicar un poco de tiempo a explicar a estos pacientes, generalmente niñas, y sus familiares, lo que implican unos buenos hábitos miccionales:

Vaciar la vejiga cada dos o tres horas.

Hacerlo sin prisa (contar, silbar).

Separar bien las piernas, evitando así en parte el reflujo vulvovaginal y las frecuentes vulvovaginitis.

Si las medidas no son suficientes, puede ser necesario iniciar tratamiento con anticolinérgicos, a lo que de forma individual y ante la persistencia de ITU (frecuentemente bajas) se valorará asociar o no profilaxis antibiótica nocturna durante unos meses.

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Pacientes con daño renal

La necesidad de realizar seguimiento de los pacientes con daño parenquimatoso renal se basa en la posibilidad de desarrollar complicaciones como hipertensión arterial (HTA), proteinuria y alteraciones de la función renal.

El desarrollo de HTA y de enfermedad renal crónica parece estar relacionado con la extensión o gravedad de las cicatrices y la presencia de displasia o hipoplasia renal, y esto a su vez está cada vez más relacionado a una susceptibilidad genética individual.

Se recomienda la medida de la presión arterial, así como la determinación de proteinuria, microalbuminuria, α1-microglobulina y osmolalidad máxima en la primera orina de la mañana como marcadores de daño renal y/o indicadores de su progresión.

Estos controles se realizarán cada 1-2 años en caso de afectación leve y cada 6-12 meses en los pacientes con afectación grave o bilateral.

La alteración de estos parámetros determinará la necesidad de realizar la creatinina plasmática y medida del filtrado glomerular, así como la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).

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Derivación a Nefrología Infantil

Se derivará a atención especializada a aquellos pacientes a los que no se les pueda realizar un seguimiento adecuado, así como a aquellos que presenten ITU recurrente, alteraciones nefrourológicas y/o daño renal posible o confirmado.

Se recomienda en las siguientes situaciones:

Infección urinaria febril en menores de dos años a los que no se pueda realizar estudio en Atención Primaria.

Infección urinaria atípica: germen distinto a E. coli, fiebre más de 48 horas a pesar de tratamiento antibiótico.

ITU recurrente.

Anomalías estructurales detectadas tras la ITU, incluyendo riñón único.

Trastornos miccionales fuera del episodio de ITU con mala respuesta al tratamiento.

Daño renal confirmado en estudios de imagen o mediante marcadores es sangre (urea, creatinina, cistatina C) o en orina (proteinuria, osmolalidad máxima urinaria)

HTA.

Antecedentes familiares de enfermedad nefrourológica y/o enfermedad renal crónica.

Ansiedad familiar y/o confirmación diagnóstica.

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Agradecimientos

A César Loris, mi maestro y coautor de las Guías de Práctica Clínica del Reflujo Vesicoureteral y la Infección Urinaria. De él he aprendido, además de mucha Nefrología, el respeto al paciente, la obligatoriedad de una buena información y sobre todo el buen hacer del clínico frente a la desmesurada petición de estudios complementarios, siendo en este sentido gran impulsor del cambio del paradigma reflujocéntrico.

A Juan David, Luis Miguel y Teresa por su trabajo en los Protocolos de Nefrología que tanto me han facilitado el trabajo.

Al personal de Nefrología, especialmente a Mayte, “mi” auxiliar, archivo, memoria y alma de nuestra consulta.

A “mis residentes” por su estímulo diario.

A Alfredo, mi marido, por su ayuda y su dosis de humor: una visión “no pediátrica” de la infección

urinaria.

Puntos clave

La ITU es una infección bacteriana frecuente en la infancia, especialmente en los lactantes con fiebre sin foco.

Además de un urocultivo positivo, el diagnóstico de ITU requiere manifestaciones clínicas compatibles según la edad.

La adecuada recogida de la muestra de orina y su interpretación en el contexto clínico evitarán errores diagnósticos y tratamientos innecesarios.

Tanto el tratamiento oral como el parenteral son válidos en el tratamiento de la ITU, dependiendo del estado clínico la elección de uno u otro.

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La realización de urocultivo de control durante o al finalizar el tratamiento no está indicada si la evolución clínica es favorable.

No se recomienda la profilaxis antibiótica sistemática tras ITU no complicadas.

Los trastornos miccionales y el estreñimiento son factores de riesgo frecuentes en la ITU recurrente.

Los estudios de imagen buscan detectar pacientes con riesgo de daño renal permanente o progresivo.

Como primeros marcadores de daño renal se monitorizarán la presión proteinuria, microalbuminuria y máxima osmolalidad urinaria.

Serán derivados a Nefrología Infantil los pacientes que presenten ITU recurrente, alteraciones nefrourológicas o daño renal posible o confirmado.

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