Curs 2 Parodontiul Marginal Superficial

8/19/2019 Curs 2 Parodontiul Marginal Superficial

1/15

STRUCTURA PARODONTIULUI MARGINAL

Parodontiul marginal cuprinde totalitatea tesuturilor care asiguramentinerea si sustinerea dintilor in oasele maxilare, in plan vertical, parodontiulmarginal are o arie cuprinsa intre nivelul marginii gingivale si o zonanedelimitata strict din apropierea apexului.

Limita superioara, gingivala, a parodontiului marginal se situeaza inconditii normale, in jurul coletului anatomic al dintelui, dar poate fi si deasupraacestuia, in cazul cresterilor anormale de volum ale gingiei (hipertrofii,hiperplazii) sau sub colet in involutii precoce constitutionale si de senescenta

(atrofii ale osului alveolar) sau in cazul retractiilor gingivale patologice(resorbtii osoase subiacente).

Limita dintre parodontiul marginal si cel apical nu este marcata in mod netde un element sau o structura anatomica anumita.

Distinctia dintre cele doua mari componente - parodontiul marginal si celapical - se manifesta printr-o patologie si o evolutie diferita a acestora.

Parodontiul apical este afectat, de regula, pe cale endodontica, dincolo deapex, prin complicatii ale cariei dentare, cu manifestari clinice acute sau cronice.

Parodontiul marginal prezinta, mai frecvent, afectiuni cu evolutie cronicasi punct de plecare cel mai adesea de la nivelul gingiei si al santului gingival.volutia bolii parodontale se face, in principal, pe cale desmodontala, cu osimptomatologie subiectiva mai putin manifesta, chiar nedureroasa, in timp,

parodontopatiile marginale cronice de tip inflamator conduc la aparitia pungilor parodontale, retractie gingivala, mobilitate dentara patologica si netratate audrept complicatie majora si finala avulsia dintilor

PRINCIPALELE COMPONENTE ALE PARODONTIULUI

MARGINAL

Parodontiul marginal are doua componente principale (fig. !)"#. Parodontiul superficial sau de invelis format din"- gingie cu" epiteliu gingival$ corion gingival$ ligamente supraalveolare$

%. Parodontiul profund, de sustinere sau &functional&, format din"- cement radicular$ - desmodontiu$ - os alveolar.


2/15

PARODONTIUL MARGINAL SUPERFICIAL SAU DE

INVELIS

'ucoasa cavitatii bucale poate fi impartita in trei zone principale"

. ingia si mucoasa care acopera bolta palatina osoasa (formata dinapofizele palatine ale oaselor maxilare si lamele orizontale ale oaselor palatine),denumita si mucoasa masticatorie.

*. 'ucoasa de pe fata dorsala a limbii specializata in receptarea stimulilor care produc senzatii gustative.

+. 'ucoasa de captusire a cavitatii bucale, slab eratinizata si cu o

submucoasa bine reprezentata de tesut conjunctiv lax, este mucoasa buzelor,obrajilor, suprafetei ventrale a limbii, a planseului bucal, a palatului moale siuvulei, precum si a mucoasei alveolare.

'ucoasa masticatorie de la nivelul gingiei este ferma si fixa, iar din punctde vedere functional - rezistenta la presiune si solicitari.

tructura mucoasei masticatorii este reprezentata de un epiteliu ingrosat siun corion dens, neelastic cu o rezilienta foarte redusa. 'ucoasa gingivala are ca

suport dintele si osul alveolar.La edentati mucoasa gingivala devine o mucoasa masticatorie simpla.

'ucoasa masticatorie care acopera bolta palatina este de asemenea prevazuta cu un epiteliu gros si un corion dens, bogat in glande salivareaccesorii. n unele zone prezinta fata de substratul osos al boltii palatine osubmucoasa laxa ceea ce ii confera o rezilienta mai mare fata de zona rugilor

palatine, a torusului palatin si a zonei mediane.

mplicalii clinice si practice. /aracterele structurale ale mucoaseimasticatorii conduc la o serie de consecinte"

- plagile chirurgicale situate in zona palatinala au prin incizie o deschidere putin sau deloc extensibila si de aceea dificila pentru asigurarea drenajului unuiabces parodontal marginal incizat$

- injectarea prin infiltratie a anestezicelor (sau a altor solutii cum sunt celefolosite in cadrul tratamentului de bioreactivare parodontala) este dificila dincauza lipsei de fibre elastice, dureroasa si cu o eficienta redusa$


3/15

- protezele mobile dentare trebuie concepute si realizate tinand seama derezilienta diferita a zonelor mucoasei masticatorii palatinale$

- sutura mucoasei masticatorii se face cu dificultate din cauza corionului

dens si ferm fixat in cele mai multe zone de periostul si osul subiacent, dar esteo sutura stabila.

'ucoasa de captusire este fina, densa si elastica$ este o mucoasa mobilacu un grad mai redus de eratinizara si cu o mare capacitate de absorbtie.

mplicatii clinice si practice"

- reprezinta locul de electie (in mod special mucoasa alveolara) alinjectiilor submucozale in scop anestezic sau de infiltrare a produselormedicamentoase de bioreactivare$

- inciziile chirurgicale si suturile se fac cu usurinta$

- procesele inflamatorii si hemoragiile se raspandesc cu usurinta in zoneleacoperite de mucoasa de captusire si pot prezenta dimensiuni mari, darevolueaza cu dureri mai reduse decat in zonele acoperite de mucoasamasticatorie.

'ucoasa de pe fata dorsala a limbii este usor mobila, rezistenta la presiunisi forte de frictiune are o structura densa, dar elastica, prezinta numeroaseformatiuni papilare si se dispune pe substratul muscular al limbii.

GINGIA

0eprezinta portiunea vizibila a parodontiului marginal si este portiuneamucoasei masticatorii care acopera extremitatea coronara a osului alveolar(imbusul alveolar). ingia se imparte in trei zone (fig. 1)"

a) Marginea gingivala libera este portiunea cea mai coronara intre papilele interdentare ale gingiei si corespunde peretelui extern al santuluigingival (fig. 1 a).

rosimea marginii gingivale libere variaza intre 2,3 si * mm.

n mod normal, conturul marginal este ascutit, neted, fara neregularitatisau depresiuni.


4/15

Limita dintre marginea gingivala libera si gingia fixa este marcata de santul marginii gingivale libere, care, uneori, poate fi sters sau lipseste.antulmarginii gingivale libere corespunde in general, cu portiunea cea mai decliva asantului gingival

b) Papila interdentara ocupa spatiul interdentar (ambrazura gingivalavestibulo-orala), fiind situata imediat sub punctul de contact$ cand acestalipseste (diastema primara, incongruenta dento-alveolara cu spatiere), papilainterdentara prezinta forma de platou sau chiar de sa, ca o depresiune concava.

4orma normala in regiunea frontala este piramidala (fig. 2a). 4ormaspatiala a papilei interdentare la dintii laterali posteriori a fost comparata cuaspectul unui cort, cu a depresiune pe muchia superioara (fig.2 b)

5ntre dintii laterali posteriori are varful deprimat, de aspect concav,corespunzator zonei de contact sub care se situeaza. n sens vestibula-oral

prezinta un vart vestibular si unul oral (fig. ).

Papilele interdentare prezinta pe fetele vestibulare o depresiune verticala.de la baza spre varf, ca un sant linear vertical, mai evident la copii.

4orma si volumul papilei interdentare variaza in raport cu"

- morfologia osului alveolar subiacent$

- varsta" -la copii si tineri ocupa spatiul interdentar si are un varf punctiform usor rotunjit$ -la varstnici prin involutie, volumul se reduce, iarconturul papilei se aplatizeaza$ la aceasta mai contribuie trauma prin periaj sialte mijloace secundare de igiena, trauma ocluzala, abraziunea, inflamatiisupraadaugate.

- incongruenta dento-alveolara cu spatiere reduce volumul papileiinterdentare prin impactul alimentar direct si ii modifica forma din proeminentain platou sau chiar o forma concava$

- incongruenta dento-alveolara cu inghesuire reduce volumul papilelor interdentare, care, sunt ingusle. devin hipertrofice si hiperplazice, ca un polip

pediculat sau sesil, cu baza mare de implantatie$

- traumatismul produs de folosirea intempestiva a scobitorii, periajulexcesiv reduc volumul papilelor interdentare$


5/15

- diastema i tremele produse prin deplasari patologice ale dintilorș parodontotici produc deformari ale papilelor interdentare cu aspect si volumneregulat de la un dinte la altu.

c) Gingia fixa adera ferm de dinte si osul alveolar subiacent si se intindede la baza marginii gingivale libere pana la mucoasa alveolara. #re o inaltimeverticala cuprinsa intre si 1 mm, in functie de dintele investigat, de localizareafrenurilor, bridelor si fasciculelor musculare subiacente si creste cu varsta sidezvoltarea verticala a procesului alveolar.

ingia fixa are, in general, o inaltime mai mare la maxilar decat lamandibula, in special la incisivi si molarii maxilarului pe fata vestibulara si mairedusa la canini si premolari. De asemenea este mai inalta pe fata linguala a

primului molar mandibular. ste foarte ingusta la molarii si mandibulari.

La copii, in6ltimea gingiei fixe vestibulare a dintilor permanenti este mairedusa la dintii cu tendinta de vestibularizare si se mareste la cei cu tendinta delingualizare, ceea ce poate constitui un indiciu al perspectivei de deplasare adintilor in cursul evolutiei naturale a pozitiei lor pe arcade.

ingia fixa constituie o zona de rezistenta impotriva tendintelor deretractie si deplasare ale marginii gingivale libere, rezultate prin periaj sau prin

tractiunile exercitate de mucoasa alveolara si formatiunile subiacente acesteia(frenuri, bride, fascicule de fibre musculare).

Limita dintre gingia fixa si mucoasa alveolara este jonctiunea muco-gingiva,reprezentata printr-o linie de demarcatie" linia muco-gingivala vizibila

pe fata vestibulara a ambelor maxilare. ub aceasta linie se gaseste mucoasaalveolara, mai elastica si mai mobila decat mucoasa fixa situata in directiecoronara.

Linia jonctiunii muco-gingivale este vizibila si pe fata linguala aversantului alveolar mandibular, dar lipseste in zona palatinala, unde mucoasa

palatului dur este ferm atasata de osul subiacent, bine eratinizata si se continuafara o linie de demarcatie cu gingia.

'ucoasa alveolara este slab eratinizata, de culoare rosu-inchis, mobilafata de planul subiacent unde prin transparenta se observa vase de sange cutraiect bine conturat.


6/15

ASPECTE CLINICE GENERALE ALE GINGIEI

SANATOASE

/uloarea normala a gingiei este roz deschis, dar variaza in raport cu"

- grosimea stratului epitelial$

- gradul de eratinizare$

- gradul de vascularizatie din corionul gingival$

- prezenta si numarul celulelor melaninoformatoare - melanoblasti - dinstratul bazal al epiteliului. /uloarea gingiei este mai palida, chiar usor albicioasain zonele de hipereratoza, de reactie fata de impactul alimentar traumatizant.

La unele persoane sau la populatiile de culoare, orientale, mediteraneene,culoarea gingiei poate fi,in mod normal, de la maro inchis sau albastru inchis

pana la negru si este o urmare a melaninei in exces din epiteliul gingival.#ceasta pigmentare poate fi distribuita uniform sau neregulat pe suprafeteintinse ale gingiei si nu reprezinta, in nici un caz, un semn de imbolnaviregingivala (fig.*).

Aspectul suprafetei gingivale in zona fixa, nu i pe marginea gingivalaș

libera, este de &gravura punctata& (stippling) sau &7n coaja de portocala& (fig.+), pres6rat6 cu orificii corespunz6toare unor zone de penetratie adanca incorion a digitatiilor epiteliale.

#ceste microdepresiuni sunt datorate unor fascicule de benzi de colagencu directie perpendiculara pe suprafata osului alveolar si care mentin un contactstrans intre lamina bazala a mucoasei si periostul subiacent. #spectul este maievident dupa varsta de 3 ani si se remarca mai mult la dintii frontali,diminueazain zonele laterale anterioare (premolari) si dispare la nivelul molarilor. #spectul

descris este mai clar evidentiat pe versantii vestibulari, se accentueaza la adultdispare la batrani. La unele personae, acest aspect lipseste in tot cursul vietii.

Prezenta aspectului de desen punctat este un semn de sanatate gingivala.#bsenta lui indica,de regula, imbolnavirea gingivala, iar reaparitia dupatratament reprezinta un indicator clinic al efectului benefic al acestuia sisemnaleaza insanatosirea.


7/15

Consistenta gingiei este ferma in special in zona de gingie fixa$ in raportcu aceasta, marginea gingivala libera si varful papilelor prezinta o consistentamai laxa, usor depresibila la comprimare cu o sonda butonata.

Pozilia gingiei fata de dinte

8ivelul la care gingia se fixeaza pe dinte este, in mod obisnuit, situat in jurul coletului anatomic al dintelui, astfel incat marginea gingivala libera se proiecteaza pe smalt in portiunea cea mai decliva a acestuia.

Pozitia gingiei fata de dinte depinde de"

- eruptia dentara$

- tipul constitutional$

- varsta$

- anomalii dentomaxilare$

- inflamatia bacteriana supraadaugata$

- parafunctii si obiceiuri vicioase$

- traumatisme directe$- traumatisme indirecte,ocluzale$

- efectul unor circumstante (traume) de cauza iatrogena$

- influenta unor afectiuni generale.

CARACTERELE HISTOLOGICE ALE GINGIEI

ingia este formata dintr-un tesut conjunctiv, constituent al corionuluigingival, acoperit cu un epiteliu pavimentos pluristratificat.

Epitelil gingi!al

ste format din" - epiteliul oral sau extern$ - epiteliul santului gingival,epiteliu sulcular sau intern$ - epitetiul jonctional (sau de jonctiune) (fig. 9).

Pentru o mai buna intelegere a terminologiei curent admise, trebuie precizat ca epiteliul jonctional sau jonctiunea epiteliala reprezinla zona cea mai


8/15

decliva a santului gingival,acolo unde epileliul

adamantin redus s-a unit cuepiteliul oral, acum reflectat pe fata interna a santului gingival.

nsertia epiteliala se refera la celulele din epiteliul jonctional, situate mai

apical de fundul santului gingival care vin in contact direct cu suprafata dintelui./elulele epiteliale situate mai apical reprezinta insertia epiteliala primara, celesituate coronar, insertia epiteliala secundara (fig. :).

Epitelil gingi!al o"al #a e$te"n

piteliul gingival oral este situat in continuarea epiteliului sulcular sprecavitatea bucala si se intinde de la creasta marginii gingivale libere si gingia fixa

pe care le acopera, pana la jonctiunea mucogingivala.

0elatia topografica intre epiteliul oral si corionul gingival estecaracterizata printr-o suprafata ondulata, rezultatul penetratiei digitatiilorepiteliale intre papilele corionului subiacent. #ceasta dispozitie mareste multinterfata epiteliului-corion si asigura prin osmoza o buna nutritie a epiteliuluilipsit de vase sanguine.

#spectul ondulat al jonctiunii epiteliu oral-corion se reduce pana ladisparitie, pe masura apropierii de epiteliul jonctional.

piteliul oral este format din urmatoarele straturi (din profunzime spresuprafata)"

- stratul bazal sau germinativ$

- stratul spinos (al celulelor cu spini %;;


9/15

urmate de sangerari care sunt controlate in aceasta situatie printr-oatitudine terapeutica particulara.

Epitelil 'on&tional

0eprezinta cea mai semnificativa structura a jonctiunii dentogingivale.

>onctiunea dento-gingivala este singurul loc expus unei cavitati deschisedin organismul uman unde untesut moale, vulnerabil din punct de vedere alrezistentei mecanice, se ataseaza in mod organic de o structura densa,hipermineralizata.

piteliul jonctional se extinde in directie apicala de la nivelul portiuniicelei mai declive a santului gingival si formeaza un manson in jurul dinteluicare, in conditii normale, poate fi localizat"

- numai pe smalt$

- pe smalt si pe cement$

- numai pe cement in funclie de stadiul de eruptie normala a dintelui saude retractie gingivala prin fenomene de involutie.

Din punct de vedere structural, epiteliul jonctional este singuracomponenta a epiteliului gingival care prezinta doua lamine bazale, cate una pefiecare fata"

- lamina bazala externa care se constituie ca lamina bazala a epiteliuluisulcular si se conecteaza cu tesutul conjunctiv subiacent$

- lamina bazala interna care fixeaza epiteliul jonctional direct pe suprafatadintelui.

Particularitatile anatomice ale epiteliului jonctional explica caracterul saude vulnerabilitate fata de agresiuni fizice si biologice.

La nivelul epiteliului jonctional, digitatiile epiteliale lipsesc, iar interfataepiteliu-corion este neteda, fara ondulatii, ceea ce sugereaza o nutritie saraca

prin imbibitie osmotica.

?n alt element de vulnerabilitate il constituie reducerea sau absentaeratinizarii. =eratina este o scleroproteina care actioneaza impotriva agresiunii

microbiene prin p@-ul acid si mecanic prin consistenta crescuta. /elulele din


10/15

stratul bazal, situate in portiunea cea mai decliva, apicala a epiteliului jonctional, prezinta hemidesmozomi si prin mitoza se deplaseaza in directie coronara farasa prezinte tonofilamente, ceea ce explica lipsa eratinizarii. in portiuneacoronara, epiteliul jonctional se prezinta cu o suprafata neeratinizata. #ceasta

particularitate este o adaptare la conditia de aderenta fala de suprafata dintelui,care nu se poate face prin intermediul eratinei.

Ele(ente de apa"a"e

La nivelul epiteliului jonctional sunt prezente celulele L#80@#8,care functioneaza ca si macrofagele in stimularea raspunsului imun specifictisular. De asemenea sunt prezente neutrofile cu functia de fagocite carecontribuie la mentinerea starii de aparare antimicrobiana si de sanatate clinica

gingivo-parodontala. /hiar in cele mai elocvente stari de sanatate, gingia prezinta un infiltrat leucocitar format din neutrofile si polimorfonucleare,caresub influenta peptidelor bacteriene chemotactice isi exercita functia defagocitare. #lte leucocite sunt atrase spre santul gingival de citoinele eliberatede celulele epiteliale distruse de bacterii, pe care le fagociteaza. #stfel, seexplica prezenta neutrofilelor in lichidul santului gingival. ?nele din acestea,fiind supraincarcate de bacterii, se degranuleaza si se distrug in fragmente maimici,in plus, in conditii de agresiune microbiana s-a remarcat o incarcare cu

glicogen a tesuturilor afectate, ceea ce indica o reactie de aparare cu fenomenehistochimice reparatorii.

piteliul jonctional adera de dinte in mod direct sau prin intermediul unorvariate pelicule sau cuticule.

ANTUL GINGIVALȘ

ste spatiul situat intre supratata dintelui si epiteliul sulcular care

captuseste marginea gingivala de la creasta acesteia pana la epiteliul jonctional.

antul gingival este delimitat de"

- peretele intern, dentar$

- peretele extern, gingival$

- baza santului, conturul coronar al epiteliului jonctional.

#dancimea santului gingival, masurata clinic cu o sonda parodontala,variaza in mod normal intra si + mm, fiind in medie de ,! mm.


11/15

#dancimea clinica a santului gingival nu corespunde cu adancimeahistologica, aceasta fiind mai mare.

LICHIDUL SANTULUI GINGIVAL

n mod normal, provine, in cantitati mici, continuu, din venulelecorionului gingival, situat sub epiteliul sulcular. tudii experimentale, peanimale, au aratat ca fuorosceina injectata intravenos este regasita in santulgingival dupa numai trei minute (%0LL si =0#).

P"op"ietatile li&)idli gingi!al

. ndepartarea mecanica din santul gingival a materialului fluid sau subforma de particule straine, unele cu actiune antigenica si efecte agresive$

*. #ctivarea adeziunii insertiei epiteliale prin continutul de proteine plasmatice$

+. #ctivitatea antimicrobiana complexa prin anticorpi, factoriantimicrobieni, leucocite viabile.

/resteri ale volumului de lichid gingival se constata"

- dimineata$- in cursul masticatiei$

- prin masaj gingival$

- prin periaj$

- in sarcina$

- in urma folosirii contraceptivelor$

- in cursul inflamatiei gingivale$

- in perioada de vindecare dupa tratament chirurgical.

Patrunderea in santul gingival a microbilor sau a unor mici particule desubstante solide este urmata de cresterea fluxului de lichid si eliminarea acestoraincepand la cateva minute dupa insinuarea lor. #ntigenele placii bacteriene sauunele particule cu diametrul de -+ Am, de exemplu carbon, trec prin epiteliul

sulcular intact in corionul gingival, in sens invers cursului normal al fluxuluigingival.


12/15

Lichidul gingival nu este un simplu transsudat (filtrat fiziologic) ci unexsudat inflamator, produs ca urmare a unui mecanism local de aparare activa sicontine"

- elemente celulare" leucocite polimorfonucleare, limfocite, monocite$- aminoacizi$

- albumine$

- alfa , alfa *, beta si gamaglobuline cu functie de anticorpi"imunoglobuline de tip g#, g, g'$

- fibrinogen$

- fibrinolizina$

- fractiuni proteice ale complementului /+, /9$

- glucide (de +-9 ori mai mult ca in serul sanguin rezultatul activitatiiflorei microbiene locale si nu a unui mecanism metabolic tisular)$

- sistemul lactoperoxidazei cu rol in corectarea p@-ului$

- neutrofile intregi sau fragmentate dupa supraincarcare cu bacterii sidegranulare$

- enzime lizozomale$

- enzime ca" fosfataza acida, fosfataza alcalina, betaglucuronidaza,catepsina, proteaze, lacticdehidrogenaza si lizozim" acesta este o enzimaglicozidazica si actioneaza prin cindarea legaturilor dintre 8-acetil-glucozaminasi acidul acetilmuramic din componenta peretelui bacterian$

- electroliti" 8a, =, /a, P$

- uneori, in cursul unor tratamente pentru infectii si afectiuni generale,substante medicamentoase ca tetraciclina hidantoina, in concentratie mai maredecat in serul sanguin.

Corionul gingival

ste format din" - substanta fundamentala alcatuita din constituenti

moleculari nefibrosi$ - celule$ - fibre de colagen si elastina$ - vase si nervi.


13/15

ubstanta fundamentala

ste o matrice organica nefibroasa, in care sunt inglobate componentelecorionului gingival. Din punct de vedere chimic, substanta fundamentala este

formata din macromolecule de proteoglicani si glicoproteine.Proteoglicanii au un rol major in mentinerea integritatii corionului

gingival.

istemul ligamentului supraalveolar este format din fibre gingivale, inspecial din colagen. 4ibrele ligamentului supraalveolar sunt"

1. Fibrele dento-gingivale care pornesc de la cementul radicular si sedispun ascendent si lateral in corionul gingival.

2. Fibrele dento-dentare sau transseptale situate intre dinti adiacenti si auun traiect aproape orizontal.

. Fibrele dento-periostale pornesc de la dinte, trec peste margineaalveolara (imbusul alveolar) si se fixeaza la periost.

!. Flbrele dento-alveolare pornesc de la dinte si ajung la margineaalveolara dupa un traiect aproape orizontal.

". Fibrele alveolo-gingivala au un capat atasat de creasta alveolara si setermin in corionul gingival.

#. Fibrele periosto-gingivale fixeaza gingia de os prin intermediul periostului.

$. Fibrele transgingivale pornesc cu un capat de pe cementul radicular alsuprafetelor aproximale si se indreapta spre suprafata vestibulara sau orala adintelui vecin, unde se intrepatrund cu fibre similare din directia opusa.

%. Fibrele intergingivale traverseaza continuu corionul gingival paralel cusuprafetele vestibulare si orale ale radacinilor.

&. Fibrele interpapilare care traverseaza spatiul interdentar in sensvestibulo-oral la baza papilei.

2. Fibrele semicirculare pornesc de pe suprafata aproximala (meziala saudistala) a radacinii unui dinte, ocolesc fata vestibulara sau orala si se fixeaza pe

fata aproximala opusa a aceluiasi dinte.


14/15

. Fibrele circulare in numar mic inconjoara in intregime radacinadintelui.

*. Fibrele intercirculare sunt situate intre inelele de fibre,circulare.

Bascularizatia si inervatia gingiei vor fi tratate impreuna cu a intregului parodontiu marginal.


15/15

Curs 2 Parodontiul Marginal Superficial

Documents

Transcript of Curs 2 Parodontiul Marginal Superficial