Curs 3 - CANCER GASTRIC
Transcript of Curs 3 - CANCER GASTRIC
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
1/34
CANCERUL GASTRIC
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
2/34
EPIDEMIOLOGIE
Deoarece peste 95% din tumorile gastrice maligne suntadenocarcinoame, termenul de cancer gastric este atribuit,uzual, acestei variante histopatologice.
Cu 750 000 noi cazuri diagnosticate anual si 650 000 decesenregistrate anual pe glob, cancerul gastric reprezint 9.9% dintotalul cancerelor nou diagnosticate n lume si cea a douacauza de deces prin cancer n lume, dupa cancerul pulmonar.
De 2x mai frecvent la sexul masculin De 3x mai frecvent in populatia cu standard socio-economicscazut
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
3/34
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
4/34
ETIOPATOGENIE
1. Factori de mediu
Alimentele: corelatie pozitiva cancer gastric-alimente
conservate prin uscare, fum, sarare, dieta bogata inhidrocarbonate
Factori dietetici protectori (corelatie negativa): legume sifructe proaspete: vit. C, A, beta-caroten, ceapa, usturoi, fibre,lapte proaspat, refrigerarea alimentelor
Nitritii si nitratii: sunt constituenti ubicuitari din mediu,alimentari/non-alimentari (alimente conservate, apa, sol), ce semetabolizeaza in nitrozamine si nitrozamide, compusi puterniccarcinogenetici
Fumatul
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
5/34
ETIOPATOGENIE
2. Helicobacter pylori
1994 OMS: carcinogen ordinul I
Intervine patogenetic in 40-60% din toate cancerele gastrice
Riscul de cancer la pacientii HP-infectati este de 1-2/100pacienti infectati, de-a lungul vietii
Riscul e mai mare la pacientii infectati HP la varsta tanara, cutulpini cagA (+) si hipoclorhidrie
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
6/34
ETIOPATOGENIE
3. Factori familiali si genetici
Istoricul familial creste riscul de cancer gastric de 3x
Grupul sanguin A creste riscul de cancer gastriccu 20%
Forme ereditare: HNPCC
Mecanisme moleculare asemanatoare celor implicate in CCR
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
7/34
ETIOPATOGENIE
3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric
a. Displazia gastrica: alterarea arhitecturala asociata cuimaturitate celulara.
Displazia poat fi:
- cu grad mic
- cu grad inalt - progreseaza catre cancer in 90%;apare in gastrita atrofica cu metaplazie intestinala
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
8/34
3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric
b. Polipii gastrici adenomatosi:
polipi displazici (modificari arhitecturale si citologice)
10% din polipii gastrici transformare maligna in 40%
3 tipuri (OMS)- adenomatos tubular, vilos, tubulo-vilos
potentialul malign se asociaza cu diametrul > 2 cm simarimea componentei viloase
Polipii hiperplastici - 90% din polipii gastrici, mici, faradisplazie, malignizare rara (1%)
Polipii hamartomatosi - rari; componenta tisulara normala,cu distributie anarhica; malignizare rara
ETIOPATOGENIE
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
9/34
Polip adenomatos tubular cudisplazie blanda
Polip adenomatos tubular cudisplazie severa
Polip adenomatos malignizat
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
10/34
3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric
c. Gastrita cronica atrofica cu metaplazie intestinala
10% dezvolta CG dupa 15 ani de urmarire
d. Stomacul rezecat cancerul primitiv de bont gastric = cancerul gastric aparut la> 5 ani dupa gastrectomia partiala pentru o afectiune benigna
risc de 3x mai mare decat populatia martor dupa 15-20 de anide evolutie
e. Anemia Biermer
risc dezvoltare CG 5-10% dintre pacientii cu CG
f. Boala Menetrier
risc dezvoltare CG 10-15%
ETIOPATOGENIE
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
11/34
ETIOPATOGENIE
3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric
g. Ulcerul gastric:
cancer-ulcer si ulcer-cancer
cancer-ulcer: prelevare de multiple endobiopsii
ulcer-cancer: incidenta 3-5%
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
12/34
ANATOMIE PATOLOGICA
Clasificarea Lauren (aspect histologic arhitectural): formadifuza si forma intestinala
Criteriu Tip intestinal Tip difuz
Grad de diferentiere Bine diferentiat (glande) Nediferentiat (celulemaligne izolate)
Asociere cumetaplaziaintestinala
da nu
Aspect macroscopic Bine circumscris Margini indistinctibile(linita plastica)
Diseminare Precoce hepatic Precoce peritoneal
Epidemiologie In arii cu incidentacrescuta, varstnici, barbati
Frecventa egala, tineri,femei
Prognostic Mai bun infaust
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
13/34
Cancerul gastric de tipdifuz (inel cu pecete)
Cancerul gastric de tip
intestinal
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
14/34
ANATOMIE PATOLOGICA
Stadializarea TNM
Cancerul gastric precoce
invazia mucoasei de catre celulele maligne cu/fara afectareasubmucoasei, cu/fara diseminare ganglionara
macroscopic: tip I - protruziv
tip II - superficial
a- supradenivelat
b - plat
c - subdenivelat
tip III - excavat (ulcer-like)
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
15/34
CANCERUL GASTRIC PRECOCE
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
16/34
ANATOMIE PATOLOGICA
Cancerul gastric avansat
cancerul care a penetrat stratul muscular al peretelui gastric
clasificarea Bormann: tip I - vegetant
tip II - ulcerat
tip III - infiltrativ-ulcerat
tip IV - infiltrant (linita plastica)Evolutia CG precocep avansat ~ 8 ani
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
17/34
CANCERUL GASTRIC AVANSAT
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
18/34
DIAGNOSTIC
Diagnosticul cancerului gastric este fundamentat pe urmatoarelemetode:
anamneza si examenul clinic examenul radiologic endoscopia digestiv superioar cu prelevare de biopsii /examen citologic
Endoscopia digestiv cu prelevare de biopsii reprezint metoda
de certitudine pentru diagnosticul cancerului gastric.
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
19/34
Cancerul gastric precoce este asimptomaticn 80% din cazuri,
asa cum s-a demonstrat prin aplicarea screening-ului n masa
Atunci cnd exista simptome, acestea sunt, de regula, de tip
dispeptic
Diagnosticul de cancer gastric precoce este rar n afaraprogramelor de supraveghere la grupurile cu risc crescut; el este
conditionat de suspicionarea afectiunii la oricare pacientde peste40de ani ce dezvolta brusc sindrom dispeptic
DIAGNOSTICAnamneza si examenul clinic
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
20/34
n cancerul gastric avansat, semnele si simptomele clinice suntprezente la peste 90% dintre pacienti
Manifestarile clinice pot fi sistematizate astfel:
1. manifestari sugestive pentru o afectiune a tubului digestivsuperior (sindrom dispeptic)
2. manifestari sugerand o anumita topografie la nivelul tubuluidigestiv superior
3. manifestari datorate complicatiilor
4. sindroamele paraneoplazice
5. semne generale nespecifice
DIAGNOSTICAnamneza si examenul clinic
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
21/34
Durerea este, de obicei, primul simptom
E mai frecventa n CG localizat la nivelul corpului / situat pe micacurbura, cancerul gastric localizat pe marea curbura fiind maisilentios
Poate fi acuta / cronica
70% dintre pacienti
Durerea epigastrica poate fi asemanatoare celei ntalnite n ulcer(25%), mai ales n cazul tumorilor ulcerate, sau poate fi descrisa ca o
arsura, plenitudine epigastric. De regula, durerea apare imediat dupa masa, de obicei zilnic sidupa fiecare masa si nu este ndepartata de alimentatie sauantiacide. Pacientul se simte mai bine a jeun.
Durerea intensa, cu iradiere posterioara, poate indica penetrarea n
pancreas.
Manifestari sugerand o afectiune de tubdigestiv superior
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
22/34
Disfagia joasa reprezinta deglutitia dificila, localizata de pacientin epigastru
Poate fi primul simptom n cancerul gastric proximal careinfiltreaza cardia
Varsaturile alimentare repetate, zilnice, cu alimente - cancerulgastric distal
Manifestari sugerand o anumitatopografie
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
23/34
Hemoragia digestiva superioara (HDS) poate fi prezenta subforma de melena (frecvent) sau hematemeza (10-15% din cazuri),
rareori severa Perforatia, determinand peritonita si abdomen acut, se producerareori si poate simula ulcerul perforat
Extensia la colonul transvers poate determina o fistula gastro-colica manifestata prin varsaturi cu caracter fecaloid sau aparitiaalimentelor recent ingerate n scaun
Manifestari datoratecomplicatiilor/metastazelor
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
24/34
Metastazele CG pot determina hepatomegalie frecvent asociata
cu icter, distensie abdominala datorata ascitei prin metastaze
hepatice sau peritoneale, splenomegalie prin invazia axului spleno-portal si HTP segmentara, masa tumorala palpabila in fundul de
sac Douglas (semn Blumer) prin diseminarea peritoneala a tumorii,metastaze ganglionare: adenopatie supraclaviculara stanga
(semnul Virchow) si axilara anterioara stanga (Irishs node),infiltrare ombilicala (Sister Josephs nodule), epididimala sau
testiculara, metastaze ovariene, de obicei bilaterale (tumoraKruckenberg), metastaze la nivelul SNC (diseminarea cancerului
gastric reprezinta cea mai frecventa cauza de metastazemeningeale), metastaze pleuro-pulmonare manifestate prin tuse,
expectoratie hemoptoic si revrsat pleural
Manifestari datoratecomplicatiilor/metastazelor
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
25/34
Pot preceda uneori detectia tumorii gastrice
Au fost descrise:
tromboflebita recurenta (sindrom Trousseau)
acanthosis nigricans
dermatomiozite keratoza verucoasa si pruriginoasa brusc instalata (semnulLeser-Trelat)
osteoartropatia
sindromul nefrotic
afectare neurologica (neuropatie senzitiva si/sau motorie,ataxie)
afectare psihica (tulburari comportamentale, de memorie,stari confuzive)
Sindroamele paraneoplazice
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
26/34
Identificarea radiologic a cancerului gastric precoce necesit tehnici
speciale de compresie si examinare cu dublu contrast prin care sepoate pune n eviden cancerul gastric cu diametrul de 5-10 mm n75% din cazuri.
Cancerul gastric avansat se poate prezenta ca o mas polipoidgastric, ulcer/ulceraie, de obicei situata n interiorul unei mase
lezionale,
sau ca aspect infiltrativ parietal.
EXAMEN RADIOLOGIC
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
27/34
Orice modificare radiologic sugestiv pentru cancer gastric
impune examenul endoscopic si bioptic. Pentru o probabilitatemaxim a diagnosticului de cancer gastric se recomandprelevarea a 4-8 fragmente mucosale din marginile leziunilor de tipulcer-like n timpul endoscopiei digestive; din leziunile de tipinfiltrativ si exofitic(vegetant) se recomand prelevarea a multiplebiopsii, sediul acestora fiind mai putin important. Citologia
endoscopic se poate efectua nainte sau dup biopsie prinperiajul leziunii sau aspiraie; ea este util ndeosebi n leziunileulcer-like.
ENDOSCOPIA DIGESTIVASUPERIOARA
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
28/34
Metodologia depistrii cancerului gastric precoce difer n raportcu grupul populaional i riscul de dezvoltare a cancerului gastric
Depistarea precoce a cancerului gastric prin aplicareascreeningului n mas este indicat numai n regiunile cu incidencrescut (Japonia) i se efectueaz prin examen endoscopic sibioptic. n celelalte arii geografice, este indicat numaisupravegherea individual endoscopic a subiecilor cu risc crescutpentru cancer gastric
SCREENING & SUPRAVEGHERE
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
29/34
gastrita cronic atrofic cu metaplazie intestinal i anemia
pernicioas adenoamele gastrice
ulcerul gastric
stomacul rezecat pentru afeciuni benigne
stomacul rezecat pentru cancer gastric
SCREENING & SUPRAVEGHERE
Populatia cu risc crescut
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
30/34
Gastrita cronic atrofic cu metaplazie intestinal se asociaz cutipul intestinal de cancer gastric.
Datorit frecvenei crescute a gastritei atrofice cu metaplazieintestinal n populaie, n 1994, la Congresul Mondial deGastroenterologie de la Los Angeles, s-a stabilit utilitatea urmririiperiodice a acestor pacieni, ndeosebi n ariile cu incidencrescut i n cazul istoricului familial pozitiv de cancer gastric.
Dei intervalul de urmrire nu este standardizat, se recomandefectuarea unei EDS la 5 ani interval cu prelevare standardizat debiopsii multiple pentru detecia displaziei gastrice; deteciadisplaziei gastrice severe impune intervenie chirurgical.
SCREENING & SUPRAVEGHERE
Populatia cu risc crescut
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
31/34
Se recomand ca adenoamele gastrice sa fie excizate endoscopic
si urmrite endoscopic anual pentru a surprinde recurenta sau/si
malignizarea
SCREENING & SUPRAVEGHERE
Populatia cu risc crescut
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
32/34
Ulcerul gastric se urmreste endoscopic la 8 i 12 sptmni detratament pentru evaluarea cicatrizrii, prin prelevare de biopsiimultiple (6-8 fragmente).
Ulcerul gastric confirmat ca benign i cicatrizat la 12 sptmni detratament nu necesit urmrire endoscopic.
Ulcerul gastric nevindecat la 12 sptmni de tratament corectcondus (ulcer gastric refractar) se trateaz timp de 8 sptmni cuinhibitori de pomp de protoni doz maxim sau se supuneinterveniei chirurgicale.
Ulcerul refractarrmas nevindecat dup cele 8 sptmni detratament are indicaie chirurgical pentru excluderea cert aneoplaziei.Displazia asociat ulcerului gastric constituie o indicaie
chirurgical.
SCREENING & SUPRAVEGHERE
Populatia cu risc crescut
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
33/34
Stomacul rezecat pentru o afectiune benign necesit urmrire
endoscopic ncepnd de la 15-20 de ani de la momentul rezeciei Urmrirea se realizeaz prin prelevare de biopsii multiple de lanivelul gurii de anastomoz destinate a surprinde displazia saucarcinomul primitiv de bont gastric.
Stomacul rezecat pentru cancer gastric necesit urmrire bioptic
anual.
SCREENING & SUPRAVEGHERE
Populatia cu risc crescut
-
8/7/2019 Curs 3 - CANCER GASTRIC
34/34
TRATAMENT
interventie chirurgicala: curativa (cancer gastricprecoce sau avansat: gastrectomie totala/subtotala)
paliativa (cancer gastricavansat complicat cu stenoza sau HDS)
interventii endoscopice: curativa (cancer gastricprecoce: rezectie endoscopica)
paliativa (HDS, stenoza)
radio & chimioterapie: adjuvanta sau paliativa