Curs 13 SemII

17
METODE Şl TEHNICI ÎN RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI DIGESTIV GENERALITĂŢI - importanţă deosebită în precizarea diagnosticului multor afecţiuni acute şi cronice. - metode de examinare ce utilizează razele Rontgen – tranzitul baritat si cele care nu utilizeaza razele X - fibroendoscopia digestivă cu rezultate bune asupra esofagul, stomacul, duodenul şi rectosigmoidul - la unii pacienţi chiar întreg colonul - ecografia în timp real abdominală evidenţiază cu deosebită acurateţe colecistul şi căile biliare, vasele şi parenchimul hepatic, splenic şi pancreatic. în unele cazuri endoscopia este ineficace, în timp ce examenul radiologie aduce informaţii suficiente pentru diagnostic: este cazul stenozelor pilorice (endoscopistul nu vede nimic datorită stazei) sau al stenozelor (stricturilor) dincolo de care bariul poate fi făcut să treacă, dar endoscopul nu. Un alt dezavantaj al endoscopiei este că nu poate aprecia supleţea peretelui, infiltraţiile eventuale, parietale; modificările de poziţie şi formă spaţială a organelor digestive, amprentele, ancoşele etc. Dar un avantaj evident faţă de examenul radiologie îl constituie posibilitatea examinării unei hemoragii digestive în urgenţă, examenul radiologie fiind contraindicat sau ineficient. - endoscopia digestivă şi exame nul radiologie trebuie să se completeze reciproc în studiul diagnostic al bolilor digestive şi mai ales cooperarea este indispensabilă în actele terapeutice prin metode de endoscopie şi radiologie intervenţională (protezarea esofagului, dilatarea stenozelor esofagiene, colangio-pan-creatografia endoscopică retrogradă, extracţia endoscopică a calculilor biliari). - ecografa abdominala este prima examinare, după examenul clinic, înaintea examenului radiologie, mai ales înaintea celui cu contrast. METODELE DE EXAMINARE RADIOLOGICĂ A ORGANELOR DIGESTIVE 1. Radiografia standard toracică/abdominală pe gol (nativ). 2. Fluoroscopia TV şi radiografia ţintită (fluorografia) - cu opacifierea lumenului tubului digestiv . 3. Opacifierea colecistului şi căilor biliare (colegrafia). 4. Wirsungografia selectivă; colecisto-colangiografia retrogradă endoscopică. 5. Arteriografia/flebografiile organelor digestive. 6. Computertomografia. RADIOGRAFIA TORACO-ABDOMINALĂ STANDARD 1. Definiţie: Radiografierea toracelui/abdomenului în incidenţe şi poziţii variate fără preparare, fără contrast artificial („pe gol"). 2. Indicaţii a) în urgenţă - abdomen acut (colecistită gangrenoasă, perforaţii, ocluzii, volvulus etc.);

Transcript of Curs 13 SemII

Page 1: Curs 13 SemII

METODE Şl TEHNICI ÎN RADIODIAGNOSTICUL

APARATULUI DIGESTIV

GENERALITĂŢI - importanţă deosebită în precizarea diagnosticului multor afecţiuni acute şi

cronice.

- metode de examinare ce utilizează razele Rontgen – tranzitul baritat si cele care

nu utilizeaza razele X - fibroendoscopia digestivă cu rezultate bune asupra

esofagul, stomacul, duodenul şi rectosigmoidul - la unii pacienţi chiar întreg

colonul

- ecografia în timp real abdominală evidenţiază cu deosebită acurateţe colecistul şi căile

biliare, vasele şi parenchimul hepatic, splenic şi pancreatic.

în unele cazuri endoscopia este ineficace, în timp ce examenul radiologie aduce

informaţii suficiente pentru diagnostic: este cazul stenozelor pilorice (endoscopistul

nu vede nimic datorită stazei) sau al stenozelor (stricturilor) dincolo de care bariul

poate fi făcut să treacă, dar endoscopul nu. Un alt dezavantaj al endoscopiei este că nu

poate aprecia supleţea peretelui, infiltraţiile eventuale, parietale; modificările de poziţie

şi formă spaţială a organelor digestive, amprentele, ancoşele etc. Dar un avantaj evident

faţă de examenul radiologie îl constituie posibilitatea examinării unei hemoragii

digestive în urgenţă, examenul radiologie fiind contraindicat sau ineficient.

- endoscopia digestivă şi examenul radiologie trebuie să se completeze reciproc în

studiul diagnostic al bolilor digestive şi mai ales cooperarea este indispensabilă în actele

terapeutice prin metode de endoscopie şi radiologie intervenţională (protezarea esofagului,

dilatarea stenozelor esofagiene, colangio-pan-creatografia endoscopică retrogradă,

extracţia endoscopică a calculilor biliari).

- ecografa abdominala este prima examinare, după examenul clinic, înaintea

examenului radiologie, mai ales înaintea celui cu contrast.

METODELE DE EXAMINARE RADIOLOGICĂ A ORGANELOR DIGESTIVE

1. Radiografia standard toracică/abdominală pe gol (nativ). 2. Fluoroscopia TV şi radiografia ţintită (fluorografia) - cu opacifierea lumenului

tubului digestiv . 3. Opacifierea colecistului şi căilor biliare (colegrafia).

4. Wirsungografia selectivă; colecisto-colangiografia retrogradă endoscopică.

5. Arteriografia/flebografiile organelor digestive.

6. Computertomografia.

RADIOGRAFIA TORACO-ABDOMINALĂ STANDARD

1. Definiţie: Radiografierea toracelui/abdomenului în incidenţe şi poziţii variate fără

preparare, fără contrast artificial („pe gol").

2. Indicaţii

a) în urgenţă - abdomen acut (colecistită gangrenoasă, perforaţii, ocluzii, volvulus etc.);

Page 2: Curs 13 SemII

b) disfagie majoră, vărsături, (megaesofag, corpi străini);

c) suspiciune de calculi, calcificări (renali, biliari, pancreatici);

d) aerobilia;

orice examen fluoroscopic cu bariu pasaj începe printr-o imagine toracică şi abdominală

de ansamblu.

3. Pregătirea pacientului

- Fără pregătire - în urgenţă.

- în afara urgenţei: evacuarea intestinului (dacă nu este contraindicată).

4. Materiale : Filme mari 35/35, 35/43.

Aparat Rontgen cu stativ şi grilă verticală sau masă fluoroscopie/grafie basculantă

(vertical, orizontal, Trendelenburg); eventual, posibilitatea poziţionării în decubit (lateral)

cu fascicol Rx orizontal.

5. Tehnici

a. Radiografie standard - torace - mediastin (pentru esofag) în poziţie verticală,

- Incidenţă PA; centrat pe mijlocul sternului - Film 24/30 sau 35/35, 75-80 kV.

- Incidenţă laterală; centraj linia medioaxilară - la înălţimea T5. Film 24/30 cea 80 Kv.

b. Radiografie standard toraco-abdominală

- Poziţie verticală; - Stativ cu grilă verticală; Film 35/43 (30/40). Incidenţe:

- PA - centraj T12 - Li; 65-75 kV ;

- Lateral - centraj T12 - Li; 80-90 kV.

- Poziţie: Decubit lateral - Incidenţă = fascicol orizontal, caseta lateral -centraj:

ombilic.

c. Radiografie standard abdominală : Poziţie- Decubit - pe masa radiografică.

- Fascicol vertical - Film 35/43 (30/40). Incidenţă = AP; centraj: ombilic = 65 - 80 kV.

6. Rezultate: se evidenţiază: pneumoperitoneul în perforaţii (poziţie verticală, sau

decubit lateral cu fascicolul orizontal), aerobilia, (vertical), aer în anse intestinale, nivele

hidro-aerice (poziţie verticală, în ocluzii, abcese), calcificări şi calculi (decubit, raza

verticală) măriri anormale ale unor organe (ficat, splină), lichid anormal în abdomen

(ascită,peritonită)

Page 3: Curs 13 SemII

EXAMENUL RADIOLOGIC AL ESOFAGULUI 1. Examenul pe gol al regiunii cervicale, mediastinale-posterioare, până la diafragm

se face de rutină şi poate evidenţia un megaesofag (imagine hidro-aerică caracteristică pe

topografia esofagului) şi corpii străini esofagieni radioopaci; uneori se observă spontan

tumorile esofagiene voluminoase (benigne sau maligne) ce opacifiază spaţiul clar

retrocardiac. Poziţii de examen PA şi OAD. 2. Examenul cu substanţă de contrast Uzual, contrastul ce se foloseşte este suspensia baritată clasică 150 g pulbere/ 250 ml apă,

dar sunt diverse preparate de firmă cu densităţi crescute şi aditivi (carboximetilceluloză)

ce cresc aderenţa bariului la mucoasă ( Micropaque-Schering). în cazul tulburărilor de deglutiţie, arsurilor faringo-esofagiene recente şi suspiciunii

clinice de fistule eso-mediastinale sau eso-bronşice, în locul bariului se foloseşte o

substanţă iodată hidrosolubilă cu amelioratori de gust în compoziţie (Gastrografin-

Schering); în aceste cazuri, administrarea bariului este interzisă datorită complicaţiilor

majore (mediastin, bronhopneumonii). Indicaţiile examenului esofagian: - la sugar şi nou născut: suspiciunea de malformaţii (atrezie), vărsături; - la copii: corpi srăini - probabili; - la adult: disfagie, sialoree, arsuri retrostemale, hematemeză, regurgitaţii; - în studiul modificărilor organelor din vecinătate (cord, mediastin - pulmon, aortă,

coloana vertebrală dorsală); - la orice vârstă - după arsuri esofagiene post-caustice (la 3-4 săptămâni), controlul

postoperator al neoesofagului chirurgical şi anastomozelor; - ca preambul obligatoriu la orice examinare cu bariu a stomacului şi

duodenului; - în timpul şi după procedurile intervenţionale (dilataţii, proteze). Tehnica examinării cu trasor opac La nou-născut şi sugar este necesar un sistem de construcţie specială care permite

menţinerea copilului în poziţie verticală; suspensia baritată (Gastrografin) se

administrează cu biberonul în amestec cu lapte; în unele cazuri, este necesară

administrarea pe sondă naso faringiană. Poziţii optime de examinare : - Esofagul cervical - din faţă şi profil (lateral); - Esofagul toraco-abdominal - faţă şi OAD. Pacientul se poziţionează: Vertical - cu raza X orizontală, apoi se îngurgitează suspensia opacă în decubit şi

Trendelenburg (aceste poziţii stimulează peristaltismul, evidenţiază mai bine mucoasa şi

eventual refluxul gastroesofagian, herniile hiatale mici, ca şi tulburările de motilitate) In

decubit, pasta baritată fie că se îngurgitează pe tub de plastic, fie pacientul înghite

suspensia reţinută în orofaringe după administrarea în poziţie verticală.

Pentru studiul dinamicii parietale, a golirii şi funcţiei ampulei epifrenice se recomandă

pacientului (după înghiţirea pastei baritate) să execute mişcări respiratorii ample: inspirul

maximal reduce lumenul esofagului la nivelul hiatusului, încetineşte tranzitul şi

evidenţiază bine ampula epifrenică.

Deglutiţia „în gol” provoacă peristaltismului, favorizând evacuarea contrastului şi

examinarea în strat subţire, aprecierea supleţii pereţilor.

Page 4: Curs 13 SemII

Antispasticele (scobutil, papaverină, atropină) realizează încetinirea tranzitului, a

peristalticei, aspect hipoton, favorizând examinarea reliefului mucos şi evidenţierea

refluxului gastro-esofagian.

Metoclopramida (Primperan, Paspertin, Reglan) im sau iv, poate produce relaxarea

sfincterului cardial, a spasmului esofagian, realizând concomitent o stimulare a

peristaltismului (efect de favorizare a golirii) util în diferenţierea cardiospasmului de alte

leziuni (organice).

Achiziţia imaginilor

a) în timpul fluoroscopiei - înregistrarea ideală este cea dinamică, în timp real. După

înregistrare, se revăd imaginile (1 imagine/s) şi se fotocopiează imaginile ce sunt

sugestive pentru diagnostic

b) în absenţa instalaţiilor de fluorografie dinamică, se pot face radiografieri seriate rapide

(1 imagine la 0,5-3 s) cu ajutorul seriografelor din dotarea aparatelor clasice de

fluorografie. Se folosesc filme 35/35 sau 30/40 cu 3-4 expuneri pe un film. Se ţintesc în

poziţii adecvate şi regiunile de interes (esofag cervical, apoi toracic şi abdominal).

Rezultate

Este utilă radiografierea în diverse poziţii pentru a evidenţia imaginea esofagului în cele 3

ipostaze necesare interpretării corecte morfo-funcţionale:

- distensie (umplere/plenitudine);

- strat subţire - relieful mucoasei;

- golire (contracţie persistaltică, lumen, colabat);

- eventual şi dublu contrast (strat de bariu subţire, împreună cu aerul ingerat inerent).

Notă: Este importantă şi studierea radioscopică şi radiografică a spaţiului anatomic

învecinat (mediastin, cord, diafragm etc), ceea ce conferă examenului radiologie, un plus

de utilitate diagnostică şi acurateţe.

Page 5: Curs 13 SemII

EXAMENUL RADIOLOGIC AL STOMACULUI Evidenţierea stomacului in vivo cu ajutorul suspensiei baritate constituie o metodă

rutinieră de diagnostic radiologie.

1. Indicaţiile examinării: sunt foarte numeroase: suferinţa dureroasă cronică în etajul de

reflux, simptomele dispeptice - greaţă, vărsături etc.; hematemeze şi/sau raelena în

antecedente; urmărirea postoperatorie a stomacului operat; examinarea cazurilor la care

ecografia decelează metastaze hepatice de origine neprecizată etc.

2. Contraindicaţii: nu se execută examen baritat al stomacului în hemoragii digestive

recente (24-48 h de la hematemeză) în suspiciunea clinică a unei perforaţii suspensia

baritată este total interzisă, dar se poate administra o substanţă iodată hidrosolubiiă (tip

Gastrografin).

3. Pregătirea pacientului:

- Examen âjeun - dimineaţa (8-11 preferabil).

- în cazul fenomenelor de stenoză pilorică decompensată, se recomandă evacuarea

stomacului de resturi şi lichide de stază (mecanic, pe sondă sau prin administrare de

substanţe emetizante).

- Se explică pacientului cum va decurge examinarea (poziţii, bascularea mesei

radiologice, îngurgitarea suspensiei baritate etc).

- Se dezbracă pacienţii de obiecte vestimentare cu componente opace (nasturi,

catarame, fermoare etc).

- Interogatoriul asupra simptomatologiei, datelor de anamneză, o mică inspecţie

generală (starea clinică şi palparea abdomenului) preced obligatoriu examinarea

radiologică.

4. Aparatură. Materiale

> Aparat Rontgen cu stativ fluoroscopie/grafie basculabil (vertical, orizontal,

Trendelenburg), cu amplificator de luminiscenţă şi circuit TV.

Sunt preferabile aparatele moderne, cu telecomandare din camera de comandă a

mişcărilor complexului tub/amplificator/videocameră, a mesei cu pacientul şi com-

presoare automate, care realizează o protecţie totală contra radiaţiilor (instalaţii tip

SIREGRAPH D Siemens sau PRESTILIX - 1600 X General Electric). Aparatele au

posibilitatea de a efectua grafii rapide seriate, teleamplifotografie sau înregistrări video

Materiale necesare: Suspensiile baritate se prepară ad-hoc, prin amestecul pulberii de

sulfat de bariu chimic pur cu apa călduţă sau sunt gata preparate de firme specializate; se

preferă cele cu substanţe aditive care măresc adezivitatea la peretele gastric a suspensiei

(metilceluloză etc.) (Micropaque, Pronto-barium etc).

> Alte materiale: Sonde gastrice (radioopace) calibrul 10-12. Pentru probe

farmacodinamice şi metoda dublului contrast, se folosesc substanţe farmaco-dinamice şi

pulberi efervescente formatoare de CO2:

- Scobutil (compus) - 1 f/caz (Buscopan echivalent);

- Metoclopramid (Paspertin, Reglan) - lf. la 2f. (pentru creşterea tonusului, peristalticii

şi evacuare);

- Pulbere efervescentă compusă din acid + bază (acid tartric sau citric şi bicarbonat

sodiu) (Gastrovison); aceste pulberi se administrează odată cu suspensia baritată, dar

separat acidul de bază, amestecul lor făcându-se în interiorul stomacului.

Page 6: Curs 13 SemII

Metodologia şi tehnica de examinare > Fluoroscopia TV este metoda ideală de examinare - completată cu radiografii ţintite

sau/şi înregistrări video. > Examinarea începe în ortostatism; dacă starea pacientului nu permite orto-

statismul, se examinează în poziţie semierectă (masa înclinată la 45°). > Se obţine întâi o imagine abdominală pe gol, de ansamblu, prin care se examinează: - poziţia diafragmului şi mişcările sale respiratorii; - camera cu aer a stomacului; - nivelul lichidului gastric; - organele parenchimatoase în raport cu stomacul (ficat, splină). 1. Metoda de examen baritat clasică 1.a. Etapa I. Bariu pasaj eso-gastric: prima înghiţitură de bariu se aşteaptă în

fluoroscopie - la cardia, preferabil în poziţie OAD 45° -, când se observă bine

joncţiunea eso-gastrică, cardia şi unghiul Hiss. > Se administrează în continuare 3-4 înghiţituri (50-100 ml) de suspensie baritată, în

ortostatism examinându-se porţiunea verticală (Magen Strasse) în strat subţire (relieful

mucoasei); > Se execută eventual radiografii în poziţii AP şi oblice. 1 .b. Etapa a ll-a > Se culcă masa cu pacientul la orizontal - cu spoturi fluoroscopice în poziţie

intermediară (45°); pacientul în decubit, apoi procubit, apoi decubite laterale drept şi

stâng, rotaţia se efectuează eventual de 2 ori, obţinându-se o tapetare cu strat subţire de

bariu a mucoasei, cu evidenţierea reliefului mucoasei. împreună cu aerul existent

spontan în stomac, mobilizat în lumen în special în decubite laterale, se obţine chiar un

dublu contrast în special al regiunii antrale (decubit lateral stâng) şi corporeale, a

fornixului (procubit cu înclinarea mesei la 45°). > în decubit cu reclinare a mesei în poziţia Trendelenburg (20-30°, cu capul mai jos

decât picioarele) se obţine o umplere cu bariu a fornixului şi un dublu contrast -strat

subţire al antrumului. Se execută radiografii ţintite în poziţiile fixate fluoro-scopic

(faţă, oblic, lateral). 1.c. Etapa a lll-a. Se ridică din nou masa la verticală şi eventual se foloseşte

compresiunea dozată (compresorul existent la stativul fluoroscopie, nici într-un caz

palparea manuală de către radiolog, chiar cu mâna protejată, cu mănuşă plumbată) în

special pentru obţinerea reliefului mucoasei în regiunea antrală. 1 .d. Etapa a IV-a Se continuă administrarea de suspensie baritată dacă mai este necesar, în special

pentru examinarea în continuare a duodenului, studiul peristaltismului, evacuării

gastrice. Astfel se obţine o repleţie sau semirepleţie a stomacului şi, la nevoie (în funcţie de

examinare în strat subţire), se apelează din nou la poziţii de decubit, oblice, laterale. 1.e. Achiziţia imaginilor Examenul trebuie făcut rapid - cu timpul de fluoroscopie cât mai scurt (spoturi, cu

imagine „îngheţată" ce se analizează fără emisiune de Rx). Iradierea pacientului şi a

medicului trebuie redusă la minimum şi prin reducerea câmpului prin diafragmarea

fascicolului la dimensiuni strict adecvate studiului în desfăşurare.

Metoda de examinare fluoroscopică se combină cu radiografii de ansamblu ale

stomacului pe filme format 24/30 şi la nevoie seriografii ţintite (4 imagini pe 24/30 cm

sau pe 15/40) pe leziunile decelate, eventual cu compresiune dozată.

Page 7: Curs 13 SemII

2. Tehnica de examinare a stomacului cu dublu contrast 2.a. Indicaţia principală este decelarea tumorilor mici (benigne şi canceroase).

2.b. Contraindicaţii: nu se foloseşte ca primă intenţie la ulceroşi cunoscuţi (risc de

perforaţie), nici la controlul stomacului operat (în special recent).

2.c. Materiale - Substanţă antispastică (Scobutil 2f.) iv sau Glucagon iv lf. (0,5 mg);

- Sondă Einhorn pentru insuflarea directă (sau alt tip de sondă nasogastrică); sau

Gastrovison (echivalent), 2 plicuri efervescente (acid + bază);

- Pacient în decubit, pe masa de scopie.

2.d. Tehnica examenului :

2.d.l. Se începe prin abordul unei vene periferice (ac - cateter) şi se injectează 1-2 fiole

Scobutil (Buscopan) sau 0,5 mg Glucagon (contraindicat în glaucom şi adenom mare

de prostată). Se obţine hipotonia în 2-3 minute.

2.d.2. Se administrează suspensie baritată cea 30-50 ml (3-4 înghiţituri) ridicând masa

la 45° sau administrând suspensia pe tub de plastic în decubit.

2.d.3. Se execută mişcări de coborâre (Trendelenburg) şi ridicare la 45° cu pacientul în

decubit, procubit, apoi decubite laterale, pentru tapetarea mucoasei întregului stomac.

2.d.4. Se administrează Gastrovisonul (în varianta cu pulbere efervescentă) sau se

introduce sonda de insuflaţie pe care se vor insufla 400-500 ce aer. Metoda cea mai

folosită în lume (şi mai uşor acceptată de pacient) este metoda administrării de pulbere

efervescentă şi nu sonda.

2.d.5. Achiziţia imaginilor

După insuflaţie, se examinează fluoroscopic şi se execută radiografii ţintite

(seriografie sau fluorografie) în următoarele poziţii şi incidenţe :

- în ortostatism sau la 45° înclinare a mesei. Se vizualizează în dublu contrast corpul

1/2 superioară, fornixul; feţele stomacului, marea tuberozitate, se radiografiază în

poziţii oblice şi lateral (fig. 1.) ;

- în procubit (decubit ventral) se evidenţiază faţa anterioară, corpul şi unghiul

micii curburi; se radiografiază din faţă şi oblică (fig. 2.) ;

- decubitul oblic lateral stâng evidenţiază mica curbură, unghiul şi antrumul ca şi

bulbul duodenal în dublu contrast, prin trecerea aerului dincolo de pilor (fig.3.);

- decubitul lateral drept, cu oblicitate 45° şi ridicarea mesei la 30°, pune bine în

evidenţă corpul vertical şi fornixul (fig. 4.). Fig. 1. Tehnica examenului gastric cu dublu contrast - ortostatism

Page 8: Curs 13 SemII

Fig.2 Telinica examenului gastric cu dublu contrast -

procubit

Fig.3 Dedubit lateral stang, oblic 450

si Trendelenburg

Page 9: Curs 13 SemII

Fig. 4 Decubit lateral drept – oblicla 300 inclinare a mesei

EXAMENUL RADIOLOGIC AL DUODENULUI

Examinarea cu suspensie baritată a duodenului _se efectuează împreuna şi dupa examinarea stomacului. Bulbul şi cadrul duodenal se opacifieaza de obicei după umplerea sromacului cu o cantitate adecvata de suspensie, prin evacuarea trans-pilorică spontana

, favorizată de poziţii speciale ale pacientului (de exemplu, decubit laleral drept)

1. lndicatii: suspiciunea clinică de ulcer duodenal, diverticul, studiul cadrului duodenal in procese de vecinătate.

2. Tehnica - Opacifierea clasica a duodenului se obţine după trecerea suspensiei opace prin pilor şi decubit lateral drept sau la nevoie, de masajul moderat al antrului (cu compresorul localizator al aparatului)

2. Poziţiile optimale de vizualizare şi radiografiere ale bulbului duodenal. - OAD la45°; - decubit lateral drept - 30°-40

0;

- OAS - pentru realizarea dublului contract. Se efectuează seriografie ţintită, eventual cu compresiune dozata (compresor mic) ce

evidenţiază bine relieful mucoasei feţelor bulbului. 4. Examenul codrului duodenal Se poale face prin pasajul spontan al bariului. în poliţiile optimale de decubit şi

procubit. 5. Duodenografia hipotonă este folosita rar in prezent, datorită progresului

vizualizării directe (ecografice si CT) a pancreasului pnn această metoda se evidenţiază modificările peretelui duodenal în procese de vecinătate.

Page 10: Curs 13 SemII

Tehnica duodenografiei hlpotone: - Sondă Miller-Abott dirijată fluoroscopic în duodenul 1; pe sonda se

administrează xilină 1% pentru anestezia mucoasei a unei pareze musculare şi deci a hipotoniei. Suspensia baritata se introduce apoi în cantitate mică (10-20 ml) pe sondă, urmată de insuflate cu aer,

- O altă variantă tehnica este folosirea antispasticelor şi pulberilor efervescente introduse in stomac ca pentru dublu contrast gastric; dirijarea gazului spre duoden este obţinută prin poziţia optimală de decubit lateral stâng (fig. 5).

In unele cazuri selectate se poate folosi în urgenţa opacifierea cu Gostrografin (sau alt preparat iodat hidrosolubil)

Fig. 5. Duodenografte hipotonă - dublu contrast al bulbului si duodenului II

Fig.6. Ulcer perforat bulbar; vizualizarea trecerii contrastului din nisa bulbară perforata in

cavitatea peritoneala

EXAMENUL RADIOLOGIC AL INTESTINULUI SUBŢIRE 1. Indicaţii : Opacifierea cu suspensie baritată a intestinului subţire constituie şi în prezent metoda de evidenţiere

imagistică de elecţie, în special deoarece endoscopia digestivă nu are încă aplicaţii în acest teritoriu.

Datorită lungimii şi poziţiei anselor intestinale ce se suprapun în anumite zone, examinarea este dificilă,

cu posibile erori. Durata mare a examinării (4-6 ore), ca şi iradierea ridicată contribuie de asemenea la

dificultatea examinării. Aportul relativ modest în patologia intestinului subţire, cu excepţia a 3-4

afecţiuni - face ca indicaţiile metodei să se restrângă la un număr redus de cazuri: - anomalii intestinale

(diverticul Meckel, stenoze, duplicaţii, limfangiectazia chistică, diverticuloza), boala Crohn,

tuberculoză, celiakie (Spruc endemică), tumori benigne şi maligne primitive (inclusiv limfoamele),

metastaze (melanom malign, cancer de colon) 2. Contraindicaţii: ileus paralitic complet, abdomen acut/subacut sunt contraindicaţii absolute. 3. Metodele de opacifiere a intestinului subţire

Page 11: Curs 13 SemII

- Examenul clasic - prin pasaj spontan al suspensiei baritate a) Examenul intestinului continuă după examenul gastric - duodenal, prin urmărire 4-5 ore prin

radiografii abdominale (30/40 cm) efectuate la fiecare 30-40 de minute. b) Diferite alte modalităţi de umplere per orală cu bariu a intestinului, pentru scurtarea timpului

examinării şi micşorarea numărului de radiografii: > metoda Pansdorf - administrarea fracţionată a 300 ml suspensie în 60 minute (câte 20 ml la 10

minute); > metoda Pancrazzi - câte 100 ml cu 3 ore înainte, 1 oră înainte şi ultima cantitate la începutul

examenului (cu examinarea stomacului şi duodenului). Tot pentru grăbirea tranzitului se mai poate administra apă de la gheaţă (+4°) ce scurtează durata

pasajului la 60-90 minute. c) Administrarea suspensiei baritate şi de aer pe sondă, după tehnica Sellink, este denumită şi

enteroclisis şi este rar folosită. Tehnica constă din intubarea dirijată a duodenului terminal sau a primei anse jejunale (flexura

duodeno-jejunală Treitz) cu o sondă specială cu balon gonflabil blocant şi orificii laterale pe capătul

terminal (Sonda Bilbao-Dotter). După umflarea balonului ce împiedică refularea bariului în duoden, se

injectează suspensie baritală diluată (30% volum/greutate). Se radiografiază cu kV înalt (110kV) şi se

realizează astfel un bun contrast al contururilor. După evidenţierea jejunului, substanţa opacă este

împinsă în ileon cu ajutorul unui litru de apă călduţă, care va realiza în timpul trecerii prin jejun, cu

restul de suspensie baritată, un dublu contrast. Ulterior, se obţine progresia apei şi în ileon, rezultând a 3-a etapă, a dublului contrast ileal şi

vizualizarea ileonului terminal cu joncţiunea ileo-cecală. 4. Achiziţia imaginilor. - Radiografii cu kilovoltaj mare (110 kV). - Radiografii format mare (30/40) centrate pe ombilic: eventual se

completează şi cu radiografii ţintite, sub control fluoroscopic TV pe leziunile descoperite. Radiografiile ţintite se folosesc în special pentru regiunea ileo-cecală, eventual şi prin tehnica compresiunii dozate pentru evidenţierea mai bună a reliefului mucoasei.

5. Complicaţii, accidente - Intubaţia intestinală (Sellink) poate genera sângerări (naso-faringiene-esofagiene),

tulburări de ritm cardiac sau rar perforaţii în cazul stenozelor maligne.

EXAMENUL RADIOLOGIC AL INTESTINULUI GROS

1. Opacifierea cu substanţă de contrast a colonului prin clismă baritată este singura metodă fiabilă în prezent pentru studiul radiologie. Opacifierea pe cale orală, inerentă după administrarea bariului pentru examnul eso-gastro-duodenal,nuare valoare practică datorită umplerii discontinue, a lipsei de evidenţiere a mucoasei, ceea ce conduce la erori grave, în special prin omisiunea tumorilor de mici dimensiuni.

2. Indicaţii: hemoragii neelucidate, melena (fără explicaţii în tubul digestiv superior), suspiciunea clinică de tumori (cancer, polipi), colită ulcero-hemoragică, boala Crohn.

Subocluzia joasă şi ocluzia joasă, fără semne de peritonită, nu constituie o contraindicase, ci o indicaţie a clismei baritate (după radiografia nativă în ortostatism a abdomenului), dacă starea pacientului (în urgenţă) o permite.

3.Contraindicaţii: > Abdomen acut cu semne de peritonită, perforaţie (preumoperitoneu). Radio-

grafia abdominală nativă în ortostatism (poziţionat cu cel puţin 1-2 minute înainte de radiografiere în ortostatism, ca aerul să aibă timp de acumulare sub diafragm!) şi ecografia abdominală (lichid peritoneal) trebuie săpreceadă clisma baritată în urgenţă.

Page 12: Curs 13 SemII

> Megacolonul toxic, asociat de regulă puseului acut de rectocolită, este o contraindicaţie absolută (risc de perforaţie).

> Ocluzia completă (abdomen nativ) contraindică tehnica dublului contrast prin insuflarea colonului, iar contrastul folosit trebuie să fie diluat (bariu) sau se foloseşte Gastrografin 1/1 în apă caldă (sau alt contrast hidrosolubil).

> După biopsie clisma este contraindicată pentru 5-7 zile.

4.Pregătirea pacientului Calitatea diagnosticului, acurateţea examinării colonului depind mult de calitatea

pregătirii colonului. Din acest motiv, observarea fluoroscopică la introducerea unei mici cantităţi de contrast a resturilor intestinale trebuie să conducă la întreruperea examenului şi reluarea pregătirii: eşecul examinării trebuie menţionat în mod clat în foaia de observaţie sau buletinul radiologic ce se eliberează pentru pacienţii ambulatori, cu recomandarea repetării pregătirii şi reexaminării.

Pregătirea propriu-zisă (cu excepţia urgenţelor) constă în: regim exclusiv hidric 24-48 ore cu ceai, cafea, ape minerale (nu lapte, nu sucuri, nu supe).

>în preziua examinării: purgativ („sare amară") la ora 14, lichid (ceai laxativ); între orele 14 şi 20cca 3 litri de lichid. > în dimineaţa examinării, la ora 7, clismă evacuatoare;

- la orele 8, 9, 10 - câte 1 pahar cu ceai;

- înainte cu câteva minute de clisma baritată, se admistrează 2 tablete de atropină

(contraindicată în glaucom, coronaropatia ateroselerotică, adenom de prostată).

5. Materiale a. Suspensie baritată de bună calitate, stabilizată, eventual cu aditivare

pentru aderenţa la mucoasă (tip Micropaque). In lipsă, se prepară în irigator, 600 cc de

pulbere de bariu cu 800-1000 ml de apă caldă, se adauga treptat pana la omogenizare.

b. Pentru dublu contrast, insuflarea colonului necesită fie un aparat standardizat numit

Pneumocolon, ce constă dintr-un recipient cu 3 căi - circuit închis - cu posibilitate de

pompare a suspensiei şi a aerului - dozat - în lumenul colonului, fie, mai simplu,

irigatoare obişnuite, cu racord şi canulă rectală, pentru bariu, apoi, separat, o pară de

cauciuc cu ventil - adaptată la canulă rectală - pentru insuflarea aerului.

Canulele rectale pot fi simple - uzuale ( ca pentru clisme evacuatoare) din metal -

sterilizabile - sau din plastic (de unică folosinţă). în cazuri speciale (bătrâni, incon-

tinenţă sfincteriană), sunt necesare canule cu balon mare, gonflabil (tip Pouliquen),

care blochează refluxul anal al suspensiei baritate.

6. Tehnica opacifierii colonului

a. Tehnica umplerii clasice a colonului.

Pacientul se aşază pe masa culcată orizontal a stativului de fluoroscopie, în decubit

lateral, cu o coapsă flectată pe bazin, pentru a favoriza vizualizarea şi abordul transanal

cu canulă în prealabil unsă cu vaselină; după introducerea canulei pe 3-4 cm (şi

eventual gonflarea balonului de retenţie) se aşază pacientul în decubit dorsal cu

membrele inferioare întinse; se recomandă creşterea voluntară a tonusului spincterului

anal („control") şi relaxarea muşchilor abdomenului concomitent cu respiraţia regulată.

Irigatorul se ridică la înălţimea de cea 40-60 cm faţă de planul mesei şi este manipulat

de un asistent de radiologie (infirmier) protejat cu şort plumbat. Progresia bariului este

urmărită fluoroscopie pas cu pas şi eventual se execută radiografii segmentare (ideal

pe filme 18/24 sau 24/30) ale rectului, sigmoidului, colonului etc. în timpul umplerii

(examinare în plenitudine, umplere).

După ce s-au evidenţiat toate porţiunile colonului în plenitudine, pacientul este trimis

să evacueze clisma şi apoi se reexaminează colonul contractat - în lumen colabat, când

se obţine, de regulă, evidenţierea reliefului mucos.

Page 13: Curs 13 SemII

La cazuri selectate, pe baza imaginilor în plenitudine şi postevacuare, este indicată şi

insuflarea colonului postevacuare („proba Fischer"), ce evidenţiază în dublu contrast

lizereul marginal al conturului mucosei („lizereu de siguranţă").

b. Tehnica dublului contrast iniţial (tehnica Welin). Se foloseşte o suspensie mai

vâscoasă, (60%), în cantitate mică şi fără spumă (stabilizată), pentru a nu genera bule

de gaz - artefact. Este ideală folosirea unui aparat specializat tip Pneumocolon, ce

permite introducerea suspensiei şi apoi a aerului în circuit închisIn principiu după injectare de Scobutil iv (glucagon), suspensia se

introduce (şi cu irigalorul) doar pană la unghiul splenic, după care pacientul este culcat în decubit lateral drept şi se insufla aerul sub control scopic , poziţia (gravitatea) şi presiunea aerului vor împinge suspensia până în cec, realizând un dublu contrast pe rect sigma şi apoi transvers; uneori este necesara reclinarea mesei la -30° (Trendelenburg) sau la 45

0- 60°- 90" pentru tapetarea cu bariu şi migrarea

aerului in toate portiunile colonului.

7. Achiziţia imaginilor Indiferent daca tehnica opacifierii este cea clasică (umplere, colaps,

insuflaţie) sau cu dublu contrast iniţial, imaginile se obţin prin radiografie standard (24/30 şi 35/35) in următoarele poziţii:

- rectul -de faţă si lateral, eventual oblic (-11U kV) (fig. 7.). - rcctuo-sigmoidul - oblicitaţi diferite stabilite fluoroscopice

pentru-evitarea suprapunerii anselor (fig.8); descendentul şi unghiul splenic oblice, şi faţă (procubit); tranvers - faţă si la 45° ortostatism (fig. 9.); unghi hepatic şi ascendent; cec - oblice si procubit.

Achiziţiile pe sistem fiuoroscopic (disc magnetic, video-bandă) sunt mai rapide şi uşor de obţinut în dinamică. La radiografiile clasice se pot adăuga radiografii ţintite pe o leziune, rareori - compresiunea dozată si seriografia.

Fig.7. Clisma

baritata : rectul din profil Fig. 8 Colonul sigtnoid

clisma in plenitudine

.^

Page 14: Curs 13 SemII

Fig. 9. Colon transvers şi unghiurilc colonului

dublu contrst în ortostatism

Page 15: Curs 13 SemII

8. Situaţii particulare Examenul colonului operat:

In cazul anusului iliac - clisma baritată se poate efectua cu ajutorul unui cateter cu balon

gonflabil tip urologic (Pezzer) de calibru mare (diametrul balonului, 3-4 cm). Se

examinează colonul restant cu tehnica standard, eventual şi cu dublu contrast.

De menţionat că abordul cu sonda al stomei anusului artificial trebuie făcut cu prudenţă,

pentru a evita complicaţiile : căi false, perforaţia.

9. Accidente - complicaţii

- Cea mai gravă complicaţie este perforaţia: peritonita cu bariu ce rezultă este mortală

în peste 50% din cazuri!

- Evitarea examenului prin clismă în megacolon toxic (rectocolită acută), precum şi

renunţarea la insuflaţie într-o serie de situaţii speciale clinice (ocluzii tumorale chiar

parţiale, invaginaţie, rectocolită etc.) reduc mult riscurile unei perforaţii.

- în cazul stenozelor strânse, trecerea unei mari cantităţi de suspensie deasupra stenozei

poate agrava obstacolul, transformând o subocluzie în ocluzie acută.

- Foarte rar la paciente obeze şi în condiţiile examinării „la roşu" - cu aparate de

fluoroscopie clasică, fără amplificator de luminiscenţă - s-a semnalat un incident

anecdotic: introducerea clismei în vagin. (asistent sau infirmieră neexperimentată, lipsa

de supraveghere a doctorului şi necooperarea pacientului).

Page 16: Curs 13 SemII
Page 17: Curs 13 SemII