Curs Patologie Chirurgicala

60
PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A GLANDEI TIROIDE 8.1. DEFINIŢIE. ANATOMIE - glandă endocrină, nepereche, mediană, simetrică, situată în regiunea cervicală anterioară în loja tiroidiană - este formată din: - doi lobi în formă de piramidă triunghiulară cu vârful în sus - un istm - o prelungire superioară - lobul piramidal - glanda este învelită într-o capsulă proprie, fibroasă - irigaţie - arterele tiroidiene superioare şi inferioare - glandele paratiroide: - formaţiuni mici, ovoidale, dispuse între marginea postero- internă a lobilor tiroidieni şi teaca peritiroidiană - sunt în număr de 4 - două superioare şi două inferioare - raport chirurgical important cu nervul recurent, ramura a nervului vag, (poate fi lezat iatrogen în cursul intervenţiilor pe glandă)

Transcript of Curs Patologie Chirurgicala

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A GLANDEI TIROIDE

8.1. DEFINIŢIE. ANATOMIE

- glandă endocrină, nepereche, mediană, simetrică, situată în regiunea cervicală anterioară în loja tiroidiană

- este formată din:

- doi lobi în formă de piramidă triunghiulară cu vârful în sus

- un istm

- o prelungire superioară - lobul piramidal

- glanda este învelită într-o capsulă proprie, fibroasă

- irigaţie - arterele tiroidiene superioare şi inferioare

- glandele paratiroide:

- formaţiuni mici, ovoidale, dispuse între marginea postero-internă a lobilor tiroidieni şi teaca peritiroidiană

- sunt în număr de 4 - două superioare şi două inferioare

- raport chirurgical important cu nervul recurent, ramura a nervului vag, (poate fi lezat iatrogen în cursul intervenţiilor pe glandă)

Fig 1 Anatomia tiroidei

8.2. EXPLORAREA TIROIDEI

Clinică:

- semne generale:

- tahicardie, agitaţie, tremor, exoftalmie, anxietate, (în hiperfuncţia tiroidiană)

- astenie, apatie, păr, piele - uscate, edeme, anemie, bradicardie, bradipsihie (în hipofuncţia tiroidiană)

- stridor, dispnee

Fig 2 Hipotiroidie

- examen local:

- hipertrofia difuză a glandei

- formaţiuni nodulare

- semne inflamatorii

- pareza de recurent

Paraclinică:

- radiografia cervicală:

- evidenţierea hipertrofiei tiroidiene în mod indirect prin deplasarea şi compresiunea traheei

- compresiunea esofagului la tranzitul baritat

- calcificări intraglandulare (dacă există)

- echografia:

- evidenţiază noduli mai mari de 1 cm

- permite diferenţierea nodulilor chistici de cei solizi

Fig 3 US tiroidei

- scintigrafia:

- principala metodă paraclinică

- permite explorare morfologică şi funcţională

- se face cu iod radioactiv

- modificarea radiodensităţii

- globală (hipertrofie tiroidiană difuză - creşterea densitatii)

- circumscrisă - noduli - reci (iodocaptare scăzută)

- fierbinţi (iodocaptare crescută)

- determinarea T3 (triiodotironina) şi T4 (tetraiodotironina)

- creşte în tireotoxicoze

- anticorpii antitiroidieni

- biopsia extemporanee

8.3. GUŞA SIMPLĂ (STRUMA, DISTROFIA ENDEMICĂ TIREOPATĂ)

Fig 4 Gusa simpla Fig 5 Gusa endemica

Definiţie

- este o tumoră benignă a glandei tiroide

- endemică în unele zone (versantul nordic al Carpaţilor)

- poate fi difuză sau nodulară, cu localizarea cervicală sau endotoracică

Etiologie

- factori de mediu:

- carenţa de iod

- substanţe guşogene (goitrine) prezente în unele alimente

- substanţe medicamentoase

- factori individuali:

- vârsta (pubertate, menopauză)

- sexul feminin (sarcină, alăptare)

- factori ereditari

- pierderi anormale de iod - diaree cronică, alăptare

- factori nervoşi şi endocrini

Simptomatologie

- fenomene compresive pe vase şi organe învecinate

- deviaţia traheală

- scolioza şi stenoza traheei cu traheomalacie (ramoliţia cartilajelor traheale)

- compresiunea esofagului cu disfagie

- dispnee cronică cu dilatarea cordului drept

- poate fi însoţită de eutiroidie, hipo- sau hipertiroidie

Diagnostic diferenţial

- tumori mediane ale gâtului:

- chistul canalului tireoglos

- chiste branhiale sau dermoide

- lipoame, fibroame, mioame

- chistul sebaceu

- adenopatie

- hipertiroidia

- cancerul tiroidian

- tiroidite cronice

Tratament

- profilactic - sare iodată (mai ales gravidele şi copiii)

- medical sau chirurgical - tiroidectomie cu cruţarea paratiroidelor

8.4. HIPERTIROIDIA (BOALA BASEDOW-GRAVES)

Definiţie

- guşă asociată cu o producţie crescută de hormoni tiroidieni, care se manifestă clinic

prin 2 sindroame - sdr. neuro-diencefalo-hipofizar şi sdr. hipertiroidian

Etiologie

- suprasolicitările nervoase

- factori hormonali - postnatali, periclimax

- leziunile preexistente ale tiroidei (guşa simplă)

- infecţiile şi intoxicaţiile

- anticorpi antitiroidieni (LATS- long action thyroid stimulators)

Simptomatologie

- sindromul neuro-diencefalo-hipofizar (semnele centrale)

- nervozitate şi labilitate psihică

- tremurături

- exoftalmie

Fig 6 Exoftamie

- hipertrofia tiroidiană

- fenomene neurovegetative - palpitaţii, hipersudoraţie

- sindromul hipertiroidian (semnele periferice)

- tulburări cardiovasculare, tahicardie

- slăbirea în greutate

- termofobia

- alte semne

- semne oculare

- hiperreflectivitate tendinoasă

- tulburări trofice ale fanerelor

- tulburări asociate ale altor glande endocrine

Diagnostic pozitiv

- iodocaptare

- scintigrafie

- metabolism bazal

- colesterolemie

- iodemie

- EKG

- radiografie cervicală

Diagnostic diferenţial

- nevrozele (distoniile neuro-vegetative)

- parabasedow-ul pubertăţii la tinerele fete

- tahicardia paroxistică

- delirium tremens

- intoxicaţia cu nicotină şi cafea

- simpaticotoniile

- TBC

Forme clinice

- hipertiroidie pură difuză

- boala Basedow

- adenomul toxic tiroidian

Tratament

- medical - antitiroidiene

- chirurgical

8.5. CANCERUL TIROIDIAN

Fig 7 Cancer tiroidian

- se grefează pe o hipertrofie preexistentă sau mai ales pe un nodul solitar

- parcurge mai multe etape anatomice:

- cancer "in situ"

- cancer intracapsular

- cancer extracapsular (invazia capsulei şi a musculaturii)

- cancer extracapsular cu prinderea ganglionilor cervicali

Anatomie patologică

- tumori epiteliale

- carcinom vezicular

- carcinom papilar

- carcinom nediferenţiat (anaplazic)

- carcinom medular

- tumori neepiteliale

- fibrosarcom

- tumori diverse

- hemangioendoteliom malign

- limfom malign

- teratoame

- tumori secundare

- metastaze ale unui cancer cu altă localizare

Simptomatologie

- semne locale - iniţial, formaţiune dură, mobilă, apoi fixată, care prezintă pusee evolutive, durere, compresiune pe:

- nervul recurent (răguşeală, disfonie)

- trahee (dispnee)

- venele jugulare (cianoza feţei)

- esofag (disfagie)

- semne generale

- hipertiroidie

- în final, alterarea stării generale

Diagnostic pozitiv

- clinic (tumoră cu adenopatie)

- biopsia extemporanee

Diagnostic diferenţial

- tiroidite cronice

- hipertrofii tiroidiene calcificate

- boli de sistem (Hodgkin)

Tratament

- profilactic - tratarea guşii simple

- curativ:

- iod radioactiv

- cobaltoterapie

- citostatice

- hormonoterapie

- chirurgical - tiroidectomie

8.6. TIROIDITELE SAU STRUMITELE

8.6.1. Tiroidita acută

Fig 8 Tiroidita acuta

- la femei între 20-40 de ani

- etiologie - efort, frig, infecţii

- clinic - febră, frison, tumefacţia glandei

- paraclinic - leucocitoză, creşterea VSH-ului

- tratament - local, comprese cu rivanol

- general - antiinflamator şi antibiotic

- chirugical - în caz de abcedare - incizie şi drenaj

8.6.3. Tiroiditele cronice

Tiroidita cronică limfomatoasă (boala Hashimoto)

- etiologie:

- autoimună

- genetică

- hipersecreţia TSH

- morfopatologic:

- infiltraţie limfocitară

- leziuni foliculare

- fibroză

- clinic:

- hipertrofie tiroidiană difuză, asimetrică, netedă sau lobulată

- compresiune pe trahee, esofag, recurent

- diagnostic pozitiv:

- clinic

- titrul crescut de anticorpi antitiroidieni

- evoluţie:

- hipotiroidism

- degenerare malignă

- tratament:

- hormonoterapie substitutivă

- corticoterapie

- tiroidectomie, când există compresiuni sau suspiciunea de malignizare

Tiroidita cronică fibroasă (boala Riedell)

- inflamaţie cronică particulară, cu transformarea scleroasă a glandei, care cuprinde şi structurile vecine

- etiologie - idiopatică - un tip special de reacţie inflamatorie atenuată, cu evoluţie lentă

- morfologic

- glanda se transformă într-un ţesut dur, albicios, ca fildeşul, care scârţâie

- scleroza se extinde, invadând fasciile gâtului, muşchii, traheea, esofagul. vasele şi nervii

- clinic - debutează insidios, ulterior - compresiune şi hipotiroidie

- diagnostic pozitiv

- clinic

- VSH crescut

- iodocaptarea

- histopatologic

- diagnostic diferenţial

- cancerul tiroidian

- tratament

- hormonoterapie tiroidiană

- chirugical

9. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A MAMELEI

9.1. METODE DE EXAMINARE A MAMELEI

Clinic - inspecţia - în orto - şi clinostatism

- palparea - mamelei (bilateral) şi ambele axile, cu braţul în abducţie şi adducţie

- fosele supraclaviculare şi laterocervicale

Diagnosticul general se bazează pe inspecţia în ortostatism, cu braţele bolnavei situate pe ceafă. Urmează palparea în clinostatism. Tumorile cu un diametru mai mic de 1 cm se găsesc doar accidental

- cînd braţul este în adducţie se palpează faţa laterală şi medială a axilei

- cu braţul în abducţie se palpează foseta supraclaviculară, pentru a decela o eventuală adenopatie

- la palpare, cancerul apare moale sau dur, fiind slab delimitat; în suspiciune, se va urmări mamela evolutiv timp de 4 săptămâni, pentru a avea o notă comparativă între starea glandei pre - şi postmenstrual.

Histologic - eventual lamă şi examen citologic al secreţiilor

Laborator - tabloul sanguin, fosfataza alcalină

Radiologic - torace, mamografie, galactografie, radiografii ale scheletului

- mamografia poate confirma doar un diagnostic clinic, neavând singură această valoare; indicaţii:

- în cadrul controalelor de rutină la bolnavele cu predispoziţii maligne sau în controlul postoperator al porţiunii sănătoase

- în retracţiile de mamelon fără cauză clară

- în durerea toracică fără cauză clară

- în adenopatii axilare fără tumoră mamară palpabilă

- în mastopatii recidivante, care au fost deja examinate histologic

Ecografie – in special pentru tumori mamare, chiste

RMN mamara

Biopsia cu diagnosticul histopatologic rapid- este singurul diagnostic de certitudine.

- extragerea materialului se face prin excizia în bloc a tumorii

9.3. MODIFICĂRI INFLAMATORII ALE MAMELEI - MASTITA

Mastita acută

- inflamaţia mamelei cu retenţie lactată, care apare mai ales în timpul alăptării

- cauza - infecţii stafilococice ascendente canaliculare

- simptomatologia:

- tumefiere

- durere

- induraţie şi roşeaţă

- tratament: - întrerupera alăptării

- antibioterapie

- comprese locale cu alcool

- complicaţii: - accentuarea durerii şi eritemului, febră, leucocitoză, fluctuenţă cu abcedare

- localizări speciale ale mastitei - în afara corpului glandular (paramastite)

- epifascial (retromamar)

- la apariţia fluctuenţei - puncţie cu antibiogramă

- extracţia laptelui cu ajutorul pompei

- incizie semicirculară şi contraincizie în locul unde puncţia a fost pozitivă

- deschiderea întregii glande prin incizia Bardenheuer în plica submamară cu administrare locală de antibiotice

Fig.9.1. Abcesul mamar - localizări tipice

a - abcesul pectoral

b - abces intraglandular

c - abces retroglandular

d - abces preglandular

Mastita cronică

- simptomatologia: - infiltrare difuză, durere, retracţia pielii, căldură locală şi adenopatie axilară

- diagnosticul diferenţial faţă de un cancer inflamator este foarte dificil şi poate fi stabilit doar prin biopsie

- tratament: - antibiotice şi radioterapie antiinflamatorie

Necroza grăsoasă a sânului (citosteatonecroza)

- focar necrotic apărut postraumatic, care duce la retracţia pielii şi a mamelonului

- diferenţierea de un carcinom se face histopatologic

- focarul se poate retrage spontan, fără a necesita intervenţie chirurgicală

- dacă focarele se contopesc rezultând un chist lipotamos se va practica puncţia acestuia

9.4. TUMORILE BENIGNE ALE MAMELEI

Mastopatia chistică (fibrochistica Reclus)

- reprezintă proliferări nodulare sau chistice ale ţesutului conjunctiv sau canalicular, estrogen - dependente şi apar mai ales la femei între 20 - 50 de ani

- este cea mai frecventă boală a mamelei şi apare întotdeauna bilateral

- histopatologic - chisturile mari pline cu secreţii cu perete subţire sunt deseori decelate prin palpare (apar la femei tinere)

- chisturile mici modifică sânul sub forma unor neregularităţi dure ("bob de mazăre") mai ales la femei în vârstă

- simptomatologia: - noduli în corpul glandei, care sunt descoperiţi accidental, durere premenstruală cu sau fără mărirea nodulilor izolaţi (mastodinie)

- diagnostic diferenţial - faţă de carcinom doar histopatologic

- tratament: - conservator cu Testoviron T sau Retard, suspensoare ale sânului

tratament diatermic şi controale clinice şi radiologice repetate (mamografie la intervale de 3 luni)

- complicaţii:

- recidiva care prinde întregul corp glandular necesită extirparea mamelei

- degenerarea malignă

Fibroadenomul mamar

- tumoră benignă mixtă care apare la femei cu dezvoltare intra - şi paracaniculară

- fibroamele şi adenoamele pure sunt rare (1 - 3%)

- clinic - nodul dur, izolat, bine delimitat şi mobil pe glandă, care poate apare izolat sau bilateral (10 - 15%) cu diametru de 1 - 5 cm

- diagnostic diferenţial faţă de carcinom se poate efectua prin excizie şi examen histopatologic.

Mamela secretantă

- secreţii seroase sau hematice care se eliberează din mamelă în mod spontan sau la exercitarea unei presiuni

- cauze - adenom papilar al canalelor galactofore

- mastopatie chistică

- formaţiune galactoforă aberantă

- carcinom (în 20% din cazuri)

- conduita diagnostică - observarea repetată a secreţiilor

- palparea repetată a segmentelor mamare

- mamografie, galactografie, VSH, tablou sanguin şi examenul Papanicolau al secreţiilor

- biopsie extemporanee

9.5. TUMORILE MALIGNE ALE MAMELEI

9.5.1. Carcinomul mamar

- este un epiteliom malign plecat de la nivelul epiteliului glandular şi canalicular

- apare mai frecvent la femei între 40 - 60 de ani, reprezentând o cauză crescută de mortalitate

- la bărbaţi este rar (2%) şi foarte malign

Etiologie - idiopatică:

- adenoame

- mastopatii

- multiparele

- predispoziţia genetică

- stimulările hormonale scăzute (virginele)

Localizare: - cadranul supero - extern- 40%

supero - intern- 15%

infero - extern- 10%

infero - intern- 5%

- segmentul mamar central (periareolar) - 25%

- adenopatia există în 50- 60% din cancerele mamare în momentul intervenţiei

- metastazele hematogene se produc în coaste, bazin, coloană vertebrală, femur, humerus (fracturi spontane), plămân şi ficat

Simptomatologia:

- precoce - tumora palpabilă, nedureroasă

- tardivă

- retracţia mamelonului

- creşterea sânului cu induraţie locală şi atrofie

- pachetele ganglionare axilare

- prinderea pielii şi cancerul în "cuirasă"

- semne foarte tardive

- edemul

- retracţia pielii ("peau dorange"- coaja de portocală)

- roşeaţă, ulceraţie, fixarea tumorii şi a corpului glandular pe peretele toracic

- metastazele la distanţă cu alterarea stării generale

Diagnostic diferenţial:

- mastopatii

- adenom

- fibrom

- papilom

- necroza grăsoasă a sânului

Stadializarea TNM a cancerului mamar

T - tumora primară

Tx - tumora nu poate fi apreciată

T0 - nu se evidenţiază tumoră primară

Tis - carcinoame "în situ" - carcinom intraductal, carcinom lobular "în situ" şi boala Paget a mamelonului fără tumoră (boala Paget asociată cu tumoră se va clasifica în funcţie de mărimea tumorii)

T1 - tumoră până la 2 cm în diametrul cel mai mare

T2 - tumoră mai mare de 2 cm dar mai mică de 5 cm

T3 - tumoră mai mare de 5 cm

T4 - tumoră de orice mărime cu extensie directă la peretele toracic sau piele

N - ganglionii limfatici regionali

Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi apreciaţi

N0 - ganglioni limfatici regionali sunt fără metastaze

N1 - ganglionii limfatici din axila ipsilaterală sunt cu metastaze, dar mobili

N2 - ganglionii axilari ipsilaterali sunt cu metastaze şi fixaţi între ei sau la alte structuri

N3 - metastaze în ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali

M - metastazele la distanţă

Mx - prezenţa acestora nu poate fi apreciată

M0 - nu există metastaze la distanţă

M1 - metastaze la distanţă prezente (incluzând şi metastazele din ganglionii limfatici supraclaviculari)

Gruparea pe stadii:

Stadiul O Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II T0 T1 T2 N0 N1 M0

T3 N0 M0

III T0 T1 T2 N2 M0

T3 N1,2 M0

IV orice T orice N M1

La aceasta se mai adugă:

- clasificarea pTNM - postoperator se evaluează dimensiunile tumorii, grading - ul ganglionar

- grading - ul histopatologic (G) - gradul de diferenţiere

- clasificarea R - pentru recidivă sau tumoră reziduală postterapie nechirurgicală

Fig.9.2. Principalele staţii de drenaj limfatic ale mamelei

I - grupul axilar

II - grupul interpectoral

III - grupul supraclavicular

Tratament

- metodele terapeutice ale cancerului mamar:

- chirurgicale

- radioterapice

- hormonoterapia şi

- terapia cu citostatice

- succesele terapeutice se bazează pe tratamentul chirurgical radical; combinaţia acestuia cu celelalte metode (raze, hormoni şi citostatice) îmbunătăţeşte rezultatele.

- intervenţia chirurgicală radicală după Rotter constă în îndepărtarea corpului glandular în bloc cu muşchiul pectoral mare şi pachetele ganglionare axilare

- în prezent se practică şi intervenţii "conservatoare" - rezecţie mamară sectorială şi limfadenectomie axilară ipsilaterală

- stadiile III şi IV nu mai pot beneficia de o intervenţie radicală:

- în aceste stadii se mai poate efectua doar o ablaţie paleativă a corpului glandular cu radio - hormonoterapie şi citostatice

Rata de supravieţuire (prognosticul)

- la 5 ani - std. I - 80%

- std. II - 50%

- std. III - 15%

9.5.2. Carcinomul mamar la bărbat

- tinde la invazia precoce a pielii, peretului toracic (diseminare pleurală) şi în căile limfatice: prognosticul este de aceea nefavorabil.

10. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A TORACELUI

10.1. URGENŢELE TORACICE (TRAUMATICE ŞI SPONTANE)

10.1.1. Urgenţa toracică acută

a.) Presiune ridicată în cavitatea pleurală şi împingerea mediastinului:

- leziuni parietale toracice şi bronşice

- caverne efracţionate

- bule de emfizem

b.) Traumatism parietal toracic închis sau perforant

- pneumotorax închis şi deschis

- hemotorax

- respiraţie paradoxală

- fractură costală bilaterală

- fractură sternală

c.) Leziuni traheale şi bronşice

- emfizem mediastinal

- pneumotorax

- traume post - endoscopice

d.) Obstrucţia căilor respiratorii cu cianoză, stridor, dispnee:

- corpi străini

- tumori

- aspiraţii

- edem laringean

- compresiune traheală

- strumă

e.) Embolia arterei pulmonare cu hipoxie, insuficienţa inimii drepte:

- tromb din vena iliacă, plexul prostatic, teritoriul pleural sau tibial.

f.) Hemotorax cu şoc hipovolemic, anemie, compresiune mediastinală, colaps pulmonar, hemopneumotorax (ruptura traumatică a aortei sau arterelor intercostale).

g.) Tamponada pericardică cu scăderea debitului pe bătaie, hipotensiune, presiunea venoasă ridicată:

- perforaţii şi traumatisme închise

- ruptura spontană unui anevrism de perete miocardic

Tehnica de examinare a toracelui în urgenţă

- inspecţia - anemia, cianoză, emfizem cutanat, ischemii superioare

- palparea - fracturi sternale, costale şi vertebrale, emfizem cutanat

- ascultaţia - zgomotele respiratorii

- percuţia - pneumotorax sau revărsat pleural

- circulaţia - puls, T.A., EKG

- examen radiologic - faţă şi profil; eventual examen de contrast al esofagului şi aortei

- puncţie şi măsurarea presiunii în spaţiul pleural

- hemograma - hematii, hematocrit, leucocite

- anamneza - corpi străini sau mecanismul accidentului

Leziunile pot fi contuzionante (închise) sau perforante (deschise)

Tabela 10.2. Insuficienţa respiratorie şi hipoxia în leziunile toracice

Ventilaţie redusă durere, perete toracic instabil, ruptură de diafragm, obstrucţie mecanică a căilor respiratorii, pneumotorax, flutter mediastinal, respiraţia balansantă

Suprafaţa respiratorie redusă contuzie pulmonară şi pneumonie contuzională, pneumotorax cu supapa, hemopneumotorax

Volum circulator scăzut leziuni miocardice traumatice, şoc hemoragic, hemotorax, leziunea vaselor toracice

Pneumotoraxul închis

- pierderea presiunii scăzute din cavitatea pleurală cu colaps pulmonar parţial sau total prin egalarea presiunii cu aerul atmosferic, la un perete toracic închis

- etiologie:

- leziuni pleurale interne ca urmare, de ex. a împlântării de fragmente costale în traumatismul toracic prin compresiune

- bule de emfizem sparte, cancere invadante, caverne perforate sau un abces pulmonar perforat

- simptomatologia: - durere toracică bruscă, dispnee, cianoză, tahicardie; poate apare emfizemul cutanat şi mediastinal

- forme evolutive ale pneumotoraxului:

- starea se corectează spontan - locul de intrare al aerului se închide şi aerul va fi resorbit

- breşa rămâne deschisă şi aerul continuă să intre, putând ajunge la pneumotorax cu supapa

- tratament: - de urgenţă - refacerea zonei hipopresurizate din cavitatea pleurală prin extragerea aerului (prin drenaj aspirativ) obţinându-se destinderea plămânului;

după câteva zile cele 2 foiţe pleurale se sudează, iar aspiratia poate fi desfiinţata

- atunci când, cu toată aspiraţia permanentă, apare în continuare aer din cavitatea plerală sau atunci când plămânul nu se destinde complet sub aspiraţie avem

certitudinea existenţei unei fistule interne bronhopleurale

10.1.3. Urgenţele cu torace deschis

Pneumotoraxul deschis

- egalizarea presională în cavitatea pleurală produsă prin împungere, tăietură sau glonţ, care, în funcţie de mărimea şi comportamentul comunicării, duce la complicaţii severe ca: flutter mediastinal, respiraţie pendulantă, emfizem mediastinal sau pneumotorax cu supapă

Flutterul (balansul) mediastinal şi respiraţia pendulantă

- mişcare migratorie de "du-te-vino" inspirator şi expirator a mediastinului, care apare atunci când toracele este deschis iar schimbul gazos bilateral este ineficace (respiraţie pendulantă)

- este o complicaţie gravă a pneumotoraxului deschis

- tratament: scopul acestuia este etanşeizarea toracelui

- primul ajutor se face prin aplicarea unui pansament compresiv;

- rezolvarea definitivă necesită intervenţie chirurgicală (toracotomie)

- în pneumotoraxul deschis cu flutter mediastinal se va combate obligatoriu durerea cu morfină sau atropină sulfurică.

Pneumotoraxul cu supapă, sufocant - comunicare unidirecţională

- principala complicaţie a pneumotoraxului perforat este pneumotoraxul cu supapă

- reprezintă aspiraţia de aer în cavitatea pleurală, prin inspiraţie, care duce la hiperpresurizare fără posibiltate de a elimina acest aer prin expiraţie

- un aforism pentru această boală - "bolnavul îşi pompează singur jumătatea toracică lezată"

- etiologie: breşă în cavitatea pleurală de forma unui ventil, survenită din afară printr-o leziune a peretelui toracic sau dinăuntru printr-o leziune pulmonară sau bronşică

- fiziopatologic: mecanism de ventil respirator la nivelul locului de intrare a aerului (bronşie, plămân sau perete toracic) cu apariţia unei presiuni crescute în cavitatea pleurală, colaps pulmonar şi împingerea mediastinului spre partea sănătoasă

- comunicarea rămâne deschisă doar într-o singură direcţie (inspir)

- simptomatologia: - dispnee

- cianoză

- puls accelerat, filiform

- la percuţie - sonoritate accentuată

- abolirea zgomotelor respiratorii în partea lezată (pericol vital acut)

- diagnosticul este totodată şi tratament:

- primul ajutor constă în puncţie de evacuare în spaţiul intercostal 2 sau 3 pe linia medioclaviculară efectuată cu o canulă groasă cuplată la un deget de mănuşă secţionat la capăt; aceasta rămâne pe loc în timpul transportului până la clarificarea situaţiei

- rezolvarea definitivă – aspiraţa pleurala permanentă sau

- închiderea fistulei (dacă există) - prin sutura bronşiei, a parenchimului pulmonar sau a peretelui toracic

Respiraţia paradoxală

- reprezintă colapsul peretelui toracic (care este instabil), în inspiraţie, datorită aspiraţiei diafragmatice, iar în expiraţie - comportament inversat

- etiologie: fracturi costale multiple şi sternale, care duc la instabilitatea toracelui. În fracturile costale unilaterale, respiraţia paradoxală apare doar pe partea afectată; în cele bilaterale, ea este simetrică

- tratament: - primul ajutor constă în fixarea temporară a toracelui prin bandaj compresiv

- tratamentul definitiv: - stabilizarea pneumatică internă cu controlul respiraţiei prin intubaţie cu creşterea progresivă a presiunii. În câteva zile, toracele îşi recapătă stabilitatea.

- buna ventilaţie a plămânului, în special a focarelor contuzionate şi a atelectaziilor, pentru profilaxia pneumoniei şi "plămânului umed"

Fig.10.1.Modificările peretelui toracic în respiraţia paradoxală

a - inspir

b - expir

10.2. HEMOTORAXUL

- reprezintă "hemoragia" în cavitatea pleurală cu compresia plămânulu şi a mediastinului

- etiologie: ruptura arterelor intercostale, a arterelor mamare sau a aortei după fracturi costale şi traumatisme compresive ale toracelui

- simptomatologia: - paloare, apatie

- dispnee

- puls accelerat

- scăderea tensiunii (indice de şoc pozitiv)

- hemoptizie

- hipovolemie, compresiune mediastinală

- durerea dată de aceste leziuni poate masca hemoragia, care astfel nu este decelată întotdeauna

- clinic - matitate prezentă în segmentele toracice inferioare

- zgomote respiratorii abolite

- la examenul radiologic - opacitate densă

- uneori hemotoraxul este combinat cu pneumotoraxul - (hemo-pneumotorax)

- diagnostic şi tratament: puncţia imediată cu evacuarea completă a cavităţii pleurale, atâta timp cât sângele este încă fluid; apoi drenaj aspirativ

- când cantitatea depăşeşte 800ml/24 h există evidenţa unei hemoragiii importante, care necesită toracotomie şi revizia sursei de sângerare.

10.3. RUPTURA DE AORTĂ

- ca urmare a traumatismelor decelerative

- simptomatologiia: - şocul de gravitate severă

- mediastin pulsatil (hematom)

- radiologic - dilatarea mediastinului

- puncţia toracelui evidenţiază sânge (hemotorax)

- aortografia (sub pregătire preoperatorie) poate oferi date suplimentare

- tratament: - sutura aortei sau implantarea unei proteze de acoperire

- ATENŢIE! - este interzisă aşezarea bolnavului în decubit lateral.

10.5. TRAUMATISMELE CORDULUI

- sunt reprezentate de leziuni pericardice şi miocardice penetrante şi perforante

- afecţiunea de bază este tamponada cardiacă

- în plăgile mari ale cordului, leziunea acestuia duce imediat la exitus

- în plăgile mici, tamponada se instalează în câteva ore; acumularea unei cantităţi de 150-250 ml de sânge în pericard produce adiastolie

- simptomatologa tamponadei:

- triada Beck - prăbuşire tensională

- stază jugulară

- zgomote cardiace absente

- paloare, transpiraţii reci

- dispnee

- puls filiform, care dispare în inspir

- criterii diagnostice:

- presune venoasă crescută

- radiologic - umbra cardiacă dilatată

- radioscopic - reducerea pulsaţiilor cordului

- EKG - uneori normal; arată aritmii sau tulburări nespecifice (microvoltaj)

- tratament - detamponarea urgentă a cordului:

- pregătire pentru intervenţie la orice pacient la care există prezumpţia unei tamponade cardiace (grup sanguin)

- pacientul va fi observat în poziţie semi - şezândă şi se va nota:

- presiunea venoasă centrală

- tensiunea arterială

- frecvenţa pulsului

- respiraţia şi saturaţia în O2

- administrare de sânge şi de soluţii macromoleculare coloidale

- respiraţie asistată, oxigen

- puncţia pericardică se practică în urgenţă (eventual pe cateter pericardic inserat)

- în spaţiul intercostal 4 sau 5 la 2 cm spre interior în matitatea cardiacă observată radiologic

- epigastric, între apendicele xifoid şi arcul costal stâng ascendent

- intervenţie chirurgicală - în prezumpţia unor plăgi mai mari (monitorizarea pierderii sanguine pe cateterul intrapericardic)

- în stop cardiac repetat

- colaps necontrolabil

- prăbuşirea circulatorie apărută rapid după leziune

- se practică toracotomie stângă, apoi rezolvarea plăgii cardiace prin sutură protezată pe atele de "felt-dacron"

Fig.10.2. Tamponada cardiacă - puncţia pericardului

11. PATOLOGIA PULMONARĂ

11.1. METODE DE EXAMINARE ÎN PATOLOGIA PULMONARĂ

a.) Determinarea capacităţii vitale (CV), adică a volumului aeric, care este expirat după o inspiraţie profundă.

b.) Determinarea volumului rezidual: volumul aeric care rămâne în plămân după o expiraţie maximă (metoda cu Heliu).

c.) Determinarea volumului respirator pe minut: volumul de aer care este ventilat într- un minut.

d.) Determinarea volumului respirator mediu: cuprinderea randamentului respirator maxim, efectuat într-un minut la o inspiraţie şi expiraţie forţată.

Valoarea medie - bărbaţi - 120 l /min

femei - 110 l /min.

e.) Testul TIFFENEAU - cantitatea de aer care, după o inspiraţie forţată, este expirată în prima, a doua şi a treia secundă (capacitate secundară). Se exprimă în % din CV.

Normal : 1 secundă 75-80% din CV.

f.) Bronhospirometria cuprinde măsurarea aeraţiei unui segment bronşic intubat.

g.) Consumul oxigenului inspirat în timpul respiraţiei ca şi măsurarea saturaţiei în O2 a sângelui arterial (normal 98%) - ptr. recunoaşterea tulburărilor de difuziune.

Tabela 11.2. Metode de diagnostic în afecţiunile toracice (în ordinea efectuării)

Examen radiologic al toracelui Esofagografie

în două incidenţe Mediastinoscopie

Tomografie CT Biopsie de scalen

Bronhoscopie Pneumotorax în scop diagnostic

Diagnostic citologic şi bacteriologic al Toracotomie exploratorie - în caz de

sputei şi aspiratului bronşic neelucidare

Bronhografie

Angiografie

11.11.3. Carcinomul bronşic

- 98% sunt carcinoame ale mucoasei bronşice.

- cei mai mulţi purtători de cancer decedează de carcinom bronşic

- bărbaţii sunt afectaţi într-o proporţie de 8-10% mai mare decât femeile; frecvenţa cea mai mare apare între 50-70 de ani; latenţa de diagnosticare este încă de 6-8 luni.

- forme histopatologice:

- carcinom epitelial nediferenţiat cu celule plate în 58% din cazuri (KAMLAV)

- carcinom epielial diferenţiat în 36% din cazuri - sunt deosebit de maligne, căci metastazează timpuriu

- adenocarcinom în 6,8% - punct de plecare este epiteliul mucoasei bronşice

- factori etiologici - bronşita cronică a fumătorului şi a minerului

- localizare - după sediul tumoral deosebim localizarea periferică (sau în "manşon") şi localizarea centrală sau hilară

Fig.11.1.Carcinomul bronşic - localizări, drenaj limfatic

- diseminare:

- pe cale limfatică în noduli hilari, trahee, mediastin şi pleură

- pe cale hematogenă - mai ales cel nediferenţiat - în oase şi creier

- locală - de-a lungul vaselor, pericardului cu prinderea atriilor, mai rar cu invazia nervilor frenici şi recurenţi, invazie în mediastin, invazia venei cave superioare, invazia

esofagului şi invazia în bolta toracică, mai ales în carcinoame apicale (aşa - numita tumoră PANCOAST)

- simptomatologie: iniţial este "mut" - diagnosticat precoce doar de către un examen radiologic efectuat întâmplător; semnele caracteristice sunt din păcate date de simptomele tardive:

- tuse iritativă

- spută hemoragică

- atelectazii evidenţiabile radiologic sau emfizem obstructiv cu zgomote respiratorii atenuate

- distal de stenoza tumorală apare pneumonia, care apare radiologic ca o tumoră, eventual abcedată; o imagine specifică apare în obstrucţia bronşiei lobului mijlociu - sindromul de lob mijlociu.

- simptomele tumorii periferice "în manşon" sunt puţine - mult timp, latentă clinic, devine manifestă doar când s-a produs diseminarea pleurală

- bolnavul acuză o durere de perete toracic, care se remite spontan, în cazul dezvoltării unui revărsat pleural. Descoperirea unei tumori "în manşon "este posibilă prin radiografia de torace efectuată de rutină sau după evacuarea unui epanşament pleural aparent anodin

- simptomatologia carcinomului hilar este caracteristică - debutul sub forma unei "gripe febrile", o infecţie generalizată care este expresia pneumoniei şi atelectaziei din spatele stenozei bronşice

- tuse iritativă, febră şi senzaţie de presiune

- ulterior - pareze ale frenicului şi recurentului şi sindromul Horner (invazia ganglionului stelat)

- examenul fizic este nerelevant şi e mult timp necaracteristic - ca la emfizem, bronşită, astm, bronhopneumonie şi pneumonie cronică

- simptomele tardive - dureri, expectoraţie hemoragică, dispnee, revărsat pleural, senzaţie de slăbiciune, inapetenţă, scădere în greutate, răguşeală şi disfagie

Fig.11.2.Carcinomul bronşic - complicaţii evolutive

- diagnostic pozitiv: - examenul radiologic în două incidenţe şi

- bronhoscopia diagnostichează peste 90% din carcinoamele bronşice

- diagnostic diferenţial: - pneumonie lobară

- pneumonie cronic recidivantă

- metastazele cancerelor renale, prostatice, tiroidiene, testiculare şi mamare

- mai rar tuberculoza şi infecţiile micotice, abcesul pulmonar şi chistele hidatice, hamartoame, condroame şi adenoame.

- tratament: îndepărtarea tumorii prin rezecţie pulmonară e posibilă doar la 1/3 din bolnavi - indicaţia de rezecţie pulmonară presupune certitudinea existenţei unui cancer şi

excluderea inoperabilităţii

- contraindicaţii: - alterarea funcţiei pulmonare

- metastaze la distanţă

- exudat pleural cu evidenţierea de celule carcinomatoase

- spută hemoptoică cu bacili tuberculoşi

- biopsie pozitivă de ganglion prescalenic sau mediastinoscopie pozitivă

- pareză de recurent sau frenic

- simptomatologie de plex cervical (tumoră Pancoast) şi prinderea peretelui toracic.

- intervenţia constă în rezecţie lobară (lobectomie) sau pneumectomie; rezecţia segmentară este insuficient de radicală pentru neoplasm;

- pneumectomia oferă radicalitate cu condiţia unei performanţe cardiace bune şi a unei bune funcţionalităţi a plămânului contralateral, ca şi a certitudinii malignităţii

- prognostic:

- dintre bolnavii cu rezecţie 10-15% trăiesc peste limita de 5 ani; în cazurile descoperite precoce, şansa de supravieţuire la 5 ani este de 40%

- mortalitatea perioperatorie în rezecţia pulmonară este de 5-10%

tratament paleativ - radioterapia în doze mari şi citostatice

11.11.5. Metastazele

- metastaze pulmonare pe cale hematogenă apar de la:

- sarcoame

- hipernefroame

- cancere:

- testiculare

- mamare

- tiroidiene

- prostatice

- gastrice

- de importanţă chirurgicală sunt doar metastazele cu creştere lentă care apar cel mai devreme la un an de la îndepărtarea tumorii primare

14. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A DIAFRAGMULUI

- implică hernii, rupturi şi relaxare (pareză de frenic)

- locurile de formare ale herniilor sunt orificiile congenitale şi dobândite

Fig.14.1.Topografia herniilor diafragmatice

14.1. HERNII CONGENITALE

- forma cea mai gravă a herniilor congenitale este aplazia totală a unui hemidiafragm

- în defectele congenitale strâmte, datorită pericolului înclavării stomacului şi colonului este recomandabilă închiderea plastică imediat postnatal

- o malformaţie, care priveşte şi esofagul, este esofagul scurt (Short- Esophagus) - o hernie diafragmatică la un esofag prea scurt; la sugar va fi tratată conservator prin hrănirea acestuia în poziţie şezândă

14.2. HERNII DOBÂNDITE

- cea mai slabă zonă diafragmatică din punct de vedere mecanic este hiatusul esofagian; aici au sediul herniile hiatale

14.2.1. Hernia hiatală

- hernii produse prin hiatusul esofagian lărgit, conţinutul herniei fiind cardia şi fundusul gastric

- se deosebesc două forme esenţiale

A. Hernia mobilă sau axială, prin "alunecare" (Ackerlund I)

B. Hernia fixată paraesofagiană, prin "rostogolire" (Ackerlund II)

Fig.14.2.Tipuri de hernie hiatală

a - normal

b - hernie prin brahiesofag

c - hernie para-esofagiana

d - hernie completă

A. Hernia hiatală axială

- migrare epi - sau supradiafragmatică a esofagului cardial

- simptomatologie:

- esofagita (pirozis)

- presiunea retrosternală

- durere epigastrică

- indispoziţie postprandială, mai ales în decubit

- greaţă, vărsături

- anemie cronică hipocromă

70% din herniile hiatale sunt "mute" d.p.v. clinic

- diagnostic pozitiv:

- clinic

- examenul radiologic de contrast în Trendelenburg (poziţia "şiretului")

- esofago - gastroscopie (evaluarea esofagitei)

- diagnostic diferenţial:

- "Short - esofagul"

- toate celelalte boli mediastinale

- indicaţia de tratament operator e dată de încarceraţie, anemie cronică, reflux şi esofagită (testul de perfuzare acidă); herniile "mute" nu au indicaţie operatorie

- tratamentul chirurgical:

- plastie (strâmtarea) hiatusului pe cale abdominală şi fundoplicatura, respectiv suturarea plicelor fundice înfăşurate ventral şi dorsal la esofag pe mica curbură

- plastia hiatusului pe cale toracică (când afecţiunea e situată în esofagul superior)

- fundoplicatura şi gastropexia (la bătrâni)

B. Hernia hiatală paraesofagiană

- porţiunea cardială a esofagului rămâne fixată la hiatusul dilatat; paraesofagian migrează fundusul, prin hiatus, în mediastin

- împreună cu acesta pot migra splina, epiplonul şi colonul

- combinaţia cu un stomac "upside - down" este destul de frecventă

- simptomele (care apar în 90% din cazuri ) sunt aceleaşi ca la hernia prin alunecare

- tratament:

- indicaţia operatorie este absolută

- închiderea orificiului herniar, gastropexie (fixarea peretelui gastric anterior la peritoneul parietal anterior şi teaca dorsală a dreptului abdominal) şi fundoplicatură

- prognosticul este bun, dar există pericol de recidivă

14.2.4. Hernia traumatică (Ruptura diafragmatică- prolaps)

- organele abdominale protruzează în torace prin peritoneul parietal rupt împreună cu diafragmul

- localizare:

- în principal centrul tendinos al bolţii diafragmatice stângi

- mecanism de producere:

- acţiune traumatizantă directă

- plăgi împuşcate sau înţepate

- acţiune indirectă

- compresiune abdominală

- fracturi costale multiple în stânga

- simptomatologie:

- compresiunea toracică - dispnee cu tahipnee şi cianoză

- manifestări de incarceraţie intestinală - apar de obicei imediat după accident

- uneori, leziunea se poate evidenţia şi după câţiva ani, sub forma unei dispnei cronice

- diagnostic pozitiv:

- clinic:

- la percuţie - matitate

- la ascultaţie - zgomote intestinale

- radiografie toracică - opacifieri toracice bazale lichidiene ± imagini hidroaerice

- radiografie abdominală pe gol - eventuale semne de ocluzie prin incarcerare de segment de tub digestiv

- în stadiile tardive - examen baritat al organelor abdominale - certifică prezenţa organelor abdominale în torace

- tratament: deoarece breşa diafragmatică are de cele mai multe ori margini dure, sutura acestora duce la o închidere rezistentă.

Complicaţiile herniilor diafragmatice

- strictură esofagiană - încarceraţie

- perforaţiile de esofag - ulcer (esofagian şi duodenal)

- hematemeza - colaps pulmonar

- melena

15. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A ESOFAGULUI

Date generale

sofagul este un conduct muscular elastic si contractil

nu prezinta seroasa, iar musculara este putin rezistenta

vascularizatia este saraca, mai ales in treimea inferioara

parcurge regiunea cervicala (pars cervicalis), mediastinul posterior (pars mediastinalis), si subdiafragmatic (pars abdominalis) deschizandu-se in stomac la nivelul cardiei

este situat preponderent in torace, avand raporturi importante cu: traheea, bronhiile principale, aorta, pleura mediastinala, nervii vagi si recurenti, lantul ganglionar simpatic toracic, canalul toracic

prezinta 3 stricturi fiziologice, ce explica localizarea stenozelor postcaustice: strictura subcricoidiana, a crosei aortice, si diafragmatica

Sindromul esofagian

- apare in majoritatea bolilor esofagiene, organice sau functionale

- cuprinde urmatoarele 4 semne:

Disfagia = senzatie de dificultate la deglutitie, descrisa ca oprirea alimentelor in esofag

Durerea retrosternala sau epigastrica, ce insoteste disfagia

Sialoreea (hipersalivatia) apare prin iritatia de vecinatate a nervilor vagi, in traiectul lor paraesofagian

REGURGITAREA = REFLUXUL ALIMENTELOR DIN ESOFAG, DATORITA UNUI OBSTACOL MECANIC SAU FUNCTIONAL

15.1. METODE DE EXAMINARE A ESOFAGULUI

- proba îngurgitării de solide şi lichide

- radiografia de contrast a esofagului (bariu pasaj)

- chimograma (pH - metrie)

- esofagoscopia cu biopsie (atenţie la diverticuli şi varice esofagiene)

- măsurarea presiunii intraesofagiene (achalazie)

- testul de perfuzie acidă (esofagita de reflux)

- caracteristicile bolilor esofagiene sunt tulburările de pasaj induse de strictură sau stenoză, cu simptomul specific - disfagia

- mecanisme de producere:

- obturarea lumenului

- tumori (carcinoame, leiomioame)

- corpi străini

- cicatrici după leziuni caustice

- atrezii

- comprimarea externă

- tumori mediastinale

- arc aortic dedublat sau anevrism aortic (dysphagia lusoria)

- hipertiroidia, tumori cervicale

- diverticuli cu mecanism de ventil

- hernii hiatale

- obstrucţie spastică luminală la nivelul cardiei:

- cardiospasmul (achalazie)

- diagnostic diferenţial - paralizia bulbară

- disfagia senilă

Fig.15.1.Disfagia - cauze

a - diverticuli

b - compresiune extrinsecă

c - anevrism de aortă

d - stenoză

e - corpi străini

f,g - neoplasm

h - hernie hiatală

15.3. CORPII STRĂINI INTRAESOFAGIENI

- sunt cea mai frecventă cauză a obliterării acute a pasajului esofagian

- ei rămân înclavaţi de obicei într-una din strâmtorile fiziologice ale esofagului, mai ale (75%) în dreptul celei de a 6-a vertebre cervicale

- diagnostic pozitiv:

- anamneză

- esofagografie

- endoscopie

- simptomul de bază este disfagia spastică; pe de altă parte, unii corpi străini, care sunt plastici şi se pot modela (ca de ex. resturi de carne) pot rămâne mult timp asimptomatici

- diagnostic diferenţial: cu cancerul esofagian

- tratament:

- vărsătură indusă medicamentos în încercarea de a mobiliza corpul străin

- extragerea endoscopică sau împingerea sa mai departe spre stomac

- îndepărtarea operatorie prin esofagotomie transpleurală (excepţional)

15.4. LEZIUNILE CAUSTICE

- leziunea prin baze - duce la necroză de colicvaţie (profundă) - urmări majore, foarte severe evolutiv

- arsura acidă - duce la necroză de coagulare (superficială) - urmări minime, prognostic bun

- diagnostic pozitiv:

- anamneză

- inspecţia cavităţii bucale şi faringiene, unde se pot vizualiza leziunile şi tipul de arsură

- tratament:

- "punerea în repaus" a segmentului lezat (sondă plastică nazofaringiană, subţire, pentru hidratare şi alimentare enterală)

- administrare de analgetice majore

- antibiotice (spectru larg), antihistaminice şi corticoterapie acută (în funcţie de evoluţie, trecere lentă spre corticoterapie 1-3 luni)

- întreruperea se face abia la apariţia cicatrizării şi epitelizare evidentă (esofagoscopie)

- după 4-5 zile se vor începe dilataţiile cu bujii, efectuat cu atenţie, cu sondă moale, elastică; el trebuie continuat timp de 6 săptămâni (faza de sinteză a colagenului în procesul de cicatrizare)

- în cazurile grave, gastrostomia este necesară

- complicaţii:

- precoce - perforaţia; ea necesită suturarea locului de perforaţie, eventual "patch" pleural, drenajul pleural şi instituirea unei gastrostomii

- tardive - strictura de esofag şi stomac

- perforaţia apărută în timpul dilataţiei cu bujii

- degenerarea carcinomatoasă a cicatricii structurale după o latenţă de

10- 15 ani

15.4.1. Stricturile post - caustice

- îngustări inelare sau longitudinale, care sunt cel mai frecvent urmarea arsurii bazice (de colicvaţie)

- întinderea acestora se va aprecia prin examenul radiologic

- tratament:

- dilatări esofagiene pe cale orală (bujii esofagiene)

- după instituirea unei gastrostomii - dilataţie cu "firul fără sfârşit" de care e prins o bujie care e trasă retrograd

- în stricturile pe distanţe mici este indicată plastia locală, iar la cele pe distanţe mari plastie esofagiană prin interpoziţionare de colon; esofagectomia asociată prin "stripping" înlătură riscul malignizării segmentului by-pass-at

- diagnostic diferenţial:

- orice strictură esofagiană - cu neoplasmul; diferenţierea prin control permanent cu endoscopie şi biopsie

15.7. ESOFAGITA DE REFLUX

- modificare accentuată prin acţiune peptică asupra mucoasei esofagului distal ca urmare a ineficienţei mecanismului de închidere a cardiei şi refluxul sucului gastric peptic sau al conţinutului biliar.

- simptomul principal - pirozisul, care se accentuează în poziţie declivă; când intervine îngustarea cicatricială, se produce obstrucţia, ce se manifestă prin dureri retrosternale şi hemoragii.

- paraclinic ( farmacologic) - obiectivizarea se face cu testul perfuziei acide: printr-o sondă esofagiană introdusă 25 cm se vor administra 10 ml de soluţie HCL 0,1n în timp de 10 minute. Apariţia durerilor semnifică testul pozitiv.

- radioscopia evidenţiază edemul, uneori stenoza şi ulcerul esofagian Barett

- tratament : - igienico-dietetic

- alimentarea se va face în poziţie şezândă, iar noaptea bolnavul va dormi cu poziţionare înaltă a capului; scăderea presiunii intraabdominale; mese frevcente

şi reduse cantitativ

- medicamentos- antiacide, "pansamente" gastrice

- chirurgical:

- vagotomie cu piloroplastie, refacerea unghiului fornix - cardie; fundoplicatura

- stenoza cicatricială (shrinking esophagus) necesită dilataţii cu bujii

15.9. CARDIOSPASMUL, ACHALAZIA

- pareză cardială (psihică sau neurogenă) de închidere (imposibilitatea de relaxare) cu disfagie pronunţată

- denumirea de acalazie este mai potrivită decât cea de cardiospasm; este vorba de tulburări de motilitate şi peristaltică esofagiană, care împiedică relaxarea zonei hiperbarice din joncţiunea gastro- esofagiană

- etiologie - este incriminată o degenerare în tot corpul esofagian a plexului Auerbach, precum şi tulburări funcţionale ale nervilor vagi

- factorii declanşanţi - stress-ul şi suprasolicitările psihice; femeile între 20- 40 de ani sunt mai des afectate decât bărbaţii.

- simptomatologia:

- regurgitaţia alimentară; uşurarea după regurgitaţie

- salivaţie nocturnă (semnul pernei pătate !)

- necesitatea bolnavului de a bea apă după fiecare înghiţitură de mâncare

- uneori disfagie (deglutiţie dureroasă)

- durere retrosternală şi

- scădere treptată în greutate.

- radiologic - achalazia se recunoaşte după dilataţia care la polul inferior se termină printr- o pâlnie" scurtă (semnul "paharului de vin")

- endoscopic - se vizualizează esofagita şi stenoza.

- complicaţii - inflamaţia peretelui cu sclerozarea fibroasă a peretelui, boala trecând dintr -un stadiu funcţional într- unul morfologic

- pneumonia de aspiraţie şi abcesul pulmonar

- tardiv apar dilatarea şi alungirea întregului esofag (megaesofagul)

- tratament - psihoterapie, dilataţia cardiei paralizate cu sonda cu mercur sau cu dilatatorul STARR. Aceasta se face cu anestezie locală (efectul "trăirii evenimentului"). - tratamentul chirurgical constă în cardiomiotomie pe cale abdominala

15.12. TUMORILE ESOFAGIENE

15.12.1. Tumorile benigne

- Leiomioame - Fibroame

- Chisturi enterogene - Lipoame

- Adenoame polipoase - boala Hodgkin

- simptomul comun este disfagia cronică

- tratament - datorită disfagiei cronice şi diferenţierii dificile clinice, radiologice şi endoscopice de carcinom se indică îndepărtarea lor chirurgicală.

15.12.2. Carcinomul esofagian

Definiţie. Localizare. Diseminare

- este cea mai frecventă boală a esofagului, mai frecventă la bărbaţi decât la femei

- cele mai frecvente sunt carcinoamele cu celule plate, mai rar adenocarcinoamele, care cresc în mucoasă sau submucoasă

- localizare - se găseşte în toate cele trei etaje şi se manifestă în jurul vârstei de 50 de ani

- metastazare - ele invadează organele vecine şi produc o metastazare limfatică locală

- tumorile jumătăţii superioare invadează căile limfatice în direcţie cervicală

- tumorile segmentului mijlociu diseminează mai ales în grupele retrogastrice şi mediastinale

- metastazarea hematogenă se face în ficat, schelet şi plămân

- creşterea tumorală circumferenţială apare relativ timpuriu, iar cea longitudinală relativ tardiv.

- etiopatologic - se incriminează o esofagită cronică care apare la etilici sau cei care consumă obişnuit alimente fierbinţi.

Simptomatologie

- foetor ex ore

- hipersalivaţie (uneori hemoragică)

- pirozis şi disfagie

- semnele clinice ale spasmului sunt frecvente, iar scăderea în greutate este un simptom tardiv

Complicaţii

retracţia organelor din vecinătate (principala complicaţie)

hemoragia, suprainfectia tumorii

- invadările: se produc în aortă (hemoragie prin erodare), trahee, bronşia principală stângă, în recurent şi pleură. Simptomele sunt tusea, răguşeala (n. recurent), revărsatul pleural

- perforaţia în trahee şi bronşia principală stângă se evidenţiază prin dispnee şi pneumonie de aspiraţie

Diagnostic pozitiv

- precoce este dificil de pus.

- examinarea radiologică rămâne nesigură în stadiul precoce. În stadiile tardive, apar caracteristic neregularitatea de contur şi lipsa lumenului ( în tumorile cardiale- forma "cupei de şampanie")

- endoscopia este importantă, dar nu e de diagnostica când proliferarea se produce predominant submucos; biopsia indică frecvent doar o metaplazie celulară

- bronhoscopia e necesară pentru diferenţierea de afectări bronşice secundare

- când apar durerile osoase şi creşte fosfataza alcalină serică, trebuie să se verifice existenţa metastazelor vertebrale şi a oaselor lungi prin radiografii scheletale

Diagnostic diferenţial

- doar după excluderea unui carcinom esofagian, ne vom gândi la o esofagită de reflux, o achalazie, un carcinom bronşic sau o tumoră benignă (leiomiom)

Tratament

- doar la 30% din bolnavi se mai poate practica rezecţia.

- carcinomul în regiunea cervicală permite rezecţia locală cu anastomoză termino- terminala, sau în cazul rezecţiei întinse, acoperirea prin plastie de piele

- carcinomul din teritoriul toracic (superior, mijlociu şi inferior) necesită rezecţie totală a esofagului toracic cu interpoziţie de colon

- carcinomul cardiei necesită rezecţia gastrică subtotală cu rezecţia segmentului esofagian inferior şi refacerea continuităţii prin anastomoză eso-antrală sau interpoziţia unei anse de intestin subţire

- intervenţiile paleative se practică în cazul unei tumori care nu mai poate fi rezecată prin metode radicale şi constă în anastomoză de ocolire, instituirea unei proteze de material sintetic sau a unei gastrostomii cu radioterapie ulterioară şi chimioterapie.

Prognostic - rata de supravieţuire la 5 ani este, la carcinomul extirpat radical, din treimea inferioară, de cca 15%.