CUIDADOS POST REANIMACION CARDIO CEREBRO PULMONAR

DR. EDUARDO PRADO PINEDODR. EDUARDO PRADO PINEDO

MEDICINA INTERNA/MEDICINA CRITICAMEDICINA INTERNA/MEDICINA CRITICA

CUIDADOS INTENSIVOSCUIDADOS INTENSIVOS

CAMI PANAMA 2013CAMI PANAMA 2013

Pacientes post paro CR paro cardiorrespiratorio el valor de SaO2

como parte de los cuidados pos reanimación es:

1. 2. 3. 4. 5.

13%

39%

15%17%

15%

1. 100%2. 94-96%3. Más de

98%4. 88-90%5. 90-95%

Las guías de manejo de síndrome pos paro CR recomiendan PaCO2

entre:

1. 2. 3. 4. 5.

13%

38%

10%

5%

33%1. 35-38mmHg2. 32-35mmHg3. 38-42mmHg4. 32-38mmHg5. Ninguna de las

anteriores

SINDROME POST REANIMACION CARDIO CEREBRO PULMONAR

• El éxito de la RCCP nunca termina con la El éxito de la RCCP nunca termina con la recuperación del ritmo cardiaco o de un trazo recuperación del ritmo cardiaco o de un trazo eléctrico.eléctrico.

• El éxito, se podrá ver plasmado solamente en la El éxito, se podrá ver plasmado solamente en la sobrevida del paciente y con el menor numero de sobrevida del paciente y con el menor numero de secuelas neurológicas y sistémicas.secuelas neurológicas y sistémicas.

Definición

Cascada de eventos bioquímicos y celulares consecutivos al Retorno de la Circulación Espontanea, que se producen como consecuencia de la aplicación de las maniobras de reanimación cardiocerebro pulmonar efectivas.

Negovsky VA .Postresuscitation disease. Crit Care Med 1988; 16:942-6. 24

SINDROME POST REANIMACION CARDIO CEREBRO PULMONAR

EPIDEMIOLOGIA

• La mortalidad global intrahospitalaria entre 72 al 75%La mortalidad global intrahospitalaria entre 72 al 75%

• De los sobrevivientes en estado de coma. Solo 20 a De los sobrevivientes en estado de coma. Solo 20 a 40% tienen una buena recuperación neurológica40% tienen una buena recuperación neurológica

• La mayoría de las muertes ocurre en las 1ras 24 hrsLa mayoría de las muertes ocurre en las 1ras 24 hrs

• Peberdy: 63% de los pacientes que sobreviven a una Peberdy: 63% de los pacientes que sobreviven a una parada cardiaca en el hospital se les asigna “orden de parada cardiaca en el hospital se les asigna “orden de no-RCP” y al 43% se les retiran las medidas de no-RCP” y al 43% se les retiran las medidas de soporte de forma activa.soporte de forma activa.

Peberdy MA, Kaye W, Ornatto JP. Post-resuscitation care: is it the missing link in the Chain of Survival? Resuscitation 2005; 64: 135-137

Nolan J P. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology treatment, and prognostication the Council on Stroke. Resuscitation 2008 79, 350-379

La aplicación del cuidado sistemático después del La aplicación del cuidado sistemático después del retorno de la circulación espontanea puede mejorar retorno de la circulación espontanea puede mejorar la probabilidad de supervivencia de los pacientes la probabilidad de supervivencia de los pacientes con una buena calidad de vida.con una buena calidad de vida.

LESION LESION CEREBRAL POST CEREBRAL POST

PAROPARO

DISFUNCION DISFUNCION MIOCARDICA MIOCARDICA POST PAROPOST PARO

ISQUEMIA ISQUEMIA SISTEMICA Y SISTEMICA Y

REPERFUSIONREPERFUSION

ENFERMEDAD ENFERMEDAD PRECIPITANTE PRECIPITANTE PERSISTENTEPERSISTENTE

FISIOPATOLOGIA DEL SX. POSTPARO

DISFUNCION CEREBRAL

Jerry P. Nolan, Robert W. Neumar, Christophe Adrie. et al. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication: Resuscitation. December 2008 Vol. 79, Issue 3, Pages 350-379

DISFUNCION CEREBRAL

Es limitada la tolerancia del cerebro a la Es limitada la tolerancia del cerebro a la isquemia.isquemia.

Excitotoxicidad, alteración homeostática del Excitotoxicidad, alteración homeostática del calcio, formación de radicales libres, activación calcio, formación de radicales libres, activación de la cascada de las proteasas y activación de de la cascada de las proteasas y activación de las vía de la apoptosis. las vía de la apoptosis.

Inicia en horas y se puede extender por más de Inicia en horas y se puede extender por más de 7 días. 7 días.

Neumar RW. Molecular mechanisms of ischemic neuronal injury. Ann Emerg Med 2000;36:483—506.

Baño D, Nicotera P. Ca2+ signals and neuronal death in brain ischemia. Stroke 2007;38:674—6

DISFUNCION CEREBRAL

DISFUNCION CEREBRAL

• La recuperacion del RCE puede ser seguido por La recuperacion del RCE puede ser seguido por hipoperfusión en la microcirculación cerebral a hipoperfusión en la microcirculación cerebral a pesar de una adecuada PPC.pesar de una adecuada PPC.

• Hay oclusión microvascular fenómeno de Hay oclusión microvascular fenómeno de “no reflujo” debido a trombosis intravascular “no reflujo” debido a trombosis intravascular durante el paro cardiaco.durante el paro cardiaco.

• Hiperoxemia al inicio de la reperfusión pueden Hiperoxemia al inicio de la reperfusión pueden exacerbar la lesión neuronal.exacerbar la lesión neuronal.

• Otros: Fiebre, hiperglicemia, convulsiones.Otros: Fiebre, hiperglicemia, convulsiones.

Wolfson Jr . Safar P, et al. Dynamic heterogeneity of cerebral hypoperfusion after prolonged cardiac arrest in dogs measured by the stable xenon/CT technique: a preliminary study. Resuscitation 1992;23:1—20

Fischer M, et al. Thrombolysis using plasminogen activator and heparin reduces cerebral no-reflow after resuscitation from cardiac arrest:an experimental study in the cat. Intensive Care Med 1996;22:1214—23.

DISFUNCION CARDIOVASCULAR

Jerry P. Nolan, Robert W. Neumar, Christophe Adrie. et al. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication: Resuscitation. December 2008 Vol. 79, Issue 3, Pages 350-379

DISFUNCION CARDIOVASCULAR

•No hay reducción del flujo coronario, No hay reducción del flujo coronario, Aturdimiento.Aturdimiento.

•Estudios en animales luego de la ROSC. La FEVI Estudios en animales luego de la ROSC. La FEVI disminuye de 55 a 20%, la PVIFD aumenta de 8-disminuye de 55 a 20%, la PVIFD aumenta de 8-10 mmHg hasta 20 – 22 mmHg en 30 minutos.10 mmHg hasta 20 – 22 mmHg en 30 minutos.

•Recuperación de la función en 24 a 48 horas.Recuperación de la función en 24 a 48 horas.

Laurent I, Monchi M, et al. Reversible myocardial dysfunction in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 2002;40:2110—6Ruiz-Bailen M, Aguayo de Hoyos E, et al. Reversible myocardial dysfunction after cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2005;66:175—81

RESPUESTA SISTEMICA A LA ISQUEMIA-REPERFUSION

RESPUESTA SISTEMICA A LA ISQUEMIA-REPERFUSION

• Aumento de las citoquinas. Tres horas post paro.Aumento de las citoquinas. Tres horas post paro.

• Cuadro hemodinámico similar al de la SepsisCuadro hemodinámico similar al de la Sepsis

• Alteración en la vaso regulación.Alteración en la vaso regulación.

• Incremento de la coagulación sin fibrinolisis.Incremento de la coagulación sin fibrinolisis.

• Insuficiencia adrenal relativa.Insuficiencia adrenal relativa.

• Alteración en el transporte y el consumo de O2Alteración en el transporte y el consumo de O2

Adams JA. Endothelium and cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 2006;34:S458—65

Adrie C, et al. Successful cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest as a ‘‘sepsis-like’’ syndrome. Circulation 2002;106:562—8

Adrie C, Postresuscitation disease after cardiac arrest: a sepsis-like syndrome? Curr Opin Crit Care 2004;10:208—12

PERSISTENCIA DE LA PATOLOGIA PRECIPITANTE

PERSISTENCIA DE LA PATOLOGIA PRECIPITANTE

•La persistencia de la patología aguda complica el La persistencia de la patología aguda complica el pronostico.pronostico.

•SCA, TEP, Hemorragia, Sepsis, EVC, intoxicaciones, etc.SCA, TEP, Hemorragia, Sepsis, EVC, intoxicaciones, etc.

•La solución o manejo a corto plazo de las entidades.La solución o manejo a corto plazo de las entidades.

•Solicitar: EKG, Estudios de imagen, Electrolitos séricos, Solicitar: EKG, Estudios de imagen, Electrolitos séricos, Gasometría arterial y venosa. Biomarcadores cardiacosGasometría arterial y venosa. Biomarcadores cardiacos

•Evaluación ecocardiografía.Evaluación ecocardiografía.

MEDIDAS TERAPEUTICAS

MEDIDAS TERAPEUTICAS

• Terapia dirigida por metas tempranas.Terapia dirigida por metas tempranas.

• Optimización hemodinámica temprana. Optimización hemodinámica temprana. (precarga, contractibilidad, postcarga)(precarga, contractibilidad, postcarga)

• Mantener el equilibrio entre la entrega y la Mantener el equilibrio entre la entrega y la demanda de O2.demanda de O2.

• Las herramientas primarias: líquidos Las herramientas primarias: líquidos intravenosos, vasopresores, inotrópicos y intravenosos, vasopresores, inotrópicos y transfusiones de sangre.transfusiones de sangre.

OXIGENACION

• En la fase inmediata posterior al RCE reajustar En la fase inmediata posterior al RCE reajustar la FiO2. para mantener la SaO2 entre 94 y 96%.la FiO2. para mantener la SaO2 entre 94 y 96%.

• La hiperoxemia durante el inicio de la La hiperoxemia durante el inicio de la reperfusion daña neuronas post isquémicas, reperfusion daña neuronas post isquémicas, causando estrés oxidativo.causando estrés oxidativo.

• Ventilar con FiO2 al 100% resulto en peor Ventilar con FiO2 al 100% resulto en peor evolución neurológica.evolución neurológica.

Balan IS, et al. Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke 2006;37:3008—13

Liu Y, Rosenthal RE. Normoxic ventilation after cardiac arrest reduces oxidation of brain lipids and improves neurological outcome. Stroke 1998;29:1679—86

VENTILACION

• La vasoconstricción causada por la La vasoconstricción causada por la hiperventilación puede producir mayor isquemia.hiperventilación puede producir mayor isquemia.

• La hiperventilación también aumenta la presión La hiperventilación también aumenta la presión intratoracica.intratoracica.

• La hipoventilacion puede incrementar la PIC y La hipoventilacion puede incrementar la PIC y aumentar la acidosis. aumentar la acidosis.

• Mantener PaCO2 entre 38 – 42 mmHgMantener PaCO2 entre 38 – 42 mmHg

Steiner LA, et al. Sustained moderate reductions in arterial CO2 after brain trauma time-course of cerebral blood flow velocity and intracranial pressure. Intensive Care Med 2004;30:2180—7.

Coles JP, et al. Hyperventilation following head injury: effect on ischemic burden and cerebral oxidative metabolism. Crit Care Med 2007;35:568—78Aufderheide TP. Death by hyperventilation: a common and life-threatening problem during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 2004;32:S345—51

SOPORTE CIRCULATORIO

• DISRRITMIAS: Balance electrolitico. Fc: 60-100 xDISRRITMIAS: Balance electrolitico. Fc: 60-100 x´́

antiarritmicos, terapia eléctrica, marcapaso.antiarritmicos, terapia eléctrica, marcapaso.

• PRESION ARTERIAL SISTEMICA: Optimizar la PRESION ARTERIAL SISTEMICA: Optimizar la precarga (PVC), SvO2, PAM: 80 – 100 mmHgprecarga (PVC), SvO2, PAM: 80 – 100 mmHg

• No permitir PAM >100 mmHg. Utilizar No permitir PAM >100 mmHg. Utilizar vasodilatadores o diuréticosvasodilatadores o diuréticos

• DISFUNCION MIOCARDICA: Uso de inotrópicos, DISFUNCION MIOCARDICA: Uso de inotrópicos, BIACP, Dispositivos intraventriculares, ECMOBIACP, Dispositivos intraventriculares, ECMO

Laurent I, et al. Reversible myocardial dysfunction in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 2002;40:2110—6

Huang L, et al. Comparison between dobutamine and levosimendan for management of postresuscitation myocardial dysfunction. Crit Care Med 2005;33:487—91

Adrie C, et al. Postresuscitation disease after cardiac arrest: a sepsis-like syndrome? Curr Opin Crit Care 2004;10:208—12

SOPORTE CIRCULATORIO

• Sx. Coronario agudo: Los pacientes con muerte Sx. Coronario agudo: Los pacientes con muerte súbita extra hospitalaria. Hasta 86% tienen enf. súbita extra hospitalaria. Hasta 86% tienen enf. coronaria.coronaria.

• Pacientes con elevación del S-T. deben ser Pacientes con elevación del S-T. deben ser llevados a estudio coronario.llevados a estudio coronario.

• La hipotermia no contraindica, la evaluación y La hipotermia no contraindica, la evaluación y manejo de la enfermedad coronaria.manejo de la enfermedad coronaria.

Pell JP, Sirel JM, et al. Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart 2003;89:839-42.Bendz B, Eritsland J, et al. Long-term prognosis after out-of-hospital cardiac arrest and primary percutaneous coronary intervention. Resuscitation 2004;63:49—53

CONTROL Y PREVENCION DE LAS CONVULSIONES

• Convulsiones y mioclonias en 5 a 15% de ptes. Convulsiones y mioclonias en 5 a 15% de ptes. con RCE y en 10 a 40% de los ptes. en estado de con RCE y en 10 a 40% de los ptes. en estado de coma.coma.

• Clonazepam el antimioclonico de elección, Acido Clonazepam el antimioclonico de elección, Acido valproico y Levetiracetam son efectivos.valproico y Levetiracetam son efectivos.

• No hay consenso para el uso de No hay consenso para el uso de anticonvulsivantes profilácticos.anticonvulsivantes profilácticos.

• Monitoreo electroencefalografico continuo.Monitoreo electroencefalografico continuo.

• Tratar prontamente las convulsiones.Tratar prontamente las convulsiones.Ingvar M. Cerebral blood flow and metabolic rate during seizures. Relationship to epileptic brain damage. Ann N Y Acad Sci 1986;462:194—206Taft WC, Clifton GL, Blair RE, DeLorenzo RJ. Phenytoin protects against ischemia-produced neuronal cell death. Brain Res

1989;483:143—8 Caviness JN, Brown P. Myoclonus: current concepts and recent advances. Lancet Neurol 2004;3:598—607

CONTROL GLICEMICO

• La hiperglicemia es común después de un paro.La hiperglicemia es común después de un paro.

• Estudios indican que en pacientes post paro Estudios indican que en pacientes post paro cardiaco un rango de entre 108 – 144 mg/dl es cardiaco un rango de entre 108 – 144 mg/dl es optimo.optimo.

• Consenso de SEMICYUC 100-180 mg/dlConsenso de SEMICYUC 100-180 mg/dl

• La glicemia debe ser medida frecuentemente.La glicemia debe ser medida frecuentemente.

• El control de la hiperglicemia debe ser con El control de la hiperglicemia debe ser con insulina.insulina.

Oksanen T, Skrifvars MB, et al. Strict versus moderate glucose control after resuscitation from ventricular fibrillation. Intensive Care Med 2007Losert H, Sterz F, et al. Strict normoglycaemic blood glucose levels in the therapeutic management of patients within 12 h after

cardiac arrest might not be necessary. Resuscitation 2008;76:214—20

PATOLOGIAS PRECIPITANTES PERSISTENTES

•Trombo embolismo pulmonar.Trombo embolismo pulmonar.

•Taponamiento cardiaco. Taponamiento cardiaco.

•Hipoxemia.Hipoxemia.

•Hipovolemia,.Hipovolemia,.

•Hipo-hiperkalemia.Hipo-hiperkalemia.

•Intoxicaciones.Intoxicaciones.

•Eventos vasculares cerebrales.Eventos vasculares cerebrales.

•Desordenes metabolicos.Desordenes metabolicos.

H. Martın Hernandez, J.B.Lopez Messa,et al Manejo del sındrome post parada cardıaca. Documento de consenso Med Intensiva.2010;34(2):107–126

RESULTADOS CUANDO SE APLICAN

Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, et al Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest.Resuscitation. 2007 Apr;73(1):29-39

PUNTOS CLAVES

•MonitorizaciónMonitorización

•Optimización hemodinámica dirigida por metasOptimización hemodinámica dirigida por metas

•Oxigenación y Ventilación (No hiperoxia, normocapnia)Oxigenación y Ventilación (No hiperoxia, normocapnia)

•Tratamiento del Sx. Coronario agudo (angiografía)Tratamiento del Sx. Coronario agudo (angiografía)

•SedoanalgesiaSedoanalgesia

•Control de la temperatura (Control de la temperatura (HIPOTERMIA TERAPEUTICAHIPOTERMIA TERAPEUTICA))

•Control de las convulsionesControl de las convulsiones

•Control Glicémico (No hiperglicemia)Control Glicémico (No hiperglicemia)

•Evaluar pronostico después de 72 hrsEvaluar pronostico después de 72 hrs

CONCLUSIONES

• El Estado post-paro cardiaco tiene características El Estado post-paro cardiaco tiene características propias que deben ser valoradas y manejadas propias que deben ser valoradas y manejadas como tales.como tales.

• No es suficiente recuperar el latido hay que No es suficiente recuperar el latido hay que buscar la recuperación funcional.buscar la recuperación funcional.

• RecordarRecordar: Alerta Precoz, RCP temprana, : Alerta Precoz, RCP temprana, Desfibrilación oportuna, Soporte Vital adecuado y Desfibrilación oportuna, Soporte Vital adecuado y Cuidados post paro cardiaco.Cuidados post paro cardiaco.