CURE CONTINUATIVE IN ONCOLOGIA

Negrar, 16 Maggio 2009

ODO

ULSS 12 Venezia

ESMO DESIGNED CENTERS OF INTEGRATED ONCOLOGY AND

PALLIATIVE CARE

Dott. Cataldo Mastromauro

U.O. ONCOLOGIA MEDICA

CURE CONTINUATIVESIMULTANEAUS CARE

APPROCCIO CHE PERSEGUE GLI OBIETTIVI DELLE CURE PALLIATIVE SIN DALLE FASI INIZIALI DEL PERCORSO DI CURA DELLA

MALATTIA ONCOLOGICA AVANZATA

Rapporto sequenziale

Oncology

Diagnosis Advanced Ca

DeathRefractoriness to ChemoRx

Palliative Care

• Chiara definizione delle responsabilità

• Interruzione della presenza dell’oncologo

• Minima sovrapposizione

• Dipende da un appropriato e tempestivo invio del paziente

Oncology

Diagnosis Advanced Ca

DeathRefractoriness to ChemoRx

Palliative Care Consultation Service

+ Home care

• Continuità di cura

• Qualità delle cure palliative legata alla capacità dell’ oncologo

Prevalenza dell’oncologia

Modello di Simultaneous care

Oncology

Palliative Care

Diagnosis Advanced Ca

DeathRefractoriness to ChemoRx

Palliative Care Home care

• Continuità di cura

• “flexible primary care coordination” : definita in base alla fase della malattia e alla organizzazione locale

LE CURE CONTINUATIVE (1)

IL TEMPESTIVO TRATTAMENTO DEI SINTOMI

PREVALENZA DEI SINTOMI IN PAZIENTI CON NEOPLASIA AVANZATA

Sintomi N. Studi N. paz. Pooled prevalenc

e (%)

95% CI

40 25074

Fatigue 17 6.727 74 63;83

Dolore 37 21.917 71 67; 74

Mancanza energia

6 1.827 69 57;79

Debolezza 18 14,910 60 51;68

Perdita appettito

37 23.112 53 48;59

Teunissen, JPSM, 34, 1, 2007

Nervosismo 727 48

Perdita di peso 13,167 46

Xerostomia 6,359 40

Depressione 8,678 39

Stipsi 22,437 37

Preoccupazione 1,378 36

Insonnia 18,597 36

Dispnea 24,490 35

Nausea 24,263 31

paz (N.) (%)

•Ansia 7,270 30

•Irritabilità 1,009 30

•Meteorismo 626 29

•Tosse 11,939 28

•Sintomi cognitivi 1,696 28

•Sazietà precoce 1,639 23

•Alterazione del gusto 3,045 22

•Stomatite 2,172 20

•Vomito 9,598 20

•Sonnolenza 11,634 20

paz (N.) (%)

10

LA TERAPIA DEL DOLORE DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA A QUELLA DEGLI ALTRI

SINTOMIStudio prospettico: 593 pazMisurata : prevalenza, intensità, etiologia dei

sintomi (23 in tutto)Follow up di 51 gg (valutazione ogni 3 gg)Buon controllo dolore (70%)Miglioramento/stazionarietà di tutti i sintomi

eccetto sedazione e xerostomiaStipsi, eritema e xerostomia correlati alla

terapia analgesica

Meuser T, Pain 2001

I problemi e i bisogni di cure palliative sperimentati dai pazienti oncologici (1)

• 94 pazienti completarono una checklist strutturata e validata con 90 potenziali problemi e bisogni (=problema che richiede più attenzione professionale bisogno, soddisfatto o insoddisfatto) di cure palliative

• In media: 37 problemi/paziente (0-68)• In media: 8 bisogni/paziente• Pazienti più giovani riportavano più

problemi sociali, psicologici, ed economici• 10% esprimeva una moltitudine di problemi

e bisogni (>20)• 25% neanche un bisogno insoddisfatto

(Osse, Support Care Cancer, 2005)

I problemi e i bisogni di cure palliative sperimentati dai pazienti oncologici (2)

I primi 20 problemi:

• 7 perdita di autonomia

• 6 psicologici• 3 problemi

economici• 2 sintomi fisici• 1 problemi di

consulto• 1 problemi spirituali

I primi 20 bisogni:

• 8 psicologici • 5 perdita di

autonomia• 2 problemi di

consulto• 2 problemi spirituali• 2 sintomi fisici• 1 problemi

economici(Osse, Support Care Cancer, 2005)

I problemi e i bisogni di cure palliative sperimentati dai pazienti oncologici (3)

I primi 5 problemi I primi 5 bisognifatigue (92%)difficoltà lavori di casa

(86%) difficoltà ad affrontare

l’incertezza del futuro (85%)

paura di metastasi (83%)frustrazione rispetto

all’autonomia di prima (81%)

pain (67%)

difficoltà ad affrontare l’incertezza del futuro (25%),

paura di metastasi (25%),paura della sofferenza

fisica (24%),difficoltà a ricordare ciò

che si è detto (24%),difficoltà ad accettare la

malattia (23%)

(Osse, Support Care Cancer, 2005)

LE CURE CONTINUATIVE (2)

ALCUNI MODELLI

Phase II Study: Integrated Palliative Care in Newly Diagnosed Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer Patients59 paz avviati a trattamento antiblastico (ECOG 0-1)

Valutazione contemporanea da parte di un “palliative care team”: visita mensile, compilazione di FACT-L e HADS

90% dei paz. ha eseguito le visite previste/compilato i questionari

I dati ottenuti dai questionari sono sovrapponibili a quelli dei trial di CT

Nuovi outcome in studi di fase III

Temel JCO 25:2377-2382, 2007

AMBITI VALUTATI DALL’EQUIPE Di CURE PALLIATIVE

320 paz. valutati retrospettivamente nel primo anno di attività della degenza dell’ unità di cure palliative dell’ MD Anderson

valutazione: -degenza media (9,6 gg)- sintomi all’ingresso e dopo pochi gg (misurati con ESAS; vedi dia successiva)-aspetto economico

Elsayem et al, JCO, 2004

LA RETE DI CURE PALLIATIVE A VENEZIA

UO di Oncologia MedicaODO AVAPO VeneziaMMGDISTRETTO SOCIOSANITARIOHOSPICE FATEBENEFRATELLI

STAFF DI ONCOLOGIA MEDICA

1 direttore5 oncologi medici24 infermieri per 14 posti letto 6 infermiere per attività ambulatoriale

ESMO DESIGNED CENTERS OF PALLIATIVE CARE

ULSS 12 VENEZIANA

UNITA OPERATIVA DI ONCOLOGIA MEDICA

STAFF DI CURE PALLIATIVE (ODO-AVAPO)

1 Coordinatore 3 palliativisti5 infermiere 2 Psicologhe Voluntari dell’ AVAPO-Venezia

ULSS 12 VENEZIANA

UNITA OPERATIVA DI ONCOLOGIA MEDICA

ESMO DESIGNED CENTERS OF PALLIATIVE CARE

ODO

SERVICE AREA

ODO

ULSS 12 VENEZIANA

UNITA OPERATIVA DI ONCOLOGIA MEDICA

ESMO DESIGNED CENTERS OF PALLIATIVE CARE

Year 1999 Year 2007

ODO

ULSS 12 Venezia

Venice population 2007

62296

5695

3377

17696

ODO

ULSS 12 VENEZIANA

UNITA OPERATIVA DI ONCOLOGIA MEDICA

ESMO DESIGNED CENTERS OF PALLIATIVE CARE

TIPOLOGIA DI PAZIENTI

Paziente in fase terminale

(palliative care program)

Pazienti in trattamento attivo

(supportive care program)

ATTIVAZIONE

CASA (MMG)

OSPEDALE(consulenza)

ULSS 12 VENEZIANA

UNITA OPERATIVA DI ONCOLOGIA MEDICA

PAZIENTI ASSISTITI

1° trimestre

PAZIENTI DECEDUTI A DOMICILIO (%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2004 2005 2006 2007 2008 2009

1° trimestre1° trimestre

DURATA MEDIA DELL’ ASSISTENZA (gg)

0

10

20

30

40

50

60

70

2004 2005 2006 2007 2008 2009

1° trimestre1° trimestre

RICONOSCIMENTO DELL’ ESMOCertificazione come “ESMO Designated

Center in the Integration of Oncology and Palliative Care” nel 2004 rinnovata nel 2007

Eseguita “on site visit” a dicembre 2008

OBIETTIVI DELLE CURE CONTINUATIVE (3)

PIANIFICAZIONE DELLE CURE IN FASE AVANZATA:

proporzionalità delle cureev. partecipazione a studi di fase I e II

Aggressività delle cure alla fine della vita

Valutazione retrospettiva di 215.000 paz (> 65 aa) morti di neoplasia tra 1991 e 2000 negli USA

Analisi del trend annuale di vari indicatori negli ultimi 3 mesi di vita:-utilizzo di CT-ricoveri ospedalieri/accessi in PS/ accessi in rianimazione-tempo di riferimento/durata di un programma di cure palliative

(Earle CC, JCO, 2008; 26: 3860-3866)

44 paz. arruolati contemporaneamente in studi di fase I/II e in un programma di CP (gruppo della simultaneous care) confrontati con un gruppo di controllo per:

Qol (FACT-G basale e mensile)% hospice referralDegenza media hospiceN° cicli di CT

Simultaneous Care: A Model Approachto the Perceived Conflict BetweenInvestigational Therapy and Palliative CareFrederick J. Meyers, (JPSM 2004)

Simultaneous care

Usual care p

Differenza in QoL

+ 0,61 -0,77 ns

% paz in programma

hospice

92% 53% 0,034

Permanenza hospice

(mediana)

54 37 ns

N° cicli di CT 3,8 4,5 ns

RUOLO DELL’ ESMO NELLA INTEGRAZIONE TRA ONCOLOGIA E CURE PALLIATIVE

ESMO palliative care working group (1999)

“ESMO takes a stand on supportive and palliative care”

Designated centers of integrated oncology and palliative care (2003)

Ann Oncol 14: 1335, 2003

TASK FORCE AIOM DI CURE PALLIATIVE IN ONCOLOGIA

Crescita umana/professionale degli oncologi

Attenzione alla Qol dei pazienti nella logica del NON ABBANDONO E DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Soluzioni operative per garantire programmi di cure palliative adeguati

DEFINIZIONI

TERAPIE DI SUPPORTO

CURE PALLIATIVE

CURE DI FINE VITA

FORMAZIONE DELL’ONCOLOGO MEDICO

Valutazione e cura dei sintomi parte integrante della formazione nel corso di laurea e nella scuola di specializzazione

Definizione della disciplina di Medicina Palliativa (2 livelli di competenza)

Formazione su coordinamento/integrazione con altre figure professionali

Stage e corsi di formazione, collaborazione con altre Società Scientifiche

Adeguata visibilità in congressi/conferenze nazionali

BARRIERE AL TRATTAMENTO DEL DOLORE DA CANCRO

Management dei sintomi non prioritarioAnalgesici somministrati in base a prognosi e

non ad intensità del dolorePaura di dipendenza/tolleranzaNon adeguata misurazione del sintomo Insufficiente formazione (farmacologia,

conversione, equianalgesia, rotazione, dosi per breaktrough pain)

Insufficiente trattamento degli effetti collateraliInadeguato follow up

Sun VC, JPSM 2007; 34:359

RUOLO DELL’ ONCOLOGO MEDICO

GARANTIRE LE TERAPIE MEDICHE ANTITUMORALI, LA MIGLIORE QoL DEL

MALATO E LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

RUOLO DELL’ ONCOLOGO MEDICOPREVENZIONE E TRATTAMENTO DEI

SINTOMI

RELAZIONE DI CURA EFFICACE

RICONOSCIMENTO DEI BISOGNI PSICOLOGICI, RIABILITATIVI, SPIRITUALI E SOCIALI

RUOLO DELL’ ONCOLOGO MEDICOGARANTIRE LE TERAPIE DI SUPPORTO

OTTIMALI NEI PAZ ARRUOLATI NELLE SPERIMENTAZIONI CLINICHE

COORDINARE IL TRATTAMENTO DEL MALATO IN TUTTE LE FASI DELLA MALATTIA

GESTIONE IMPECCABILE DELLA FASE FINALE DELLA MALATTIA

RUOLO DELLE UU.OO. DI ONCOLOGIAIdentificazione e trattamento dei sintomi

nell’attività clinica quotidiana

Definire protocolli di trattamento dei principali sintomi

Valutazione del dolore come parametro vitale (e di altri sintomi)

Protocolli di ricerca in tema di trattamenti palliativi

Specialisti che offrano sostegno psicologico, spirituale, sociale

Presenza di un dirigente medico con formazione in medicina palliativa/consulente palliativista

Personale infermieristico formato e istruito alla valutazione /cura sintomi

RUOLO DELLE UU.OO. DI ONCOLOGIA

RUOLO DELLE UU.OO. DI ONCOLOGIA

STABILIRE CON LE ALTRE STRUTTURE CHE EROGANO LE CP (UO di Cura Palliative, Hospice, UO di cure domiciliari, Servizi Distrettuali di AD, ONLUS) RAPPORTI DI INTEGRAZIONE E CONDIVISIONE DI PROTOCOLLI OPERATIVI

MODELLO DELLE “SIMULTANEUS CARE”

CONTESTUALIZZARE IL PERCORSO DELLE CP ALL’INTERNO DEL PERCORSO DI

TRATTAMENTO DELLA NEOPLASIA

CONTINUITA’ TERAPEUTICA/DECISIONI CONDIVISE

POSTI LETTO PER MOMENTI CRITICI-DECISIONALI/FIGURE CON ESPERIENZA IN

CP

DIAGNOSIS POTENTIALLY CURABLE NON-CURABLE TERMINAL

Supportive and Palliative care

Anticancer therapies

Rehabilitation

AIOM Simultaneous care model

screening

bereavment