Intoxicatii

1. Benzodiazepine

Intoxicatia acuta cu benzodiazepine- simptomatologie: sedare, somnolenta, diplopie, dizartrie, ataxie, deprimare fct intelectuale- sinergism cu alte deprimante SNC: co-ingestie → deprimare respiratorie → coma grad II- tratament:

- decontaminare digestiva: emeza, carbune activat, purgative osmotice- eliminare- antidotism: blocanti specifici ai receptorilor benzodiazepinici = flumazenil

- reverseaza coma: 2,5-10 mg; doza initiala: 0,3 mg → 2 mg (1 min)- dezavantaj - T1/2: 1-2h- CI: sdr de intrerupere la benzodiazepine

2. BarbituriceClasificare in functie de durata de actiuneUltrascurta (0,3h) Scurta (3h) Medie (3-6h) Lunga (6-12h)TiopentalTiamilalMetohexital

PentobarbitalSecobarbitalHexobarbital

AmobarbitalAprobarbitalButabarbital

FenobarbitalMetabarbitalMefobarbital

Intoxicatia actua cu barbiturice- doze toxice: 5 – 10 x doza hipnotica- mecanisme - sinapse inhibitorii GABA

- transmisia noradrenergica ↓- deprimare respirat. centrala- deprimare miocardica- vasodilatatie

- clinic: - deprimare cardio-respiratorie (2 – 4 h) - tardiv: insuficienta circulatorie, edem pulmonar, edem cerebral- efecte SNC: coma → Reed stadiu

0: stuporos, raspunde la stimuli verbali1: raspunde la stimuli durerosi 2: nu raspunde la stimuli verbali si durerosi, reflexe +, functii vitale intacte3. areactiv, fara reflexe, functii vitale stabile4. areactiv, fara reflexe, functii vitale instabile

- pupila miotica si reactiva initial → tardiv: dilatatie pupilara - stadiile 3-4: hipotermie- CV: puls slab, rapid, cianoza, piele umeda rece, diureza ↓- piele: leziuni buloase 4-7 %- dg: dozare nivel plasmatic, eliminare urinara

Tratament- stabilizare respiratorie- cateter venos- glucoza, naloxon, vit. B1

- decontaminare dig (↓ motilitatea digestiva) → 6-8 h postingestie- carbune activat, purgative osmotice- carbune activat seriat: scade T1/2 de 110 h la 19 h

- diureza alcalina: fenobarbital 5-10 x excretia- hemodializa: barbiturice cu durata lunga- hemoperfuzia: barbiturice cu durata scurta, medie- antidot : 0

Clasificare benzodiazepine (T1/2) → durata de actUltrascurta Scurta LungaMidazolamTriazolam

LorazepamOxazepam

ClordiazepoxidClorazepatClonazepam DiazepamFlurazepam

Barbiturice- doze letale estimative

fenobarbital 6 – 10 gsecobarbital 2 – 3 gpentobarbital 2 – 3 gamobarbital 2 – 3 gbutabarbital 2 – 3 g

- excretia renala partial nemodificata- fenobarbital 25 – 40 %- aprobarbital 7 – 18 %

Tratament de sustinere: Coma 2 – 3 zileHipoglicemiePneumonie de aspiratieEdem pulmonarInsuficienta renalaHipotermieInfectii

3. Antidepresive triciclice- amine - triciclice - tertiare: imipramina, amitriptilina

- secundare: nortriptilina, desipramina- tetraciclice: maprotilina, mianserina

- doza toxica - 1g intoxicatie medie-severa- 2g coma, convulsii, respiratie ↓, tulb conducere

- proprietati cu implicatii toxicologice- antimuscarinice, antihistaminice H1, α blocante- blocarea recaptarii noradrenalinei, serotoninei- efecte stabilizatoare de membrana

- clinic – latenta de 4 ore dupa ingestie

Cardiovascular SNC Anticolinergic- tahicardie sinusala- PR ↑, QRS >- modificari ST,T- bradicardie- hipotensiune- bloc cardiac- TV → FV → stop cardiac

- agitatie, delir- coreoatetoza- rigiditate- secuse musculare- sindrom extrapiramidal- convulsii

- midriaza, tulburari de vedere- retentie urinara, mucoase uscate, ↓ peristaltismul- tahicardie sinusala- hipertermie/hipotermie- intoxicatii grave: deteriorare in 1 – 2 ore- coma: scurta durata (< 24 ore)- acidoza

Tratament- stabilizare: monitorizare cardiaca- alterarea statusului mental: oxigen, naloxon, glucoza- tulburari de ritm si conducere:

• corectarea acidozei: - hiperventilatie- bicarbonatul de sodiu → ↓ cardiotoxicitatea (anuleaza bradicardia, ectopiile ventriculare, tahicardia ventriculara, tulb de conducere, blocuri de ramura, hTA)

- doza initiala: 50 ml sol 8,4% (50 mEq), infuzie 5 min; se poate repeta la 10-15 minute• fenitoina (creste conducerea, contractilitatea): 5-7 mg/kg (< 40 mg/min lent la adult)• lidocaina: tahiaritmia ventriculara

- hipotensiunea: solutii saline i.v., vasopresoare, noradrenalina, dobutamina- convulsiile: diazepam i.v - decontaminare: - emeza (convulsii !!), lavaj

- carbune activat, carbune activat seriat- metode active de eliminare - antidot: fizostigmina 1 – 2 mgi.v. lent

Tratament de intretinere- QRS > 0,10 s → risc de convulsii- QRS > 0,16 s → tulburari de ritm grave- EKG, electroliti, pH sangvin, TA- observare minim 6 h- hipotermie / hipertermie

4. Neuroleptice: fenotiazine, tioxantene, butirofenoneindoli, dibenzoxazepine- doze toxice: clorpromazina 2-5g, tioridazina 1,5 – 8 g- mecanismul efectelor toxice: blocarea receptorilor: d1, d2, h1, h2, α 1, α 2 + muscarinici, serotoninici- cardiotoxicitatea: aritmii, hipotensiune

- efecte anticolinergice - efecte deprimante membranare - α blocare periferica

- neurotoxicitatea: - deprimarea SRAA- deprimarea hipotalamusului: vasodilatatie, hipotensiune ortostatica, hipotermia- sindrom extrapiramidal- convulsii- sindrom neuroleptic malign: reactii extrapiramidale severe, hipertonia musculaturii striate, constienta fluctuanta, hipertermie, rabdomioliza

Simptomatologie- deprimare: letargie, disartrie, ataxie, deprimare respiratorie- comportament hiperkinetic: delir, convulsii (↓pragului convulsivant)- cardiovascular: - hTA, HTA paradoxala, tulb. de conducere: PR >, QT>, ST↓

- QRS > → tahicardie ventriculara → moarte subita- disfunctia controlului termic- mioza- simptome anticolinergice periferice: retentie urinara, inrosirea pielii, mucoase uscate- reactii extrapiramidale: parkinsoniene, distonice, akatizie, diskinezie tardiva

Tratament- stabilizarea: glucoza. naloxon, coma, prevenirea aspiratiei, monitorizare cardiaca, cateter venos- hipotensiunea: Ringer lactat, noradrenalina- tulburari de ritm: lidocaina, fenitoina, bicarbonat na- decontaminare dig: emetic, lavaj, carbune activat, purgative osmotice- metode de crestere a eliminarii: ineficiente- antidot: 0

5. Opiacee- naturale: opiu, morfina, codeina- sintetice: heroina, hidromorfona, oximorfona, meperidina, petidina, fentanil, alfaprodina, metadona, pentazocinaComplicatii

- sdr de detresa respiratorie, sdr de aspiratie traheo-bronsica- EPA lezional- tromboze venoase postinjectionale- necroze de t moi în urma inj paravenoase- hepatopatii acute – VHB, VHC- HIV- abcese, colectii- rabdomioliza si IRA

Sindromul de intrerupere- simptome

→ intentionale (pentru obt drogului) la 6 – 8 ore dupa intrerupere; max 36-72 ore→ neintentionale: - 8-12 ore: lacrimatie, rinoree, cascat, perspiratie; ↑ 24 ore ulterior stabile

- somn agitat, trezire dezagreabila- midriaza, anorexie, agitatie, iritabilitate, tremor

- pentru morfina, heroina: max 36 – 48 ore → 72 ore, ↓ 5-10 zile- maxim: insomnie, anorexie intensa, agitatie extrema, anxietate, lacrimatie, rinoree, depresie, greata, voma, spasm intestinal, diaree, tahicardie, HTA, dureri si crampe musculare, ↓ in greutate, deshidratare, cetoza, tulburari EAB

Tratament simptomatic - insomnia: nitrazepam, flurazepam, cloralhidrat- anxietatea: clordiazepoxid 10 mg x 4 / zi- crampe digestive: propantelina, preparat de belladona- greata: proclorperazina- prevenirea sindr. de abstinenta: clonidina 0,1 mg x 3/zi- preferabil intraspitalicesc

Simptome Mecanism Tratament- pupile punctiforme - stimul nc III 0- coma - agonist rec opioizi - naloxon (0,4-2 mg)- deprimare resp - deprimare c resp - naloxon, resp asistata- bradicardia - tonus S↓, tonus PS↑ - naloxon- hTA - arterio-, venolodilatatie - naloxon, fluide- hipotermia - pierdere caldura

- deprimare centrala- reincalzire

- edem pulmonar - ↑ permeabilitatea vasculara plm

- ventilatie asistata PEEP

- convulsii - efecte epileptogene - naloxon, O2, diazepam

Tratament de sustinere: - normalizarea EKG minim 24 ore- convulsii: diazepam- reactii distonice acute: benztropina (2 mg i.v.)- hipertermia maligna: dantrolen i.v. 1 mg/kg

6. Hidrocarburi, solventi: benzen, toluen, xilen, kerosen- aspiratia → pneumonie chimica (pneumonita)- SNC → hipoxie, deprimare, coma

Tratament- stabilizare: insuficienta respiratorie → respiratie asistata PEEP, bronhodilatatoare- decontaminare: riscul aspiratiei

- ipeca: intoxicatii constienti- lavaj la cei inapti sa ingere ipeca si dupa intubatie

- tratament de sustinere: EAB, HE

7. Tetraclorura de carbon- doza letala: 90 – 100 ml p.o. (variabil)- absorbtia: digestiv, inhalator, tegumentar - eliminarea: - 50-80% pulmonar

- restul metabolizare → radicali liberi → peroxidarea lipidelor membranare → leziuni hepatice / renale- clinic: - initial deprimarea SNC → posibil efect letal prin: deprimarea respiratiei, tulburari de ritm

- in evolutie: leziune hepatica: maxim in 3 zile; insuficienta hepatica in 7 zile: moarte- tratament

- stabilizare (imediat) deprimare respiratorie, aritmii cardiace- decontaminarea: lavaj, carbune activat- cresterea eliminarii: hiperventilatie - antidot: N-acetilcisteina - p.o. atac → 140 mg / kg; intretinere → 70 mg / kg - 4 h – 3 zile

- i. v. 150 mg / kg x 2 / 24h - tratament de sustinere - urmarire 1 saptamana hepatic / renal

8. Dioxina- notiunea include: - dibenzo-p-dioxine policlorurate

- dibenzofurani policlorurati- cea mai toxica dintre cei 75 izomeri: tetraclordibenzo –p-dioxina (tcdd)- receptorul pentru hidrocarburi aromatice (AH)

- localizare citoplasmatica (complex solubil cu proteina de soc caloric)TCDD + AH → translocatie → nucleu (ADN) → interactiune cu elementele de raspuns la dioxina

- interfera cu: - genele pentru CIT P450- genele care controleaza factorul de crestere epidermica- receptorul pt. estrogeni- interleukina 1 β etc.

- consecinta interfera cu genele → rAH induce expresia - proto-oncogenelor- toti factorii (genele) care perturba controlul cresterii cel, diferentierii cel

- alte enzime metabolizante reglate de rAH: glutation S-transferaza, quinon oxidoreductaza, aldehid dehidrogenaza- inductia cit P450 → activarea unor xenobiotice- rAH → larga distributie tisulara (vertebrate)

→ implicat fundamental in homeostazie - surse pt dioxina: - ierbicide cu acizi triclorfenoxi

- productia si utilizarea hexaclorofenului- combustia unor compusi clorurati ai benzenului si bifenil- gaze din combustia benzinei cu Pb- incineratoare

- contaminare (absorbtie) transcutana, inhalatorie, orala (lapte cu dioxina)- toxicocinetica - metabolism hepatic: hidroxilare, metoxilare

- eliminare: glucuronoconjugare, sulfoconjugare- liposolubilitate ridicata à tesut gras- T ½ = 7,1 ani la om !

- efecte confirmate - cloracneea: - chisturi sebacee galbene, eruptie veziculara facial, periorbital, temporal, corp-torace → durabila : 1 – 3 ani- hiperpigment- toxicitate hepatica, imunotoxicitate- carcinogeneza, teratogen

- toxicologic: GC – MS; DL50 = 1 mg / Kg cobai; 5 mg/ kg hamster

Tratament- sustinere; cloracneea nu raspunde la tratament uzual- pt. ac. diclorfenoxiacetic (2,4d) si tricloracetic (2,4,5 t): hemoperfuzie, hemodializa (rasini)

9. Etanol - implicatii majore: medico-sociale, medico-legale, morbiditate, mortalitate- doza toxica: 5 – 8 g/kg- nivelul concentratiei sangvine= doza (mg etanol consumat) / VD(l/kg) x greutate corp (kg) x 10 (VD = 0,6 L/Kg)- caile de patrundere: digestiv, respirator- absorbtia - digestiva: 20 % stomac, 80 % intestin

- uzual absorbtia: 30-60 min → 80-90%; alimentele intarzie absorbtia la 4-6 h- eliminare: - rinichi, pulmon à 5 – 10 %

- etanol nemodificat- metabolizare hepatica: 100-125 mg/kg/h; la adult media metabolizare = 7-10 g/h

- concentratia plasmatica ↓ cu 15 – 20 mg% ora - cai de metabolizare: alcool dehidrogenaza (citosol), enzime microzomale

- mecanisme: deprimant SNC, ↓ SRAA, transportul NA+ membrane- sensibilitatea: lob frontal > lob occipital > cerebel (gandirea/afectivitatea acuitatea vizuala, coordonarea motorie)- neuronii inhibitori – sensibilitatea ↑ → simptomatologie pseudoexcitatorieConc sang. (g %) Stadiu Simptome0.01 – 0.05 sobrietate fara efecte aparente, comportament normal, modif usoare teste specifice0.03 – 0.12 euforie euforie medie, sociabil, logoree, ↑ autoincrederea, ↓ inhibitiile, ↓ atentia, ↓ judecata, ↓

controlul, ↓ performantele0.09 – 0.25 excitatie instabil emotional, ↓inhibitiile, pierderea judecatii critice, ↓memoria, intelegerea, ↓

raspunsul senzorial, ↑ timp reactie, tulb coordonare0.18 – 0.30 confuzie dezorientare, confuzie mentala, ameteala, stari emotionale exagerate, diplopie, ↓ sens

durere, tulburari vorbire, incoordonare motorie0.27 – 0.40 stupoare apatie, inertie generala, ↓rasp. la stimuli, deprimare coord. musculara, incapacitate de a sta

sau merge, voma, incontinenta, tulb constienta, somn, stupor0.35 – 0.50 coma abolirea constientei, coma, narcoza, deprimarea sau abolirea reflexelor, ↓ t°, incontinenta,

tulb. circulatorii, respiratorii, posibila moarte

- alte simptome - hiatus osmolal: 0,005 g% ↑ mOsm - concentratii letale: ~ 80 mosm - hipoglicemia

Tratament- stabilizare: - prevenirea aspiratiei, rechilibrare hidro-electrolitica

- glucoza i.v., naloxona, vit B1 - coma: respiratie, circulatie

- decontaminare: - particularitate – absorbtia rapida- eventual conditii de scadere a tranzitului digestiv- carbunele activat – eficienta scazuta

- eliminare: - fructoza creste metabolizarea etanolului 25%- efectele adverse: voma, dureri abdominale, prurit, acidoza lactica

- hemodializa: ↑ eliminarea etanolului x 3 – 4 ori- antidot: exista un numar de studii controlate, vizand eficienta naloxonei in coma etanolica- analeptice respiratorii: 0- tratament de sustinere

- deprimarea respiratorie- deficientele nutritionale: vit B1, vit B6, Mg, vit K, vit C- corectarea deshidratarii, tulburarilor electrolitice, acido-bazice

Sdr de intrerupere la alcool: - benzodiazepine, β blocante- halucinatii: haloperidol, vit B1, vit B6- delirium tremens: tulb HE, tulb de ritm, Mg, diazepam i.v. 10-80 mg

10. Metanol- doza minima letala: 30 ml sol. 40%; 10 ml sol. 40% → orbire - metabolizare – eliminare: 90 – 95% metabolizare → formaldehida si acid formic (metaboliti toxici !)- mecanism:

- acidul formic ↑ → acidoza- deprimarea respiratiei mitocondriale: hipoxie, lactacidemie- deprimarea SNC

- clinic

SNC Toxicitate oculara tract gastrointestinal renalcefaleevertijletargie, confuziecoma, convulsii (edem cerebral)

↓ acuitatii vizuale fotofobie, “camp de zapada”midriaza fixaedem retinian

greata, vomadureri abdominale pancreatita posibila(amilazemie crescuta)

mioglobinurieIRA

Laborator: - acidoza, hiatus osmotic- nivele sangvine: - 20 mg% metanol: asimptomatic

- >20 mg% metanol: simptomatologie SNC- 100 mg% metanol: simptome oculare - 100-200 mg% metanol: efecte letale~ 50 mg% metanol: intoxicatie semnificativa

Tratament- stabilizare - acidoza: dispnee, bradicardie, soc

- evaluarea respiratiei, circulatiei - se adm glucoza, naloxon, tiamina

- decontaminare: - in primele 2 ore ipeca - spalatura: pana la 4 ore (coma reduce motilitatea) - carbune activat: ineficient

- ↑ eliminarii: hemodializa eficienta ptr metanol si metaboliti- indicatii: > 50 mg% metanol sangvin

- antidot: etanol 100-150 mg% - blocheaza geneza metabolitilor; viteza de metabolizare metanol / etanol = 1/10 - sol 10% i.v. 530 ml doza de saturatie - sol 43% p.o. 125 ml doza de saturatie - in timpul dializei: 228 ml/h sol 10% iv / 54 ml/h sol.43% p.o.

- acid formic → (acid folic →) CO2 + H2O ==> acid folic: 50 mg i.v. la 4 ore- leucovorin: 15 mg la 6 ore- 4 metil pirazol: inhiba alcool dehidrogenaza 20 mg/kg/24hO

Tratament de sustinere- corectarea acidozei: bicarbonat- corectarea hipoglicemiei, hipocalcemiei - corectarea electrolitica, uree, amilaza- monitorizarea nivelului % metanol, etanol- convulsii: diazepam

11. Etilenglicol- doze toxice: 100 ml la adult- absorbtie digestiva rapida- eliminare: 20% nemodificat, urinar; 1% → acid oxalic- metaboliti toxici: glicolaldehida, glicolat, glioxilat, acid oxalic- mecanism: acidoza, anionic gap

- acid oxalic: deprimarea miocardului, necroza tubulara- metaboliti: deprimarea SNC

ClinicStadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3Deprimarea SNC (1-2 ore postingestie) Cardiopulm (12-24h postingestie) Renal (24-72 ore postingestie)

- nistagmus, oftalmoplegie - edem cerebral, greata, voma - acidoza, - coma, convulsii

- tahicardie - tahipnee - HTA- ICC, colaps

- oligurie - necroza acuta tubulara- insuficienta renala- afectarea renala se poate croniciza

Laborator: - oxalat Ca in urina- hipocalcemia (QT>), mialgii- hiatus anionic (acizi organici ↑ )- hiatus osmotic posibil (50% etilenglicolà10mOsm)- nivel sangvin: gaz cromatograf- 50 mg% à hemodializa

Tratament- stabilizarea: corectarea acidozei, echilibrarea hidro-electrolitica, depresia respiratorie- decontaminarea: in primele ore → emeza, lavaj- cresterea eliminarii: hemodializa : ↓ acid oxalic, ↓ hiatus anionic- antidot: - etanol (blocheaza metabolismul etilenglicolului) i.v., p.o.

- piridoxina 50 mg- tiamina 100 mg i.m. x4/zi, 2 zile - cofactori pentru detoxifierea glioxalatului

- tratament de sustinere- balanta hidro-electrolitica , diureza- calcemia - gluconat de calciu 10%- bicarbonat de sodiu – corectarea acidozei

12. Monoxid de carbon- surse: - combustie incompleta – motoare, incendii, sobe

- clorura de metilen → “in vivo”→ CO- monoxid de carbon: - neiritant, inodor, incolor

- putin mai usor decat aerul (0.97)- concentratia in atmosfera <0.001 % ppm

- mecanismul intoxicatiei - afinitatea CO pt Hb à230-270 x > ptr. O2 à blocarea eliberarii oxigenului la tesuturi (hipoxie)- T1/2COHb = 3-4 h in aer atmosferic

= 30-40 min atmosfera O2100% = 15-20 min O2 hiperbar (2,5 ATM)

- 85% CO absorbit à COHb - 15% CO à mioglobina si proteine sangvine

SimptomatologieCO ATM % CO Hb Simptome0.007 10 fara efecte nete, ↓ respiratiei in efort,senzatie de presiune craniana, vasodilatatie cutanata0.012 20 ↓ respiratiei in efort redus, uneori cefalee0.022 30 cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulb. de rationament, vedere estompata0.035 – 0.050 40-50 cefalee, confuzie, colaps, coma0.080 – 0.122 60-70 inconstient, convulsii intermitente, insuf. respiratorie, moarte la expunere prelungita0.195 80 efecte letale rapide

- SNC: intoxicatii severe → edem cerebral, necroza focala hemoragica, venodilatatii, petesii, infarcte perivasculare- foarte vulnerabile: cortex, nucleii bazali, cerebel → leziunile nu au specificitate (hipoxie)

- cardiovascular - inotropism ↓, ischemie miocardica (durere precordiala, dispnee, diaforeza, greata)- pielea: bule asemanatoare cu cele produse de barbiturice, coloratie visinie - muschi: rabdomioliza, insuf. renala acuta - sechele SNC: neurologice si psihice: orbire, dementa, incontinenta, dezorientare T-S, pierderea memoriei, disfazie, psihoze

Tratament- stabilizare - scoatere din mediu

- ventilatie asistata 100% oxigen- cateter venos, monitorizare cardiaca

- terapie hiperbara- creste net eliminarea co2

- controversata (cost, complicatii, raspuns individual variat, sechele neurologice la 50% din intoxicatiile severe cu sau fara terapie hiperbara)- indicatii: - COHb > 40%

- coma, simptomatologie neurologica grava- femei gravide cu > 20% COHb

- terapie de sustinere- monitorizare cardio-respiratorie- examen neurologic à depistarea edemului cerebral- corticoizi, manitol- oxigenoterapia inceteaza cand HbCO↓ < 15-20%

13. Cianuri- surse: - industriale, lab. chimice, plante

- combustie: poliuretan, tutun, poliacrilonitril, matase, lana- medicamente: nitroprusiat

- doze toxice - inhalator: 100 ppm intr-o ora, 300 ppm minute- ingestie: 50 mg letal (HCN), 200- 300 mg KCN

- absorbtia: rapida- eliminare: metabolica

Conc (ppm) Efecte_________________0.2 – 0.3 miros detectabil, distinct 10 miros neplacut20 maxim permis pt. 8h/zi exp.50 iritatie conjunctivala si resp. dupa 1 h de expunere 100 pierdere miros150 paralizie nerv olfactiv250 expun. prelung → edem pulm300 – 500 edem pulmonar, risc vital > 500 cefalee, greata, voma, dezorientare, coma in 30 min > 700 stop cardiorespirator, moarte iminenta

CN- + tiosulfat → rodanaza → tiocianat + sulfat! limitanta: cantitatea de tiosulfat

- mecanism: CN- blocheza citocromoxidazaà consecinta legarii Fe 3+ din hem si a fosforilarii oxidative, metabolism aerobic, hiperlactacidemie rapida- clinic: hipoxie celulara à inrosire, cefalee, tahipnee à respiratie spasmodica, convulsii, coma à moarte in cateva minute

! absenta cianozei sugereaza CN-

- SNC: efecte de debut - greata, voma, senzatie de sufocare, confuzie, anxietate, tahipnee → deprimare respiratorie- cardio-vascular: la doza > ; tahicardie urmata de bradicardie; tulburari de ritm, hipotensiune, colaps- diagnostic: acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale, coma cu debut rapid, absenta cianozei, tahipnee

Tratament- stabilizare - ventilatie asistata, oxigen 100%, corectarea acidozei- decontaminare: - dupa administrarea de antidot la < 2h: lavaj, carbune activat- cresterea eliminarii - hemodializa, hemoperfuzie – ineficiente

- oxigenoterapia hiperbara, daca celelalte metode sunt ineficiente- antidoturi

• nitritii → methemoglobinemie: MeHb-Fe3+ + CN—citocromoxidaza → MeHb-CN + citocromoxidaza- nivelul de methemoglobina: 40%- MeHb-CN + tiosulfat de sodiu → rodanaza → tiocianat + sulfit de sodiu + metHb

- nitrit de amil - prima urgenta- nitrit de sodiu 3% 10 ml i.v. lent (~ 20% metHb)- tiosulfat: sol. 25% 50 ml i.v. lent; - se repeta la cca. 1 h nitrit + tiosulfat 50% din doze - hidroxicobalamina 50 mg/kg i.v.- CoEDTA (kelocyanor) 0.6 g i.v.- tratament de sustinere: - urmarire 2-3 zile

- MeHb 40%- corectarea acidozei

14. Hidrogen sulfurat- surse: - descompunerea materiilor organice

- industriale: industria petroliera, vopsele, cauciuc, apa grea- H2S: - incolor, miros specific (prag 0.02 – 0.03 ppm), greutate > aer, miros detectabil 0.2 – 0.3 ppm

- concentratia maxima permisa (10 min) < 10ppm- mecanism: - blocarea citocromoxidazei → blocheaza respiratia celulara (considerat > activ blocant ca CN- )

- metabolism anaerob → acidoza metabolica - simptome expunerea severa (in ordinea frecventei) → pierderea constientei, ameteala, greata, voma, cefalee, iritabilitate faringiana, conjunctivita, slabiciunea extremitatilor, dispnee, convulsii, edem pulmonar, hemoptizie- laborator: sulfHb semnificatie incerta

Tratament- stabilizare: evacuarea din zona contaminata, respiratoare autonome, adm de oxigen- anticonvulsivante, intubatie I.O.T. - cresterea eliminarii posibila cu oxigenoterapie hiperbara - antidot: nitritii → methemoglobinizare

MeHb + SH- → SHMeHbNitrit de amil inhalator 30 SEC pentru 1 MINNitrit de sodiu 300 mg i.v. (10 ml sol 3% in 5 min)SH-MeHb se detoxifica spontan in organism

Tratament de sustinere- reechilibrare hidroelectrolitica- combaterea edemului pulmonar acut

15. Fier- sursa uzuala: preparate medicamentoase- doze toxice: > 20 mg/kg; doze letale: 180 – 300 mg/kg- absorbtia: transferina – feritina- in supradozaj – absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil

Mecanisme – efecte - depasirea capacitatii de transport a transferinei- Fe liber – leziuni vasculare- eliberarea de histamina, serotonina - iritatie digestiva – hemoragii gastrice si intestinale - leziuni hepatice → insuficienta hepatica- sindrom hepato-renal- cardiovascular – degenerescenta grasa a miocardului, ↑permeabilitatii capilare, hTA - acidoza metabolica- edem cerebral

Clinic: 4 perioade▪ perioada initiala: - iritatie gastro-intestinala, voma, acidoza, hemoragii digestive la 30 min – 2h postingestie,

- pot apare fenomene nervoase si cardio-vasculare▪ perioada linistita: → 12 ore: aparenta stabilizare▪ perioada recurenta (12-24 ore)

- gastrointestinal: hematemeza, melena, perforatie digestiva- SNC: letargie, coma, convulsii- cardiovascular: colaps vasomotor, cianoza, edem pulmonar - ficat/rinichi: insuficienta renala, tulburari coagulare, hipoglicemie- metabolic: acidoza, hipoglicemie

▪ perioada tardiva: obstructie pilorica (4 – 6 saptamani)Laborator: - Fe normal 0 -100 µg%

- 500 – 1000 µg% intox. marcata- > 1000 µg% letal

Tratament- decontaminare: emeza, lavaj gastric- solutia orala in intoxicatiile severe 5 – 10 g deferoxamina dupa lavaj- carbune activat – nu adsoarbe Fe, dar adsoarbe complexul deferoxamina –fier- eliminare: exsangvinotransfuzia–foarte eficienta - antidot: deferoxamina – cheleaza fierul labil i.c. sau circulant- complexul deferoxamina – fier se absoarbe slab digestiv; excretie – urinara- doze: 40 – 90 mg/kg i.m. repetat; nu se depasesc 6 g/zi- durata tratamentului: disparitia coloratiei roz urinare - tratament de sustinere: fluide, pierderi sangvine

16. Plumb- surse: poluare- absorbtia digestiva: adult 5 – 10%, copii → 40%- plamani: 50-70% din doza inhalata- piele: tetraetil de Pb- distributie: circulatie (hematii T1/2 = 35 zile), tesuturi moi (T1/2 = 40 zile), oase (depozit T1/2 = 20 – 30 ani)- eliminarea: predominant renala

Mecanismul toxicitatii- blocarea gruparilor sh enzimatice, proteice → efecte difuze- consecinte: blocarea biosintezei hemului → anemie

- neuropatie periferica, encefalopatie la copii- coma, convulsii, tulburari neuro-psihice- leziuni tubulare proximale, ansa henle - sindrom Fanconi – aminoacidurie, fosfaturie, acidoza tubulara renala, glicozurie)

Clinic - digestiv: colici abdominale, constipatie- sistem nervos: neuropatia periferica encefalopatia: voma persistenta, ataxie, stupoare, convulsii- tulburari de comportament, stangacie- anemie, apatie, anorexie

Tratament- antidoturi: chelatori

- dimercaprol: leaga Pb inclusiv IC- 12 – 24 mg/kg/zi in 3-6 prize im → 5-7 zile- efecte adverse frecvente

- Ca EDTA Na2: leaga Pb EC- doze: copii 50 mg/kg/zi; adult: 1.5 g/ZI inj. Im sau solutii diluate iv 0.2 – 0.5%, durata 5 zile- efecte adverse renale reversibile- se poate asocia cu bal

- penicilamina – eficienta <

Tratament de sustinere- mentinere flux urinar- tratamentul encefalopatiei- monitorizarea eliminarii Pb; monitorizarea Pb–emiei - convulsii – diazepam

17. Arsenic- As5+ < toxic decat As3+; As3+ este liposolubil- cel mai toxic compus: AsH3 (155ppm); 2 mg/kg → efecte letale- distributie: - As in sange legat de globulina, se redistribuie in organe legat de -SH proteice

- se depoziteaza in oase si in par - eliminare renala in aproximativ 4 zile aproape tot As absorbit- mecanisme efecte toxice: - inhibarea fosforilarii oxidative

- legarea de gruparile -SH- organe tinta - inima – deprimarea contractilitatii, vasodilatatie, leziuni vasculare

- gastro-intestinal - dilatatia vaselor splanhnice – rupturi vasculare, sangerare- rinichi - necroza tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie- piele - eritem palmar, hiperkeratoza, hiperpigmenttare, atrofie, piodermita- SNC - resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara - hepatic - degenerescenta grasa hepatica, necroza hepatica, ciroza - anexe piele - alopecie, unghii sfaramicioase

Clinic- gastrointestinal: latenta 30 min – 2 ore → voma, diaree sangvinolenta, dureri abdominale, arsuri esofagiene- miros de usturoi – respiratie si saliva- intoxicatia severa: depresie cardio-circulatorie, soc; edem cerebral – cefalee, letargie, delir, coma, convulsii- deces: 24 ore – 4 zile – insuficienta circulatorie- sechele ulterioare la supravietuire: icter, insuficienta renala, neuropatie periferica- AsH3 : hemoliza, hemoglobinurie, insuficienta renala, mioglobinurie

Diagnostic clinic: - dureri abdominale intense, diaree sangvinolenta, albuminurie, miros de usturoi- nivele ridicate in par si abs in urina – expunere exogena

Tratament - decontaminarea: - ipeca – lavaj 4 – 6 ore postingestie

- carbune activat- purgative → eficienta relativa

- eliminarea: - As nu este usor dializabil - hemodializa: asociata cu insuficienta renala

- antidot: chelatori - dimercaprol (BAL): - toate expunerile la As, exceptie AsH3

- doza: 3-5 mg/kg i.m. la 4 h, 2 zile si 3mg/kg i.m. la 12 h, 7 zile - eficienta pt sindromul hematologic, nu pentru sindromul neurologic

- penicilamina: – mai bine tolerata; adm oral: 500mg x 4/zi - tratament de sustinere: fluide, electroliti

- hipotensiune: fluide, eventual vasopresoare- EKG, edem pulmonar

- AsH3 : gaz → - oxigen, fluide i.v. - exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1.5 g%

18. Izoniazida - doze toxice: - 1.5 g; 6 g → toxicitate severa si moarte

- 3mg/kg la epileptici → status epilepticus- eliminare completa ca metaboliti si nemodificat in 24 ore (27% slow) (11% fast) - mecanisme: blocheaza piridoxinkinaza (piridoxina → piridoxalfosfat); blocheaza implicit enzimele piridoxalfosfat dependente

→ scaderea sintezei GABA → convulsii → hipoxie → acidoza metabolica- izoniazida → piridoxinkinaza → metabolit interm → legatura covalenta → necroza hepatica, necroza tubulara renala - blocarea conversiei lactat → piruvat prin blocarea NAD

Simptome clinice- acidoza – convulsii – coma- tulburari grave respiratorii- oligurie – anurie- psihoza toxica, febra- tahicardie – cianoza – hipotensiune – colaps- midriaza, fotofobie, nistagmus - laborator: hiperglicemie, leucocitoza, hipo – hiperkaliemie, transaminaze crescute, hiatus anionic si osmolal

Tratament- stabilizare: convulsiile

- diazepam 5-10 mg, repetat - intubatie endotraheala + respiratie asistata- piridoxina (g/g cu izoniazida) 5 g initial, repetat la 30 min - acidoza: daca nu raspunde la diazepam → piridoxina, fluide, bicarbonat Na (de obicei – rezistenta la bicarbonat)

- decontaminarea - inaintea instalarii convulsiilor- spalatura gastrica dupa intubatie traheala- carbune activat- purgative osmotice

- cresterea eliminarii in cazuri foarte severe hemodializa si hemoperfuzia- antidot: piridoxina- tratament de sustinere

- pneumonia de aspiratie: peep intermitent- hipotensiunea: fluide- hiperglicemia- monitorizare EKG, TA, respiratie, diureza, functie hepatica

19. Organofosforice- toxicitate acuta: insecticide → diazinon 25g, malation 60 g, paration 10 – 300 mg - absorbtie rapida: piele, digestiv, respirator- mecanismul toxicitatii

- blocarea colinesterazelor → criza colinergica - inhibitie compensatorie GABA-ergica si dopamin-ergica - blocarea colinesterazelor > 50% → simptomatologie

Clinic- toxidrmul colinergic

- muscarinic (~ 90%): respirator, digestiv, glande exocrine (salivare, lacrimale, sudoripare), CV, pupile, vezica urinara- nicotinic: musculatura striata, ganglioni simpatici - SNC: anxietate, cefalee, tremor, confuzie, tulburari de vorbire, ataxie, coma, absenta reflexelor, respiratie Cheyne-Stokes, convulsii, deprimare respiratorie

- refacerea colinesterazei este lenta; simptomatologia persista 1 luna sau mai mult- cronic: polineuropatia- diagnostic - expunerea – latenta de ore

- sindrom muscarinic- colinesteraza sangvina- proba terapeutica

Tratament - stabilizare: tulb respiratorii complexe → respiratie asistata, oxigenoterapie, monitorizare cardio-vasculara, QT > - decontaminare: in primele 4 – 6 ore → emetic, carbune activat, decontaminarea pielii- eliminare: posibil hemoperfuzie- antidoturi:

- atropina - sindromul muscarinic, SNC - proba terapeutica: 1 mg i.v. → raspuns 10 min - terapeutic; 2 – 4 mg la 15 min, se adm pana la aparitia semnelor de atropinizare timp de ~ 48 ore

- pralidoxima - reactivator de colinesteraza, antagonizeaza efectele nicotinice, coma- 1-2 g i.v. lent, se repeta 0.5-1 g la 8 ore

- obidoxima - 0.250 g; se administreaza 1 g/zi- ATOX

- tratament de sustinere- reechilibrare hidroelectrolitica- convulsii: diazepam- refacerea clinica aprox 10 zile

20. Paracetamol- doze toxice: minima 5-15 g; letala 13-25 g- absorbtie rapida: 1-4 ore; T1/2 uzual: 2-3 ore- intoxicatii: > 4 h; > 12 h coma hepatica- metabolism: 90% paracetamol → sulfat (copii), glucuronid (adult)

paracetamol → glucuronid → glicuronoconjugare, sulfoconj microsomal ↓

N-acetilbenzochinonimina → conjugare cu glutation

Supradoza → depletia de glutation → necroza hepatica centrolobula→ necroza tubulara renala → necroza miocardica

Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica ↑ hepatotoxicitatea paracetamolului- leziuni: necroza centrolobulara- metabolizarea renala: intermediar toxic – necroza tubulara proximala- necroza miocardica directa sau secundara

Clinic- stadiul initial (0 – 24 ore): iritatii gastrointestinale, anorexie, greata voma, letargie, diaforeza- stadiul intermediar (24-48 ore): latenta, falsa bunastare clinica, transaminaze crescute- stadiul hepatic: encefalopatie hepatica progresiva, voma, icter, durere in hipocondrul drept, sangerare, letargie, coma

- hipoglicemie- posibil: sindrom hepato-renal- moarte: necroza hepatica masiva la 4 – 18 zile postingestie

- stadiul de recuperare: normalizarea testelor hepatice la cca. 5 zile, refacerea arhitecturii hepatice – 3 luniTratament

- decontaminarea: - emeza in 4 – 6 ore, lavaj- carbune activat: da- purgative: sulfat de sodiu

- eliminare: - hemodializa: eficienta moderata – intoxicatii severe- hemoperfuzia

- antidot: - N-acetilcisteina (NAC)- precursor de glutation, faciliteaza sinteza de glutation si conjugarea - NAC, cisteamina, metionina penetreaza IC pentru detoxifiere; glutationul penetreaza dificil- NAC: - eficient oral: doza de saturare 140 mg/kg, doza de intretinere 70 mg/kg/4 ore 3 zile

- i.v. mai rar 150 mg/kg glucoza 5% in 15 min x 2 /24 - efecte adverse: - po: voma → cale alternativa: sonda duodenala

- iv: colaps- metionina: initial 2.5 g, repetat la 4 ore (total 10 g)

- tratament de sustinere- monitorizarea functiilor hepatice, transaminaze, timp protrombina, bilirubina, glicemie, electroliti, creatinina- monitorizare zilnic timp de 3 zile- balanta hidroelectrolitica- vitamina K- cimetidina, ranitidina – profilaxia ulcer, sangerare- edem cerebral: manitol

21. Salicilati- intoxicatia medie la adult- 9000 mg: hiperventilatie, febra, alcaloza respiratorie, acidoza metabolica- 21000 mg: coma, convulsii insuficienta respiratorie, insuficienta renala- 30000 mg: moarte

Mecanisme- stimularea centrului respirator → creste sensibilitatea la CO2 → hiperventilatie initiala → alcaloza respiratorie, ↓ Ca 2+ ionizat, eliminare compensatorie a bazelor urinar - hidrogenul → extracelular: acumularea de acizi organici + acidoza metabolica → decuplarea fosforilarii oxidative, ↑ metabolismului, a consumului de O2, tahicardie

Simptomatologie - tulburari de echilibru acido-bazic, deshidratare, tulburari electrolitice, hipertermie, tulburari de ritm (K↓) - gastrointestinal: greata, voma, durere epigastrica, hematemeza- SNC: INTOXICATIA MODERATA – IRITABILITATE, DEZORIENTARE- intoxicatia grava: halucinatii, convulsii, coma- pot apare: insufucienta renala, hepatotoxicitate, edem pulmonar acut noncardiogenic- laborator: determinare calitativa si cantitativa

Tratament- stabilizare – rehidratare: glucoza 5%, K 10 meq/h (acidoza poate masca ↓ K)

- corectarea pH: 1-2 meq NaHCO3 initial- edem pulmonar noncardiogenic: oxigen, IOT, PEEP- tetania (Ca ++↓): gluconat de Ca i.v. 5 – 10 ml- hipoglicemia (50 ml 50% glucoza)- convulsii (prognostic grav): diazepam 5 mg i.v.- evaluarea necesitatii hemodializei

- decontaminare: pana la 4 ore postingestie: carbune activat, sulfat de magneziu- cresterea eliminarii: - alcalinizarea urinara: 1 meq/kg in sol. glucoza 5% (repetabil)

- pH urinar crescut → 7.5 (optimal 8 – 8.5)- hemodializa, hemoperfuzia

- tratament de sustinere - vitamina k 2.5 mg/zi i.v. (protrombina scazuta)- hiperpirexia: racire activa

22. Amoniac- amoniacul: incolor, gaz alcalin, iritant, miros caracteristic- surse: industriale, accidente- mecanism: - amoniacul este foarte hidrosolubil

- efecte iritante alcaline → necroza de lichefactie la concentratii inalte- simptomatologie

- 30 ppm detectie olfactiva- 50 ppm iritatie oculara si nazala - > 1000 ppm disfunctie pulmonara severa- ~ 1500 ppm moarte imediata

- expunere moderata: cefalee, tuse, bronhospasm, greata, voma, durere faringiana si retrosternala, conjunctivita- expunere severa: laringospasm, simptome de obstructie a cailor aeriene superioare; edem pulmonar- dupa expunerea la concentratii mari se mentin: obstructia cailor aeriene, bronsiolita obliteranta, bronsiectazii, cataracte

Tratament - decontaminarea pielii, ochilor – solutie salina izotonica sau apa- pentru expunerea respiratorie: oxigen, I.O.T., PEEP, umidifierea O2 , bronhodilatatoare - corticoizi sistemic (controversat)- antibiotice