CURE SIMULTANEE: L’EVOLUZIONE DELLE ESPERIENZE

NEL 2014

R. Labianca, M. FortisUSC Cure Palliative, Dipartimento Onco-ematologico

A.O. Papa Giovanni XXIII, Bergamo

I dati epidemiologiciLombardia Identificato un bisogno di CP per

Pz. oncologici pari ai 30000 deceduti per neoplasia all’anno in Lombardia)

DGR 4610 (12/2012) stima 16000 Pz. non oncologici candidati a CP per anno, in Lombardia (44000-51000 candidati a CP/anno in Lombardia)

Stimati nell'80% i Pz. da assistere a domicilio

BergamoBergamo riflette la situazione

lombarda: 1/10 della popolazione

lombarda 3000 Pz. oncologici/anno candidati a CP

Stimati nell'80% i Pz. da assistere a domicilio

Cure SimultaneeObiettivi della collaborazione Orientamento verso maggiore affinità

dell'offerta di cura con i bisogni del paziente

Riduzione dei re-ricoveri evitabili Di fatto consulenza bio-etica interna

alla struttura Rivalutazione della terapia in

relazione alle esigenze della futura condizione di cura

Prevedere possibili movimenti all'interno della rete di CP

Relè tra figure professionali (psicologi, assistenti sociali, infermieri interni e CP)

Criticità Esiste il problema della resistenza dei

medici ad avviare CP e SC Molti malati in fase avanzata e

terminale non beneficiano delle Cure Palliative poiché non vengono informati adeguatamente su SC nelle strutture di degenza.

Percepiamo la necessità di:1) l'adozione condivisa di criteri specifici

per la presa in carico dei pazienti2) un chiarimento interno alle strutture

sul senso e i vantaggi delle SC3) un contesto adeguato in cui raccogliere

le istanze e orientare la domanda di cura (Chi vuole cosa?)

Cure Simultanee come conquistaCure palliative di fine vita (end-of-life palliative care): sono costituite da una

serie di interventi terapeutici e assistenziali finalizzati alla “cura attiva”, totale di malati la cui malattia di base non risponde più a trattamenti specifici. Fondamentale è il controllo del dolore e degli altri sintomi e in generale dei problemi psicologici, sociali e spirituali. L’obiettivo delle cure palliative è il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile per i malati e le loro famiglie.

Cure palliative simultanee (simultaneous palliative care): le cure palliative simultanee vengono attuate quando la malattia inguaribile è in fase avanzata ma non ancora in fase terminale e prendono in carico il malato e la famiglia in una fase in cui sono contestualmente praticate terapie finalizzate al controllo della malattia.

Simultaneous care model

Terapie “curative”Terapie “curative”

Terapie “palliative”Terapie “palliative”

DiagnosiDiagnosi DecessoDecesso

Terapie “curative”Terapie “curative” Terapie “palliative”Terapie “palliative”

DiagnosiDiagnosi DecessoDecesso

Terapie “curative”Terapie “curative” Terapie “palliative”Terapie “palliative”

DiagnosiDiagnosi DecessoDecesso

??

modello “vecchio”modello “vecchio”

modello “nuovo”modello “nuovo”

Studio: applicazione retrospettiva dei criteri SIAARTI sui Pazienti deceduti in Medicina nel primo semestre 201355 pazienti (8,6% dei ricoverati) di cui 41 non oncologici55 pazienti (8,6% dei ricoverati) di cui 41 non oncologici8 pazienti erano stati segnalati alla rete di CP (3 non oncologici) 8 pazienti erano stati segnalati alla rete di CP (3 non oncologici) .Dei 41 pazienti non oncologici 39 presentavano insufficienze d’organo end-Dei 41 pazienti non oncologici 39 presentavano insufficienze d’organo end-

stage secondo i criteri del documento SIAARTIstage secondo i criteri del documento SIAARTI quindi avviabili al colloqui quindi avviabili al colloqui orientativoorientativo

Solo 8 Pz. dei 39 avrebbero avuto I requisiti per essere avviati al colloquio per le SC (limite posto dal PPS < 50%)

Dall'analisi della storia clinica dell'ultimo anno di vita dei pazienti emerge però che11 Pz.hanno avuto più di 2 ricoveri per la stessa patologia nell'ultimo anno, in presenza degli altri criteri (di cui 4 avevano il PPS <50%).

RICERCA DI CRITERI DI RIFERIMENTO - GRANDI INSUFFICIENZE D’ORGANO

“END STAGE”: CURE INTENSIVE O CURE PALLIATIVE?

“DOCUMENTO CONDIVISO” PER UNA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE DI CURA

Standard minimo per avviare alla discussione in merito alle CP:1) uno o più criteri clinici specifici per ciascuna insufficienza d’organo2) la risposta “no” alla “surprise question”3) un punteggio < 50% nella Palliative Performance Scale (PPS)4) uno o più criteri generaliNell’impossibilità di conoscere retrospettivamente la “surprise question”

abbiamo deciso arbitrariamente di estendere il soddisfacimento dei criteri generali ad almeno 2

L’esperienza di Bergamo in progress

I limiti del campo – la nostra riflessione1) Inguaribili con prognosi mal

definibili o incerte2) Polisintomatici 3) Fase «cronica» di malattia –

lungo sopravviventi4) La risposta “no” alla “surprise

question”5) Un punteggio < 50% nella

Palliative Performance Scale (PPS)

6) Uno o più criteri generali SIAARTI

I punti chiave

1) Introdurre una serie di procedure di base condivise con gli specialisti di riferimento, per il trattamento dei principali sintomi. Per es. trattamento del dolore(oltre un grado di complessità e gravità condiviso interviene il palliativista)2) Prognosi incerta e insorgenza di instabilità clinica (frequenti accessi al DH, visite urgenti, ricoveri dal P.S.)3) Valutazione di prossima progressività di un sintomo al momento controllato4) Incontri informativi periodici nelle USC

Il senso della presenza e del tempo

1) Presenza ad un briefing settimanale e disponibilità durante una mattina

2) Numero telefonico dedicato alle SC3) Possibilità invio VP con specifica

indicazione per SC4) Rete tra i palliativisti per incrementare la

disponibilità

Dall’obiettivo di continuità di cura:Dal 2010 Progetto SE.RE.NA.: prime esperienze di co-gestione del paziente inguaribile in ambito internistico (circa 300 pazienti seguiti ogni anno, segnalazioni in continua crescita). Supporto dato da un contratto finanziato da ACPProgetti su SC con più USC aziendali e di altre strutture

I numeri recentiNegli ultimi anni:•Ricoveri in Hospice/anno: 250•Ricoveri in STCP/anno 70 (in aumento)•Visite parere nelle USC/anno: 550•Malati valutati per avvio percorso SC/anno: 300

Attualmente media settimanale di •14 visite nell’ambulatorio Simultaneous Care in Oncologia•2 in ematologia DH•18 nei reparti seguiti dai programmi di SC

Realizzazione del progetto SC in oncologia

• Avviato ambulatorio dedicato alle SC dove il caso viene presentato dell’oncologo con possibilità di pianificazione congiunta. Inserimento in lista dei pazienti da parte di oncologi e palliativisti.

• Presenza di specializzando in oncologie (1 contratto per medico in formazione finanziate da ACP) che si occupa (case manager per i pazienti) della continuità di informazione tra oncologo senior e palliativista.

• Data base condiviso in cui vengono registrati tutti i pazienti valutati e le evoluzioni principali. Possibilità di interfaccia con data-base dell’ASL per valutazione percorsi ADI.

Realizzazione del progetto SC in oncologia

• Attivazione di numero telefonico aziendale riservato alle segnalazioni per SC

• Foglio informativo per i reparti, firmato dai Direttori, con formalizzazione di intenti ed obiettivi: contiene anche numeri telefonici di riferimento delle strutture della USC, orari di presenza dei medici nei reparti e orari degli ambulatori.

• Riconoscimento e contabilizzazione di tariffe per visita di cure simultanee, da parte del SSR, come visite di CP

Realizzazione del progetto SC in oncologia

• Attivazione di numero telefonico aziendale riservato alle segnalazioni per SC

• Presenza settimanale al briefing mattutino con proposta e discussione collegiale dei casi.

• Foglio informativo per i reparti, firmato dai Direttori, con formalizzazione di intenti ed obiettivi: contiene anche numeri telefonici di riferimento delle strutture della USC, orari di presenza dei medici nei reparti e orari degli ambulatori.

• Reperibilità per valutazione dei pazienti in DH

Altre aree interessate dalla attivazione delle SC

Sono state consolidate collaborazioni anche con• pneumologia, • ginecologia, • malattie infettive,

neurologia, • neurochirurgia, • unità coronarica, • una clinica privata

convenzionata della provincia.

Sono state avviate collaborazioni con• gastroenterologia,

cardiologia, • nefrologia, • una seconda clinica privata

convenzionata.

OsservazioniAcquisizioni

• Incremento del numero delle segnalazioni di pazienti inguaribili (+20%)

• Incremento del tempo speso per discussioni cliniche tra colleghi

• Ricovero in Hospice e STCP di pazienti più «complessi» anche in attesa di rivalutazioni per terapie oncologiche

• Presa in carico di pazienti con prognosi più lunghe

• Gradimento delle famiglie

Criticità rilevate

• Organico insufficiente• Non omogeneità di approccio tra

medici oncologi• Scarso coinvolgimento

infermieristico• Scarsa formazione sui segnai

d’allarme psicologici• Difficoltà di segnalazione e di

costruire una «miniequipe» per le decisioni cliniche

Prospettive future

• Estensione del supporto SC a tutte le USC dell’HPG23 di Bg e ad altre cliniche private convenzionate.

• Valutazione dell’impatto economico dell’applicazione del modello organizzativo delle SC. Ipotesi di risparmio per il SSR.

• Riconoscimento dell’utilità socio-sanitaria delle SC e assegnazione di personale dedicato sia per i vari reparti ospedalieri sia per il territori.

• Estensione del modello organizzativo delle SC a livello regionale in completa attuazione del DGR 4610 del 2012.