Cuidados Paliativos en Neurocirugia

CUIDADOS PALIATIVOS EN NEOPLASIAS NEUROLÓGICAS

Dra. María José Puga Y.

Medicina Familiar/Cuidados Paliativos

Unidad Alivio Dolor y Cuidados Paliativos

Sub-departamento Oncología

Hospital Base Valdivia

Los médicos y la muerte• Muerte vista como hecho biológico exclusivo• Profesionales educados para cuidar la vida• Sentimiento de fracaso profesional frente a un

paciente que muere • Sentido de lucha o guerra contra la enfermedad y

la muerte

•Dificultad para decidir cuando “abandonar la lucha”

¿CUÁNDO?

El dolor es para la humanidad un tirano más terrible que la misma muerte.

Albert Schweitzer

ENTREGAR CUIDADOS PALIATIVOS A UN PACIENTE ONCOLÓGICO

Cáncer persistente

Cáncer incurable

Cáncer avanzado

Cáncer terminal

Agonía

Cáncer etapa IV

Muerte

Síntomas Pérdida de autonomía

Síntomas múltiples Postración

Cáncer

POSIBILIDAD DE RESPUESTA A

TRATAMIENTOSESPECÍFICOS

CUIDADOS PALIATIVOS

TRATAMIENTO

DOLOR

CUIDADOS PALIATIVOS

Asintomático o con síntomas

Cáncer recidivado

Dilemas en el enfrentamiento de pacientes terminales

neurológicos• Dolor neuropático de difícil manejo• Uso de corticoides en etapa terminal• Uso anticonvulsivantes cuando se

pierde la vía oral

DOLOR NEUROPÁTICO DIFÍCIL MANEJO

Dolor neuropático

Es el que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estímulo nocivo evidente.

Causas de dolor neuropático en pacientes con cáncer avanzado

Cáncer• Mononeuropatía • Plexopatía• Polineuropatía• Sindr. Compresión medular• Tumor talámico

Tratamientos anticáncer• Dolor post-cirugía• Dolor del miembro

fantasma• Polineuropatías por drogas• Fibrosis por radioterapia

(plexopatía)

Compromiso estado general• Neuralgia post-herpética

Enfermedades concurrentes• Polineuropatía diabética• Dolor post AVE

Fisiopatología: compleja• Mecanismos periféricos:

• focos ectópicos en las aferentes primarias• parches de desmielinización• distribución alterada de canales de sodio en

nociceptores lesionados y ganglios de la raíz dorsal• disminución del umbral de nociceptores

• Mecanismos centrales• cambios plásticos en el asta dorsal

• la acción sostenida de neurotransmisores y neuropéptidos sobre receptores específicos (NMDA), implicado en el desarrollo de sensibilización central

• alteración en las vías inhibitorias

•Woolf C, Mannion R. Neuropathic pain: aetiology symptoms mechanisms and management. Lancet. 1999;353:1959-64 •Bruera E, Sweeney C. Methadone use in cancer patients with pain: a review. J Palliat Med. 2002;5:127-38

Receptor NMDA

Los receptores NMDA parecen jugar un papel importante en los fenómenos de tolerancia opioide,

hiperalgesia y dolor persistente.

Analgésicos habituales en dolor neuropático

• AINES sin utilidad por fisiopatología dolor (en la práctica si hay algún efecto: inflamación asta dorsal? Placebo?)

• Opioides en general dosis mas altas que dolores somáticos o viscerales: más efectos 2rios

• Dolor neuropático de origen maligno suele ser resistente a los opiáceos (1)

• Tradicionalmente usados Tricíclicos, anticonvulsivantes, tópicos, antidepresivos duales

(1) Benítez-Rosario MA. Diagnóstico y tratamiento del dolor oncológico. Aten Primaria. 2006;38(Supl 1):29-37

Metadona• Opioide semisintético• Agonista u en receptores centrales y periféricos.

Efectos:• analgesia, euforia, estreñimiento, sedación,

depresión respiratoria, náuseas y miosis• Antagoniza los receptores NMDA• Inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina, • Esta actividad analgésica multimodal incrementaría

su efectividad en el tratamiento del dolor neuropático (comparado con otros opioides)

Twycross R. Palliative Care Formulary . Third Edition. P 309-311. Information Press Limited, Oxordshire. 2009

Metadona• Tiene vida media larga (8 a 75 hrs v/s morfina 1,5 a 4 hrs)

• Alta potencia y larga duración de acción (morfina:metadona=10:1)

• Gran unión a proteínas plasmáticas (doble morfina)

• No tiene metabolitos activos ni eliminación renal. (metabolizada en el hígado, 60% eliminación intestinal)

• Su farmacocinética es variable, es difícil de titular y se tarda hasta 10 días en alcanzar niveles estables en sangre. (amplio volumen de distribución)

• Interacción medicamentosa (metabolización vía citocromo p450)


Metadona• Se describen efectos adversos menos severos y

menos frecuentes que con otros opioides• Bajo costo (amp. $200 aprox)• Usada (desprestigiada) en Europa por uso en

programas de reemplazo a adictos heroína • Se puede usar por vía oral, rectal, subcutánea (sc)

intramuscular y endovenosa• Facilidad de uso por via subcutánea en pacientes

terminales (en su domicilio)


Vía subcutánea

•Fácil instalación•Si se usa catéter teflón dura 7-10 días•Se puede usar

•infusión continua•dosis intermitentes con horario fijo o SOS

•Permite mezclar medicamentos en la infusión•Absorción aproximada 0,5 a 2 ml/hora•Hipodermoclisis

Bloqueo neural y neurocirugía para el dolor en CP

• Se usa para un escaso número de pacientes con neoplasias terminales

• Estudio japonés: centro especializado en CP, < 5% recibió estas intervenciones y < 2% si el especialista tratante no era anestesista.

• Procedimientos neurolíticos son raros en servicios de cuidados paliativos en el Reino Unido, siendo el bloqueo de plexo celiaco el único usado y en forma excepcional

Tei Y et al. (2008) Treatment efficacy of neural blockade in specialized palliative care services in Japan. A multicenter audit survey. Journal of Pain and Symptom Management. 36:461-467

USO DE CORTICOIDES EN ETAPA TERMINAL

Indicaciones corticoides en neoplasias avanzadas

• Específicas• Sindr. compresión medular• Hipertensión

endocraneana• Compresión nerviosa• Disnea

• Neumonitis (actínica)• Linfangitis carcinomatosa• Compresión traqueal

• Sindr. compresión vena cava superior

• Obstrucción víscera hueca• Bronquio• Ureter• Intestino

• Inflamación inducida por radiación

Twycross R. Palliative Care Formulary . Third Edition. p362. Information Press Limited, Oxordshire. 2009

Indicaciones corticoides en neoplasias avanzadas

• Alivio dolor• Compresión nervio• Sindr. compresión

medular• Cefalea por tumor

cerebral• Distensión hepática• Dolor óseo

• Terapia anticáncer• Ca próstata• Ca mama• Neoplasias hematológicas

• Generales (tónicas)• Tratar vómitos• Mejorar apetito• Mejorar bienestar general

Twycross R. Palliative Care Formulary . Third Edition. p362. Information Press Limited, Oxordshire. 2009

Precauciones uso corticoides

• Control metabólico en Diabetes Mellitus (o con aparición de diabetes esteroidal)

• Enfermedad psicótica• Riesgo x4 de ulcera péptica si se usa junto con

AINEs (s/riesgo sin se usan solos)• Riesgo hipoK (altas dosis +salbutamol)• Metabolismo aumentado con antiepilépticos• Dexametasona afecta niveles plasmáticos

fenitoina

Efectos adversos corticoides

Watson et al. Oxford Handbook of Palliative Care. 1st Ed Oxford: Oxford University Press; 2005. Chap 4, 44-5.

Efectos tempranos (días)

Efectos tardíos (semanas)

Efectos a largo plazo (meses a años)

EFECTOS ADVERSOS

DiabetesCandidiasis oral

Retención líquidosHambre/ peso

Alteraciones met.Alteraciones mentalesRiesgo sangrado g-i

Apariencia CushingoideaEngrosamiento piel

Susceptibilidad infec.Debilidad muscular prox.

Necosis ósea avascular

osteoporosis

Twycross et al. Palliative Medicine Formulary. 3rd Ed . Oxford: Radcliffe Medical Press;2007. p362-68.

Corticoide de elección en cuidados paliativos:

DEXAMETASONA• Menor retención agua y sodio• Se puede administrar grandes dosis en

menor Nº de tabletas• Tabletas se pueden dispersar en poco

volumen de agua• Se puede usar por via sc.

Twycross et al. Palliative Medicine Formulary. 3rd Ed . Oxford: Radcliffe Medical Press;2007. p362-68.

Consideraciones al indicar dexametasona

• Iniciar dosis alta y si hay respuesta disminuir gradualmente. Menor dosis posible en el menor tiempo

• Dosis matinal (antes 15:00 hrs)• Protección gástrica si paciente toma AINE• Uso nistatina oral si es necesario• Dosis se deben doblar si paciente toma fenitoina o

carbamazepina• Ajustar niveles antiepilépticos luego de iniciarlos• Monitorear glicemia (glucosuria)• Rotar a predinosolona si aparece miopatía

Husbands E. Clinical Care Guidelines: use corticosteroids in Palliative Medicine. Pan-Birmingham Palliative Care Network. 2010

Consideraciones al suspender dexamentasona

• Suspender bruscamente si está tomando <4 mg por menos de 3 semanas. Salvo• Que haya recibido esteroides previos por forma

crónica el último año (más tres semanas)

• Si lo toma por > 3 semanas:• Dosis >2 mg, reducir dosis a la ½ cada 3-5 días• Cuando llegue a 2 mg, reducir 0,5 mg c/5-7

días hasta suspender

Husbands E. Clinical Care Guidelines: use corticosteroids in Palliative Medicine. Pan-Birmingham Palliative Care Network. 2010

Corticoides al final de la vida• No hay evidencia respecto a los

beneficios/riesgos de suspensión en fase agónica

• En general no se hace si están controlando síntoma importante: cefalea en HTendocraneana

• Suspenderlos bruscamente no produciría insuficiencia suprarenal, por catecolaminas de agonía

• Si se usan debería ser por vía sc

USO ANTICONVULSIVANTES CUANDO SE PIERDE LA VÍA ORAL

Convulsiones en neoplasias terminales

• Convulsiones frecuentes en pacientes con cáncer avanzado

• Presentes en hasta un 25% en pacientes con metástasis cerebrales (muchas veces parciales)

• La mayoría de las veces son secundarias

Causas:• Neoplasias

• Tu cerebral 1rio

• Metástasis cerebral

• Medicamentos• Antipsicóticos• Teofilina• Suspensión brusca

antiepilépticos y BZDP

• Infecciosas• Sepsis• Meningitis• Encefalitis• TBC• VIH

• Abuso sustancias• Privación OH• Anfetaminas• Cocaína

• Metabólicas• Hipoglicemia• Hipo/hiper Mg• Hipo/hiper Ca• Uremia

• Neurológicas• AVE• TEC• Enf. neurodegenerativas

Twycross R & Wilcock A. Symptom Management in Advanced Cancer. 4rd ed. Radcliffe Press, Oxford, 2002 pp 279-283

Cuando el paciente no puede tragar

• Muchos pacientes terminales requieren antiepilépticos

• Por distintos motivos puede dejar de recibir alimentos y fármacos

• La brusca suspensión de anticonvulsivantes puede desencadenar crisis convulsivas

• Es importante decidir el pronóstico vital al momento de perder la vía oral

Si pronóstico es de días o semanas

• Paciente en fase terminal, pre-agónica o agónica• No es necesario administrar drogas antiepilépticas• Fenitoina y ac. valproico tiene vidas medias

largas, niveles en sangre decrecientes pero presentes

• En caso de convulsión• Diazepam 10-30 mg rectal• Midazolam 5-10 mg sc

Twycross R & Wilcock A. Symptom Management in Advanced Cancer. 4rd ed. Radcliffe Press, Oxford, 2002 pp 279-283Twycross R Wilcock A & Thorp S. Palliative Care Formulary. 2nd ed. Radcliffe Medical Press. Oxford 2009. pp192-196

Paciente con expectativa de vida de meses

• Uso gastrostomía alimentación• Si está descartada por patología de

base, la falta de ingesta determina pronóstico

• Paciente que no quiere tragar fármacos: diazepam rectal nocturno (10-20 mg) puede disminuir umbral convulsivo

Paciente con convulsiones a repetición

• Uso infusión continua sc:• Midazolam 30-60 mg/d• Fenobarbital 200-600mg/d (irritante uso diluido

en 100-200 cc; no mesclar con otros fármacos)

INFUSOR ELASTOMÉRICO

• Ante la inminencia de una muerte inevitable, es lícito que el médico, en conciencia, tome la decisión de no aplicar tratamientos que procuren únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia, debiendo procurar al enfermo los cuidados paliativos inherentes a la dignidad de todo ser humano, hasta el final de sus días.

CODIGO DE ÉTICA 2008COLEGIO MÉDICO DE CHILE Artículo 23

Una muerte bella honra toda una vida. Francesco Petrarca

GRACIAS

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