Αγαπώ το σχολείο - Έργα Σχολικής Επιτροπής Α΄ ΒΕ - 09.2014-03.2016
Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
-
Upload
ralucaelena -
Category
Documents
-
view
253 -
download
0
Transcript of Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
1/91
Sindroame coronariene acuteSindroame coronariene acute
fara supradenivelare de STfara supradenivelare de ST
Dr Andreea Catarina PopescuDr Andreea Catarina Popescu
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
2/91
Sindroame coronariene acuteSindroame coronariene acute
oInfarctul miocardic acut cu supradenivelare ST
oSindroame coronariene acute fara supradenivelare ST
Infarctul miocardic fara supradenivelare de ST
Angina instabila
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
3/91
EpidemiologieEpidemiologie
Sindroamele coronariene acute fara supradenivelare STSindroamele coronariene acute fara supradenivelare ST
sunt mai frecvente decat cele cu supradenivelare de segment STsunt mai frecvente decat cele cu supradenivelare de segment ST
Incidenta anuala 3/1000Incidenta anuala 3/1000
STEMI nonST ACSSTEMI nonST ACS
Mortalitatea in spitalMortalitatea in spital ! 3"#!! 3"#!
la $ lunila $ luni 1%! 13! 1%! 13!
&a ' ani mortalitatea (STE" ACS este de % ori mai mare decat la STEMI&a ' ani mortalitatea (STE" ACS este de % ori mai mare decat la STEMI
Pacienti mai varstnici) cu insuficienta renala cronica) D* si comor+iditatiPacienti mai varstnici) cu insuficienta renala cronica) D* si comor+iditati
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
4/91
Yeh RW, Sidney S, Chandra , Sorel , Selby !", #o AS$ %opulation trends in the incidence and outcomes of acute myocardial
infarction$ & 'ngl ! ed ()*)+-(.(*//0(*-/$
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
5/91
Patogene,aPatogene,a
Aterosclero,a coronarianaAterosclero,a coronariana
Placa vulnera+ila -ulcerata) capison su+tire) continut lipidic crescut. /Placa vulnera+ila -ulcerata) capison su+tire) continut lipidic crescut. /
pacient vulnera+ilpacient vulnera+il
Steno,a non criticaSteno,a non critica
Trom+o,aTrom+o,a
InflamatiaInflamatia
educerea +rusca si critica a fluului coronarianeducerea +rusca si critica a fluului coronarian
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
6/91
Patogene,aPatogene,a
non ateroscleroticanon aterosclerotica
ArteritaArterita
TraumatismTraumatism
DisectieDisectie
Trom+oem+olismTrom+oem+olism
Anomalii congenitaleAnomalii congenitale
A+u, de cocainaA+u, de cocaina
Complicatii ale cateterismului cardiacComplicatii ale cateterismului cardiac
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
7/91
Angina insta+ilaAngina insta+ila
Angor de novo
Angina de repaus
Angor nocturn
Angina crescendo " scaderea pragului de efort
la care apare angina
" frecventa crescuta a episoadelor)
" durata prelungita a anginei
Angina precoce postinfarct
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
8/91
Criterii pentru infarct miocardic acutCriterii pentru infarct miocardic acutDetectarea unei cresteri si descresteri a valorilor unui
+iomarer -de preferat troponina cardiaca. cu cel putin
o valoare peste percentila 22 a valorii maime de referinta
cu cel putin una din urmatoarele
Simptome iscemice
modificari EC4 sugestive pentru iscemie -ST) T) 5S nou.
Aparitia de unde 6 patologice noi
Evidente imagistice de pierdere noua de miocard via+il sau
noi tul+urari de cinetica
Identificarea unui trom+us intracoronarian la angiografie sau
autopsie7
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
9/91
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
10/91
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
11/91
8+iective
1iagnostic clinic corect si rapid
Stratificare precoce a riscului
Tratament adecvat%reventia complicatiilor
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
12/91
Ta+lou clinicTa+lou clinic
durere toracica
dispnee
transpiratii
stop cardiorespirator
edem pulmonar acut
soc cardiogen
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
13/91
Pre,entarea la 9P9Pre,entarea la 9P9
Angor de novo sau crescendo %0!
Angina de repaus prelungita :0!
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
14/91
Pre,entari atipicePre,entari atipice
;arstnici
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
15/91
Durerea toracicaDurerea toracica
retrosternala) precordiala
iradiere in +rate) coate) mandi+ula
uneori durere doar in locurile de iradiere
caracter de apasare
Insotita de transpiratii) greata) voma)
dispnee
cedea,a la (T4 slcaracter constant) recunoscut de pacient
apare la efort) dispare la intreruperea
efortului
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
16/91
'SC #uidelines for the management of acute coronary syndromes in patientspresenting 2ithout persistent ST3segment elevation 'ur 4eart ! ()*/
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
17/91
Durerea toracica
Angina
Retrosternal, iradiere in mandibula, brate, coate
Apasare
Cedea5a la intreruperea efortului si dupa &T#Transpiratii
%ericardita
1urere accentuata de inspir
Iradiere in umar
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
18/91
Durerea toracica
1isectia de aorta
1urere violenta
Interscapulovertebral
Sincopa
Sen5atie de moarte iminenta
Trombembolism pulmonar1ispnee
Sincopa
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
19/91
Durere epigastrica
Infarct miocardic inferior
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
20/91
Criterii pentru sindrom coronarian acut fara
supradenivelare de ST
Subdenivelare ST ori5ontala sau descendenta
6 ),)/m" in ( derivatii contigue
sau
T negativ 6 ),*m" in ( derivatii contigue cu R
proeminent sau R7S8*
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
21/91
Durere toracicaDurere toracicaAnamne,a " tipul durerii
APP> istoric de IMA) angina) PTCA)
+?pass aortocoronarian) D*)
+oala arteriala periferica) A;C)
+oala renala cronica
Electrocardiograma in 10 minElectrocardiograma in 10 minde la primul contact medicalde la primul contact medical
Supradenivelare de segment STSupradenivelare de segment ST
eperfu,ie urgenta
(ormala(ormala@ repeta EC4 la 3)$"2@ repeta EC4 la 3)$"2
in ca, de modificare ain ca, de modificare a
simptomelorsimptomelor
Su+denivelari ST) T negative diagnostica
Stratificarea riscului
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
22/91
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
23/91
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
24/91
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
25/91
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
26/91
ElectrocardiogramaElectrocardiograma
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
27/91
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
28/91
Inclusiv derivatiile ;3) ;') ;";2
Monitori,are ST
EC4 normala nu eclude sindrom coronarian acut
su+denivelarile ori,ontale ST su+denivelari ST
descendente unde T negative aplati,ari unde T
modificari dinamice @ risc crescut
T negative simetrice ascutite in precordiale @ le,iune TCS
sau I;A proimal
ElectrocardiogramaElectrocardiograma
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
29/91
(u eista corelatie directa derivatii cu modificari si coronaraimplicata
Totusi ;1";$ de o+icei I;A) Dg
I)a;&) ;";2 de o+icei CBII)III) a;< CD sau CB
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
30/91
Pre,entarea la 9P9Pre,entarea la 9P9
Angor de novo sau crescendo %0!
Angina de repaus prelungita :0!
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
31/91
Pre,entari atipicePre,entari atipice
;arstnici
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
32/91
Modificari de cinetica nou aparute @ diagnostice
De comparat cu eamene precedente
Diagnostic diferential @ disectie de aorta
" pericardita
" trom+em+olism pulmonar
Diagnostic comor+iditati steno,e) regurgitari valvulare
Evaluarea riscului> MSI)
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
33/91
EcocardiografiaEcocardiografia
MSI @ scorul cineticii parietaleMSI @ scorul cineticii parietale
1 normoinetic1 normoinetic
% ipoinetic% ipoinetic
3 ainetic3 ainetic' disinetic' disinetic
# anevrism# anevrism
Cinetica aprecia,a miscarea si ingrosarea -#0! fata de diastola.Cinetica aprecia,a miscarea si ingrosarea -#0! fata de diastola.
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
34/91
EcocardiografiaEcocardiografia
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
35/91
CoronarografiaCoronarografia
Standard de aur pentru diagnosticul +olii coronariene ateroscleroticeStandard de aur pentru diagnosticul +olii coronariene aterosclerotice
De urgenta in SCA fara supradenivelare ST cu risc inaltDe urgenta in SCA fara supradenivelare ST cu risc inalt
isc inalt @ pre,enta de trom+usisc inalt @ pre,enta de trom+us
le,iunea de trunci) le,iuni proimalele,iunea de trunci) le,iuni proimale
Dintre cei cu sindrom coronarian acut fara supradenivelare STDintre cei cu sindrom coronarian acut fara supradenivelare ST
30"3:! +oala univasculara30"3:! +oala univasculara
''"#2! +oala multivasculara''"#2! +oala multivasculara
'":! steno,a de trunci'":! steno,a de trunci
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
36/91
Evaluarea risculuiEvaluarea riscului
Se face in paralel cu diagnosticul si tratamentulSe face in paralel cu diagnosticul si tratamentul
de la primul contact medicalde la primul contact medical
si pe tot parcursul internarii pana la eternaresi pe tot parcursul internarii pana la eternare
Se aprecia,aSe aprecia,a
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
37/91
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
38/91
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
39/91
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
40/91
Monitori,area EC4 continuaMonitori,area EC4 continua
1#"30! din pacientii cu SCA non ST au modificari1#"30! din pacientii cu SCA non ST au modificaritran,itorii ST -predominent su+denivelari.tran,itorii ST -predominent su+denivelari.
Are valoare prognostica independenta aditivaAre valoare prognostica independenta aditiva
la cea data de EC4 de repaus) troponina si altela cea data de EC4 de repaus) troponina si alte
varia+ile clinicevaria+ile clinice
isc crescutde evenimente cardiovasculare)inclusiv deces
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
41/91
TroponinaTroponina
Preferati pentru prognosticul pe termen scurt -30 ,ile.
infarct sau deces
;aloare prognostica si pe termen lung -1an sau peste.
la cei cu infarct fara supradenivelare ST fara crestere CM5
3acestia au mortalitate mai mica intraspital decat cei cu am+ii+iomareri crescuti
Au valoare prognostica independenta de modificarile EC4 si
de mareri de inflamatie
Estimarea riscului nu se face eclusiv pe troponina @
eista un grup cu troponina negativa cu mortalitate
intraspital 1%)!
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
42/91
5(P / (T"pro5(P5(P / (T"pro5(P
Sensi+ilitate inalta si specificitate accepta+ilapentru disfunctia ;S
Studii retrospective @ pac cu 5(P7pro5(P crescut au
crestere a mortalitatii de 3"# ori) independent de troponinasi sprotC) dupa aFustarea la varsta) clasa illip si
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
43/91
4licemia4licemia
Giperglicemia la internare este factor de prognosticpentru insuficienta cardiaca si mortalitate ciar la nondia+etici
4licemia a Feun in primele ,ile de internare @ rol prognostic
mai +un decat nivelul de la internare
;ariatiile glicemiei a Feun @ rol prognostic important) negativ in
ca, de iperglicemie persistenta
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
44/91
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
45/91
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
46/91
&a internare
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
47/91
9a e:ternare
Scorul de risc 4ACEScorul de risc 4ACE
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
48/91
Scorul de risc 4ACEScorul de risc 4ACE
Cel mai acurat scor de risc atat la internare cat si la eternareCel mai acurat scor de risc atat la internare cat si la eternare
Se calculea,a on line HHH7outcomes7org/graceSe calculea,a on line HHH7outcomes7org/grace
isc de sangerareisc de sangerare
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
49/91
isc de sangerareisc de sangerare
;arsta # ani;arsta # ani
4en feminin4en feminin
su+ponderalitatesu+ponderalitate
Afectare renalaAfectare renala
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
50/91
C9SADEC9SADE
Scor de sangerareScor de sangerare
C9SADEC9SADE
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
51/91
C9SADEC9SADE
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
52/91
TratamentulTratamentul
Se face in paralel cu diagnosticul si stratificarea risculuiSe face in paralel cu diagnosticul si stratificarea riscului
8+iective8+iective
educerea simptomeloreducerea simptomelor
educerea complicatiiloreducerea complicatiilor
Ameliorarea prognosticuluiAmeliorarea prognosticului
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
53/91
'SC #uidelines for the management of acute coronary syndromes in patientspresenting 2ithout persistent ST3segment elevation 'ur 4eart ! ()*/
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
54/91
Internare in ;nitatea Terapie Intensiva Coronariana
Tratament medicaldubla antiagregare. aspirina
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
55/91
Tratamentul antiiscemicTratamentul antiiscemic
consumului de oigenconsumului de oigen prinprin
frecventei cardiacefrecventei cardiace
presarciniipresarcinii
postsarcinii -TA.postsarcinii -TA.
contractilitatii miocardicecontractilitatii miocardice
aportului de oigenaportului de oigen prinprin
vasodilatatie coronarianavasodilatatie coronariana
Tratamentul antiiscemic nitratiiTratamentul antiiscemic nitratii
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
56/91
Tratamentul antiiscemic " nitratiiTratamentul antiiscemic " nitratii
venodilatatie cu presarcinii si volumului telediastolicvenodilatatie cu presarcinii si volumului telediastoliccu consum 8%cu consum 8%
;asodilatatie vase normale si aterosclerotice);asodilatatie vase normale si aterosclerotice)
ameliorarea circulatiei colateraleameliorarea circulatiei colaterale
egistrul 4ACE a aratat ca folosirea cronica a nitratiloregistrul 4ACE a aratat ca folosirea cronica a nitratilor
se asocia,a cu tran,itia de la STEMI la (STEMI si cuse asocia,a cu tran,itia de la STEMI la (STEMI si cu
scaderea eli+erarii marerilor de necro,ascaderea eli+erarii marerilor de necro,a
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
57/91
Tratamentul antiiscemic " nitratiiTratamentul antiiscemic " nitratii
(itroglicerina intravenos 10(itroglicerina intravenos 10/min cu crestere)/min cu crestere)
in functie de tensiune) pana la 1%0in functie de tensiune) pana la 1%0/min7/min7
Contraindicat la cei cu TA 20mmGgContraindicat la cei cu TA 20mmGg
(itroglicerina su+lingual efect mai sla+ decat adm iv(itroglicerina su+lingual efect mai sla+ decat adm iv
Isosor+id dinitrat %0mg pana la 1%0mg la ,iIsosor+id dinitrat %0mg pana la 1%0mg la ,i
(itroderm plasture(itroderm plasture
Tratamentul antiiscemic +eta+locanteTratamentul antiiscemic " +eta+locante
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
58/91
Tratamentul antiiscemic " +eta+locanteTratamentul antiiscemic " +eta+locante
Ini+a competitiv efectele catecolaminelor circulante
frecventa cardiaca
TA
contractilitatea miocardica
Consumul miocardic de oigenConsumul miocardic de oigen
Tratamentul antiiscemic +eta+locanteTratamentul antiiscemic " +eta+locante
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
59/91
Tratamentul antiiscemic " +eta+locanteTratamentul antiiscemic " +eta+locante
Metaanali,a J+locantele scad cu 13!riscul de STEMI
Etrapolarea re,ultatelor studiilor cu infarct @ pentru efectul
pe mortalitate
egistrul C9SADE adm J+locantelor in acut a determinatreducerea cu 3'! a mortalitatii in spital -3)2! vs $)2!) p07001.
C8MMIT adm metoprolol in primele : STEMI cresterea
riscului de soc cardiogen -#! vs 3)2!) p)0)0001.
Metaanali,a tuturor studiilor cu J+locante in infarct acut cu
eceptia C8MMIT a scim+at re,ultatele @ scaderea
mortalitatii in spital la cei cu J+locant
Tratamentul antiiscemic " +eta+locanteTratamentul antiiscemic " +eta+locante
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
60/91
Tratamentul antiiscemic " +eta+locanteTratamentul antiiscemic " +eta+locante
Metoprolol
Carvedilol
+isoprolol
Tratamentul antiiscemic @Tratamentul antiiscemic @
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
61/91
Tratamentul antiiscemic @Tratamentul antiiscemic @
+locantele canalelor de calciu+locantele canalelor de calciu
;asodilatatoare periferice si coronariene
9nele scad frecventa cardiaca) scad conducerea atrioventriculara
Scad contractilitatea miocardica
Diidropiridine nifedipina) amlodipina
5en,otia,epine diltia,em
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
62/91
Tratamentul antiiscemic @Tratamentul antiiscemic @
+locantele canalelor de calciu+locantele canalelor de calciu
Indicatie de electie @ angina vasospastica
Diltia,em si verapamil efecte similare in ameliorarea simptomelor)
Compara+ile cu ale metoprololului
Antiagregante placetareAntiagregante placetare
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
63/91
Antiagregante placetareAntiagregante placetare
Agregarea placetara @ factor ceie in SCA farasupradenivelare ST
Aspirina
Ini+itori de receptori P%K1%
Antagonistii de receptori de glicoproteine II+/IIIa
AspirinaAspirina
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
64/91
pp
Ini+itor al ciclooigena,ei C8B"1) ini+a formarea
trom+oanului A%
Studii veci de 30 ani in angina insta+ila au aratat ca
aspirina reduce incidenta infarctului recurent si a decesului
Do,a de incarcare de 1#0"300mg mestecata
Do,a de intretinere #"100mg aceeasi eficacitate ca do,ele
mai mari) dar complicatii gastrointestinale mai putine
eactii alergice 0)#!
Antiinflamatoriile nesteroidiene cresc riscul iscemic
-+locea,a actiunea aspirinei si efect protom+otic prin C8B"%.
I i+it ii P%K1%I i+it ii P%K1%
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
65/91
Ini+itorii P%K1%Ini+itorii P%K1%
5locea,a activarea placetara determinata de ADP
Tienopiridine @ clopidogrel
" prasugrel
Derivat de pirimidina " ticagrelor
Cl id lClopidogrel
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
66/91
ClopidogrelClopidogrel
C9E -Clopidogrel in 9nsta+le Angina to Prevent ecurrent Events.
Adaugat la aspirina ) clopidogrel 300mg do,a de incarcare)# mg intretinere 2"1% luni la pac (STE @ACS) $0 ani)
su+deniv ST sau troponina po,itiva) a redus incidenta
deces cardiovascular) infarctului nonfatal si A;C
&a 30 ,ile si la 11 luni
In toate su+grupurile @ varstnici) dia+etici)
troponin po,itiv sau negativi) su+denivelare de ST)
PCI sau conservator
5eneficiul a depasit riscul de sangerare
Cl id lClopidogrel
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
67/91
ClopidogrelClopidogrel
C9E(T
$00mg do,a de incarcare
1#0 mg urmatoarele ,ile ) ulterior #mg la ,i&a 30 ,ile
Similar end point compo,it -deces cardiovascular) infarct) A;C.
isc crescut de sangerari maFore
Cresterea necesar de transfu,ii
4rup predefinit cu PCI
Scaderea tom+o,ei in stent
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
68/91
ClopidogrelClopidogrel
Prodrug;aria+ilitatea raspunsului farmacodinamic
(u se testea,a genetic
Testare e vivo a functiei placetare nerevelatoare
Efectul clinic al ini+itorilor de pompa de protoni -omepra,ol.
prin ini+itia CKP%C12 nu este clar
Sangerari
Tul+urari gastrointestinalePurpura trom+otica trom+ocitopenica
PrasugrelPrasugrel
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
69/91
PrasugrelPrasugrel
Prodrug % etape de meta+oli,are -estera,a plasmatica)en,imele CKP. pana la meta+olitul activ
Ini+itie placetara mai rapida si mai puternica
decat clopidogrelul
TicagrelorTicagrelor
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
70/91
TicagrelorTicagrelor
Ciclopentiltria,olopirimidinaTimp plasmatic de inFumatatire 1%
Efect placetar prin actiunea directa -cea mai mare parte. si
printr"un meta+olit activ in mai mica masura
Efect instalat mai rapid decat clopidogrel) dar si recuperareamai rapida a functiei placetare
Creste nivelul medicamentelor meta+oli,ate prin CKP3A
-simvastatin.
Ini+itorii CKP3A -diltia,em. cresc nivelul ticagrelor si
Prelungesc durata de actiune
TicagrelorTicagrelor
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
71/91
TicagrelorTicagrelor
Crestere a sangerarilor minoreCrestere a sangerarilor minore
Dispnee neeplicata de alterare a functiei ;S sau modificari pulmonareDispnee neeplicata de alterare a functiei ;S sau modificari pulmonare
Pau,e ventriculare @ predominent nocturne si asimptomaticePau,e ventriculare @ predominent nocturne si asimptomatice
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
72/91
5locantii de5locantii de
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
73/91
receptori dereceptori de
4PII+/IIIa4PII+/IIIa
Preparate intravenoasePreparate intravenoase
A+ciima+ anticorp monoclonalA+ciima+ anticorp monoclonalTirofi+an molecula peptidomimeticaTirofi+an molecula peptidomimetica
Eptifi+atide peptid ciclicEptifi+atide peptid ciclic
(umai in timpul coronarografiei in ca,ul incarcaturii trom+otice mare(umai in timpul coronarografiei in ca,ul incarcaturii trom+otice mare
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
74/91
AnticoagulanteAnticoagulante
Eista evidente ca anticoagularea este eficienta in aditie
la antiagregare in sindroamele coronariene acute
Com+inatia anticoagulant antiagregant este mai eficienta
comparativ cu fiecare din ele
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
75/91
AnticoagulareAnticoagulare
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
76/91
AnticoagulareAnticoagulare
Ini+itori indirecti ai anticoagularii
Ini+itori indirecti ai trom+inei
eparina neractionata
&MG
Ini+itori indirecti ai factor Ba
&MG
fondaparinu
Ini+itori directi ai coagularii
Ini+itori directi ai factor Ba
apia+an)
rivaroa+an)
otamia+anIni+itori directi ai trom+inei
+ivalirudin)
da+igatran
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
77/91
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
78/91
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
79/91
Geparine cu greutate moleculara micaGeparine cu greutate moleculara mica
greutate moleculara intre %000"10000 Da
Activitate antiBa si anti IIa -mai mare anti Iia cu cat greutatea
moleculara este mai mare
(u sunt interscim+a+ile
Se administrea,a su+cutanat de % ori la ,i
Eliminare renala " numai enoaparina se adm la CrCl30m&/min
intr"o singura do,a de 1mg/g
(u se monitori,ea,a activitatea anti Ba cu eceptia insuf renale
si o+e,itatii
Activitate anti Ba 0)#I9/ml
EnoaparinaEnoaparina
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
80/91
EnoaparinaEnoaparina
Metaanali,e eparina nefractionata/enoaparina
(on inferioritatea enoaparinei ) altele superioritate privind
end point com+inat deces si infarct la 30,ile
In ca, de eplorare inva,iva se administrea,a +olus iv de enoaparina-0)3mg/g. daca ultima adm su+cutana a fost la :
Geparina nefractionataGeparina nefractionata
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
81/91
Geparina nefractionataGeparina nefractionata
4m %000"30000
Administrare intravenoasa +olus $0"09I/g maim #0009i
1%"1#9I/g
APTT #0"#
9
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
82/91
evasculari,are coronarianaevasculari,are coronariana
Ameliorea,a simptomele)
scade durata spitali,arii)
im+unatateste prognosticul
Stratificarea riscului @ determinarea momentului si
tipului procedurii
&a cei cu risc inalt @ atitudine inva,iva precoce
PCI cu stent DES/+are metal @ vas responsa+il/multivessel
10! +?pass aortocoronarian
Criterii de risc cu indicatie de strategie inva,iva
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
83/91
'SC #uidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting 2ithout persistent ST3segment elevation 'ur 4eart ! ()*/
Criterii de risc foarte inalt
Instabilitate hemodinamica sau soc cardiogen
1urere recurenta sau continua refractara la tratamentul medical
Aritmii amenintatoare de viata sau stop cardiac
Complicatii mecanice ale infarctului
Insuficienta cardiaca acutaodificari dinamice, recurente ST3T, in special cusupradenivelare intermitenta ST
Criterii de risc inalt
Crestere si descrestere a troponinei compatibila cu infarct miocardic
odificari dinamice ST, T >simptomatice sau silentioase?
Scor #RAC'8*@)
Criterii de risc cu indicatie de strategie inva,iva
Criterii de risc cu indicatie de strategie inva,iva
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
84/91
'SC #uidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting 2ithout persistent ST3segment elevation 'ur 4eart ! ()*/
Criterii de risc intermediar
1iabet
Insuficienta renala >e#RB=-)m97min7*,m(?
9"'B=@) sau insuficienta cardiaca congestiva
Angina precoce postinfarct
%CI in antecedente
Dypass aortocoronarian in antecedente
#RAC'8*)E si =*@)
Criterii de risc mic
Frice alta caracteristica nementionata anterior
Criterii de risc cu indicatie de strategie inva,iva
ComplicatiiComplicatii
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
85/91
ComplicatiiComplicatii
Ale +olii iscemice
ecurenta anginei
einfarctare
Insuficienta cardiaca
Aritmii
Complicatii legate de tratament
anemie
Trom+ocitopenieSangerari maFore/minore
Pacientii cu indicatie de anticoagulare orala ptPacientii cu indicatie de anticoagulare orala pt
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
86/91
Pacientii cu indicatie de anticoagulare orala ptg p
-prote,e valvulare) fi+rilatie atriala.-prote,e valvulare) fi+rilatie atriala.
drug eluting stent de ultima generatie
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
87/91
4AS3D9'1
G?pertension)
A+normal renal/liver function)
Stroe)
5leeding istor? or predisposition)
&a+ile I()
Elderl? -e7g7 age$#) frailt?) etc7.)
Drugs/alcool concomitantl?G
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
88/91
'SC #uidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting 2ithout persistent ST3segment elevation 'ur 4eart ! ()*/
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
89/91
'SC #uidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting 2ithout persistent ST3segment elevation 'ur 4eart ! ()*/
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
90/91
Anemia
G+ la internare @ marer al riscului iscemic si emoragic
Transfu,ie
Insta+ilitate emodinamica
Gaematocrit %#!
G+ g/dl
ecapitulareecapitulare
-
7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016
91/91
ecapitulareecap tu a e
Diagnostic/stratificare a riscului /tratament
isc iscemic si emoragic
Du+la antiagregare ASA si P%K1%-clopidogrel)ticagrelor
prasugrel.
Anticoagulare fondaparinu/enoaparina
Antiiscemice
Statine