Cures bàsiques d’infermeria d’atenció especíﬁca · 2020-06-11 · En el primer apartat,...

Cures bàsiques d’infermeriad’atenció específicaAnna Maria Rosa, Olga Brescó, Maria Dolors Montserrat

Cures bàsiques d’infermeria aplicades a lesnecessitats de l’èsser humà

Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’èsser humà Cures bàsiques d’infermeria d’atenció específica

Índex

Introducció 5

Resultats d’aprenentatge 7

1 L’atenció al pacient digestiu 91.1 Pacient ostomitzat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.1.1 Consideracions en el pacient ostomitzat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.1.2 Complicacions dels estomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.1.3 L’alimentació de la persona ostomitzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.1.4 Dispositius per a la cura d’estomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.1.5 Cures de la pell al voltant dels estomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.1.6 Irrigació per colostomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.2 Sondatge rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.2.1 Complicacions i contraindicacions del sondatge rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.3 Administració d’ènemes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.4 Alimentació oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1.4.1 Alimentació enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.4.2 Sondatge nasogàstric (SNG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

1.5 L’alimentació parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361.5.1 Característiques de l’alimentació parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371.5.2 Ús de l’alimentació parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371.5.3 Vies d’administració de l’alimentació parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381.5.4 Cures d’infermeria en l’alimentació parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381.5.5 Riscos de l’alimentació parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391.5.6 Retirada de l’alimentació parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2 L’atenció al pacient quirúrgic 412.1 La relació amb el pacient quirúrgic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

2.1.1 Espais de l’àrea quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422.1.2 Característiques de l’àrea quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.1.3 Normes per a la circulació correcta al quiròfan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.1.4 Personal d’infermeria de l’àrea quirúrgica: perfil i funcions . . . . . . . . . . . . . . 44

2.2 Tipus de cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472.3 Procediments quirúrgics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

2.3.1 Cures preoperatòries d’infermeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492.3.2 Cures intraoperatòries d’infermeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522.3.3 Cures postoperatòries d’infermeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542.3.4 Cures de les ferides quirúrgiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

2.4 Drenatges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602.4.1 Tipus de drenatges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612.4.2 Cures específiques dels drenatges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.5 Sutures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642.6 Anestèsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’èsser humà Cures bàsiques d’infermeria d’atenció específica

2.7 El material o instrumental quirúrgic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672.7.1 Instrumental quirúrgic bàsic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682.7.2 Material/instrumental d’anestèsia i de cirurgia específica . . . . . . . . . . . . . . . . 71

2.8 Posicions quirúrgiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722.8.1 Posició supina o dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732.8.2 Posició de decúbit pron o ventral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742.8.3 Posicions Sims i Fowler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

3 L’atenció al pacient diabètic 773.1 Anatomia i fisiologia del sistema endocrí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

3.1.1 L’hipotàlem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793.1.2 La hipòfisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793.1.3 La glàndula pineal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803.1.4 La glàndula tiroide i paratiroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813.1.5 Les glàndules suprarenals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813.1.6 Les glàndules sexuals: ovaris i testicles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813.1.7 El pàncrees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

3.2 Malalties més freqüents relacionades amb el sistema endocrí . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823.3 La diabetis mellitus i l’atenció al pacient diabètic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

3.3.1 Fisiopatologia de la diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843.3.2 Tipus de diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843.3.3 Signes i símptomes de la diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853.3.4 Diagnòstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863.3.5 Prevenció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863.3.6 Tractament de la diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873.3.7 L’alimentació en la diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903.3.8 L’exercici físic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913.3.9 Complicacions agudes de la diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 923.3.10 Complicacions cròniques de la diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953.3.11 Autocura i autocontrol de la diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’èsser humà 5 Cures bàsiques d’infermeria d’atenció específica

Introducció

En aquesta unitat aclarirem conceptes que utilitzarem al llarg de tota la vidaprofessional del tècnic en cures d’auxiliar d’infermeria (TACI), relacionats ambl’atenció al pacient digestiu i els seus procediments; també explicarem algunes deles característiques més rellevants de les intervencions quirúrgiques, i, finalment,esmentarem quines són les principals alteracions endocrines que s’han de valoraren els pacients hospitalitzats.

En el primer apartat, “L’atenció al pacient digestiu “, veurem que l’aparelldigestiu està format per un conjunt d’òrgans, la funció principal dels qualsconsisteix en la digestió i absorció dels nutrients. Aquests òrgans són: boca,esòfag, estómac, intestí prim, intestí gros i recte. Els procediments relacionatsamb l’aparell digestiu són permetre l’evacuació o drenatge del contingut normalo patològic, amb la realització de la introducció de nutrients, aigua i fàrmacs pervia enteral. En general el seu ús és terapèutic, però poden utilitzar-se també perarribar a un diagnòstic.

En el segon apartat, “L’atenció al pacient quirúrgic”, analitzarem la cirurgiacom a branca de la medicina que s’encarrega de la realització de les tècniquesquirúrgiques. La major part dels procediments quirúrgics es duen a terme albloc quirúrgic d’un hospital i requereixen l’hospitalització posterior. Tambéestudiarem que es tracta de procediments que poden comportar experiènciescomplexes per al pacient i familiars. Aquestes experiències estan associades ambdolor, angoixa, pors o sentiments d’impotència. El TCAI, com a membre d’unequip d’infermeria, amb les cures físiques i psicològiques pot ajudar a disminuirl’ansietat i les pors dels pacients que estan a punt de sotmetre’s a una intervencióquirúrgica.

En el tercer apartat, “L’atenció al pacient diabètic”, farem una descripciódel sistema endocrí, que està compost per un conjunt de glàndules endocrinesdistribuïdes arreu del cos. Aquestes glàndules sintetitzen i alliberen hormones almedi intern. Tot el sistema endocrí actua com una xarxa de comunicació cel·lularque respon a estímuls alliberant les hormones que regularan diferents processosmetabòlics de l’organisme. El sistema endocrí regula processos com el creixementdels ossos o el desenvolupament dels caràcters sexuals. També són coneguts comels mesuraments funcionals més bàsics del cos. Orienten sobre alteracions desalut.

El TCAI ha de ser capaç, en les cures del pacient ostomitzat, de col·laborar ambl’infermer o la infermera en la realització de les diferents tècniques, quan se lidemani ajuda, i participarà en totes les cures integrals del pacient per afavorir laseva acceptació i adaptació a la nova situació. Un pacient ostomitzat necessitacures físiques i psicològiques, així com atencions socials.

A banda, el TCAI, com a membre de l’equip quirúrgic, treballa en coordinació


amb l’equip infermer, donant suport a la seva activitat, i fa activitats de neteja,col·locació i reposició de material en quiròfan. El procés quirúrgic consisteixen una sèrie d’accions manuals i instrumentals encaminades a pal·liar, curar oexplorar, per mitjà de cirurgia, quan no és viable una altra acció mèdica.

Per assolir els objectius d’aquesta unitat cal que feu els exercicis d’autoavaluaciói les activitats proposades. En cas de dubte podeu preguntar al fòrum del’assignatura, ja que així us podran ajudar els vostres companys o el professor.


Resultats d’aprenentatge

En finalitzar aquesta unitat l’alumne/a:

• Identifica les necessitats i demandes del pacient ostomitzat a partir de lahistòria clínica, el pla de cures i la comunicació amb el pacient/client iacompanyants.

• Controla la qualitat i quantitat dels productes eliminats a través de l’ostomiai coneix les principals complicacions derivades de la tècnica.

• Controla la qualitat i quantitat dels productes eliminats a través del sondatgerectal i coneix les principals complicacions derivades de la tècnica.

• Controla la qualitat i quantitat dels productes eliminats a través de l’admi-nistració d’ènemes i coneix les principals complicacions derivades de latècnica .

• Identifica les necessitats i demandes del pacient portador de sondatgenasogàstric a partir de la història clínica, el pla de cures i la comunicacióamb el pacient/client i acompanyants.

• Coneix les tècniques de suport en l’alimentació oral i identifica el materialnecessari i coneix les principals complicacions derivades del suport enl’alimentació oral.

• Identifica i determina el material necessari per a la nutrició enteral iparenteral i coneix les principals complicacions derivades de la nutricióenteral i parenteral.

• Realitza la preparació preoperatòria del pacient/client segons el protocolestablert i el tipus d’intervenció quirúrgica que s’ha de realitzar.

• Coneix les cures bàsiques d’atenció perioperatòria.

• Controla la qualitat i quantitat dels productes eliminats a través de drenatges.

• Identifica i localitza les diferents estructures anatòmiques de l’aparell endo-crí.

• Relaciona les diferents estructures anatòmiques de l’aparell endocrí i la sevafunció.

• Coneix les malalties més freqüents del sistema endocrí.

• Identifica les necessitats del pacient diabètic a partir de la història clínica,el pla de cures i la comunicació amb el pacient/client i acompanyants.

• Coneix les principals complicacions agudes i cròniques de la diabetismellitus.

• Determina les cures d’atenció bàsica al pacient diabètic.


1. L’atenció al pacient digestiu

L’aparell digestiu està format per un conjunt d’òrgans la funció principal delsquals consisteix en la digestió i absorció dels nutrients. Aquests òrgans són: boca,esòfag, estómac, intestí prim, intestí gros i recte.

Moltes persones no poden satisfer autònomament la seva necessitat de menjar ibeure i eliminar els productes de rebuig del sistema digestiu i excretor. Com que elfuncionament correcte d’aquestes funcions és molt important per al mantenimentde la qualitat de vida, en tots aquests casos les cures d’infermeria es centraranen aconseguir una alimentació i nutrició adients i en permetre l’excreció delsproductes de rebuig.

Els objectius generals d’aquests procediments relacionats amb l’aparelldigestiu són permetre l’evacuació o drenatge del contingut normal opatològic, amb la introducció de nutrients, aigua i fàrmacs per via enteral.En general el seu ús és terapèutic, però poden utilitzar-se també per arribara un diagnòstic (aspiració del contingut gàstric per estudiar-lo).

1.1 Pacient ostomitzat

El terme estoma procedeix del grec i significa ‘boca’ o ‘obertura’. Amb el termeostomia ens referim a la intervenció quirúrgica mitjançant la qual comuniquem unòrgan buit amb l’exterior a través d’un orifici no natural. En relació amb l’aparelldigestiu, podem trobar estomes de nutrició i estomes d’eliminació (figura 1.1).

Figura 1.1. Estoma d’eliminació


Es poden produir gasos perl’acció de les bactèries

sobre els aliments.

Els estomes de nutrició suposen una via alternativa de nutrició quan algunacausa impedeix la nutrició pel seu mitjà natural, com ara tumors de boca oesòfag, ingestió de càustics (com per exemple el lleixiu), que lesionen l’esòfag, etc.L’alimentació es fa mitjançant la inserció d’una sonda i, segons la zona anatòmicaon es faci, es denominarà:

• Esofagostomia.

• Faringostomia.

• Gastrostomia (a l’abdomen, directament a l’estómac).

• Jejunostomia (a l’abdomen, directament al jejú).

Els estomes d’eliminació són l’exteriorització de l’intestí a través de la paretabdominal, suturant-lo a la pell, amb l’objectiu de crear una sortida artificial per al’evacuació de la femta. Depenent de la zona de l’intestí que s’aboqui a l’exterior,es denominarà:

• Iliostomia. Es fa en diverses porcions de l’ili. La consistència de la femtaés semilíquida amb poca quantitat de gasos, però amb un pH molt corrosiuper a la pell periostomal.

• Colostomia ascendent. Es fa al còlon ascendent. La femta que s’elimina éssemilíquida i irritant per a la pell.

• Colostomia transversa. Es fa al còlon transvers. La femta que s’elimina éssemilíquida i poc irritant per a la pell.

• Colostomia descendent. Es fa al còlon descendent. La femta és sòlida,formada i no irritant.

• Colostomia sigmoidal. Es fa al còlon sigmoidal. La femta és ferma, sòlidai no irritant.

Independentment de la zona exterioritzada, les ostomies poden ser:

• Temporals. Quan, un cop solucionat el problema que va originar la sevarealització, es tanquen i es restableix el trànsit intestinal.

• Permanents. Quan el trànsit intestinal no es podrà restablir, generalmentperquè s’ha extirpat el segment de l’intestí posterior a l’ostomia.

En general, la coloració de l’estoma és rosada i presenta l’aspecte normal demucosa intestinal. Durant la primera setmana, presenten una coloració rogencai un aspecte edematós, que desapareixerà a poc a poc. A partir del segon alquart dia de la intervenció, el pacient comença a eliminar gasos i femta líquidaen petites quantitats, adquirint en dies successius l’aspecte normal, segons la sevalocalització. El nombre de deposicions diàries i el seu volum depèn de la quantitati del tipus d’aliments ingerits.

Singularitats dels estomes (tipus):


En les ileostomies iurostomies, com que elmaterial d’evacuació éscontinu (femta o orina) calque surti de la pell uns 2-3cm per garantir que noirritarà la pell.

• El periostomal és la pell que envolta l’estoma i resulta especialmentsensible als líquids abocats per l’estoma.

• Les iliostomies sobresurten entre 2,5 i 4 cm del pla de la pell de la paretabdominal per evitar qualsevol retracció posterior i allunyar l’estoma de lapell, cosa que facilita així el drenatge intestinal a la bossa col·lectora i ajudaa prevenir irritacions a la pell periostomal.

• Les colostomies tenen forma circular per facilitar l’adaptació de les bossescol·lectores. El seu diàmetre aproximat és de 2,5 cm. Són planes i amb unaelevació mínima sobre la pell.

• Les urostomies, tot i que pertanyen a l’aparell renal, són l’obertura dela cavitat abdominal mitjançant cirurgia. Serveixen per eliminar l’orinafora de la bufeta urinària, moltes vegades per una cistectomia (exèresid’aquest òrgan). L’orina es fa passar per fora del cos a través de l’oberturadenominada estoma (urostoma) i el material que es fa servir és el mateixque per a les ostomies de l’aparell digestiu.

Urostomia

1.1.1 Consideracions en el pacient ostomitzat

En les cures del pacient ostomitzat, el TCAI col·laborarà amb infermeria en larealització de les diferents tècniques, quan se li demani la seva ajuda, i participaràen totes les cures integrals del pacient per afavorir la seva acceptació i adaptacióa la nova situació. Un pacient ostomitzat necessita cures físiques i psicològiques,així com atencions socials.

En la fase preoperatòria, les cures d’infermeria són similars a les que necessitaqualsevol persona que serà intervinguda quirúrgicament, amb especial èmfasi pelque fa a la neteja intestinal.

Quant a les cures psicològiques qualsevol pacient quirúrgic experimenta méso menys ansietat. Per disminuir aquesta ansietat s’han de satisfer les demandesd’informació del pacient. Aquest ha de saber el que passarà, quines repercussionstindrà l’ostomia abdominal sobre la seva vida diària, si l’estoma serà temporalo permanent, si sentirà molèsties, cures que haurà de realitzar... Les pautesd’actuació dels TCAI són:

• Escoltar les preocupacions que manifesti el pacient.

• Dialogar-hi sobre els seus problemes.

• Facilitar-li informació.

• Participar en la seva formació sanitària.

• Posar-lo en contacte amb altres professionals o amb persones que haginexperimentat problemes semblants.


En el període postoperatori, la recuperació física i psíquica de la persona, aixícom l seva reinserció social, dependrà de l’educació sanitària, de les cures que rebi,del suport afectiu i de la seva capacitat d’adaptació a l’equip o material d’ostomia.

Una vegada estabilitzada la situació física, adquireixen més importància elsaspectes psicològics i socials.

Al principi, les cures de l’ostomia les fa el TCAI i el DUI, i posteriorment hande ser assumits de forma gradual pel pacient, de tal manera que la seva autocurali permeti independitzar-se i incorporar-se a la seva vida habitual (vegeu la figura1.2).

Figura 1.2. Complicació tardana de l’estoma: irritació cutània

Lògicament, la persona ostomitzada necessita informació sobre l’equip d’ostomiaque s’ha d’utilitzar, sobre com es mesura el diàmetre de l’estoma, sobre com s’hade fer la higiene i com col·locar-se correctament la bossa col·lectora.

1.1.2 Complicacions dels estomes

Els estomes poden presentar una sèrie de complicacions que, si són detectadesprecoçment, poden evitar alteracions més greus. Dins de les complicacions mésfreqüents relacionades amb l’estoma, distingim entre les immediates i les tardanes.

Les complicacions immediates són:

• Necrosi. Es produeix per una obstrucció del flux sanguini a la porciód’intestí amb què es realitza l’estoma. Apareixen en les primeres 24 horesdel postoperatori. La mucosa comença presentant una coloració vermellafosca, passant posteriorment a un color negre. Són més freqüents encolostomies. El tractament és quirúrgic. Per detectar aquesta complicació,és necessari: vigilar sovint el color de la mucosa en les primeres hores icol·locar bosses col·lectores transparents.


• Dehiscència de la sutura mucocutània. Es produeix per múltiples causes,com la infecció periostomal o la retracció de l’intestí. Se sol produir en laprimera setmana del postoperatori. El tractament és quirúrgic.

• Enfonsament. Es produeix per un desplaçament de l’intestí cap a l’interiorde la cavitat abdominal degut a una tensió excessiva en la unió mucocutània.És més freqüent en persones obeses i en colostomies transverses. Se soltractar amb bosses col·lectores unides a dispositius especials per a aquesttipus de problema.

• Hemorràgia. Es produeix en les primeres hores del postoperatori. Eltractament és amb vasoconstrictors i/o quirúrgic.

• Infecció. Es pot produir per contaminació deguda a la femta o per una malatècnica en la cura de l’estoma. El tractament recomanable és la cura local.

• Edema. Pot ser una complicació immediata o tardana. L’estoma presentaun aspecte pàl·lid i edematós. Si l’edema és important, causa problemesobstructius, hemorràgics i dehiscències. Si el dispositiu usat és inadequat,també pot produir un edema.

Les complicacions tardanes són:

• Estenosi. Es produeix un estrenyiment de l’orifici de sortida de l’estoma,degut a qualsevol complicació immediata. El tractament es fa mitjançantdilatacions manuals i amb una dieta adequada per evitar l’estrenyiment.

• Dehiscència: és la separació de dues porcions veïnes de teixit degut a forcesmecàniques que acaba produint una fissura. Aquest terme s’usa per designarl’obertura espontània i no esperada d’una ferida, estigui suturada o no.

• Hèrnia. Es produeix la protrusió o sortida de les nanses intestinals per unafallada o defecte de la paret abdominal. És una complicació freqüent i solaparèixer en els dos primers anys.

• Prolapse. És l’excessiva elevació de l’estoma sobre la pell. Es produeixhabitualment per l’augment de la pressió intraabdominal. Pot aparèixer deforma brusca o progressiva.

• Irritació cutània. És molt freqüent. Apareix en la pell periostomal, presen-tant enrogiment que, si no es tracta adequadament, pot originar ulceracionsi, posteriorment, necrosi. Es produeix per: contacte amb el contingutfecal, irritació mecànica produïda per canvis freqüents o inadequats de labossa, al·lèrgia a components del material adhesiu, humitat. El tractamentconsisteix en cures locals, protecció de la pell periostomal i elecció dedispositius col·lectors adequats.

• Úlceres. Es produeixen per cures inadequades de l’estoma, infeccionscutànies o irritació de la pell deguda al contingut fecal. El tractamentconsisteix en cures per evitar la irritació.


1.1.3 L’alimentació de la persona ostomitzada

Cal que es tinguin en compte una sèrie de precaucions amb l’alimentació de lapersona ostomitzada:

• Immediatament després de la intervenció és imprescindible prendre unadieta sense residus, és a dir sense fruita, verdura o productes integrals.

• Després caldrà reintroduir progressivament la fibra, d’aliment en aliment,deixant un parell de dies entre cada un, i donar-los en quantitats progressi-vament creixents.

• Haurà d’augmentar el consum d’aliments astringents, que espesseixen lafemta.

• Més endavant i en funció de la consistència de la femta, es reintroduiranaliments amb fibra soluble, en particular fruites i verdures.

• Cal evitar els grans volums d’ingesta, repartint la dieta, de quatre a sis presesal dia, així com reposar després de les menjades per a facilitar la digestió.

• Com que la femta que es perd és molt líquida, cal augmentar la quantitatde líquid begut al dia fins a dos o tres litres i prendre’l especialment entremenjades.

• Cal evitar els aliments flatulents o que costen més de digerir.

1.1.4 Dispositius per a la cura d’estomes

Són els sistemes que s’usen per a la recollida de la femta. N’hi ha de molts modelsi formes. De l’elecció adequada en dependrà l’aparició o no de complicacions, elconfort i la independència del pacient.

Bossa de colostomia, sistema tancatsense placa i opac

Un bon dispositiu ha de reunir una sèrie de característiques bàsiques, com són:

• Bona adaptació a la mida de l’estoma mitjançant guies mil·limetrades permesurar.

• Protecció de la pell periostomal que eviti la irritació de la pell per lacomposició del material adhesiu.

• Fàcil fixació i subjecció que permetin independència en la vida diària delpacient ostomitzat.

• Eficaç en la recollida de femta i gasos, evitant fuites i males olors.

• Suau al tacte en la zona en què estigui en contacte amb la pell.


Tipus de sistemes col·lectors:

• Sistema d’una sola peça. La part adhesiva i la bossa col·lectora sóninseparables i s’enganxen directament a la pell periostomal.

• Sistema doble. La part adhesiva i la bossa col·lectora són dues pecesindependents. La placa adhesiva s’enganxa a la pell i té un dispositiu peracoblar la bossa col·lectora. Permet el canvi freqüent de bossa sense lesionarla pell. (vegeu la figura 1.3)

Segons el mètode de buidatge, les bosses poden ser:

• Bosses tancades amb filtre. S’usen quan les deposicions són semisòlides oformades. S’aconsella que el sistema sigui doble per evitar irritacions encanviar-la.

• Bosses obertes amb filtre. S’aconsellen quan les deposicions són líquideso semilíquides. Permeten el buidatge sense haver de desenganxar la bossa.El sistema de tancament es fa mitjançant una pinça. Poden ser de sistemadoble o d’una peça.

Figura 1.3. Sistema doble amb bossa col·lectora (fig A) i part adhesiva (fig B)

1.1.5 Cures de la pell al voltant dels estomes

El TCAI ha d’aconseguir que el dispositiu s’adapti adequadament al pacient ique no sorgeixin complicacions en la seva adaptació, i aconseguir que la pellperiostomal es mantingui en bon estat. Per això, calen una sèrie de cures, entreles quals:

• Rentat de la pell amb aigua, sabó neutre i esponja suau.

• Assecat suau.


• En cas d’irregularitats a la zona periostomal (cicatrius, plecs o si l’estomaté forma desigual), usar pastes de farciment per evitar fuites.

• Mesurar adequadament el diàmetre de l’estoma per adaptar el dispositiu.

• Mantenir la pell periostomal sempre neta i seca.

• Canviar el dispositiu quan hi hagi signes de fuites.

• Utilitzar dispositius adequats a cada tipus de pell.

Els objectius de les cures de l’estoma són:

• Regular el buidament intestinal de gas, mucositat i femtes perquè el pacientpugui portar una vida normal.

• És necessari ensenyar el pacient a habituar-se a un horari de defecació, arespectar les mesures dietètiques i administrar els seus ènemes. S’han detenir en compte els trastorns físics i psicològics que l’ostomització suposaper al pacient, i intentar que participi, al més aviat possible, en la cura de laseva ostomia, prestant-li el suport necessari.

• Evitar les olors utilitzant bosses amb filtres d’alta capacitat.

• Mantenir la pell neta i sense excoriacions.

Taula 1.1.

PROTOCOL DE LA CURA I HIGIENE DE L’ESTOMA

OBJECTIU

• L’objectiu és mantenir el bon funcionament de l’estoma, prevenint complicacions així com alteracions de lapell periostomal.• Promoure accions d’autocura amb el pacient, implicant-hi la família.

MATERIAL NECESSARI

• Dispositiu adequat segons el tipus d’estoma• Protector (xopador)• Bossa de plàstic• Guants no estèrils• Sèrum fisiològic• Gases• Esponja vegetal i sabó amb aigua\\• Regla per mesurar l’estoma\\• Tisores de punta\\• Crema protectora per ala pell o placa\\• Depressors per repartir la crema• Esparadrap per fer la finestreta• Bol• Bossa de diüresi (urostomies)

PROCEDIMENT

1. Preparar el material.

2. Explicar el procediment al pacient.

3. Acomodar el pacient i proporcionar-li intimitat.

4. Rentar-se les mans i posar-se els guants.

5. Col·locar el pacient en la posició adequada, protegir el llit (xopador).

6. Si porta un dispositiu amb sortida, primer s’ha de buidar el contingut de la bossa en un recipient.

7. Retirar suaument el dispositiu, desenganxar-lo de dalt a baix i de forma circular, mentre amb l’altra mà sesubjecta l’abdomen, i així s’evita lesionar la pell. El dispositiu es llença a la brossa.


Trobareu versionsimprimibles d’aquest i altresprtotocols als annexos de launitat.

Taula 1.1 (continuació)

PROTOCOL DE LA CURA I HIGIENE DE L’ESTOMA

8. Amb una gasa seca es retiren de l’estoma les restes de drenatge i amb una altra la resta de la pellperiostomal. S’ha de netejar amb una gasa humida amb SF, o sabó i esponja l’estoma i el periostoma ambmolta cura. Cal eixugar la pell amb gasa seca fent tocs (amb turunda). La pell ha de quedar absolutamentseca, perquè si no es fa així el dispositiu no s’hi enganxarà bé.

9. És un bon moment per observar l’estat de l’estoma. (Recordatori: ha de sobresortir uns 0,5 cm sobre la pellde l’abdomen i ha de tenir uns 2 cm de Ø, el de la ileostomia i urostomia ha de sortir uns 2-3 cm de maneraque el drenatge es disposi directament a la bossa i no estigui en contacte amb la pell. També s’ha de revisar lapell per buscar-hi zones envermellides o al·lèrgies (vegeu la imatge). És important mantenir la pell periostomalen bon estat, ja que això facilitarà que s’adapti bé el dispositiu, que no tingui fuites i que millori la seguretat delmalalt.

10. Els pèls de la zona periostomal no s’han de rasurar, sinó tallar amb unes tisores per disminuir el risc demicrolesions.

11. Després de la neteja de l’estoma, ja es poden treure els guants. Cal mesurar l’estoma, en cas que hagicanviat de mida o forma. Si cal, es retalla el disc del dispositiu per aconseguir que s’adapti millor a l’estoma.Normalment, al cap d’un mes de la intervenció la mida de l’estoma tendeix a disminuir.

12. Aplicar el dispositiu específic del pacient. Es retira el paper protector del disc que deixarà la placa aldescobert i s’aplica sobre la pell i cal que quedi ben fixada i sense arrugues. Recordeu que si és un sistemaobert cal posar pinça o bossa col·lectora.

13. Si es detecta que en el disc hi ha obertures es pot reforçar amb esparadrap de paper hipoal·lèrgic.

14. Si es detecta que el pacient té la bossa inflada és segurament per gasos i no es pot punxar, caldesenganxar i buidar (tenir la bossa inflada de “ventositats” destorba molt el pacient). Si us hi fixeu, les decircuit tancat porten un filtre on es pot punxar.

15. Recollir el material.

16. Treure’s els guants i rentar-se les mans.

17. Registrar la tècnica.

OBSERVACIONS

• La bossa es canvia quan està plena fins als dos terços de la seva capacitat.

1.1.6 Irrigació per colostomia

Es defineix així el rentat de l’intestí a través de l’anus artificial, amb la finalitatde controlar la incontinència fecal, preparar el pacient per a cirurgia o radiologiaintestinal i evacuar les femtes en cas d’estrenyiment.

És necessària sempre la prescripció mèdica, ja que en alguns casos pot estarcontraindicada (com en les colostomies ascendents, en nens, en pacients ambdiarrea o en els que reben radioteràpia).

1.2 Sondatge rectal

El sondatge rectal és una tècnica que consisteix en la introducció d’un catèter rectala través de l’esfínter anal fins al recte. És un procediment habitual en la pràcticad’infermeria, per la qual cosa és important conèixer les indicacions i la tècnicaadequada.


Les sondes rectals són uns tubs de làtex, cautxú, silicona o plàstic. El calibrede la sonda varia per adaptar-se a la mida de l’individu: de 22 a 30 Frenchs perals adults i de 12 a 18 Frenchs per als nens. La seva longitud, normalment, és de30 cm. Disposen d’un orifici a la zona proximal amb un adaptador per poder-lesacoblar a bosses col·lectores i un o diversos orificis a la zona distal per permetrel’entrada i sortida d’aire, líquids, medicaments, femta líquida, etc. Hi ha sondesamb un baló a la zona distal per fixar-les al recte i aconseguir retenir a l’interiorde l’intestí el producte irrigat.

Sonda rectal

S’utilitza amb diverses finalitats; els objectius del sondatge rectal són elssegüents:

• Com a tractament:

1. Per alleujar la distensió abdominal causada per retenció de gasos en cas derestrenyiment o flatulències.

2. Per a l’administració de medicació per via rectal.

3. Per a l’administració d’ènemes de neteja en cas de restrenyiment o com apreparació de l’intestí per a intervencions quirúrgiques o proves diagnòsti-ques.

4. Per reduir la temperatura corporal per mitjà d’irrigacions amb aigua freda.

• Amb finalitats diagnòstiques:

1. Mitjançant la introducció de contrastos per a estudis radiològics.

Taula 1.2.

PROTOCOL DE SONDATGE RECTAL

OBJECTIU

L’objectiu és introduir una sonda a través de l’esfínter anal per estimular l’excreció fecal, per netejar el budell,per facilitar l’expulsió de ventositats, per administrar medicació...

MATERIAL NECESSARI

• Sonda rectal del calibre adequat• Lubricant hidrosoluble• Material recol·lector (orinal pla, bossa de drenatge)• Esparadrap hipoal·lèrgic• Guants• Xopador• Material per a la higiene

PROCEDIMENT



3. Acomodar el pacient i proporcionar intimitat.





PROTOCOL DE SONDATGE RECTAL

5. Col·locar el pacient en la posició de decúbit lateral esquerre o Sims esquerre. En aquesta posició, es facilitala sortida dels gasos, degut a la forma anatòmica del còlon; en cas d’ènema, la solució es desplaçarà pergravetat cap endins, i en millorarà la retenció.

6. Protegir el llit (xopador).

7. Descobrir l’àrea anal i netejar, si és necessari.

8. Lubricar entre 5 i 10 centímetres de la sonda des de la punta, per disminuir la resistència al pas de la sondapels esfínters anals.

9. Separar els glutis amb una mà per visualitzar l’anus.

10. Demanar al pacient que respiri profundament per la boca per relaxar l’esfínter anal, mentre amb l’altra màs’introdueix la sonda amb suavitat (quan el pacient està exhalant), en direcció al melic, uns 10 cm en adults i 5cm en nens.

11. Connectar la sonda a la bossa de drenatge, si el que es desitja és mantenir un circuit tancat i conèixer laquantitat de gas o contingut expulsat, o bé col·locar la sonda a l’orinal pla per si s’expulsa una mica decontingut fecal i no se’n requereix la recollida.

12. Fixar la sonda al gluti i la goma de la bossa recol·lectora a la cara interna de la cuixa esquerra ambesparadrap hipoal·lèrgic, deixant prou espai perquè el pacient pugui moure la cama sense estirar el sistema.Així s’evita la sortida de la sonda.

13. Retirar la sonda i netejar l’àrea rectal en finalitzar el temps pautat o la irrigació completa de l’ènema,contrast, tractament, etc.

14. Treure’s els guants, invertint-los abans de llençar-los, per evitar la propagació de microorganismes, irentar-se les mans.

15. Col·locar el pacient.




OBSERVACIONS

• Detenir la introducció de la sonda si el pacient es queixa de dolor o si hi ha resistència a l’entrada de la sonda.La presència d’hemorroides externes pot dificultar l’entrada de la sonda a través de l’esfínter. Per facilitar-nel’entrada, es demanarà al pacient que faci l’esforç de defecar en el moment d’introduir la sonda per obrirl’esfínter extern, mentre respira lentament i profundament, ja que això ajuda a relaxar l’esfínter. Recentment,ha aparegut un sistema de control fecal (sistema Flexi-Seal®), format per una sonda de silicona tova que, uncop col·locada, es fixa al recte mitjançant un globus amb un sistema similar al de la sonda vesical. Amb aquestsistema s’aconsegueix que la sonda no es desplaci i s’eviten així les fuites. Està indicat en pacients ambincontinència fecal i deposicions líquides o semilíquides, i es pot deixar posat fins a 29 dies. S’eviten, d’aquestamanera, la contínua manipulació i les lesions cutànies produïdes pel contacte de femta líquida amb la pell.

1.2.1 Complicacions i contraindicacions del sondatge rectal

El sondatge rectal pot tenir múltiples complicacions; entre les més destacades, hiha:

• Perforació intestinal, per la qual cosa és important no introduir la sonda amassa profunditat ni forçar-ne l’entrada.

• Ansietat, molèsties...

D’altra banda, el sondatge rectal està contraindicat en:


• Pacients acabats d’intervenir del recte, pròstata o amb patologia rectal.

• Pacients amb inestabilitat cardíaca per risc d’estimulació vagal (nervivague), que produeix hipotensió i bradicàrdia, entre altres símptomes.

1.3 Administració d’ènemes

És l’administració d’una solució líquida a través del recte amb finalitats de neteja,diagnòstic o tractament (vegeu la figura 1.4).

Figura 1.4. Administració ènema: interrupció del flux de l’ènema amb la pinçareguladora o de Kocher

Hi ha dos tipus generals d’ènemes:

• Ènemes evacuadors o de neteja. Són els que s’utilitzen per alleujar elrestrenyiment, netejar i preparar l’intestí abans d’una intervenció quirúrgica,realitzar exploracions radiològiques o abans d’un part. Els ènemes evacu-adors s’expulsen espontàniament passats uns minuts. Es poden prepararseguint pauta mèdica (ènema sabonós, oliós, etc.) i solen tenir un volumd’entre 500 cc i 1.500 cc. Avui en dia s’utilitzen ènemes comercials. Estanformats per solucions que irriten la mucosa i augmenten el peristaltisme,produint necessitat urgent de defecar.

• Ènemes de retenció. S’han de retenir durant el temps pautat pel metge, jaque el preparat conté substàncies com:


– Medicaments. Generalment, en aquest tipus d’ènemes s’usen antibi-òtics i és freqüent la seva administració com a tècnica de preparacióabans de la cirurgia de còlon.

– Contrastos radiològics (ènema opac). S’introdueix una substància ra-dioopaca per visualitzar l’intestí gros durant l’exploració radiogràfica.

– Olis de retenció. S’usa oli d’oliva per estovar la femta i lubricar lamucosa intestinal.

Taula 1.3.

PROTOCOL D’ADMINISTRACIÓ D’UN ÈNEMA DE NETEJA

OBJECTIU

Administrar un ènema de neteja consisteix en la introducció d’una solució a través d’una sonda o directamental còlon del pacient per eliminar femta.

MATERIAL NECESSARI

• Sonda rectal• Solució de neteja amb composició i volum segons pauta mèdica, o ènema comercial• Sistema irrigador (si no usem un ènema comercial)• Guants• Orinal pla• Xopadors• Gases• Lubricant

PROCEDIMENT





5. Col·locar el pacient en la posició de decúbit lateral esquerre o Sims esquerre. En aquesta posició, es facilitala sortida dels gasos, degut a la forma anatòmica del còlon; en cas d’ènema, la solució es desplaçarà pergravetat cap endins, i en millorarà la retenció.


7. Descobrir l’àrea anal.

8. Si la tècnica es realitza a través d’una sonda i no està posada, procedir al sondatge segons el protocolanterior.

9. Després d’omplir la bossa amb la solució pautada, purgar el sistema irrigador (si s’usa ènema elaborat pelTCAI) i tancar el sistema perquè no es vessi abans d’hora.

10. Lubricar la cànula de l’irrigador o de l’ènema comercial si no s’usa una sonda rectal i introduir-la al recteamb la mateixa tècnica que es fa servir en el cas del sondatge, o bé connectar el sistema a la sonda.

11. Mantenir la bossa amb la solució al peu o suport de sèrum a una alçada de 30 o 40 cm per sobre del nivelldel llit del pacient.

12. Obrir la clau del sistema lentament per permetre el pas de la solució o comprimir lentament el recipientcomercial per introduir el líquid.

13. Un cop instil·lada la solució, pinçar i retirar la sonda.

14. Mantenir premudes les natges del pacient al llarg d’uns minuts fins que desapareguin les ganes de defecar.

15. Demanar al pacient que intenti retenir la solució uns 5 o 10 minuts.

16. Indicar al pacient que vagi al lavabo, o posar l’orinal pla i fer la higiene de la zona en finalitzar l’evacuació.

17. Treure’s els guants, invertint-los abans de llençar-los, per evitar la propagació de microorganismes, irentar-se les mans.

18. Posar-se uns altres guants.


Trobareu versionsimprimibles d’aquest i altresprtotocols als annexos de la

unitat.


PROTOCOL D’ADMINISTRACIÓ D’UN ÈNEMA DE NETEJA





OBSERVACIONS

• Si durant la tècnica, el malalt es queixa de dolor abdominal, s’ha d’aturar el procés temporalment fins quehagi cessat i continuar més lentament. La tècnica de l’ènema de retenció és la mateixa, però s’ha d’indicar alpacient que ha de retenir l’ènema durant almenys trenta minuts per afavorir-ne l’actuació.

A la taula 1.4 teniu descripcions de material relacionat amb els ènemes.

Taula 1.4. Material divers per a administració d’ènemes

Recipient en gerra (força en desús) Recipient d’un sol ús (méshabitual)

Ènema Casen® (comercial). N’hiha de dos formats, adult i pediàtric

Micralax® (marca comercial). Ésun microènema que moltesvegades afegim al Casen perpotenciar la seva acciód’evacuació.

1.4 Alimentació oral

El departament dietètic de l’hospital és l’encarregat de preparar la dieta adequadaa cada pacient del centre. Les safates de menjar arriben a la unitat en uns carrostèrmics (vegeu la figura 1.5), identificades cada una amb el número d’habitaciódel pacient i un codi assignat segons la dieta (vegeu la figura 1.6).


Figura 1.5. Carro distribuïdor de menjars

Figura 1.6. Safata de menjar

Hi ha persones que necessiten assistència per menjar: ancians, discapacitats (perexemple, pacients invidents, tetraplègics...), els que hagin de romandre en decúbitsupí...

En l’alimentació oral hem de tenir en compte una sèrie de consideracionsgenerals:

• Respectar els horaris dels àpats sense que hi hagi interferències per visitesmèdiques.

• Assegurar-se que les condicions d’higiene de l’habitació són les adequadesabans de passar a lliurar la safata:

– Que no hi hagi olors que impedeixin una correcta alimentació.

– Que hi hagi una bona il·luminació.

– Que el mobiliari destinat a dipositar la safata de menjar estigui net isense objectes.

• Confirmar el tipus de dieta prescrit, així com les possibles restriccions perraons mèdiques, d’índole cultural o social (porc en els àrabs, vedella en elsindis, etc.), o de preferències o gustos del pacient.


• Verificar si el pacient és diabètic i, per tant, necessita control de glucèmiaabans de menjar.

• Comprovar que l’interior de la safata es correspon amb la dieta pautada ique disposa dels utensilis necessaris, coberts, tovalló, etc.

• Les safates de menjar s’han de repartir en primer lloc als pacients que nonecessitin ajuda per menjar, vigilant que ho tinguin tot al seu abast, i desprésals pacients que sí que necessitin ajuda.

• En finalitzar el menjar, s’han de retirar les safates, i dipositar-les al carroaltre cop perquè el personal de cuina ho retiri de la unitat.

• S’ha de comprovar la quantitat de menjar ingerit per cada pacient i anotar-hoa la seva gràfica per emplenar el balanç, així com qualsevol incidència.

Taula 1.5.

PROTOCOL D’AJUT AL PACIENT QUE NO POT MENJAR SOL

OBJECTIU

• Prestar ajut al pacient quan tingui limitacions que li impedeixin menjar sol.

MATERIAL NECESSARI

• Safata amb el menjar i els líquids adequats• Tovalló i tovalloleta petita• Coberts• Palletes• Got

PROCEDIMENT

1. Preparar la safata amb el menjar del pacient.

2. Rentar-se de mans i posar-se els guants (si fos necessari).

3. Ajudar el pacient amb el rentat de mans i la higiene oral si ho necessita.

4. Establir una posició asseguda al llit o en una cadira. En cas que el pacient no es pugui aixecar, s’ha decol·locar la safata a una distància que li permeti veure’n el contingut.

5. La taula o superfície on s’hagi de dipositar ha d’estar neta i regulada a l’altura adequada. A més, hi had’haver espai suficient per a la safata.

6. Ajudar el pacient segons les seves necessitats, animant-lo a que sigui independent. Pel que fa a pacientsinvidents, se’ls ha d’ajudar a localitzar els aliments; per exemple, utilitzant els usos horaris indicant les hores onestan localitzats els aliments: per exemple, el pa a les 9 h, les patates a les 3 h, el vas d’aigua a les 12 h, etc.

7. Avisar el pacient si el menjar està fred o calent.

8. Deixar-li prou temps per mastegar i deglutir el menjar abans d’oferir-n’hi més.

9. Proporcionar al pacient líquids quan els demani. Si és incapaç de comunicar-se, oferir-n’hi després de cadatres o quatre porcions de menjar sòlid.

10. Un cop el pacient hagi acabat de menjar, cal observar quant ha menjat i begut, així com qualsevolincidència que hagi tingut lloc durant l’àpat: aparició de dolor, fatiga, nàusees o fins i tot que no hagi menjat,cas en què se li ha de preguntar el motiu per fer les modificacions oportunes.

11. Facilitar al pacient la realització de la higiene oral.

12. Acomodar el pacient.

13. Recollir la safata i material.


15. Registrar a la gràfica d’infermeria tant la quantitat com les incidències que s’hagin donat durant l’àpat.

OBSERVACIONS




PROTOCOL D’AJUT AL PACIENT QUE NO POT MENJAR SOL

• Durant la ingesta cal tenir sempre en compte el risc d’aspiració bronquial o broncoaspiració. El risc pot venirde la disfàgia de la persona o de la posició en què ha de menjar, estirada o tan sols una mica incorporada.

1.4.1 Alimentació enteral

La nutricional enteral (NE) es defineix com l’aportació d’aliments a través d’unasonda al tracte gastrointestinal. Es pot pautar com a:

• Dieta principal

• Suplement dietètic de la dieta oral

• Dieta complementària de la nutrició parenteral

A través de la sonda, es poden administrar aliments triturats, amb la consistèncianecessària per tal que passin per la sonda, o preparats comercials, que podentenir les mateixes modificacions de nutrients que la dieta oral, ja que les casescomercials ofereixen multitud de tipus de preparats en funció de les necessitatsdel pacient.

A més, a aquests preparats se’ls poden afegir els elements que siguin necessarisper cobrir qualsevol tipus de necessitat nutricional. A vegades, els preparatscomercials de nutrició enteral es poden administrar per via oral com a suplementsa la dieta.

Es tracta d’una tècnica senzilla que es pot fer al domicili. Després d’inserir lasonda per part del personal especialitzat, només fa falta una mínima formacióadreçada al pacient o als seus familiars en el maneig i cura de la sonda, així comen el sistema d’administració.

Objectius i indicacions de l’alimentació enteral

Els objectius de la nutrició enteral són:

• Cobrir les necessitats calòriques i nutritives de la persona.

• Mantenir el funcionament de l’intestí prim, evitant-ne la paràlisi i l’aparicióde càncer intestinal.

La nutricional enteral està indicada per:

• Pacients, desnodrits o no, que no poden alimentar-se per via oral (pacientsamb problemes de masticació, deglució, certes malalties o intervencionsquirúrgiques digestives, problemes metabòlics, etc.).


• Pacients que no vulguin alimentar-se durant un temps suficientment prolon-gat per no posar en risc el seu estat nutricional (casos d’anorèxia nerviosa,depressió greu, dolor, càncer, etc.).

Vies d’administració de l’alimentació enteral

Les vies d’administració es poden classificar en funció de la tècnica utilitzadaper a la seva inserció: quirúrgica o no quirúrgica.

Les tècniques no quirúrgiques es porten a terme mitjançant sondes enterals(gàstriques, duodenals i jejunals). Actualment n’hi ha una gran varietat al mercat.Es caracteritzen per ser sondes fines, flexibles i amb una elevada compatibilitat(poca toxicitat i bona tolerància en el tub digestiu).

En funció d’on vulguem deixar allotjada la sonda enteral, n’utilitzarem una de méso menys longitud. En el cas de les de més longitud, que han de quedar allotjadesa l’intestí prim, s’utilitzaran amb control radiològic per estar segurs de la sevacol·locació.

Les tècniques no quirúrgiques són:

• Via gàstrica. Per nas o boca a través d’una sonda que arriba fins a l’estómac.És el més habitual i és la via d’elecció sempre que hi hagi una funciógàstrica normal i no hi hagi patologies abdominals que la contraindiquin(broncoaspiració per reflux gastroesofàgic, pancreatitis, fístules, hèrnia dehiatus, etc.).

• Via duodenal. En aquest tipus d’accés, la sonda s’introdueix des del nas oboca fins al duodè. Té les mateixes contraindicacions que la via gàstrica. Toti això, el risc de reflux gastroesofàgic i de broncoaspiració és menor, encaraque sí que hi pot haver reflux a la cavitat gàstrica. S’usa quan l’estómac noés funcional i hi ha problemes de progressió de l’aliment d’aquest a l’intestí.

• Via jejunal. En aquest accés, s’introdueix la sonda fins al jejú. El risc dereflux gastroesofàgic i de broncoaspiració és menor que en les dues anteriors.Tot i això, presenta com a desavantatge la major incidència de diarrees i lamenor utilització metabòlica dels nutrients. Està indicada quan hi ha unalt risc d’aspiració, en les pancreatitis agudes i en les fístules gàstriques iesofàgiques.

Per altra banda, tenim les tècniques invasives o quirúrgiques, mitjançant larealització d’un orifici quirúrgic (ostomia) per accedir a l’aparell digestiu, des del’abdomen, a través del qual s’insereix una sonda o cànula per on administrar laNE. S’usa quan hi ha lesions en boca o esòfag, o quan es prevegi un temps llargde nutrició enteral.

Les tècniques quirúrgiques són:

• Gastrostomia endoscòpica percutània (GEP): sonda de gastrostomia im-plantada quirúrgicament o per laparoscòpia. Es fa per administrar alimenta-


ció a llarg termini amb un tracte GI funcional; es fa servir amb freqüènciaamb pacients amb alteracions de la deglució o trastorns neurològics (lesiócerebral, tumors d’encèfal o de coll de l’esòfag). Són més estètiques.No hi ha errada en la seva col·locació ja que no poden anar a la tràquea.Contraindicada en casos de peritonitis, ascites... Les sondes presenten undisc cutani extern i un baló para-xocs intern per assegurar la col·locació. Ésradioopaca.

• Jejunostomia endoscòpica percutània (JEP): sonda de jejunostomia im-plantada quirúrgicament al jejú. Per a l’alimentació a llarg termini enpacients amb risc d’aspiració o compromís del tracte GI per sobre del jejú,també es pot fer servir per a l’alimentació a curt termini després de cirurgiadel tracte GI. Major risc d’obstrucció d’aquestes sondes ja que són de menorcalibre. És radioopaca.

Formes d’administració de l’alimentació enteral

Formes d’administració de la nutricional enteral (NE):

• De forma intermitent. D’ús poc freqüent, s’utilitza quan hi ha períodesllargs de descans entre les ingestes que realitza el pacient. Es pot realitzar:

– Administrant bol de dieta mitjançant una xeringa d’alimentació con-nectada a la sonda enteral durant un temps d’entre 10 i 15 minuts.

– Per gravetat amb un sistema “gota a gota”, que consisteix en adminis-trar la mateixa quantitat prescrita de dieta que en el bol però utilitzantuna bossa o flascó de nutricional enteral connectada amb un sistemade goteig a la sonda.

• Contínua. Quan es nodreix el pacient de forma ininterrompuda o amb curtsperíodes de descans, utilitzant el sistema de gravetat o amb bombes queregulin automàticament el flux de NE cada hora. Aquestes bombes disposend’alarmes que avisen si hi ha algun problema durant l’administració delpreparat, de manera que s’usen habitualment en el medi hospitalari i sempreen la nutrició enteral domiciliària.

• Cíclica. Consisteix en alimentació oral de dia i NE de nit.

Cures d’infermeria en l’alimentació enteral

Les consideracions generals per a l’administració de la nutricional enteral (NE)són:

• Verificar la data de caducitat del preparat alimentari.

• Administrar el preparat a temperatura ambient o temperada a 37 °C, ja queels aliments massa freds o calents poden ocasionar diarrees.


• El preparat ha d’estar tancat hermèticament. En cas contrari, s’haurà deretornar i canviar per un altre envàs, ja que hi ha un alt risc de contaminació,donades les característiques dels preparats de NE.

• Comprovar que la fixació de la sonda es manté al seu lloc, que la marca dela sonda està a l’altura indicada i que el pacient no té la sonda enrotllada ala boca. En cas de dubte sobre el seu posicionament, s’ha de consultar ambels infermers.

• Comprovar la permeabilitat de la sonda abans d’introduir l’aliment, intro-duint 20 o 30 cc d’aire.

• Comprovar que no queden restes d’alimentació en l’estómac de dosisanteriors, cosa que indicaria que el pacient no tolera la nutrició. Per això:amb una xeringa de nutrició (de 50 o 100 ml) de con ample, s’ha d’aspirarper la sonda. En tots els centres hi ha d’haver un protocol amb les pautesd’actuació en funció de les restes obtingudes però, com a norma general, sis’aspiren més de 50 ml en adults o 10 ml en nens, s’haurà de consultar ambinfermeria abans d’iniciar la nutrició.

• Assegurar-se que la sonda o catèter està ben fixada a la pell i no hi ha riscd’extubació un cop iniciada la perfusió de NE.

• Elevar el capçal del pacient entre 30 i 45 graus si no hi ha contraindicacióper evitar la broncoaspiració. En cas de nutrició intermitent, mantenir-lo enaquesta posició fins a una hora després de finalitzar el menjar.

Les fórmules enterals contenen nutrients insolubles que poden provocar que la NEse solidifiqui a l’interior de l’envàs que la conté o en el propi trajecte de la sonda,de manera que sempre s’aconsella:

• Mobilitzar l’envàs cada torn.

• Fer rentats de la sonda cada 4 o 6 hores amb 40 o 60 ml d’aigua i sempreen finalitzar qualsevol administració.

• Vigilar les constants vitals per possible aparició de complicacions durant idesprés d’administrar la NE.

Complicacions de l’alimentació enteral

Les complicacions de la nutricional enteral (NE) poques vegades suposen un riscvital per al pacient. Es poden classificar en quatre grups:

• Complicacions mecàniques. Ocasionades per la inserció i/o mantenimentde la sonda o catèter. Poden suposar des d’erosions nasals fins a úlceresi fístules. Obstrucció de la llum de la sonda o catèter enteral. Sol ser lacomplicació més freqüent. Es pot evitar fent rentats amb aigua de formaperiòdica i és deguda a la composició i textura de la nutrició.


• Complicacions metabòliques. Les més freqüents són la hiperglucèmiai els trastorns hidroelectrolítics (augment o disminució dels percentatgesadequats d’aigua i minerals).

• Complicacions infeccioses:

1. La broncoaspiració o pas de contingut alimentari a la via aèria és lacomplicació més perillosa de la NE. Ocasiona pneumònies.

2. Contaminació de la pròpia nutrició enteral, produint quadres de gastroente-ritis.

• Complicacions gastrointestinals. Les més comunes són la intolerànciadigestiva, la diarrea i el restrenyiment, que poden ocasionar nàusees, vòmits,meteorisme i dolor abdominal.

1.4.2 Sondatge nasogàstric (SNG)

Les sondes nasogàstriques (SNG) són tubs de diversos materials (polivinil, poliure-tà, silicona, etc.), longituds i gruixos que es col·loquen a través del nas a l’estómaco a l’intestí prim.

La majoria de models són radioopacs amb la finalitat de garantir el controlradiològic de la situació de la sonda. S’utilitzen unitats franceses 16-18 Frenchs,tal com hem vist en les rectals.

Les sondes nasogàstriques són per a les situacions següents:

• Alimentació. En aquells casos en què el pacient no pot o no vol ingeriraliments.

• Aspiració. Pot ser amb finalitats diagnòstiques (per analitzar-ne el contin-gut) o per descomprimir l’estómac quan aquest no és capaç de funcionarnormalment i es necessita que el seu contingut no avanci pel tub digestiu.

• Compressió. La sonda de Sengstaken-Blakemore disposa d’uns balonsinflables per detenir l’hemorràgia produïda per varices esofàgiques per mitjàde la pressió. Estan en desús i avui en dia s’usa més la cauterització de lesvarices per mitjans endoscòpics.

A la taula 1.6 podeu veure les SNG més utilitzades:


Taula 1.6. Principals sondes nasogàstriques (SNG)

Nom de la sonda Descripció Imatge

Salem És de cautxú o de plàstic, ambdos llums independents. Un ésper a NE o aspiració de contingut il’altre és una purga per facilitarl’entrada d’aire i evitar lesions a lamucosa, en especial si estàconnectada a l’aspirador

Silk És un sonda específica per aalimentació; de silicona,radioopaca i amb doble sortida;porta un llast per facilitarl’arribada al duodè.

Levin Només té un llum, i és rígida,temporal i s’utilitza per a períodescurts d’NE i rentats gàstrics.

Sengestake-Blakemore Consta de dos balons que quedensituats a l’altura de l’estomac i unaltre a l’esòfag. El seu objectiu ésel taponament intragàstric iesofàgic per cohibir temporalmentl’hemorràgia.

Cures d’infermeria en l’SNG

Per alleujar les molèsties del pacient i mantenir la sonda en bones condicions, lescures d’infermeria tindran en compte una sèrie de consideracions:

• La sonda dificulta la respiració nasal, així que el pacient tendirà a respirarper la boca. Per això cal que, com a mínim un cop cada torn de treball,es netegi la boca, els llavis i les finestres nasals i s’apliqui lubricanthidrosoluble a les fosses nasals. Si amb tot això nota la gola seca, es podenfer gàrgares amb sèrum fisiològic tebi.

• El personal d’infermeria de cada torn ha de renovar la fixació de la sondaal nas del pacient i netejar-li la zona al voltant de la fossa nasal. Cal tambérotar la sonda cada dia, per canviar els seus punts de recolzament contrala mucosa nasal, per tal d’evitar que apareguin úlceres per pressió. Si toti això comencen a formar-se úlceres, caldrà treure la sonda i posar-la enl’altra fossa nasal.

• Cal comprovar la col·locació i la permeabilitat de la sonda cada dia o abansde l’administració de menjar o de fàrmacs a través d’ella (vegeu la figura1.7).


Figura 1.7. Comprovació de col·locació de la SNG

Taula 1.7.

PROTOCOL DE COL·LOCACIÓ D’UNA SNG

OBJECTIU

Col·laborar en la col·locació de l’SNG que fa el DUI.

MATERIAL NECESSARI

• SNG estèril• Guants no estèrils• Lubricant• Gases• Steri-Strip®• Xeringa de 50cc• Fonendoscopi• Vas d’aigua• Bossa de diüresi si és per a drenatge• Alcohol de 70º (per netejar nas)• Ronyonera• Xopador

PROCEDIMENT


2. Explicar el procediment al pacient i demanar la seva col·laboració.

3. Acomodar el pacient en posició de Fowler amb el coll amb una lleugera hiperextensió. Proporcionar-liintimitat.


5. Si porta pròtesi cal treure-la.

6. Comprovar que els orificis nasals són permeables.

7. Lòbul orella-pont del nas-apòfisi xifoidal. Són les referències anatòmiques per introduir la sonda. Cal marcaramb un retolador o recordar la marca que ja indica l’SNG.

8. Lubrificarem l’extrem distal de la sonda per tal de facilitar la introducció.



unitat.


PROTOCOL DE COL·LOCACIÓ D’UNA SNG

9. Introduirem amb suavitat la sonda per l’orifici nasal i la dirigirem cap enrere i cap avall. Per facilitar el pas capa l’esòfag, són útils alguns consells com ara fer empassar aigua o saliva i inclinar la barbeta cap a l’estèrnum.

10. Continuar la progressió de la sonda fins arribar a la marca realitzada prèviament.

11. Cal observar les reaccions del pacient, cianosi, tos... ja que podem estar a la tràquea i ofegar el pacient.

12. Si la sonda no entra no cal forçar, cal provar un altre orifici o bé retirar la sonda amb moviments.

13. Per saber si l’extrem distal de la sonda està col·locat podem fer servir quatre mètodes: auscultació ambfonendoscopi i xeringa de 50 cc (aire), posant la part proximal en un got d’aigua (si hi ha bombolleig s’ha deretirar!), aspirant contingut (cal tornar-lo a ficar sempre que sigui contingut gàstric) i placa Rx.

14. Per fixar la sonda utilitzarem o bé esparadrap o bé Steri-Strip®. Abans cal netejar amb alcohol per tal quequedi ben fixada (vegeu la figura 1.8).

15. Cal vigilar que al pacient no li limiti la visió; la sonda ha d’estar tancada amb els taps corresponents.



18. Retirar els guants i rentar-se les mans.


OBSERVACIONS

• Valoració: data i hora, estat del malalt.• Intervenció: tipus d’SNG i número, incidències durant el sondatge, característiques del contingut gàstric, iresposta del malalt.

Figura 1.8. Fixació de l’SNG

www1.inca.gov.br

Complicacions en l’SNG

Les complicacions més comunes amb l’alimentació per SNG:

• Les diarrees: són la complicació més freqüent. El motius més correntssón la contaminació de l’aliment, l’administració massa ràpida o a unatemperatura inadequada i l’excessiva concentració del preparat.

• Les regurgitacions, els vòmits o la sensació de plenitud abdominal: lescauses d’aquestes manifestacions són les mateixes d’abans, a més del’obstrucció intestinal. Els vòmits podrien causar la sortida de la sonda oque se l’arrenqui el pacient.



• Deshidratació: s’esdevé si no s’administren prou líquids, perquè el pacienttan sols beu els que se li donen.

• La inundació de l’aparell respiratori: per col·locació incorrecta de la sonda.

• La desinserció de la sonda: generalment perquè se l’arrenca el mateixpacient.

• L’obstrucció de la sonda: per taps de moc, per secrecions o per restesd’aliments.

• Les molèsties nasofaríngies, les erosions o les úlceres per pressió al nas, ala faringe, a l’esòfag o a l’estómac.

Taula 1.8.

PROTOCOL D’ADMINISTRACIÓ DE NUTRICIÓ ENTERAL MITJANÇANT BOL AMB XERINGA

OBJECTIU

Administrar la nutrició amb una xeringa, connectada a una sonda enteral (vegeu la figura 1.9).

MATERIAL NECESSARI

• Sondes• Nutrició enteral• Guants• Xeringues de 50 o 100 ml de con ample• Xopadors• Fonendoscopi (per comprovar la col·locació correcta de la sonda)

PROCEDIMENT





5. Col·locar el pacient en la posició de Fowler.


7. Comprovar la permeabilitat i la posició de la sonda segons pautes anteriors.

8. Aspirar la nutrició del recipient amb la xeringa.

9. Connectar la xeringa a la sonda i administrar la quantitat de nutrició pautada pel metge lentament durant 10o 15 minuts.

10. Rentar la sonda després de cada presa amb 30 o 50 ml d’aigua per evitar que s’obstrueixi.

11. Col·locar el pacient en posició còmoda.



14. Registrar al full d’infermeria la quantitat administrada i les possibles incidències.

OBSERVACIONS

Consideracions sobre la medicació: si és líquida cal dissoldre-la amb aigua per augmentar-ne el volum i siés sòlida els comprimits es poden triturar i es dissoldrà en una xeringa de 60 cc.


Figura 1.9. Administració d’alimentació per SNG

enfamilia.aeped.es - Associació Espanyola de Pediatria (AEP)

Taula 1.9.

PROTOCOL D’ADMINISTRACIÓ DE NUTRICIÓ ENTERAL PER GRAVETAT O BOMBA

OBJECTIU

• Administrar la nutrició per mitjà d’un sistema de degoteig (gota a gota) o amb una bomba volumètrica per alcontrol exacte de la velocitat d’infusió (vegeu la figura 1.10).

MATERIAL NECESSARI

• Sondes• Nutrició enteral• Guants• Xeringues de 50 o 100 ml de con ample• Bossa de nutrició• Sistema de perfusió de nutrició enteral o bomba de perfusió (aconsellat per assegurar un ritme constant) ambel sistema de connexió adequat• Fonendoscopi (per comprovar la col·locació correcta de la sonda)

PROCEDIMENT







7. Comprovar la permeabilitat i la posició de la sonda segons pautes anteriors.

8. Col·locar l’envàs a uns 30 cm per sobre del punt d’inserció de la sonda.

9. Connectar l’envàs de l’NE amb el sistema corresponent.

10. Purgar el sistema obrint la clau i deixant sortir l’NE fins que no quedi aire en el sistema.

11. Regular la velocitat d’infusió de la forma següent. Per gravetat: s’obrirà la clau fins aconseguir el ritmepautat. En l’NE contínua: s’ha d’utilitzar bomba de nutrició, segons recomanacions d’ús del fabricant.

12. Rentar la sonda després de cada presa amb 30 o 50 ml d’aigua per evitar que s’obstrueixi.





PROTOCOL D’ADMINISTRACIÓ DE NUTRICIÓ ENTERAL PER GRAVETAT O BOMBA



16. Registrar al full d’infermeria la quantitat administrada i les possibles incidències.

OBSERVACIONS

• La pauta habitual de perfusió sol començar amb un ritme baix i es va apujant de forma progressiva segons latolerància, fins arribar al ritme de perfusió que asseguri una ingesta diària que cobreixi les necessitatscalòriques del pacient.

Figura 1.10. Administració d’alimentació SNG per bom-ba

Taula 1.10.

PROTOCOL DE RETIRADA D’UNA SNG

OBJECTIU

Retirar l’SNG per prescripció mèdica o per procedir a la col·locació d’una nova unitat per part del DUI.

MATERIAL NECESSARI

• Guants• Gases• Mocadors de paper• Xopador• Material higiene bucal• Bossa de rebuig

PROCEDIMENT









unitat.


PROTOCOL DE RETIRADA D’UNA SNG

7. Pinçar la sonda i posar-hi el tap abans de treure-la. Aquesta precaució és imprescindible per evitar unapossible broncoaspiració, ja que el suc gàstric podria passar de l’interior de la sonda a la tràquea en arribar ala faringe.

8. Treure amb compte la fixació.

9. Demanar al pacient que inspiri profundament i que retingui l’aire mentre s’extreu la sonda suaument senseforçar.

10. Donar-li mocadors de paper, atès l’augment de secrecions que es produeixen durant l’extracció.

11. Oferir-li el material necessari per netejar la boca.





1.5 L’alimentació parenteral

La nutrició parenteral (NPT) es defineix com l’administració a l’organismeper via endovenosa de nutrients prèviament preparats en condicions de màximaesterilitat en els serveis de farmàcia hospitalaris (vegeu la figura 1.11).

Figura 1.11. Nutrició parenteral

www.timetoast.com

Els objectius de l’NPT són, de la mateixa manera que en la resta de nutricions,mantenir i restablir un estat nutricional adequat.

Les bosses de nutrició enteral s’han de guardar a la nevera fins al seu ús i protegir-les de la llum, ja que n’altera les propietats. És una tècnica estèril i es fa serviramb BIC (bomba d’infusió contínua).


La principal complicació de l’ús d’NPT és la infecció del catèter per on s’ad-ministra, cosa que pot produir sèpsies i desequilibris hidroelectrolítics. El seuús està limitat fins al moment en què el pacient pugui nodrir-se per via oral i/oenteral. L’NPT, com que és una tècnica d’administració intravenosa, és exclusivadel personal d’infermeria.

1.5.1 Característiques de l’alimentació parenteral

Consideracions que s’han de tenir en compte en la tècnica d’infusió de la nutricióparenteral:

• La infusió de nutrició parenteral es du a terme continuadament, les 24hores del dia, a un ritme constant. Per fer-ho és imprescindible unabomba d’infusió de flux regulable. La bomba té diverses alarmes visuals iacústiques per avisar si el flux s’atura i un sistema de detecció de bombollesd’aire, per evitar les embolitzacions.

• Abans d’infondre, cal comprovar que la fórmula correspon a la personaindicada. La velocitat d’infusió és inicialment molt baixa i a poc a pocs’incrementa, al llarg d’uns quants dies, per evitar una sobrecàrrega denutrients, en particular de glucosa.

• El ritme d’infusió no s’ha de perdre, de manera que la bossa de nutrientses canvia cada 24 hores, a la mateixa hora, encara que la solució no s’hagiacabat. Així s’evita que es buidi i passin minuts sense infondre solució.Tant important és mantenir-la, que si calgués aturar-la per una emergència(sortida de catèter, trencament de la bossa...), es col·locaria immediatamentuna infusió de glucosa al 10% passada a la mateixa velocitat.

• Les bosses de nutrients es guarden a la nevera fins al moment de fer-lesservir. Al retirar una bossa cal registrar la quantitat que ha estat realmentinfosa al malalt.

1.5.2 Ús de l’alimentació parenteral

Situacions en què es fa servir la nutrició parenteral:

• Quan es necessita un repòs intestinal: fístula enterocutània, malaltia infla-matòria intestinal, diarrees incoercibles o pancreatitis aguda greu.

• Quan és impossible alimentar per via enteral: intervenció quirúrgica, ili in-testinal, síndromes obstructives, traumatisme abdominal, malabsorció greu,intolerància a la nutrició enteral, quimioteràpia o radioteràpia, malformaciócongènita.


• Quan es necessita una sobrenutrició important i ràpida: grans cremades,politraumatismes o sèpsies.

Les solucions de l’NPT contenen nutrients dissolts en aigua, però sempre a unaconcentració superior a la de la sang, per tal de no haver d’administrar un granvolum de líquid amb els nutrients. Però les solucions tan concentrades són irritantsi poden causar flebitis, dolor i trombosi. Per això cal administrar-les a poc a poci barrejant-les amb un gran flux de sang, de manera que la barreja sigui tolerableper a les parets dels vasos sanguinis i per als teixits.

1.5.3 Vies d’administració de l’alimentació parenteral

La via d’administració de l’NPT (vegeu la figura 1.12) ha de ser una vena d’uncalibre mitjà o gran. Les venes més allunyades del cor, anomenades perifèriques,són més primes i les més properes al cor, les centrals, són més gruixudes.Característiques de les venes de l’NPT:

• En les venes perifèriques (basílica, femoral,...) com que no passa un granflux sanguini, no s’hi pot diluir una gran quantitat de nutrients i per això esfan servir per donar solucions amb concentració semblant a la de la sang. Esprescriuen quan cal una nutrició complementària de l’administració bucal.

• En les venes centrals (subclàvia, jugular,...) es pot administrar prouquantitat de nutrients per satisfer les necessitats nutritives de la personamalalta, que s’anomena nutrició parenteral total.

Figura 1.12. Vies per a nutrició parenteral

1.5.4 Cures d’infermeria en l’alimentació parenteral

Els catèters de la nutrició parenteral poden ser de material divers; després decol·locar-los cal fer una radiografia per assegurar-se que han quedat ben ubicats.


Les cures d’infermeria, que tindran l’objectiu d’evitar que el catèter es converteixien una porta d’entrada a la infecció, es centraran en:

• Mantenir el punt d’inserció del catèter net i cobrir-lo amb un apòsit estèril.El protegirà contra les contaminacions de l’entorn.

• La freqüència del canvi d’aquest catèter sol ser cada quatre dies, però depèndels protocols de cada centre.

• L’equip es canviarà cada 24/48 hores, però depèn dels protocols del centre.La connexió del catèter amb l’equip ha d’anar també coberta per un apòsitestèril.

• Un rentat de mans molt acurat abans de manipular-lo.

• Treballar amb les tècniques asèptiques adequades quan calgui canviar elscatèters, els equips o les connexions.

• Evitar l’ús de claus de tres passos, perquè tenen un risc més alt decontaminació per manipulació.

1.5.5 Riscos de l’alimentació parenteral

L’ús continuat d’un catèter endovenós porta una sèrie de riscos, que cal reduir almínim mitjançant unes actuacions correctes:

• Durant el procés d’inserció del catèter, per part d’infermeria, pot passar quees punxi una artèria o bé que es causi un pneumotòrax o embòlia gasosa.

• Durant els dies d’infusió dels nutrients el pacient pot patir una flebitis perirritació, amb el risc que comporta de trombosi venosa i embòlia pulmonar.També es pot moure l’agulla i sortir el líquid nutritiu fora de la vena(extravasació).

• Es pot patir una infecció des del catèter. Una de les causes és la mancad’asèpsia en la inserció; si passa això, la infecció dona manifestacions jaen la primera setmana de la nutrició parenteral i solen advertir-se signesd’inflamació en el punt d’entrada.

• Una altra causa d’infecció és la manca d’asèpsia en les manipulacions deles connexions dels equips d’infusió, per exemple al canviar la bossa delsnutrients. Una infecció d’aquest origen sol donar manifestacions cap a latercera setmana.

• També pot ser que la bossa de nutrients estigui contaminada. La dissoluciópot preparar-se en el servei de farmàcia, sempre en condicions que permetinassegurar l’esterilitat i que sigui duta a terme per personal especialitzat. Toti això, per reduir el risc de contaminació és més freqüent l’ús de preparatscomercials.


• Finalment, pot ser que els microorganismes hagin entrat per un altre punt,com ara per la via urinària, i colonitzin el catèter.

• Un altre grup de complicacions referides a la nutrició parenteral són lesmetabòliques: per excés o defecte de líquids i/o ions, hiperglucèmia o hi-poglucèmia, acidosi metabòlica i insuficiència cardíaca o edema pulmonarper excés de líquids.

1.5.6 Retirada de l’alimentació parenteral

La retirada de la nutrició parenteral en un pacient es pot fer per diversos motius:

• La millora de l’estat general i que pugui reiniciar-se l’alimentació enteral.

• Operació urgent o complicacions greus que facin que el pacient no toleriaquesta nutrició.

• Estat crític del pacient, que faci aconsellable suspendre’n la pràctica.

La retirada es farà progressivament sempre que sigui possible, per tal d’evitar lahipoglucèmia. Si no hi ha més remei que treure-la en un termini curt, se substituiràper una infusió de glucosa al 10% que passi a una velocitat que li subministri lamateixa glucosa que la rebuda per la nutrició parenteral.


2. L’atenció al pacient quirúrgic

La cirurgia és la branca de la medicina que s’encarrega de la realització de lestècniques quirúrgiques. La major part dels procediments quirúrgics es duen aterme al bloc quirúrgic d’un hospital i requereixen l’hospitalització posterior.

Es tracta de procediments que poden comportar experiències complexes per alpacient i familiars. Aquestes experiències estan associades amb dolor, angoixa,pors o sentiments d’impotència. El TCAI, com a membre d’un equip d’infermeria,amb les cures físiques i psicològiques, pot ajudar a disminuir l’ansietat i la por delspacients que estan a punt de sotmetre’s a una intervenció quirúrgica.

El TCAI, com a membre de l’equip quirúrgic, treballa en coordinació amb elsinfermers, donant suport a la seva activitat, i fa tasques de neteja, col·locació ireposició de material en quiròfan. El procés quirúrgic consisteix en una sèried’accions manuals i instrumentals encaminades a pal·liar, curar o explorar, permitjà de cirurgia, quan no és viable una altra acció mèdica.

La situació del pacient que serà intervingut propicia la humanització de les cures,que es materialitzen en una atenció integral al pacient amb la finalitat de valorarles seves necessitats, planificar i executar les cures que precisarà fins que abandonil’hospital. Així, els infermers i els TCAI es converteixen en els professionals dereferència per al pacient, intentant que sigui tan independent com sigui possiblefins que la seva situació es normalitzi.

Les tècniques quirúrgiques, en funció de si són cirurgia major o menor, comportenuns procediments diferents. En la cirurgia major, els pacients són operats enun quiròfan, normalment sota anestèsia general, i per tant estan ingressats en unhospital (vegeu la figura 2.1). És més important que la menor, ja que suposa unrisc vital. En la cirurgia menor, el risc vital és mínim, es fa de forma ambulatòriaen una consulta i normalment es fa sota anestèsia local.

Figura 2.1. Quiròfan

www.redaccionmedica.com


Els motius pels quals les persones se sotmeten a intervencions quirúrgiques sóndiversos, com ara augmentar el benestar (alleugerir el dolor), reconstruir unapart del cos (genoll, maluc...), processos diagnòstics (biòpsies), conservar la vida,prevenir infeccions (per ex. desbridament de ferides)...

2.1 La relació amb el pacient quirúrgic

La relació del TCAI, així com de la resta de personal sanitari, amb els pacientsés un dels aspectes més importants dins de l’exercici de la professió. Percircumstàncies històriques i socials l’assistència mèdica s’ha anat centrant en lamalaltia i s’ha restat importància al més important, el pacient com a persona.

La relació amb el pacient està influïda per variables socioeconòmiques, culturals,polítiques, grupals i individuals. Així, el que representa la salut i la malaltia en lasocietat i l’organització assistencial són elements que influeixen en aquesta relació.

El pacient, quan arriba a quiròfan, es troba en una situació d’inseguretat, incertesai dependència que, en general, s’experimenta respecte al personal sanitari. Téla necessitat de ser informat del que li passa, encara que alhora pugui tenir porde saber-ho. Aquesta angoixa augmenta com més greu o complexa sigui laintervenció quirúrgica que es farà al pacient.

Per tots aquests motius, el pacient espera del TCAI i de la resta de personal sanitaricomprensió, afecte i interès cap a la seva persona; ser escoltat, comprès i informatamb paraules que pugui entendre i que li donin tranquil·litat, i reduir així la sevaansietat davant el procés quirúrgic.

En aquest sentit, hi ha una sèrie de conceptes bàsics que caldrà conèixer i tenir encompte, com ara l’espai i les característiques de l’àrea quirúrgica, les normes pera la correcta circulació al quiròfan, els càrrecs i funcions del personal d’infermeriade l’àrea quirúrgica...

2.1.1 Espais de l’àrea quirúrgica

El bloc quirúrgic engloba també, en molts centres assistencials, la sala de parts,la de REA (reanimació o sala del despertar) i la central d’esterilització, on esduen a terme els processos de neteja, desinfecció i esterilització del material iinstrumental.

L’àrea quirúrgica normalment està distribuïda en diferents zones:

• Zona sense limitacions: permet la roba de carrer (o uniforme del centre)en els vestuaris.

• Zona semilimitada: es requereix roba quirúrgica, polaines i casquet, peròno és necessària mascareta (passadís, magatzem, secretaria...).


• Zona limitada: es requereix l’ús de la mascareta com a complement de laroba (passadissos interns, preanestèsia, rentat de mans quirúrgic, quiròfans).

• Zones d’intercanvi: vestidors, on l’equip de personal quirúrgic es col·locala roba de color de l’àrea quirúrgica i així poden entrar a les zonessemilimitades.

• El trànsfer: és el lloc per on arriba el malalt a l’AQ (àrea quirúrgica), llocde canvi de rodes o llitera per poder passar (vegeu la figura 2.2).

Figura 2.2. ’Trànsfer’ del bloc quirúrgic

2.1.2 Característiques de l’àrea quirúrgica

Les àrees quirúrgiques es caracteritzen per:

• Condicions ambientals: temperatura de 22 °C, humitat del 50%, filtratged’aire que penetri de l’exterior i renovació del volum d’aire.

• Ús de vestimenta quirúrgica: roba especial àrea quirúrgica, casquet,mascareta, esclops amb polaines, no joies i no esmalt d’ungles.

Vestimenta de l’àrea quirúrgica

2.1.3 Normes per a la circulació correcta al quiròfan

Hi ha una sèrie de normes aplicables al personal sanitari, pertanyi o no l’equipquirúrgic, que circuli dins de l’àrea quirúrgica. El TCAI i la resta de personalimplicat han de conèixer les següents normes:


• S’ha d’utilitzar indumentària quirúrgica d’ús exclusiu de quiròfan.

• Dins del quiròfan s’ha d’anar amb cura i diferenciar la zona neta de la zonabruta.

• Dins del quiròfan s’han de fer moviments controlats i suaus per evitardesplaçaments de partícules.

• S’han d’obrir i tancar les portes del quiròfan de forma suau per impedircorrents d’aire.

• L’excés de personal suposa un perill per a l’adequada asèpsia de la interven-ció quirúrgica.

• S’ha d’evitar l’entrada a quiròfan de bosses de mà, maletins i altres objectespersonals.

• S’ha de parlar amb veu normal o baixa.

• S’ha d’intentar no anar d’un quiròfan a un altre passant per la zona bruta.

• Cal mantenir un àrea de seguretat al voltant del camp quirúrgic.

• S’ha de tenir precaució amb les zones que són “terreny de ningú”: esconsideren contaminades per als membres de l’equip quirúrgic estèril, iestèrils per als membres de l’equip quirúrgic no estèril (per exemple, la zonade cintura a peus en els membres de l’equip que porten bata estèril).

• El personal amb uniforme estèril ha de deixar un ampli marge de seguretatal passar per les àrees no estèrils. S’ha de passar donant l’esquena a lespersones no estèrils i sempre de cara a les zones estèrils.

• L’infermer i el TCAI que col·loquen instrumental estèril a l’àrea quirúrgicaho han de fer d’una manera determinada per a mantenir l’asèpsia: distànciade seguretat (el material estèril s’obre guardant certa distància amb la taulade l’instrumental quirúrgic per no contaminar, com a mínim 30 cm. A més,s’han de protegir els braços i les mans amb l’embolcall del paquet estèril.Aquesta distància també s’ha de guardar a l’administrar líquids a l’àreaquirúrgica. El personal de quiròfan ha de mirar de cara a la zona estèril,i al passar s’ha d’assegurar que no toca res. No s’ha de caminar mai entredues zones estèrils i s’ha de limitar al màxim l’activitat a prop del campestèril) i obertura dels contenidors d’instrumental de manera adequada (calretirar amb cura la tapa sense creuar els braços per davant del contenidor).

2.1.4 Personal d’infermeria de l’àrea quirúrgica: perfil i funcions

El personal propi de les àrees quirúrgiques té una formació acadèmica amb unade les següents titulacions (vegeu la figura 2.3):

• Diplomat universitari d’infermeria (DUI) i possibilitat de postgrau/màsteren àrea quirúrgica.


• Tècnic en cures auxiliars d’infermeria (TCAI) amb una formació dins elbloc quirúrgic, alt nivell ètic, formació contínua, alt nivell d’organització del’àrea quirúrgica i intel·ligència emocional.

Figura 2.3. El personal de l’àrea quirúrgica (DUI o TCAI)

A continuació, passem a detallar les funcions o activitats del personal d’inferme-ria de l’àrea quirúrgica.

Activitats dels infermers circulants o dels TCAI:

1. Controlen, col·laboren, ajuden i tenen coneixement de l’àrea medicoquirúr-gica

2. Verifiquen el pla d’IQ (intervencions quirúrgiques programades)

3. Controlen el que s’utilitza i reposen el material

4. Col·laboren en la col·locació del pacient a la taula d’operacions

5. Verifiquen si el pacient porta venòclisi, sondes, preparació prèvia de la zonaintervenció, que no porti pròtesi ni ungles pintades (des de planta això tambées verifica)

6. Ajuden el metge anestesiòleg

7. Porten el full de control de cirurgia

8. Tanquen la bata als cirurgians i instrumentistes i estan atents a les necessitatsdels professionals durant la intervenció

9. Fan el “recompte” de compreses abans de tancar la cavitat i agafen lesmostres

10. Connecten el bisturí, vigilen les normes d’asèpsia, obren la primera tallad’equips de roba i caixes d’instrumental, controlen portes...

11. Avisen el portalliteres quan acaba la IQ


12. Acompanyen el pacient a l’àrea de reanimació

13. Recullen el quiròfan i el preparen per a la següent intervenció

Activitats dels infermers anestesistes:

1. Acullen i identifiquen el pacient

2. Revisen l’HC, full preoperatori, CI (consentiment informat)...

3. Revisen els aparells

4. Preparen la medicació

5. Controlen signes vitals

6. Controlen STP (seroteràpia) monitors, via àrea...

7. Col·laboren en la intubació orotraqueal

8. Controlen les normes d’asèpsia

9. Traslladen el pacient a reanimació

10. Ho posen tot a punt per a una altra intervenció

Activitats dels infermers instrumentistes:

1. Preparen el material de la intervenció que es farà

2. Són els primers que fan el rentat quirúrgic i entren al quiròfan

3. Obren la segona talla dels equips de bates i es posen la bata i els guantsestèrils

4. Preparen el material amb la disposició i ordre de la IQ, tenen funció mecà-nica (transferir material) i també participativa i s’anticipen a les necessitatsdel cirurgià

Activitats dels TCAI:

1. Neteja de carros i equips

2. Revisió de la integritat del precinte en especial de les caixes de materialestèril

3. Revisió de dates de caducitat del material

4. Reposició del material

5. Revisió del funcionament dels equips

6. Registres


2.2 Tipus de cirurgia

La cirurgia és una pràctica terapèutica que implica manipulació i quepressuposa l’accés a l’interior de l’organisme a través de perforació o incisióa la pell. És la branca de la medicina que té com a objectiu curar malaltiesper mitjà d’operacions. La principal complicació de la cirurgia és la infecció.

Dins de les intervencions quirúrgiques, hi ha nombrosos tipus de cirurgia, que esclassifiquen en funció del seu propòsit, del temps d’hospitalització, segons el risci la seva complexitat, segons el temps de realització i segons el risc d’infecció.

Tipus de cirurgia segons el seu propòsit:

• Diagnòstica: per diagnosticar una malaltia (biòpsia, laparotomia...)

• Curativa: es pretén extirpar o reparar la part danyada d’un òrgan (apendi-cectomia...)

• Pal·liativa: és el procediment quirúrgic per evitar incapacitats, alleujar eldolor i/o prolongar la vida (colostomia...)

• Restaurativa: el seu propòsit és la reconstrucció d’una articulació (pròteside maluc...), la unió de les vores d’una ferida quirúrgica, la correcció dedeformitats...

• Estètica: es tracta de millorar l’aspecte del pacient (rinoplàstia...)

Tipus de cirurgia segons el temps d’hospitalització:

• Cirurgia ambulatòria: és una cirurgia senzilla que no requereix curespostoperatòries expertes.

• Cirurgia en el mateix dia: l’ingrés es fa el mateix dia. Requereix curespostoperatòries expertes, amb valoració d’infermeria.

• Ingrés hospitalari precoç: l’ingrés es fa dies abans de la cirurgia. Necessitacures i tractaments especials abans de l’operació quirúrgica.

Tipus de cirurgia segons el risc i la seva complexitat; fa referència al riscpotencial que patirà el pacient com a conseqüència de la intervenció i la magnitudi complexitat d’aquesta:

• Cirurgia major: comporta un risc important per al pacient i acostuma a fer-se amb anestèsia general. El concepte de risc sol estar associat a la duradade la IQ o bé a l’extensió i complexitat (gastrectomia).

• Cirurgia menor: s’inclouen dins d’aquesta classificació les IQ de duradacurta o bé les que afecten localitzacions anatòmiques o que no impliquenun risc per a la vida del pacient (circumcisió).


Tipus de cirurgia segons el temps de realització; fa referència a si la cirurgia poto no esperar i a la urgència amb què cal dur-la a terme:

• Urgència immediata: cal fer-la al més aviat possible, ja que està moltcompromesa la vida del pacient (obstrucció intestinal, perforació per unaúlcera, hemorràgia interna).

• Urgència mediata relativa: cal fer-se entre les 24 i 48 h següents.

• Programada necessària: (essencial) cal realitzar-la per prevenir problemes(cataractes).

• Programada electiva: no és del tot imprescindible però caldrà fer-la permillorar la qualitat de vida del pacient (varius).

• Programada opcional: es fa a petició del pacient, en general es per motiusestètics o psicològics (blefaroplàstia).

Tipus de cirurgia segons el risc d’infecció; fa referència al grau de contaminacióde la zona on s’ha de realitzar la cirurgia:

• Cirurgia neta: no té a veure amb el tracte gastrointestinal.

• Potencialment contaminant: és gastrointestinal però permet preparar elpacient amb ènemes, irrigacions, antibiòtic, neteja de còlon per via oral. . .

• Cirurgia contaminant: és la cirurgia gastrointestinal en què no podempreparar el pacient.

2.3 Procediments quirúrgics

Els procediments quirúrgics són intervencions realitzades per unprofessional mèdic amb anestèsia i que tenen per objectiu restaurar la funciód’alguna part del cos.

Els procediments quirúrgics més habituals són:

• Cirurgia endoscòpica: incisions molt petites (laparoscòpia, cistoscòpia,artroscòpia...) que es fan amb un endoscopi.

• Biòpsia: extracció d’una petita mostra de teixit per examinar-lo i establir undiagnòstic.

• Ostomia: es crea una comunicació d’un òrgan buit amb l’exterior a travésd’un orifici no natural (colostomia, traqueostomia...)

• Paracentesi: punció de cavitats que contenen líquid (toracocentesi, amnio-centesi...)


• Ectomia: s’extirpa un òrgan (mastectomia, apendicectomia...)

• Anastomosi: s’uneixen dos òrgans (gastroduodenoanastomosi...)

• Plàstia: es repara o s’embelleix un òrgan o part del cos (rinoplàstia...)

• Dièresi: se separen teixits (part d’una cirurgia)

• Lisi: s’alliberen òrgans que estan units de forma anòmala (adherències...)

Les cures que necessita un pacient en un acte quirúrgic s’anomenen curesperioperatòries i engloben tres fases:

1. Cures en el preoperatori: aquelles que formen part de la preparació delpacient abans d’entrar a quiròfan.

2. Cures intraoperatòries: aquelles que es fan al pacient mentre es duu a termela cirurgia.

3. Cures postoperatòries: aquelles fetes immediatament després de l’operacióa la sala de reanimació, UCI i a planta.

2.3.1 Cures preoperatòries d’infermeria

El preoperatori és la fase que va des que es decideix la intervenció fins al momentd’entrada a quiròfan.

Les cures preoperatòries d’infermeria preparen el pacient, tant psíquicamentcom físicament, per disminuir l’ansietat i els temors, prevenir-li complicacionsi facilitar-li la recuperació.

Les principals accions del TCAI són:

1. Valoració general del pacient, recollida de dades i revisió d’antecedents:al·lèrgies, aspecte sensorial, nutrició, eliminació i deficiències motores.

2. Valoració de dades objectives: estatura, pes, signes vitals, pell i boca.

3. Valoració psíquica del pacient: comprovar la disposició psicològica pera la cirurgia, avaluar el grau d’ansietat, proporcionar atenció espiritual irespectar les creences culturals.

4. Comprovar que s’ha realitzat la petició de proves diagnòstiques pautades pelfacultatiu: proves radiològiques, proves de laboratori i ECG.

5. Comprovar que el pacient, familiar o tutor ha signat l’autorització per a laintervenció (consentiment informat).

En tota cirurgia sempre hi ha un risc de complicacions. Certes situacions podensuposar un risc addicional, com són:


• Edat: nens petits i ancians, ja que les respostes dels òrgans estan disminuï-des.

• Nutrició: tant la desnutrició com l’obesitat són problemes que augmentenel risc en una operació.

• Estat respiratori.

• Estat cardiovascular.

• Estat renal i hepàtic.

• Ús de medicaments que poden alterar la resposta a l’anestèsia o augmentarel risc d’hemorràgies.

La preparació en els dies previs a la intervenció inclou:

1. Higiene del pacient.

2. Compliment de les mesures dietètiques pautades segons el protocol de lacirurgia corresponent.

3. Preparació intestinal.

4. Administració de premedicació per proporcionar un bon descans i reduirl’ansietat.

5. Ensenyar exercicis per prevenir complicacions: respiració profunda, tossir,prevenció de tromboembòlies, exercicis mecànics...

Tasques del TCAI en el preoperatori immediat:

1. Revisar la identitat del pacient.

2. Retirar els efectes personals del pacient.

3. Preparació de la pell.

4. Col·locar una gorra quirúrgica al pacient.

5. Eliminar l’esmalt de les ungles per poder valorar la hipòxia. Els cosmèticsestan prohibits (bisturí elèctric...).

6. Retirar pròtesis o lents i guardar-les convenientment identificades.

7. Es permet l’ús d’aparells d’audició si faciliten la comunicació entre elpacient i el personal.

8. Persuadir el pacient de buidar la bufeta.

9. Comprovar que els signes vitals estan registrats.

10. Registrar els medicaments prescrits: premedicació anestèsica...

11. Registrar pes i estatura.


12. Recollir el consentiment informat signat: el pacient prèviament a qualsevolintervenció quirúrgica o procediment diagnòstic important (broncoscòpia...)ha de donar el seu consentiment per escrit. Aquest document protegeixel pacient de procediments no autoritzats i, a més, protegeix el cirurgià il’hospital contra possibles reclamacions del pacient per complicacions queno coneixia.

Per tant, implica que s’ha transmès al pacient de manera clara, simple ireal la informació sobre la intervenció que se li farà i els possibles riscos icomplicacions que pot comportar aquesta intervenció.

Per poder signar-lo, el pacient ha d’estar conscient, tenir capacitat legal itenir més de setze anys. En cas que el pacient sigui menor de setze anys,el pare o tutor legal signarà el consentiment. Si el pacient està incapacitatde forma legal, el signaran els representants legals. En cas que el pacientestigui inconscient, decidirà la família, excepte si és una situació d’urgènciavital i no hi ha temps de contactar amb un familiar, aleshores serà el metgequi decideixi.

13. Verificar que hi ha els resultats de les proves preoperatòries.

14. Comprovar que la història hospitalària acompanya el pacient.

Taula 2.1.

PROTOCOL DE RASURA DE LA PELL PER A LA CIRURGIA

El TCAI rasurarà i desinfectarà la zona cutània indicada.

OBJECTIU

Prevenir el risc d’infeccions posteriors de la ferida quirúrgica.

MATERIAL NECESSARI

• Guants• Maquineta d’un sol ús• Crema depilatòria (si està indicada)• Ronyonera• Esponja o gases amb sabó• Recipient amb aigua tèbia• Tovalloles• Tisores (si cal)• Turundes• Antisèptic• Talles estèrils• Pinces de Kocher

PROCEDIMENT





5. Col·locar el pacient en la posició adequada, protegir el llit (tovallola...) per evitar que es mulli.

6. Ensabonar la zona amb una esponja o gasa.

7. Rasurar amb la maquineta en la direcció en què creix el pèl (o fer servir crema depilatòria).

8. Pintar amb turunda i antisèptic des de la zona on es farà la incisió cap a la perifèria; en cas que sigui unaferida infectada, es fa en sentit invers, és a dir, des de la pell sana cap a la ferida.

9. Cobrir amb una talla estèril.



unitat.


PROTOCOL DE RASURA DE LA PELL PER A LA CIRURGIA

10. Acomodar al pacient.




OBSERVACIONS

• En pacients infectocontagiosos, està indicada la depilació química.• En la rasura perineal, també s’ha de preparar un orinal pla, que es col·locarà sota els glutis del pacient. Esrasura de dalt cap a baix.

2.3.2 Cures intraoperatòries d’infermeria

La fase intraoperatòria és la fase que comença amb el trasllat del pacient alquiròfan i acaba quan el pacient surt de la sala de recuperació.

És molt important seguir detalladament els protocols d’asèpsia al quiròfan:la zona de quiròfans ha de mantenir les màximes condicions d’esterilitat perpreservar el pacient d’infeccions nosocomials i mantenir les condicions òptimesde seguretat ambiental.

Les tècniques asèptiques que cal tenir en compte al quiròfan són:

1. Tot el material que entra a la zona quirúrgica ha d’estar esterilitzat (vegeula figura 2.4).

2. Tots els membres de l’equip quirúrgic han d’utilitzar bates, gorres, polaines,mascaretes i guants estèrils.

3. Els extrems dels paquets estèrils es consideren contaminats.

4. El material contaminat s’ha de retirar immediatament de l’àrea quirúrgica.

5. Els canvis de lloc es fan de cara a cara o esquena amb esquena, evitant elmoviment excessiu per no augmentar el risc de contaminació bacteriana.

6. S’ha de netejar i desinfectar el quiròfan abans i després de cada operació, amés del protocol del servei de prevenció.


Figura 2.4. Prestatge amb material del quiròfan deguda-ment esterilitzat

La zona de quiròfan ha d’estar comunicada amb els laboratoris d’urgència,zona d’esterilització, zona de radiologia, zona de recuperació i unitat de curesintensives, zona hospitalària i ascensors. L’auxiliar d’infermeria ha d’estarfamiliaritzat amb totes aquestes localitzacions perquè és la seva feina dur mostres,portar resultats de laboratori, acompanyar en el transport del malalt, reposar elmaterial estèril...

En el moment del trasllat del pacient a quiròfan, l’auxiliar té les funcionssegüents:

1. Revisar la banda d’identificació que el pacient porta al canell.

2. Proporcionar confort al pacient.

3. Informar la família, que ha d’esperar fins que el pacient torni de quiròfan.

En el moment de l’entrada a quiròfan, l’auxiliar ha de fer:

1. Identificació del pacient, preguntant el nom i verificant-lo amb les dades dela història i de la programació de cirurgia.

2. Verificació de les al·lèrgies.

3. Revisió del consentiment a la cirurgia.

4. Verificació de la preparació de la zona operatòria.

5. Trasllat del pacient del llit o la llitera i la seva acomodació en la posicióadequada per a la cirurgia.

6. La detecció de les necessitats del pacient i els riscos potencials.

Un cop acabada la cirurgia, l’auxiliar ha d’ajudar els infermers en les tasquessegüents:


1. Aplicar embenatges i apòsits.

2. Traslladar el pacient a la sala de reanimació, acompanyant l’infermer il’anestesista.

3. Col·laborar amb l’equip de quiròfan en la recollida, neteja, desinfecció,esterilització, reposició i classificació del material i els instruments utilitzatsdurant la cirurgia.

Abans del trasllat del pacient a planta, reanimació (vegeu la figura 2.5) o curesintensives, l’auxiliar haurà de:

1. Realitzar la higiene de la pell.

2. Retirar els equips de monitoratge.

3. Cobrir el pacient amb una manta per evitar hipotèrmia.

4. Comprovar l’estat de les sondes i drenatges.

Figura 2.5. Àrea de reanimació

Font: Emiliano García

2.3.3 Cures postoperatòries d’infermeria

La fase postoperatòria comença al final de la intervenció i continua durant larecuperació fins que es dona d’alta el pacient. Les cures es poden dividir en:

1. Postoperatori immediat: és el període més crític del pacient en què had’estar vigilat contínuament.


2. Postoperatori continuat o mediat: es potencia l’autocura i l’educació sanità-ria.

El postoperatori immediat dura fins que el pacient es recupera dels efectes del’anestèsia i les seves constants vitals estan estables. Les cures es fan a la salade reanimació. En aquesta fase, l’auxiliar col·laborarà amb la infermera en lestasques següents:

1. Rebre el pacient i recollir la seva història clínica completa.

2. Col·locar el pacient en decúbit lateral o, si no és possible, en decúbit supíamb el cap de costat o en hiperextensió per evitar la broncoaspiració si hiha vòmits.

3. Comprovar la ventilació pulmonar (expansió toràcica).

4. Prendre les constants vitals i PVC (pressió venosa central) cada 10-15minuts, segons l’edat del pacient.

5. Comprovar la coloració, temperatura i humitat de la pell.

6. Valorar l’estat de consciència. Si el pacient està despert, conscient i orientat,s’utilitza l’escala de Glasgow.

7. Revisar la permeabilitat de les sondes, sèrums i drenatges.

8. Revisar l’àrea de la intervenció i els apòsits.

9. Mantenir el pacient còmode, abrigat i amb bona alineació corporal.

10. No donar-li de beure ni menjar fins que es prescrigui.

11. Col·locar les barreres de seguretat.

12. Tranquil·litzar emocionalment el pacient i la família.

En el postoperatori mediat, el pacient és traslladat a sala d’hospitalització ounitat del pacient. Amb el pacient ha d’arribar la història clínica. Les cures ques’han de dur a terme en aquest període són:

1. Tranquil·litzar el pacient i disminuir el seu nivell d’ansietat.

2. El pacient ha d’estar en dejú unes vuit hores. I després ha d’anar incorporantuna dieta hídrica i líquida.

3. Alleujar el dolor.

4. Fer activitats que ajudin a afavorir la ventilació: facilitar tos i expectoració.S’ha de facilitar el canvi de posició, i la deambulació.

5. Si està prescrit, teràpia amb oxigen (mascareta, ulleres...).

6. Valorar la micció (color, olor, aspecte, freqüència i volum).

7. Afavorir l’eliminació intestinal.


8. Ajudar en la higiene i el vestir i observar que els apòsits i embenatges estannets, secs i ben fixats.

9. Afavorir el descans i el son.

10. Valorar l’equilibri de líquids (entrades i sortides).

11. Prevenir lesions col·locant barreres per evitar traumatismes.

A banda, durant tot el postoperatori, poden tenir lloc una sèrie de complicacions.Durant la intervenció quirúrgica o després poden aparèixer alguns símptomes omalalties derivades de l’operació, per tant es consideren complicacions derivadesde la cirurgia. Les complicacions més freqüents que poden aparèixer durant idesprés de la intervenció són:

• Respiratòries: bradipnea, depressió respiratòria per fàrmacs o per MPOC(malaltia pulmonar obstructiva crònica), parada respiratòria, pneumònia...

• Circulatòries: hipotensió, taquicàrdia, hemorràgia, tromboflebitis...

• Febre postquirúrgica: és normal si apareix abans de les 36 primeres horesdes de la intervenció, però si apareix després de les 48/72 hores, s’ha de ferun estudi, ja que poden ser conseqüència d’una infecció.

• Dolor postoperatori.

• Digestives: nàusees, vòmits, obstrucció intestinal, estrenyiment...

• Urinàries: poliúria, anúria, retencions, infecció urinària...

• Neurològiques: estupor, agitació, desorientació...

• En la ferida: infecció, eventració, evisceració, dehiscència...

2.3.4 Cures de les ferides quirúrgiques

La ferida quirúrgica és la pèrdua de la integritat de la pell produïda per l’acciódel cirurgià. Les ferides presenten tres símptomes característics que són el dolor(degut a la irritació dels nervis), la separació de les vores (depèn del lloc ones produeix la ferida i de l’agent que la causa) i hemorràgia (depèn dels vasossanguinis afectats).

Ferida quirúrgica

Les cures de les ferides les fa el DUI, i el TCAI hi col·labora. Per valorar la feridaquirúrgica s’ha de:

• Examinar la línia de sutura de la ferida.

• Observar edema, hemorràgia, signes d’infecció o inflamació.

• Observar la cicatrització de la ferida.


Llevat que hi hagi complicacions, com hemorràgies, no s’ha d’aixecar l’embenatfins a les 24-48h, segons el que estigui prescrit, per evitar la infecció de la feridaquirúrgica. Les tècniques de neteja i desinfecció han de ser asèptiques per evitarla infecció de la ferida. Si apareix tumefacció o rubor dels extrems, s’ha d’avisarla infermera per recollir mostres i portar-les a analitzar abans de netejar la ferida.

Taula 2.2.

PROTOCOL DE CURES DE LA FERIDA QUIRÚRGICA

El TCAI col·labora amb l’infermer en les cures de la ferida quirúrgica, que s’han de fer un cop al dia, o diversesvegades si l’apòsit no està net degut a secrecions o sagnat.

OBJECTIU

• Reduir el nombre de microorganismes mitjançant la desinfecció.

MATERIAL NECESSARI

• Guants estèrils• Ronyonera• Gases estèrils• Pinces de Kocher• Pinces de dissecció• Turundes• Antisèptic• Talles estèrils• Medicaments cicatritzants

PROCEDIMENT





5. Assistir l’infermer en la realització de la tècnica.

6. Retirar l’apòsit suaument en la mateixa direcció que la cicatriu, humidificar amb sèrum fisiològic si facilital’extracció.

7. Netejar amb cura la ferida amb turundes de gasa i antisèptic des de la ferida cap a fora amb movimentssuaus i sense fricció.

8. Vigilar l’estat de la pell i, si fos necessari, administrar medicaments cicatritzants.

9. Es cobrirà la ferida segons la decisió de l’infermer o prescripció facultativa.



12. Treure’s els guants i rentar-se de mans.


OBSERVACIONS

• Als quatre dies d’haver-es produït la ferida quirúrgica, les vores han d’estar unides, però si apareix dolor,febre, secrecions o calor, el procés de cicatrització és anòmal.• En els quinze dies posteriors pot aparèixer un lleuger enrogiment o inflamació sense que sigui indicid’alteració.• L’embenat no s’ha d’aixecar fins al cap de 24/48 hores, segons el que estigui prescrit, per evitar la infecció,amb l’excepció que hi hagi complicacions.• Per retirar sutura realitzada amb punts separats: netejar l’àrea amb un antisèptic (es pot fer servir aiguaoxigenada per retirar les crostes al voltant de les sutures), estirar un extrem de la sutura amb pinces, tallar almés a prop possible d’on la sutura penetra a la pell, estirar suaument el fil de sutura amb les pinces cap alcostat oposat del nus (per evitar risc d’infecció, les sutures s’han de retirar sense passar cap porció que hagiestat fora de la pell, a través d’ella) i aplicar antisèptic.• Per retirar sutura contínua: mobilitzar els dos extrems de la sutura, tallar un dels extrems i estirar de l’altresuaument, subjectant la pell al mateix temps amb l’altra mà fins que surti tot el fil de la sutura.• Per retirar sutura de grapes: s’enganxa la grapa pel seu centre amb l’extractor de grapes pressionant fins elfons en un sol moviment. La grapa sortirà sola enganxada en la tisora desgrapadora.



unitat.

Per altra banda, les ferides es poden classificar segons dos factors:

• El risc de contaminació

• L’objecte que les provoca

Classificació de les ferides quirúrgiques segons el risc de contaminació

Segons el risc de contaminació, direm que la ferida està:

• Neta: tècniques antisèptiques (artroscòpia, per exemple).

• Neta-contaminada: medi quirúrgic controlat, però en contacte amb la floranormal de la zona a tractar (tracte digestiu, per exemple).

• Contaminada: l’origen de la patologia és traumàtic o infecciós (peritonitis,per exemple).

• Bruta contaminada o infectada: ha transcorregut un temps des que es vaproduir la ferida fins a la proliferació de microorganismes o quan la tècnicano ha estat asèptica. Hi sol haver exsudat purulent, inflamació i dolor.

Una incisió quirúrgica tancada que evoluciona correctament té unes vores netesi ben properes una a l’altra. Pot tenir una mica d’exsudat, que formarà crostes.Així mateix, els dos o tres primers dies estarà inflamada, però això desapareixeràpoc a poc. Al cap de set a deu dies les dues vores hauran tornat a unir-se.Entenem per complicacions els diferents fenòmens que retarden el guariment deles ferides, empitjoren el resultat de l’operació o fins i tot l’impedeixen totalment.Les complicacions que poden tenir les ferides quirúrgiques són:

• Hemorràgia: indica que algun punt ha saltat, que la ferida s’ha infectato que s’ha erosionat un vas. La sang vessada pot quedar-se a l’interiordel cos, crear el seu espai a base de separar teixits profunds i formar unhematoma. En aquests casos, si no s’ha deixat un dispositiu de drenatge, lasang no podrà sortir a l’exterior i a més serà difícil de detectar. En canvi,l’hemorràgia externa és fàcil d’apreciar ja que els apòsits que recobreixenla ferida adquireixen un color vermellós o bé, si el sagnat és molt abundant,amara completament l’apòsit i s’escapa per les vores.

• Infecció: la infecció de la ferida es diagnostica clínicament quan de laferida en drena material purulent i el pacient té simptomatologia de febre,inflamació de les vores de la ferida, augment de la sensibilitat local, dolor...

• Cicatriu antiestètica, elevada o hipertròfica: es forma just després de lacicatrització de la ferida a causa d’una producció excessiva de fibres de teixitconnectiu. És un tipus de cicatriu que tendeix a sobresortir i destacar perdamunt del nivell de la pell que l’envolta, però sempre romandrà dins de lazona on hi ha la lesió.


• Queloide: és una lesió de la pell formada per creixement exagerat del teixitcicatritzal en el lloc d’una lesió cutània que pot ser produïda per incisióquirúrgica, ferida traumàtica, lloc de vacunació, cremada... Al contraride la cicatriu hipertròfica, la majoria de queloides no s’aplanen ni es fanmenys visibles amb els anys. La diferència entre una cicatriu hipertròfica iun queloide resideix en la capacitat del queloide d’estendre’s en superfície,mentre que la cicatriu hipertròfica s’estén en gruix, sense superar els límitsde la lesió originària. Els queloides extensos poden limitar la mobilitat deles mans, peus o extremitats, a més de causar problemes estètics.

• Eventració: és una hèrnia que apareix en la zona d’incisió d’una anteriorintervenció quirúrgica sobre l’abdomen, i es pot donar al cap de poc tempsde la intervenció o uns anys després. Normalment, les eventracions nopresenten símptomes, tot que amb el temps, i si no es tracten, podenaugmentar de mida i provocar molèsties en el moment de realitzar algunesforç físic i/o després de menjar, quan el budell es dilata.

• Intolerància al material de sutura: el cos rebutja el material amb què s’harealitzat la sutura i dificulta la cicatrització.

• Dehiscència: separació de les parets de la ferida, perquè el teixit connectiuformat no ha pogut resistir les forces mecàniques de distensió. Aquestacomplicació sol ocórrer entre el tercer i l’onzè dia del postoperatori. En lesferides abdominals, és típica la dehiscència que apareix després d’un esforç,com ara tossir, vomitar...

• Evisceració: és la sortida de les vísceres a través de la paret musculocutàniaque té lloc quan se n’han trencat completament les sutures o quan s’haesqueixat el teixit connectiu que s’estava formant.

• Fístula: és la creació d’una comunicació anormal entre dues cavitats o entreuna cavitat i l’exterior del cos. A la formació d’una fístula hi contribueixentant el retard en el guariment com la irritació del contingut de la cavitat ons’ha originat la fístula.

Classificació de les ferides quirúrgiques segons l’objecte que les provoca

Segons l’objecte que les provoca, direm que les ferides són:

• Punxants: en general, la ferida que es produeix és profunda amb oberturapetita a l’exterior. Algun dels objectes que les provoca són les agulles,claus...

• Incises: la ferida és poc profunda i allargada. Poden provocar aquest tipusde ferides els ganivets, vidres...

• Contuses: pot produir-se aixafament, però conservar-se la integritat de lapell; motiu pel qual es considera una ferida tancada. Es provoca per cops.

• Penetrants: solen afectar els òrgans vitals i estan provocades per armablanca.


• Abrasions: es produeix una pèrdua de l’epidermis pel fregament amb lasuperfície o el contacte amb substàncies corrosives (esportista al caure...)

• Laceracions: es produeix una pèrdua de l’epidermis i dels teixits subjacentsdegut a traumatismes (accident de trànsit...)

La cicatrització d’una ferida és el procés natural pel qual es cura una feridamitjançant la regeneració dels teixits afectats (dermis i epidermis). El procés deregeneració es coneix també com a neoformació. Quan es produeix una ferida, eltemps provoca una reacció per la qual es forma un coàgul perquè la ferida deixi desagnar i després es produeix una resposta inflamatòria amb la finalitat de combatreels agents lesius. Hi ha diferents tipus de cicatritzacions:

• Per primera intenció: es dona en ferides netes operatòries i incises quepoden suturar-se. Hi ha d’haver un apropament correcte entre les vores dela ferida, que no estigui infectada i que no hi hagi hemorràgia.

• Per segona intenció: es dona en ferides grans amb pèrdua de substància oen les que no es poden unir les vores de la ferida per sutura. Hi sol haverinfecció i el procés és més lent.

• Per tercera intenció: es dona en ferides molt contaminades. S’ha de netejarbé, es pauten antibiòtics i es tanca entre el tercer i sisè dia.

2.4 Drenatges

En algunes cirurgies, pot passar que el pacient necessiti un sistema per evacuarsang, líquids purulents o exsudats amb la finalitat d’evitar que s’acumuli al’interior del cos i causi complicacions posteriors; aquest sistema o procedimentes coneix amb el nom de drenatge.

Els diferents aspectes que pot tenir el líquid que exsuda de les ferides són:

• Serós: líquid clar, semblant a l’aigua.

• Purulent: líquid viscós, de color grogós, verdós o marronós i d’olor intensa.

• Serosanguinolent: líquid clar, de color rosat.

• Sangonós: líquid viscós, sovint ja solidificat, de color vermell brillant.

El drenatge estableix una comunicació de l’interior a l’exterior; l’ús pot ser:

• Profilàctic: per evitar l’acumulació de secrecions.

• Terapèutic: per evacuar líquids ja formats.

• Diagnòstic: es col·loquen per verificar el diagnòstic.


Els avantatges dels drenatges són:

• Faciliten la cicatrització de les ferides.

• Permeten la sortida de líquids i exsudats.

• Prevenen la infecció.

• Permeten un control exacte del volum i les característiques dels drenats.

En canvi, els inconvenients són:

• Representen una via d’entrada per als microorganismes.

• Ocasionen molèsties al pacient.

• Són perillosos si perden la seva funcionalitat.

• Alguns tipus immobilitzen el pacient.

2.4.1 Tipus de drenatges

Segons el mecanisme que s’utilitza per al drenatge, els podem classificar endrenatges simples i per aspiració.

Els drenatges simples drenen per capil·laritat; els més utilitzats són:

• Penrose: tub de cautxú o de làtex d’una sola llum i diferents diàmetres. Escol·loca al final de les intervencions quirúrgiques, fixat a la pell amb unpunt de seda. Es fa servir per controlar hemorràgies postoperatòries i drenarexsudats de cavitats (peritonitis, abscessos pancreàtics o hepàtics...).

• De Kher: tub de silicona en forma de lletra T. S’utilitza en colecistectomies(extracció de vesícula), per assegurar el pas de la bilis al colèdoc i disminuirla pressió al seu interior, assegurant la sortida de les secrecions al duodè oa l’exterior.

• De Saratoga: tub de plàstic semirígid i transparent amb diversos orificis ala part del tub que queda dins de la cavitat. Es fixa a la pell amb un punt ies connecta a una bossa estèril.

• De Teuladell: làmina de plàstic flexible amb irregularitats a la superfície.S’utilitza en el tractament de ferides contaminades.

Per la seva banda, els drenatges per aspiració drenen els exsudats per aspiraciómitjançant un sistema de buit; els més utilitzats són:


• De Redon: tub de material plàstic, flexible i amb uns forats o fenedures al’extrem que es col·loquen al lloc que es vol drenar. L’altre extrem s’adaptahermèticament a un recipient estèril i amb buit per produir una aspiraciócontínua. S’utilitza en cirurgia per evacuar hematomes.

• De Redon (Jackson-Pratt).

• Drenatges pleurals: asseguren permanentment la sortida dels vessamentsque es produeixen a la cavitat pleural. No s’ha de desconnectar mai un tubde drenatge toràcic sense haver-lo pinçat prèviament, llevat que el pacientestigui connectat a un respirador (vegeu la figura 2.6).

Figura 2.6. Drenatge pleural

2.4.2 Cures específiques dels drenatges

Respecte als drenatges, l’auxiliar ha de col·laborar en (vegeu la figura 2.7):

• Recollir informació sobre el tipus de drenatge i lloc de la seva col·locació.

• Comprovar la permeabilitat i funcionalitat del drenatge.

• Controlar el punt d’ancoratge.

• No elevar el sistema col·lector per sobre de la ferida per evitar refluxos.

• Observar la quantitat i la qualitat del líquid recollit pel drenatge.

• Canviar l’aparell col·lector segons prescripció mèdica.


Figura 2.7. Drenatge

Taula 2.3.

PROTOCOL DE CURA DELS DRENATGES

Els drenatges requereixen una atenció continuada per part del personal d’infermeria. La manipulació deldrenatge i les cures s’han de fer amb les màximes mides d’asèpsia.

OBJECTIU

• Prevenir el risc d’infecció.

MATERIAL NECESSARI

• Guants estèrils• Recipient col·lector• Ronyonera• Tisores (si cal)• Turundes o gases estèrils• Antisèptic• Talles estèrils• Pinces de Kocher• Solució salina• Esparadrap• Pomada protectora (si cal)

PROCEDIMENT





5. Retirar amb cura l’apòsit brut, evitant el desplaçament del drenatge.

6. Valorar el volum i aspecte del líquid.

7. Netejar la zona amb solució salina i assecar amb una gasa estèril.

8. Aplicar un antisèptic, i si la pell està envermellida, es fa ús d’una pomada protectora.

9. Cobrir la zona del drenatge amb un apòsit i col·locar el sistema col·lector. S’han de diferenciar clarament elsapòsits de la ferida quirúrgic i el del drenatge.

10. Acomodar al pacient.




OBSERVACIONS

• El TCAI ha de col·laborar amb infermeria en l’execució d’aquests passos, i les seves funcions són lapreparació i retirada del material i l’atenció al pacient en els aspectes que contribueixen al seu benestar.



unitat.


unitat.

Taula 2.4.

PROTOCOL DE RETIRADA DELS DRENATGES

La manipulació del drenatge s’ha de fer amb les màximes mides d’asèpsia.

OBJECTIU

• Prevenir el risc d’infecció.

MATERIAL NECESSARI

• Guants estèrils• Recipient col·lector• Ronyonera• Tisores (si cal)• Turundes o gases estèrils• Antisèptic• Talles estèrils• Pinces de Kocher• Solució salina• Esparadrap• Pomada protectora (si cal)

PROCEDIMENT





5. Retirar amb cura l’apòsit brut, evitant el desplaçament del drenatge.

6. Valorar el volum i aspecte del líquid.

7. Netejar la zona amb antisèptic.

8. Retirar el punt de fixació del drenatge. Per retirar els drenatges d’aspiració s’ha de mantenir el buit del flascócol·lector o sistema de forma que no retrocedeixi el líquid drenat.

9. Tibar suaument del drenatge, però aturar la maniobra si es troba alguna resistència.

10. Netejar la zona amb un antisèptic.

11. Cobrir la ferida amb un apòsit.





OBSERVACIONS

• El TCAI ha de col·laborar amb infermeria en l’execució d’aquests passos, i les seves funcions són lapreparació i retirada del material i l’atenció al pacient en els aspectes que contribueixen al seu benestar.

2.5 Sutures

Sutura significa ‘cosir’; per tant, suturar es pot definir com el procés pel quals’aproximen les vores d’una ferida. Els objectius que es busquen al suturar unaferida són mantenir les seves vores unides perquè cicatritzi, disminuir la tensióentre elles, evitar la infecció i controlar l’hemorràgia. No s’ha de suturar mai una


ferida infectada, sempre s’ha de netejar i desinfectar abans, i deixar que es tanquiper si sola.

Per suturar s’utilitza una agulla i fils, amb ajuda d’unes pinces i un portaagulles.Els fils de sutura es poden classificar segons el seu origen, el seu acabat industriali la seva permanència en l’organisme.

Les sutures segons el seu origen, poden ser naturals i sintètiques. Les naturalssón més econòmiques, tot i que es toleren pitjor, i les sintètiques es toleren millorperò són més cares:

• Naturals: són d’origen animal (seda, catgut...) i vegetal (cotó, lli...)

• Sintètiques: s’obtenen per processos industrials (polièster, poliamides...)

Les sutures, segons el seu acabat industrial, poden ser de monofilaments imultifilaments:

• Monofilaments: estan formats per només un fil i es toleren millor; la reacciótissular és mínima i provoquen menys dolor al retirar-los, però són méscars, necessiten més nusos i són més complicats de manipular (monocryl,prolene...)

• Multifilaments: estan formats per diversos fils de monofilaments i són mésfàcils de manipular, necessiten menys nusos i són més econòmics, tot i queprovoquen més resistència tissular, no es toleren tan bé i provoquen mésdolor quan es retiren (lli, seda...)

Les sutures segons la seva permanència en l’organisme, poden ser reabsorbibleso no reabsorbibles:

• Reabsorbibles: desapareixen de forma gradual, per tant no es retiren, peròsolen perdre la força de tensió a partir dels 60 dies i produeixen inflamació(poliglactina, poligliconat...)

• No reabsorbibles: no desapareixen, s’han de retirar (seda, lli, terylene...)

A part de les sutures amb fils, també hi ha les sutures mecàniques i les adhesives:

• Les sutures mecàniques (grapes) són aquelles que es fan amb un aparellsemiautomàtic o automàtic; algun dels seus avantatges són: menor riscd’infecció, accés a llocs complicats, disminueix el temps d’intervenció,mateixa força de tensió que amb les sutures amb fils... L’inconvenientprincipal és l’elevat cost.

• Les sutures adhesives són unes tires que es col·loquen en una vora dela ferida i es porten cap a l’altra vora unint les vores sense tensió. Elsavantatges són: fàcil ús, poden portar-se períodes llargs i no deixen marquesa la pell... Els inconvenients són que es desenganxen amb la higiene i queen zones amb borrissol, no s’adhereixen.

Desgrapador per a suturesmecàniques


2.6 Anestèsia

Podem definir l’anestèsia com un estat reversible induït per una substànciadenominada anestèsic i caracteritzat per la pèrdua total o parcial de la sensibilitat,de les respostes reflexes i de la mobilitat (vegeu la figura 2.8). Aquesta tècnicas’utilitza en les intervencions quirúrgiques i en situacions en què cal eliminar eldolor.

Figura 2.8. Administració d’anestèsia a un pacient

Hi ha tres tipus d’anestèsia:

• Local: tan sols s’elimina la sensibilitat dolorosa d’una petita zona delcos, generalment la pell. Pot produir reaccions al·lèrgiques generalmentcircumscrites a una determinada zona corporal, tot i que també es potdesencadenar un xoc anafilàctic.

• Regional: s’elimina la sensibilitat d’una àrea o d’un o diversos membresdel cos. Produeix incapacitat motora i, ocasionalment, retenció urinària.Pot ser:

– Truncular d’un nervi o plexe nerviós.– Neuroaxial, que actua bloquejant l’impuls dolorós a la medul·la espi-

nal (epidural o peridural, intratecal o intradural).– Regional intravenosa o bloqueig de Bier: mitjançant compressió es

buida de sang un membre i es clou amb un torniquet, omplint-lo


posteriorment amb una solució d’anestèsic local injectada per viavenosa; es produeix l’anestèsia d’aquest membre sense que l’anestèsiclocal arribi a la circulació general, gràcies al torniquet.

• General: s’adorm tot el cos mitjançant l’administració de fàrmacs hipnòticsper via intravenosa, inhalatòria o per ambdues vies alhora. Actualmentes fa una combinació de diverses tècniques en el que s’anomena anestèsiamultimodal. Els components fonamentals que s’han de garantir durant unaanestèsia general són inconsciència, amnèsia i analgèsia. Pot ocasionardepressió del centre respiratori, vòmits, atonia vesical...

Els objectius de l’anestèsia són diversos, segons el cas:

• Analgèsia o supressió del dolor; s’empren fàrmacs analgèsics.

• Protecció de l’organisme a reaccions adverses causades pel dolor, com lareacció vagal; s’utilitzen fàrmacs anticolinèrgics com l’atropina i d’altres.

• Pèrdua de consciència: mitjançant fàrmacs hipnòtics o inductors de lason, que adormen al pacient, eviten l’angoixa i solen produir cert graud’amnèsia.

• Relaxació muscular: mitjançant fàrmacs relaxants musculars, derivatsdel curare per a produir la immobilitat del pacient, reduir la resistènciade les cavitats obertes per la cirurgia, i permetre la ventilació mecànicamitjançant aparells respiradors que asseguren l’oxigenació i l’administraciód’anestèsics volàtils en la barreja gasosa respirada.

2.7 El material o instrumental quirúrgic

Pel que fa al mobiliari de quiròfan (taula 2.5), trobem:

1. Rentamans: per fer el rentat quirúrgic abans de les intervencions.

2. Làmpada quirúrgica: és un component quirúrgic que s’utilitza per a veureles cavitats en la intervenció quirúrgica; es situa per sobre perquè nointervingui en la intervenció quirúrgica i té fàcil mobilitat per a millorcomoditat del cirurgià.

3. Taula d’operacions: no és més que una llitera on s’allita el pacient per afer-li la intervenció quirúrgica; té la facilitat que es pot mobilitzar als doscostats tant esquerre com dret, com cap a dalt i cap a baix, depenent de comsigui la intervenció quirúrgica.

4. Tamboret/cadira quiròfan:

5. Taula d’instrumentació: és la que s’utilitza per sostenir la safata quirúrgicadurant la intervenció; té la facilitat que es pot transportar cap al pacient en


una distància adient perquè el cirurgià i l’infermer instrumentista tinguinmés accessibilitat.

6. Prestatge d’infermeria: és on es troben tots els utensilis que s’utilitzen enquiròfan com són els sèrums, fils, guants, sondes... És a dins del quiròfan,perquè sigui més còmode per als infermers circulants.

7. Bisturí elèctric: és un equip electrònic generador de corrents d’alta freqüèn-cia amb què es pot tallar o eliminar teixit tou. També es pot fer servir perfer hemostàsia dels vasos sanguinis per coagulació.

8. Aspirador quirúrgic: aspira líquids (fluids, sang...) en les intervencionsquirúrgiques i així es fa visible l’àrea quirúrgica.

9. Negatoscopi: per visualitzar radiografies.

10. Galledes de rebuig: per al material de rebuig que es genera.

11. Galleda de roba: per recollir la roba quirúrgica que no és d’un sol ús.

Taula 2.5. Mobiliari de quiròfan

Rentamans Làmpada quirúrgica Negatoscopi Galledes de rebuig

2.7.1 Instrumental quirúrgic bàsic

En una intervenció quirúrgica podem trobar una sèrie d’eines o instruments (vegeula figura 2.9) per utilitzar en els procediments quirúrgics. S’han de netejar,desinfectar, esterilitzar i mantenir de corrosió i de qualsevol desperfecte quepuguin tenir. Com que és un material molt valuós per al centre sanitari i el seupreu molt elevat per al sistema de salut, amb més raó s’ha de cuidar i protegir,perquè duri tant temps com sigui possible.


Figura 2.9. Instrumental quirúrgic

marvax.com

Per tant, el manteniment en bon estat del material quirúrgic requereix una sèriede cures per part del personal TCAI:

• Maneig i cures adequades: si s’utilitzen incorrectament o es sotmeten a unaneteja inadequada o maneig brusc, la durada es redueix.

• Processos de neteja correctes: cal considerar que la neteja i el rentat del’instrumental és un pas previ i imprescindible en tot procés de desinfecciói esterilització, de manera que si l’instrumental no està perfectament net illiure de brutícia, no hi haurà una desinfecció ni esterilització eficaços.

• Lubricació regular en cada rentat: s’han d’engreixar i conservar els motorsquirúrgics amb els productes recomanats pel fabricant a fi de mantenir-losen perfecte estat.

• Qualitat de l’aigua utilitzada per a la neteja de l’instrumental: la qualitat del’aigua emprada per al tractament de l’instrumental és d’una importànciaconsiderable per conservar-ne el valor.

• Inspecció acurada.

• Empaquetament adequat: per a objectes envasats, cal regir-se per la normaque descriu el material d’envasat i la validació del procés d’envasat. Elsenvasos d’objectes han de presentar un sistema de barrera estèril. Aquestabarrera té la tasca d’impedir l’accés de microorganismes a l’envàs i permetreque es puguin treure de manera asèptica. L’envàs s’ha de poder obrirfàcilment en condicions asèptiques. Les dades que s’han de marcar en


qualsevol instrumental empaquetat correctament són: data d’esterilització,envasador, data de caducitat i contingut.

• Després de la intervenció quirúrgica, el TCAI retira l’instrumental i el portaa l’àrea de descontaminació, on el renta i es desinfecta o esterilitza.

Classificació de l’instrumental quirúrgic bàsic

L’instrumental quirúrgic bàsic es pot classificar segons la seva funció, la sevacomposició, la seva forma o l’especialitat quirúrgica a la qual està destinat.

1.Classificació segons la seva funció:

• Instrumental quirúrgic de dièresi o tall: s’utilitza per ajudar a fer incisionsals teixits amb dany mínim. Tenim:

– Mànecs de bisturí i tisores.

– Les gúbies, cisalles, curetes, osteòtoms, electrobisturí de tall, especi-alitzats com serres elèctriques o manuals, els perforadors elèctrics omanuals...

• Instrumental quirúrgic de prensió: en aquest grup hi ha els instruments queagafen els teixits amb tracció, sostenint i mobilitzant sense danyar. Hi hados grups:

– Pinces de prensió elàstica: destinades a la prensió i mobilització deteixits, necessiten la mà per a mantenir-les agafades. Poden tenir dentso no, ser corbes o rectes, en angle...

– Pinces de prensió contínua o hemostàtica: destinades a la prensió imobilització de teixits, no necessiten la mà per a mantenir-les agafades,ja que tenen un ancoratge. Poden tenir dents o no, ser corbes o rectes,en angle...

• Instrumental quirúrgic separador: són els instruments destinats a separar lesvores de les incisions operatòries o apartar els òrgans que s’interposen enl’arribada al punt en què es vol intervenir. Poden ser manuals o automàtics.

• Instrumental de clampar: s’utilitza per agafar els vasos o òrgans sensemalmetre’ls. És llarg, amb estries, angulat o doble angulat.

• Instrumental d’aspiració: l’aspiració s’utilitzarà en el camp operatori peraspirar la sang o líquids que impedeixin la visió dels òrgans.

• Instrumental de síntesi: aquest instrumental és el de sutura que s’utilitzaràquan el de dièresi es fa servir per unir teixits dividits i accelerar lacicatrització, reconstituint la seva continuïtat anatòmica i funcional. Sónel portaagulles i el passafils.

2. Classificació segons la seva composició: es refereix al material de què està fetel material o instrumental quirúrgic: acer inoxidable, titani, coure, plata, alumini,carbur de tungstè...


3. Classificació segons la seva forma:

• D’un sol cos: consta de punta i cos.

• Amb parts: consta de punta, cos, articulació...

4. Classificació segons l’especialitat quirúrgica:

• Traumatologia: permet treballar sobre elements durs, com els ossos. Exem-ples: són martell, escalpels, gúbies, cargols...

• Ginecologia: instrumental utilitzat per a l’exploració, part i operacionsquirúrgiques del sistema reproductor de la dona.

• Cirurgia general: instrumental utilitzat per a l’aparell digestiu.

• Laparoscòpia: instrumental utilitzat per a l’exploració o examen de lacavitat abdominal mitjançant la introducció d’un laparoscopi a través d’unapetita incisió.

• Oftalmologia: es dedica al tractament i la intervenció en oftalmologia del’ull, incloent el globus ocular, la seva musculatura, el sistema lacrimal i lesparpelles.

• Otorrinolaringologia: instrumental especialitzat en la cirurgia i intervencióde l’anatomia, fisiologia i malalties de l’oïda, el nas i la gola.

2.7.2 Material/instrumental d’anestèsia i de cirurgia específica

Pel que fa a l’instrumental d’anestèsia, tenim:

• Torre de preses: disposa d’endolls, presa d’oxigen, presa de buit, i connexi-ons per al carro d’anestèsia.

• Carro d’anestèsia: són equips de precisió amb detalls de mecànica, en-ginyeria i electrònica per poder assegurar una quantitat exacta d’un gasque sigui predicible per a la seguretat del pacient. Els gasos que esfan servir actualment en anestèsia són oxigen, aire i òxid nitrós. Constade manòmetres, vàlvules de retenció i vàlvules de fluxòmetre, recipientsabsorbidors de CO2 i vaporitzadors (vegeu la figura 2.10).

• Equip de reanimació: per a ús en cas d’aturada cardiorespiratòria.

• Carro de medicació anestèsica: equipat amb tota la medicació anestèsica imaterial necessari per a la seva administració.


Figura 2.10. Carro d’anestèsia

Pel que fa a l’instrumental de cirurgia específica, trobem:

• Aparell de rajos: per visualitzar estructures durant la intervenció.

• Microscopi electrònic: per a intervencions de precisió, o indrets petits.

• Torre de laparoscòpia.

2.8 Posicions quirúrgiques

La preparació del pacient en la taula d’operacions és molt important i requereixconeixements d’anatomia i aplicació de principis fisiològics (vegeu la figura 2.11).

Figura 2.11. Taula quirúrgica


Les mesures de seguretat que cal tenir en compte són:

• Posicions corporals correctes.

• Mecànica de la taula d’operacions.

• Mesures protectores.

• Mantenir sempre preparat l’equip adient per a les diferents posicions.

• Saber com utilitzar l’equip.

Els aspectes o consideracions que s’han de tenir en compte són:

• La taula s’ha de col·locar en una posició segura amb fre durant la transfe-rència de la llitera a la taula o viceversa.

• L’anestesiòleg ha de protegir el cap del pacient tota l’estona, i aguantar-lodurant el moviment.

• El moviment i la posició no han d’obstruir o desconnectar catèters, venòclisio monitors.

D’altra banda, hi ha diferents posicions per a totes les especialitats quirúrgiquesa partir de les posicions corporals habituals, per a les quals s’ha de tenir encompte la fisiologia del pacient, ja que poden presentar variacions respiratòrieso circulatòries. Les posicions quirúrgiques són:

• Posició supina o dorsal

• Posició decúbit pron o ventral

• Posició Sims o lateral

• Posició Fowler o assegut

2.8.1 Posició supina o dorsal

A la posició supina o dorsal, el pacient es col·loca d’esquena amb el cap alineatamb la resta del cos, els braços i les mans alineades al costat del cos o sobreun reposabraços en un angle no més gran de 90 ° respecte al cos amb braçals deseguretat per evitar que caigui el braç i provoqui una luxació. El suport del pacienta la taula d’operacions es farà en tres punts:

• Una coixinera sota del cap que permeti la relaxació dels músculs del coll.

• Una altra sota la zona lumbar per evitar lumbàlgies.

• Una més sota el genoll per flexionar-lo.


La posició supina o dorsal s’utilitza en diversos tipus de cirurgies (intervencionsabdominals, ginecològiques, urològiques, de cara i coll, de tòrax, d’espatlla,vasculars i ortopèdiques...).

Modificacions de la posició supina

• Posició de Trendelenburg: el pacient descansa sobre la taula d’operació en posició dorsal,la taula s’eleva per deixar el cap més avall que el tronc, els genolls descansen a nivell del’articulació de la taula, que es doblega en el segment inferior deixant els peus que caiguinlliurement i la faixa de subjecció es posa sobre els genolls.

• Posició de Trendelenburg invertit: s’utilitza per a les cirurgies de cap i coll; pot ajudar tambéals procediments que inclouen el diafragma i la cavitat abdominal superior.

• Posició de litotomia: aquesta posició s’utilitza per a cirurgia vaginal, perineal, urològica irectal. El pacient està en decúbit dorsal. Les cames es mantenen suspeses en suports comara estreps, protegides amb un coixí per evitar el contacte de la pell amb el metall.

• Posició en taula ortopèdica: el pacient es posa en posició de decúbit dorsal; ha de quedaramb els peus fixats a les plaques mitjançant una bena. Aquesta posició permet traccionar,rotar, adduir o abduir les extremitats inferiors, segons el que sigui necessari. El peronétambé s’ha de protegir. Els braços del pacient han de descansar sobre l’abdomen o sobre elreposabraços.

2.8.2 Posició de decúbit pron o ventral

Una vegada anestesiat el pacient en decúbit dorsal, es gira sobre l’abdomen ambextrema lentitud i cura, procurant que les vies de respiració estiguin permeables;es flexionen els braços cap endavant per sobre del cap, sota el tòrax, i els peus iturmells es recolzen en un coixí perquè no aguantin tot el pes els dits.

La posició prona s’utilitza en operacions en la part superior del tòrax, del tronc,de cames, de columna, de còccix i de crani.

Modificacions de la posició prona

• Posició de Kraske o navaja: aquesta posició s’utilitza en cirurgia rectal i coccígia. La taulaes doblega al nivell del maluc, en un angle que pot ser moderat o sever, en funció de lanecessitat del cirurgià. Els reposabraços es dirigeixen cap a la capçalera de la taula perquèels colzes es flexionin còmodament, l’orella en posició inferior es protegeix amb coixins grans,els genolls s’eleven per damunt de la superfície de la taula, mitjançant la col·locació d’un grancoixí sota les cames. Els dits dels peus no han de descansar en la taula, sinó que tambés’han d’elevar amb un coixí, ni han de sobresortir de la vora de la taula; s’ha de procurar queels genitals dels pacients masculins no quedin comprimits.

• Posició de laminectomia: aquesta posició s’utilitza particularment en les laminectomies de lacolumna toràcica i lumbar. Aquesta posició necessita un suport que aixequi el tronc sobre lataula, vigilant que quedi un espai buit entre els dos laterals que permeti un màxim d’expansiótoràcica per a una respiració adient. El pacient és anestesiat a la llitera en posició supina; uncop estigui preparat i amb l’autorització de l’anestesista, el pacient es gira des de la llitera capa la taula d’operacions. Per fer aquesta maniobra es necessiten com a mínim sis persones.És essencial evitar la torsió dels membres i mantenir el cap estrictament alineat amb el troncdurant el moviment. Les mans s’han de protegir-se del pes del cos que cau a sobre delsbraços, el colze està flexionat còmodament i amb coixins per prevenir la lesió del nervi cubital,els genolls, les cames i peus amb coixins, no s’han de deixar mai sense protecció.


• Posició de craniotomia: aquesta posició s’utilitza per a craniotomies, quan el cirurgiànecessita que el pacient estigui amb el rostre dirigit cap a sota, el cap sobresortint de lavora de la taula i el front recolzat en el suport especial, en què el cap queda suspès i alineatamb la resta del cos, els braços s’ubiquen als costats del cos protegits per llençols, i per a lescames i els peus es fan servir coixins.

2.8.3 Posicions Sims i Fowler

A la posició Sims o lateral, el pacient està sobre el costat no afectat, l’esquena anivell de la vora de la taula, i els braços estesos sobre un reposabraços doble. Lacama de sota es flexiona amb l’altra i l’altra es conserva en extensió col·locant uncoixí a sobre per evitar la pressió entre les cames.

D’altra banda, la posició Fowler o assegut s’utilitza molt poc; ja que és molt difíciltant per al pacient com per al procés de l’anestèsia. Entre els seus usos, tenim:operacions a nivell de la columna cervical, craniotomia posterior i procedimentsde cara o boca. Es caracteritza perquè:

• La posició es manté a través d’un suport del cap que consisteix en unestenalles estèrils que envolten el crani i estabilitzen el cap.

• Els braços es creuen suaument sobre l’abdomen, es subjecten amb una cintai descansen sobre una coixinera.

• Un reposapeus ajuda a mantenir la posició ferma; sobre les cames delpacient s’hi posa una faixa de subjecció.


3. L’atenció al pacient diabètic

El sistema endocrí és un conjunt d’òrgans, anomenats glàndules, que s’encarre-guen de sintetitzar i secretar hormones que una vegada alliberades van al mediintern i arriben a altres òrgans. Les hormones són substàncies que s’encarreguende regular l’activitat d’aquests òrgans i teixits. També hi ha glàndules exocrines;en aquest cas les substàncies que alliberen van a l’exterior.

El pàncrees és una glàndula mixta: actua com a glàndula endocrina,produint la insulina i el glucagó que allibera al torrent sanguini, i exocrina,alliberant enzims al tub digestiu que participen en el procés de la digestió.

A diferència d’altres sistemes o aparells del cos, com per exemple el respiratori o elcirculatori, el sistema endocrí no compleix un cicle que comenci i acabi sempre dela mateixa manera. Per altra banda, el sistema endocrí té moltes funcions, però lesprincipals estan relacionades amb el metabolisme, el creixement i la reproducció.

3.1 Anatomia i fisiologia del sistema endocrí

Anatòmicament el sistema endocrí està compost per un conjunt de glàndulesendocrines distribuïdes arreu del cos. Aquestes glàndules sintetitzen i alliberenhormones al medi intern. Tot el sistema endocrí actua com una xarxa de comunica-ció cel·lular que respon a estímuls alliberant les hormones, que regularan diferentsprocessos metabòlics de l’organisme. El sistema endocrí regula processos com elcreixement dels ossos o el desenvolupament dels caràcters sexuals.

El sistema endocrí està format per un conjunt de glàndules endocrinesdistribuïdes per tot el cos i s’encarrega de coordinar i regular diversesfuncions de l’organisme. Aquesta regulació la fa gràcies a les hormones,substàncies produïdes per les glàndules endocrines.

Morfològicament, les glàndules endocrines poden ser unicel·lulars, quan estanformades per una única cèl·lula, pluricel·lulars, agrupacions difuses de cèl·lulescom les cèl·lules de Leyding, reticulars o trabeculars i fol·liculars. Les principalsglàndules que componen el sistema endocrí humà són aquestes (vegeu la figura3.1):

• Hipotàlem

• Hipòfisi


• Glàndula pineal

• Glàndula tiroide

• Glàndula paratiroide

• Glàndules suprarenals

• Gònades: testicle i ovari

• Illots de Langerhans en el pàncrees

Figura 3.1. El sistema endocrí de l’homei la dona

1. Hipotàlem 2. Glàndula pineal 3. Tiroide i paratiroide 4.Tim 5. Suprarenal 6. Pàncrees 7. Ovari 8. Testicle

Les hormones que sintetitzen i alliberen les glàndules endocrines també podenser força diferents: des de glucoproteïnes fins a polipèptids, catecolamines osubstàncies esteroidals. Sigui quina sigui la seva naturalesa química, quanaquestes substàncies químiques són alliberades a la sang, actuen sobre òrgans derecepció específica anomenats òrgans blanc o diana.

Una determinada hormona només actua sobre un tipus específic de cèl·lules, quesón aquelles que a la seva membrana plasmàtica tenen els receptors adequats pera aquella hormona. Quan l’hormona s’uneix als receptors de la membrana dela cèl·lula es provoca una reacció al citoplasma que consisteix en la producciód’alguna substància destinada a activar alguna funció. És com la clau sobre unaferradura: quan la clau encaixa a la ferradura s’obre la porta.

Les característiques generals de les hormones són:

• Necessiten un estímul per ser sintetitzades.

• Són eficaces amb petites quantitats.


Endocrinologia

És l’especialitat mèdica ques’encarrega d’estudiar lesmalalties relacionades amb leshormones.

La hipòfisi tambés’anomena glàndulapituïtària.

• Se secreten al torrent sanguini.

• Actuen sobre un òrgan blanc o diana.

• Són reguladors fisiològics que controlen una determinada funció.

El sistema endocrí funciona constantment estimulant o inhibint l’entrada isortida de substàncies en les cèl·lules. Regula constantment l’intercanvi desubstàncies, que es coneix amb el nom d’homeòstasi. D’altra banda, tambéés responsable del creixement des cos humà tan pel que fa a l’alçada, al pesi a la complexió com a la maduresa sexual de l’organisme.

3.1.1 L’hipotàlem

L’hipotàlem és una glàndula que té la funció de coordinar el sistema nerviós i elsistema endocrí. L’hipotàlem, en rebre estímuls des del sistema nerviós, secretahormones que majoritàriament actuen sobre la glàndula hipòfisi, com l’hormonaalliberadora de tirotropina (HRH) o l’hormona alliberadora de prolactina id’altres hormones que estimulen l’alliberament d’hormones per part de la hipòfisi.

L’hipotàlem també secreta dopamina, que actua sobre la hipòfisi inhibint l’allibe-rament de prolactina.

També són hormones sintetitzades per hipotàlem i que la hipòfisi s’encarregad’emmagatzemar i alliberar l’oxitocina i la vasopressina.

3.1.2 La hipòfisi

La hipòfisi és una glàndula complexa que s’allotja en un espai ossi anomenat sellaturca que està situat en l’os esfenoide, a la base del crani, en la fossa cerebralmitjana, i es connecta amb l’hipotàlem mitjançant el tronc hipofisiari. Té un pesaproximat de 0,5 a 0,6 g i s’hi distingeixen dues parts ben diferenciades:

• La part anterior o adenohipòfisi segrega hormones com l’hormona estimu-lant de les càpsules suprarenals (ACTH), l’hormona estimulant de la tiroide(TSH), l’hormona estimulant del creixement dels ossos (GH), les hormonesestimulants de testicles i ovaris (FSH), i l’hormona estimulant de les mames,la prolactina (LTH).

• La part posterior o neurohipòfisi té la funció d’acumular i alliberar les hor-mones produïdes pels cossos cel·lulars hipotalàmics. Aquestes hormonessón la vasopressina i oxitocina.

Les principals funcions de les hormones hipofisiàries:


• Hormona del creixement (GH): actua sobre ossos i teixits tous:

– Estimula la captació d’aminoàcids i la síntesi de proteïnes

– Accelera la velocitat del creixement

• Hormona estimulant de les càpsules suprarenals (ACTH):

– Estimula la producció d’hormones esteroides de les glàndules supra-renals.

• Hormona estimulant de la tiroide (TSH):

– Controla el creixement i desenvolupament de la glàndula tiroide

– Regula la captació de iode

– Regula la síntesi i alliberació d’hormones tiroides

• Hormona estimulant de les mames, la prolactina (LTH):

– Estimula el desenvolupament de les glàndules mamàries

– Estimula la producció de llet

• Hormona vasopressina (ADH):

– Facilita la reabsorció d’aigua en els túbuls renals i regula la pressióarterial

• Hormona oxitocina:

– Estimula les contraccions de l’úter durant el part

• Hormona estimulant de testicles i ovaris (FSH):

– En la dona:

∗ Estimula la maduració dels fol·licles ovàrics∗ Afavoreix l’ovulació∗ Estimula la producció d’estrògens i progesterona

– En l’home:

∗ Estimula la secreció de testosterona

3.1.3 La glàndula pineal

Està situada al sistema nerviós central i per mitjà de la secreció de la melatoninaregula els ritmes circadiaris, els cicles reproductius temporals, els cicles del son ipot regular l’inici de la pubertat (vegeu la figura 3.2).


Cortisol

El cortisol és l’hormonaglucocorticoide més important.Entre les seves funcions té unefecte antiinflamatori, augmentala producció de glòbuls vermellsi bloqueja reaccions al·lèrgiques.

Figura 3.2. Localització de les glàndules pineal, pituïtà-ria (hipòfisi) i hipotàlem

3.1.4 La glàndula tiroide i paratiroide

La glàndula tiroide és una glàndula situada a la base del coll, al cartílag tiroidede la laringe. El seu pes aproximat és de 20 g. Produeix l’hormona tiroxina il’hormona calcitonina. L’hormona tiroxina accelera el metabolisme cel·lular i lacalcitonina afavoreix el dipòsit de calci en els ossos.

Les glàndules paratiroides són quatre i estan situades en la cara posterior delslòbuls tiroides. Segreguen l’hormona paratiroide (PTH). La principal funciód’aquesta hormona és regular l’absorció del calci que alliberen els ossos i mantenirels nivells sèrics en sang.

3.1.5 Les glàndules suprarenals

Les glàndules suprarenals són dues glàndules situades en la part superior del ronyó.El seu pes aproximat és de 4 g. Hi distingim dues parts: l’escorça suprarenal,on es produeixen les hormones corticoesteroides com són les glucocorticoides,les minerals corticoides i els andrògens suprarenals, i la medul·la suprarenal,on es produeixen l’adrenalina i la noradrenalina. La secreció d’adrenalina inoradrenalina es produeix en situacions d’alerta i tensió. Preparen l’organismeen cas de lluita o fugida.

3.1.6 Les glàndules sexuals: ovaris i testicles

Els ovaris, a més de produir els òvuls tenen funció glandular endocrina, ja queprodueixen hormones anomenades estrògens, responsables de regular els caràcterssexuals femenins (veu aguda, desenvolupament de les mames...).

Els testicles a més de produir els espermatozous també tenen funció glandularendocrina, ja que produeixen l’hormona testosterona, que regula els caràcterssexuals masculins (veu greu, pell amb pilositat abundant...).


Els illots de Langerhans

Produeixen cèl·lules alfa i betaresponsables de produir les

hormones pancreàtiques. Lesbeta secreten insulina i les alfa,

glucagó.

3.1.7 El pàncrees

El pàncrees està situat per darrere i per sota de l’estómac (vegeu figura 3.3). Téuna doble funció com a glàndula:

• La funció exocrina: perquè produeix el suc pancreàtic i l’aboca a l’intestí.

• La funció endocrina: amb la producció de l’hormona insulina i el glucagó.

Figura 3.3. Pàncrees

ca.wikipedia.org

L’hormona insulina té diferents funcions sobre el metabolisme:

• Facilita que les cèl·lules del fetge, dels músculs i del teixit adipós puguinaprofitar la glucosa de la sang i per tant en regula els nivells.

• Permet que la glucosa sigui emmagatzemada en forma de glicogen al fetgei als músculs.

• Controla l’ús del greix com a font d’energia. Quan el nivell d’insulina ésbaix o nul, la glucosa no és captada per les cèl·lules del cos i comença autilitzar el greix com a font d’energia, per exemple, mitjançant la transfe-rència de lípids del teixit adipós al fetge per tal de mobilitzar-los com a fontenergètica.

L’hormona glucagó té la funció d’elevar el nivell de glucosa en sang, al contrarique la insulina. Quan l’organisme requereix més sucre, les cèl·lules alfa elaborenglucagó. El glucagó mobilitza les reserves de glucosa que hi ha al fetge en formade glicogen.

3.2 Malalties més freqüents relacionades amb el sistema endocrí

Les malalties relacionades amb el sistema endocrí s’anomenen malalties endo-crines. Són produïdes per un desordre hormonal i popularment conegut com a


Malaltia deGraves-Basedow

Malaltia autoimmune queprodueix hipertròfia de laglàndula tiroide. Pot presentargoll i exoftàlmia.

Cretinisme

El cretinisme és una deficiènciacongènita de la glàndula tiroide.Aquesta deficiència provocaretard en el creixement físic imental.

“desequilibri hormonal”. La disciplina que les estudia és l’endocrinologia. Lesprincipals malalties hormonals són::

• Acromegàlia: més que una malaltia és una síndrome produïda per unexcés de producció de l’hormona del creixement a partir de la pubertat.L’acromegàlia més comuna afecta els adults de mitjana edat, i pot comportargreus complicacions. A causa de la patogènia insidiosa i la lenta progressióde la malaltia és difícil de diagnosticar en les primeres etapes, i passadesapercebuda durant molt temps, fins que es detecten els canvis en lescaracterístiques externes, especialment de la cara.

• Goll: és un creixement de la glàndula tiroide que es fa visible amb unatumoració en la cara anterior del coll (figura 3.4). El goll generalment estàassociat a una excessiva producció de l’hormona tiroxina. La causa mésfreqüent és la deficiència de iode.

Figura 3.4. Persona afectada de goll

ca.wikipedia.org

• Hipotiroïdisme: la causa de l’hipotiroïdisme és la producció insuficientde l’hormona tiroxina. En els adults, l’hipotiroïdisme s’associa ambsímptomes com: debilitat, fatiga, hipersensibilitat al fred, inflor de la carai membres, pal·lidesa, abatiment, tristesa, apatia, augment de colesterol itriglicèrids, edemes a causa de mala circulació, sagnat menstrual intens icicles menstruals curts des de l’últim període al següent, disminució de laintel·ligència, caiguda dels cabells, pell seca, ungles trencadisses, depressió,rigidesa en les articulacions, restrenyiment, hipertensió, sobrepès, detencióde la nutrició i desenvolupament. Quan es produeix durant la infàncias’anomena cretinisme.

3.3 La diabetis mellitus i l’atenció al pacient diabètic

La diabetis és una malaltia freqüent arreu del món i, sobretot, en els païsosindustrialitzats. Afecta ambdós sexes i totes les races. És un trastorn general


La diabetis de tipus 1 tambés’anomena diabetisinsulinodependent.

del metabolisme. Es manifesta de manera especial amb un augment anormal delsnivells de glucosa en la sang (hiperglucèmia), del qual es deriven complicacionsagudes i cròniques si no es compensen adequadament.

Història de la diabetis mellitus

La diabetis mellitus ja era coneguda abans de l’era cristiana. Va ser Areteu de Capadòcia,en el segle II de l’era cristiana qui li va donar el nom de diabetis, que en grec significa ‘sifó’,fent una analogia amb l’eliminació exagerada d’orina que presentaven les persones ambaquesta afecció. Més endavant, el 1679, Thomas Willis es va referir al sabor dolç que tenial’orina i li va donar el nom de diabetis mellitus (que vol dir ‘gust de mel’).

3.3.1 Fisiopatologia de la diabetis

La insulina és l’hormona principal que regula l’absorció de glucosa de la sang capa l’interior de les cèl·lules. Una deficiència d’aquesta hormona o una insensibilitatdels seus receptors dona lloc a les diferents formes de la diabetis mellitus.

A més de regular l’absorció de glucosa, la insulina també té la funció d’emma-gatzemar la glucosa sobrant en forma de glicogen a l’interior de les cèl·luleshepàtiques i musculars. Un nivell baix de glucosa en sang provocarà una conversióinversa de glicogen en glucosa. Aquesta conversió inversa està controlada perl’hormona glucagó.

Què passa quan la quantitat d’insulina produïda pel pàncrees és deficient?

Aleshores la glucosa circulant en sang no podrà ser absorbida ni aprofitada per les cèl·lulesde l’organisme ni podrà ser emmagatzemada al fetge i els músculs com a energia dereserva.

3.3.2 Tipus de diabetis

Hi ha diferents tipus de diabetis, però destaquen la de tipus 1 i 2.

La diabetis tipus 1 es caracteritza per:

• Pot aparèixer durant la infància, l’adolescència o la joventut.

• El pàncrees gairebé no produeix insulina. En els primers anys de vida téreserves d’insulina que va esgotant de manera progressiva.

• Apareix d’una manera brusca.

• Necessita tractament amb insulina.

La diabetis tipus 2 es caracteritza per:

• Acostuma a manifestar-se en l’edat adulta a partir dels quaranta anys.


• Apareix de manera lenta i progressiva i pot passar desapercebuda duranttemps, la qual cosa en dificulta el diagnòstic i el tractament precoços.

• Està relacionada amb un mal aprofitament de la insulina i a l’obesitat,sedentarisme, hipertensió arterial o alteracions dels greixos a la sang.

• En un principi no cal tractar-la amb insulina, però si progressa sí que es potacabar administrant.

Hi ha altres tipus de diabetis que no són la tipus 1 i 2 i que es manifesten ambun augment transitori de glucosa en la sang. Exemples d’aquests tipus de diabetissón la diabetis secundària i la diabetis gestacional:

• La diabetis secundària pot estar produïda per una malaltia o un tractamentmedicamentós capaços d’elevar, inadequadament, la quantitat de glucosa ala sang. És dels pocs tipus de diabetis en què, un cop desapareguda la causa,es produeix la remissió de la malaltia.

• La diabetis gestacional és l’alteració del nivell de glucosa a la sang quees pot produir durant l’embaràs, i que pot incrementar la predisponibilitat apatir la malaltia després de l’embaràs.

3.3.3 Signes i símptomes de la diabetis

Els signes i símptomes (figura 3.5) de la diabetis són conseqüència d’uns nivellselevats de la glucosa en sang i la impossibilitat d’utilitzar la glucosa com a energiaper part de les cèl·lules. Aquests signes i símptomes són:

Figura 3.5. Símptomes de la diabetis

Imatge: Paula González Llopis

• Poliúria, és a dir, molta quantitat d’orina, amb la qual l’organisme intentacompensar els nivells de glucosa en sang.


• Polidípsia o sensació de set excessiva a causa del volum d’aigua eliminatmitjançant l’orina.

• Astènia o sensació general de cansament perquè les cèl·lules no podenutilitzar la glucosa i per tant no tenen energia.

• Polifàgia, és a dir, molta gana, perquè les cèl·lules necessiten energia i l’hand’obtenir a partir de les reserves de l’organisme, fet que produeix una pèrduade pes.

3.3.4 Diagnòstic

El 1999, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va establir una sèrie de criterisper fer un diagnòstic adequat de la diabetis; són aquests:

• Presència de poliúria, polidípsia, polifàgia i pèrdua de pes i una mesura (enqualsevol moment) de la glucèmia (nivell de glucosa en sang) amb xifresiguals o majors de 200 mg/dl.

• Mesura de la glucèmia en dejú igual o major de 126 mg/dl.

• Prova de tolerància de la glucosa amb valors ≥ 200 mg/dl.

• Nivells d’hemoglobina glicosilada ≥ 6,5%.

3.3.5 Prevenció

La prevenció és diferent segons el tipus de diabetis. La prevenció de la diabetistipus 1 és difícil, perquè acostuma a ser de tipus hereditari i apareix en etapesprimerenques.

En el cas de la diabetis de tipus 2, la diabetis que apareix en l’edat adulta. La pre-disposició hereditària pot ser determinant, però hi ha altres factors desencadenantsque sí que podrien ser evitables. Aquests factors són:

• Obesitat: l’obesitat incrementa la predisposició hereditària a l’aparició dediabetis

• Sedentarisme: la manca d’activitat física pot afavorir l’aparició de diabetisja que l’exercici físic és un regulador de la glucèmia.

• Ús de medicació hormonal sense control mèdic: és un factor que potalterar el funcionament del pàncrees.

• Estrès: l’excés d’ansietat, i especialment la inestabilitat emocional, pot serun factor predisposant de la diabetis.


3.3.6 Tractament de la diabetis

El tractament de la diabetis mellitus persegueix una sèrie d’objectius, com ara:

• Mantenir una màxima qualitat de vida, tenint especial cura de les hipoglu-cèmies.

• Mantenir un desenvolupament físic i emocional adequats.

• Aconseguir un control metabòlic el més semblant possible al fisiològic.

• Prevenir l’aparició de complicacions.

Tal com es recull en la publicació del Departament de Sanitat “Com conviureamb la diabetis tipus 1” (goo.gl/Zz1DM), per aconseguir aquests objectius, hiintervenen tres factors vertebradors:

• La insulina

• L’alimentació

• L’exercici físic

L’administració d’insulina

En la diabetis tipus 1, el pàncrees deixa de produir insulina o no en produeixprou, i per tant s’ha d’administrar per via parenteral (figura 3.6). L’administraciód’insulina ha de ser parenteral perquè si s’administra per via oral, no és efectiva.L’administració parenteral es pot realitzar via endovenosa, o bé per via subcutània(mitjançant diferents dispositius com: xeringues, plomes d’injecció, bombesd’infusió...).

Figura 3.6

Administració d’insulina per via subcutània

https://canalsalut.gencat.cat/web/.content/_A-Z/D/diabetis/com_conviure_amb_la_diabetis_tipus1.pdf


Orígens de la insulina

La insulina es va començar autilitzar el 1921. En un principi,

aquesta insulina era deprocedència porcina i bovina,

perquè era molt similar a lahumana, però provocava

reaccions al·lèrgiques. Mésendavant es van sintetitzar les

insulines humanes més bentolerades.

Quan el pàncrees no produeix insulina o bé aquesta no és efectiva, l’organismeno pot donar resposta a les necessitats segons les ingestes i l’activitat física. Aixídoncs, per mantenir uns nivells correctes de glucèmia (glucosa en sang), s’hauràde calcular i ajustar la dosi d’insulina tant a la quantitat i horaris dels àpats com al’activitat física.

La insulina administrada s’absorbeix des del teixit subcutani fins a la sang, que éson actua. La forma d’actuar és diferent segons les insulines que s’utilitzin. Cadatipus d’insulina té un perfil d’acció. Aquest perfil d’acció està definit pel tempsque tarda a ser efectiva (inici de l’acció), el temps de màxima acció i el final del’acció. Aquest perfil d’acció varia en funció de:

• La dosi d’insulina (com més elevada és la dosi més perfil d’acció).

• La zona d’administració (de més a menys rapidesa: l’abdomen, el braç, lacuixa i, finalment, el gluti, on s’absorbeix més lentament).

Perquè el tractament sigui adequat, l’alimentació ha d’estar adaptada amb el perfild’acció de la insulina utilitzada. Per això és important conèixer com actuen elsdiferents tipus d’insulina: insulina d’acció ràpida, insulina d’acció retardada, elsanàlegs de la insulina i les insulines combinades.

• Insulina d’acció ràpida: també anomenada regular, es caracteritza pertenir un aspecte cristal·lí i transparent. Com el seu nom indica té un tempsd’acció curt. El seu efecte comença al cap de 30 minuts d’haver estatinjectada, la màxima acció s’aconsegueix a les 2-4 hores, i el final de l’acció,al voltant de les 6-8 hores després de l’administració.

La insulina ràpida és pot administrar tant per via subcutània, com intramus-cular i endovenosa.

Perfil d’acció de la insulina ràpida

• Inici d’acció: 30 minuts

• Màxima acció: a les 2-4 hores

• Final de l’acció: 8 hores

Entre l’administració d’insulina ràpida i l’inici de la ingesta, cal esperar de15 a 30 minuts sempre que les glucèmies no siguin inferiors a 70 mg/dl.

• Insulina d’acció retardada: a diferència de la insulina ràpida, la insulinad’acció retardada és una insulina modificada amb substàncies que en retar-den l’absorció. Aquest tipus d’insulina es caracteritza per tenir un aspecteblanquinós o tèrbol. Gràcies a la utilització d’aquesta insulina amb efecteretardat es va poder reduir el nombre de dosis que s’han d’administrar durantel dia.


El retard en l’absorció subcutània comporta que l’inici de l’acció sigui méstardà i la durada més gran. A diferència de la insulina ràpida, la insulinad’acció retardada només es pot administrar per via subcutània.

D’insulines d’acció retardada n’hi ha de dos tipus: les d’acció intermèdia iles d’acció lenta.

Les insulines d’acció lenta són difícils de regular, ja que el seu perfil d’acciódura moltes hores i la seva absorció és més variable.

Perfil d’acció de la insulina intermèdia (NPH) i ultralenta

Insulina intermèdia (NPH):

• Inici d’acció: d’1,5 a 2 hores

• Màxima acció: a les 4-12 hores


Insulina ultralenta:

• Inici d’acció: 3 hores

• Màxima acció: 6-18 hores


• Anàlegs d’insulina ràpida: són substàncies similars a la insulina. Escaracteritzen per un perfil d’acció més ràpid, un moment de màxima acciómés alt i una durada més curta respecte a la insulina ràpida. Aquestessubstàncies permeten controlar molt millor els nivells de glucosa desprésdels àpats (glucèmia postpandrial).

Perfil d’acció dels anàlegs de la insulina ràpida

• Inici d’acció: 5-15 minuts

• Màxima acció: 0,5 a 1,5 hores


• Insulines combinades: són preparats comercials amb barreges fixes d’in-sulina ràpida i intermèdia. Aquests preparats són un tractament d’eleccióen pacients amb diabetis tipus 2.

Per altra banda, hi ha diversos factors que influeixen en les necessitats d’insuli-na. Les necessitats varien a mesura que evoluciona la diabetis. En el moment ques’inicia el tractament després del diagnòstic, les xifres de glucèmia acostumena ser molt elevades i els requeriments d’insulina també. A mesura que avançael tractament les xifres de glucosa es van estabilitzant i de vegades es produeixuna remissió transitòria de la malaltia. Durant aquest període cal prestar especialatenció en l’alimentació i el control de la glucèmia per tal de detectar l’incrementdels nivells de glucèmia i, per tant, la necessitat de reiniciar el tractament amb lainsulina.


La bomba d’insulina

Existeix la possibilitat d’administrar la insulina de manera contínua gràcies aun dispositiu anomenat bomba d’insulina. Aquest dispositiu pot ser programatpel mateix pacient i administra la insulina per via subcutània de forma contínuamitjançant un catèter que està inserit al teixit subcutani abdominal. El pacientpot desconnectar-la sempre que ho necessiti. La bomba d’infusió contínua estàindicada en:

• Dones amb diabetis 1 que es volen quedar embarassades.

• Persones amb diabetis tipus 1 que presentin hipoglucèmies nocturnes moltfreqüents.

• Persones amb diabetis molt inestable, amb episodis d’hipoglucèmies ihiperglucèmies produïdes per petits canvis en la dosi d’insulina.

• Persones diabètiques que han de seguir horaris molt irregulars.

El pacient portador de la bomba d’insulina i el seu entorn han de conèixer el seufuncionament i l’actuació a seguir en cas de complicacions. Per exemple, encas d’hipoglucèmia han de saber com aturar l’administració d’insulina. Aquestsistema facilita la flexibilitat d’horaris a l’hora dels diferents àpats, però tambété inconvenients, com l’aparició de intoleràncies cutànies, el fet que requereix uncontrol rigorós dels nivells de glucèmia per detectar possibles complicacions i téun cost elevat.

3.3.7 L’alimentació en la diabetis

L’alimentació és un dels eixos vertebradors del tractament de la diabetis. Aquestaalimentació ha de ser variada, equilibrada i suficient per tal que cobreixi elsrequeriments nutricionals. Una alimentació adequada ha d’assolir els següentsobjectius:

• Garantir un estat nutricional adequat.

• Mantenir estables els nivells de glucèmia juntament amb el tractamentfarmacològic i l’activitat física.

• Facilitar els hàbits dietètics saludables.

• Satisfer els gustos i costums del pacient.

La distribució energètica recomanada és:

• un 50-60% dels hidrats de carboni

• un 12-15% de les proteïnes


Es considera adequat unconsum d’olid’aproximadament 3 a 6cullerades soperes al dia(30 a 60 ml).

En persones adultes, elconsum de begudes ambalcohol de baixa graduacióde forma moderada (1 o 2copes al dia) es potconsiderar acceptable, peròmai recomanable.

• un 30-35% dels lípids o greixos

Recomanacions en el consum de carbohidrats: per tal de regular els nivellsde glucosa en sang, es recomana que les persones amb diabetis consumeixincarbohidrats complexos i aliments rics en fibres. I es recomana que evitin elscarbohidrats senzills o sucres perquè incrementen els nivells de glucosa massaràpidament.

• Són exemple d’aliments amb carbohidrats complexos:

– Farinacis refinats: biscotes, arròs, patates, pa, pasta.

– Làctics: llet, iogurt.

• Són exemple d’aliments rics en carbohidrats complexos i fibres:

– Llegums

– Cereals integrals

• Són exemple de carbohidrats senzills o sucres:

– Begudes ensucrades, sucs de fruita, sucres, caramels, fruites i làctics.

Recomanacions en el consum de greixos: els greixos o lípids són nutrients queproporcionen principalment energia al nostre organisme i poden ser de procedèn-cia vegetal o animal. Per a les persones amb diabetis no es recomana el consumde greixos d’origen animal ja que poden afavorir l’aparició de complicacionscardiovasculars. En els nens i joves amb diabetis cal limitar el consum de greixossaturats i colesterol, principalment de les carns, aus, embotits, formatges i derivatslàctics molt grassos i brioxeria, però no la utilització de làctics descremats. Elsgreixos d’origen vegetal s’anomenen olis, i el més recomanat tant per cuinar comper amanir és l’oli d’oliva.

El consum d’alcohol: les recomanacions en relació amb el consum de begudesalcohòliques són pràcticament les mateixes que les que es donen a la resta depoblació tenint en compte que les begudes de baixa graduació (com vins, cerveseso caves) tenen menys alcohol i sucres que les d’alta graduació.

3.3.8 L’exercici físic

L’exercici produeix un efecte beneficiós general sobre l’organisme. Aquestefecte es fonamenta en que, d’una banda, retarda l’aparició de les malaltiescardiovasculars i, d’una altra, serveix per millorar el benestar i la qualitat de vida.

Actualment es recomana la pràctica regular d’exercici, que juntament amb unaalimentació equilibrada i una pauta adequada d’insulina constituirà els punts clauper mantenir i assegurar el bon control de la diabetis.

Els beneficis principals de l’exercici físic ben planificat són els següents:


Mai no s’ha de fer exerciciquan no es disposa de la

quantitat suficient d’insulina.

• Pot ajudar a millorar el control de la diabetis, sempre que estigui benplanificat.

• Si es realitza de manera regular, pot suposar una disminució de les dosisd’insulina.

• Pot afavorir la pèrdua de pes per l’augment del consum i la combustió delgreix corporal per part dels músculs en activitat.

• Contribueix a reduir l’aparició de les malalties cardiovasculars.

• Millora l’elasticitat muscular i, per tant, la flexibilitat articular.

• A més de millorar l’estat físic, proporciona sensació de benestar.

Malgrat els seus efectes beneficiosos, l’exercici mal planificat pot afavorirl’aparició d’hipoglucèmia.

Tot i els seus beneficis, és important que les persones amb diabetis segueixin unasèrie de precaucions per a la realització d’exercici físic; caldrà tenir en compteque:

• Malgrat que quan es fa exercici les necessitats d’insulina són menors, no espot substituir mai l’exercici per la insulina.

• Abans d’iniciar qualsevol esport, caldrà fer una valoració clínica del controlde la diabetis i de les possibles complicacions.

• És molt important comprovar la glucèmia abans de la pràctica esportiva:

• Si és inferior a 100 mg, caldrà prendre un suplement d’hidrats de carboni(una peça de fruita, 3 galetes maria o una beguda energètica).

• Si és entre 100 i 250 mg, es pot fer sense riscs.

• Si és superior a 250 mg, caldrà valorar la presència d’acetona.

3.3.9 Complicacions agudes de la diabetis

És important saber que la diabetis mal controlada pot presentar complicacionsagudes, davant les quals el personal sanitari i el mateix pacient han de saber quinaserà l’actuació a seguir. En aquest apartat tractarem dues complicacions agudes:la hipoglucèmia i la cetosi.

Hipoglucèmia

Definim hipoglucèmia com la disminució exagerada de la concentració deglucosa a la sang (en general, menys de 50 - 60 mg/100 ml). Al disminuir-se


els nivells de glucosa, que és el principal carburant del cervell, apareixen signes isímptomes.

És la complicació aguda més freqüent de la persona amb diabetis. Els símptomesde la hipoglucèmia acostumen a aparèixer en pocs minuts en una persona queprèviament es trobava bé. Aquests signes i símptomes són (vegeu la figura 3.7):

• Canvis de comportament: la persona es pot tornar irritable o apàtica.

• Poden aparèixer tremolors, pal·lidesa, sudoració, palpitació, sensació degana...

• Dificultat per parlar i coordinar moviments.

• Pèrdua progressiva de la capacitat de resposta.

• Convulsions i pèrdua absoluta de la consciència: coma hipoglucèmic.

Figura 3.7. Signes i símptomes de la hipoglucèmia


És molt important que tant el pacient com la família puguin reconèixerels signes inicials de la hipoglucèmia. Per altra banda, aquests signes isímptomes poden aparèixer de manera progressiva, quan la hipoglucèmiaés gradual, o bé de manera aguda, amb pèrdua de consciència, si lahipoglucèmia s’ha produït de manera brusca.

Les principals causes de la hipoglucèmia poden ser:

• Dosi massa elevada d’insulina.

• Reducció de les racions o àpats habituals.


Què passa si hi ha pèrduade consciència?

Sempre que un diabètic pateixuna pèrdua brusca de la

consciència, hem d’actuar ambceleritat, i no mesurarem laglucèmia fins que no hàgim

administrat el glucagó. No s’hade perdre temps!

• Retardar l’horari de les menjades en relació amb la dosi d’insulina.

• Presència de quadres diarreics.

• Haver efectuat exercici físic important i no haver consumit prou carbohi-drats.

El tractament de la hipoglucèmia s’ha d’aplicar davant els primers signes. Caltractar-la activament amb l’administració de sucre oral. El tractament tambédependrà de l’horari de presentació i de les manifestacions inicials:

• En cas d’hipoglucèmia abans d’un àpat, es pot començar per la fruita iavançar el menjar que ja estava preparat sempre que tingui carbohidrats.

• En cas d’hipoglucèmia entre els menjars o a la nit i si els signes són lleus, espoden administrar begudes com un got de llet, llet amb galetes, etc. Si aixòno resulta efectiu i el pacient no millora, cal administrar ràpidament alguntipus de preparats de suc de fruita amb alta concentració natural de sucre.

• En cas d’hipoglucèmia durant un exercici físic, cal aturar-lo immediatamenti prendre sucs de fruita, ja que aquestes hipoglucèmies acostumen a ser moltintenses. Després, s’han d’ingerir sucres d’absorció lenta o una barreja delsdos (torrades amb melmelada) i vigilar l’estat del pacient perquè pot tornara aparèixer la hipoglucèmia.

Si s’observen signes de pèrdua progressiva de consciència i pèrdua del reflexde deglució, mai no s’ha de forçar l’administració de sucre per la boca, jaque el diabètic pot ennuegar-se o podria patir una aspiració bronquial. Enaquest cas, cal injectar una ampolla de glucagó d’1 mg per via subcutània ointramuscular. És important que la persona amb diabetis sempre tingui unaampolla de glucagó al seu abast.

Resum de l’actuació davant una hipoglucèmia

1. Prendre hidrats de carboni de ràpida absorció: sucre, sucs de fruita, begudes ensucrades.

2. Després prendre hidrats d’absorció lenta (com galetes o pa).

3. Comprovar la glucèmia en sang amb el glucòmetre.

4. En cas de pèrdua de consciència, s’administrarà una ampolla de glucagó per via subcutània.

Cetosi

La cetosi és una de les complicacions agudes de la diabetis i cursa amb un excésde glucosa a la sang, la intensificació del volum de la micció i polidípsia per tald’evitar la deshidratació. Al risc de deshidratació s’hi afegeix, si el tractamentno és ràpid i eficaç, l’augment de cossos cetònics (que apareixen en l’orina) i


la progressiva acidificació (acidosi) de la sang. El grau més intens d’aquestacomplicació és el coma diabètic, que pot arribar a ser molt greu.

La causa sol ser una administració deficient d’insulina, la presència d’una malaltiaafegida (infecció, traumatisme, intervenció quirúrgica, etc.) i també una importanttransgressió dietètica. Altres causes poden ser:

• Abandonament dels controls diaris de glucèmia, que indiquen quina és ladosi necessària d’insulina.

• Malalties que cursen amb febre, fet que pot incrementar les necessitatsd’insulina.

Els signes i símptomes varien segons la fase:

1. En la primera fase són causats per la manca de carburant a l’interior de lescèl·lules i uns elevats nivells de glucosa en sang (hiperglucèmia):

• Eliminació de grans quantitats de glucosa per l’orina (glucosúriaintensa)

• Augment de la quantitat d’orina i de les ganes d’orinar (poliúria)

• Deshidratació progressiva i set intensa (polidípsia) que intenta com-pensar els líquids perduts

2. Si no es corregeix la cetosi, en una segona fase apareix:

• Alè d’un típic olor de “pomes”.

• Dolor abdominal i vòmits.

• Patró respiratori accelerat.

• Mal aspecte general (ulls enfonsats, boca seca).

• Obnubilació progressiva (somnolència, desorientació..).

• Pèrdua de la consciència o estat de coma hiperglucèmic o cetoacidòtic.

El tractament varia en funció del moment del dia en què s’ha produït i esfonamenta amb l’administració d’una pauta d’insulinoteràpia prescrita.

3.3.10 Complicacions cròniques de la diabetis

Les complicacions cròniques derivades de la diabetis són:

• L’envelliment precoç de les grans artèries, incrementa el risc de patiraccidents vasculars cerebrals, infarts de miocardi i l’arribada alentida desang a les extremitats inferiors, i als diferents òrgans, amb el deterioramentprogressiu i la corresponent mala cicatrització de ferides aparentment pocimportants.


• Afectació específica dels ulls (retinopatia diabètica) amb risc de perdre visióa causa del deteriorament dels vasos sanguinis.

• Afectació renal progressiva (nefropatia diabètica) amb risc de patir insufici-ència renal crònica i acabar necessitant tractament substitutiu o trasplanta-ment renal.

• Afectació específica del sistema nerviós (neuropatia diabètica) amb aparicióde trastorns de la sensibilitat (especialment cames i peus) i de la potènciasexual en l’home.

• Una diabetis mal controlada també pot afavorir la infertilitat en la dona,afebliment del sistema immunològic i aparició de lesions de la pell entrealtres complicacions.

La cura dels peus de la persona amb diabetis

Una de les complicacions que poden aparèixer a causa de l’afectació dels nervisperifèrics (extremitats inferiors) de les persones que pateixen diabetis és lapolineuropatia diabètica.

La polineuropatia diabètica en fases inicials pot ser completament asimptomàtica,però en fases avançades produeix una pèrdua de sensibilitat progressiva, sobretotals peus, juntament amb sensacions una mica especials (formigueigs, coïssor,dolor de predomini nocturn).

El perill més important de la neuropatia, a més a més de les molèsties, és la pèrduade sensibilitat, la qual cosa facilita que es produeixin ferides o cremades que espoden infectar i provocar greus problemes en els peus. És per això que la cura delspeus de la persona amb diabetis ha de ser acurada, per evitar complicacions.

Per tal d’evitar l’aparició de lesions del peu diabètic caldrà tenir en compte unasèrie de mesures preventives que el pacient haurà de conèixer.

Les recomanacions per prevenir el peu diabètic són:

• Mantenir un control adequat dels nivells de glucosa.

• Vigilar els peus a diari per detectar lesions, ferides, llagues...

• Realitzar la higiene dels peus amb aigua tèbia i sabó neutre i no deixar-losmés de 10 minuts en remull i assecar molt bé.

• No utilitzar irritants com iode, callicides, bisturís i si s’utilitza esparadrapha de ser hipoal·lèrgic.

• Evitar tenir els peus massa secs o massa humits i aplicar crema hidratant.

• No tallar mai les ungles i llimar-les amb llima de cartró en línia recta cadasetmana o més si és necessari.

• Protegir de la calor o el fred: no caminar per la sorra calenta, no col·locarmantes elèctriques ni gel i protegir els peus amb mitjons a la nit si fa fred.


• Utilitzar calçat adequat. Utilitzar gradualment les sabates noves.

• Caminar diàriament i fer esport si no està contraindicat.

• Consultar un podòleg o especialista si apareix alguna lesió.

3.3.11 Autocura i autocontrol de la diabetis

S’ha demostrat que un control metabòlic estricte de la diabetis mellitus redueixl’aparició i/o progressió de les complicacions cròniques de la diabetis. L’autoanà-lisi de la glucèmia capil·lar s’ha considerat una eina fonamental, juntament ambla dieta, l’exercici físic i els fàrmacs, ja que afavoreix l’autoresponsabilització delpacient.

Per garantir una vida saludable a la persona amb diabetis, hi ha una sèried’instruments i tècniques al seu abast que li permeten controlar els seus nivellsde glucosa en sang en tot moment.

El professional sanitari és la persona que aconsellarà sobre cada tècnica iprogramarà la freqüència, l’horari i els moments d’especial interès per fer-ho(hipoglucèmia, febre, traumatisme, estrès emocional). A banda, el pacient espodrà fer una sèrie d’anàlisis i reconeixements senzills i ràpids a casa, a la feina oa l’escola.

És molt important que la persona amb diabetis reconegui quins són els seussímptomes d’alerta a l’hora de patir complicacions agudes com la hipoglucèmiao la cetosi.

Quan la persona amb diabetis es fa responsable del seu autocontrol i tractament,serà i se sentirà independent i podrà dur una vida totalment autònoma. A més,si pren el control de la seva malaltia hi ha més possibilitats d’obtenir resultatssatisfactoris.

Els instruments d’autoanàlisi o glucòmetres

Els glucòmetres permeten saber quins són els nivells de glucèmia en qualsevolmoment mitjançant una punció capil·lar. Les seves característiques són:

• La comoditat i facilitat en el seu funcionament

• Són de mida petita i es poden portar a la butxaca

• Disposen de memòria de mesures anteriors i per tant faciliten el control

La persona diabètica o bé el professional sanitari fa una punxada al dit i amb tiresreactives o bé sensors per capil·laritat recull la sang obtinguda i el glucòmetre(vegeu figura 3.8) pot realitzar una lectura dels nivells de glucosa en la sangcapil·lar recollida.


Associació de Diabètics deCatalunya

Per ampliar informació, podeuconsultar l’adreça de

l’Associació de Diabètics deCatalunya a: www.adc.cat.

Figura 3.8. Glucòmetre amb tira reactiva


És important anotar els valors obtinguts en la llibreta d’autocontrol.

La Guia de pràctica clínica, elaborada per l’Institut Català de la Salut (ICS),de l’autoanàlisi de la glucèmia capil·lar per a persones amb diabetis mellitusrecomana els següents controls:

• En la diabetis tipus 1, com que l’autoanàlisi forma part del tractament lafreqüència de l’autoanàlisi pot arribar a 10 controls diaris (habitualment de3 a 7).

• En la diabetis gestacional, tant en les pacients tractades amb dieta com enles que necessiten insulina, s’ha de recomanar una freqüència de fins a 7controls diaris (habitualment de 3 a 7).

• En la diabetis tipus 2, hi ha consens sobre la seva utilitat en els pacientstractats amb insulina mentre que hi ha dubtes raonables sobre la sevaefectivitat i relació cost/efectivitat en els pacients tractats únicament ambdieta o amb fàrmacs orals. Per això és imprescindible que l’equip sanitariindiqui de manera individualitzada, en cada cas, la necessitat i la freqüènciad’aquesta tècnica.

http://www.adc.cat/

Cures bàsiques d’infermeria d’atenció especíﬁca · 2020-06-11 · En el primer apartat,...

Documents

Transcript of Cures bàsiques d’infermeria d’atenció especíﬁca · 2020-06-11 · En el primer apartat,...