SciELO Books SciELO Livros SciELO Libros MOREIRA MEL LOPES JMA and CARALHO M orgs O receacutem-nascido de alto risco teoria e praacutetica do cuidar [online] Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2004 564 p ISBN 85-7541-054-7 Available from SciELO Books lthttpbooksscieloorggt

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Cuidando da famiacutelia maternagem ampliada (pais irmatildeos e avoacutes)

Nina Braga

Denise Morsch

CUIDANDO DA FAMIacuteLIA MATERNAGEM AMPLIADA (PAIS IRMAtildeOS Ε AVOacuteS)

22 Nina Braga

DeniseMorsch

A CHEGADA DO BEBEcirc PREMATURO

Considera-se prematuro todo bebecirc que nasce antes das 37 semanas

completas de gestaccedilatildeo O receacutem-nascido ( R N ) prematuro difere-se

fundamentalmente do feto imaturo na questatildeo da viabilidade ou seja na

capacidade de viver uma existecircncia independente fora do uacutetero materno

Essa existecircncia natildeo deve ser limitada a poucas horas deve sim poder se

estender por meses e anos C o m a incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica que foi

acontecendo na aacuterea neonatal no decorrer dos anos o conceito de viabilidade

v e m se modif icando Atualmente a sobrevida de bebecircs com idades

gestacionais tatildeo baixas quanto 24 ou 25 semanas eacute possiacutevel mas agrave custa

de um grande aparato tecnoloacutegico

Em m a i o de 1902 o British Medical Journal publ icou uma

conferecircncia de Ballantyne Edin amp Edin intitulada The Problem of the

Premature Infant na qual o autor expotildee suas preocupaccedilotildees em relaccedilatildeo

aos bebecircs nascidos antes do tempo e sobre a imaturidade de seus diferentes

sistemas A o abordar a anatomia e fisiologia dessas crianccedilas chama a

atenccedilatildeo para uma questatildeo fundamental anatomicamente portanto o

prematuro eacute um feto sim mas u m feto sem um de seus mais importantes

oacutergatildeos Quando o cordatildeo umbilical eacute cortado e dividido ao nascimento a

crianccedila perde o contato com sua placenta - que eacute u m oacutergatildeo tatildeo essencial

para a vida fetal

Essa afirmaccedilatildeo nos faz pensar sobre o nascimento prematuro que

remete o bebecirc pretermo a experiecircncias muito especiais no iniacutecio de seu

desenvolvimento Muitas dessas experiecircncias referem-se a perdas e

provavelmente a maior delas diz respeito agrave impossibilidade de finalizar

seu desenvolvimento no ambiente intra-uterino o que lhe impede de chegar

agrave vida extra-uterina mais capacitado e competente Fisiologicamente a

perda da placenta - responsaacutevel por oferecer oxigecircnio aacutegua e nutrientes do

sangue materno para o bebecirc intra-uacutetero aleacutem de produzir os hormocircnios

necessaacuterios para que os corpos da matildee e do bebecirc possam permanecer ligados

- talvez seja a mais significativa

Michel Souleacute (1999) discute essa relaccedilatildeo em u m texto chamado Ά

placenta sua vida sua obra sua abnegaccedilatildeo no qual coloca a proacutepria

placenta como narradora e faz com que ela se descreva como o objeto

primaacuterio do feto ou divatilde no qual ele constroacutei suas primeiras associaccedilotildees

apontando uma funccedilatildeo inicial e paradigmaacutetica para si mesma ao afirmar-

se como responsaacutevel pela formaccedilatildeo bioloacutegica do feto e facilitadora de sua

primitiva relaccedilatildeo com a figura materna Mediadora dos sentimentos

experimentados pela matildee eacute tambeacutem companheira do bebecirc enquanto ele se

encontra no uacutetero Ele a toca cheira lambe se aproxima escuta o som

que seu trabalho constante ocasiona e junto ao cordatildeo umbilical eacute seu

primeiro brinquedo introduzindo os rudimentos de uma atividade luacutedica

na futura crianccedila

Souleacute (1999) continua comentando o papel da placenta sua funccedilatildeo

de cuidadora imunoloacutegica principalmente no que se refere a sua sofisticada

tarefa de possibilitar a coexistecircncia de dois organismos geneticamente

diferentes a matildee e o feto

Isso eacute u m privileacutegio uacutenico e especiacutefico da gestaccedilatildeo se tecidos da

matildee forem transplantados para o bebecirc receacutem-nascido ou vice-versa eles

seratildeo rejeitados Esse trabalho de contenccedilatildeo e proteccedilatildeo eacute realizado pela

placenta por meio da produccedilatildeo de uma proteiacutena conhecida como HLA-G

que soacute aparece no corpo da mulher nesse periacuteodo Eacute ela que impede a accedilatildeo

das ceacutelulas N K (natural killer) encarregadas de destruir as ceacutelulas estranhas

que surgirem no organismo

A o discutir esse fenocircmeno Joan Raphael-Leff (199710) diz que a

gestaccedilatildeo impotildee um grande misteacuterio - dois corpos num soacute sem haver

rejeiccedilatildeo dois corpos em um tambeacutem constituem um enigma bioloacutegico

pois por motivos que quase natildeo podemos entender o corpo da futura matildee

suprime suas defesas imunoloacutegicas para permitir ao corpo parcialmente

estranho residir dentro dela

Leff (199751) que teve oportunidade de acompanhar gestantes em

diferentes situaccedilotildees e culturas fala sobre a experiecircncia materna em relaccedilatildeo

agraves funccedilotildees da placenta quando discute o que denominou de paradigma

placentaacuterio apresentando permutas emocionais que ocorrem nessa relaccedilatildeo

focaliza o intercacircmbio imaginado pela matildee entre ela proacutepria e seu

ocupante o processo de duas vias que enfrenta levando substacircncias bem

como recebendo-as e filtrando-as

Assim existem para Raphael-Leff e para Souleacute paradigmas quanto

agrave funccedilatildeo e ao significado que a placenta possui nas relaccedilotildees iniciais entre

a matildee e seu bebecirc Para ambos trata-se de um elemento de relaccedilatildeo e de

comunicaccedilatildeo diferindo apenas quanto ao foco que cada u m privilegia -

enquanto Leff a observa a partir das vivecircncias maternas determinando

uma representaccedilatildeo especial para a mulher Souleacute privilegia sua funccedilatildeo de

cuidadora do bebecirc

Atraveacutes do relato criado por Souleacute a placenta se apresenta atraveacutes

das seguintes funccedilotildees

mediatizo a vontade odiosa de rejeitar o enxerto sou a paacutera-

excitaccedilatildeo absoluta e ao mesmo tempo estimulo

quando surge um novo conflito uma nova necessidade

analiso metodicamente a situaccedilatildeo e crio isto eacute invento ceacutelulas

adequadas minhas filhas inteligentes e espertas que

conseguiratildeo responder agraves necessidades suspender as evoluccedilotildees

catastroacuteficas e reconstituir equiliacutebrios tolerantes Minha

criatividade natildeo tem limites

jaacute se disse que eu pareccedilo estar ligada agrave Internet Mas isso

natildeo eacute exato Eu sou um site na Internet Possuo todas as

informaccedilotildees e os bioacutelogos eacute que se conectam ao meu site

(Souleacute 199951-52)

Concordamos com Souleacute sobre a importacircncia da placenta como u m

paradigma para o feto e podemos entender o quanto esta relaccedilatildeo bioloacutegica

atende suas diferentes necessidades nesse periacuteodo evolut ivo Sabemos

tambeacutem que experimentar continuidade eacute fundamental para u m bebecirc

sobreviver psiquicamente Isso eacute possiacutevel enquanto ele estiver ligado agrave

placenta Em decorrecircncia de tal fato observamos os rudimentos de u m

senso de seguranccedila que comeccedila a se estabelecer no pequeno bebecirc Mas

como se daacute essa relaccedilatildeo quando por a lgum motivo o funcionamento

placentaacuterio natildeo for adequado trazendo para o bebecirc o chamado sofrimento

fetal Ε como seraacute para o bebecirc ser separado precocemente da mesma

N o parto prematuro ocorre uma separaccedilatildeo antecipada entre o corpo

da matildee e do bebecirc Enquanto este segue para a unidade de cuidados

intensivos neonatais a fim de continuar seu processo de construccedilatildeo aquela

iraacute para a enfermaria ou para u m quarto longe do filho A placenta seraacute

deixada na sala de parto longe do corpo materno e do corpo do bebecirc A o

finalizar seu trabalho deve ser totalmente expelida a fim de natildeo fazer

estragos no corpo da matildee A o mesmo tempo se houver suspeita de que

suas funccedilotildees natildeo foram bem executadas poderaacute ser valorizada examinada

e considerada culpada da ocorrecircncia da prematuridade Seraacute encaminhada

para u m laboratoacuter io submetida a exames para detectar se houve

amadurecimento precoce ou descolamento da parede uterina

Nos cuidados intensivos dependendo de suas condiccedilotildees cliacutenicas de

seu peso e de sua idade gestacional o bebecirc receberaacute sofisticados manuseios

caracterizados pelo uso de uma tecnologia capaz de ajudar a respiraccedilatildeo

controlar a oxigenaccedilatildeo e moni torar os batimentos cardiacuteacos Se for

necessaacuterio o aguardam no berccedilo aquecido ou na incubadora vaacuterias drogas

que habilitam seu corpo a enfrentar exigecircncias inimaginaacuteveis para seu

tamanho ou idade gestacional A partir de agora a manutenccedilatildeo e o

acompanhamento de todas as funccedilotildees pelas quais a placenta e o corpo

materno se responsabilizavam satildeo legados agrave tecnologia de cuidados

neonatais

Para o R N pretermo o reencontro com uma figura de cuidados

conhecida e familiar soacute teraacute lugar mais tarde depois de sua matildee e ele jaacute

terem experimentado distanciamento e dor - tanto fiacutesica quanto emocional

Chegamos entatildeo a u m novo ponto de nossa discussatildeo a vivecircncia de

desamparo que pode vir a se estabelecer nos RNs pretermo pela ausecircncia

da experiecircncia de continuidade Sem a presenccedila da placenta e sem uma

figura de continuidade podemos dizer que o feto sente-se obrigado a tornar-

se rapidamente u m bebecirc por meio de suas prematuras capacidades Parece

que sim Precisa buscar competecircncias em seu corpo para desempenhar

funccedilotildees ex t remamente sofisticadas c o m o respirar real izar trocas

metaboacutelicas aceitar substacircncias estranhas que lhe servem de alimento e

assumir defesas que permitem o desempenho de sua funccedilatildeo imunoloacutegica

Tais exigecircncias podem provocar uma experiecircncia de ruptura pois o bebecirc

ainda natildeo estava preparado para todo esse trabalho Natildeo lhe foi dado o

tempo necessaacuterio para preparar sua separaccedilatildeo do corpo materno Sozinho

neste percurso acostumado ateacute entatildeo a receber de outro corpo tudo o que

precisava para sobreviver eacute impelido a utilizar recursos proacuteprios para

responder a tantas e novas solicitaccedilotildees

Dessa forma o RN na unidade neonatal eacute encaminhado a vivecircncias

que natildeo deveriam ocorrer ou que deveriam ser postergadas a u m momento

muito posterior Buscando auto-regulaccedilatildeo e equiliacutebrio - pois necessita lidar

com uma seacuterie de estiacutemulos dos quais natildeo consegue definir a proveniecircncia

- tenta conhecer limites que deveriam ser construiacutedos no contato fiacutesico e

afetivo com a matildee Para isso utiliza recursos como sono baixa atenccedilatildeo

habituaccedilatildeo proteccedilatildeo de olhos e ouvidos com as matildeos e os braccedilos - todos

reguladores de seu contato com o ambiente Tais condutas mostram que

ele constroacutei membranas limitadoras que o protegem naquele momento

Ou seja ele descobre que pode alcanccedilar uma auto-regulaccedilatildeo mais adequada

- o que lhe traz maior sossego - por meio de condutas pouco reativas aos

estiacutemulos que recebe Utiliza portanto seus melhores recursos para suportar

a invasatildeo agrave qual se encontra submetido Agraves vezes o bebecirc tem dificuldades

para entender de onde surgem as solicitaccedilotildees se satildeo apenas corporais ou

psiacutequicas se os estiacutemulos satildeo internos ou externos etc Apenas um cuidador

poderia tomando-lhe em seus braccedilos dedicar-lhe atenccedilatildeo e contenccedilatildeo

c o m o forma de auxiliar na formaccedilatildeo de seus limites contenedores

facilitando tambeacutem a compreensatildeo do que v e m ocorrendo

Uma nova representante corporal surge como auxiliar do pretermo

a pele Limitadora e contenedora - oferece u m contorno ao seu corpo - o

protege dos microorganismos e toxinas como uma barreira ajudando em

sua termo-regulaccedilatildeo facilita a comunicaccedilatildeo enquanto participa da

integraccedilatildeo de suas experiecircncias Contudo ela tambeacutem se encontra imatura

no bebecirc pretermo Seu cuidado eacute muitas vezes difiacutecil diminuindo sua accedilatildeo

de facilitadora da adaptaccedilatildeo da vida intra-uterina para a extra-uterina

oferecendo a experiecircncia de natildeo-contenccedilatildeo agrave crianccedila Isso nos questiona

sobre como se daacute nesse espaccedilo o estabelecimento das primeiras relaccedilotildees

do bebecirc e se lhe eacute possiacutevel iniciar a construccedilatildeo de sua organizaccedilatildeo psiacutequica

Anzieu et al (198725) nos auxiliam na compreensatildeo dessa nova

experiecircncia que passa a ser oferecida ao bebecirc pretermo quando de seu

reencontro com a matildee Seu conceito de envelope psiacutequico que conforme

expotildeem eacute uma estrutura limitante e contenedora do psiquismo que oferece

a fo rma do conceito do Eu nos permite criar a i m a g e m de u m a

comunicaccedilatildeo que ao mesmo tempo conteacutem organiza e sustenta Podemos

dizer que envelope psiacutequico eacute a participaccedilatildeo das figuras parentais no cuidado

com o bebecirc oferecendo experiecircncia de sustentaccedilatildeo e atenccedilatildeo fazendo com

que ele se sinta cuidado e acompanhado Trata-se de um funcionamento

psiacutequico na relaccedilatildeo que oferece proximidade e intimidade participando no

estabelecimento do holding de que Winnicott (1993) nos fala

Satildeo assim os braccedilos da matildee e do pai em contato com a pele do bebecirc

que passam a oferecer os recursos de paacutera-excitaccedilatildeo que a placenta oferecia

quando o bebecirc ainda se encontrava no uacutetero materno eacute o olhar que percorre

cada detalhe de seu corpo desenhando seus contornos para que aos poucos

ele proacuteprio possa reconhececirc-los A o mesmo tempo trata-se de um aconchego

para que o bebecirc possa repousar em seu trabalho de construccedilatildeo como

indiviacuteduo Sua construccedilatildeo fisioloacutegica passa a ser compartilhada com figuras

fundamentais para seu desenvolvimento Natildeo eacute apenas o contato fiacutesico

que provoca tais vivecircncias no bebecirc como tambeacutem a experiecircncia de que

algo o conteacutem afetivamente na ausecircncia das membranas uterinas

O encontro com os pais faz com que o bebecirc se sinta seguro no

ambiente extra-uterino no qual poderaacute criar pontos de ligaccedilatildeo corporal

como aqueles que possuiacutea com a placenta - o peito e o colo materno seratildeo

os responsaacuteveis pelas funccedilotildees bioloacutegicas de sustento pela continuidade de

um novo ritmo que se harmoniza na respiraccedilatildeo na troca de olhares e de

palavras que proveacutem do rosto da matildee

Ε o que pode melhor lhe conter que os pensamentos maternos que

acompanham seu olhar a v o z do pai que surge sobre a incubadora e lhe

fala de seu imenso amor as pequenas matildeos dos irmatildeos que se aproximam

seguras para acariciar seu pequeno corpo e o convite carinhoso dos avoacutes

dizendo para vir logo para casa

CUIDANDO DA FAMIacuteLIA MATERNAGEM AMPLIADA

O auxiacutelio que novas disciplinas - como as neurociecircncias - tecircm dado

agrave perinatologia agrave neonatologia e agraves aacutereas afins - como a psicologia neonatal

- nos permite entender a construccedilatildeo do desenvolvimento infantil a partir

de uma visatildeo muito mais rica e sofisticada Autores como Alan Schore

( 2 0 0 2 ) nos fazem pensar sobre as complexas e maravilhosas redes que se

entrecruzam aspectos bioloacutegicos afetivos e sociais determinando que

atraveacutes de u m a espantosa evoluccedilatildeo pequenas ceacutelulas iniciais se

transformam em um magniacutefico bebecirc Por isso os cuidados que os bebecircs e

suas famiacutelias devem receber no atendimento intensivo neonatal deixaram

de envolver apenas aspectos relacionados ao cuidado teacutecnico e ao saber

meacutedico e cliacutenico Outras aacutereas do cuidar tecircm mostrado a necessidade de

que bebecircs - inclusive os muito pequenos - sejam observados e avaliados

em suas diferentes aacutereas de crescimento e desenvo lv imen to Esse

conhecimento - que natildeo eacute novo mas que envolve u m desdobramento do

profissional especialmente nos manuseios do bebecirc - oferece paradigmas

desde a realizaccedilatildeo de exames coleta de material e procedimentos invasivos

ateacute a postura do bebecirc e o ambiente a ser oferecido durante sua estada na

UTI Neonatal

Essa maneira de interagir com o bebecirc no ambiente intensivo tambeacutem

consagra u m modelo de atenccedilatildeo que ele poderaacute receber posteriormente

jun to agrave famiacutelia uma vez que eacute com a equipe que os parentes aprendem

as novas referecircncias do cuidado Em geral esse tipo de situaccedilatildeo estaacute

ocorrendo pela primeira vez na famiacutelia que portanto natildeo conhece regras

para cuidar de u m bebecirc que nasceu de um jeito ou em u m tempo diferente

Por causa disso encontra-se muito fragilizada e procura outros caminhos

para tornar mais tranquumlila a busca de habilidades para maternar e

paternar o filho prematuro

Essas abordagens vecircm sendo valorizadas ultimamente por conta do

significado integrador proposto pelas teorias da interaccedilatildeo afetiva e do viacutenculo

inicial matildee-bebecirc quanto agrave formaccedilatildeo do indiviacuteduo - e consequumlentemente

da configuraccedilatildeo de nossa sociedade Retomando Spitz (1972) e Bowlby

( 1 9 7 9 ) encontramos formulaccedilotildees teoacutericas que haacute deacutecadas podem

fundamentar nossas preocupaccedilotildees com os bebecircs e suas famiacutelias no ambiente

intensivo Mais recentemente destacamos entre tantos outros Klaus amp

Kenell (1993) Brazelton (1989) e Lebovici amp Lamour (1991) Traccedilando

uma linha entre o que se passa na UTI neonatal os futuros viacutenculos afetivos

e o observado mais tarde em algumas crianccedilas que necessitaram de cuidado

intensivo podemos constatar que eacute indispensaacutevel zelar pelas relaccedilotildees

afetivas iniciais - presentes na U T I neonatal - para o processo de proteccedilatildeo

ao bebecirc e suas futuras aquisiccedilotildees ao longo da vida Assim as intervenccedilotildees

oferecidas aos bebecircs devem privilegiar seu cuidado natildeo apenas seu

t ratamento Isso implica numa mudanccedila de paradigma quanto ao

acolhimento do bebecirc e de sua famiacutelia no ambiente intensivo o fato de o

bebecirc nos permitir reconhecer suas capacidades e formas de comunicaccedilatildeo

iniciais (Busnel 1997) determinaraacute que suas experiecircncias durante o

atendimento neonatal e no contato com a equipe sejam mais acolhedoras

colaborando para as experiecircncias de confianccedila no mundo

Com relaccedilatildeo agrave famiacutelia nossa preocupaccedilatildeo seraacute de ajudaacute-los a oferecer

ao RN o sentimento de pertencimento ao grupo familiar (Souleacute 1995)

garantindo espaccedilo para que todos - pais avoacutes e irmatildeos - desempenhem os

papeacuteis que lhes satildeo proacuteprios Logo deve-se discutir a funccedilatildeo materna e

paterna (Brasil 2000) na UTI Neonatal o papel dos avoacutes no desempenho

da maternagem ampliada (Braga et al 2001) e a participaccedilatildeo dos irmatildeos

no cuidado (Morsch Carvalho amp Lopes 1997) Isso deve ter iniacutecio a partir

do momento em que surge a notiacutecia de que u m novo bebecirc iraacute chegar agrave U T I

neonatal ao preparar o berccedilo aquecido e a bandeja com o material

comeccedilamos a fazer parte de uma nova histoacuteria

A seguir procuraremos discutir a praacutetica que estamos desenvolvendo

haacute mais de dez anos em hospitais da rede puacuteblica e privada amparadas

pelas contribuiccedilotildees de diferentes autores que nos permitem avaliar e balizar

nossas intervenccedilotildees O objetivo eacute apresentar um modelo de cuidado agrave famiacutelia

- comprovadamente eficaz nas instituiccedilotildees em que trabalhamos mas que

devem ser adequadamente avaliados em relaccedilatildeo agraves outras unidades

ASSISTEcircNCIA AOS BEBEcircS Ε AOS SEUS PAIacuteS DENTRO DA UTI

Durante a maior parte do tempo o trabalho eacute realizado no espaccedilo

da U T I neonatal local em que ocorrem as relaccedilotildees as trocas e as

comunicaccedilotildees Natildeo soacute trabalhamos nesse ambiente como tambeacutem atuamos

sobre o mesmo Assim procuramos estar atentos e disponiacuteveis para atender

tanto aos bebecircs quanto aos pais Nossa atuaccedilatildeo se daacute de diversas maneiras

observando o bebecirc sua interaccedilatildeo com seus genitores com as equipes e

vice-versa Trata-se de um primeiro procedimento que dependendo das

circunstacircncias pode ser acompanhado por uma intervenccedilatildeo mais expliacutecita

Esta pode ser a atribuiccedilatildeo de significado aos gestos dos bebecircs e aos dos

pais tendo por objetivo facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles ou entatildeo escutar

os anseios de ambos delineando um quadro do que estaacute acontecendo com

estes parceiros cujas dificuldades em lidar com a realidade da hospitalizaccedilatildeo

natildeo deveriam se cronificar

Com cuidado evitando uma eventual sobrecarga de estiacutemulos

conversamos com os bebecircs seja na presenccedila de seus familiares - quando

os incentivamos a fazer o mesmo - seja na sua ausecircncia Tambeacutem temos

o haacutebito junto com a equipe de ajeitar o ambiente da incubadora ou do

berccedilo posic ionando melhor o bebecirc e p ro t egendo-o do excesso de

luminosidade facilitando o descanso e posterior interaccedilatildeo com o meio Da

mesma maneira que agimos para criar um ambiente mais reconfortante

para o bebecirc buscamos tornar a unidade mais confortaacutevel tambeacutem para

seus pais ajudando-os em parte a cuidarem de seus filhos deixando

claro que somos meros coadjuvantes Vale dizer que esta valorizaccedilatildeo do

papel de protagonistas torna-se fundamental porque muitas vezes os

pais sofrem muito diante da suposiccedilatildeo de que o bebecirc estaacute v ivo graccedilas agrave

competecircncia alheia isto eacute a dos meacutedicos e enfermeiros Nossa intervenccedilatildeo

busca resgatar a competecircncia das figuras parentais facilitando a formaccedilatildeo

de viacutenculos A leacutem disso estamos sempre lhes lembrando de que a UTI eacute

uma passagem na vida do bebecirc que continua laacute fora Logo incentivamos

a celebraccedilatildeo de datas festivas como dia das matildees dos pais das crianccedilas

Paacutescoa Natal etc

SOBRE O BEBEcirc Eacute fundamental que a primeira preocupaccedilatildeo seja olhar para o RN

como uma pessoa Portanto as intervenccedilotildees devem ser sempre dirigidas a

algueacutem que enquanto natildeo pode usufruir de pensamentos possui uma

sensorialidade extrema O que temos de lembrar eacute que os pensamentos vatildeo

comeccedilar a surgir exatamente no espaccedilo do cuidado ou seja entre o que se

passa com o corpo do bebecirc e o tratamento recebido por ele nas trocas e na

comunicaccedilatildeo que ocorrem durante seu cuidado O cuidador eacute o representante

do mundo para o bebecirc quanto melhor for a forma de experimentar o cuidado

melhores seratildeo as sensaccedilotildees percebidas por ele em relaccedilatildeo ao ambiente

externo Para tanto temos de estar sempre atentos a algumas questotildees

bull nunca deixe de explicar para o bebecirc o que vocecirc vai fazer - colher sangue

mudar seu tubo arrumar o CPAP Com isso vocecirc estaraacute trabalhando

bull aacutereas nobres do desenvolvimento - individuaccedilatildeo pensamento (portanto

cogniccedilatildeo) O que existe de mais importante nessas colocaccedilotildees natildeo se

refere espec i f i camente agrave c o m p r e e n s atilde o das pa l av ras mas agrave

intencionalidade do cuidador O bebecirc eacute extremamente receptivo e

compreensivo nessa situaccedilatildeo N o periacuteodo inicial da vida dispotildee da

linguagem analoacutegica capaz de apreender os sentimentos de quem se

dirige a ele Outro aspecto importante diz respeito agraves mudanccedilas no suporte

respiratoacuterio A retirada do tubo a introduccedilatildeo do CPAP e a dos cateteres

com respostas de estresse cansaccedilo do bebecirc e apneacuteias nos lembram que

eles passam a acostumar-se com as ajudas sendo difiacutecil abandonaacute-las

ou trocaacute-las Portanto eacute imprescindiacutevel que ele e seus pais sejam

informados sobre o que vai ocorrer para que estes uacuteltimos possam oferecer

apoio ao primeiro por meio da proximidade

bull sempre aconchegue o bebecirc antes de manuseios ou procedimentos mais

agressivos enrole-o em uma fralda ou em u m cueiro oferecendo limite

e organizaccedilatildeo corporal Os bebecircs necessitam experimentar continuidade

corporal em vez de apenas oferecer peacute braccedilo matildeo ou cabeccedila para

puncionar ou manusear O RN precisa experimentar-se como u m todo

no iniacutecio de seu desenvolvimento pois a vivecircncia integrada eacute fundamental

para ele inclusive para suas aprendizagens futuras

bull cuide para que a luz e o ruiacutedo da unidade sejam suportaacuteveis N o periacuteodo

de internaccedilatildeo na UTI neonatal o sistema nervoso do RN estaacute em pleno

crescimento e desenvolvimento - trata-se de u m periacuteodo no qual aacutereas

extremamente nobres v ecirc m se construindo e sofisticando Sem duacutevida

muito poderemos contribuir para que ele seja o mais iacutentegro possiacutevel

Heidelise Als (apud Fabre-Greriet 1997) mostra isso por meio de sua

teoria sincrono-ativa existem momentos especiais entre a 24 a e a 27 a

semana quando apenas as funccedilotildees autocircnomas estatildeo disponiacuteveis N u m

periacuteodo imediatamente posterior - entre a 2 8 a e a 32 a semana - o sistema

de interaccedilatildeo comeccedilaraacute a aparecer Portanto a partir do seu conhecimento

sobre o bebecirc seraacute possiacutevel atentar mais apuradamente para as capacidades

e recursos do RN e para o que ele pode suportar

Por sua vez Elvidina Adamson-Macedo (1996) diz que nossos

pequenos bebecircs na maioria das vezes natildeo podem dar conta de mais de

um estiacutemulo (taacutetil visual auditivo) necessitando receber apenas um de

cada vez Entatildeo primeiro falamos depois tocamos e depois pedimos para

eles nos olharem A o utilizar um canal perceptivo ou de comunicaccedilatildeo o

bebecirc de fato utiliza u m funcionamento denominado como multimodal

Sendo assim ele pode transferir informaccedilotildees simultaneamente aos demais

canais provocando uma sobrecarga nesse circuito Isso faz com que sua

organizaccedilatildeo seja inviabilizada pelo excesso de solicitaccedilatildeo Seu sistema de

auto-regulaccedilatildeo consequumlentemente sofre muito

bull lembre-se sempre do seu proacuteprio tamanho em relaccedilatildeo ao do bebecirc Tome

cuidado ao colocar a matildeo avalie o peso dela em relaccedilatildeo ao corpo do bebecirc

Avalie a forccedila de seu ato motor naquele corpo pequeno

bull a incubadora ao ser tocada parece uma caixa de som amplifica o volume

a intensidade do som das vibraccedilotildees Seus movimentos podem representar

para o bebecirc o mesmo que u m terremoto principalmente quando natildeo

estaacute bem nivelada ou equilibrada Se nos falta o chatildeo a sensaccedilatildeo que se

tem eacute de uma inseguranccedila total

bull a memoacuteria do neonato comporta-se de forma dinacircmica e seu movimento

pode ser representado graficamente por uma espiral Registros deste

periacuteodo vatildeo ficar e retornaratildeo sempre que ocorrerem situaccedilotildees evocativas

ou semelhantes A qualidade desses registros iraacute depender muito do que

permitimos que os bebecircs experimentem ou natildeo na U T I neonatal Contatos

com essas crianccedilas em outros momentos de hospitalizaccedilotildees nos mostram

que para muitas delas retornam mesmo apoacutes vaacuterios anos agraves experiecircncias

do periacuteodo inicial

bull algumas estimulaccedilotildees de manobras diagnoacutesticas - como a punccedilatildeo lombar

e a coleta de sangue - satildeo dolorosas mas necessaacuterias Eacute preciso manter

o bebecirc calmo antes da manipulaccedilatildeo Uma vez terminado o manuseio

ajude-o a encontrar de forma lenta um estado de homeostase Deve ser

facilitada a succcedilatildeo de seus dedos colocando sua matildeozinha agrave boca

mantendo seu t ronco e sua nuca sustentados pela m atilde o inibindo

movimentos de extensatildeo Pode-se pocircr rolinhos nos peacutes para fixar as

perninhas A succcedilatildeo natildeo-nutritiva pode atenuar bastante o estresse mas

natildeo adianta oferecer chupeta ou seu dedo para o bebecirc sugar na hora do

procedimento vocecirc pode ajudar se oferecer uma soluccedilatildeo com glicose a

25 no dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar

o procedimento A leacutem disso quem o manuseia eacute responsaacutevel por oferecer

tambeacutem conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio

em si Muitos bebecircs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto

Se for difiacutecil peccedila a colaboraccedilatildeo da matildee ou do pai na ocasiatildeo A parceria

com as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho

bull se o bebecirc necessita de muito manuseio este deve ser espaccedilado para que

ele possa usufruir de periacuteodos de repouso entre u m exame e outro e natildeo

realizado de uma soacute vez

bull aprenda o mais rapidamente possiacutevel o nome do bebecirc e dos pais para dar

agrave famiacutelia uma sensaccedilatildeo de individualidade e portanto seguranccedila na

equipe e nos cuidados e tambeacutem para evocar para todos a condiccedilatildeo de

bebecirc-indiviacuteduo e natildeo meramente objeto de cuidados

CUIDANDO DA MULHERMAtildeE APOacuteS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das pueacuterperas apoacutes o nascimento de seus bebecircs para

lhes facilitar as condiccedilotildees de exercer plenamente sua funccedilatildeo materna

Possibilitar que as matildees se dediquem por completo aos cuidados com o RN

assegurando a formaccedilatildeo do apego e consequumlentemente a formaccedilatildeo de

viacutenculos (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp Klaus 2000) eacute o primeiro

passo do acolhimento agrave famiacutelia

O periacuteodo poacutes-natal eacute crucial para a construccedilatildeo do que chamamos

de base segura para o desenvolvimento de laccedilos afetivos duradouros entre

matildee e bebecirc apto a se transformar num modelo positivo de relaccedilatildeo social a

ser seguido ao longo da vida (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp

Klaus 2000 Mathelin 1999 Odent 2002 Winnico t t 1993495)

Nesse momento torna-se absolutamente indispensaacutevel que a pueacuterpera

esteja absorta e entregue ao fenocircmeno descrito pelo pediatra e psicanalista

inglecircs Winnicott como preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria ou seja um

estado de sensibilidade aumentada o qual habilita a matildee a se adaptar agraves

necessidades iniciais do bebecirc a ponto de ser identificada

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

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CUIDANDO DA FAMIacuteLIA MATERNAGEM AMPLIADA (PAIS IRMAtildeOS Ε AVOacuteS)

22 Nina Braga

DeniseMorsch

A CHEGADA DO BEBEcirc PREMATURO

Considera-se prematuro todo bebecirc que nasce antes das 37 semanas

completas de gestaccedilatildeo O receacutem-nascido ( R N ) prematuro difere-se

fundamentalmente do feto imaturo na questatildeo da viabilidade ou seja na

capacidade de viver uma existecircncia independente fora do uacutetero materno

Essa existecircncia natildeo deve ser limitada a poucas horas deve sim poder se

estender por meses e anos C o m a incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica que foi

acontecendo na aacuterea neonatal no decorrer dos anos o conceito de viabilidade

v e m se modif icando Atualmente a sobrevida de bebecircs com idades

gestacionais tatildeo baixas quanto 24 ou 25 semanas eacute possiacutevel mas agrave custa

de um grande aparato tecnoloacutegico

Em m a i o de 1902 o British Medical Journal publ icou uma

conferecircncia de Ballantyne Edin amp Edin intitulada The Problem of the

Premature Infant na qual o autor expotildee suas preocupaccedilotildees em relaccedilatildeo

aos bebecircs nascidos antes do tempo e sobre a imaturidade de seus diferentes

sistemas A o abordar a anatomia e fisiologia dessas crianccedilas chama a

atenccedilatildeo para uma questatildeo fundamental anatomicamente portanto o

prematuro eacute um feto sim mas u m feto sem um de seus mais importantes

oacutergatildeos Quando o cordatildeo umbilical eacute cortado e dividido ao nascimento a

crianccedila perde o contato com sua placenta - que eacute u m oacutergatildeo tatildeo essencial

para a vida fetal

Essa afirmaccedilatildeo nos faz pensar sobre o nascimento prematuro que

remete o bebecirc pretermo a experiecircncias muito especiais no iniacutecio de seu

desenvolvimento Muitas dessas experiecircncias referem-se a perdas e

provavelmente a maior delas diz respeito agrave impossibilidade de finalizar

seu desenvolvimento no ambiente intra-uterino o que lhe impede de chegar

agrave vida extra-uterina mais capacitado e competente Fisiologicamente a

perda da placenta - responsaacutevel por oferecer oxigecircnio aacutegua e nutrientes do

sangue materno para o bebecirc intra-uacutetero aleacutem de produzir os hormocircnios

necessaacuterios para que os corpos da matildee e do bebecirc possam permanecer ligados

- talvez seja a mais significativa

Michel Souleacute (1999) discute essa relaccedilatildeo em u m texto chamado Ά

placenta sua vida sua obra sua abnegaccedilatildeo no qual coloca a proacutepria

placenta como narradora e faz com que ela se descreva como o objeto

primaacuterio do feto ou divatilde no qual ele constroacutei suas primeiras associaccedilotildees

apontando uma funccedilatildeo inicial e paradigmaacutetica para si mesma ao afirmar-

se como responsaacutevel pela formaccedilatildeo bioloacutegica do feto e facilitadora de sua

primitiva relaccedilatildeo com a figura materna Mediadora dos sentimentos

experimentados pela matildee eacute tambeacutem companheira do bebecirc enquanto ele se

encontra no uacutetero Ele a toca cheira lambe se aproxima escuta o som

que seu trabalho constante ocasiona e junto ao cordatildeo umbilical eacute seu

primeiro brinquedo introduzindo os rudimentos de uma atividade luacutedica

na futura crianccedila

Souleacute (1999) continua comentando o papel da placenta sua funccedilatildeo

de cuidadora imunoloacutegica principalmente no que se refere a sua sofisticada

tarefa de possibilitar a coexistecircncia de dois organismos geneticamente

diferentes a matildee e o feto

Isso eacute u m privileacutegio uacutenico e especiacutefico da gestaccedilatildeo se tecidos da

matildee forem transplantados para o bebecirc receacutem-nascido ou vice-versa eles

seratildeo rejeitados Esse trabalho de contenccedilatildeo e proteccedilatildeo eacute realizado pela

placenta por meio da produccedilatildeo de uma proteiacutena conhecida como HLA-G

que soacute aparece no corpo da mulher nesse periacuteodo Eacute ela que impede a accedilatildeo

das ceacutelulas N K (natural killer) encarregadas de destruir as ceacutelulas estranhas

que surgirem no organismo

A o discutir esse fenocircmeno Joan Raphael-Leff (199710) diz que a

gestaccedilatildeo impotildee um grande misteacuterio - dois corpos num soacute sem haver

rejeiccedilatildeo dois corpos em um tambeacutem constituem um enigma bioloacutegico

pois por motivos que quase natildeo podemos entender o corpo da futura matildee

suprime suas defesas imunoloacutegicas para permitir ao corpo parcialmente

estranho residir dentro dela

Leff (199751) que teve oportunidade de acompanhar gestantes em

diferentes situaccedilotildees e culturas fala sobre a experiecircncia materna em relaccedilatildeo

agraves funccedilotildees da placenta quando discute o que denominou de paradigma

placentaacuterio apresentando permutas emocionais que ocorrem nessa relaccedilatildeo

focaliza o intercacircmbio imaginado pela matildee entre ela proacutepria e seu

ocupante o processo de duas vias que enfrenta levando substacircncias bem

como recebendo-as e filtrando-as

Assim existem para Raphael-Leff e para Souleacute paradigmas quanto

agrave funccedilatildeo e ao significado que a placenta possui nas relaccedilotildees iniciais entre

a matildee e seu bebecirc Para ambos trata-se de um elemento de relaccedilatildeo e de

comunicaccedilatildeo diferindo apenas quanto ao foco que cada u m privilegia -

enquanto Leff a observa a partir das vivecircncias maternas determinando

uma representaccedilatildeo especial para a mulher Souleacute privilegia sua funccedilatildeo de

cuidadora do bebecirc

Atraveacutes do relato criado por Souleacute a placenta se apresenta atraveacutes

das seguintes funccedilotildees

mediatizo a vontade odiosa de rejeitar o enxerto sou a paacutera-

excitaccedilatildeo absoluta e ao mesmo tempo estimulo

quando surge um novo conflito uma nova necessidade

analiso metodicamente a situaccedilatildeo e crio isto eacute invento ceacutelulas

adequadas minhas filhas inteligentes e espertas que

conseguiratildeo responder agraves necessidades suspender as evoluccedilotildees

catastroacuteficas e reconstituir equiliacutebrios tolerantes Minha

criatividade natildeo tem limites

jaacute se disse que eu pareccedilo estar ligada agrave Internet Mas isso

natildeo eacute exato Eu sou um site na Internet Possuo todas as

informaccedilotildees e os bioacutelogos eacute que se conectam ao meu site

(Souleacute 199951-52)

Concordamos com Souleacute sobre a importacircncia da placenta como u m

paradigma para o feto e podemos entender o quanto esta relaccedilatildeo bioloacutegica

atende suas diferentes necessidades nesse periacuteodo evolut ivo Sabemos

tambeacutem que experimentar continuidade eacute fundamental para u m bebecirc

sobreviver psiquicamente Isso eacute possiacutevel enquanto ele estiver ligado agrave

placenta Em decorrecircncia de tal fato observamos os rudimentos de u m

senso de seguranccedila que comeccedila a se estabelecer no pequeno bebecirc Mas

como se daacute essa relaccedilatildeo quando por a lgum motivo o funcionamento

placentaacuterio natildeo for adequado trazendo para o bebecirc o chamado sofrimento

fetal Ε como seraacute para o bebecirc ser separado precocemente da mesma

N o parto prematuro ocorre uma separaccedilatildeo antecipada entre o corpo

da matildee e do bebecirc Enquanto este segue para a unidade de cuidados

intensivos neonatais a fim de continuar seu processo de construccedilatildeo aquela

iraacute para a enfermaria ou para u m quarto longe do filho A placenta seraacute

deixada na sala de parto longe do corpo materno e do corpo do bebecirc A o

finalizar seu trabalho deve ser totalmente expelida a fim de natildeo fazer

estragos no corpo da matildee A o mesmo tempo se houver suspeita de que

suas funccedilotildees natildeo foram bem executadas poderaacute ser valorizada examinada

e considerada culpada da ocorrecircncia da prematuridade Seraacute encaminhada

para u m laboratoacuter io submetida a exames para detectar se houve

amadurecimento precoce ou descolamento da parede uterina

Nos cuidados intensivos dependendo de suas condiccedilotildees cliacutenicas de

seu peso e de sua idade gestacional o bebecirc receberaacute sofisticados manuseios

caracterizados pelo uso de uma tecnologia capaz de ajudar a respiraccedilatildeo

controlar a oxigenaccedilatildeo e moni torar os batimentos cardiacuteacos Se for

necessaacuterio o aguardam no berccedilo aquecido ou na incubadora vaacuterias drogas

que habilitam seu corpo a enfrentar exigecircncias inimaginaacuteveis para seu

tamanho ou idade gestacional A partir de agora a manutenccedilatildeo e o

acompanhamento de todas as funccedilotildees pelas quais a placenta e o corpo

materno se responsabilizavam satildeo legados agrave tecnologia de cuidados

neonatais

Para o R N pretermo o reencontro com uma figura de cuidados

conhecida e familiar soacute teraacute lugar mais tarde depois de sua matildee e ele jaacute

terem experimentado distanciamento e dor - tanto fiacutesica quanto emocional

Chegamos entatildeo a u m novo ponto de nossa discussatildeo a vivecircncia de

desamparo que pode vir a se estabelecer nos RNs pretermo pela ausecircncia

da experiecircncia de continuidade Sem a presenccedila da placenta e sem uma

figura de continuidade podemos dizer que o feto sente-se obrigado a tornar-

se rapidamente u m bebecirc por meio de suas prematuras capacidades Parece

que sim Precisa buscar competecircncias em seu corpo para desempenhar

funccedilotildees ex t remamente sofisticadas c o m o respirar real izar trocas

metaboacutelicas aceitar substacircncias estranhas que lhe servem de alimento e

assumir defesas que permitem o desempenho de sua funccedilatildeo imunoloacutegica

Tais exigecircncias podem provocar uma experiecircncia de ruptura pois o bebecirc

ainda natildeo estava preparado para todo esse trabalho Natildeo lhe foi dado o

tempo necessaacuterio para preparar sua separaccedilatildeo do corpo materno Sozinho

neste percurso acostumado ateacute entatildeo a receber de outro corpo tudo o que

precisava para sobreviver eacute impelido a utilizar recursos proacuteprios para

responder a tantas e novas solicitaccedilotildees

Dessa forma o RN na unidade neonatal eacute encaminhado a vivecircncias

que natildeo deveriam ocorrer ou que deveriam ser postergadas a u m momento

muito posterior Buscando auto-regulaccedilatildeo e equiliacutebrio - pois necessita lidar

com uma seacuterie de estiacutemulos dos quais natildeo consegue definir a proveniecircncia

- tenta conhecer limites que deveriam ser construiacutedos no contato fiacutesico e

afetivo com a matildee Para isso utiliza recursos como sono baixa atenccedilatildeo

habituaccedilatildeo proteccedilatildeo de olhos e ouvidos com as matildeos e os braccedilos - todos

reguladores de seu contato com o ambiente Tais condutas mostram que

ele constroacutei membranas limitadoras que o protegem naquele momento

Ou seja ele descobre que pode alcanccedilar uma auto-regulaccedilatildeo mais adequada

- o que lhe traz maior sossego - por meio de condutas pouco reativas aos

estiacutemulos que recebe Utiliza portanto seus melhores recursos para suportar

a invasatildeo agrave qual se encontra submetido Agraves vezes o bebecirc tem dificuldades

para entender de onde surgem as solicitaccedilotildees se satildeo apenas corporais ou

psiacutequicas se os estiacutemulos satildeo internos ou externos etc Apenas um cuidador

poderia tomando-lhe em seus braccedilos dedicar-lhe atenccedilatildeo e contenccedilatildeo

c o m o forma de auxiliar na formaccedilatildeo de seus limites contenedores

facilitando tambeacutem a compreensatildeo do que v e m ocorrendo

Uma nova representante corporal surge como auxiliar do pretermo

a pele Limitadora e contenedora - oferece u m contorno ao seu corpo - o

protege dos microorganismos e toxinas como uma barreira ajudando em

sua termo-regulaccedilatildeo facilita a comunicaccedilatildeo enquanto participa da

integraccedilatildeo de suas experiecircncias Contudo ela tambeacutem se encontra imatura

no bebecirc pretermo Seu cuidado eacute muitas vezes difiacutecil diminuindo sua accedilatildeo

de facilitadora da adaptaccedilatildeo da vida intra-uterina para a extra-uterina

oferecendo a experiecircncia de natildeo-contenccedilatildeo agrave crianccedila Isso nos questiona

sobre como se daacute nesse espaccedilo o estabelecimento das primeiras relaccedilotildees

do bebecirc e se lhe eacute possiacutevel iniciar a construccedilatildeo de sua organizaccedilatildeo psiacutequica

Anzieu et al (198725) nos auxiliam na compreensatildeo dessa nova

experiecircncia que passa a ser oferecida ao bebecirc pretermo quando de seu

reencontro com a matildee Seu conceito de envelope psiacutequico que conforme

expotildeem eacute uma estrutura limitante e contenedora do psiquismo que oferece

a fo rma do conceito do Eu nos permite criar a i m a g e m de u m a

comunicaccedilatildeo que ao mesmo tempo conteacutem organiza e sustenta Podemos

dizer que envelope psiacutequico eacute a participaccedilatildeo das figuras parentais no cuidado

com o bebecirc oferecendo experiecircncia de sustentaccedilatildeo e atenccedilatildeo fazendo com

que ele se sinta cuidado e acompanhado Trata-se de um funcionamento

psiacutequico na relaccedilatildeo que oferece proximidade e intimidade participando no

estabelecimento do holding de que Winnicott (1993) nos fala

Satildeo assim os braccedilos da matildee e do pai em contato com a pele do bebecirc

que passam a oferecer os recursos de paacutera-excitaccedilatildeo que a placenta oferecia

quando o bebecirc ainda se encontrava no uacutetero materno eacute o olhar que percorre

cada detalhe de seu corpo desenhando seus contornos para que aos poucos

ele proacuteprio possa reconhececirc-los A o mesmo tempo trata-se de um aconchego

para que o bebecirc possa repousar em seu trabalho de construccedilatildeo como

indiviacuteduo Sua construccedilatildeo fisioloacutegica passa a ser compartilhada com figuras

fundamentais para seu desenvolvimento Natildeo eacute apenas o contato fiacutesico

que provoca tais vivecircncias no bebecirc como tambeacutem a experiecircncia de que

algo o conteacutem afetivamente na ausecircncia das membranas uterinas

O encontro com os pais faz com que o bebecirc se sinta seguro no

ambiente extra-uterino no qual poderaacute criar pontos de ligaccedilatildeo corporal

como aqueles que possuiacutea com a placenta - o peito e o colo materno seratildeo

os responsaacuteveis pelas funccedilotildees bioloacutegicas de sustento pela continuidade de

um novo ritmo que se harmoniza na respiraccedilatildeo na troca de olhares e de

palavras que proveacutem do rosto da matildee

Ε o que pode melhor lhe conter que os pensamentos maternos que

acompanham seu olhar a v o z do pai que surge sobre a incubadora e lhe

fala de seu imenso amor as pequenas matildeos dos irmatildeos que se aproximam

seguras para acariciar seu pequeno corpo e o convite carinhoso dos avoacutes

dizendo para vir logo para casa

CUIDANDO DA FAMIacuteLIA MATERNAGEM AMPLIADA

O auxiacutelio que novas disciplinas - como as neurociecircncias - tecircm dado

agrave perinatologia agrave neonatologia e agraves aacutereas afins - como a psicologia neonatal

- nos permite entender a construccedilatildeo do desenvolvimento infantil a partir

de uma visatildeo muito mais rica e sofisticada Autores como Alan Schore

( 2 0 0 2 ) nos fazem pensar sobre as complexas e maravilhosas redes que se

entrecruzam aspectos bioloacutegicos afetivos e sociais determinando que

atraveacutes de u m a espantosa evoluccedilatildeo pequenas ceacutelulas iniciais se

transformam em um magniacutefico bebecirc Por isso os cuidados que os bebecircs e

suas famiacutelias devem receber no atendimento intensivo neonatal deixaram

de envolver apenas aspectos relacionados ao cuidado teacutecnico e ao saber

meacutedico e cliacutenico Outras aacutereas do cuidar tecircm mostrado a necessidade de

que bebecircs - inclusive os muito pequenos - sejam observados e avaliados

em suas diferentes aacutereas de crescimento e desenvo lv imen to Esse

conhecimento - que natildeo eacute novo mas que envolve u m desdobramento do

profissional especialmente nos manuseios do bebecirc - oferece paradigmas

desde a realizaccedilatildeo de exames coleta de material e procedimentos invasivos

ateacute a postura do bebecirc e o ambiente a ser oferecido durante sua estada na

UTI Neonatal

Essa maneira de interagir com o bebecirc no ambiente intensivo tambeacutem

consagra u m modelo de atenccedilatildeo que ele poderaacute receber posteriormente

jun to agrave famiacutelia uma vez que eacute com a equipe que os parentes aprendem

as novas referecircncias do cuidado Em geral esse tipo de situaccedilatildeo estaacute

ocorrendo pela primeira vez na famiacutelia que portanto natildeo conhece regras

para cuidar de u m bebecirc que nasceu de um jeito ou em u m tempo diferente

Por causa disso encontra-se muito fragilizada e procura outros caminhos

para tornar mais tranquumlila a busca de habilidades para maternar e

paternar o filho prematuro

Essas abordagens vecircm sendo valorizadas ultimamente por conta do

significado integrador proposto pelas teorias da interaccedilatildeo afetiva e do viacutenculo

inicial matildee-bebecirc quanto agrave formaccedilatildeo do indiviacuteduo - e consequumlentemente

da configuraccedilatildeo de nossa sociedade Retomando Spitz (1972) e Bowlby

( 1 9 7 9 ) encontramos formulaccedilotildees teoacutericas que haacute deacutecadas podem

fundamentar nossas preocupaccedilotildees com os bebecircs e suas famiacutelias no ambiente

intensivo Mais recentemente destacamos entre tantos outros Klaus amp

Kenell (1993) Brazelton (1989) e Lebovici amp Lamour (1991) Traccedilando

uma linha entre o que se passa na UTI neonatal os futuros viacutenculos afetivos

e o observado mais tarde em algumas crianccedilas que necessitaram de cuidado

intensivo podemos constatar que eacute indispensaacutevel zelar pelas relaccedilotildees

afetivas iniciais - presentes na U T I neonatal - para o processo de proteccedilatildeo

ao bebecirc e suas futuras aquisiccedilotildees ao longo da vida Assim as intervenccedilotildees

oferecidas aos bebecircs devem privilegiar seu cuidado natildeo apenas seu

t ratamento Isso implica numa mudanccedila de paradigma quanto ao

acolhimento do bebecirc e de sua famiacutelia no ambiente intensivo o fato de o

bebecirc nos permitir reconhecer suas capacidades e formas de comunicaccedilatildeo

iniciais (Busnel 1997) determinaraacute que suas experiecircncias durante o

atendimento neonatal e no contato com a equipe sejam mais acolhedoras

colaborando para as experiecircncias de confianccedila no mundo

Com relaccedilatildeo agrave famiacutelia nossa preocupaccedilatildeo seraacute de ajudaacute-los a oferecer

ao RN o sentimento de pertencimento ao grupo familiar (Souleacute 1995)

garantindo espaccedilo para que todos - pais avoacutes e irmatildeos - desempenhem os

papeacuteis que lhes satildeo proacuteprios Logo deve-se discutir a funccedilatildeo materna e

paterna (Brasil 2000) na UTI Neonatal o papel dos avoacutes no desempenho

da maternagem ampliada (Braga et al 2001) e a participaccedilatildeo dos irmatildeos

no cuidado (Morsch Carvalho amp Lopes 1997) Isso deve ter iniacutecio a partir

do momento em que surge a notiacutecia de que u m novo bebecirc iraacute chegar agrave U T I

neonatal ao preparar o berccedilo aquecido e a bandeja com o material

comeccedilamos a fazer parte de uma nova histoacuteria

A seguir procuraremos discutir a praacutetica que estamos desenvolvendo

haacute mais de dez anos em hospitais da rede puacuteblica e privada amparadas

pelas contribuiccedilotildees de diferentes autores que nos permitem avaliar e balizar

nossas intervenccedilotildees O objetivo eacute apresentar um modelo de cuidado agrave famiacutelia

- comprovadamente eficaz nas instituiccedilotildees em que trabalhamos mas que

devem ser adequadamente avaliados em relaccedilatildeo agraves outras unidades

ASSISTEcircNCIA AOS BEBEcircS Ε AOS SEUS PAIacuteS DENTRO DA UTI

Durante a maior parte do tempo o trabalho eacute realizado no espaccedilo

da U T I neonatal local em que ocorrem as relaccedilotildees as trocas e as

comunicaccedilotildees Natildeo soacute trabalhamos nesse ambiente como tambeacutem atuamos

sobre o mesmo Assim procuramos estar atentos e disponiacuteveis para atender

tanto aos bebecircs quanto aos pais Nossa atuaccedilatildeo se daacute de diversas maneiras

observando o bebecirc sua interaccedilatildeo com seus genitores com as equipes e

vice-versa Trata-se de um primeiro procedimento que dependendo das

circunstacircncias pode ser acompanhado por uma intervenccedilatildeo mais expliacutecita

Esta pode ser a atribuiccedilatildeo de significado aos gestos dos bebecircs e aos dos

pais tendo por objetivo facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles ou entatildeo escutar

os anseios de ambos delineando um quadro do que estaacute acontecendo com

estes parceiros cujas dificuldades em lidar com a realidade da hospitalizaccedilatildeo

natildeo deveriam se cronificar

Com cuidado evitando uma eventual sobrecarga de estiacutemulos

conversamos com os bebecircs seja na presenccedila de seus familiares - quando

os incentivamos a fazer o mesmo - seja na sua ausecircncia Tambeacutem temos

o haacutebito junto com a equipe de ajeitar o ambiente da incubadora ou do

berccedilo posic ionando melhor o bebecirc e p ro t egendo-o do excesso de

luminosidade facilitando o descanso e posterior interaccedilatildeo com o meio Da

mesma maneira que agimos para criar um ambiente mais reconfortante

para o bebecirc buscamos tornar a unidade mais confortaacutevel tambeacutem para

seus pais ajudando-os em parte a cuidarem de seus filhos deixando

claro que somos meros coadjuvantes Vale dizer que esta valorizaccedilatildeo do

papel de protagonistas torna-se fundamental porque muitas vezes os

pais sofrem muito diante da suposiccedilatildeo de que o bebecirc estaacute v ivo graccedilas agrave

competecircncia alheia isto eacute a dos meacutedicos e enfermeiros Nossa intervenccedilatildeo

busca resgatar a competecircncia das figuras parentais facilitando a formaccedilatildeo

de viacutenculos A leacutem disso estamos sempre lhes lembrando de que a UTI eacute

uma passagem na vida do bebecirc que continua laacute fora Logo incentivamos

a celebraccedilatildeo de datas festivas como dia das matildees dos pais das crianccedilas

Paacutescoa Natal etc

SOBRE O BEBEcirc Eacute fundamental que a primeira preocupaccedilatildeo seja olhar para o RN

como uma pessoa Portanto as intervenccedilotildees devem ser sempre dirigidas a

algueacutem que enquanto natildeo pode usufruir de pensamentos possui uma

sensorialidade extrema O que temos de lembrar eacute que os pensamentos vatildeo

comeccedilar a surgir exatamente no espaccedilo do cuidado ou seja entre o que se

passa com o corpo do bebecirc e o tratamento recebido por ele nas trocas e na

comunicaccedilatildeo que ocorrem durante seu cuidado O cuidador eacute o representante

do mundo para o bebecirc quanto melhor for a forma de experimentar o cuidado

melhores seratildeo as sensaccedilotildees percebidas por ele em relaccedilatildeo ao ambiente

externo Para tanto temos de estar sempre atentos a algumas questotildees

bull nunca deixe de explicar para o bebecirc o que vocecirc vai fazer - colher sangue

mudar seu tubo arrumar o CPAP Com isso vocecirc estaraacute trabalhando

bull aacutereas nobres do desenvolvimento - individuaccedilatildeo pensamento (portanto

cogniccedilatildeo) O que existe de mais importante nessas colocaccedilotildees natildeo se

refere espec i f i camente agrave c o m p r e e n s atilde o das pa l av ras mas agrave

intencionalidade do cuidador O bebecirc eacute extremamente receptivo e

compreensivo nessa situaccedilatildeo N o periacuteodo inicial da vida dispotildee da

linguagem analoacutegica capaz de apreender os sentimentos de quem se

dirige a ele Outro aspecto importante diz respeito agraves mudanccedilas no suporte

respiratoacuterio A retirada do tubo a introduccedilatildeo do CPAP e a dos cateteres

com respostas de estresse cansaccedilo do bebecirc e apneacuteias nos lembram que

eles passam a acostumar-se com as ajudas sendo difiacutecil abandonaacute-las

ou trocaacute-las Portanto eacute imprescindiacutevel que ele e seus pais sejam

informados sobre o que vai ocorrer para que estes uacuteltimos possam oferecer

apoio ao primeiro por meio da proximidade

bull sempre aconchegue o bebecirc antes de manuseios ou procedimentos mais

agressivos enrole-o em uma fralda ou em u m cueiro oferecendo limite

e organizaccedilatildeo corporal Os bebecircs necessitam experimentar continuidade

corporal em vez de apenas oferecer peacute braccedilo matildeo ou cabeccedila para

puncionar ou manusear O RN precisa experimentar-se como u m todo

no iniacutecio de seu desenvolvimento pois a vivecircncia integrada eacute fundamental

para ele inclusive para suas aprendizagens futuras

bull cuide para que a luz e o ruiacutedo da unidade sejam suportaacuteveis N o periacuteodo

de internaccedilatildeo na UTI neonatal o sistema nervoso do RN estaacute em pleno

crescimento e desenvolvimento - trata-se de u m periacuteodo no qual aacutereas

extremamente nobres v ecirc m se construindo e sofisticando Sem duacutevida

muito poderemos contribuir para que ele seja o mais iacutentegro possiacutevel

Heidelise Als (apud Fabre-Greriet 1997) mostra isso por meio de sua

teoria sincrono-ativa existem momentos especiais entre a 24 a e a 27 a

semana quando apenas as funccedilotildees autocircnomas estatildeo disponiacuteveis N u m

periacuteodo imediatamente posterior - entre a 2 8 a e a 32 a semana - o sistema

de interaccedilatildeo comeccedilaraacute a aparecer Portanto a partir do seu conhecimento

sobre o bebecirc seraacute possiacutevel atentar mais apuradamente para as capacidades

e recursos do RN e para o que ele pode suportar

Por sua vez Elvidina Adamson-Macedo (1996) diz que nossos

pequenos bebecircs na maioria das vezes natildeo podem dar conta de mais de

um estiacutemulo (taacutetil visual auditivo) necessitando receber apenas um de

cada vez Entatildeo primeiro falamos depois tocamos e depois pedimos para

eles nos olharem A o utilizar um canal perceptivo ou de comunicaccedilatildeo o

bebecirc de fato utiliza u m funcionamento denominado como multimodal

Sendo assim ele pode transferir informaccedilotildees simultaneamente aos demais

canais provocando uma sobrecarga nesse circuito Isso faz com que sua

organizaccedilatildeo seja inviabilizada pelo excesso de solicitaccedilatildeo Seu sistema de

auto-regulaccedilatildeo consequumlentemente sofre muito

bull lembre-se sempre do seu proacuteprio tamanho em relaccedilatildeo ao do bebecirc Tome

cuidado ao colocar a matildeo avalie o peso dela em relaccedilatildeo ao corpo do bebecirc

Avalie a forccedila de seu ato motor naquele corpo pequeno

bull a incubadora ao ser tocada parece uma caixa de som amplifica o volume

a intensidade do som das vibraccedilotildees Seus movimentos podem representar

para o bebecirc o mesmo que u m terremoto principalmente quando natildeo

estaacute bem nivelada ou equilibrada Se nos falta o chatildeo a sensaccedilatildeo que se

tem eacute de uma inseguranccedila total

bull a memoacuteria do neonato comporta-se de forma dinacircmica e seu movimento

pode ser representado graficamente por uma espiral Registros deste

periacuteodo vatildeo ficar e retornaratildeo sempre que ocorrerem situaccedilotildees evocativas

ou semelhantes A qualidade desses registros iraacute depender muito do que

permitimos que os bebecircs experimentem ou natildeo na U T I neonatal Contatos

com essas crianccedilas em outros momentos de hospitalizaccedilotildees nos mostram

que para muitas delas retornam mesmo apoacutes vaacuterios anos agraves experiecircncias

do periacuteodo inicial

bull algumas estimulaccedilotildees de manobras diagnoacutesticas - como a punccedilatildeo lombar

e a coleta de sangue - satildeo dolorosas mas necessaacuterias Eacute preciso manter

o bebecirc calmo antes da manipulaccedilatildeo Uma vez terminado o manuseio

ajude-o a encontrar de forma lenta um estado de homeostase Deve ser

facilitada a succcedilatildeo de seus dedos colocando sua matildeozinha agrave boca

mantendo seu t ronco e sua nuca sustentados pela m atilde o inibindo

movimentos de extensatildeo Pode-se pocircr rolinhos nos peacutes para fixar as

perninhas A succcedilatildeo natildeo-nutritiva pode atenuar bastante o estresse mas

natildeo adianta oferecer chupeta ou seu dedo para o bebecirc sugar na hora do

procedimento vocecirc pode ajudar se oferecer uma soluccedilatildeo com glicose a

25 no dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar

o procedimento A leacutem disso quem o manuseia eacute responsaacutevel por oferecer

tambeacutem conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio

em si Muitos bebecircs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto

Se for difiacutecil peccedila a colaboraccedilatildeo da matildee ou do pai na ocasiatildeo A parceria

com as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho

bull se o bebecirc necessita de muito manuseio este deve ser espaccedilado para que

ele possa usufruir de periacuteodos de repouso entre u m exame e outro e natildeo

realizado de uma soacute vez

bull aprenda o mais rapidamente possiacutevel o nome do bebecirc e dos pais para dar

agrave famiacutelia uma sensaccedilatildeo de individualidade e portanto seguranccedila na

equipe e nos cuidados e tambeacutem para evocar para todos a condiccedilatildeo de

bebecirc-indiviacuteduo e natildeo meramente objeto de cuidados

CUIDANDO DA MULHERMAtildeE APOacuteS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das pueacuterperas apoacutes o nascimento de seus bebecircs para

lhes facilitar as condiccedilotildees de exercer plenamente sua funccedilatildeo materna

Possibilitar que as matildees se dediquem por completo aos cuidados com o RN

assegurando a formaccedilatildeo do apego e consequumlentemente a formaccedilatildeo de

viacutenculos (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp Klaus 2000) eacute o primeiro

passo do acolhimento agrave famiacutelia

O periacuteodo poacutes-natal eacute crucial para a construccedilatildeo do que chamamos

de base segura para o desenvolvimento de laccedilos afetivos duradouros entre

matildee e bebecirc apto a se transformar num modelo positivo de relaccedilatildeo social a

ser seguido ao longo da vida (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp

Klaus 2000 Mathelin 1999 Odent 2002 Winnico t t 1993495)

Nesse momento torna-se absolutamente indispensaacutevel que a pueacuterpera

esteja absorta e entregue ao fenocircmeno descrito pelo pediatra e psicanalista

inglecircs Winnicott como preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria ou seja um

estado de sensibilidade aumentada o qual habilita a matildee a se adaptar agraves

necessidades iniciais do bebecirc a ponto de ser identificada

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

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Essa afirmaccedilatildeo nos faz pensar sobre o nascimento prematuro que

remete o bebecirc pretermo a experiecircncias muito especiais no iniacutecio de seu

desenvolvimento Muitas dessas experiecircncias referem-se a perdas e

provavelmente a maior delas diz respeito agrave impossibilidade de finalizar

seu desenvolvimento no ambiente intra-uterino o que lhe impede de chegar

agrave vida extra-uterina mais capacitado e competente Fisiologicamente a

perda da placenta - responsaacutevel por oferecer oxigecircnio aacutegua e nutrientes do

sangue materno para o bebecirc intra-uacutetero aleacutem de produzir os hormocircnios

necessaacuterios para que os corpos da matildee e do bebecirc possam permanecer ligados

- talvez seja a mais significativa

Michel Souleacute (1999) discute essa relaccedilatildeo em u m texto chamado Ά

placenta sua vida sua obra sua abnegaccedilatildeo no qual coloca a proacutepria

placenta como narradora e faz com que ela se descreva como o objeto

primaacuterio do feto ou divatilde no qual ele constroacutei suas primeiras associaccedilotildees

apontando uma funccedilatildeo inicial e paradigmaacutetica para si mesma ao afirmar-

se como responsaacutevel pela formaccedilatildeo bioloacutegica do feto e facilitadora de sua

primitiva relaccedilatildeo com a figura materna Mediadora dos sentimentos

experimentados pela matildee eacute tambeacutem companheira do bebecirc enquanto ele se

encontra no uacutetero Ele a toca cheira lambe se aproxima escuta o som

que seu trabalho constante ocasiona e junto ao cordatildeo umbilical eacute seu

primeiro brinquedo introduzindo os rudimentos de uma atividade luacutedica

na futura crianccedila

Souleacute (1999) continua comentando o papel da placenta sua funccedilatildeo

de cuidadora imunoloacutegica principalmente no que se refere a sua sofisticada

tarefa de possibilitar a coexistecircncia de dois organismos geneticamente

diferentes a matildee e o feto

Isso eacute u m privileacutegio uacutenico e especiacutefico da gestaccedilatildeo se tecidos da

matildee forem transplantados para o bebecirc receacutem-nascido ou vice-versa eles

seratildeo rejeitados Esse trabalho de contenccedilatildeo e proteccedilatildeo eacute realizado pela

placenta por meio da produccedilatildeo de uma proteiacutena conhecida como HLA-G

que soacute aparece no corpo da mulher nesse periacuteodo Eacute ela que impede a accedilatildeo

das ceacutelulas N K (natural killer) encarregadas de destruir as ceacutelulas estranhas

que surgirem no organismo

A o discutir esse fenocircmeno Joan Raphael-Leff (199710) diz que a

gestaccedilatildeo impotildee um grande misteacuterio - dois corpos num soacute sem haver

rejeiccedilatildeo dois corpos em um tambeacutem constituem um enigma bioloacutegico

pois por motivos que quase natildeo podemos entender o corpo da futura matildee

suprime suas defesas imunoloacutegicas para permitir ao corpo parcialmente

estranho residir dentro dela

Leff (199751) que teve oportunidade de acompanhar gestantes em

diferentes situaccedilotildees e culturas fala sobre a experiecircncia materna em relaccedilatildeo

agraves funccedilotildees da placenta quando discute o que denominou de paradigma

placentaacuterio apresentando permutas emocionais que ocorrem nessa relaccedilatildeo

focaliza o intercacircmbio imaginado pela matildee entre ela proacutepria e seu

ocupante o processo de duas vias que enfrenta levando substacircncias bem

como recebendo-as e filtrando-as

Assim existem para Raphael-Leff e para Souleacute paradigmas quanto

agrave funccedilatildeo e ao significado que a placenta possui nas relaccedilotildees iniciais entre

a matildee e seu bebecirc Para ambos trata-se de um elemento de relaccedilatildeo e de

comunicaccedilatildeo diferindo apenas quanto ao foco que cada u m privilegia -

enquanto Leff a observa a partir das vivecircncias maternas determinando

uma representaccedilatildeo especial para a mulher Souleacute privilegia sua funccedilatildeo de

cuidadora do bebecirc

Atraveacutes do relato criado por Souleacute a placenta se apresenta atraveacutes

das seguintes funccedilotildees

mediatizo a vontade odiosa de rejeitar o enxerto sou a paacutera-

excitaccedilatildeo absoluta e ao mesmo tempo estimulo

quando surge um novo conflito uma nova necessidade

analiso metodicamente a situaccedilatildeo e crio isto eacute invento ceacutelulas

adequadas minhas filhas inteligentes e espertas que

conseguiratildeo responder agraves necessidades suspender as evoluccedilotildees

catastroacuteficas e reconstituir equiliacutebrios tolerantes Minha

criatividade natildeo tem limites

jaacute se disse que eu pareccedilo estar ligada agrave Internet Mas isso

natildeo eacute exato Eu sou um site na Internet Possuo todas as

informaccedilotildees e os bioacutelogos eacute que se conectam ao meu site

(Souleacute 199951-52)

Concordamos com Souleacute sobre a importacircncia da placenta como u m

paradigma para o feto e podemos entender o quanto esta relaccedilatildeo bioloacutegica

atende suas diferentes necessidades nesse periacuteodo evolut ivo Sabemos

tambeacutem que experimentar continuidade eacute fundamental para u m bebecirc

sobreviver psiquicamente Isso eacute possiacutevel enquanto ele estiver ligado agrave

placenta Em decorrecircncia de tal fato observamos os rudimentos de u m

senso de seguranccedila que comeccedila a se estabelecer no pequeno bebecirc Mas

como se daacute essa relaccedilatildeo quando por a lgum motivo o funcionamento

placentaacuterio natildeo for adequado trazendo para o bebecirc o chamado sofrimento

fetal Ε como seraacute para o bebecirc ser separado precocemente da mesma

N o parto prematuro ocorre uma separaccedilatildeo antecipada entre o corpo

da matildee e do bebecirc Enquanto este segue para a unidade de cuidados

intensivos neonatais a fim de continuar seu processo de construccedilatildeo aquela

iraacute para a enfermaria ou para u m quarto longe do filho A placenta seraacute

deixada na sala de parto longe do corpo materno e do corpo do bebecirc A o

finalizar seu trabalho deve ser totalmente expelida a fim de natildeo fazer

estragos no corpo da matildee A o mesmo tempo se houver suspeita de que

suas funccedilotildees natildeo foram bem executadas poderaacute ser valorizada examinada

e considerada culpada da ocorrecircncia da prematuridade Seraacute encaminhada

para u m laboratoacuter io submetida a exames para detectar se houve

amadurecimento precoce ou descolamento da parede uterina

Nos cuidados intensivos dependendo de suas condiccedilotildees cliacutenicas de

seu peso e de sua idade gestacional o bebecirc receberaacute sofisticados manuseios

caracterizados pelo uso de uma tecnologia capaz de ajudar a respiraccedilatildeo

controlar a oxigenaccedilatildeo e moni torar os batimentos cardiacuteacos Se for

necessaacuterio o aguardam no berccedilo aquecido ou na incubadora vaacuterias drogas

que habilitam seu corpo a enfrentar exigecircncias inimaginaacuteveis para seu

tamanho ou idade gestacional A partir de agora a manutenccedilatildeo e o

acompanhamento de todas as funccedilotildees pelas quais a placenta e o corpo

materno se responsabilizavam satildeo legados agrave tecnologia de cuidados

neonatais

Para o R N pretermo o reencontro com uma figura de cuidados

conhecida e familiar soacute teraacute lugar mais tarde depois de sua matildee e ele jaacute

terem experimentado distanciamento e dor - tanto fiacutesica quanto emocional

Chegamos entatildeo a u m novo ponto de nossa discussatildeo a vivecircncia de

desamparo que pode vir a se estabelecer nos RNs pretermo pela ausecircncia

da experiecircncia de continuidade Sem a presenccedila da placenta e sem uma

figura de continuidade podemos dizer que o feto sente-se obrigado a tornar-

se rapidamente u m bebecirc por meio de suas prematuras capacidades Parece

que sim Precisa buscar competecircncias em seu corpo para desempenhar

funccedilotildees ex t remamente sofisticadas c o m o respirar real izar trocas

metaboacutelicas aceitar substacircncias estranhas que lhe servem de alimento e

assumir defesas que permitem o desempenho de sua funccedilatildeo imunoloacutegica

Tais exigecircncias podem provocar uma experiecircncia de ruptura pois o bebecirc

ainda natildeo estava preparado para todo esse trabalho Natildeo lhe foi dado o

tempo necessaacuterio para preparar sua separaccedilatildeo do corpo materno Sozinho

neste percurso acostumado ateacute entatildeo a receber de outro corpo tudo o que

precisava para sobreviver eacute impelido a utilizar recursos proacuteprios para

responder a tantas e novas solicitaccedilotildees

Dessa forma o RN na unidade neonatal eacute encaminhado a vivecircncias

que natildeo deveriam ocorrer ou que deveriam ser postergadas a u m momento

muito posterior Buscando auto-regulaccedilatildeo e equiliacutebrio - pois necessita lidar

com uma seacuterie de estiacutemulos dos quais natildeo consegue definir a proveniecircncia

- tenta conhecer limites que deveriam ser construiacutedos no contato fiacutesico e

afetivo com a matildee Para isso utiliza recursos como sono baixa atenccedilatildeo

habituaccedilatildeo proteccedilatildeo de olhos e ouvidos com as matildeos e os braccedilos - todos

reguladores de seu contato com o ambiente Tais condutas mostram que

ele constroacutei membranas limitadoras que o protegem naquele momento

Ou seja ele descobre que pode alcanccedilar uma auto-regulaccedilatildeo mais adequada

- o que lhe traz maior sossego - por meio de condutas pouco reativas aos

estiacutemulos que recebe Utiliza portanto seus melhores recursos para suportar

a invasatildeo agrave qual se encontra submetido Agraves vezes o bebecirc tem dificuldades

para entender de onde surgem as solicitaccedilotildees se satildeo apenas corporais ou

psiacutequicas se os estiacutemulos satildeo internos ou externos etc Apenas um cuidador

poderia tomando-lhe em seus braccedilos dedicar-lhe atenccedilatildeo e contenccedilatildeo

c o m o forma de auxiliar na formaccedilatildeo de seus limites contenedores

facilitando tambeacutem a compreensatildeo do que v e m ocorrendo

Uma nova representante corporal surge como auxiliar do pretermo

a pele Limitadora e contenedora - oferece u m contorno ao seu corpo - o

protege dos microorganismos e toxinas como uma barreira ajudando em

sua termo-regulaccedilatildeo facilita a comunicaccedilatildeo enquanto participa da

integraccedilatildeo de suas experiecircncias Contudo ela tambeacutem se encontra imatura

no bebecirc pretermo Seu cuidado eacute muitas vezes difiacutecil diminuindo sua accedilatildeo

de facilitadora da adaptaccedilatildeo da vida intra-uterina para a extra-uterina

oferecendo a experiecircncia de natildeo-contenccedilatildeo agrave crianccedila Isso nos questiona

sobre como se daacute nesse espaccedilo o estabelecimento das primeiras relaccedilotildees

do bebecirc e se lhe eacute possiacutevel iniciar a construccedilatildeo de sua organizaccedilatildeo psiacutequica

Anzieu et al (198725) nos auxiliam na compreensatildeo dessa nova

experiecircncia que passa a ser oferecida ao bebecirc pretermo quando de seu

reencontro com a matildee Seu conceito de envelope psiacutequico que conforme

expotildeem eacute uma estrutura limitante e contenedora do psiquismo que oferece

a fo rma do conceito do Eu nos permite criar a i m a g e m de u m a

comunicaccedilatildeo que ao mesmo tempo conteacutem organiza e sustenta Podemos

dizer que envelope psiacutequico eacute a participaccedilatildeo das figuras parentais no cuidado

com o bebecirc oferecendo experiecircncia de sustentaccedilatildeo e atenccedilatildeo fazendo com

que ele se sinta cuidado e acompanhado Trata-se de um funcionamento

psiacutequico na relaccedilatildeo que oferece proximidade e intimidade participando no

estabelecimento do holding de que Winnicott (1993) nos fala

Satildeo assim os braccedilos da matildee e do pai em contato com a pele do bebecirc

que passam a oferecer os recursos de paacutera-excitaccedilatildeo que a placenta oferecia

quando o bebecirc ainda se encontrava no uacutetero materno eacute o olhar que percorre

cada detalhe de seu corpo desenhando seus contornos para que aos poucos

ele proacuteprio possa reconhececirc-los A o mesmo tempo trata-se de um aconchego

para que o bebecirc possa repousar em seu trabalho de construccedilatildeo como

indiviacuteduo Sua construccedilatildeo fisioloacutegica passa a ser compartilhada com figuras

fundamentais para seu desenvolvimento Natildeo eacute apenas o contato fiacutesico

que provoca tais vivecircncias no bebecirc como tambeacutem a experiecircncia de que

algo o conteacutem afetivamente na ausecircncia das membranas uterinas

O encontro com os pais faz com que o bebecirc se sinta seguro no

ambiente extra-uterino no qual poderaacute criar pontos de ligaccedilatildeo corporal

como aqueles que possuiacutea com a placenta - o peito e o colo materno seratildeo

os responsaacuteveis pelas funccedilotildees bioloacutegicas de sustento pela continuidade de

um novo ritmo que se harmoniza na respiraccedilatildeo na troca de olhares e de

palavras que proveacutem do rosto da matildee

Ε o que pode melhor lhe conter que os pensamentos maternos que

acompanham seu olhar a v o z do pai que surge sobre a incubadora e lhe

fala de seu imenso amor as pequenas matildeos dos irmatildeos que se aproximam

seguras para acariciar seu pequeno corpo e o convite carinhoso dos avoacutes

dizendo para vir logo para casa

CUIDANDO DA FAMIacuteLIA MATERNAGEM AMPLIADA

O auxiacutelio que novas disciplinas - como as neurociecircncias - tecircm dado

agrave perinatologia agrave neonatologia e agraves aacutereas afins - como a psicologia neonatal

- nos permite entender a construccedilatildeo do desenvolvimento infantil a partir

de uma visatildeo muito mais rica e sofisticada Autores como Alan Schore

( 2 0 0 2 ) nos fazem pensar sobre as complexas e maravilhosas redes que se

entrecruzam aspectos bioloacutegicos afetivos e sociais determinando que

atraveacutes de u m a espantosa evoluccedilatildeo pequenas ceacutelulas iniciais se

transformam em um magniacutefico bebecirc Por isso os cuidados que os bebecircs e

suas famiacutelias devem receber no atendimento intensivo neonatal deixaram

de envolver apenas aspectos relacionados ao cuidado teacutecnico e ao saber

meacutedico e cliacutenico Outras aacutereas do cuidar tecircm mostrado a necessidade de

que bebecircs - inclusive os muito pequenos - sejam observados e avaliados

em suas diferentes aacutereas de crescimento e desenvo lv imen to Esse

conhecimento - que natildeo eacute novo mas que envolve u m desdobramento do

profissional especialmente nos manuseios do bebecirc - oferece paradigmas

desde a realizaccedilatildeo de exames coleta de material e procedimentos invasivos

ateacute a postura do bebecirc e o ambiente a ser oferecido durante sua estada na

UTI Neonatal

Essa maneira de interagir com o bebecirc no ambiente intensivo tambeacutem

consagra u m modelo de atenccedilatildeo que ele poderaacute receber posteriormente

jun to agrave famiacutelia uma vez que eacute com a equipe que os parentes aprendem

as novas referecircncias do cuidado Em geral esse tipo de situaccedilatildeo estaacute

ocorrendo pela primeira vez na famiacutelia que portanto natildeo conhece regras

para cuidar de u m bebecirc que nasceu de um jeito ou em u m tempo diferente

Por causa disso encontra-se muito fragilizada e procura outros caminhos

para tornar mais tranquumlila a busca de habilidades para maternar e

paternar o filho prematuro

Essas abordagens vecircm sendo valorizadas ultimamente por conta do

significado integrador proposto pelas teorias da interaccedilatildeo afetiva e do viacutenculo

inicial matildee-bebecirc quanto agrave formaccedilatildeo do indiviacuteduo - e consequumlentemente

da configuraccedilatildeo de nossa sociedade Retomando Spitz (1972) e Bowlby

( 1 9 7 9 ) encontramos formulaccedilotildees teoacutericas que haacute deacutecadas podem

fundamentar nossas preocupaccedilotildees com os bebecircs e suas famiacutelias no ambiente

intensivo Mais recentemente destacamos entre tantos outros Klaus amp

Kenell (1993) Brazelton (1989) e Lebovici amp Lamour (1991) Traccedilando

uma linha entre o que se passa na UTI neonatal os futuros viacutenculos afetivos

e o observado mais tarde em algumas crianccedilas que necessitaram de cuidado

intensivo podemos constatar que eacute indispensaacutevel zelar pelas relaccedilotildees

afetivas iniciais - presentes na U T I neonatal - para o processo de proteccedilatildeo

ao bebecirc e suas futuras aquisiccedilotildees ao longo da vida Assim as intervenccedilotildees

oferecidas aos bebecircs devem privilegiar seu cuidado natildeo apenas seu

t ratamento Isso implica numa mudanccedila de paradigma quanto ao

acolhimento do bebecirc e de sua famiacutelia no ambiente intensivo o fato de o

bebecirc nos permitir reconhecer suas capacidades e formas de comunicaccedilatildeo

iniciais (Busnel 1997) determinaraacute que suas experiecircncias durante o

atendimento neonatal e no contato com a equipe sejam mais acolhedoras

colaborando para as experiecircncias de confianccedila no mundo

Com relaccedilatildeo agrave famiacutelia nossa preocupaccedilatildeo seraacute de ajudaacute-los a oferecer

ao RN o sentimento de pertencimento ao grupo familiar (Souleacute 1995)

garantindo espaccedilo para que todos - pais avoacutes e irmatildeos - desempenhem os

papeacuteis que lhes satildeo proacuteprios Logo deve-se discutir a funccedilatildeo materna e

paterna (Brasil 2000) na UTI Neonatal o papel dos avoacutes no desempenho

da maternagem ampliada (Braga et al 2001) e a participaccedilatildeo dos irmatildeos

no cuidado (Morsch Carvalho amp Lopes 1997) Isso deve ter iniacutecio a partir

do momento em que surge a notiacutecia de que u m novo bebecirc iraacute chegar agrave U T I

neonatal ao preparar o berccedilo aquecido e a bandeja com o material

comeccedilamos a fazer parte de uma nova histoacuteria

A seguir procuraremos discutir a praacutetica que estamos desenvolvendo

haacute mais de dez anos em hospitais da rede puacuteblica e privada amparadas

pelas contribuiccedilotildees de diferentes autores que nos permitem avaliar e balizar

nossas intervenccedilotildees O objetivo eacute apresentar um modelo de cuidado agrave famiacutelia

- comprovadamente eficaz nas instituiccedilotildees em que trabalhamos mas que

devem ser adequadamente avaliados em relaccedilatildeo agraves outras unidades

ASSISTEcircNCIA AOS BEBEcircS Ε AOS SEUS PAIacuteS DENTRO DA UTI

Durante a maior parte do tempo o trabalho eacute realizado no espaccedilo

da U T I neonatal local em que ocorrem as relaccedilotildees as trocas e as

comunicaccedilotildees Natildeo soacute trabalhamos nesse ambiente como tambeacutem atuamos

sobre o mesmo Assim procuramos estar atentos e disponiacuteveis para atender

tanto aos bebecircs quanto aos pais Nossa atuaccedilatildeo se daacute de diversas maneiras

observando o bebecirc sua interaccedilatildeo com seus genitores com as equipes e

vice-versa Trata-se de um primeiro procedimento que dependendo das

circunstacircncias pode ser acompanhado por uma intervenccedilatildeo mais expliacutecita

Esta pode ser a atribuiccedilatildeo de significado aos gestos dos bebecircs e aos dos

pais tendo por objetivo facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles ou entatildeo escutar

os anseios de ambos delineando um quadro do que estaacute acontecendo com

estes parceiros cujas dificuldades em lidar com a realidade da hospitalizaccedilatildeo

natildeo deveriam se cronificar

Com cuidado evitando uma eventual sobrecarga de estiacutemulos

conversamos com os bebecircs seja na presenccedila de seus familiares - quando

os incentivamos a fazer o mesmo - seja na sua ausecircncia Tambeacutem temos

o haacutebito junto com a equipe de ajeitar o ambiente da incubadora ou do

berccedilo posic ionando melhor o bebecirc e p ro t egendo-o do excesso de

luminosidade facilitando o descanso e posterior interaccedilatildeo com o meio Da

mesma maneira que agimos para criar um ambiente mais reconfortante

para o bebecirc buscamos tornar a unidade mais confortaacutevel tambeacutem para

seus pais ajudando-os em parte a cuidarem de seus filhos deixando

claro que somos meros coadjuvantes Vale dizer que esta valorizaccedilatildeo do

papel de protagonistas torna-se fundamental porque muitas vezes os

pais sofrem muito diante da suposiccedilatildeo de que o bebecirc estaacute v ivo graccedilas agrave

competecircncia alheia isto eacute a dos meacutedicos e enfermeiros Nossa intervenccedilatildeo

busca resgatar a competecircncia das figuras parentais facilitando a formaccedilatildeo

de viacutenculos A leacutem disso estamos sempre lhes lembrando de que a UTI eacute

uma passagem na vida do bebecirc que continua laacute fora Logo incentivamos

a celebraccedilatildeo de datas festivas como dia das matildees dos pais das crianccedilas

Paacutescoa Natal etc

SOBRE O BEBEcirc Eacute fundamental que a primeira preocupaccedilatildeo seja olhar para o RN

como uma pessoa Portanto as intervenccedilotildees devem ser sempre dirigidas a

algueacutem que enquanto natildeo pode usufruir de pensamentos possui uma

sensorialidade extrema O que temos de lembrar eacute que os pensamentos vatildeo

comeccedilar a surgir exatamente no espaccedilo do cuidado ou seja entre o que se

passa com o corpo do bebecirc e o tratamento recebido por ele nas trocas e na

comunicaccedilatildeo que ocorrem durante seu cuidado O cuidador eacute o representante

do mundo para o bebecirc quanto melhor for a forma de experimentar o cuidado

melhores seratildeo as sensaccedilotildees percebidas por ele em relaccedilatildeo ao ambiente

externo Para tanto temos de estar sempre atentos a algumas questotildees

bull nunca deixe de explicar para o bebecirc o que vocecirc vai fazer - colher sangue

mudar seu tubo arrumar o CPAP Com isso vocecirc estaraacute trabalhando

bull aacutereas nobres do desenvolvimento - individuaccedilatildeo pensamento (portanto

cogniccedilatildeo) O que existe de mais importante nessas colocaccedilotildees natildeo se

refere espec i f i camente agrave c o m p r e e n s atilde o das pa l av ras mas agrave

intencionalidade do cuidador O bebecirc eacute extremamente receptivo e

compreensivo nessa situaccedilatildeo N o periacuteodo inicial da vida dispotildee da

linguagem analoacutegica capaz de apreender os sentimentos de quem se

dirige a ele Outro aspecto importante diz respeito agraves mudanccedilas no suporte

respiratoacuterio A retirada do tubo a introduccedilatildeo do CPAP e a dos cateteres

com respostas de estresse cansaccedilo do bebecirc e apneacuteias nos lembram que

eles passam a acostumar-se com as ajudas sendo difiacutecil abandonaacute-las

ou trocaacute-las Portanto eacute imprescindiacutevel que ele e seus pais sejam

informados sobre o que vai ocorrer para que estes uacuteltimos possam oferecer

apoio ao primeiro por meio da proximidade

bull sempre aconchegue o bebecirc antes de manuseios ou procedimentos mais

agressivos enrole-o em uma fralda ou em u m cueiro oferecendo limite

e organizaccedilatildeo corporal Os bebecircs necessitam experimentar continuidade

corporal em vez de apenas oferecer peacute braccedilo matildeo ou cabeccedila para

puncionar ou manusear O RN precisa experimentar-se como u m todo

no iniacutecio de seu desenvolvimento pois a vivecircncia integrada eacute fundamental

para ele inclusive para suas aprendizagens futuras

bull cuide para que a luz e o ruiacutedo da unidade sejam suportaacuteveis N o periacuteodo

de internaccedilatildeo na UTI neonatal o sistema nervoso do RN estaacute em pleno

crescimento e desenvolvimento - trata-se de u m periacuteodo no qual aacutereas

extremamente nobres v ecirc m se construindo e sofisticando Sem duacutevida

muito poderemos contribuir para que ele seja o mais iacutentegro possiacutevel

Heidelise Als (apud Fabre-Greriet 1997) mostra isso por meio de sua

teoria sincrono-ativa existem momentos especiais entre a 24 a e a 27 a

semana quando apenas as funccedilotildees autocircnomas estatildeo disponiacuteveis N u m

periacuteodo imediatamente posterior - entre a 2 8 a e a 32 a semana - o sistema

de interaccedilatildeo comeccedilaraacute a aparecer Portanto a partir do seu conhecimento

sobre o bebecirc seraacute possiacutevel atentar mais apuradamente para as capacidades

e recursos do RN e para o que ele pode suportar

Por sua vez Elvidina Adamson-Macedo (1996) diz que nossos

pequenos bebecircs na maioria das vezes natildeo podem dar conta de mais de

um estiacutemulo (taacutetil visual auditivo) necessitando receber apenas um de

cada vez Entatildeo primeiro falamos depois tocamos e depois pedimos para

eles nos olharem A o utilizar um canal perceptivo ou de comunicaccedilatildeo o

bebecirc de fato utiliza u m funcionamento denominado como multimodal

Sendo assim ele pode transferir informaccedilotildees simultaneamente aos demais

canais provocando uma sobrecarga nesse circuito Isso faz com que sua

organizaccedilatildeo seja inviabilizada pelo excesso de solicitaccedilatildeo Seu sistema de

auto-regulaccedilatildeo consequumlentemente sofre muito

bull lembre-se sempre do seu proacuteprio tamanho em relaccedilatildeo ao do bebecirc Tome

cuidado ao colocar a matildeo avalie o peso dela em relaccedilatildeo ao corpo do bebecirc

Avalie a forccedila de seu ato motor naquele corpo pequeno

bull a incubadora ao ser tocada parece uma caixa de som amplifica o volume

a intensidade do som das vibraccedilotildees Seus movimentos podem representar

para o bebecirc o mesmo que u m terremoto principalmente quando natildeo

estaacute bem nivelada ou equilibrada Se nos falta o chatildeo a sensaccedilatildeo que se

tem eacute de uma inseguranccedila total

bull a memoacuteria do neonato comporta-se de forma dinacircmica e seu movimento

pode ser representado graficamente por uma espiral Registros deste

periacuteodo vatildeo ficar e retornaratildeo sempre que ocorrerem situaccedilotildees evocativas

ou semelhantes A qualidade desses registros iraacute depender muito do que

permitimos que os bebecircs experimentem ou natildeo na U T I neonatal Contatos

com essas crianccedilas em outros momentos de hospitalizaccedilotildees nos mostram

que para muitas delas retornam mesmo apoacutes vaacuterios anos agraves experiecircncias

do periacuteodo inicial

bull algumas estimulaccedilotildees de manobras diagnoacutesticas - como a punccedilatildeo lombar

e a coleta de sangue - satildeo dolorosas mas necessaacuterias Eacute preciso manter

o bebecirc calmo antes da manipulaccedilatildeo Uma vez terminado o manuseio

ajude-o a encontrar de forma lenta um estado de homeostase Deve ser

facilitada a succcedilatildeo de seus dedos colocando sua matildeozinha agrave boca

mantendo seu t ronco e sua nuca sustentados pela m atilde o inibindo

movimentos de extensatildeo Pode-se pocircr rolinhos nos peacutes para fixar as

perninhas A succcedilatildeo natildeo-nutritiva pode atenuar bastante o estresse mas

natildeo adianta oferecer chupeta ou seu dedo para o bebecirc sugar na hora do

procedimento vocecirc pode ajudar se oferecer uma soluccedilatildeo com glicose a

25 no dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar

o procedimento A leacutem disso quem o manuseia eacute responsaacutevel por oferecer

tambeacutem conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio

em si Muitos bebecircs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto

Se for difiacutecil peccedila a colaboraccedilatildeo da matildee ou do pai na ocasiatildeo A parceria

com as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho

bull se o bebecirc necessita de muito manuseio este deve ser espaccedilado para que

ele possa usufruir de periacuteodos de repouso entre u m exame e outro e natildeo

realizado de uma soacute vez

bull aprenda o mais rapidamente possiacutevel o nome do bebecirc e dos pais para dar

agrave famiacutelia uma sensaccedilatildeo de individualidade e portanto seguranccedila na

equipe e nos cuidados e tambeacutem para evocar para todos a condiccedilatildeo de

bebecirc-indiviacuteduo e natildeo meramente objeto de cuidados

CUIDANDO DA MULHERMAtildeE APOacuteS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das pueacuterperas apoacutes o nascimento de seus bebecircs para

lhes facilitar as condiccedilotildees de exercer plenamente sua funccedilatildeo materna

Possibilitar que as matildees se dediquem por completo aos cuidados com o RN

assegurando a formaccedilatildeo do apego e consequumlentemente a formaccedilatildeo de

viacutenculos (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp Klaus 2000) eacute o primeiro

passo do acolhimento agrave famiacutelia

O periacuteodo poacutes-natal eacute crucial para a construccedilatildeo do que chamamos

de base segura para o desenvolvimento de laccedilos afetivos duradouros entre

matildee e bebecirc apto a se transformar num modelo positivo de relaccedilatildeo social a

ser seguido ao longo da vida (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp

Klaus 2000 Mathelin 1999 Odent 2002 Winnico t t 1993495)

Nesse momento torna-se absolutamente indispensaacutevel que a pueacuterpera

esteja absorta e entregue ao fenocircmeno descrito pelo pediatra e psicanalista

inglecircs Winnicott como preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria ou seja um

estado de sensibilidade aumentada o qual habilita a matildee a se adaptar agraves

necessidades iniciais do bebecirc a ponto de ser identificada

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

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A o discutir esse fenocircmeno Joan Raphael-Leff (199710) diz que a

gestaccedilatildeo impotildee um grande misteacuterio - dois corpos num soacute sem haver

rejeiccedilatildeo dois corpos em um tambeacutem constituem um enigma bioloacutegico

pois por motivos que quase natildeo podemos entender o corpo da futura matildee

suprime suas defesas imunoloacutegicas para permitir ao corpo parcialmente

estranho residir dentro dela

Leff (199751) que teve oportunidade de acompanhar gestantes em

diferentes situaccedilotildees e culturas fala sobre a experiecircncia materna em relaccedilatildeo

agraves funccedilotildees da placenta quando discute o que denominou de paradigma

placentaacuterio apresentando permutas emocionais que ocorrem nessa relaccedilatildeo

focaliza o intercacircmbio imaginado pela matildee entre ela proacutepria e seu

ocupante o processo de duas vias que enfrenta levando substacircncias bem

como recebendo-as e filtrando-as

Assim existem para Raphael-Leff e para Souleacute paradigmas quanto

agrave funccedilatildeo e ao significado que a placenta possui nas relaccedilotildees iniciais entre

a matildee e seu bebecirc Para ambos trata-se de um elemento de relaccedilatildeo e de

comunicaccedilatildeo diferindo apenas quanto ao foco que cada u m privilegia -

enquanto Leff a observa a partir das vivecircncias maternas determinando

uma representaccedilatildeo especial para a mulher Souleacute privilegia sua funccedilatildeo de

cuidadora do bebecirc

Atraveacutes do relato criado por Souleacute a placenta se apresenta atraveacutes

das seguintes funccedilotildees

mediatizo a vontade odiosa de rejeitar o enxerto sou a paacutera-

excitaccedilatildeo absoluta e ao mesmo tempo estimulo

quando surge um novo conflito uma nova necessidade

analiso metodicamente a situaccedilatildeo e crio isto eacute invento ceacutelulas

adequadas minhas filhas inteligentes e espertas que

conseguiratildeo responder agraves necessidades suspender as evoluccedilotildees

catastroacuteficas e reconstituir equiliacutebrios tolerantes Minha

criatividade natildeo tem limites

jaacute se disse que eu pareccedilo estar ligada agrave Internet Mas isso

natildeo eacute exato Eu sou um site na Internet Possuo todas as

informaccedilotildees e os bioacutelogos eacute que se conectam ao meu site

(Souleacute 199951-52)

Concordamos com Souleacute sobre a importacircncia da placenta como u m

paradigma para o feto e podemos entender o quanto esta relaccedilatildeo bioloacutegica

atende suas diferentes necessidades nesse periacuteodo evolut ivo Sabemos

tambeacutem que experimentar continuidade eacute fundamental para u m bebecirc

sobreviver psiquicamente Isso eacute possiacutevel enquanto ele estiver ligado agrave

placenta Em decorrecircncia de tal fato observamos os rudimentos de u m

senso de seguranccedila que comeccedila a se estabelecer no pequeno bebecirc Mas

como se daacute essa relaccedilatildeo quando por a lgum motivo o funcionamento

placentaacuterio natildeo for adequado trazendo para o bebecirc o chamado sofrimento

fetal Ε como seraacute para o bebecirc ser separado precocemente da mesma

N o parto prematuro ocorre uma separaccedilatildeo antecipada entre o corpo

da matildee e do bebecirc Enquanto este segue para a unidade de cuidados

intensivos neonatais a fim de continuar seu processo de construccedilatildeo aquela

iraacute para a enfermaria ou para u m quarto longe do filho A placenta seraacute

deixada na sala de parto longe do corpo materno e do corpo do bebecirc A o

finalizar seu trabalho deve ser totalmente expelida a fim de natildeo fazer

estragos no corpo da matildee A o mesmo tempo se houver suspeita de que

suas funccedilotildees natildeo foram bem executadas poderaacute ser valorizada examinada

e considerada culpada da ocorrecircncia da prematuridade Seraacute encaminhada

para u m laboratoacuter io submetida a exames para detectar se houve

amadurecimento precoce ou descolamento da parede uterina

Nos cuidados intensivos dependendo de suas condiccedilotildees cliacutenicas de

seu peso e de sua idade gestacional o bebecirc receberaacute sofisticados manuseios

caracterizados pelo uso de uma tecnologia capaz de ajudar a respiraccedilatildeo

controlar a oxigenaccedilatildeo e moni torar os batimentos cardiacuteacos Se for

necessaacuterio o aguardam no berccedilo aquecido ou na incubadora vaacuterias drogas

que habilitam seu corpo a enfrentar exigecircncias inimaginaacuteveis para seu

tamanho ou idade gestacional A partir de agora a manutenccedilatildeo e o

acompanhamento de todas as funccedilotildees pelas quais a placenta e o corpo

materno se responsabilizavam satildeo legados agrave tecnologia de cuidados

neonatais

Para o R N pretermo o reencontro com uma figura de cuidados

conhecida e familiar soacute teraacute lugar mais tarde depois de sua matildee e ele jaacute

terem experimentado distanciamento e dor - tanto fiacutesica quanto emocional

Chegamos entatildeo a u m novo ponto de nossa discussatildeo a vivecircncia de

desamparo que pode vir a se estabelecer nos RNs pretermo pela ausecircncia

da experiecircncia de continuidade Sem a presenccedila da placenta e sem uma

figura de continuidade podemos dizer que o feto sente-se obrigado a tornar-

se rapidamente u m bebecirc por meio de suas prematuras capacidades Parece

que sim Precisa buscar competecircncias em seu corpo para desempenhar

funccedilotildees ex t remamente sofisticadas c o m o respirar real izar trocas

metaboacutelicas aceitar substacircncias estranhas que lhe servem de alimento e

assumir defesas que permitem o desempenho de sua funccedilatildeo imunoloacutegica

Tais exigecircncias podem provocar uma experiecircncia de ruptura pois o bebecirc

ainda natildeo estava preparado para todo esse trabalho Natildeo lhe foi dado o

tempo necessaacuterio para preparar sua separaccedilatildeo do corpo materno Sozinho

neste percurso acostumado ateacute entatildeo a receber de outro corpo tudo o que

precisava para sobreviver eacute impelido a utilizar recursos proacuteprios para

responder a tantas e novas solicitaccedilotildees

Dessa forma o RN na unidade neonatal eacute encaminhado a vivecircncias

que natildeo deveriam ocorrer ou que deveriam ser postergadas a u m momento

muito posterior Buscando auto-regulaccedilatildeo e equiliacutebrio - pois necessita lidar

com uma seacuterie de estiacutemulos dos quais natildeo consegue definir a proveniecircncia

- tenta conhecer limites que deveriam ser construiacutedos no contato fiacutesico e

afetivo com a matildee Para isso utiliza recursos como sono baixa atenccedilatildeo

habituaccedilatildeo proteccedilatildeo de olhos e ouvidos com as matildeos e os braccedilos - todos

reguladores de seu contato com o ambiente Tais condutas mostram que

ele constroacutei membranas limitadoras que o protegem naquele momento

Ou seja ele descobre que pode alcanccedilar uma auto-regulaccedilatildeo mais adequada

- o que lhe traz maior sossego - por meio de condutas pouco reativas aos

estiacutemulos que recebe Utiliza portanto seus melhores recursos para suportar

a invasatildeo agrave qual se encontra submetido Agraves vezes o bebecirc tem dificuldades

para entender de onde surgem as solicitaccedilotildees se satildeo apenas corporais ou

psiacutequicas se os estiacutemulos satildeo internos ou externos etc Apenas um cuidador

poderia tomando-lhe em seus braccedilos dedicar-lhe atenccedilatildeo e contenccedilatildeo

c o m o forma de auxiliar na formaccedilatildeo de seus limites contenedores

facilitando tambeacutem a compreensatildeo do que v e m ocorrendo

Uma nova representante corporal surge como auxiliar do pretermo

a pele Limitadora e contenedora - oferece u m contorno ao seu corpo - o

protege dos microorganismos e toxinas como uma barreira ajudando em

sua termo-regulaccedilatildeo facilita a comunicaccedilatildeo enquanto participa da

integraccedilatildeo de suas experiecircncias Contudo ela tambeacutem se encontra imatura

no bebecirc pretermo Seu cuidado eacute muitas vezes difiacutecil diminuindo sua accedilatildeo

de facilitadora da adaptaccedilatildeo da vida intra-uterina para a extra-uterina

oferecendo a experiecircncia de natildeo-contenccedilatildeo agrave crianccedila Isso nos questiona

sobre como se daacute nesse espaccedilo o estabelecimento das primeiras relaccedilotildees

do bebecirc e se lhe eacute possiacutevel iniciar a construccedilatildeo de sua organizaccedilatildeo psiacutequica

Anzieu et al (198725) nos auxiliam na compreensatildeo dessa nova

experiecircncia que passa a ser oferecida ao bebecirc pretermo quando de seu

reencontro com a matildee Seu conceito de envelope psiacutequico que conforme

expotildeem eacute uma estrutura limitante e contenedora do psiquismo que oferece

a fo rma do conceito do Eu nos permite criar a i m a g e m de u m a

comunicaccedilatildeo que ao mesmo tempo conteacutem organiza e sustenta Podemos

dizer que envelope psiacutequico eacute a participaccedilatildeo das figuras parentais no cuidado

com o bebecirc oferecendo experiecircncia de sustentaccedilatildeo e atenccedilatildeo fazendo com

que ele se sinta cuidado e acompanhado Trata-se de um funcionamento

psiacutequico na relaccedilatildeo que oferece proximidade e intimidade participando no

estabelecimento do holding de que Winnicott (1993) nos fala

Satildeo assim os braccedilos da matildee e do pai em contato com a pele do bebecirc

que passam a oferecer os recursos de paacutera-excitaccedilatildeo que a placenta oferecia

quando o bebecirc ainda se encontrava no uacutetero materno eacute o olhar que percorre

cada detalhe de seu corpo desenhando seus contornos para que aos poucos

ele proacuteprio possa reconhececirc-los A o mesmo tempo trata-se de um aconchego

para que o bebecirc possa repousar em seu trabalho de construccedilatildeo como

indiviacuteduo Sua construccedilatildeo fisioloacutegica passa a ser compartilhada com figuras

fundamentais para seu desenvolvimento Natildeo eacute apenas o contato fiacutesico

que provoca tais vivecircncias no bebecirc como tambeacutem a experiecircncia de que

algo o conteacutem afetivamente na ausecircncia das membranas uterinas

O encontro com os pais faz com que o bebecirc se sinta seguro no

ambiente extra-uterino no qual poderaacute criar pontos de ligaccedilatildeo corporal

como aqueles que possuiacutea com a placenta - o peito e o colo materno seratildeo

os responsaacuteveis pelas funccedilotildees bioloacutegicas de sustento pela continuidade de

um novo ritmo que se harmoniza na respiraccedilatildeo na troca de olhares e de

palavras que proveacutem do rosto da matildee

Ε o que pode melhor lhe conter que os pensamentos maternos que

acompanham seu olhar a v o z do pai que surge sobre a incubadora e lhe

fala de seu imenso amor as pequenas matildeos dos irmatildeos que se aproximam

seguras para acariciar seu pequeno corpo e o convite carinhoso dos avoacutes

dizendo para vir logo para casa

CUIDANDO DA FAMIacuteLIA MATERNAGEM AMPLIADA

O auxiacutelio que novas disciplinas - como as neurociecircncias - tecircm dado

agrave perinatologia agrave neonatologia e agraves aacutereas afins - como a psicologia neonatal

- nos permite entender a construccedilatildeo do desenvolvimento infantil a partir

de uma visatildeo muito mais rica e sofisticada Autores como Alan Schore

( 2 0 0 2 ) nos fazem pensar sobre as complexas e maravilhosas redes que se

entrecruzam aspectos bioloacutegicos afetivos e sociais determinando que

atraveacutes de u m a espantosa evoluccedilatildeo pequenas ceacutelulas iniciais se

transformam em um magniacutefico bebecirc Por isso os cuidados que os bebecircs e

suas famiacutelias devem receber no atendimento intensivo neonatal deixaram

de envolver apenas aspectos relacionados ao cuidado teacutecnico e ao saber

meacutedico e cliacutenico Outras aacutereas do cuidar tecircm mostrado a necessidade de

que bebecircs - inclusive os muito pequenos - sejam observados e avaliados

em suas diferentes aacutereas de crescimento e desenvo lv imen to Esse

conhecimento - que natildeo eacute novo mas que envolve u m desdobramento do

profissional especialmente nos manuseios do bebecirc - oferece paradigmas

desde a realizaccedilatildeo de exames coleta de material e procedimentos invasivos

ateacute a postura do bebecirc e o ambiente a ser oferecido durante sua estada na

UTI Neonatal

Essa maneira de interagir com o bebecirc no ambiente intensivo tambeacutem

consagra u m modelo de atenccedilatildeo que ele poderaacute receber posteriormente

jun to agrave famiacutelia uma vez que eacute com a equipe que os parentes aprendem

as novas referecircncias do cuidado Em geral esse tipo de situaccedilatildeo estaacute

ocorrendo pela primeira vez na famiacutelia que portanto natildeo conhece regras

para cuidar de u m bebecirc que nasceu de um jeito ou em u m tempo diferente

Por causa disso encontra-se muito fragilizada e procura outros caminhos

para tornar mais tranquumlila a busca de habilidades para maternar e

paternar o filho prematuro

Essas abordagens vecircm sendo valorizadas ultimamente por conta do

significado integrador proposto pelas teorias da interaccedilatildeo afetiva e do viacutenculo

inicial matildee-bebecirc quanto agrave formaccedilatildeo do indiviacuteduo - e consequumlentemente

da configuraccedilatildeo de nossa sociedade Retomando Spitz (1972) e Bowlby

( 1 9 7 9 ) encontramos formulaccedilotildees teoacutericas que haacute deacutecadas podem

fundamentar nossas preocupaccedilotildees com os bebecircs e suas famiacutelias no ambiente

intensivo Mais recentemente destacamos entre tantos outros Klaus amp

Kenell (1993) Brazelton (1989) e Lebovici amp Lamour (1991) Traccedilando

uma linha entre o que se passa na UTI neonatal os futuros viacutenculos afetivos

e o observado mais tarde em algumas crianccedilas que necessitaram de cuidado

intensivo podemos constatar que eacute indispensaacutevel zelar pelas relaccedilotildees

afetivas iniciais - presentes na U T I neonatal - para o processo de proteccedilatildeo

ao bebecirc e suas futuras aquisiccedilotildees ao longo da vida Assim as intervenccedilotildees

oferecidas aos bebecircs devem privilegiar seu cuidado natildeo apenas seu

t ratamento Isso implica numa mudanccedila de paradigma quanto ao

acolhimento do bebecirc e de sua famiacutelia no ambiente intensivo o fato de o

bebecirc nos permitir reconhecer suas capacidades e formas de comunicaccedilatildeo

iniciais (Busnel 1997) determinaraacute que suas experiecircncias durante o

atendimento neonatal e no contato com a equipe sejam mais acolhedoras

colaborando para as experiecircncias de confianccedila no mundo

Com relaccedilatildeo agrave famiacutelia nossa preocupaccedilatildeo seraacute de ajudaacute-los a oferecer

ao RN o sentimento de pertencimento ao grupo familiar (Souleacute 1995)

garantindo espaccedilo para que todos - pais avoacutes e irmatildeos - desempenhem os

papeacuteis que lhes satildeo proacuteprios Logo deve-se discutir a funccedilatildeo materna e

paterna (Brasil 2000) na UTI Neonatal o papel dos avoacutes no desempenho

da maternagem ampliada (Braga et al 2001) e a participaccedilatildeo dos irmatildeos

no cuidado (Morsch Carvalho amp Lopes 1997) Isso deve ter iniacutecio a partir

do momento em que surge a notiacutecia de que u m novo bebecirc iraacute chegar agrave U T I

neonatal ao preparar o berccedilo aquecido e a bandeja com o material

comeccedilamos a fazer parte de uma nova histoacuteria

A seguir procuraremos discutir a praacutetica que estamos desenvolvendo

haacute mais de dez anos em hospitais da rede puacuteblica e privada amparadas

pelas contribuiccedilotildees de diferentes autores que nos permitem avaliar e balizar

nossas intervenccedilotildees O objetivo eacute apresentar um modelo de cuidado agrave famiacutelia

- comprovadamente eficaz nas instituiccedilotildees em que trabalhamos mas que

devem ser adequadamente avaliados em relaccedilatildeo agraves outras unidades

ASSISTEcircNCIA AOS BEBEcircS Ε AOS SEUS PAIacuteS DENTRO DA UTI

Durante a maior parte do tempo o trabalho eacute realizado no espaccedilo

da U T I neonatal local em que ocorrem as relaccedilotildees as trocas e as

comunicaccedilotildees Natildeo soacute trabalhamos nesse ambiente como tambeacutem atuamos

sobre o mesmo Assim procuramos estar atentos e disponiacuteveis para atender

tanto aos bebecircs quanto aos pais Nossa atuaccedilatildeo se daacute de diversas maneiras

observando o bebecirc sua interaccedilatildeo com seus genitores com as equipes e

vice-versa Trata-se de um primeiro procedimento que dependendo das

circunstacircncias pode ser acompanhado por uma intervenccedilatildeo mais expliacutecita

Esta pode ser a atribuiccedilatildeo de significado aos gestos dos bebecircs e aos dos

pais tendo por objetivo facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles ou entatildeo escutar

os anseios de ambos delineando um quadro do que estaacute acontecendo com

estes parceiros cujas dificuldades em lidar com a realidade da hospitalizaccedilatildeo

natildeo deveriam se cronificar

Com cuidado evitando uma eventual sobrecarga de estiacutemulos

conversamos com os bebecircs seja na presenccedila de seus familiares - quando

os incentivamos a fazer o mesmo - seja na sua ausecircncia Tambeacutem temos

o haacutebito junto com a equipe de ajeitar o ambiente da incubadora ou do

berccedilo posic ionando melhor o bebecirc e p ro t egendo-o do excesso de

luminosidade facilitando o descanso e posterior interaccedilatildeo com o meio Da

mesma maneira que agimos para criar um ambiente mais reconfortante

para o bebecirc buscamos tornar a unidade mais confortaacutevel tambeacutem para

seus pais ajudando-os em parte a cuidarem de seus filhos deixando

claro que somos meros coadjuvantes Vale dizer que esta valorizaccedilatildeo do

papel de protagonistas torna-se fundamental porque muitas vezes os

pais sofrem muito diante da suposiccedilatildeo de que o bebecirc estaacute v ivo graccedilas agrave

competecircncia alheia isto eacute a dos meacutedicos e enfermeiros Nossa intervenccedilatildeo

busca resgatar a competecircncia das figuras parentais facilitando a formaccedilatildeo

de viacutenculos A leacutem disso estamos sempre lhes lembrando de que a UTI eacute

uma passagem na vida do bebecirc que continua laacute fora Logo incentivamos

a celebraccedilatildeo de datas festivas como dia das matildees dos pais das crianccedilas

Paacutescoa Natal etc

SOBRE O BEBEcirc Eacute fundamental que a primeira preocupaccedilatildeo seja olhar para o RN

como uma pessoa Portanto as intervenccedilotildees devem ser sempre dirigidas a

algueacutem que enquanto natildeo pode usufruir de pensamentos possui uma

sensorialidade extrema O que temos de lembrar eacute que os pensamentos vatildeo

comeccedilar a surgir exatamente no espaccedilo do cuidado ou seja entre o que se

passa com o corpo do bebecirc e o tratamento recebido por ele nas trocas e na

comunicaccedilatildeo que ocorrem durante seu cuidado O cuidador eacute o representante

do mundo para o bebecirc quanto melhor for a forma de experimentar o cuidado

melhores seratildeo as sensaccedilotildees percebidas por ele em relaccedilatildeo ao ambiente

externo Para tanto temos de estar sempre atentos a algumas questotildees

bull nunca deixe de explicar para o bebecirc o que vocecirc vai fazer - colher sangue

mudar seu tubo arrumar o CPAP Com isso vocecirc estaraacute trabalhando

bull aacutereas nobres do desenvolvimento - individuaccedilatildeo pensamento (portanto

cogniccedilatildeo) O que existe de mais importante nessas colocaccedilotildees natildeo se

refere espec i f i camente agrave c o m p r e e n s atilde o das pa l av ras mas agrave

intencionalidade do cuidador O bebecirc eacute extremamente receptivo e

compreensivo nessa situaccedilatildeo N o periacuteodo inicial da vida dispotildee da

linguagem analoacutegica capaz de apreender os sentimentos de quem se

dirige a ele Outro aspecto importante diz respeito agraves mudanccedilas no suporte

respiratoacuterio A retirada do tubo a introduccedilatildeo do CPAP e a dos cateteres

com respostas de estresse cansaccedilo do bebecirc e apneacuteias nos lembram que

eles passam a acostumar-se com as ajudas sendo difiacutecil abandonaacute-las

ou trocaacute-las Portanto eacute imprescindiacutevel que ele e seus pais sejam

informados sobre o que vai ocorrer para que estes uacuteltimos possam oferecer

apoio ao primeiro por meio da proximidade

bull sempre aconchegue o bebecirc antes de manuseios ou procedimentos mais

agressivos enrole-o em uma fralda ou em u m cueiro oferecendo limite

e organizaccedilatildeo corporal Os bebecircs necessitam experimentar continuidade

corporal em vez de apenas oferecer peacute braccedilo matildeo ou cabeccedila para

puncionar ou manusear O RN precisa experimentar-se como u m todo

no iniacutecio de seu desenvolvimento pois a vivecircncia integrada eacute fundamental

para ele inclusive para suas aprendizagens futuras

bull cuide para que a luz e o ruiacutedo da unidade sejam suportaacuteveis N o periacuteodo

de internaccedilatildeo na UTI neonatal o sistema nervoso do RN estaacute em pleno

crescimento e desenvolvimento - trata-se de u m periacuteodo no qual aacutereas

extremamente nobres v ecirc m se construindo e sofisticando Sem duacutevida

muito poderemos contribuir para que ele seja o mais iacutentegro possiacutevel

Heidelise Als (apud Fabre-Greriet 1997) mostra isso por meio de sua

teoria sincrono-ativa existem momentos especiais entre a 24 a e a 27 a

semana quando apenas as funccedilotildees autocircnomas estatildeo disponiacuteveis N u m

periacuteodo imediatamente posterior - entre a 2 8 a e a 32 a semana - o sistema

de interaccedilatildeo comeccedilaraacute a aparecer Portanto a partir do seu conhecimento

sobre o bebecirc seraacute possiacutevel atentar mais apuradamente para as capacidades

e recursos do RN e para o que ele pode suportar

Por sua vez Elvidina Adamson-Macedo (1996) diz que nossos

pequenos bebecircs na maioria das vezes natildeo podem dar conta de mais de

um estiacutemulo (taacutetil visual auditivo) necessitando receber apenas um de

cada vez Entatildeo primeiro falamos depois tocamos e depois pedimos para

eles nos olharem A o utilizar um canal perceptivo ou de comunicaccedilatildeo o

bebecirc de fato utiliza u m funcionamento denominado como multimodal

Sendo assim ele pode transferir informaccedilotildees simultaneamente aos demais

canais provocando uma sobrecarga nesse circuito Isso faz com que sua

organizaccedilatildeo seja inviabilizada pelo excesso de solicitaccedilatildeo Seu sistema de

auto-regulaccedilatildeo consequumlentemente sofre muito

bull lembre-se sempre do seu proacuteprio tamanho em relaccedilatildeo ao do bebecirc Tome

cuidado ao colocar a matildeo avalie o peso dela em relaccedilatildeo ao corpo do bebecirc

Avalie a forccedila de seu ato motor naquele corpo pequeno

bull a incubadora ao ser tocada parece uma caixa de som amplifica o volume

a intensidade do som das vibraccedilotildees Seus movimentos podem representar

para o bebecirc o mesmo que u m terremoto principalmente quando natildeo

estaacute bem nivelada ou equilibrada Se nos falta o chatildeo a sensaccedilatildeo que se

tem eacute de uma inseguranccedila total

bull a memoacuteria do neonato comporta-se de forma dinacircmica e seu movimento

pode ser representado graficamente por uma espiral Registros deste

periacuteodo vatildeo ficar e retornaratildeo sempre que ocorrerem situaccedilotildees evocativas

ou semelhantes A qualidade desses registros iraacute depender muito do que

permitimos que os bebecircs experimentem ou natildeo na U T I neonatal Contatos

com essas crianccedilas em outros momentos de hospitalizaccedilotildees nos mostram

que para muitas delas retornam mesmo apoacutes vaacuterios anos agraves experiecircncias

do periacuteodo inicial

bull algumas estimulaccedilotildees de manobras diagnoacutesticas - como a punccedilatildeo lombar

e a coleta de sangue - satildeo dolorosas mas necessaacuterias Eacute preciso manter

o bebecirc calmo antes da manipulaccedilatildeo Uma vez terminado o manuseio

ajude-o a encontrar de forma lenta um estado de homeostase Deve ser

facilitada a succcedilatildeo de seus dedos colocando sua matildeozinha agrave boca

mantendo seu t ronco e sua nuca sustentados pela m atilde o inibindo

movimentos de extensatildeo Pode-se pocircr rolinhos nos peacutes para fixar as

perninhas A succcedilatildeo natildeo-nutritiva pode atenuar bastante o estresse mas

natildeo adianta oferecer chupeta ou seu dedo para o bebecirc sugar na hora do

procedimento vocecirc pode ajudar se oferecer uma soluccedilatildeo com glicose a

25 no dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar

o procedimento A leacutem disso quem o manuseia eacute responsaacutevel por oferecer

tambeacutem conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio

em si Muitos bebecircs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto

Se for difiacutecil peccedila a colaboraccedilatildeo da matildee ou do pai na ocasiatildeo A parceria

com as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho

bull se o bebecirc necessita de muito manuseio este deve ser espaccedilado para que

ele possa usufruir de periacuteodos de repouso entre u m exame e outro e natildeo

realizado de uma soacute vez

bull aprenda o mais rapidamente possiacutevel o nome do bebecirc e dos pais para dar

agrave famiacutelia uma sensaccedilatildeo de individualidade e portanto seguranccedila na

equipe e nos cuidados e tambeacutem para evocar para todos a condiccedilatildeo de

bebecirc-indiviacuteduo e natildeo meramente objeto de cuidados

CUIDANDO DA MULHERMAtildeE APOacuteS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das pueacuterperas apoacutes o nascimento de seus bebecircs para

lhes facilitar as condiccedilotildees de exercer plenamente sua funccedilatildeo materna

Possibilitar que as matildees se dediquem por completo aos cuidados com o RN

assegurando a formaccedilatildeo do apego e consequumlentemente a formaccedilatildeo de

viacutenculos (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp Klaus 2000) eacute o primeiro

passo do acolhimento agrave famiacutelia

O periacuteodo poacutes-natal eacute crucial para a construccedilatildeo do que chamamos

de base segura para o desenvolvimento de laccedilos afetivos duradouros entre

matildee e bebecirc apto a se transformar num modelo positivo de relaccedilatildeo social a

ser seguido ao longo da vida (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp

Klaus 2000 Mathelin 1999 Odent 2002 Winnico t t 1993495)

Nesse momento torna-se absolutamente indispensaacutevel que a pueacuterpera

esteja absorta e entregue ao fenocircmeno descrito pelo pediatra e psicanalista

inglecircs Winnicott como preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria ou seja um

estado de sensibilidade aumentada o qual habilita a matildee a se adaptar agraves

necessidades iniciais do bebecirc a ponto de ser identificada

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

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informaccedilotildees e os bioacutelogos eacute que se conectam ao meu site

(Souleacute 199951-52)

Concordamos com Souleacute sobre a importacircncia da placenta como u m

paradigma para o feto e podemos entender o quanto esta relaccedilatildeo bioloacutegica

atende suas diferentes necessidades nesse periacuteodo evolut ivo Sabemos

tambeacutem que experimentar continuidade eacute fundamental para u m bebecirc

sobreviver psiquicamente Isso eacute possiacutevel enquanto ele estiver ligado agrave

placenta Em decorrecircncia de tal fato observamos os rudimentos de u m

senso de seguranccedila que comeccedila a se estabelecer no pequeno bebecirc Mas

como se daacute essa relaccedilatildeo quando por a lgum motivo o funcionamento

placentaacuterio natildeo for adequado trazendo para o bebecirc o chamado sofrimento

fetal Ε como seraacute para o bebecirc ser separado precocemente da mesma

N o parto prematuro ocorre uma separaccedilatildeo antecipada entre o corpo

da matildee e do bebecirc Enquanto este segue para a unidade de cuidados

intensivos neonatais a fim de continuar seu processo de construccedilatildeo aquela

iraacute para a enfermaria ou para u m quarto longe do filho A placenta seraacute

deixada na sala de parto longe do corpo materno e do corpo do bebecirc A o

finalizar seu trabalho deve ser totalmente expelida a fim de natildeo fazer

estragos no corpo da matildee A o mesmo tempo se houver suspeita de que

suas funccedilotildees natildeo foram bem executadas poderaacute ser valorizada examinada

e considerada culpada da ocorrecircncia da prematuridade Seraacute encaminhada

para u m laboratoacuter io submetida a exames para detectar se houve

amadurecimento precoce ou descolamento da parede uterina

Nos cuidados intensivos dependendo de suas condiccedilotildees cliacutenicas de

seu peso e de sua idade gestacional o bebecirc receberaacute sofisticados manuseios

caracterizados pelo uso de uma tecnologia capaz de ajudar a respiraccedilatildeo

controlar a oxigenaccedilatildeo e moni torar os batimentos cardiacuteacos Se for

necessaacuterio o aguardam no berccedilo aquecido ou na incubadora vaacuterias drogas

que habilitam seu corpo a enfrentar exigecircncias inimaginaacuteveis para seu

tamanho ou idade gestacional A partir de agora a manutenccedilatildeo e o

acompanhamento de todas as funccedilotildees pelas quais a placenta e o corpo

materno se responsabilizavam satildeo legados agrave tecnologia de cuidados

neonatais

Para o R N pretermo o reencontro com uma figura de cuidados

conhecida e familiar soacute teraacute lugar mais tarde depois de sua matildee e ele jaacute

terem experimentado distanciamento e dor - tanto fiacutesica quanto emocional

Chegamos entatildeo a u m novo ponto de nossa discussatildeo a vivecircncia de

desamparo que pode vir a se estabelecer nos RNs pretermo pela ausecircncia

da experiecircncia de continuidade Sem a presenccedila da placenta e sem uma

figura de continuidade podemos dizer que o feto sente-se obrigado a tornar-

se rapidamente u m bebecirc por meio de suas prematuras capacidades Parece

que sim Precisa buscar competecircncias em seu corpo para desempenhar

funccedilotildees ex t remamente sofisticadas c o m o respirar real izar trocas

metaboacutelicas aceitar substacircncias estranhas que lhe servem de alimento e

assumir defesas que permitem o desempenho de sua funccedilatildeo imunoloacutegica

Tais exigecircncias podem provocar uma experiecircncia de ruptura pois o bebecirc

ainda natildeo estava preparado para todo esse trabalho Natildeo lhe foi dado o

tempo necessaacuterio para preparar sua separaccedilatildeo do corpo materno Sozinho

neste percurso acostumado ateacute entatildeo a receber de outro corpo tudo o que

precisava para sobreviver eacute impelido a utilizar recursos proacuteprios para

responder a tantas e novas solicitaccedilotildees

Dessa forma o RN na unidade neonatal eacute encaminhado a vivecircncias

que natildeo deveriam ocorrer ou que deveriam ser postergadas a u m momento

muito posterior Buscando auto-regulaccedilatildeo e equiliacutebrio - pois necessita lidar

com uma seacuterie de estiacutemulos dos quais natildeo consegue definir a proveniecircncia

- tenta conhecer limites que deveriam ser construiacutedos no contato fiacutesico e

afetivo com a matildee Para isso utiliza recursos como sono baixa atenccedilatildeo

habituaccedilatildeo proteccedilatildeo de olhos e ouvidos com as matildeos e os braccedilos - todos

reguladores de seu contato com o ambiente Tais condutas mostram que

ele constroacutei membranas limitadoras que o protegem naquele momento

Ou seja ele descobre que pode alcanccedilar uma auto-regulaccedilatildeo mais adequada

- o que lhe traz maior sossego - por meio de condutas pouco reativas aos

estiacutemulos que recebe Utiliza portanto seus melhores recursos para suportar

a invasatildeo agrave qual se encontra submetido Agraves vezes o bebecirc tem dificuldades

para entender de onde surgem as solicitaccedilotildees se satildeo apenas corporais ou

psiacutequicas se os estiacutemulos satildeo internos ou externos etc Apenas um cuidador

poderia tomando-lhe em seus braccedilos dedicar-lhe atenccedilatildeo e contenccedilatildeo

c o m o forma de auxiliar na formaccedilatildeo de seus limites contenedores

facilitando tambeacutem a compreensatildeo do que v e m ocorrendo

Uma nova representante corporal surge como auxiliar do pretermo

a pele Limitadora e contenedora - oferece u m contorno ao seu corpo - o

protege dos microorganismos e toxinas como uma barreira ajudando em

sua termo-regulaccedilatildeo facilita a comunicaccedilatildeo enquanto participa da

integraccedilatildeo de suas experiecircncias Contudo ela tambeacutem se encontra imatura

no bebecirc pretermo Seu cuidado eacute muitas vezes difiacutecil diminuindo sua accedilatildeo

de facilitadora da adaptaccedilatildeo da vida intra-uterina para a extra-uterina

oferecendo a experiecircncia de natildeo-contenccedilatildeo agrave crianccedila Isso nos questiona

sobre como se daacute nesse espaccedilo o estabelecimento das primeiras relaccedilotildees

do bebecirc e se lhe eacute possiacutevel iniciar a construccedilatildeo de sua organizaccedilatildeo psiacutequica

Anzieu et al (198725) nos auxiliam na compreensatildeo dessa nova

experiecircncia que passa a ser oferecida ao bebecirc pretermo quando de seu

reencontro com a matildee Seu conceito de envelope psiacutequico que conforme

expotildeem eacute uma estrutura limitante e contenedora do psiquismo que oferece

a fo rma do conceito do Eu nos permite criar a i m a g e m de u m a

comunicaccedilatildeo que ao mesmo tempo conteacutem organiza e sustenta Podemos

dizer que envelope psiacutequico eacute a participaccedilatildeo das figuras parentais no cuidado

com o bebecirc oferecendo experiecircncia de sustentaccedilatildeo e atenccedilatildeo fazendo com

que ele se sinta cuidado e acompanhado Trata-se de um funcionamento

psiacutequico na relaccedilatildeo que oferece proximidade e intimidade participando no

estabelecimento do holding de que Winnicott (1993) nos fala

Satildeo assim os braccedilos da matildee e do pai em contato com a pele do bebecirc

que passam a oferecer os recursos de paacutera-excitaccedilatildeo que a placenta oferecia

quando o bebecirc ainda se encontrava no uacutetero materno eacute o olhar que percorre

cada detalhe de seu corpo desenhando seus contornos para que aos poucos

ele proacuteprio possa reconhececirc-los A o mesmo tempo trata-se de um aconchego

para que o bebecirc possa repousar em seu trabalho de construccedilatildeo como

indiviacuteduo Sua construccedilatildeo fisioloacutegica passa a ser compartilhada com figuras

fundamentais para seu desenvolvimento Natildeo eacute apenas o contato fiacutesico

que provoca tais vivecircncias no bebecirc como tambeacutem a experiecircncia de que

algo o conteacutem afetivamente na ausecircncia das membranas uterinas

O encontro com os pais faz com que o bebecirc se sinta seguro no

ambiente extra-uterino no qual poderaacute criar pontos de ligaccedilatildeo corporal

como aqueles que possuiacutea com a placenta - o peito e o colo materno seratildeo

os responsaacuteveis pelas funccedilotildees bioloacutegicas de sustento pela continuidade de

um novo ritmo que se harmoniza na respiraccedilatildeo na troca de olhares e de

palavras que proveacutem do rosto da matildee

Ε o que pode melhor lhe conter que os pensamentos maternos que

acompanham seu olhar a v o z do pai que surge sobre a incubadora e lhe

fala de seu imenso amor as pequenas matildeos dos irmatildeos que se aproximam

seguras para acariciar seu pequeno corpo e o convite carinhoso dos avoacutes

dizendo para vir logo para casa

CUIDANDO DA FAMIacuteLIA MATERNAGEM AMPLIADA

O auxiacutelio que novas disciplinas - como as neurociecircncias - tecircm dado

agrave perinatologia agrave neonatologia e agraves aacutereas afins - como a psicologia neonatal

- nos permite entender a construccedilatildeo do desenvolvimento infantil a partir

de uma visatildeo muito mais rica e sofisticada Autores como Alan Schore

( 2 0 0 2 ) nos fazem pensar sobre as complexas e maravilhosas redes que se

entrecruzam aspectos bioloacutegicos afetivos e sociais determinando que

atraveacutes de u m a espantosa evoluccedilatildeo pequenas ceacutelulas iniciais se

transformam em um magniacutefico bebecirc Por isso os cuidados que os bebecircs e

suas famiacutelias devem receber no atendimento intensivo neonatal deixaram

de envolver apenas aspectos relacionados ao cuidado teacutecnico e ao saber

meacutedico e cliacutenico Outras aacutereas do cuidar tecircm mostrado a necessidade de

que bebecircs - inclusive os muito pequenos - sejam observados e avaliados

em suas diferentes aacutereas de crescimento e desenvo lv imen to Esse

conhecimento - que natildeo eacute novo mas que envolve u m desdobramento do

profissional especialmente nos manuseios do bebecirc - oferece paradigmas

desde a realizaccedilatildeo de exames coleta de material e procedimentos invasivos

ateacute a postura do bebecirc e o ambiente a ser oferecido durante sua estada na

UTI Neonatal

Essa maneira de interagir com o bebecirc no ambiente intensivo tambeacutem

consagra u m modelo de atenccedilatildeo que ele poderaacute receber posteriormente

jun to agrave famiacutelia uma vez que eacute com a equipe que os parentes aprendem

as novas referecircncias do cuidado Em geral esse tipo de situaccedilatildeo estaacute

ocorrendo pela primeira vez na famiacutelia que portanto natildeo conhece regras

para cuidar de u m bebecirc que nasceu de um jeito ou em u m tempo diferente

Por causa disso encontra-se muito fragilizada e procura outros caminhos

para tornar mais tranquumlila a busca de habilidades para maternar e

paternar o filho prematuro

Essas abordagens vecircm sendo valorizadas ultimamente por conta do

significado integrador proposto pelas teorias da interaccedilatildeo afetiva e do viacutenculo

inicial matildee-bebecirc quanto agrave formaccedilatildeo do indiviacuteduo - e consequumlentemente

da configuraccedilatildeo de nossa sociedade Retomando Spitz (1972) e Bowlby

( 1 9 7 9 ) encontramos formulaccedilotildees teoacutericas que haacute deacutecadas podem

fundamentar nossas preocupaccedilotildees com os bebecircs e suas famiacutelias no ambiente

intensivo Mais recentemente destacamos entre tantos outros Klaus amp

Kenell (1993) Brazelton (1989) e Lebovici amp Lamour (1991) Traccedilando

uma linha entre o que se passa na UTI neonatal os futuros viacutenculos afetivos

e o observado mais tarde em algumas crianccedilas que necessitaram de cuidado

intensivo podemos constatar que eacute indispensaacutevel zelar pelas relaccedilotildees

afetivas iniciais - presentes na U T I neonatal - para o processo de proteccedilatildeo

ao bebecirc e suas futuras aquisiccedilotildees ao longo da vida Assim as intervenccedilotildees

oferecidas aos bebecircs devem privilegiar seu cuidado natildeo apenas seu

t ratamento Isso implica numa mudanccedila de paradigma quanto ao

acolhimento do bebecirc e de sua famiacutelia no ambiente intensivo o fato de o

bebecirc nos permitir reconhecer suas capacidades e formas de comunicaccedilatildeo

iniciais (Busnel 1997) determinaraacute que suas experiecircncias durante o

atendimento neonatal e no contato com a equipe sejam mais acolhedoras

colaborando para as experiecircncias de confianccedila no mundo

Com relaccedilatildeo agrave famiacutelia nossa preocupaccedilatildeo seraacute de ajudaacute-los a oferecer

ao RN o sentimento de pertencimento ao grupo familiar (Souleacute 1995)

garantindo espaccedilo para que todos - pais avoacutes e irmatildeos - desempenhem os

papeacuteis que lhes satildeo proacuteprios Logo deve-se discutir a funccedilatildeo materna e

paterna (Brasil 2000) na UTI Neonatal o papel dos avoacutes no desempenho

da maternagem ampliada (Braga et al 2001) e a participaccedilatildeo dos irmatildeos

no cuidado (Morsch Carvalho amp Lopes 1997) Isso deve ter iniacutecio a partir

do momento em que surge a notiacutecia de que u m novo bebecirc iraacute chegar agrave U T I

neonatal ao preparar o berccedilo aquecido e a bandeja com o material

comeccedilamos a fazer parte de uma nova histoacuteria

A seguir procuraremos discutir a praacutetica que estamos desenvolvendo

haacute mais de dez anos em hospitais da rede puacuteblica e privada amparadas

pelas contribuiccedilotildees de diferentes autores que nos permitem avaliar e balizar

nossas intervenccedilotildees O objetivo eacute apresentar um modelo de cuidado agrave famiacutelia

- comprovadamente eficaz nas instituiccedilotildees em que trabalhamos mas que

devem ser adequadamente avaliados em relaccedilatildeo agraves outras unidades

ASSISTEcircNCIA AOS BEBEcircS Ε AOS SEUS PAIacuteS DENTRO DA UTI

Durante a maior parte do tempo o trabalho eacute realizado no espaccedilo

da U T I neonatal local em que ocorrem as relaccedilotildees as trocas e as

comunicaccedilotildees Natildeo soacute trabalhamos nesse ambiente como tambeacutem atuamos

sobre o mesmo Assim procuramos estar atentos e disponiacuteveis para atender

tanto aos bebecircs quanto aos pais Nossa atuaccedilatildeo se daacute de diversas maneiras

observando o bebecirc sua interaccedilatildeo com seus genitores com as equipes e

vice-versa Trata-se de um primeiro procedimento que dependendo das

circunstacircncias pode ser acompanhado por uma intervenccedilatildeo mais expliacutecita

Esta pode ser a atribuiccedilatildeo de significado aos gestos dos bebecircs e aos dos

pais tendo por objetivo facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles ou entatildeo escutar

os anseios de ambos delineando um quadro do que estaacute acontecendo com

estes parceiros cujas dificuldades em lidar com a realidade da hospitalizaccedilatildeo

natildeo deveriam se cronificar

Com cuidado evitando uma eventual sobrecarga de estiacutemulos

conversamos com os bebecircs seja na presenccedila de seus familiares - quando

os incentivamos a fazer o mesmo - seja na sua ausecircncia Tambeacutem temos

o haacutebito junto com a equipe de ajeitar o ambiente da incubadora ou do

berccedilo posic ionando melhor o bebecirc e p ro t egendo-o do excesso de

luminosidade facilitando o descanso e posterior interaccedilatildeo com o meio Da

mesma maneira que agimos para criar um ambiente mais reconfortante

para o bebecirc buscamos tornar a unidade mais confortaacutevel tambeacutem para

seus pais ajudando-os em parte a cuidarem de seus filhos deixando

claro que somos meros coadjuvantes Vale dizer que esta valorizaccedilatildeo do

papel de protagonistas torna-se fundamental porque muitas vezes os

pais sofrem muito diante da suposiccedilatildeo de que o bebecirc estaacute v ivo graccedilas agrave

competecircncia alheia isto eacute a dos meacutedicos e enfermeiros Nossa intervenccedilatildeo

busca resgatar a competecircncia das figuras parentais facilitando a formaccedilatildeo

de viacutenculos A leacutem disso estamos sempre lhes lembrando de que a UTI eacute

uma passagem na vida do bebecirc que continua laacute fora Logo incentivamos

a celebraccedilatildeo de datas festivas como dia das matildees dos pais das crianccedilas

Paacutescoa Natal etc

SOBRE O BEBEcirc Eacute fundamental que a primeira preocupaccedilatildeo seja olhar para o RN

como uma pessoa Portanto as intervenccedilotildees devem ser sempre dirigidas a

algueacutem que enquanto natildeo pode usufruir de pensamentos possui uma

sensorialidade extrema O que temos de lembrar eacute que os pensamentos vatildeo

comeccedilar a surgir exatamente no espaccedilo do cuidado ou seja entre o que se

passa com o corpo do bebecirc e o tratamento recebido por ele nas trocas e na

comunicaccedilatildeo que ocorrem durante seu cuidado O cuidador eacute o representante

do mundo para o bebecirc quanto melhor for a forma de experimentar o cuidado

melhores seratildeo as sensaccedilotildees percebidas por ele em relaccedilatildeo ao ambiente

externo Para tanto temos de estar sempre atentos a algumas questotildees

bull nunca deixe de explicar para o bebecirc o que vocecirc vai fazer - colher sangue

mudar seu tubo arrumar o CPAP Com isso vocecirc estaraacute trabalhando

bull aacutereas nobres do desenvolvimento - individuaccedilatildeo pensamento (portanto

cogniccedilatildeo) O que existe de mais importante nessas colocaccedilotildees natildeo se

refere espec i f i camente agrave c o m p r e e n s atilde o das pa l av ras mas agrave

intencionalidade do cuidador O bebecirc eacute extremamente receptivo e

compreensivo nessa situaccedilatildeo N o periacuteodo inicial da vida dispotildee da

linguagem analoacutegica capaz de apreender os sentimentos de quem se

dirige a ele Outro aspecto importante diz respeito agraves mudanccedilas no suporte

respiratoacuterio A retirada do tubo a introduccedilatildeo do CPAP e a dos cateteres

com respostas de estresse cansaccedilo do bebecirc e apneacuteias nos lembram que

eles passam a acostumar-se com as ajudas sendo difiacutecil abandonaacute-las

ou trocaacute-las Portanto eacute imprescindiacutevel que ele e seus pais sejam

informados sobre o que vai ocorrer para que estes uacuteltimos possam oferecer

apoio ao primeiro por meio da proximidade

bull sempre aconchegue o bebecirc antes de manuseios ou procedimentos mais

agressivos enrole-o em uma fralda ou em u m cueiro oferecendo limite

e organizaccedilatildeo corporal Os bebecircs necessitam experimentar continuidade

corporal em vez de apenas oferecer peacute braccedilo matildeo ou cabeccedila para

puncionar ou manusear O RN precisa experimentar-se como u m todo

no iniacutecio de seu desenvolvimento pois a vivecircncia integrada eacute fundamental

para ele inclusive para suas aprendizagens futuras

bull cuide para que a luz e o ruiacutedo da unidade sejam suportaacuteveis N o periacuteodo

de internaccedilatildeo na UTI neonatal o sistema nervoso do RN estaacute em pleno

crescimento e desenvolvimento - trata-se de u m periacuteodo no qual aacutereas

extremamente nobres v ecirc m se construindo e sofisticando Sem duacutevida

muito poderemos contribuir para que ele seja o mais iacutentegro possiacutevel

Heidelise Als (apud Fabre-Greriet 1997) mostra isso por meio de sua

teoria sincrono-ativa existem momentos especiais entre a 24 a e a 27 a

semana quando apenas as funccedilotildees autocircnomas estatildeo disponiacuteveis N u m

periacuteodo imediatamente posterior - entre a 2 8 a e a 32 a semana - o sistema

de interaccedilatildeo comeccedilaraacute a aparecer Portanto a partir do seu conhecimento

sobre o bebecirc seraacute possiacutevel atentar mais apuradamente para as capacidades

e recursos do RN e para o que ele pode suportar

Por sua vez Elvidina Adamson-Macedo (1996) diz que nossos

pequenos bebecircs na maioria das vezes natildeo podem dar conta de mais de

um estiacutemulo (taacutetil visual auditivo) necessitando receber apenas um de

cada vez Entatildeo primeiro falamos depois tocamos e depois pedimos para

eles nos olharem A o utilizar um canal perceptivo ou de comunicaccedilatildeo o

bebecirc de fato utiliza u m funcionamento denominado como multimodal

Sendo assim ele pode transferir informaccedilotildees simultaneamente aos demais

canais provocando uma sobrecarga nesse circuito Isso faz com que sua

organizaccedilatildeo seja inviabilizada pelo excesso de solicitaccedilatildeo Seu sistema de

auto-regulaccedilatildeo consequumlentemente sofre muito

bull lembre-se sempre do seu proacuteprio tamanho em relaccedilatildeo ao do bebecirc Tome

cuidado ao colocar a matildeo avalie o peso dela em relaccedilatildeo ao corpo do bebecirc

Avalie a forccedila de seu ato motor naquele corpo pequeno

bull a incubadora ao ser tocada parece uma caixa de som amplifica o volume

a intensidade do som das vibraccedilotildees Seus movimentos podem representar

para o bebecirc o mesmo que u m terremoto principalmente quando natildeo

estaacute bem nivelada ou equilibrada Se nos falta o chatildeo a sensaccedilatildeo que se

tem eacute de uma inseguranccedila total

bull a memoacuteria do neonato comporta-se de forma dinacircmica e seu movimento

pode ser representado graficamente por uma espiral Registros deste

periacuteodo vatildeo ficar e retornaratildeo sempre que ocorrerem situaccedilotildees evocativas

ou semelhantes A qualidade desses registros iraacute depender muito do que

permitimos que os bebecircs experimentem ou natildeo na U T I neonatal Contatos

com essas crianccedilas em outros momentos de hospitalizaccedilotildees nos mostram

que para muitas delas retornam mesmo apoacutes vaacuterios anos agraves experiecircncias

do periacuteodo inicial

bull algumas estimulaccedilotildees de manobras diagnoacutesticas - como a punccedilatildeo lombar

e a coleta de sangue - satildeo dolorosas mas necessaacuterias Eacute preciso manter

o bebecirc calmo antes da manipulaccedilatildeo Uma vez terminado o manuseio

ajude-o a encontrar de forma lenta um estado de homeostase Deve ser

facilitada a succcedilatildeo de seus dedos colocando sua matildeozinha agrave boca

mantendo seu t ronco e sua nuca sustentados pela m atilde o inibindo

movimentos de extensatildeo Pode-se pocircr rolinhos nos peacutes para fixar as

perninhas A succcedilatildeo natildeo-nutritiva pode atenuar bastante o estresse mas

natildeo adianta oferecer chupeta ou seu dedo para o bebecirc sugar na hora do

procedimento vocecirc pode ajudar se oferecer uma soluccedilatildeo com glicose a

25 no dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar

o procedimento A leacutem disso quem o manuseia eacute responsaacutevel por oferecer

tambeacutem conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio

em si Muitos bebecircs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto

Se for difiacutecil peccedila a colaboraccedilatildeo da matildee ou do pai na ocasiatildeo A parceria

com as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho

bull se o bebecirc necessita de muito manuseio este deve ser espaccedilado para que

ele possa usufruir de periacuteodos de repouso entre u m exame e outro e natildeo

realizado de uma soacute vez

bull aprenda o mais rapidamente possiacutevel o nome do bebecirc e dos pais para dar

agrave famiacutelia uma sensaccedilatildeo de individualidade e portanto seguranccedila na

equipe e nos cuidados e tambeacutem para evocar para todos a condiccedilatildeo de

bebecirc-indiviacuteduo e natildeo meramente objeto de cuidados

CUIDANDO DA MULHERMAtildeE APOacuteS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das pueacuterperas apoacutes o nascimento de seus bebecircs para

lhes facilitar as condiccedilotildees de exercer plenamente sua funccedilatildeo materna

Possibilitar que as matildees se dediquem por completo aos cuidados com o RN

assegurando a formaccedilatildeo do apego e consequumlentemente a formaccedilatildeo de

viacutenculos (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp Klaus 2000) eacute o primeiro

passo do acolhimento agrave famiacutelia

O periacuteodo poacutes-natal eacute crucial para a construccedilatildeo do que chamamos

de base segura para o desenvolvimento de laccedilos afetivos duradouros entre

matildee e bebecirc apto a se transformar num modelo positivo de relaccedilatildeo social a

ser seguido ao longo da vida (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp

Klaus 2000 Mathelin 1999 Odent 2002 Winnico t t 1993495)

Nesse momento torna-se absolutamente indispensaacutevel que a pueacuterpera

esteja absorta e entregue ao fenocircmeno descrito pelo pediatra e psicanalista

inglecircs Winnicott como preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria ou seja um

estado de sensibilidade aumentada o qual habilita a matildee a se adaptar agraves

necessidades iniciais do bebecirc a ponto de ser identificada

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

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Para o R N pretermo o reencontro com uma figura de cuidados

conhecida e familiar soacute teraacute lugar mais tarde depois de sua matildee e ele jaacute

terem experimentado distanciamento e dor - tanto fiacutesica quanto emocional

Chegamos entatildeo a u m novo ponto de nossa discussatildeo a vivecircncia de

desamparo que pode vir a se estabelecer nos RNs pretermo pela ausecircncia

da experiecircncia de continuidade Sem a presenccedila da placenta e sem uma

figura de continuidade podemos dizer que o feto sente-se obrigado a tornar-

se rapidamente u m bebecirc por meio de suas prematuras capacidades Parece

que sim Precisa buscar competecircncias em seu corpo para desempenhar

funccedilotildees ex t remamente sofisticadas c o m o respirar real izar trocas

metaboacutelicas aceitar substacircncias estranhas que lhe servem de alimento e

assumir defesas que permitem o desempenho de sua funccedilatildeo imunoloacutegica

Tais exigecircncias podem provocar uma experiecircncia de ruptura pois o bebecirc

ainda natildeo estava preparado para todo esse trabalho Natildeo lhe foi dado o

tempo necessaacuterio para preparar sua separaccedilatildeo do corpo materno Sozinho

neste percurso acostumado ateacute entatildeo a receber de outro corpo tudo o que

precisava para sobreviver eacute impelido a utilizar recursos proacuteprios para

responder a tantas e novas solicitaccedilotildees

Dessa forma o RN na unidade neonatal eacute encaminhado a vivecircncias

que natildeo deveriam ocorrer ou que deveriam ser postergadas a u m momento

muito posterior Buscando auto-regulaccedilatildeo e equiliacutebrio - pois necessita lidar

com uma seacuterie de estiacutemulos dos quais natildeo consegue definir a proveniecircncia

- tenta conhecer limites que deveriam ser construiacutedos no contato fiacutesico e

afetivo com a matildee Para isso utiliza recursos como sono baixa atenccedilatildeo

habituaccedilatildeo proteccedilatildeo de olhos e ouvidos com as matildeos e os braccedilos - todos

reguladores de seu contato com o ambiente Tais condutas mostram que

ele constroacutei membranas limitadoras que o protegem naquele momento

Ou seja ele descobre que pode alcanccedilar uma auto-regulaccedilatildeo mais adequada

- o que lhe traz maior sossego - por meio de condutas pouco reativas aos

estiacutemulos que recebe Utiliza portanto seus melhores recursos para suportar

a invasatildeo agrave qual se encontra submetido Agraves vezes o bebecirc tem dificuldades

para entender de onde surgem as solicitaccedilotildees se satildeo apenas corporais ou

psiacutequicas se os estiacutemulos satildeo internos ou externos etc Apenas um cuidador

poderia tomando-lhe em seus braccedilos dedicar-lhe atenccedilatildeo e contenccedilatildeo

c o m o forma de auxiliar na formaccedilatildeo de seus limites contenedores

facilitando tambeacutem a compreensatildeo do que v e m ocorrendo

Uma nova representante corporal surge como auxiliar do pretermo

a pele Limitadora e contenedora - oferece u m contorno ao seu corpo - o

protege dos microorganismos e toxinas como uma barreira ajudando em

sua termo-regulaccedilatildeo facilita a comunicaccedilatildeo enquanto participa da

integraccedilatildeo de suas experiecircncias Contudo ela tambeacutem se encontra imatura

no bebecirc pretermo Seu cuidado eacute muitas vezes difiacutecil diminuindo sua accedilatildeo

de facilitadora da adaptaccedilatildeo da vida intra-uterina para a extra-uterina

oferecendo a experiecircncia de natildeo-contenccedilatildeo agrave crianccedila Isso nos questiona

sobre como se daacute nesse espaccedilo o estabelecimento das primeiras relaccedilotildees

do bebecirc e se lhe eacute possiacutevel iniciar a construccedilatildeo de sua organizaccedilatildeo psiacutequica

Anzieu et al (198725) nos auxiliam na compreensatildeo dessa nova

experiecircncia que passa a ser oferecida ao bebecirc pretermo quando de seu

reencontro com a matildee Seu conceito de envelope psiacutequico que conforme

expotildeem eacute uma estrutura limitante e contenedora do psiquismo que oferece

a fo rma do conceito do Eu nos permite criar a i m a g e m de u m a

comunicaccedilatildeo que ao mesmo tempo conteacutem organiza e sustenta Podemos

dizer que envelope psiacutequico eacute a participaccedilatildeo das figuras parentais no cuidado

com o bebecirc oferecendo experiecircncia de sustentaccedilatildeo e atenccedilatildeo fazendo com

que ele se sinta cuidado e acompanhado Trata-se de um funcionamento

psiacutequico na relaccedilatildeo que oferece proximidade e intimidade participando no

estabelecimento do holding de que Winnicott (1993) nos fala

Satildeo assim os braccedilos da matildee e do pai em contato com a pele do bebecirc

que passam a oferecer os recursos de paacutera-excitaccedilatildeo que a placenta oferecia

quando o bebecirc ainda se encontrava no uacutetero materno eacute o olhar que percorre

cada detalhe de seu corpo desenhando seus contornos para que aos poucos

ele proacuteprio possa reconhececirc-los A o mesmo tempo trata-se de um aconchego

para que o bebecirc possa repousar em seu trabalho de construccedilatildeo como

indiviacuteduo Sua construccedilatildeo fisioloacutegica passa a ser compartilhada com figuras

fundamentais para seu desenvolvimento Natildeo eacute apenas o contato fiacutesico

que provoca tais vivecircncias no bebecirc como tambeacutem a experiecircncia de que

algo o conteacutem afetivamente na ausecircncia das membranas uterinas

O encontro com os pais faz com que o bebecirc se sinta seguro no

ambiente extra-uterino no qual poderaacute criar pontos de ligaccedilatildeo corporal

como aqueles que possuiacutea com a placenta - o peito e o colo materno seratildeo

os responsaacuteveis pelas funccedilotildees bioloacutegicas de sustento pela continuidade de

um novo ritmo que se harmoniza na respiraccedilatildeo na troca de olhares e de

palavras que proveacutem do rosto da matildee

Ε o que pode melhor lhe conter que os pensamentos maternos que

acompanham seu olhar a v o z do pai que surge sobre a incubadora e lhe

fala de seu imenso amor as pequenas matildeos dos irmatildeos que se aproximam

seguras para acariciar seu pequeno corpo e o convite carinhoso dos avoacutes

dizendo para vir logo para casa

CUIDANDO DA FAMIacuteLIA MATERNAGEM AMPLIADA

O auxiacutelio que novas disciplinas - como as neurociecircncias - tecircm dado

agrave perinatologia agrave neonatologia e agraves aacutereas afins - como a psicologia neonatal

- nos permite entender a construccedilatildeo do desenvolvimento infantil a partir

de uma visatildeo muito mais rica e sofisticada Autores como Alan Schore

( 2 0 0 2 ) nos fazem pensar sobre as complexas e maravilhosas redes que se

entrecruzam aspectos bioloacutegicos afetivos e sociais determinando que

atraveacutes de u m a espantosa evoluccedilatildeo pequenas ceacutelulas iniciais se

transformam em um magniacutefico bebecirc Por isso os cuidados que os bebecircs e

suas famiacutelias devem receber no atendimento intensivo neonatal deixaram

de envolver apenas aspectos relacionados ao cuidado teacutecnico e ao saber

meacutedico e cliacutenico Outras aacutereas do cuidar tecircm mostrado a necessidade de

que bebecircs - inclusive os muito pequenos - sejam observados e avaliados

em suas diferentes aacutereas de crescimento e desenvo lv imen to Esse

conhecimento - que natildeo eacute novo mas que envolve u m desdobramento do

profissional especialmente nos manuseios do bebecirc - oferece paradigmas

desde a realizaccedilatildeo de exames coleta de material e procedimentos invasivos

ateacute a postura do bebecirc e o ambiente a ser oferecido durante sua estada na

UTI Neonatal

Essa maneira de interagir com o bebecirc no ambiente intensivo tambeacutem

consagra u m modelo de atenccedilatildeo que ele poderaacute receber posteriormente

jun to agrave famiacutelia uma vez que eacute com a equipe que os parentes aprendem

as novas referecircncias do cuidado Em geral esse tipo de situaccedilatildeo estaacute

ocorrendo pela primeira vez na famiacutelia que portanto natildeo conhece regras

para cuidar de u m bebecirc que nasceu de um jeito ou em u m tempo diferente

Por causa disso encontra-se muito fragilizada e procura outros caminhos

para tornar mais tranquumlila a busca de habilidades para maternar e

paternar o filho prematuro

Essas abordagens vecircm sendo valorizadas ultimamente por conta do

significado integrador proposto pelas teorias da interaccedilatildeo afetiva e do viacutenculo

inicial matildee-bebecirc quanto agrave formaccedilatildeo do indiviacuteduo - e consequumlentemente

da configuraccedilatildeo de nossa sociedade Retomando Spitz (1972) e Bowlby

( 1 9 7 9 ) encontramos formulaccedilotildees teoacutericas que haacute deacutecadas podem

fundamentar nossas preocupaccedilotildees com os bebecircs e suas famiacutelias no ambiente

intensivo Mais recentemente destacamos entre tantos outros Klaus amp

Kenell (1993) Brazelton (1989) e Lebovici amp Lamour (1991) Traccedilando

uma linha entre o que se passa na UTI neonatal os futuros viacutenculos afetivos

e o observado mais tarde em algumas crianccedilas que necessitaram de cuidado

intensivo podemos constatar que eacute indispensaacutevel zelar pelas relaccedilotildees

afetivas iniciais - presentes na U T I neonatal - para o processo de proteccedilatildeo

ao bebecirc e suas futuras aquisiccedilotildees ao longo da vida Assim as intervenccedilotildees

oferecidas aos bebecircs devem privilegiar seu cuidado natildeo apenas seu

t ratamento Isso implica numa mudanccedila de paradigma quanto ao

acolhimento do bebecirc e de sua famiacutelia no ambiente intensivo o fato de o

bebecirc nos permitir reconhecer suas capacidades e formas de comunicaccedilatildeo

iniciais (Busnel 1997) determinaraacute que suas experiecircncias durante o

atendimento neonatal e no contato com a equipe sejam mais acolhedoras

colaborando para as experiecircncias de confianccedila no mundo

Com relaccedilatildeo agrave famiacutelia nossa preocupaccedilatildeo seraacute de ajudaacute-los a oferecer

ao RN o sentimento de pertencimento ao grupo familiar (Souleacute 1995)

garantindo espaccedilo para que todos - pais avoacutes e irmatildeos - desempenhem os

papeacuteis que lhes satildeo proacuteprios Logo deve-se discutir a funccedilatildeo materna e

paterna (Brasil 2000) na UTI Neonatal o papel dos avoacutes no desempenho

da maternagem ampliada (Braga et al 2001) e a participaccedilatildeo dos irmatildeos

no cuidado (Morsch Carvalho amp Lopes 1997) Isso deve ter iniacutecio a partir

do momento em que surge a notiacutecia de que u m novo bebecirc iraacute chegar agrave U T I

neonatal ao preparar o berccedilo aquecido e a bandeja com o material

comeccedilamos a fazer parte de uma nova histoacuteria

A seguir procuraremos discutir a praacutetica que estamos desenvolvendo

haacute mais de dez anos em hospitais da rede puacuteblica e privada amparadas

pelas contribuiccedilotildees de diferentes autores que nos permitem avaliar e balizar

nossas intervenccedilotildees O objetivo eacute apresentar um modelo de cuidado agrave famiacutelia

- comprovadamente eficaz nas instituiccedilotildees em que trabalhamos mas que

devem ser adequadamente avaliados em relaccedilatildeo agraves outras unidades

ASSISTEcircNCIA AOS BEBEcircS Ε AOS SEUS PAIacuteS DENTRO DA UTI

Durante a maior parte do tempo o trabalho eacute realizado no espaccedilo

da U T I neonatal local em que ocorrem as relaccedilotildees as trocas e as

comunicaccedilotildees Natildeo soacute trabalhamos nesse ambiente como tambeacutem atuamos

sobre o mesmo Assim procuramos estar atentos e disponiacuteveis para atender

tanto aos bebecircs quanto aos pais Nossa atuaccedilatildeo se daacute de diversas maneiras

observando o bebecirc sua interaccedilatildeo com seus genitores com as equipes e

vice-versa Trata-se de um primeiro procedimento que dependendo das

circunstacircncias pode ser acompanhado por uma intervenccedilatildeo mais expliacutecita

Esta pode ser a atribuiccedilatildeo de significado aos gestos dos bebecircs e aos dos

pais tendo por objetivo facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles ou entatildeo escutar

os anseios de ambos delineando um quadro do que estaacute acontecendo com

estes parceiros cujas dificuldades em lidar com a realidade da hospitalizaccedilatildeo

natildeo deveriam se cronificar

Com cuidado evitando uma eventual sobrecarga de estiacutemulos

conversamos com os bebecircs seja na presenccedila de seus familiares - quando

os incentivamos a fazer o mesmo - seja na sua ausecircncia Tambeacutem temos

o haacutebito junto com a equipe de ajeitar o ambiente da incubadora ou do

berccedilo posic ionando melhor o bebecirc e p ro t egendo-o do excesso de

luminosidade facilitando o descanso e posterior interaccedilatildeo com o meio Da

mesma maneira que agimos para criar um ambiente mais reconfortante

para o bebecirc buscamos tornar a unidade mais confortaacutevel tambeacutem para

seus pais ajudando-os em parte a cuidarem de seus filhos deixando

claro que somos meros coadjuvantes Vale dizer que esta valorizaccedilatildeo do

papel de protagonistas torna-se fundamental porque muitas vezes os

pais sofrem muito diante da suposiccedilatildeo de que o bebecirc estaacute v ivo graccedilas agrave

competecircncia alheia isto eacute a dos meacutedicos e enfermeiros Nossa intervenccedilatildeo

busca resgatar a competecircncia das figuras parentais facilitando a formaccedilatildeo

de viacutenculos A leacutem disso estamos sempre lhes lembrando de que a UTI eacute

uma passagem na vida do bebecirc que continua laacute fora Logo incentivamos

a celebraccedilatildeo de datas festivas como dia das matildees dos pais das crianccedilas

Paacutescoa Natal etc

SOBRE O BEBEcirc Eacute fundamental que a primeira preocupaccedilatildeo seja olhar para o RN

como uma pessoa Portanto as intervenccedilotildees devem ser sempre dirigidas a

algueacutem que enquanto natildeo pode usufruir de pensamentos possui uma

sensorialidade extrema O que temos de lembrar eacute que os pensamentos vatildeo

comeccedilar a surgir exatamente no espaccedilo do cuidado ou seja entre o que se

passa com o corpo do bebecirc e o tratamento recebido por ele nas trocas e na

comunicaccedilatildeo que ocorrem durante seu cuidado O cuidador eacute o representante

do mundo para o bebecirc quanto melhor for a forma de experimentar o cuidado

melhores seratildeo as sensaccedilotildees percebidas por ele em relaccedilatildeo ao ambiente

externo Para tanto temos de estar sempre atentos a algumas questotildees

bull nunca deixe de explicar para o bebecirc o que vocecirc vai fazer - colher sangue

mudar seu tubo arrumar o CPAP Com isso vocecirc estaraacute trabalhando

bull aacutereas nobres do desenvolvimento - individuaccedilatildeo pensamento (portanto

cogniccedilatildeo) O que existe de mais importante nessas colocaccedilotildees natildeo se

refere espec i f i camente agrave c o m p r e e n s atilde o das pa l av ras mas agrave

intencionalidade do cuidador O bebecirc eacute extremamente receptivo e

compreensivo nessa situaccedilatildeo N o periacuteodo inicial da vida dispotildee da

linguagem analoacutegica capaz de apreender os sentimentos de quem se

dirige a ele Outro aspecto importante diz respeito agraves mudanccedilas no suporte

respiratoacuterio A retirada do tubo a introduccedilatildeo do CPAP e a dos cateteres

com respostas de estresse cansaccedilo do bebecirc e apneacuteias nos lembram que

eles passam a acostumar-se com as ajudas sendo difiacutecil abandonaacute-las

ou trocaacute-las Portanto eacute imprescindiacutevel que ele e seus pais sejam

informados sobre o que vai ocorrer para que estes uacuteltimos possam oferecer

apoio ao primeiro por meio da proximidade

bull sempre aconchegue o bebecirc antes de manuseios ou procedimentos mais

agressivos enrole-o em uma fralda ou em u m cueiro oferecendo limite

e organizaccedilatildeo corporal Os bebecircs necessitam experimentar continuidade

corporal em vez de apenas oferecer peacute braccedilo matildeo ou cabeccedila para

puncionar ou manusear O RN precisa experimentar-se como u m todo

no iniacutecio de seu desenvolvimento pois a vivecircncia integrada eacute fundamental

para ele inclusive para suas aprendizagens futuras

bull cuide para que a luz e o ruiacutedo da unidade sejam suportaacuteveis N o periacuteodo

de internaccedilatildeo na UTI neonatal o sistema nervoso do RN estaacute em pleno

crescimento e desenvolvimento - trata-se de u m periacuteodo no qual aacutereas

extremamente nobres v ecirc m se construindo e sofisticando Sem duacutevida

muito poderemos contribuir para que ele seja o mais iacutentegro possiacutevel

Heidelise Als (apud Fabre-Greriet 1997) mostra isso por meio de sua

teoria sincrono-ativa existem momentos especiais entre a 24 a e a 27 a

semana quando apenas as funccedilotildees autocircnomas estatildeo disponiacuteveis N u m

periacuteodo imediatamente posterior - entre a 2 8 a e a 32 a semana - o sistema

de interaccedilatildeo comeccedilaraacute a aparecer Portanto a partir do seu conhecimento

sobre o bebecirc seraacute possiacutevel atentar mais apuradamente para as capacidades

e recursos do RN e para o que ele pode suportar

Por sua vez Elvidina Adamson-Macedo (1996) diz que nossos

pequenos bebecircs na maioria das vezes natildeo podem dar conta de mais de

um estiacutemulo (taacutetil visual auditivo) necessitando receber apenas um de

cada vez Entatildeo primeiro falamos depois tocamos e depois pedimos para

eles nos olharem A o utilizar um canal perceptivo ou de comunicaccedilatildeo o

bebecirc de fato utiliza u m funcionamento denominado como multimodal

Sendo assim ele pode transferir informaccedilotildees simultaneamente aos demais

canais provocando uma sobrecarga nesse circuito Isso faz com que sua

organizaccedilatildeo seja inviabilizada pelo excesso de solicitaccedilatildeo Seu sistema de

auto-regulaccedilatildeo consequumlentemente sofre muito

bull lembre-se sempre do seu proacuteprio tamanho em relaccedilatildeo ao do bebecirc Tome

cuidado ao colocar a matildeo avalie o peso dela em relaccedilatildeo ao corpo do bebecirc

Avalie a forccedila de seu ato motor naquele corpo pequeno

bull a incubadora ao ser tocada parece uma caixa de som amplifica o volume

a intensidade do som das vibraccedilotildees Seus movimentos podem representar

para o bebecirc o mesmo que u m terremoto principalmente quando natildeo

estaacute bem nivelada ou equilibrada Se nos falta o chatildeo a sensaccedilatildeo que se

tem eacute de uma inseguranccedila total

bull a memoacuteria do neonato comporta-se de forma dinacircmica e seu movimento

pode ser representado graficamente por uma espiral Registros deste

periacuteodo vatildeo ficar e retornaratildeo sempre que ocorrerem situaccedilotildees evocativas

ou semelhantes A qualidade desses registros iraacute depender muito do que

permitimos que os bebecircs experimentem ou natildeo na U T I neonatal Contatos

com essas crianccedilas em outros momentos de hospitalizaccedilotildees nos mostram

que para muitas delas retornam mesmo apoacutes vaacuterios anos agraves experiecircncias

do periacuteodo inicial

bull algumas estimulaccedilotildees de manobras diagnoacutesticas - como a punccedilatildeo lombar

e a coleta de sangue - satildeo dolorosas mas necessaacuterias Eacute preciso manter

o bebecirc calmo antes da manipulaccedilatildeo Uma vez terminado o manuseio

ajude-o a encontrar de forma lenta um estado de homeostase Deve ser

facilitada a succcedilatildeo de seus dedos colocando sua matildeozinha agrave boca

mantendo seu t ronco e sua nuca sustentados pela m atilde o inibindo

movimentos de extensatildeo Pode-se pocircr rolinhos nos peacutes para fixar as

perninhas A succcedilatildeo natildeo-nutritiva pode atenuar bastante o estresse mas

natildeo adianta oferecer chupeta ou seu dedo para o bebecirc sugar na hora do

procedimento vocecirc pode ajudar se oferecer uma soluccedilatildeo com glicose a

25 no dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar

o procedimento A leacutem disso quem o manuseia eacute responsaacutevel por oferecer

tambeacutem conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio

em si Muitos bebecircs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto

Se for difiacutecil peccedila a colaboraccedilatildeo da matildee ou do pai na ocasiatildeo A parceria

com as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho

bull se o bebecirc necessita de muito manuseio este deve ser espaccedilado para que

ele possa usufruir de periacuteodos de repouso entre u m exame e outro e natildeo

realizado de uma soacute vez

bull aprenda o mais rapidamente possiacutevel o nome do bebecirc e dos pais para dar

agrave famiacutelia uma sensaccedilatildeo de individualidade e portanto seguranccedila na

equipe e nos cuidados e tambeacutem para evocar para todos a condiccedilatildeo de

bebecirc-indiviacuteduo e natildeo meramente objeto de cuidados

CUIDANDO DA MULHERMAtildeE APOacuteS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das pueacuterperas apoacutes o nascimento de seus bebecircs para

lhes facilitar as condiccedilotildees de exercer plenamente sua funccedilatildeo materna

Possibilitar que as matildees se dediquem por completo aos cuidados com o RN

assegurando a formaccedilatildeo do apego e consequumlentemente a formaccedilatildeo de

viacutenculos (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp Klaus 2000) eacute o primeiro

passo do acolhimento agrave famiacutelia

O periacuteodo poacutes-natal eacute crucial para a construccedilatildeo do que chamamos

de base segura para o desenvolvimento de laccedilos afetivos duradouros entre

matildee e bebecirc apto a se transformar num modelo positivo de relaccedilatildeo social a

ser seguido ao longo da vida (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp

Klaus 2000 Mathelin 1999 Odent 2002 Winnico t t 1993495)

Nesse momento torna-se absolutamente indispensaacutevel que a pueacuterpera

esteja absorta e entregue ao fenocircmeno descrito pelo pediatra e psicanalista

inglecircs Winnicott como preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria ou seja um

estado de sensibilidade aumentada o qual habilita a matildee a se adaptar agraves

necessidades iniciais do bebecirc a ponto de ser identificada

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

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poderia tomando-lhe em seus braccedilos dedicar-lhe atenccedilatildeo e contenccedilatildeo

c o m o forma de auxiliar na formaccedilatildeo de seus limites contenedores

facilitando tambeacutem a compreensatildeo do que v e m ocorrendo

Uma nova representante corporal surge como auxiliar do pretermo

a pele Limitadora e contenedora - oferece u m contorno ao seu corpo - o

protege dos microorganismos e toxinas como uma barreira ajudando em

sua termo-regulaccedilatildeo facilita a comunicaccedilatildeo enquanto participa da

integraccedilatildeo de suas experiecircncias Contudo ela tambeacutem se encontra imatura

no bebecirc pretermo Seu cuidado eacute muitas vezes difiacutecil diminuindo sua accedilatildeo

de facilitadora da adaptaccedilatildeo da vida intra-uterina para a extra-uterina

oferecendo a experiecircncia de natildeo-contenccedilatildeo agrave crianccedila Isso nos questiona

sobre como se daacute nesse espaccedilo o estabelecimento das primeiras relaccedilotildees

do bebecirc e se lhe eacute possiacutevel iniciar a construccedilatildeo de sua organizaccedilatildeo psiacutequica

Anzieu et al (198725) nos auxiliam na compreensatildeo dessa nova

experiecircncia que passa a ser oferecida ao bebecirc pretermo quando de seu

reencontro com a matildee Seu conceito de envelope psiacutequico que conforme

expotildeem eacute uma estrutura limitante e contenedora do psiquismo que oferece

a fo rma do conceito do Eu nos permite criar a i m a g e m de u m a

comunicaccedilatildeo que ao mesmo tempo conteacutem organiza e sustenta Podemos

dizer que envelope psiacutequico eacute a participaccedilatildeo das figuras parentais no cuidado

com o bebecirc oferecendo experiecircncia de sustentaccedilatildeo e atenccedilatildeo fazendo com

que ele se sinta cuidado e acompanhado Trata-se de um funcionamento

psiacutequico na relaccedilatildeo que oferece proximidade e intimidade participando no

estabelecimento do holding de que Winnicott (1993) nos fala

Satildeo assim os braccedilos da matildee e do pai em contato com a pele do bebecirc

que passam a oferecer os recursos de paacutera-excitaccedilatildeo que a placenta oferecia

quando o bebecirc ainda se encontrava no uacutetero materno eacute o olhar que percorre

cada detalhe de seu corpo desenhando seus contornos para que aos poucos

ele proacuteprio possa reconhececirc-los A o mesmo tempo trata-se de um aconchego

para que o bebecirc possa repousar em seu trabalho de construccedilatildeo como

indiviacuteduo Sua construccedilatildeo fisioloacutegica passa a ser compartilhada com figuras

fundamentais para seu desenvolvimento Natildeo eacute apenas o contato fiacutesico

que provoca tais vivecircncias no bebecirc como tambeacutem a experiecircncia de que

algo o conteacutem afetivamente na ausecircncia das membranas uterinas

O encontro com os pais faz com que o bebecirc se sinta seguro no

ambiente extra-uterino no qual poderaacute criar pontos de ligaccedilatildeo corporal

como aqueles que possuiacutea com a placenta - o peito e o colo materno seratildeo

os responsaacuteveis pelas funccedilotildees bioloacutegicas de sustento pela continuidade de

um novo ritmo que se harmoniza na respiraccedilatildeo na troca de olhares e de

palavras que proveacutem do rosto da matildee

Ε o que pode melhor lhe conter que os pensamentos maternos que

acompanham seu olhar a v o z do pai que surge sobre a incubadora e lhe

fala de seu imenso amor as pequenas matildeos dos irmatildeos que se aproximam

seguras para acariciar seu pequeno corpo e o convite carinhoso dos avoacutes

dizendo para vir logo para casa

CUIDANDO DA FAMIacuteLIA MATERNAGEM AMPLIADA

O auxiacutelio que novas disciplinas - como as neurociecircncias - tecircm dado

agrave perinatologia agrave neonatologia e agraves aacutereas afins - como a psicologia neonatal

- nos permite entender a construccedilatildeo do desenvolvimento infantil a partir

de uma visatildeo muito mais rica e sofisticada Autores como Alan Schore

( 2 0 0 2 ) nos fazem pensar sobre as complexas e maravilhosas redes que se

entrecruzam aspectos bioloacutegicos afetivos e sociais determinando que

atraveacutes de u m a espantosa evoluccedilatildeo pequenas ceacutelulas iniciais se

transformam em um magniacutefico bebecirc Por isso os cuidados que os bebecircs e

suas famiacutelias devem receber no atendimento intensivo neonatal deixaram

de envolver apenas aspectos relacionados ao cuidado teacutecnico e ao saber

meacutedico e cliacutenico Outras aacutereas do cuidar tecircm mostrado a necessidade de

que bebecircs - inclusive os muito pequenos - sejam observados e avaliados

em suas diferentes aacutereas de crescimento e desenvo lv imen to Esse

conhecimento - que natildeo eacute novo mas que envolve u m desdobramento do

profissional especialmente nos manuseios do bebecirc - oferece paradigmas

desde a realizaccedilatildeo de exames coleta de material e procedimentos invasivos

ateacute a postura do bebecirc e o ambiente a ser oferecido durante sua estada na

UTI Neonatal

Essa maneira de interagir com o bebecirc no ambiente intensivo tambeacutem

consagra u m modelo de atenccedilatildeo que ele poderaacute receber posteriormente

jun to agrave famiacutelia uma vez que eacute com a equipe que os parentes aprendem

as novas referecircncias do cuidado Em geral esse tipo de situaccedilatildeo estaacute

ocorrendo pela primeira vez na famiacutelia que portanto natildeo conhece regras

para cuidar de u m bebecirc que nasceu de um jeito ou em u m tempo diferente

Por causa disso encontra-se muito fragilizada e procura outros caminhos

para tornar mais tranquumlila a busca de habilidades para maternar e

paternar o filho prematuro

Essas abordagens vecircm sendo valorizadas ultimamente por conta do

significado integrador proposto pelas teorias da interaccedilatildeo afetiva e do viacutenculo

inicial matildee-bebecirc quanto agrave formaccedilatildeo do indiviacuteduo - e consequumlentemente

da configuraccedilatildeo de nossa sociedade Retomando Spitz (1972) e Bowlby

( 1 9 7 9 ) encontramos formulaccedilotildees teoacutericas que haacute deacutecadas podem

fundamentar nossas preocupaccedilotildees com os bebecircs e suas famiacutelias no ambiente

intensivo Mais recentemente destacamos entre tantos outros Klaus amp

Kenell (1993) Brazelton (1989) e Lebovici amp Lamour (1991) Traccedilando

uma linha entre o que se passa na UTI neonatal os futuros viacutenculos afetivos

e o observado mais tarde em algumas crianccedilas que necessitaram de cuidado

intensivo podemos constatar que eacute indispensaacutevel zelar pelas relaccedilotildees

afetivas iniciais - presentes na U T I neonatal - para o processo de proteccedilatildeo

ao bebecirc e suas futuras aquisiccedilotildees ao longo da vida Assim as intervenccedilotildees

oferecidas aos bebecircs devem privilegiar seu cuidado natildeo apenas seu

t ratamento Isso implica numa mudanccedila de paradigma quanto ao

acolhimento do bebecirc e de sua famiacutelia no ambiente intensivo o fato de o

bebecirc nos permitir reconhecer suas capacidades e formas de comunicaccedilatildeo

iniciais (Busnel 1997) determinaraacute que suas experiecircncias durante o

atendimento neonatal e no contato com a equipe sejam mais acolhedoras

colaborando para as experiecircncias de confianccedila no mundo

Com relaccedilatildeo agrave famiacutelia nossa preocupaccedilatildeo seraacute de ajudaacute-los a oferecer

ao RN o sentimento de pertencimento ao grupo familiar (Souleacute 1995)

garantindo espaccedilo para que todos - pais avoacutes e irmatildeos - desempenhem os

papeacuteis que lhes satildeo proacuteprios Logo deve-se discutir a funccedilatildeo materna e

paterna (Brasil 2000) na UTI Neonatal o papel dos avoacutes no desempenho

da maternagem ampliada (Braga et al 2001) e a participaccedilatildeo dos irmatildeos

no cuidado (Morsch Carvalho amp Lopes 1997) Isso deve ter iniacutecio a partir

do momento em que surge a notiacutecia de que u m novo bebecirc iraacute chegar agrave U T I

neonatal ao preparar o berccedilo aquecido e a bandeja com o material

comeccedilamos a fazer parte de uma nova histoacuteria

A seguir procuraremos discutir a praacutetica que estamos desenvolvendo

haacute mais de dez anos em hospitais da rede puacuteblica e privada amparadas

pelas contribuiccedilotildees de diferentes autores que nos permitem avaliar e balizar

nossas intervenccedilotildees O objetivo eacute apresentar um modelo de cuidado agrave famiacutelia

- comprovadamente eficaz nas instituiccedilotildees em que trabalhamos mas que

devem ser adequadamente avaliados em relaccedilatildeo agraves outras unidades

ASSISTEcircNCIA AOS BEBEcircS Ε AOS SEUS PAIacuteS DENTRO DA UTI

Durante a maior parte do tempo o trabalho eacute realizado no espaccedilo

da U T I neonatal local em que ocorrem as relaccedilotildees as trocas e as

comunicaccedilotildees Natildeo soacute trabalhamos nesse ambiente como tambeacutem atuamos

sobre o mesmo Assim procuramos estar atentos e disponiacuteveis para atender

tanto aos bebecircs quanto aos pais Nossa atuaccedilatildeo se daacute de diversas maneiras

observando o bebecirc sua interaccedilatildeo com seus genitores com as equipes e

vice-versa Trata-se de um primeiro procedimento que dependendo das

circunstacircncias pode ser acompanhado por uma intervenccedilatildeo mais expliacutecita

Esta pode ser a atribuiccedilatildeo de significado aos gestos dos bebecircs e aos dos

pais tendo por objetivo facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles ou entatildeo escutar

os anseios de ambos delineando um quadro do que estaacute acontecendo com

estes parceiros cujas dificuldades em lidar com a realidade da hospitalizaccedilatildeo

natildeo deveriam se cronificar

Com cuidado evitando uma eventual sobrecarga de estiacutemulos

conversamos com os bebecircs seja na presenccedila de seus familiares - quando

os incentivamos a fazer o mesmo - seja na sua ausecircncia Tambeacutem temos

o haacutebito junto com a equipe de ajeitar o ambiente da incubadora ou do

berccedilo posic ionando melhor o bebecirc e p ro t egendo-o do excesso de

luminosidade facilitando o descanso e posterior interaccedilatildeo com o meio Da

mesma maneira que agimos para criar um ambiente mais reconfortante

para o bebecirc buscamos tornar a unidade mais confortaacutevel tambeacutem para

seus pais ajudando-os em parte a cuidarem de seus filhos deixando

claro que somos meros coadjuvantes Vale dizer que esta valorizaccedilatildeo do

papel de protagonistas torna-se fundamental porque muitas vezes os

pais sofrem muito diante da suposiccedilatildeo de que o bebecirc estaacute v ivo graccedilas agrave

competecircncia alheia isto eacute a dos meacutedicos e enfermeiros Nossa intervenccedilatildeo

busca resgatar a competecircncia das figuras parentais facilitando a formaccedilatildeo

de viacutenculos A leacutem disso estamos sempre lhes lembrando de que a UTI eacute

uma passagem na vida do bebecirc que continua laacute fora Logo incentivamos

a celebraccedilatildeo de datas festivas como dia das matildees dos pais das crianccedilas

Paacutescoa Natal etc

SOBRE O BEBEcirc Eacute fundamental que a primeira preocupaccedilatildeo seja olhar para o RN

como uma pessoa Portanto as intervenccedilotildees devem ser sempre dirigidas a

algueacutem que enquanto natildeo pode usufruir de pensamentos possui uma

sensorialidade extrema O que temos de lembrar eacute que os pensamentos vatildeo

comeccedilar a surgir exatamente no espaccedilo do cuidado ou seja entre o que se

passa com o corpo do bebecirc e o tratamento recebido por ele nas trocas e na

comunicaccedilatildeo que ocorrem durante seu cuidado O cuidador eacute o representante

do mundo para o bebecirc quanto melhor for a forma de experimentar o cuidado

melhores seratildeo as sensaccedilotildees percebidas por ele em relaccedilatildeo ao ambiente

externo Para tanto temos de estar sempre atentos a algumas questotildees

bull nunca deixe de explicar para o bebecirc o que vocecirc vai fazer - colher sangue

mudar seu tubo arrumar o CPAP Com isso vocecirc estaraacute trabalhando

bull aacutereas nobres do desenvolvimento - individuaccedilatildeo pensamento (portanto

cogniccedilatildeo) O que existe de mais importante nessas colocaccedilotildees natildeo se

refere espec i f i camente agrave c o m p r e e n s atilde o das pa l av ras mas agrave

intencionalidade do cuidador O bebecirc eacute extremamente receptivo e

compreensivo nessa situaccedilatildeo N o periacuteodo inicial da vida dispotildee da

linguagem analoacutegica capaz de apreender os sentimentos de quem se

dirige a ele Outro aspecto importante diz respeito agraves mudanccedilas no suporte

respiratoacuterio A retirada do tubo a introduccedilatildeo do CPAP e a dos cateteres

com respostas de estresse cansaccedilo do bebecirc e apneacuteias nos lembram que

eles passam a acostumar-se com as ajudas sendo difiacutecil abandonaacute-las

ou trocaacute-las Portanto eacute imprescindiacutevel que ele e seus pais sejam

informados sobre o que vai ocorrer para que estes uacuteltimos possam oferecer

apoio ao primeiro por meio da proximidade

bull sempre aconchegue o bebecirc antes de manuseios ou procedimentos mais

agressivos enrole-o em uma fralda ou em u m cueiro oferecendo limite

e organizaccedilatildeo corporal Os bebecircs necessitam experimentar continuidade

corporal em vez de apenas oferecer peacute braccedilo matildeo ou cabeccedila para

puncionar ou manusear O RN precisa experimentar-se como u m todo

no iniacutecio de seu desenvolvimento pois a vivecircncia integrada eacute fundamental

para ele inclusive para suas aprendizagens futuras

bull cuide para que a luz e o ruiacutedo da unidade sejam suportaacuteveis N o periacuteodo

de internaccedilatildeo na UTI neonatal o sistema nervoso do RN estaacute em pleno

crescimento e desenvolvimento - trata-se de u m periacuteodo no qual aacutereas

extremamente nobres v ecirc m se construindo e sofisticando Sem duacutevida

muito poderemos contribuir para que ele seja o mais iacutentegro possiacutevel

Heidelise Als (apud Fabre-Greriet 1997) mostra isso por meio de sua

teoria sincrono-ativa existem momentos especiais entre a 24 a e a 27 a

semana quando apenas as funccedilotildees autocircnomas estatildeo disponiacuteveis N u m

periacuteodo imediatamente posterior - entre a 2 8 a e a 32 a semana - o sistema

de interaccedilatildeo comeccedilaraacute a aparecer Portanto a partir do seu conhecimento

sobre o bebecirc seraacute possiacutevel atentar mais apuradamente para as capacidades

e recursos do RN e para o que ele pode suportar

Por sua vez Elvidina Adamson-Macedo (1996) diz que nossos

pequenos bebecircs na maioria das vezes natildeo podem dar conta de mais de

um estiacutemulo (taacutetil visual auditivo) necessitando receber apenas um de

cada vez Entatildeo primeiro falamos depois tocamos e depois pedimos para

eles nos olharem A o utilizar um canal perceptivo ou de comunicaccedilatildeo o

bebecirc de fato utiliza u m funcionamento denominado como multimodal

Sendo assim ele pode transferir informaccedilotildees simultaneamente aos demais

canais provocando uma sobrecarga nesse circuito Isso faz com que sua

organizaccedilatildeo seja inviabilizada pelo excesso de solicitaccedilatildeo Seu sistema de

auto-regulaccedilatildeo consequumlentemente sofre muito

bull lembre-se sempre do seu proacuteprio tamanho em relaccedilatildeo ao do bebecirc Tome

cuidado ao colocar a matildeo avalie o peso dela em relaccedilatildeo ao corpo do bebecirc

Avalie a forccedila de seu ato motor naquele corpo pequeno

bull a incubadora ao ser tocada parece uma caixa de som amplifica o volume

a intensidade do som das vibraccedilotildees Seus movimentos podem representar

para o bebecirc o mesmo que u m terremoto principalmente quando natildeo

estaacute bem nivelada ou equilibrada Se nos falta o chatildeo a sensaccedilatildeo que se

tem eacute de uma inseguranccedila total

bull a memoacuteria do neonato comporta-se de forma dinacircmica e seu movimento

pode ser representado graficamente por uma espiral Registros deste

periacuteodo vatildeo ficar e retornaratildeo sempre que ocorrerem situaccedilotildees evocativas

ou semelhantes A qualidade desses registros iraacute depender muito do que

permitimos que os bebecircs experimentem ou natildeo na U T I neonatal Contatos

com essas crianccedilas em outros momentos de hospitalizaccedilotildees nos mostram

que para muitas delas retornam mesmo apoacutes vaacuterios anos agraves experiecircncias

do periacuteodo inicial

bull algumas estimulaccedilotildees de manobras diagnoacutesticas - como a punccedilatildeo lombar

e a coleta de sangue - satildeo dolorosas mas necessaacuterias Eacute preciso manter

o bebecirc calmo antes da manipulaccedilatildeo Uma vez terminado o manuseio

ajude-o a encontrar de forma lenta um estado de homeostase Deve ser

facilitada a succcedilatildeo de seus dedos colocando sua matildeozinha agrave boca

mantendo seu t ronco e sua nuca sustentados pela m atilde o inibindo

movimentos de extensatildeo Pode-se pocircr rolinhos nos peacutes para fixar as

perninhas A succcedilatildeo natildeo-nutritiva pode atenuar bastante o estresse mas

natildeo adianta oferecer chupeta ou seu dedo para o bebecirc sugar na hora do

procedimento vocecirc pode ajudar se oferecer uma soluccedilatildeo com glicose a

25 no dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar

o procedimento A leacutem disso quem o manuseia eacute responsaacutevel por oferecer

tambeacutem conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio

em si Muitos bebecircs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto

Se for difiacutecil peccedila a colaboraccedilatildeo da matildee ou do pai na ocasiatildeo A parceria

com as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho

bull se o bebecirc necessita de muito manuseio este deve ser espaccedilado para que

ele possa usufruir de periacuteodos de repouso entre u m exame e outro e natildeo

realizado de uma soacute vez

bull aprenda o mais rapidamente possiacutevel o nome do bebecirc e dos pais para dar

agrave famiacutelia uma sensaccedilatildeo de individualidade e portanto seguranccedila na

equipe e nos cuidados e tambeacutem para evocar para todos a condiccedilatildeo de

bebecirc-indiviacuteduo e natildeo meramente objeto de cuidados

CUIDANDO DA MULHERMAtildeE APOacuteS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das pueacuterperas apoacutes o nascimento de seus bebecircs para

lhes facilitar as condiccedilotildees de exercer plenamente sua funccedilatildeo materna

Possibilitar que as matildees se dediquem por completo aos cuidados com o RN

assegurando a formaccedilatildeo do apego e consequumlentemente a formaccedilatildeo de

viacutenculos (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp Klaus 2000) eacute o primeiro

passo do acolhimento agrave famiacutelia

O periacuteodo poacutes-natal eacute crucial para a construccedilatildeo do que chamamos

de base segura para o desenvolvimento de laccedilos afetivos duradouros entre

matildee e bebecirc apto a se transformar num modelo positivo de relaccedilatildeo social a

ser seguido ao longo da vida (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp

Klaus 2000 Mathelin 1999 Odent 2002 Winnico t t 1993495)

Nesse momento torna-se absolutamente indispensaacutevel que a pueacuterpera

esteja absorta e entregue ao fenocircmeno descrito pelo pediatra e psicanalista

inglecircs Winnicott como preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria ou seja um

estado de sensibilidade aumentada o qual habilita a matildee a se adaptar agraves

necessidades iniciais do bebecirc a ponto de ser identificada

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

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que provoca tais vivecircncias no bebecirc como tambeacutem a experiecircncia de que

algo o conteacutem afetivamente na ausecircncia das membranas uterinas

O encontro com os pais faz com que o bebecirc se sinta seguro no

ambiente extra-uterino no qual poderaacute criar pontos de ligaccedilatildeo corporal

como aqueles que possuiacutea com a placenta - o peito e o colo materno seratildeo

os responsaacuteveis pelas funccedilotildees bioloacutegicas de sustento pela continuidade de

um novo ritmo que se harmoniza na respiraccedilatildeo na troca de olhares e de

palavras que proveacutem do rosto da matildee

Ε o que pode melhor lhe conter que os pensamentos maternos que

acompanham seu olhar a v o z do pai que surge sobre a incubadora e lhe

fala de seu imenso amor as pequenas matildeos dos irmatildeos que se aproximam

seguras para acariciar seu pequeno corpo e o convite carinhoso dos avoacutes

dizendo para vir logo para casa

CUIDANDO DA FAMIacuteLIA MATERNAGEM AMPLIADA

O auxiacutelio que novas disciplinas - como as neurociecircncias - tecircm dado

agrave perinatologia agrave neonatologia e agraves aacutereas afins - como a psicologia neonatal

- nos permite entender a construccedilatildeo do desenvolvimento infantil a partir

de uma visatildeo muito mais rica e sofisticada Autores como Alan Schore

( 2 0 0 2 ) nos fazem pensar sobre as complexas e maravilhosas redes que se

entrecruzam aspectos bioloacutegicos afetivos e sociais determinando que

atraveacutes de u m a espantosa evoluccedilatildeo pequenas ceacutelulas iniciais se

transformam em um magniacutefico bebecirc Por isso os cuidados que os bebecircs e

suas famiacutelias devem receber no atendimento intensivo neonatal deixaram

de envolver apenas aspectos relacionados ao cuidado teacutecnico e ao saber

meacutedico e cliacutenico Outras aacutereas do cuidar tecircm mostrado a necessidade de

que bebecircs - inclusive os muito pequenos - sejam observados e avaliados

em suas diferentes aacutereas de crescimento e desenvo lv imen to Esse

conhecimento - que natildeo eacute novo mas que envolve u m desdobramento do

profissional especialmente nos manuseios do bebecirc - oferece paradigmas

desde a realizaccedilatildeo de exames coleta de material e procedimentos invasivos

ateacute a postura do bebecirc e o ambiente a ser oferecido durante sua estada na

UTI Neonatal

Essa maneira de interagir com o bebecirc no ambiente intensivo tambeacutem

consagra u m modelo de atenccedilatildeo que ele poderaacute receber posteriormente

jun to agrave famiacutelia uma vez que eacute com a equipe que os parentes aprendem

as novas referecircncias do cuidado Em geral esse tipo de situaccedilatildeo estaacute

ocorrendo pela primeira vez na famiacutelia que portanto natildeo conhece regras

para cuidar de u m bebecirc que nasceu de um jeito ou em u m tempo diferente

Por causa disso encontra-se muito fragilizada e procura outros caminhos

para tornar mais tranquumlila a busca de habilidades para maternar e

paternar o filho prematuro

Essas abordagens vecircm sendo valorizadas ultimamente por conta do

significado integrador proposto pelas teorias da interaccedilatildeo afetiva e do viacutenculo

inicial matildee-bebecirc quanto agrave formaccedilatildeo do indiviacuteduo - e consequumlentemente

da configuraccedilatildeo de nossa sociedade Retomando Spitz (1972) e Bowlby

( 1 9 7 9 ) encontramos formulaccedilotildees teoacutericas que haacute deacutecadas podem

fundamentar nossas preocupaccedilotildees com os bebecircs e suas famiacutelias no ambiente

intensivo Mais recentemente destacamos entre tantos outros Klaus amp

Kenell (1993) Brazelton (1989) e Lebovici amp Lamour (1991) Traccedilando

uma linha entre o que se passa na UTI neonatal os futuros viacutenculos afetivos

e o observado mais tarde em algumas crianccedilas que necessitaram de cuidado

intensivo podemos constatar que eacute indispensaacutevel zelar pelas relaccedilotildees

afetivas iniciais - presentes na U T I neonatal - para o processo de proteccedilatildeo

ao bebecirc e suas futuras aquisiccedilotildees ao longo da vida Assim as intervenccedilotildees

oferecidas aos bebecircs devem privilegiar seu cuidado natildeo apenas seu

t ratamento Isso implica numa mudanccedila de paradigma quanto ao

acolhimento do bebecirc e de sua famiacutelia no ambiente intensivo o fato de o

bebecirc nos permitir reconhecer suas capacidades e formas de comunicaccedilatildeo

iniciais (Busnel 1997) determinaraacute que suas experiecircncias durante o

atendimento neonatal e no contato com a equipe sejam mais acolhedoras

colaborando para as experiecircncias de confianccedila no mundo

Com relaccedilatildeo agrave famiacutelia nossa preocupaccedilatildeo seraacute de ajudaacute-los a oferecer

ao RN o sentimento de pertencimento ao grupo familiar (Souleacute 1995)

garantindo espaccedilo para que todos - pais avoacutes e irmatildeos - desempenhem os

papeacuteis que lhes satildeo proacuteprios Logo deve-se discutir a funccedilatildeo materna e

paterna (Brasil 2000) na UTI Neonatal o papel dos avoacutes no desempenho

da maternagem ampliada (Braga et al 2001) e a participaccedilatildeo dos irmatildeos

no cuidado (Morsch Carvalho amp Lopes 1997) Isso deve ter iniacutecio a partir

do momento em que surge a notiacutecia de que u m novo bebecirc iraacute chegar agrave U T I

neonatal ao preparar o berccedilo aquecido e a bandeja com o material

comeccedilamos a fazer parte de uma nova histoacuteria

A seguir procuraremos discutir a praacutetica que estamos desenvolvendo

haacute mais de dez anos em hospitais da rede puacuteblica e privada amparadas

pelas contribuiccedilotildees de diferentes autores que nos permitem avaliar e balizar

nossas intervenccedilotildees O objetivo eacute apresentar um modelo de cuidado agrave famiacutelia

- comprovadamente eficaz nas instituiccedilotildees em que trabalhamos mas que

devem ser adequadamente avaliados em relaccedilatildeo agraves outras unidades

ASSISTEcircNCIA AOS BEBEcircS Ε AOS SEUS PAIacuteS DENTRO DA UTI

Durante a maior parte do tempo o trabalho eacute realizado no espaccedilo

da U T I neonatal local em que ocorrem as relaccedilotildees as trocas e as

comunicaccedilotildees Natildeo soacute trabalhamos nesse ambiente como tambeacutem atuamos

sobre o mesmo Assim procuramos estar atentos e disponiacuteveis para atender

tanto aos bebecircs quanto aos pais Nossa atuaccedilatildeo se daacute de diversas maneiras

observando o bebecirc sua interaccedilatildeo com seus genitores com as equipes e

vice-versa Trata-se de um primeiro procedimento que dependendo das

circunstacircncias pode ser acompanhado por uma intervenccedilatildeo mais expliacutecita

Esta pode ser a atribuiccedilatildeo de significado aos gestos dos bebecircs e aos dos

pais tendo por objetivo facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles ou entatildeo escutar

os anseios de ambos delineando um quadro do que estaacute acontecendo com

estes parceiros cujas dificuldades em lidar com a realidade da hospitalizaccedilatildeo

natildeo deveriam se cronificar

Com cuidado evitando uma eventual sobrecarga de estiacutemulos

conversamos com os bebecircs seja na presenccedila de seus familiares - quando

os incentivamos a fazer o mesmo - seja na sua ausecircncia Tambeacutem temos

o haacutebito junto com a equipe de ajeitar o ambiente da incubadora ou do

berccedilo posic ionando melhor o bebecirc e p ro t egendo-o do excesso de

luminosidade facilitando o descanso e posterior interaccedilatildeo com o meio Da

mesma maneira que agimos para criar um ambiente mais reconfortante

para o bebecirc buscamos tornar a unidade mais confortaacutevel tambeacutem para

seus pais ajudando-os em parte a cuidarem de seus filhos deixando

claro que somos meros coadjuvantes Vale dizer que esta valorizaccedilatildeo do

papel de protagonistas torna-se fundamental porque muitas vezes os

pais sofrem muito diante da suposiccedilatildeo de que o bebecirc estaacute v ivo graccedilas agrave

competecircncia alheia isto eacute a dos meacutedicos e enfermeiros Nossa intervenccedilatildeo

busca resgatar a competecircncia das figuras parentais facilitando a formaccedilatildeo

de viacutenculos A leacutem disso estamos sempre lhes lembrando de que a UTI eacute

uma passagem na vida do bebecirc que continua laacute fora Logo incentivamos

a celebraccedilatildeo de datas festivas como dia das matildees dos pais das crianccedilas

Paacutescoa Natal etc

SOBRE O BEBEcirc Eacute fundamental que a primeira preocupaccedilatildeo seja olhar para o RN

como uma pessoa Portanto as intervenccedilotildees devem ser sempre dirigidas a

algueacutem que enquanto natildeo pode usufruir de pensamentos possui uma

sensorialidade extrema O que temos de lembrar eacute que os pensamentos vatildeo

comeccedilar a surgir exatamente no espaccedilo do cuidado ou seja entre o que se

passa com o corpo do bebecirc e o tratamento recebido por ele nas trocas e na

comunicaccedilatildeo que ocorrem durante seu cuidado O cuidador eacute o representante

do mundo para o bebecirc quanto melhor for a forma de experimentar o cuidado

melhores seratildeo as sensaccedilotildees percebidas por ele em relaccedilatildeo ao ambiente

externo Para tanto temos de estar sempre atentos a algumas questotildees

bull nunca deixe de explicar para o bebecirc o que vocecirc vai fazer - colher sangue

mudar seu tubo arrumar o CPAP Com isso vocecirc estaraacute trabalhando

bull aacutereas nobres do desenvolvimento - individuaccedilatildeo pensamento (portanto

cogniccedilatildeo) O que existe de mais importante nessas colocaccedilotildees natildeo se

refere espec i f i camente agrave c o m p r e e n s atilde o das pa l av ras mas agrave

intencionalidade do cuidador O bebecirc eacute extremamente receptivo e

compreensivo nessa situaccedilatildeo N o periacuteodo inicial da vida dispotildee da

linguagem analoacutegica capaz de apreender os sentimentos de quem se

dirige a ele Outro aspecto importante diz respeito agraves mudanccedilas no suporte

respiratoacuterio A retirada do tubo a introduccedilatildeo do CPAP e a dos cateteres

com respostas de estresse cansaccedilo do bebecirc e apneacuteias nos lembram que

eles passam a acostumar-se com as ajudas sendo difiacutecil abandonaacute-las

ou trocaacute-las Portanto eacute imprescindiacutevel que ele e seus pais sejam

informados sobre o que vai ocorrer para que estes uacuteltimos possam oferecer

apoio ao primeiro por meio da proximidade

bull sempre aconchegue o bebecirc antes de manuseios ou procedimentos mais

agressivos enrole-o em uma fralda ou em u m cueiro oferecendo limite

e organizaccedilatildeo corporal Os bebecircs necessitam experimentar continuidade

corporal em vez de apenas oferecer peacute braccedilo matildeo ou cabeccedila para

puncionar ou manusear O RN precisa experimentar-se como u m todo

no iniacutecio de seu desenvolvimento pois a vivecircncia integrada eacute fundamental

para ele inclusive para suas aprendizagens futuras

bull cuide para que a luz e o ruiacutedo da unidade sejam suportaacuteveis N o periacuteodo

de internaccedilatildeo na UTI neonatal o sistema nervoso do RN estaacute em pleno

crescimento e desenvolvimento - trata-se de u m periacuteodo no qual aacutereas

extremamente nobres v ecirc m se construindo e sofisticando Sem duacutevida

muito poderemos contribuir para que ele seja o mais iacutentegro possiacutevel

Heidelise Als (apud Fabre-Greriet 1997) mostra isso por meio de sua

teoria sincrono-ativa existem momentos especiais entre a 24 a e a 27 a

semana quando apenas as funccedilotildees autocircnomas estatildeo disponiacuteveis N u m

periacuteodo imediatamente posterior - entre a 2 8 a e a 32 a semana - o sistema

de interaccedilatildeo comeccedilaraacute a aparecer Portanto a partir do seu conhecimento

sobre o bebecirc seraacute possiacutevel atentar mais apuradamente para as capacidades

e recursos do RN e para o que ele pode suportar

Por sua vez Elvidina Adamson-Macedo (1996) diz que nossos

pequenos bebecircs na maioria das vezes natildeo podem dar conta de mais de

um estiacutemulo (taacutetil visual auditivo) necessitando receber apenas um de

cada vez Entatildeo primeiro falamos depois tocamos e depois pedimos para

eles nos olharem A o utilizar um canal perceptivo ou de comunicaccedilatildeo o

bebecirc de fato utiliza u m funcionamento denominado como multimodal

Sendo assim ele pode transferir informaccedilotildees simultaneamente aos demais

canais provocando uma sobrecarga nesse circuito Isso faz com que sua

organizaccedilatildeo seja inviabilizada pelo excesso de solicitaccedilatildeo Seu sistema de

auto-regulaccedilatildeo consequumlentemente sofre muito

bull lembre-se sempre do seu proacuteprio tamanho em relaccedilatildeo ao do bebecirc Tome

cuidado ao colocar a matildeo avalie o peso dela em relaccedilatildeo ao corpo do bebecirc

Avalie a forccedila de seu ato motor naquele corpo pequeno

bull a incubadora ao ser tocada parece uma caixa de som amplifica o volume

a intensidade do som das vibraccedilotildees Seus movimentos podem representar

para o bebecirc o mesmo que u m terremoto principalmente quando natildeo

estaacute bem nivelada ou equilibrada Se nos falta o chatildeo a sensaccedilatildeo que se

tem eacute de uma inseguranccedila total

bull a memoacuteria do neonato comporta-se de forma dinacircmica e seu movimento

pode ser representado graficamente por uma espiral Registros deste

periacuteodo vatildeo ficar e retornaratildeo sempre que ocorrerem situaccedilotildees evocativas

ou semelhantes A qualidade desses registros iraacute depender muito do que

permitimos que os bebecircs experimentem ou natildeo na U T I neonatal Contatos

com essas crianccedilas em outros momentos de hospitalizaccedilotildees nos mostram

que para muitas delas retornam mesmo apoacutes vaacuterios anos agraves experiecircncias

do periacuteodo inicial

bull algumas estimulaccedilotildees de manobras diagnoacutesticas - como a punccedilatildeo lombar

e a coleta de sangue - satildeo dolorosas mas necessaacuterias Eacute preciso manter

o bebecirc calmo antes da manipulaccedilatildeo Uma vez terminado o manuseio

ajude-o a encontrar de forma lenta um estado de homeostase Deve ser

facilitada a succcedilatildeo de seus dedos colocando sua matildeozinha agrave boca

mantendo seu t ronco e sua nuca sustentados pela m atilde o inibindo

movimentos de extensatildeo Pode-se pocircr rolinhos nos peacutes para fixar as

perninhas A succcedilatildeo natildeo-nutritiva pode atenuar bastante o estresse mas

natildeo adianta oferecer chupeta ou seu dedo para o bebecirc sugar na hora do

procedimento vocecirc pode ajudar se oferecer uma soluccedilatildeo com glicose a

25 no dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar

o procedimento A leacutem disso quem o manuseia eacute responsaacutevel por oferecer

tambeacutem conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio

em si Muitos bebecircs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto

Se for difiacutecil peccedila a colaboraccedilatildeo da matildee ou do pai na ocasiatildeo A parceria

com as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho

bull se o bebecirc necessita de muito manuseio este deve ser espaccedilado para que

ele possa usufruir de periacuteodos de repouso entre u m exame e outro e natildeo

realizado de uma soacute vez

bull aprenda o mais rapidamente possiacutevel o nome do bebecirc e dos pais para dar

agrave famiacutelia uma sensaccedilatildeo de individualidade e portanto seguranccedila na

equipe e nos cuidados e tambeacutem para evocar para todos a condiccedilatildeo de

bebecirc-indiviacuteduo e natildeo meramente objeto de cuidados

CUIDANDO DA MULHERMAtildeE APOacuteS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das pueacuterperas apoacutes o nascimento de seus bebecircs para

lhes facilitar as condiccedilotildees de exercer plenamente sua funccedilatildeo materna

Possibilitar que as matildees se dediquem por completo aos cuidados com o RN

assegurando a formaccedilatildeo do apego e consequumlentemente a formaccedilatildeo de

viacutenculos (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp Klaus 2000) eacute o primeiro

passo do acolhimento agrave famiacutelia

O periacuteodo poacutes-natal eacute crucial para a construccedilatildeo do que chamamos

de base segura para o desenvolvimento de laccedilos afetivos duradouros entre

matildee e bebecirc apto a se transformar num modelo positivo de relaccedilatildeo social a

ser seguido ao longo da vida (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp

Klaus 2000 Mathelin 1999 Odent 2002 Winnico t t 1993495)

Nesse momento torna-se absolutamente indispensaacutevel que a pueacuterpera

esteja absorta e entregue ao fenocircmeno descrito pelo pediatra e psicanalista

inglecircs Winnicott como preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria ou seja um

estado de sensibilidade aumentada o qual habilita a matildee a se adaptar agraves

necessidades iniciais do bebecirc a ponto de ser identificada

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

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ateacute a postura do bebecirc e o ambiente a ser oferecido durante sua estada na

UTI Neonatal

Essa maneira de interagir com o bebecirc no ambiente intensivo tambeacutem

consagra u m modelo de atenccedilatildeo que ele poderaacute receber posteriormente

jun to agrave famiacutelia uma vez que eacute com a equipe que os parentes aprendem

as novas referecircncias do cuidado Em geral esse tipo de situaccedilatildeo estaacute

ocorrendo pela primeira vez na famiacutelia que portanto natildeo conhece regras

para cuidar de u m bebecirc que nasceu de um jeito ou em u m tempo diferente

Por causa disso encontra-se muito fragilizada e procura outros caminhos

para tornar mais tranquumlila a busca de habilidades para maternar e

paternar o filho prematuro

Essas abordagens vecircm sendo valorizadas ultimamente por conta do

significado integrador proposto pelas teorias da interaccedilatildeo afetiva e do viacutenculo

inicial matildee-bebecirc quanto agrave formaccedilatildeo do indiviacuteduo - e consequumlentemente

da configuraccedilatildeo de nossa sociedade Retomando Spitz (1972) e Bowlby

( 1 9 7 9 ) encontramos formulaccedilotildees teoacutericas que haacute deacutecadas podem

fundamentar nossas preocupaccedilotildees com os bebecircs e suas famiacutelias no ambiente

intensivo Mais recentemente destacamos entre tantos outros Klaus amp

Kenell (1993) Brazelton (1989) e Lebovici amp Lamour (1991) Traccedilando

uma linha entre o que se passa na UTI neonatal os futuros viacutenculos afetivos

e o observado mais tarde em algumas crianccedilas que necessitaram de cuidado

intensivo podemos constatar que eacute indispensaacutevel zelar pelas relaccedilotildees

afetivas iniciais - presentes na U T I neonatal - para o processo de proteccedilatildeo

ao bebecirc e suas futuras aquisiccedilotildees ao longo da vida Assim as intervenccedilotildees

oferecidas aos bebecircs devem privilegiar seu cuidado natildeo apenas seu

t ratamento Isso implica numa mudanccedila de paradigma quanto ao

acolhimento do bebecirc e de sua famiacutelia no ambiente intensivo o fato de o

bebecirc nos permitir reconhecer suas capacidades e formas de comunicaccedilatildeo

iniciais (Busnel 1997) determinaraacute que suas experiecircncias durante o

atendimento neonatal e no contato com a equipe sejam mais acolhedoras

colaborando para as experiecircncias de confianccedila no mundo

Com relaccedilatildeo agrave famiacutelia nossa preocupaccedilatildeo seraacute de ajudaacute-los a oferecer

ao RN o sentimento de pertencimento ao grupo familiar (Souleacute 1995)

garantindo espaccedilo para que todos - pais avoacutes e irmatildeos - desempenhem os

papeacuteis que lhes satildeo proacuteprios Logo deve-se discutir a funccedilatildeo materna e

paterna (Brasil 2000) na UTI Neonatal o papel dos avoacutes no desempenho

da maternagem ampliada (Braga et al 2001) e a participaccedilatildeo dos irmatildeos

no cuidado (Morsch Carvalho amp Lopes 1997) Isso deve ter iniacutecio a partir

do momento em que surge a notiacutecia de que u m novo bebecirc iraacute chegar agrave U T I

neonatal ao preparar o berccedilo aquecido e a bandeja com o material

comeccedilamos a fazer parte de uma nova histoacuteria

A seguir procuraremos discutir a praacutetica que estamos desenvolvendo

haacute mais de dez anos em hospitais da rede puacuteblica e privada amparadas

pelas contribuiccedilotildees de diferentes autores que nos permitem avaliar e balizar

nossas intervenccedilotildees O objetivo eacute apresentar um modelo de cuidado agrave famiacutelia

- comprovadamente eficaz nas instituiccedilotildees em que trabalhamos mas que

devem ser adequadamente avaliados em relaccedilatildeo agraves outras unidades

ASSISTEcircNCIA AOS BEBEcircS Ε AOS SEUS PAIacuteS DENTRO DA UTI

Durante a maior parte do tempo o trabalho eacute realizado no espaccedilo

da U T I neonatal local em que ocorrem as relaccedilotildees as trocas e as

comunicaccedilotildees Natildeo soacute trabalhamos nesse ambiente como tambeacutem atuamos

sobre o mesmo Assim procuramos estar atentos e disponiacuteveis para atender

tanto aos bebecircs quanto aos pais Nossa atuaccedilatildeo se daacute de diversas maneiras

observando o bebecirc sua interaccedilatildeo com seus genitores com as equipes e

vice-versa Trata-se de um primeiro procedimento que dependendo das

circunstacircncias pode ser acompanhado por uma intervenccedilatildeo mais expliacutecita

Esta pode ser a atribuiccedilatildeo de significado aos gestos dos bebecircs e aos dos

pais tendo por objetivo facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles ou entatildeo escutar

os anseios de ambos delineando um quadro do que estaacute acontecendo com

estes parceiros cujas dificuldades em lidar com a realidade da hospitalizaccedilatildeo

natildeo deveriam se cronificar

Com cuidado evitando uma eventual sobrecarga de estiacutemulos

conversamos com os bebecircs seja na presenccedila de seus familiares - quando

os incentivamos a fazer o mesmo - seja na sua ausecircncia Tambeacutem temos

o haacutebito junto com a equipe de ajeitar o ambiente da incubadora ou do

berccedilo posic ionando melhor o bebecirc e p ro t egendo-o do excesso de

luminosidade facilitando o descanso e posterior interaccedilatildeo com o meio Da

mesma maneira que agimos para criar um ambiente mais reconfortante

para o bebecirc buscamos tornar a unidade mais confortaacutevel tambeacutem para

seus pais ajudando-os em parte a cuidarem de seus filhos deixando

claro que somos meros coadjuvantes Vale dizer que esta valorizaccedilatildeo do

papel de protagonistas torna-se fundamental porque muitas vezes os

pais sofrem muito diante da suposiccedilatildeo de que o bebecirc estaacute v ivo graccedilas agrave

competecircncia alheia isto eacute a dos meacutedicos e enfermeiros Nossa intervenccedilatildeo

busca resgatar a competecircncia das figuras parentais facilitando a formaccedilatildeo

de viacutenculos A leacutem disso estamos sempre lhes lembrando de que a UTI eacute

uma passagem na vida do bebecirc que continua laacute fora Logo incentivamos

a celebraccedilatildeo de datas festivas como dia das matildees dos pais das crianccedilas

Paacutescoa Natal etc

SOBRE O BEBEcirc Eacute fundamental que a primeira preocupaccedilatildeo seja olhar para o RN

como uma pessoa Portanto as intervenccedilotildees devem ser sempre dirigidas a

algueacutem que enquanto natildeo pode usufruir de pensamentos possui uma

sensorialidade extrema O que temos de lembrar eacute que os pensamentos vatildeo

comeccedilar a surgir exatamente no espaccedilo do cuidado ou seja entre o que se

passa com o corpo do bebecirc e o tratamento recebido por ele nas trocas e na

comunicaccedilatildeo que ocorrem durante seu cuidado O cuidador eacute o representante

do mundo para o bebecirc quanto melhor for a forma de experimentar o cuidado

melhores seratildeo as sensaccedilotildees percebidas por ele em relaccedilatildeo ao ambiente

externo Para tanto temos de estar sempre atentos a algumas questotildees

bull nunca deixe de explicar para o bebecirc o que vocecirc vai fazer - colher sangue

mudar seu tubo arrumar o CPAP Com isso vocecirc estaraacute trabalhando

bull aacutereas nobres do desenvolvimento - individuaccedilatildeo pensamento (portanto

cogniccedilatildeo) O que existe de mais importante nessas colocaccedilotildees natildeo se

refere espec i f i camente agrave c o m p r e e n s atilde o das pa l av ras mas agrave

intencionalidade do cuidador O bebecirc eacute extremamente receptivo e

compreensivo nessa situaccedilatildeo N o periacuteodo inicial da vida dispotildee da

linguagem analoacutegica capaz de apreender os sentimentos de quem se

dirige a ele Outro aspecto importante diz respeito agraves mudanccedilas no suporte

respiratoacuterio A retirada do tubo a introduccedilatildeo do CPAP e a dos cateteres

com respostas de estresse cansaccedilo do bebecirc e apneacuteias nos lembram que

eles passam a acostumar-se com as ajudas sendo difiacutecil abandonaacute-las

ou trocaacute-las Portanto eacute imprescindiacutevel que ele e seus pais sejam

informados sobre o que vai ocorrer para que estes uacuteltimos possam oferecer

apoio ao primeiro por meio da proximidade

bull sempre aconchegue o bebecirc antes de manuseios ou procedimentos mais

agressivos enrole-o em uma fralda ou em u m cueiro oferecendo limite

e organizaccedilatildeo corporal Os bebecircs necessitam experimentar continuidade

corporal em vez de apenas oferecer peacute braccedilo matildeo ou cabeccedila para

puncionar ou manusear O RN precisa experimentar-se como u m todo

no iniacutecio de seu desenvolvimento pois a vivecircncia integrada eacute fundamental

para ele inclusive para suas aprendizagens futuras

bull cuide para que a luz e o ruiacutedo da unidade sejam suportaacuteveis N o periacuteodo

de internaccedilatildeo na UTI neonatal o sistema nervoso do RN estaacute em pleno

crescimento e desenvolvimento - trata-se de u m periacuteodo no qual aacutereas

extremamente nobres v ecirc m se construindo e sofisticando Sem duacutevida

muito poderemos contribuir para que ele seja o mais iacutentegro possiacutevel

Heidelise Als (apud Fabre-Greriet 1997) mostra isso por meio de sua

teoria sincrono-ativa existem momentos especiais entre a 24 a e a 27 a

semana quando apenas as funccedilotildees autocircnomas estatildeo disponiacuteveis N u m

periacuteodo imediatamente posterior - entre a 2 8 a e a 32 a semana - o sistema

de interaccedilatildeo comeccedilaraacute a aparecer Portanto a partir do seu conhecimento

sobre o bebecirc seraacute possiacutevel atentar mais apuradamente para as capacidades

e recursos do RN e para o que ele pode suportar

Por sua vez Elvidina Adamson-Macedo (1996) diz que nossos

pequenos bebecircs na maioria das vezes natildeo podem dar conta de mais de

um estiacutemulo (taacutetil visual auditivo) necessitando receber apenas um de

cada vez Entatildeo primeiro falamos depois tocamos e depois pedimos para

eles nos olharem A o utilizar um canal perceptivo ou de comunicaccedilatildeo o

bebecirc de fato utiliza u m funcionamento denominado como multimodal

Sendo assim ele pode transferir informaccedilotildees simultaneamente aos demais

canais provocando uma sobrecarga nesse circuito Isso faz com que sua

organizaccedilatildeo seja inviabilizada pelo excesso de solicitaccedilatildeo Seu sistema de

auto-regulaccedilatildeo consequumlentemente sofre muito

bull lembre-se sempre do seu proacuteprio tamanho em relaccedilatildeo ao do bebecirc Tome

cuidado ao colocar a matildeo avalie o peso dela em relaccedilatildeo ao corpo do bebecirc

Avalie a forccedila de seu ato motor naquele corpo pequeno

bull a incubadora ao ser tocada parece uma caixa de som amplifica o volume

a intensidade do som das vibraccedilotildees Seus movimentos podem representar

para o bebecirc o mesmo que u m terremoto principalmente quando natildeo

estaacute bem nivelada ou equilibrada Se nos falta o chatildeo a sensaccedilatildeo que se

tem eacute de uma inseguranccedila total

bull a memoacuteria do neonato comporta-se de forma dinacircmica e seu movimento

pode ser representado graficamente por uma espiral Registros deste

periacuteodo vatildeo ficar e retornaratildeo sempre que ocorrerem situaccedilotildees evocativas

ou semelhantes A qualidade desses registros iraacute depender muito do que

permitimos que os bebecircs experimentem ou natildeo na U T I neonatal Contatos

com essas crianccedilas em outros momentos de hospitalizaccedilotildees nos mostram

que para muitas delas retornam mesmo apoacutes vaacuterios anos agraves experiecircncias

do periacuteodo inicial

bull algumas estimulaccedilotildees de manobras diagnoacutesticas - como a punccedilatildeo lombar

e a coleta de sangue - satildeo dolorosas mas necessaacuterias Eacute preciso manter

o bebecirc calmo antes da manipulaccedilatildeo Uma vez terminado o manuseio

ajude-o a encontrar de forma lenta um estado de homeostase Deve ser

facilitada a succcedilatildeo de seus dedos colocando sua matildeozinha agrave boca

mantendo seu t ronco e sua nuca sustentados pela m atilde o inibindo

movimentos de extensatildeo Pode-se pocircr rolinhos nos peacutes para fixar as

perninhas A succcedilatildeo natildeo-nutritiva pode atenuar bastante o estresse mas

natildeo adianta oferecer chupeta ou seu dedo para o bebecirc sugar na hora do

procedimento vocecirc pode ajudar se oferecer uma soluccedilatildeo com glicose a

25 no dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar

o procedimento A leacutem disso quem o manuseia eacute responsaacutevel por oferecer

tambeacutem conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio

em si Muitos bebecircs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto

Se for difiacutecil peccedila a colaboraccedilatildeo da matildee ou do pai na ocasiatildeo A parceria

com as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho

bull se o bebecirc necessita de muito manuseio este deve ser espaccedilado para que

ele possa usufruir de periacuteodos de repouso entre u m exame e outro e natildeo

realizado de uma soacute vez

bull aprenda o mais rapidamente possiacutevel o nome do bebecirc e dos pais para dar

agrave famiacutelia uma sensaccedilatildeo de individualidade e portanto seguranccedila na

equipe e nos cuidados e tambeacutem para evocar para todos a condiccedilatildeo de

bebecirc-indiviacuteduo e natildeo meramente objeto de cuidados

CUIDANDO DA MULHERMAtildeE APOacuteS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das pueacuterperas apoacutes o nascimento de seus bebecircs para

lhes facilitar as condiccedilotildees de exercer plenamente sua funccedilatildeo materna

Possibilitar que as matildees se dediquem por completo aos cuidados com o RN

assegurando a formaccedilatildeo do apego e consequumlentemente a formaccedilatildeo de

viacutenculos (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp Klaus 2000) eacute o primeiro

passo do acolhimento agrave famiacutelia

O periacuteodo poacutes-natal eacute crucial para a construccedilatildeo do que chamamos

de base segura para o desenvolvimento de laccedilos afetivos duradouros entre

matildee e bebecirc apto a se transformar num modelo positivo de relaccedilatildeo social a

ser seguido ao longo da vida (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp

Klaus 2000 Mathelin 1999 Odent 2002 Winnico t t 1993495)

Nesse momento torna-se absolutamente indispensaacutevel que a pueacuterpera

esteja absorta e entregue ao fenocircmeno descrito pelo pediatra e psicanalista

inglecircs Winnicott como preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria ou seja um

estado de sensibilidade aumentada o qual habilita a matildee a se adaptar agraves

necessidades iniciais do bebecirc a ponto de ser identificada

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

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garantindo espaccedilo para que todos - pais avoacutes e irmatildeos - desempenhem os

papeacuteis que lhes satildeo proacuteprios Logo deve-se discutir a funccedilatildeo materna e

paterna (Brasil 2000) na UTI Neonatal o papel dos avoacutes no desempenho

da maternagem ampliada (Braga et al 2001) e a participaccedilatildeo dos irmatildeos

no cuidado (Morsch Carvalho amp Lopes 1997) Isso deve ter iniacutecio a partir

do momento em que surge a notiacutecia de que u m novo bebecirc iraacute chegar agrave U T I

neonatal ao preparar o berccedilo aquecido e a bandeja com o material

comeccedilamos a fazer parte de uma nova histoacuteria

A seguir procuraremos discutir a praacutetica que estamos desenvolvendo

haacute mais de dez anos em hospitais da rede puacuteblica e privada amparadas

pelas contribuiccedilotildees de diferentes autores que nos permitem avaliar e balizar

nossas intervenccedilotildees O objetivo eacute apresentar um modelo de cuidado agrave famiacutelia

- comprovadamente eficaz nas instituiccedilotildees em que trabalhamos mas que

devem ser adequadamente avaliados em relaccedilatildeo agraves outras unidades

ASSISTEcircNCIA AOS BEBEcircS Ε AOS SEUS PAIacuteS DENTRO DA UTI

Durante a maior parte do tempo o trabalho eacute realizado no espaccedilo

da U T I neonatal local em que ocorrem as relaccedilotildees as trocas e as

comunicaccedilotildees Natildeo soacute trabalhamos nesse ambiente como tambeacutem atuamos

sobre o mesmo Assim procuramos estar atentos e disponiacuteveis para atender

tanto aos bebecircs quanto aos pais Nossa atuaccedilatildeo se daacute de diversas maneiras

observando o bebecirc sua interaccedilatildeo com seus genitores com as equipes e

vice-versa Trata-se de um primeiro procedimento que dependendo das

circunstacircncias pode ser acompanhado por uma intervenccedilatildeo mais expliacutecita

Esta pode ser a atribuiccedilatildeo de significado aos gestos dos bebecircs e aos dos

pais tendo por objetivo facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles ou entatildeo escutar

os anseios de ambos delineando um quadro do que estaacute acontecendo com

estes parceiros cujas dificuldades em lidar com a realidade da hospitalizaccedilatildeo

natildeo deveriam se cronificar

Com cuidado evitando uma eventual sobrecarga de estiacutemulos

conversamos com os bebecircs seja na presenccedila de seus familiares - quando

os incentivamos a fazer o mesmo - seja na sua ausecircncia Tambeacutem temos

o haacutebito junto com a equipe de ajeitar o ambiente da incubadora ou do

berccedilo posic ionando melhor o bebecirc e p ro t egendo-o do excesso de

luminosidade facilitando o descanso e posterior interaccedilatildeo com o meio Da

mesma maneira que agimos para criar um ambiente mais reconfortante

para o bebecirc buscamos tornar a unidade mais confortaacutevel tambeacutem para

seus pais ajudando-os em parte a cuidarem de seus filhos deixando

claro que somos meros coadjuvantes Vale dizer que esta valorizaccedilatildeo do

papel de protagonistas torna-se fundamental porque muitas vezes os

pais sofrem muito diante da suposiccedilatildeo de que o bebecirc estaacute v ivo graccedilas agrave

competecircncia alheia isto eacute a dos meacutedicos e enfermeiros Nossa intervenccedilatildeo

busca resgatar a competecircncia das figuras parentais facilitando a formaccedilatildeo

de viacutenculos A leacutem disso estamos sempre lhes lembrando de que a UTI eacute

uma passagem na vida do bebecirc que continua laacute fora Logo incentivamos

a celebraccedilatildeo de datas festivas como dia das matildees dos pais das crianccedilas

Paacutescoa Natal etc

SOBRE O BEBEcirc Eacute fundamental que a primeira preocupaccedilatildeo seja olhar para o RN

como uma pessoa Portanto as intervenccedilotildees devem ser sempre dirigidas a

algueacutem que enquanto natildeo pode usufruir de pensamentos possui uma

sensorialidade extrema O que temos de lembrar eacute que os pensamentos vatildeo

comeccedilar a surgir exatamente no espaccedilo do cuidado ou seja entre o que se

passa com o corpo do bebecirc e o tratamento recebido por ele nas trocas e na

comunicaccedilatildeo que ocorrem durante seu cuidado O cuidador eacute o representante

do mundo para o bebecirc quanto melhor for a forma de experimentar o cuidado

melhores seratildeo as sensaccedilotildees percebidas por ele em relaccedilatildeo ao ambiente

externo Para tanto temos de estar sempre atentos a algumas questotildees

bull nunca deixe de explicar para o bebecirc o que vocecirc vai fazer - colher sangue

mudar seu tubo arrumar o CPAP Com isso vocecirc estaraacute trabalhando

bull aacutereas nobres do desenvolvimento - individuaccedilatildeo pensamento (portanto

cogniccedilatildeo) O que existe de mais importante nessas colocaccedilotildees natildeo se

refere espec i f i camente agrave c o m p r e e n s atilde o das pa l av ras mas agrave

intencionalidade do cuidador O bebecirc eacute extremamente receptivo e

compreensivo nessa situaccedilatildeo N o periacuteodo inicial da vida dispotildee da

linguagem analoacutegica capaz de apreender os sentimentos de quem se

dirige a ele Outro aspecto importante diz respeito agraves mudanccedilas no suporte

respiratoacuterio A retirada do tubo a introduccedilatildeo do CPAP e a dos cateteres

com respostas de estresse cansaccedilo do bebecirc e apneacuteias nos lembram que

eles passam a acostumar-se com as ajudas sendo difiacutecil abandonaacute-las

ou trocaacute-las Portanto eacute imprescindiacutevel que ele e seus pais sejam

informados sobre o que vai ocorrer para que estes uacuteltimos possam oferecer

apoio ao primeiro por meio da proximidade

bull sempre aconchegue o bebecirc antes de manuseios ou procedimentos mais

agressivos enrole-o em uma fralda ou em u m cueiro oferecendo limite

e organizaccedilatildeo corporal Os bebecircs necessitam experimentar continuidade

corporal em vez de apenas oferecer peacute braccedilo matildeo ou cabeccedila para

puncionar ou manusear O RN precisa experimentar-se como u m todo

no iniacutecio de seu desenvolvimento pois a vivecircncia integrada eacute fundamental

para ele inclusive para suas aprendizagens futuras

bull cuide para que a luz e o ruiacutedo da unidade sejam suportaacuteveis N o periacuteodo

de internaccedilatildeo na UTI neonatal o sistema nervoso do RN estaacute em pleno

crescimento e desenvolvimento - trata-se de u m periacuteodo no qual aacutereas

extremamente nobres v ecirc m se construindo e sofisticando Sem duacutevida

muito poderemos contribuir para que ele seja o mais iacutentegro possiacutevel

Heidelise Als (apud Fabre-Greriet 1997) mostra isso por meio de sua

teoria sincrono-ativa existem momentos especiais entre a 24 a e a 27 a

semana quando apenas as funccedilotildees autocircnomas estatildeo disponiacuteveis N u m

periacuteodo imediatamente posterior - entre a 2 8 a e a 32 a semana - o sistema

de interaccedilatildeo comeccedilaraacute a aparecer Portanto a partir do seu conhecimento

sobre o bebecirc seraacute possiacutevel atentar mais apuradamente para as capacidades

e recursos do RN e para o que ele pode suportar

Por sua vez Elvidina Adamson-Macedo (1996) diz que nossos

pequenos bebecircs na maioria das vezes natildeo podem dar conta de mais de

um estiacutemulo (taacutetil visual auditivo) necessitando receber apenas um de

cada vez Entatildeo primeiro falamos depois tocamos e depois pedimos para

eles nos olharem A o utilizar um canal perceptivo ou de comunicaccedilatildeo o

bebecirc de fato utiliza u m funcionamento denominado como multimodal

Sendo assim ele pode transferir informaccedilotildees simultaneamente aos demais

canais provocando uma sobrecarga nesse circuito Isso faz com que sua

organizaccedilatildeo seja inviabilizada pelo excesso de solicitaccedilatildeo Seu sistema de

auto-regulaccedilatildeo consequumlentemente sofre muito

bull lembre-se sempre do seu proacuteprio tamanho em relaccedilatildeo ao do bebecirc Tome

cuidado ao colocar a matildeo avalie o peso dela em relaccedilatildeo ao corpo do bebecirc

Avalie a forccedila de seu ato motor naquele corpo pequeno

bull a incubadora ao ser tocada parece uma caixa de som amplifica o volume

a intensidade do som das vibraccedilotildees Seus movimentos podem representar

para o bebecirc o mesmo que u m terremoto principalmente quando natildeo

estaacute bem nivelada ou equilibrada Se nos falta o chatildeo a sensaccedilatildeo que se

tem eacute de uma inseguranccedila total

bull a memoacuteria do neonato comporta-se de forma dinacircmica e seu movimento

pode ser representado graficamente por uma espiral Registros deste

periacuteodo vatildeo ficar e retornaratildeo sempre que ocorrerem situaccedilotildees evocativas

ou semelhantes A qualidade desses registros iraacute depender muito do que

permitimos que os bebecircs experimentem ou natildeo na U T I neonatal Contatos

com essas crianccedilas em outros momentos de hospitalizaccedilotildees nos mostram

que para muitas delas retornam mesmo apoacutes vaacuterios anos agraves experiecircncias

do periacuteodo inicial

bull algumas estimulaccedilotildees de manobras diagnoacutesticas - como a punccedilatildeo lombar

e a coleta de sangue - satildeo dolorosas mas necessaacuterias Eacute preciso manter

o bebecirc calmo antes da manipulaccedilatildeo Uma vez terminado o manuseio

ajude-o a encontrar de forma lenta um estado de homeostase Deve ser

facilitada a succcedilatildeo de seus dedos colocando sua matildeozinha agrave boca

mantendo seu t ronco e sua nuca sustentados pela m atilde o inibindo

movimentos de extensatildeo Pode-se pocircr rolinhos nos peacutes para fixar as

perninhas A succcedilatildeo natildeo-nutritiva pode atenuar bastante o estresse mas

natildeo adianta oferecer chupeta ou seu dedo para o bebecirc sugar na hora do

procedimento vocecirc pode ajudar se oferecer uma soluccedilatildeo com glicose a

25 no dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar

o procedimento A leacutem disso quem o manuseia eacute responsaacutevel por oferecer

tambeacutem conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio

em si Muitos bebecircs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto

Se for difiacutecil peccedila a colaboraccedilatildeo da matildee ou do pai na ocasiatildeo A parceria

com as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho

bull se o bebecirc necessita de muito manuseio este deve ser espaccedilado para que

ele possa usufruir de periacuteodos de repouso entre u m exame e outro e natildeo

realizado de uma soacute vez

bull aprenda o mais rapidamente possiacutevel o nome do bebecirc e dos pais para dar

agrave famiacutelia uma sensaccedilatildeo de individualidade e portanto seguranccedila na

equipe e nos cuidados e tambeacutem para evocar para todos a condiccedilatildeo de

bebecirc-indiviacuteduo e natildeo meramente objeto de cuidados

CUIDANDO DA MULHERMAtildeE APOacuteS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das pueacuterperas apoacutes o nascimento de seus bebecircs para

lhes facilitar as condiccedilotildees de exercer plenamente sua funccedilatildeo materna

Possibilitar que as matildees se dediquem por completo aos cuidados com o RN

assegurando a formaccedilatildeo do apego e consequumlentemente a formaccedilatildeo de

viacutenculos (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp Klaus 2000) eacute o primeiro

passo do acolhimento agrave famiacutelia

O periacuteodo poacutes-natal eacute crucial para a construccedilatildeo do que chamamos

de base segura para o desenvolvimento de laccedilos afetivos duradouros entre

matildee e bebecirc apto a se transformar num modelo positivo de relaccedilatildeo social a

ser seguido ao longo da vida (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp

Klaus 2000 Mathelin 1999 Odent 2002 Winnico t t 1993495)

Nesse momento torna-se absolutamente indispensaacutevel que a pueacuterpera

esteja absorta e entregue ao fenocircmeno descrito pelo pediatra e psicanalista

inglecircs Winnicott como preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria ou seja um

estado de sensibilidade aumentada o qual habilita a matildee a se adaptar agraves

necessidades iniciais do bebecirc a ponto de ser identificada

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

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o haacutebito junto com a equipe de ajeitar o ambiente da incubadora ou do

berccedilo posic ionando melhor o bebecirc e p ro t egendo-o do excesso de

luminosidade facilitando o descanso e posterior interaccedilatildeo com o meio Da

mesma maneira que agimos para criar um ambiente mais reconfortante

para o bebecirc buscamos tornar a unidade mais confortaacutevel tambeacutem para

seus pais ajudando-os em parte a cuidarem de seus filhos deixando

claro que somos meros coadjuvantes Vale dizer que esta valorizaccedilatildeo do

papel de protagonistas torna-se fundamental porque muitas vezes os

pais sofrem muito diante da suposiccedilatildeo de que o bebecirc estaacute v ivo graccedilas agrave

competecircncia alheia isto eacute a dos meacutedicos e enfermeiros Nossa intervenccedilatildeo

busca resgatar a competecircncia das figuras parentais facilitando a formaccedilatildeo

de viacutenculos A leacutem disso estamos sempre lhes lembrando de que a UTI eacute

uma passagem na vida do bebecirc que continua laacute fora Logo incentivamos

a celebraccedilatildeo de datas festivas como dia das matildees dos pais das crianccedilas

Paacutescoa Natal etc

SOBRE O BEBEcirc Eacute fundamental que a primeira preocupaccedilatildeo seja olhar para o RN

como uma pessoa Portanto as intervenccedilotildees devem ser sempre dirigidas a

algueacutem que enquanto natildeo pode usufruir de pensamentos possui uma

sensorialidade extrema O que temos de lembrar eacute que os pensamentos vatildeo

comeccedilar a surgir exatamente no espaccedilo do cuidado ou seja entre o que se

passa com o corpo do bebecirc e o tratamento recebido por ele nas trocas e na

comunicaccedilatildeo que ocorrem durante seu cuidado O cuidador eacute o representante

do mundo para o bebecirc quanto melhor for a forma de experimentar o cuidado

melhores seratildeo as sensaccedilotildees percebidas por ele em relaccedilatildeo ao ambiente

externo Para tanto temos de estar sempre atentos a algumas questotildees

bull nunca deixe de explicar para o bebecirc o que vocecirc vai fazer - colher sangue

mudar seu tubo arrumar o CPAP Com isso vocecirc estaraacute trabalhando

bull aacutereas nobres do desenvolvimento - individuaccedilatildeo pensamento (portanto

cogniccedilatildeo) O que existe de mais importante nessas colocaccedilotildees natildeo se

refere espec i f i camente agrave c o m p r e e n s atilde o das pa l av ras mas agrave

intencionalidade do cuidador O bebecirc eacute extremamente receptivo e

compreensivo nessa situaccedilatildeo N o periacuteodo inicial da vida dispotildee da

linguagem analoacutegica capaz de apreender os sentimentos de quem se

dirige a ele Outro aspecto importante diz respeito agraves mudanccedilas no suporte

respiratoacuterio A retirada do tubo a introduccedilatildeo do CPAP e a dos cateteres

com respostas de estresse cansaccedilo do bebecirc e apneacuteias nos lembram que

eles passam a acostumar-se com as ajudas sendo difiacutecil abandonaacute-las

ou trocaacute-las Portanto eacute imprescindiacutevel que ele e seus pais sejam

informados sobre o que vai ocorrer para que estes uacuteltimos possam oferecer

apoio ao primeiro por meio da proximidade

bull sempre aconchegue o bebecirc antes de manuseios ou procedimentos mais

agressivos enrole-o em uma fralda ou em u m cueiro oferecendo limite

e organizaccedilatildeo corporal Os bebecircs necessitam experimentar continuidade

corporal em vez de apenas oferecer peacute braccedilo matildeo ou cabeccedila para

puncionar ou manusear O RN precisa experimentar-se como u m todo

no iniacutecio de seu desenvolvimento pois a vivecircncia integrada eacute fundamental

para ele inclusive para suas aprendizagens futuras

bull cuide para que a luz e o ruiacutedo da unidade sejam suportaacuteveis N o periacuteodo

de internaccedilatildeo na UTI neonatal o sistema nervoso do RN estaacute em pleno

crescimento e desenvolvimento - trata-se de u m periacuteodo no qual aacutereas

extremamente nobres v ecirc m se construindo e sofisticando Sem duacutevida

muito poderemos contribuir para que ele seja o mais iacutentegro possiacutevel

Heidelise Als (apud Fabre-Greriet 1997) mostra isso por meio de sua

teoria sincrono-ativa existem momentos especiais entre a 24 a e a 27 a

semana quando apenas as funccedilotildees autocircnomas estatildeo disponiacuteveis N u m

periacuteodo imediatamente posterior - entre a 2 8 a e a 32 a semana - o sistema

de interaccedilatildeo comeccedilaraacute a aparecer Portanto a partir do seu conhecimento

sobre o bebecirc seraacute possiacutevel atentar mais apuradamente para as capacidades

e recursos do RN e para o que ele pode suportar

Por sua vez Elvidina Adamson-Macedo (1996) diz que nossos

pequenos bebecircs na maioria das vezes natildeo podem dar conta de mais de

um estiacutemulo (taacutetil visual auditivo) necessitando receber apenas um de

cada vez Entatildeo primeiro falamos depois tocamos e depois pedimos para

eles nos olharem A o utilizar um canal perceptivo ou de comunicaccedilatildeo o

bebecirc de fato utiliza u m funcionamento denominado como multimodal

Sendo assim ele pode transferir informaccedilotildees simultaneamente aos demais

canais provocando uma sobrecarga nesse circuito Isso faz com que sua

organizaccedilatildeo seja inviabilizada pelo excesso de solicitaccedilatildeo Seu sistema de

auto-regulaccedilatildeo consequumlentemente sofre muito

bull lembre-se sempre do seu proacuteprio tamanho em relaccedilatildeo ao do bebecirc Tome

cuidado ao colocar a matildeo avalie o peso dela em relaccedilatildeo ao corpo do bebecirc

Avalie a forccedila de seu ato motor naquele corpo pequeno

bull a incubadora ao ser tocada parece uma caixa de som amplifica o volume

a intensidade do som das vibraccedilotildees Seus movimentos podem representar

para o bebecirc o mesmo que u m terremoto principalmente quando natildeo

estaacute bem nivelada ou equilibrada Se nos falta o chatildeo a sensaccedilatildeo que se

tem eacute de uma inseguranccedila total

bull a memoacuteria do neonato comporta-se de forma dinacircmica e seu movimento

pode ser representado graficamente por uma espiral Registros deste

periacuteodo vatildeo ficar e retornaratildeo sempre que ocorrerem situaccedilotildees evocativas

ou semelhantes A qualidade desses registros iraacute depender muito do que

permitimos que os bebecircs experimentem ou natildeo na U T I neonatal Contatos

com essas crianccedilas em outros momentos de hospitalizaccedilotildees nos mostram

que para muitas delas retornam mesmo apoacutes vaacuterios anos agraves experiecircncias

do periacuteodo inicial

bull algumas estimulaccedilotildees de manobras diagnoacutesticas - como a punccedilatildeo lombar

e a coleta de sangue - satildeo dolorosas mas necessaacuterias Eacute preciso manter

o bebecirc calmo antes da manipulaccedilatildeo Uma vez terminado o manuseio

ajude-o a encontrar de forma lenta um estado de homeostase Deve ser

facilitada a succcedilatildeo de seus dedos colocando sua matildeozinha agrave boca

mantendo seu t ronco e sua nuca sustentados pela m atilde o inibindo

movimentos de extensatildeo Pode-se pocircr rolinhos nos peacutes para fixar as

perninhas A succcedilatildeo natildeo-nutritiva pode atenuar bastante o estresse mas

natildeo adianta oferecer chupeta ou seu dedo para o bebecirc sugar na hora do

procedimento vocecirc pode ajudar se oferecer uma soluccedilatildeo com glicose a

25 no dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar

o procedimento A leacutem disso quem o manuseia eacute responsaacutevel por oferecer

tambeacutem conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio

em si Muitos bebecircs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto

Se for difiacutecil peccedila a colaboraccedilatildeo da matildee ou do pai na ocasiatildeo A parceria

com as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho

bull se o bebecirc necessita de muito manuseio este deve ser espaccedilado para que

ele possa usufruir de periacuteodos de repouso entre u m exame e outro e natildeo

realizado de uma soacute vez

bull aprenda o mais rapidamente possiacutevel o nome do bebecirc e dos pais para dar

agrave famiacutelia uma sensaccedilatildeo de individualidade e portanto seguranccedila na

equipe e nos cuidados e tambeacutem para evocar para todos a condiccedilatildeo de

bebecirc-indiviacuteduo e natildeo meramente objeto de cuidados

CUIDANDO DA MULHERMAtildeE APOacuteS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das pueacuterperas apoacutes o nascimento de seus bebecircs para

lhes facilitar as condiccedilotildees de exercer plenamente sua funccedilatildeo materna

Possibilitar que as matildees se dediquem por completo aos cuidados com o RN

assegurando a formaccedilatildeo do apego e consequumlentemente a formaccedilatildeo de

viacutenculos (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp Klaus 2000) eacute o primeiro

passo do acolhimento agrave famiacutelia

O periacuteodo poacutes-natal eacute crucial para a construccedilatildeo do que chamamos

de base segura para o desenvolvimento de laccedilos afetivos duradouros entre

matildee e bebecirc apto a se transformar num modelo positivo de relaccedilatildeo social a

ser seguido ao longo da vida (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp

Klaus 2000 Mathelin 1999 Odent 2002 Winnico t t 1993495)

Nesse momento torna-se absolutamente indispensaacutevel que a pueacuterpera

esteja absorta e entregue ao fenocircmeno descrito pelo pediatra e psicanalista

inglecircs Winnicott como preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria ou seja um

estado de sensibilidade aumentada o qual habilita a matildee a se adaptar agraves

necessidades iniciais do bebecirc a ponto de ser identificada

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Alves 1993

intencionalidade do cuidador O bebecirc eacute extremamente receptivo e

compreensivo nessa situaccedilatildeo N o periacuteodo inicial da vida dispotildee da

linguagem analoacutegica capaz de apreender os sentimentos de quem se

dirige a ele Outro aspecto importante diz respeito agraves mudanccedilas no suporte

respiratoacuterio A retirada do tubo a introduccedilatildeo do CPAP e a dos cateteres

com respostas de estresse cansaccedilo do bebecirc e apneacuteias nos lembram que

eles passam a acostumar-se com as ajudas sendo difiacutecil abandonaacute-las

ou trocaacute-las Portanto eacute imprescindiacutevel que ele e seus pais sejam

informados sobre o que vai ocorrer para que estes uacuteltimos possam oferecer

apoio ao primeiro por meio da proximidade

bull sempre aconchegue o bebecirc antes de manuseios ou procedimentos mais

agressivos enrole-o em uma fralda ou em u m cueiro oferecendo limite

e organizaccedilatildeo corporal Os bebecircs necessitam experimentar continuidade

corporal em vez de apenas oferecer peacute braccedilo matildeo ou cabeccedila para

puncionar ou manusear O RN precisa experimentar-se como u m todo

no iniacutecio de seu desenvolvimento pois a vivecircncia integrada eacute fundamental

para ele inclusive para suas aprendizagens futuras

bull cuide para que a luz e o ruiacutedo da unidade sejam suportaacuteveis N o periacuteodo

de internaccedilatildeo na UTI neonatal o sistema nervoso do RN estaacute em pleno

crescimento e desenvolvimento - trata-se de u m periacuteodo no qual aacutereas

extremamente nobres v ecirc m se construindo e sofisticando Sem duacutevida

muito poderemos contribuir para que ele seja o mais iacutentegro possiacutevel

Heidelise Als (apud Fabre-Greriet 1997) mostra isso por meio de sua

teoria sincrono-ativa existem momentos especiais entre a 24 a e a 27 a

semana quando apenas as funccedilotildees autocircnomas estatildeo disponiacuteveis N u m

periacuteodo imediatamente posterior - entre a 2 8 a e a 32 a semana - o sistema

de interaccedilatildeo comeccedilaraacute a aparecer Portanto a partir do seu conhecimento

sobre o bebecirc seraacute possiacutevel atentar mais apuradamente para as capacidades

e recursos do RN e para o que ele pode suportar

Por sua vez Elvidina Adamson-Macedo (1996) diz que nossos

pequenos bebecircs na maioria das vezes natildeo podem dar conta de mais de

um estiacutemulo (taacutetil visual auditivo) necessitando receber apenas um de

cada vez Entatildeo primeiro falamos depois tocamos e depois pedimos para

eles nos olharem A o utilizar um canal perceptivo ou de comunicaccedilatildeo o

bebecirc de fato utiliza u m funcionamento denominado como multimodal

Sendo assim ele pode transferir informaccedilotildees simultaneamente aos demais

canais provocando uma sobrecarga nesse circuito Isso faz com que sua

organizaccedilatildeo seja inviabilizada pelo excesso de solicitaccedilatildeo Seu sistema de

auto-regulaccedilatildeo consequumlentemente sofre muito

bull lembre-se sempre do seu proacuteprio tamanho em relaccedilatildeo ao do bebecirc Tome

cuidado ao colocar a matildeo avalie o peso dela em relaccedilatildeo ao corpo do bebecirc

Avalie a forccedila de seu ato motor naquele corpo pequeno

bull a incubadora ao ser tocada parece uma caixa de som amplifica o volume

a intensidade do som das vibraccedilotildees Seus movimentos podem representar

para o bebecirc o mesmo que u m terremoto principalmente quando natildeo

estaacute bem nivelada ou equilibrada Se nos falta o chatildeo a sensaccedilatildeo que se

tem eacute de uma inseguranccedila total

bull a memoacuteria do neonato comporta-se de forma dinacircmica e seu movimento

pode ser representado graficamente por uma espiral Registros deste

periacuteodo vatildeo ficar e retornaratildeo sempre que ocorrerem situaccedilotildees evocativas

ou semelhantes A qualidade desses registros iraacute depender muito do que

permitimos que os bebecircs experimentem ou natildeo na U T I neonatal Contatos

com essas crianccedilas em outros momentos de hospitalizaccedilotildees nos mostram

que para muitas delas retornam mesmo apoacutes vaacuterios anos agraves experiecircncias

do periacuteodo inicial

bull algumas estimulaccedilotildees de manobras diagnoacutesticas - como a punccedilatildeo lombar

e a coleta de sangue - satildeo dolorosas mas necessaacuterias Eacute preciso manter

o bebecirc calmo antes da manipulaccedilatildeo Uma vez terminado o manuseio

ajude-o a encontrar de forma lenta um estado de homeostase Deve ser

facilitada a succcedilatildeo de seus dedos colocando sua matildeozinha agrave boca

mantendo seu t ronco e sua nuca sustentados pela m atilde o inibindo

movimentos de extensatildeo Pode-se pocircr rolinhos nos peacutes para fixar as

perninhas A succcedilatildeo natildeo-nutritiva pode atenuar bastante o estresse mas

natildeo adianta oferecer chupeta ou seu dedo para o bebecirc sugar na hora do

procedimento vocecirc pode ajudar se oferecer uma soluccedilatildeo com glicose a

25 no dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar

o procedimento A leacutem disso quem o manuseia eacute responsaacutevel por oferecer

tambeacutem conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio

em si Muitos bebecircs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto

Se for difiacutecil peccedila a colaboraccedilatildeo da matildee ou do pai na ocasiatildeo A parceria

com as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho

bull se o bebecirc necessita de muito manuseio este deve ser espaccedilado para que

ele possa usufruir de periacuteodos de repouso entre u m exame e outro e natildeo

realizado de uma soacute vez

bull aprenda o mais rapidamente possiacutevel o nome do bebecirc e dos pais para dar

agrave famiacutelia uma sensaccedilatildeo de individualidade e portanto seguranccedila na

equipe e nos cuidados e tambeacutem para evocar para todos a condiccedilatildeo de

bebecirc-indiviacuteduo e natildeo meramente objeto de cuidados

CUIDANDO DA MULHERMAtildeE APOacuteS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das pueacuterperas apoacutes o nascimento de seus bebecircs para

lhes facilitar as condiccedilotildees de exercer plenamente sua funccedilatildeo materna

Possibilitar que as matildees se dediquem por completo aos cuidados com o RN

assegurando a formaccedilatildeo do apego e consequumlentemente a formaccedilatildeo de

viacutenculos (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp Klaus 2000) eacute o primeiro

passo do acolhimento agrave famiacutelia

O periacuteodo poacutes-natal eacute crucial para a construccedilatildeo do que chamamos

de base segura para o desenvolvimento de laccedilos afetivos duradouros entre

matildee e bebecirc apto a se transformar num modelo positivo de relaccedilatildeo social a

ser seguido ao longo da vida (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp

Klaus 2000 Mathelin 1999 Odent 2002 Winnico t t 1993495)

Nesse momento torna-se absolutamente indispensaacutevel que a pueacuterpera

esteja absorta e entregue ao fenocircmeno descrito pelo pediatra e psicanalista

inglecircs Winnicott como preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria ou seja um

estado de sensibilidade aumentada o qual habilita a matildee a se adaptar agraves

necessidades iniciais do bebecirc a ponto de ser identificada

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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advances in perinatal medicine The Proceedings of the XV European Congress

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Soin Paris Gaetan Morin Eacutediteur 1998

LEBOVICI S amp LAMOUR M Les interactions du nourrisson avec ses

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WINNICOT D W Preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria In WINNICOT D W

Textos Selecionados da pediatria agrave psicanaacutelise Rio de Janeiro Francisco

Alves 1993

cada vez Entatildeo primeiro falamos depois tocamos e depois pedimos para

eles nos olharem A o utilizar um canal perceptivo ou de comunicaccedilatildeo o

bebecirc de fato utiliza u m funcionamento denominado como multimodal

Sendo assim ele pode transferir informaccedilotildees simultaneamente aos demais

canais provocando uma sobrecarga nesse circuito Isso faz com que sua

organizaccedilatildeo seja inviabilizada pelo excesso de solicitaccedilatildeo Seu sistema de

auto-regulaccedilatildeo consequumlentemente sofre muito

bull lembre-se sempre do seu proacuteprio tamanho em relaccedilatildeo ao do bebecirc Tome

cuidado ao colocar a matildeo avalie o peso dela em relaccedilatildeo ao corpo do bebecirc

Avalie a forccedila de seu ato motor naquele corpo pequeno

bull a incubadora ao ser tocada parece uma caixa de som amplifica o volume

a intensidade do som das vibraccedilotildees Seus movimentos podem representar

para o bebecirc o mesmo que u m terremoto principalmente quando natildeo

estaacute bem nivelada ou equilibrada Se nos falta o chatildeo a sensaccedilatildeo que se

tem eacute de uma inseguranccedila total

bull a memoacuteria do neonato comporta-se de forma dinacircmica e seu movimento

pode ser representado graficamente por uma espiral Registros deste

periacuteodo vatildeo ficar e retornaratildeo sempre que ocorrerem situaccedilotildees evocativas

ou semelhantes A qualidade desses registros iraacute depender muito do que

permitimos que os bebecircs experimentem ou natildeo na U T I neonatal Contatos

com essas crianccedilas em outros momentos de hospitalizaccedilotildees nos mostram

que para muitas delas retornam mesmo apoacutes vaacuterios anos agraves experiecircncias

do periacuteodo inicial

bull algumas estimulaccedilotildees de manobras diagnoacutesticas - como a punccedilatildeo lombar

e a coleta de sangue - satildeo dolorosas mas necessaacuterias Eacute preciso manter

o bebecirc calmo antes da manipulaccedilatildeo Uma vez terminado o manuseio

ajude-o a encontrar de forma lenta um estado de homeostase Deve ser

facilitada a succcedilatildeo de seus dedos colocando sua matildeozinha agrave boca

mantendo seu t ronco e sua nuca sustentados pela m atilde o inibindo

movimentos de extensatildeo Pode-se pocircr rolinhos nos peacutes para fixar as

perninhas A succcedilatildeo natildeo-nutritiva pode atenuar bastante o estresse mas

natildeo adianta oferecer chupeta ou seu dedo para o bebecirc sugar na hora do

procedimento vocecirc pode ajudar se oferecer uma soluccedilatildeo com glicose a

25 no dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar

o procedimento A leacutem disso quem o manuseia eacute responsaacutevel por oferecer

tambeacutem conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio

em si Muitos bebecircs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto

Se for difiacutecil peccedila a colaboraccedilatildeo da matildee ou do pai na ocasiatildeo A parceria

com as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho

bull se o bebecirc necessita de muito manuseio este deve ser espaccedilado para que

ele possa usufruir de periacuteodos de repouso entre u m exame e outro e natildeo

realizado de uma soacute vez

bull aprenda o mais rapidamente possiacutevel o nome do bebecirc e dos pais para dar

agrave famiacutelia uma sensaccedilatildeo de individualidade e portanto seguranccedila na

equipe e nos cuidados e tambeacutem para evocar para todos a condiccedilatildeo de

bebecirc-indiviacuteduo e natildeo meramente objeto de cuidados

CUIDANDO DA MULHERMAtildeE APOacuteS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das pueacuterperas apoacutes o nascimento de seus bebecircs para

lhes facilitar as condiccedilotildees de exercer plenamente sua funccedilatildeo materna

Possibilitar que as matildees se dediquem por completo aos cuidados com o RN

assegurando a formaccedilatildeo do apego e consequumlentemente a formaccedilatildeo de

viacutenculos (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp Klaus 2000) eacute o primeiro

passo do acolhimento agrave famiacutelia

O periacuteodo poacutes-natal eacute crucial para a construccedilatildeo do que chamamos

de base segura para o desenvolvimento de laccedilos afetivos duradouros entre

matildee e bebecirc apto a se transformar num modelo positivo de relaccedilatildeo social a

ser seguido ao longo da vida (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp

Klaus 2000 Mathelin 1999 Odent 2002 Winnico t t 1993495)

Nesse momento torna-se absolutamente indispensaacutevel que a pueacuterpera

esteja absorta e entregue ao fenocircmeno descrito pelo pediatra e psicanalista

inglecircs Winnicott como preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria ou seja um

estado de sensibilidade aumentada o qual habilita a matildee a se adaptar agraves

necessidades iniciais do bebecirc a ponto de ser identificada

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

A D A M S O N - M A C E D O E Neonatal psychology system development

advances in perinatal medicine The Proceedings of the XV European Congress

of Perinatal Medicine Glasgow September 1996

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OBSTETRICIANS A N D GYNECOLOGISTS Guidelines for Perinatal Care

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premature infant The British Medical Journal 1 1196-1200 1902

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Fontes 1979

BRAGA N A et al Maternagem ampliada a transgeracionalidade em UTI

Neonatal Pediatria Moderna 37 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Manual do Programa de Humanizaccedilatildeo o Receacutem-

Nascido de Baixo Peso - Meacutetodo Canguru Ministeacuterio da Sauacutede 2000

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Porto Alegre Artes Meacutedicas 1989

BUSNEL MC A Linguagem dos Bebecircs sabemos escutaacute-los Satildeo feulo Escuta 1997

FABRE-GRENET M Modos de comunicaccedilatildeo do prematuro In BUSNEL M

C A Linguagem dos Bebecircs sabemos escutaacute-los Satildeo Paulo Escuta 1997

KLAUS Μ amp KENNELL J PaisBebecirc a formaccedilatildeo do apego Porto Alegre

Artes Meacutedicas 1993

KLAUS Μ Η KENNEL J Η amp KLAUS Ρ Η Vinculo construindo aas bases

para um apego seguro e para a independecircncia Porto Alegre Artes Meacutedicas

2000

LAMOUR Μ amp BARRACO Μ Souffrances Autour du Berceau des Emotions au

Soin Paris Gaetan Morin Eacutediteur 1998

LEBOVICI S amp LAMOUR M Les interactions du nourrisson avec ses

partenaires evaluation et modes dabord preacuteventifs et theacuterapeutiques

La Psychiatrie de Lenfant 34(1)171-275 1991

MATHEUN C O Sorriso da Gioconda Rio de Janeiro Companhia de Freud 1999

ODENT Μ A Cientificaccedilatildeo do Amor Florianoacutepolis Saint Germain 2002

MORSCH D S CARVALHO Μ amp LOPES J M Programa de visitaccedilatildeo dos

irmatildeos aos bebecircs internados em UTI Neonatal Pediatria Moderna 33(7)

481-488 1997

RAPHAEL-LEFF J Gravidez a histoacuteria interior Porto Alegre Artes Meacutedicas

1997

SCHORE A The relevance of recent research on the infant brain to clinical

psychiatry The Association of Psychiatrists in training Bi-national

Websi te s Psycho therapy s Art ic les Page lthttp

membersozemailcomaur~auspsychinfant-develhtmlgt Acesso em

18062002

SOULEacute Μ O bebecirc um novo paradigma In CONFEREcircNCIA FILIACcedilAtildeO N A

JORNADA DA ABENEPI - CAPIacuteTULO GAUacuteCHO Porto Alegre 1995

SOULEacute M A placenta sua vida sua obra sua abnegaccedilatildeo In SOULEacute M

amp CYRULNIK Β A Inteligecircncia Anterior agrave Palavra Porto Alegre Artes

Meacutedicas 1999

SPITZ R El Primer Ano de Vida del Nino Madrid Aguilar 1972

WINNICOT D W Preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria In WINNICOT D W

Textos Selecionados da pediatria agrave psicanaacutelise Rio de Janeiro Francisco

Alves 1993

procedimento vocecirc pode ajudar se oferecer uma soluccedilatildeo com glicose a

25 no dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar

o procedimento A leacutem disso quem o manuseia eacute responsaacutevel por oferecer

tambeacutem conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio

em si Muitos bebecircs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto

Se for difiacutecil peccedila a colaboraccedilatildeo da matildee ou do pai na ocasiatildeo A parceria

com as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho

bull se o bebecirc necessita de muito manuseio este deve ser espaccedilado para que

ele possa usufruir de periacuteodos de repouso entre u m exame e outro e natildeo

realizado de uma soacute vez

bull aprenda o mais rapidamente possiacutevel o nome do bebecirc e dos pais para dar

agrave famiacutelia uma sensaccedilatildeo de individualidade e portanto seguranccedila na

equipe e nos cuidados e tambeacutem para evocar para todos a condiccedilatildeo de

bebecirc-indiviacuteduo e natildeo meramente objeto de cuidados

CUIDANDO DA MULHERMAtildeE APOacuteS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das pueacuterperas apoacutes o nascimento de seus bebecircs para

lhes facilitar as condiccedilotildees de exercer plenamente sua funccedilatildeo materna

Possibilitar que as matildees se dediquem por completo aos cuidados com o RN

assegurando a formaccedilatildeo do apego e consequumlentemente a formaccedilatildeo de

viacutenculos (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp Klaus 2000) eacute o primeiro

passo do acolhimento agrave famiacutelia

O periacuteodo poacutes-natal eacute crucial para a construccedilatildeo do que chamamos

de base segura para o desenvolvimento de laccedilos afetivos duradouros entre

matildee e bebecirc apto a se transformar num modelo positivo de relaccedilatildeo social a

ser seguido ao longo da vida (Klaus amp Kennell 1993 Klaus Kennell amp

Klaus 2000 Mathelin 1999 Odent 2002 Winnico t t 1993495)

Nesse momento torna-se absolutamente indispensaacutevel que a pueacuterpera

esteja absorta e entregue ao fenocircmeno descrito pelo pediatra e psicanalista

inglecircs Winnicott como preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria ou seja um

estado de sensibilidade aumentada o qual habilita a matildee a se adaptar agraves

necessidades iniciais do bebecirc a ponto de ser identificada

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

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Neonatal Pediatria Moderna 37 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Manual do Programa de Humanizaccedilatildeo o Receacutem-

Nascido de Baixo Peso - Meacutetodo Canguru Ministeacuterio da Sauacutede 2000

BRAZELTON Τ Β O desenvolvimento do apego uma famiacutelia em formaccedilatildeo

Porto Alegre Artes Meacutedicas 1989

BUSNEL MC A Linguagem dos Bebecircs sabemos escutaacute-los Satildeo feulo Escuta 1997

FABRE-GRENET M Modos de comunicaccedilatildeo do prematuro In BUSNEL M

C A Linguagem dos Bebecircs sabemos escutaacute-los Satildeo Paulo Escuta 1997

KLAUS Μ amp KENNELL J PaisBebecirc a formaccedilatildeo do apego Porto Alegre

Artes Meacutedicas 1993

KLAUS Μ Η KENNEL J Η amp KLAUS Ρ Η Vinculo construindo aas bases

para um apego seguro e para a independecircncia Porto Alegre Artes Meacutedicas

2000

LAMOUR Μ amp BARRACO Μ Souffrances Autour du Berceau des Emotions au

Soin Paris Gaetan Morin Eacutediteur 1998

LEBOVICI S amp LAMOUR M Les interactions du nourrisson avec ses

partenaires evaluation et modes dabord preacuteventifs et theacuterapeutiques

La Psychiatrie de Lenfant 34(1)171-275 1991

MATHEUN C O Sorriso da Gioconda Rio de Janeiro Companhia de Freud 1999

ODENT Μ A Cientificaccedilatildeo do Amor Florianoacutepolis Saint Germain 2002

MORSCH D S CARVALHO Μ amp LOPES J M Programa de visitaccedilatildeo dos

irmatildeos aos bebecircs internados em UTI Neonatal Pediatria Moderna 33(7)

481-488 1997

RAPHAEL-LEFF J Gravidez a histoacuteria interior Porto Alegre Artes Meacutedicas

1997

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membersozemailcomaur~auspsychinfant-develhtmlgt Acesso em

18062002

SOULEacute Μ O bebecirc um novo paradigma In CONFEREcircNCIA FILIACcedilAtildeO N A

JORNADA DA ABENEPI - CAPIacuteTULO GAUacuteCHO Porto Alegre 1995

SOULEacute M A placenta sua vida sua obra sua abnegaccedilatildeo In SOULEacute M

amp CYRULNIK Β A Inteligecircncia Anterior agrave Palavra Porto Alegre Artes

Meacutedicas 1999

SPITZ R El Primer Ano de Vida del Nino Madrid Aguilar 1972

WINNICOT D W Preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria In WINNICOT D W

Textos Selecionados da pediatria agrave psicanaacutelise Rio de Janeiro Francisco

Alves 1993

como uma matildee suficientemente boa Tal estado emocional

fornece um setting no qual a constituiccedilatildeo do bebecirc pode se

mostrar suas tendecircncias de desenvolvimento podem comeccedilar

a se revelar e o bebecirc pode experimentar um movimento

espontacircneo e dominar a sensaccedilotildees apropriadas a esta fase

inicial da vida (Winnicott 1993491)

A matildee todavia atravessa u m momento de alteraccedilatildeo emocional o

qual por vezes pode se transformar em uma sobrecarga difiacutecil de ser

suportada com consequumlecircncias desastrosas tanto para si quanto para seu

filho Exemplos extremos satildeo tanto a evoluccedilatildeo patoloacutegica de postpartum

blues para a depressatildeo poacutes-parto quanto a dificuldade na formaccedilatildeo de

viacutenculos Logo apoacutes o nascimento a matildee tende a voltar-se para o periacuteodo

inicial de sua proacutepria existecircncia Tais recordaccedilotildees podem suscitar um desejo

especial de proteccedilatildeo Como parte desta regressatildeo psicoloacutegica uma matildee

precisa se sentir segura contida e cuidada Quando essa necessidade natildeo eacute

satisfeita uma mulher pode sentir-se abandonada sozinha e insegura

(Klaus Kennell amp Klaus 2000106 114 108)

A atenccedilatildeo com a pueacuterpera portanto assume u m caraacuteter preventivo

face aos riscos inerentes ao periacuteodo poacutes-parto Essa atenccedilatildeo poderaacute propiciar

agrave diacuteade matildee-bebecirc o holding isto eacute um apoio nesse periacuteodo adaptativo Em

outras palavras acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN a fim

de ajudar a matildee a oferecer ao filho um continente que favoreccedila a interaccedilatildeo

entre eles Adequadamente protegida a mulher estaacute a salvo de ter de se

voltar para fora a fim de lidar com seu ambiente externo no momento em

que estaacute querendo tanto voltar-se para dentro e ansiosa para envolver-se

com o que estaacute dentro do ciacuterculo que pode fazer com seus braccedilos ou seja

seu bebecirc (Klaus Kennell amp Klaus 2000109)

A necessidade de apoio torna-se ainda mais premente entre as

pueacuterperas cujos filhos satildeo encaminhados para a UTI neonatal porque estas

muitas vezes satildeo obrigadas a percorrer caminhos que nada tecircm a ver com

o imaginado ou trilhado por outras figuras familiares e proacuteximas N u m

primeiro momento a forma de maternagem oferecida numa unidade

intensiva lhe eacute muito estranha Ajudar a mulhermatildee a entender o que se

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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C A Linguagem dos Bebecircs sabemos escutaacute-los Satildeo Paulo Escuta 1997

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para um apego seguro e para a independecircncia Porto Alegre Artes Meacutedicas

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Meacutedicas 1999

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WINNICOT D W Preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria In WINNICOT D W

Textos Selecionados da pediatria agrave psicanaacutelise Rio de Janeiro Francisco

Alves 1993

passa com seu filho e a identificaacute-lo nessa histoacuteria singular atenderaacute tanto

as suas demandas quanto agraves do bebecirc Para tanto uma outra dimensatildeo

importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a

matildee e as equipes de meacutedicos e enfermeiros havendo uma imensa

necessidade de facilitar a comunicaccedilatildeo entre eles uma vez que a matildee

pode eventualmente estar passando por um periacuteodo no qual sua percepccedilatildeo

da realidade externa natildeo se encontra muito precisa Uma das funccedilotildees desse

apoio seria portanto a de permitir que esses contatos ofereccedilam a melhor

compreensatildeo sobre os procedimentos de rotina exames medicamentos

utilizados etc

A partir da identificaccedilatildeo das matildees internadas na maternidade eacute

recomendaacutevel realizar uma visita ao leito (Brasil 2000) A o se dirigir ao

leito da matildee eacute indispensaacutevel ter informaccedilotildees a respeito do estado cliacutenico

do bebecirc por meio de consulta ao prontuaacuterio meacutedico e agraves equipes de meacutedicos

e enfermeiros de plantatildeo Algumas vezes o contato inicial com as matildees eacute

precedido por uma troca de informaccedilotildees com a assistente social para que

ao chegar agrave matildee jaacute estejamos a par tambeacutem da situaccedilatildeo social da famiacutelia

o que pode ter significativa importacircncia Esse conhecimento facilita a

aproximaccedilatildeo e a compreensatildeo de vaacuterias questotildees levantadas pelas matildees

responsaacuteveis pelas linhas mestras dos proacuteximos encontros A o escutar e

esclarecer suas duacutevidas facilitamos sua presenccedila junto ao bebecirc na UTI

diminuindo a impressatildeo inicial de estar separada do filho A partir desse

contato a matildee comeccedila a criar imagens do que vem acontecendo com seu

filho imagens da equipe que o cuida Seu bebecirc comeccedila a ser representado

uma vez que tem iniacutecio a configuraccedilatildeo familiar do bebecirc atraveacutes das suas

tramas relacionais

CUIDANDO DO HOMEMPAI NA U T I NEONATAL Da mesma forma que a matildee o futuro pai vinha construindo suas

representaccedilotildees sobre o filho que estava a caminho Realizava planos

pensava em suas novas funccedilotildees nas mudanccedilas que daiacute adviriam nos

relacionamentos familiares e sociais Participando do preacute-natal agrave medida

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

A D A M S O N - M A C E D O E Neonatal psychology system development

advances in perinatal medicine The Proceedings of the XV European Congress

of Perinatal Medicine Glasgow September 1996

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS amp THE AMERICAN COLLEGE OF

OBSTETRICIANS A N D GYNECOLOGISTS Guidelines for Perinatal Care

Fifth edition Washington 2002

ANZIEU D et al Les Envehppes Psychiques Paris Dunod 1987

BALLANTYNE J W EDIN Ε R C R amp EDIN Ε R S The problem of the

premature infant The British Medical Journal 1 1196-1200 1902

BOWLBY J Formaccedilatildeo e Rompimento dos Viacutenculos Afetivos Satildeo Paulo Martins

Fontes 1979

BRAGA N A et al Maternagem ampliada a transgeracionalidade em UTI

Neonatal Pediatria Moderna 37 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Manual do Programa de Humanizaccedilatildeo o Receacutem-

Nascido de Baixo Peso - Meacutetodo Canguru Ministeacuterio da Sauacutede 2000

BRAZELTON Τ Β O desenvolvimento do apego uma famiacutelia em formaccedilatildeo

Porto Alegre Artes Meacutedicas 1989

BUSNEL MC A Linguagem dos Bebecircs sabemos escutaacute-los Satildeo feulo Escuta 1997

FABRE-GRENET M Modos de comunicaccedilatildeo do prematuro In BUSNEL M

C A Linguagem dos Bebecircs sabemos escutaacute-los Satildeo Paulo Escuta 1997

KLAUS Μ amp KENNELL J PaisBebecirc a formaccedilatildeo do apego Porto Alegre

Artes Meacutedicas 1993

KLAUS Μ Η KENNEL J Η amp KLAUS Ρ Η Vinculo construindo aas bases

para um apego seguro e para a independecircncia Porto Alegre Artes Meacutedicas

2000

LAMOUR Μ amp BARRACO Μ Souffrances Autour du Berceau des Emotions au

Soin Paris Gaetan Morin Eacutediteur 1998

LEBOVICI S amp LAMOUR M Les interactions du nourrisson avec ses

partenaires evaluation et modes dabord preacuteventifs et theacuterapeutiques

La Psychiatrie de Lenfant 34(1)171-275 1991

MATHEUN C O Sorriso da Gioconda Rio de Janeiro Companhia de Freud 1999

ODENT Μ A Cientificaccedilatildeo do Amor Florianoacutepolis Saint Germain 2002

MORSCH D S CARVALHO Μ amp LOPES J M Programa de visitaccedilatildeo dos

irmatildeos aos bebecircs internados em UTI Neonatal Pediatria Moderna 33(7)

481-488 1997

RAPHAEL-LEFF J Gravidez a histoacuteria interior Porto Alegre Artes Meacutedicas

1997

SCHORE A The relevance of recent research on the infant brain to clinical

psychiatry The Association of Psychiatrists in training Bi-national

Websi te s Psycho therapy s Art ic les Page lthttp

membersozemailcomaur~auspsychinfant-develhtmlgt Acesso em

18062002

SOULEacute Μ O bebecirc um novo paradigma In CONFEREcircNCIA FILIACcedilAtildeO N A

JORNADA DA ABENEPI - CAPIacuteTULO GAUacuteCHO Porto Alegre 1995

SOULEacute M A placenta sua vida sua obra sua abnegaccedilatildeo In SOULEacute M

amp CYRULNIK Β A Inteligecircncia Anterior agrave Palavra Porto Alegre Artes

Meacutedicas 1999

SPITZ R El Primer Ano de Vida del Nino Madrid Aguilar 1972

WINNICOT D W Preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria In WINNICOT D W

Textos Selecionados da pediatria agrave psicanaacutelise Rio de Janeiro Francisco

Alves 1993

que isso vinha sendo propiciado pensava em si mesmo acompanhando a

mulher ao hospital questionava sobre sua presenccedila na sala de parto como

deveria ser sua conduta nessa situaccedilatildeo A histoacuteria entretanto se modifica

e ele se encontra submerso no momento em que se anuncia um parto

prematuro ou a chegada de u m bebecirc diferente ao mundo numa seacuterie de

solicitaccedilotildees que proveacutem das equipes que cuidam de sua companheira da

equipe que se apresenta dizendo que iraacute cuidar do bebecirc e solicita que ele

venha ateacute a UTI Neonatal da famiacutelia que o questiona sobre o que aconteceu

Preparado para ajudar no cuidado e na atenccedilatildeo com a matildee e o bebecirc

precisa atender a ambos em espaccedilos e situaccedilotildees muito diferentes daquelas

que havia imaginado N atilde o lhe eacute permitido viver de forma intensa o

engrossment que de acordo com Klaus Kennell amp Klaus eacute u m funcionamento

especial do homem quando do nascimento de seu filho Este termo

significa absorccedilatildeo preocupaccedilatildeo interesse [e] foi usado para

descrever a poderosa resposta que os pais com frequumlecircncia

sentem em relaccedilatildeo a seus receacutem-nascidos Inclui muitos

aspectos do viacutenculo em desenvolvimento do pai com seu bebecirc

variando de sua atraccedilatildeo pelo bebecirc sua percepccedilatildeo do receacutem-nascido

como sendo perfeito ao seu extremo orgulho e aumento da

auto-estima (Klaus Kennell amp Klaus 200078-79)

Em outras palavras o receacutem-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximaccedilatildeo com o novo bebecirc agraves pressas sem poder utilizar os melhores

recursos para tal pois natildeo lhe foi possiacutevel viver psiquicamente falando

as experiecircncias que o capacitariam para o novo papel A l eacute m disso ele seraacute

o intermediaacuterio entre as notiacutecias sobre o bebecirc e a anguacutestia familiar de natildeo

poder tocaacute-lo observaacute-lo nos primeiros dias no atendimento intensivo

Fica claro portanto que a atenccedilatildeo para com ele eacute fundamental desde

os primeiros minutos de sua chegada agrave UTI neonatal Devemos abandonar

a ideacuteia de que podemos logo pedir as fraldas de que o bebecirc necessita solicitar

que ele providencie os papeacuteis da internaccedilatildeo e lembrar que existem horaacuterios

para sua permanecircncia no hospital neste momento ele natildeo deve assumir

seu lado paiprovedor mas o de paicuidador Ele eacute quem acompanharaacute as

primeiras vivecircncias do RN na UTI algo novo e estranho para ambos devendo

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

A D A M S O N - M A C E D O E Neonatal psychology system development

advances in perinatal medicine The Proceedings of the XV European Congress

of Perinatal Medicine Glasgow September 1996

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS amp THE AMERICAN COLLEGE OF

OBSTETRICIANS A N D GYNECOLOGISTS Guidelines for Perinatal Care

Fifth edition Washington 2002

ANZIEU D et al Les Envehppes Psychiques Paris Dunod 1987

BALLANTYNE J W EDIN Ε R C R amp EDIN Ε R S The problem of the

premature infant The British Medical Journal 1 1196-1200 1902

BOWLBY J Formaccedilatildeo e Rompimento dos Viacutenculos Afetivos Satildeo Paulo Martins

Fontes 1979

BRAGA N A et al Maternagem ampliada a transgeracionalidade em UTI

Neonatal Pediatria Moderna 37 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Manual do Programa de Humanizaccedilatildeo o Receacutem-

Nascido de Baixo Peso - Meacutetodo Canguru Ministeacuterio da Sauacutede 2000

BRAZELTON Τ Β O desenvolvimento do apego uma famiacutelia em formaccedilatildeo

Porto Alegre Artes Meacutedicas 1989

BUSNEL MC A Linguagem dos Bebecircs sabemos escutaacute-los Satildeo feulo Escuta 1997

FABRE-GRENET M Modos de comunicaccedilatildeo do prematuro In BUSNEL M

C A Linguagem dos Bebecircs sabemos escutaacute-los Satildeo Paulo Escuta 1997

KLAUS Μ amp KENNELL J PaisBebecirc a formaccedilatildeo do apego Porto Alegre

Artes Meacutedicas 1993

KLAUS Μ Η KENNEL J Η amp KLAUS Ρ Η Vinculo construindo aas bases

para um apego seguro e para a independecircncia Porto Alegre Artes Meacutedicas

2000

LAMOUR Μ amp BARRACO Μ Souffrances Autour du Berceau des Emotions au

Soin Paris Gaetan Morin Eacutediteur 1998

LEBOVICI S amp LAMOUR M Les interactions du nourrisson avec ses

partenaires evaluation et modes dabord preacuteventifs et theacuterapeutiques

La Psychiatrie de Lenfant 34(1)171-275 1991

MATHEUN C O Sorriso da Gioconda Rio de Janeiro Companhia de Freud 1999

ODENT Μ A Cientificaccedilatildeo do Amor Florianoacutepolis Saint Germain 2002

MORSCH D S CARVALHO Μ amp LOPES J M Programa de visitaccedilatildeo dos

irmatildeos aos bebecircs internados em UTI Neonatal Pediatria Moderna 33(7)

481-488 1997

RAPHAEL-LEFF J Gravidez a histoacuteria interior Porto Alegre Artes Meacutedicas

1997

SCHORE A The relevance of recent research on the infant brain to clinical

psychiatry The Association of Psychiatrists in training Bi-national

Websi te s Psycho therapy s Art ic les Page lthttp

membersozemailcomaur~auspsychinfant-develhtmlgt Acesso em

18062002

SOULEacute Μ O bebecirc um novo paradigma In CONFEREcircNCIA FILIACcedilAtildeO N A

JORNADA DA ABENEPI - CAPIacuteTULO GAUacuteCHO Porto Alegre 1995

SOULEacute M A placenta sua vida sua obra sua abnegaccedilatildeo In SOULEacute M

amp CYRULNIK Β A Inteligecircncia Anterior agrave Palavra Porto Alegre Artes

Meacutedicas 1999

SPITZ R El Primer Ano de Vida del Nino Madrid Aguilar 1972

WINNICOT D W Preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria In WINNICOT D W

Textos Selecionados da pediatria agrave psicanaacutelise Rio de Janeiro Francisco

Alves 1993

ser acompanhado na integraccedilatildeo de toda essa experiecircncia a fim de poder

oferecer ao bebecirc sinais de seguranccedila e confianccedila no que vem sendo realizado

Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o

pai poderaacute oferecer seu dedo para a pequena matildeo do filho apertar olhar

para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em

seus traccedilos Para poder dar conta das novas exigecircncias deve lhe ser permitido

sentir-se paternalizado por seu bebecirc - colocado no lugar de pai por seu

filho - para que entatildeo passe a desempenhar suas diferentes funccedilotildees (Lamour

amp Barraco 1998)

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA

APOIO AO BEBEcirc Ε SUA FAMIacuteLIA Reuniatildeo com os pais dos bebecircs - recomenda-se a realizaccedilatildeo de

u m encontro semanal com os pais dos bebecircs internados na U T I Nas

reuniotildees nas quais a presenccedila de uma enfermeira apta a informar sobre o

estado de qualquer neonato internado eacute fundamental tambeacutem eacute auspiciosa

a participaccedilatildeo de u m representante da equipe meacutedica Nessas ocasiotildees

conversa-se sobre os bebecircs suas histoacuterias os cuidados que recebem na

UTI e as relaccedilotildees eventualmente permeadas por conflitos entre seus

cuidadores profissionais e os da famiacutelia O ideal eacute que sejam reuniotildees natildeo

diretivas isto eacute sejam apenas coordenadas pela assistente social enfermeira

eou pela psicoacuteloga cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem

discutidos

A c o m p a n h a m e n t o da visi ta dos avoacutes - o estabelecimento de

uma rotina de visita agrave UTI dos pais dos pais dos bebecircs tambeacutem eacute norma do

programa de assistecircncia humanizada ao RN Antes de dar iniacutecio a essa

atividade eacute conveniente ter uma breve reuniatildeo com os avoacutes para lhes

explicar as rotinas na unidade e determinadas regras Depois recomenda-

se acompanhar os visitantes disponibilizando-se para facilitar o contato

com o neto Eacute frequumlente que a demanda por um acompanhamento parta

dos pais dos bebecircs os quais muitas vezes tecircm dificuldade em apresentar

aos seus proacuteprios genitores o mais novo membro da famiacutelia porque este

destoaria de acordo com eles do padratildeo mais comum de RNs O trabalho

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

A D A M S O N - M A C E D O E Neonatal psychology system development

advances in perinatal medicine The Proceedings of the XV European Congress

of Perinatal Medicine Glasgow September 1996

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS amp THE AMERICAN COLLEGE OF

OBSTETRICIANS A N D GYNECOLOGISTS Guidelines for Perinatal Care

Fifth edition Washington 2002

ANZIEU D et al Les Envehppes Psychiques Paris Dunod 1987

BALLANTYNE J W EDIN Ε R C R amp EDIN Ε R S The problem of the

premature infant The British Medical Journal 1 1196-1200 1902

BOWLBY J Formaccedilatildeo e Rompimento dos Viacutenculos Afetivos Satildeo Paulo Martins

Fontes 1979

BRAGA N A et al Maternagem ampliada a transgeracionalidade em UTI

Neonatal Pediatria Moderna 37 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Manual do Programa de Humanizaccedilatildeo o Receacutem-

Nascido de Baixo Peso - Meacutetodo Canguru Ministeacuterio da Sauacutede 2000

BRAZELTON Τ Β O desenvolvimento do apego uma famiacutelia em formaccedilatildeo

Porto Alegre Artes Meacutedicas 1989

BUSNEL MC A Linguagem dos Bebecircs sabemos escutaacute-los Satildeo feulo Escuta 1997

FABRE-GRENET M Modos de comunicaccedilatildeo do prematuro In BUSNEL M

C A Linguagem dos Bebecircs sabemos escutaacute-los Satildeo Paulo Escuta 1997

KLAUS Μ amp KENNELL J PaisBebecirc a formaccedilatildeo do apego Porto Alegre

Artes Meacutedicas 1993

KLAUS Μ Η KENNEL J Η amp KLAUS Ρ Η Vinculo construindo aas bases

para um apego seguro e para a independecircncia Porto Alegre Artes Meacutedicas

2000

LAMOUR Μ amp BARRACO Μ Souffrances Autour du Berceau des Emotions au

Soin Paris Gaetan Morin Eacutediteur 1998

LEBOVICI S amp LAMOUR M Les interactions du nourrisson avec ses

partenaires evaluation et modes dabord preacuteventifs et theacuterapeutiques

La Psychiatrie de Lenfant 34(1)171-275 1991

MATHEUN C O Sorriso da Gioconda Rio de Janeiro Companhia de Freud 1999

ODENT Μ A Cientificaccedilatildeo do Amor Florianoacutepolis Saint Germain 2002

MORSCH D S CARVALHO Μ amp LOPES J M Programa de visitaccedilatildeo dos

irmatildeos aos bebecircs internados em UTI Neonatal Pediatria Moderna 33(7)

481-488 1997

RAPHAEL-LEFF J Gravidez a histoacuteria interior Porto Alegre Artes Meacutedicas

1997

SCHORE A The relevance of recent research on the infant brain to clinical

psychiatry The Association of Psychiatrists in training Bi-national

Websi te s Psycho therapy s Art ic les Page lthttp

membersozemailcomaur~auspsychinfant-develhtmlgt Acesso em

18062002

SOULEacute Μ O bebecirc um novo paradigma In CONFEREcircNCIA FILIACcedilAtildeO N A

JORNADA DA ABENEPI - CAPIacuteTULO GAUacuteCHO Porto Alegre 1995

SOULEacute M A placenta sua vida sua obra sua abnegaccedilatildeo In SOULEacute M

amp CYRULNIK Β A Inteligecircncia Anterior agrave Palavra Porto Alegre Artes

Meacutedicas 1999

SPITZ R El Primer Ano de Vida del Nino Madrid Aguilar 1972

WINNICOT D W Preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria In WINNICOT D W

Textos Selecionados da pediatria agrave psicanaacutelise Rio de Janeiro Francisco

Alves 1993

com os avoacutes natildeo se limita a essas ocasiotildees uma vez que vaacuterias matildees que

satildeo menores de idade permanecem no hospital acompanhadas por seus

pais cuja presenccedila na UTI pode entatildeo se dar a qualquer hora Assim

sendo satildeo frequumlentes os contatos da equipe com os avoacutes e de acordo com

a histoacuteria transgeracional de cada bebecirc estes podem favorecer sua inserccedilatildeo

num contorno simboacutelico construiacutedo pela famiacutelia

Visita dos irmatildeos - objetiva incentivar a participaccedilatildeo dos irmatildeos

mais velhos na trajetoacuteria do RN na UTI ressaltando tanto para eles quanto

para o restante de sua famiacutelia sua importacircncia no processo A o se criar

este espaccedilo delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse

ambiente o fato de que todo bebecirc faz parte de uma histoacuteria familiar que haacute

de ser levada em consideraccedilatildeo por todos os seus cuidadores

Agrave primeira vista o nascimento de um irmatildeo leva apenas a

uma alteraccedilatildeo na vida de uma crianccedila pequena o acreacutescimo

de um novo irmatildeo ou irmatilde Mas na verdade o nascimento de

um irmatildeo ou irmatilde introduz um grande nuacutemero de mudanccedilas

As alteraccedilotildees nas rotinas e interaccedilotildees familiares comeccedilam

para a crianccedila pequena ou preacute-escolar ateacute mesmo antes da

chegada do novo bebecirc Durante a gravidez o corpo familiar

da matildee se altera bem como seu humor e niacutevel de energia

U m novo irmatildeo ou irmatilde tambeacutem tende a causar novos arranjos

no espaccedilo fiacutesico a alterar re lacionamentos familiares

existentes e a criar outros novos (Klaus Kennell amp Klaus

2000136)

Mais uma vez tudo se torna mais premente quando se trata de

irmatildeos de bebecircs de risco Muitas vezes sua participaccedilatildeo foi intensa durante

a gestaccedilatildeo tanto em niacutevel de expectativas quanto em niacutevel de sentimentos

ante a chegada de um bebecirc na famiacutelia Com grande frequumlecircncia fica muito

difiacutecil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmatildeo a um nascimento

prematuro e agrave necessidade de tantos cuidados com consequumlente ausecircncia

prolongada da matildee U m programa de visitaccedilatildeo dirigido a eles eacute indicado

para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu

lugar na famiacutelia independente do tempo de internaccedilatildeo do bebecirc ou das

patologias que se encontram associadas ao seu nascimento Eacute muito comum

que surjam distuacuterbios de conduta e queixas escolares nas demais crianccedilas

da famiacutelia quando da internaccedilatildeo de u m bebecirc Provavelmente essas atitudes

satildeo decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o bebecirc estar no

hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequumlecircncia de

seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

experiecircncias como instrumentos capazes de fortalecer os laccedilos familiares

Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

escolares passam a ser assumidos com mais regularidade Obviamente as

internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

especial da equipe para com elas eacute aconselhaacutevel pois aos seus olhos - cuja

soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

acontecer da melhor maneira possiacutevel Assumir essas posturas esses novos

paradigmas iraacute gerar em noacutes - cuidadores profissionais - a certeza de

estarmos oferecendo aos bebecircs e aos pais um espaccedilo facilitador para a

formaccedilatildeo de seus viacutenculos A partir disso entre noacutes integrantes da equipe

poderaacute surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso garantia de que

trabalhamos bem porque essa eacute a nossa escolha

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

A D A M S O N - M A C E D O E Neonatal psychology system development

advances in perinatal medicine The Proceedings of the XV European Congress

of Perinatal Medicine Glasgow September 1996

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481-488 1997

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seus sentimentos agressivos e de natildeo-aceitaccedilatildeo da notiacutecia da chegada de

um irmatildeo

Eacute necessaacuterio que tambeacutem as crianccedilas recebam u m acolhimento

especial Atividades luacutedicas desenhos conversas sobre a situaccedilatildeo do bebecirc

e respostas agraves duacutevidas satildeo fundamentais para que u t i l i zem essas

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Nossa experiecircncia ateacute agora tem mostrado que nenhuma das crianccedilas que

visitou a U T I apresentou qualquer alteraccedilatildeo no comportamento que

preocupasse os pais Os relatos sempre sugerem melhoria na relaccedilatildeo familiar

diminuiccedilatildeo de ansiedade e comportamento menos irritadiccedilo em casa A

partir dessas visitas surgem colocaccedilotildees sobre incentivo agrave permanecircncia

dos pais na unidade mostrando que foram capazes de avaliar o que estaacute se

passando com o irmatildeo Com isso confortam os pais e podem com eles

atravessar melhor esse periacuteodo Da mesma forma seus compromissos

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internaccedilotildees prolongadas (como as de quatro ou mais meses) se tornam

muito angustiantes para a famiacutelia inclusive para as crianccedilas U m cuidado

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soma de anos de vida cabe nos dedos das matildeos - trata-se de um tempo

muito longo significa u m terccedilo de um ano ou mais ainda Justamente por

conta de todos esses fatores recomenda-se atualmente que toda a famiacutelia

participe do cuidado ao bebecirc (Academia Americana de Pediatria 2002)

O objetivo maior do que expusemos ateacute aqui eacute propor que nos

preocupemos com as questotildees relativas ao desenvolvimento dos bebecircs e agraves

relaccedilotildees afet ivas que se in ic iam no ambiente in tens ivo neonatal

Principalmente tendo em vista que a todos noacutes que trabalhamos neste

local eacute dado o privileacutegio de acompanhar os primeiros encontros entre um

RN e sua famiacutelia Satildeo nossos olhos que percebem as primeiras tentativas

de proximidade somos os primeiros a escutar os comentaacuterios em v o z baixa

dos pais sobre o bebecirc na incubadora satildeo nossos atos que podem facilitar a

dinacircmica e o movimento desses encontros Por outro lado ao desfrutarmos

desse privileacutegio recebemos um compromisso de cuidar para que tudo possa

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LAMOUR Μ amp BARRACO Μ Souffrances Autour du Berceau des Emotions au

Soin Paris Gaetan Morin Eacutediteur 1998

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irmatildeos aos bebecircs internados em UTI Neonatal Pediatria Moderna 33(7)

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RAPHAEL-LEFF J Gravidez a histoacuteria interior Porto Alegre Artes Meacutedicas

1997

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SOULEacute Μ O bebecirc um novo paradigma In CONFEREcircNCIA FILIACcedilAtildeO N A

JORNADA DA ABENEPI - CAPIacuteTULO GAUacuteCHO Porto Alegre 1995

SOULEacute M A placenta sua vida sua obra sua abnegaccedilatildeo In SOULEacute M

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Meacutedicas 1999

SPITZ R El Primer Ano de Vida del Nino Madrid Aguilar 1972

WINNICOT D W Preocupaccedilatildeo materno-primaacuteria In WINNICOT D W

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Alves 1993