Cultura de la Seguridad

Elenara Ribas

Hospital Mãe de Deus

Cultura de la seguridad

• como la percepción de seguridad , valoradas y priorizadas en una organización.

• Refleja el compromiso real con la seguridad en todos los niveles de laorganización .

¿Cómo se comporta

una organización

cuando nadie está

mirando ¨

HOSPITAL MÃE DE DEUS

ANO

EMPLEADOS 2.460

CAMAS 345

1.407 camas 65% camas al sistema de salud pública 1.451.542 Personas atendidas em 2013

Stelfox 2006

Evidência

• Baixa qualidade dos estudos

• Problemas de terminologia

• Poucos estudos negativos

• Programas de múltiplas ações ( bundle)

Duckers M .Safety and Risk Management Interventions in Hospitals: A Systematic Review of the LiteratureMed Care Res Rev December 2009 66: 90S-119S,

NHS adverse events

surveillance

Safety Action AU

Nat Intitute patient

safety CAOMS

Associassoesde classe ANAHP

Acreditação e

certificação

Programa nacional de segurança

Altamente recomendáveis

Checklist perioperatório e anestésico

Pacotes que incluem checklist de prevenção de infecção de cateter venosocentral

Intervenções para reduzir o uso de cateter urinário

Pacotes para reduzir pneumonia associada a ventilação mecânica

Higiene de mãos

Lista de abreviações não utilizáveis

Prevenção de lesões de pressão

Precauções para evitar infecções associadas a assistência

Intervenções para profilaxia de trombose venosa

Intervenções para reduzir quedas

Farmácia clínica para reduzir eventos adversos relacionados a drogas

Documentação de preferencias do paciente quanto a manutenção da vida

Obtenção de consentimento informado

Treinamento de times

Reconciliação medicamentosa

Redução da exposição a radiação da TC e fluoroscopia

Sistemas de resposta rápida

Uso de métodos complementares para detecção de eventos adversos ou erros

Exercícios de simulação

Ann Intern Med. 2013;158(5_Part_2):365-368

Características de organizações de alta confiabilidade

• Preocupação com as falhas

Pequenas falhas sem consequência como um sintoma de que alguma coisa está errada

• Presta atenção no que está acontecendo na linha de frente

• Encoraja a diversidade na experiência, perspectiva e opinião

• Respeito /deferência a experiência e conhecimento

Cultura de

segurança

Definir as estruturas e os sistemas de

liderança

Medir a cultura

Promover o trabalhoem equipe

identificar e minimizar os osriscos e perigos

The National Quality Forum. Safe Practices for Better Healthcare 2010 update. Washington

lideres incorporam os valores

valores impulsionam as condutas,

O comportamento coletivo dos individuos de uma organizaçãodefine sua cultura

Definir as estruturas e os sistemas de liderança

Medir a cultura

Informar sobre os resultados e intervir

Melhorar o que medimos

Promover o trabalho emequipe

Estabelecer um enfoque pro ativo

Desenvolver habilides e melhorar o rendimento das equipes

Identificar e mitigar os riscos e perigos

Analizar os riscos genéricos e os esforços dirigidos a riscos específicos

Sistema de seguimento que revela os problemas de segurança

indicadores

Patológica

• minimiza ou oculta se acontece algo

Reativa

• Reage a problemas

Calculista

• Examina os riscos

Proativa

• Se antecipa aos problemas

Criadora

• Se centra no paciente para ganhar confiança

Gestão de Risco

Segurança do Paciente

Políticas de segurança claras Segurança como uma diretriz estratégicaIdentificação dos programas prioritários -----Matriz de segurançaLíderes orientadas nos conceitos de segurançaEstímulo aos esforços de cooperação Análise ativo dos riscos -----FMEA Análise dos resultadosFeedback

Programa

programas multifacetados

CULTURA DE SEGURANÇA HMD2006

IMPLANTAÇÃO DO SEGER

2006HOSPITAL COLABORADOR REDE

SENTINELA DA ANVISA2008

SISTEMAS DE IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS (FMEA) POLÍTICA DE QUALIDADE SE SEGURANÇA – (CQS)

SISTEMA DE NOTIFICAÇÕES ELETRÔNICAS DE EADsAPLICAÇÃO QUESTIONÁRIO PARA MENSURAR A PERCEPÇÃO

SEGURANÇA

2009GRUPOS DE MELHORIA DA QUALIDADE

2010APLICAÇÃO QUESTIONÁRIO DE CULTURA DE

SEGURANÇA 2012

HOSPITAL CENTRO DE REFERÊNCIA DA REDE SENTINELAACREDITAÇÃO INTERNACIONAL DA JCI

APLICAÇÃO QUESTIONÁRIO DE CULTURA DE SEGURANÇA

Nível Operacional

Comite de Qualidade e

Segurança

superintendência

Serviço de Gestão

de Risco ( SEGER)

Sistema de Notificação

Busca ativa

Eventos Adversos

Eventos Sentinela

Erros de Processo

Eventos Adversos Graves

Políticas

Normas

Padrões

Rotinas

GESTORES

P

DS

A

P

DS

A

Fato – Causa - Ação

Ação – novo P

Eventos Adversos

- Moderados

- Leves

Erros de Processo

SEGER/HMD

GESTÃO DE RISCOS

CONTROLE DE EVENTOS ADVERSOS

ADEQUAÇÃO À LEGISLAÇÃO SANITÁRIA

PROGRAMA HOSPITAIS SENTINELAS DA ANVISA

INFORMAÇÕES EM SAÚDE

INDICADORES GLOBAIS HMD

INDICADORES SERVIÇOS

INDICADORES ESPECIALIDADES

MÉDICAS

PROGRAMAS DE QUALIDADE

JCI

ONA

ANAHP

IQIP

ORGANIZAÇÃO E MANEJO DO PATRIMÔNIO CLÍNICO

GUARDA E CONTROLE DE FLUXO DE PRONTUÁRIOS

COMITÊ DE RISCOS

AÇ

ÕES

DE

SEG

UR

AN

ÇA

1 . Identificação do Paciente 7,65

2 . Confirmação da Informação Verbal 3,88

3 . Segurança de Medicamentos de Alta Vigilância

7,65

4. Cirurgia Segura4,07

8,16

5 . Reduzir o Risco de Adquirir Infecções 2,82

6 . Reduzir o n° de lesões decorrentes de quedas

17,51

GLO

BA

IS

7.Incidência de UP por 1000 pac-dia 12,61

8.Taxa de prescrição até 15h 22,89

9.Incidência de FLEBITE em pacientes internados

7,30

CEN

TRO

DE

TER

AP

IA IN

TEN

SIV

A

(AD

ULT

O E

P

EDIÁ

TRIC

O)

10.Readmissão em < 48h 0,41

11. Taxa de Pneumonia associado a VMI0,13

12.Taxa de Infecção de Corrente Sanguíneas associada a cateter

2,18

CEN

TRO

DE

TER

AP

IA

INTE

NSI

VA

N

EON

ATA

L

13.Taxa de Pneumonia em RN de baixo peso0,21

14. Infecção em cateter em RN de baixo peso0,54

CEN

TRO

C

IRÚ

RG

ICO 15. Taxa de Uso de antibiotico profilático na indução

anestésica

0,21

16.Taxa de pacientes com infecção após cirurgia Limpa

0,21

CEN

TRO

OB

STÉT

RIC

O

17.Taxa de utilização de Cefazolina na Indução Anestésica ( escolha Correta)

0,50

18.Retorno da mãe à sala de parto ou ao CO, devido a alguma complicação

0,58

19.Taxa de pacientes com infecção após cirurgia Limpa0,50

Estratégico

Matriz das áreas Resultados categorias

Matriz das especialidades e

institutos médicos

Resultados individuais

Tratamento das Notificações

Tratamento das Notificações Diagrama de Causa-Efeito

Plano de Ação

“ Round “ de segurança

Tese mestrado em Clayton Moraes Análise do processo de órteses, próteses e materiais especiais a partir do método de analise de falhas e efeitos

Enfermagem UNISINOS 2013

FMEA

Andrea BeckTese de mestrado enfermagem UNISINOS 2013 Avaliação de eventos adversos em CTI adulto Uso de gatilhos

Incubadora educacional

O treinamento foi realizado entre Maio e julho com a participação de:• 7 enfermeiros (35% do QL do CTI adulto)• 45 técnicos de enfermagem (42% do QL do CTI adulto)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1. TRABALHO EMCONJUNTODENTRO DAUNIDADE *

2. EXPECTATIVADAS LIDERANÇAS E

SUPERVISÃO EAÇÕES DE

PROMOÇÃO DESEGURANÇA DO

PACIENTE*

3. SUPORTE DADIRETORIA PARA A

SEGURANÇA DOPACIENTE

4. MELHORIACONTÍNUA

APRENDIZADOORGANIZACIONAL

5. PERCEPÇÃO DESEGURANÇA

6. FEEDBACK ECOMUNICAÇÃOSOBRE ERROS #

80%75% 72% 72%

66% 64%60%68% 69%

73%

60%67%

AHRQ 2011 HMD 2012

Desafios

• Métodos atuais são altamente dependentes de vigilância e trabalho duro

• O foco no desfecho tende a exagerar a confiabilidade dando uma falsa sensação de segurança

Um conto sobre duas segurançasErik Hollnagel

Obrigada!

elenara.ribas@maededeus.com.br