Modificarile Cognitive Asociate Sindromului Metabolic

PremizeDeteriorarea cognitiva - realitate cu dimensiuni in crestere - 1990 SUA 4 milioane de bolnavi cu Alzheimer; - 2005 Europa 5 milioane de pacienti; - 2050 estimati in SUA 14 milioane pacientiImplicatiile sociale si economice enorme- SUA -costul anual/pacient in 1998 - 40.000$; - Europa- costul global in 2005 -55 miliarde EuroCa neurologi evaluarea clinica constanta a statusului cognitiv, in lipsa unor teste standardizate, ofera oportunitatea si capacitatea de a sesiza semnele precoce ale deteriorarii cognitiveAfectarea vasculara este corelata cu deteriorarea cognitiva si studierea acesteia in prezenta factorilor de risc demonstrati este importanta

CognitiaMemorie

Praxie

Limbaj

Orientare vizospatiala

Functii executive

Boala AlzheimerDementa: lent progresiva, caracterizata prin afectare cognitiva (memorie, limbaj, orientare vizuospatiala), tulburari de comportament, inversarea ritmului somn-vehghe, sindrom parkinsonian (fara tremor), mioclonii, crize epileptice generalizate.

Evolutie: decesul se produce in 8-10 ani (1-25) datorita malnutritiei, infectiilor oportunsite, TEP, afectiuni cardiace

Patogenie: Macroscopic sunt afectate hipocampul, cortexul temporal, nucleul bazal MeynertMicroscopic: placi neuritice senile, central-amiloid Abeta, proteoglicani, apoe4, alfa1antichimiotripsina, la periferie-resturi de neuroni degenerati, microglii, macrofage; neurofilamente citoplasmatice dublu-helicoidale (proteina tau anormal fosforilata)Molecular: deficit de acetilcolina, acetilcolintransferaza, receptori nicotinici si norepinefrina (locus coeruleus), exces de glutamat?

Laborator: apolipoproteina E, proteina tau crescuta si amiloid Abeta scazut in LCR

Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boala Alzheimer probabila

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de boala Alzheimer probabila: a. Dementa diagnosticata prin examen clinic si documentata prin testul MMSE, scala de dementa Blessed sau alt test similar si confirmata prin examen neuropsihologic; b. Deficite in doua sau mai multe arii cognitive; c. Caracter progresiv al afectarii memoriei si al altor functii cognitive; d. Stare de constienta nealterata; e. Debut intre 40 si 90 de ani, de obicei dupa varsta de 65 de ani; f. Absenta bolilor sistemice sau a altor boli neuropsihiatrice care sa fie responsabile pentru deficitele cognitive. II. Diagnosticul de boala Alzheimer probabila este sustinut de: a. Deterioarea progresiva a functiilor cognitive, si a nume a limbajului (afazie), a executarii secventiale a actelor motorii (apraxie), a perceptiilor si interpretarii acestora (agnozie); b. Afectarea activitatilor zilnice si aparitia tulburarilor de comportament; c. Istoric familial de dementa, mai ales confirmat neuropatologic; d. Teste de laborator dupa cum urmeaza: i. Examen LCR normal; ii. Traseu EEG normal sau cu modificari nespecifice (procent crescut de unde lente); iii. Atrofie cerebrala progresiva observata prin examinari de imagerie cerebrala repetate.

Dementa vascularaInfarcte strategice (talamus,caudat,frontal)

Multiinfarct

Infarcte lacunare

Afectarea de substanta alba

Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de dementa vasculara probabilaCriterii pentru diagnosticul clinic de dementa vasculara probabila: a. Dementa definita printr-un declin cognitiv fata de un nivel anterior si manifesta prin afectarea memoriei si a minimum doua alte arii cognitive (orientare, atentie, limbaj, integrare vizualspatiala, functie executiva, control motor, praxie), evidentiata prin examen clinic si documentata prin teste neuropsihologice; deficitele trebuie sa fie suficient de severe incat sa interfereze cu activitatile zilnice dincolo de deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare cerebrale (de exemplu, deficitul motor). Criterii de excludere de diagnostic: alterarea starii de constienta, delirium, psihoza, afazie severa, deficit senzorial si motor major, care sa impiedice testarea neuropsihologica. De asemenea, sunt excluse cazurile cu afectiuni sistemice sau alte afectiuni neurologice cu dementa (de exemplu, boala Alzheimer) care pot fi responsabile pentru deficitele cognitive. b. Boala cerebrovasculara, definita prin prezenta semnelor neurologice focale evidentiate prin examenul clinic neurologic, cum sunt hemipareza, pareza faciala centrala, semnul Babinski, tulburarea de sensibilitate, hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologica de sindrom neurovascular (cu sau fara istoric clinic de accident vascular cerebral) si dovada imagistica de boala cerebrovasculara (CT sau IRM cerebral), sub forma infarctelor cerebrale multiple in teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct situat strategic (girus angular, talamus, partea bazala a emisferului cerebral, teritoriul arterei cerebrale posterioare sau teritoriul arterei cerebrale anterioare), a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor bazali sau substantei albe, a leziunilor extensive la nivelul substantei albe periventriculare sau a oricaror combinatii de asemenea leziuni.

c. O relatie de cauza-efect intre dementa si boala cerebrovasculara, manifestata printr-una dintre urmatoarele variante: 1. debutul dementei in interval de 3 luni de la un accident vascular cerebral; 2. deteriorare abrupta sau fluctuanta a functiilor cognitive sau progresie "in trepte a deficitelor cognitive.

Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de dementa vasculara probabilaII. Caracteristici care sustin diagnosticul de dementa vasculara probabila: a. Aparitia precoce a unei tulburari de mers (mers cu pasi mici, magnetic, apraxic-ataxic sau de tip parkinsonian); b. Istoric de afectare a stabilitatii si posturii, cu aparitia caderilor frecvente, neprovocate; c. Tulburari mictionale, cu necesitatea imperioasa de a urina, polakiurie si alte simptome neexplicate de o afectiune urologica; d. Sindrom pseudobulbar; e. Modificari ale structurii de personalitate si ale afectului, abulie, depresie, incontinenta emotionala si alte deficite de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor si sindrom disexecutiv. III. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de dementa vasculara probabila: a. Debut precoce al tulburarii mnestice si agravare progresiva a acesteia si a altor tulburari cognitive (afazie, agnozie, apraxie) in lipsa unor leziuni corespunzatoare evidentiate prin imagerie cerebrala; b. Absenta semnelor focale neurologice, cu exceptia afectarii in ariile cognitive; c. Absenta leziunilor cere brovasculare caracteristice la examenele imagistice cerebrale (CT sau IRM).

Dementa multi-infarctIstoric de episoade ischemice neasteptate, separate si deteriorare stepwise a starii mentale

Deficite neurologice focale

CT: infarcte multiple, in diverse regiuni

Aparitia dementei depinde de volumul lez, lez emisfer stang

APP de HTA, DZ, BCI, ATS generalizata

Boala difuza a substantei albe (Binswanger)Definitie: degenerarea extinsa a subst albe cerebrale de etiologie vasculara, observata in contextul hipertensiunii (80%), aterosclerozei vaselor mici si a AVC-urilor multiple.

Clinic:

Debut insidios in decadele 4-7, progresie lenta: confuzie, apatie, modif. de personalitate, depresie, psihoza, disfunctie executorie -> alterare judecata si orientare, dependenta

Asociaza: semne piramidale si cerebeloase, tulburari de postura, incontinenta urinara, dizartrie, disfagie, labilitate emotionala, epilepsie, mioclonii, AIT-uri, AVC lacunare tipice sau corticale.

Paraclinic: RMN - alterari difuze ale substantei albe subcorticale (leucoaraioza, termen care insa nu este echivalent cu bola Binswanger)

Anatomopatologic: microangiopatie = boala ocluziva a arterelor si arteriolelor cerebrale penetrante (vase insuficient studiate); glioza masiva,

Adams: 707

Deficitul cognitiv vascularvascular patientgeneral practitionercardio-vascular surgeoncardiologistpsychiatristneurologistneuropsychologist

Evaluarea deteriorarii cognitiveMMSEHamilton Rating Scale pentru depresieClock testADAS-CogDigit Span Test (Subtest of Wechsler Intelligence Test and Wechsler Memory Scale Logical Memory (Paragraph Recall) Subtest of Wechsler Memory ScaleTest de orientare Vizuospatiala (Stroop Color Word Test)

Mini-Mental State Examination Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR 1975Totalscore

Maximumscore

Score

Orientation

5

__

What is the (year) (season) (date) (day) (month)?

5

__

Where are we: (state) (county) (town or city) (hospital) (floor)?

Registration

3

__

Name three common objects (e.g., "apple," "table," "penny"):

Attention and clalculation

5

__

Spell "world" backwards. The score is the number of letters in correct order.(D___L___R___O___W___)

Recall

3

__

Ask for the three objects repeated above.

Language

2

__

Name a "pencil" and "watch." Repeat the following: "No ifs, ands or buts."

1

__

Follow a three-stage command:

3

__

"Take a paper in your right hand, fold it in half and put it on the floor."

1

__

Close your eyes.

1

__

Write a sentence.

1

__

Copy the following design.

Median Scores on Mini-Mental State Examination by Age and Educational Level

Educational level

Age (years)

4th grade

8th grade

High school

College

18 to 24

22

27

29

29

25 to 29

25

27

29

29

30 to 34

25

26

29

29

35 to 39

23

26

28

29

40 to 44

23

27

28

29

45 to 49

23

26

28

29

50 to 54

23

27

28

29

55 to 59

23

26

28

29

60 to 64

23

26

28

29

65 to 69

22

26

28

29

70 to 74

22

25

27

28

75 to 79

21

25

27

28

80 to 84

20

25

25

27

>84

19

23

26

27

Clock Drawing Test"Without looking at your watch, draw the face of a clock, and mark the hands to show 10 minutes to 11:00." This task requires intact memory, visuospatial skills, and executive functioning. Scoring:the clock numbers are generally intact (6 to 10 points)not intact (1 to 5 points). a score of 5 or less is suggestive of dementia

MCIBuna corespondenta clinico-patologice in diagnosticul dementelor

Zona de tranzitie intre functia cognitiva normala si dementa cunoscuta istoric sub diferite nume: benign senescent forgetfulness (Karl,1962), age-associated memory impairment (National Institute of Mental Health, 80), age-associated cognitive decline (Levy,1994)

Peterson 1997 introduce termenul pentru deficitul cognitiv usor mild cognitiv impairment (MCI),

Incidenta MCI Incidenta estimata 3-17% persoane peste 65 ani, larga variabilitate datorata criteriilor diferite de diagnostic.Persoane sub 65 ani - putine date disponibile - asocierea cu factorii de risc vasculari: Hiperhomocisteinemia

dieta bogata in grasimi animale

hipertensiunea

diabetul zaharat

MCI - Criterii diagnostictulburari usoare ale memoriei, preferabil confirmate si de un insotitor

tulburarile memoriei obiectivate

functie cognitiva generala normala

activitate zilnica normala

absenta dementeiDupa Petersen

MCI - Criterii diagnostictulburari de memorie afirmate de pacient sau de familia acestuia declinul cognitiv sa aiba o durata de cel putin un an afirmat de pacient sau apartinator deficitul cognitiv sa fie evidentiat in evaluarea pacientului (afectara memoriei sau a altui domeniu cognitiv) absenta repercursiunilor majore asupra vietii cotidiene sau aparitia dificultatilor in realizarea activitatilor complexe absenta dementei

Grupul de Lucru C.E.B.A

Evolutia MCI progresia anuala spre dementa intre 10-15% fata de 1-2% a persoanelor fara afectare cognitiva

riscul de deces al acestor pacienti este de 1,7 (pentru MCI amnestic) si 2,9 (pentru multiple-domaine MCI)

ClinicBarbat, 49 ani, fumator, supraponderalHTA de 6 luni (max.TAS = 220mmHg)dislipidemietrat inconstant cu IEC si statina

deficit motor mb. drepte si tulburare de limbajhiperuricemie

Imagistica

Examinare Doppler cervico-cerebrala

ECD evidentiaza pe axul carotidian stang: internalizareACE insonorizarea ACI flux negativ AO stg.

Echotomo:la nivel bulb ACI drept: placi de aterom hiperecogene neomogene de 0.2/0.6 cm; la nivel bulb ACI stang: absenta pulsatilitatii peretilor vasculari, placa neomogena cu miez hipoecogen ce determina practic obstructia lumenului cu flux foarte slab la examenul Power Doppler

TCD Fereastra orbitala stanga : flux dispersat la nivelul sifonului ACI stang Fereastra temporala dreapta: viteze de flux normale Fereastra temporala stanga : la bifurcatia ACI viteze de flux crescute (Vs 160 cm/s Vd 80cm/s) si aspect poststenotic pe ACA, ACMFereastra occipitala: viteze de flux crescute cu AB insonata pana la 115 mm

Diag. neurosonologic Ateromatoza carotidiana severa bilaterala cu stenoza preocluziva ACI stg la origine si stenoza intracraniana la nivelul bifurcatiei ACI stangi

Ce tratament antitrombotic recomandati?

AntiagregantDubla antiagregareAnticoagulantAnticoagulant + antiagregant

Alte optiuni terapeutice ?

Endarterectomia

Stentarea la nivelul originii ACI stg

Evolutie pe termen mediuLa 3 saptamani: repetarea evenimentului vascular - aparent aceeasi localizare Context hemodinamic - hipoTA (supradozare medicatie antihipertensiva?, nerespectarea regimului hidric?)Hemiplegie dreapta si afazie globala

Paraclinic Examen CT Examen Doppler cervico - cerebral si TCD: ocluzia ACI la origineEcografie cardiaca transesofagiana- fara tromboza intracavitara

Ce tratament antitrombotic recomandati?

AntiagregantDubla antiagregareAnticoagulantAnticoagulant + antiagregant

Atitudinea adoptata

Tratament anticoagulant initiat la internarelipsa eficientei antiagregariimecanism cardioembolic (?)

Evolutie favorabila 7 zile: remisia partiala a deficitului motor, persistenta deficitului de limbaj40 zile motor 4/5 crural; 2/5 brahial (deplasare cu sprijin)Afazia: recuperarea receptiva, limbaj non-fluent cu elemente anomice, parafazie literala si perifraza

ParaclinicExamen Doppler cervico cerebral si TCD evidentiaza flux TIBI 2-3 la nivel ACM stang Examen RMN cu secventa angioRM

Opinii actuale

Stenozele intracraniene sunt responsabile de 10% din AVC (70.000/an in SUA)

Incidenta recurentei AVCI in stenozele intracraniene: 12 - 15%/an NASCET WASID Palomeras, Neurologia, 2004

Terapia medicalaWASID (Warfarin - Aspirin Symptomatic Intracranial Disease) nu evidentiaza superioritatea anticoagularii versus antiagregare in conditiile unor efecte secundare importante; 569 pac x 1,8 ani

AWAVC repetat*22,1%21,8%Hemoragii majore3,2%8,3%Deces 4,3%9,7%Deces vascular*3,2%5,9

Chimovitz MI et all, NEJM, 2005

Terapie interventionala

Angioplastia (balon / stent) nu si-a dovedit superioritatea fata de terapia medicalaCruz & Flores: 79 articole indexate Cochrane (martie 2006): risc de AVC si deces periprocedural = 9.5%

Cochrane Rev Abstract, 2006

ConcluziiTratament anticoagulant - ce perioada?Alte optiuni terapeuticeControlul factorilor de risc

Evolutia pe termen scurt

Recuperarea deficitului motor 4/5 crural 3/5 brahial Recuperarea deficitului de limbajLimbaj fluent cu elemente anomice si parafazie verbala