Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e Mudança.
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Cuidados Continuados: Realidade, Percurso eCuidados Continuados: Realidade, Percurso e MudançaMudança
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Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e Mudança
Sumário:
• O contexto da realidade portuguesa
• RNCCI. Projecto piloto da Região deSaúde de Lisboa e Vale do Tejo , U S Setentrional A
• Projecto de articulação Hospital /CSP – ECC, 2008
• Vivências
• Reflexão
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Cuidados Continuados
• conjunto de intervenções de saúde que implicam uma relação de continuidade entre o destinatário de cuidados e uma determinada equipa de cuidados primários ou uma rede de serviços, através de uma referenciação e de um sistema de feed back, assente na comunicação entre serviços.
articulação comunicação
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SEC XXSEC XX
Alteração
demográfica
✓ Envelhecimento da Envelhecimento da populaçãopopulação
↓ ↓ natalidadenatalidade
Alterações estrutura familiar e social
↑ ↑ da esperança de vidada esperança de vida
Alteração do padrão de morbilidade
✓ ✓ Doenças crónicas Doenças crónicas incapacitantesincapacitantes(cardio e cerebrovascular, oncológica, (cardio e cerebrovascular, oncológica, neurológica degenerativa, pp neurológica degenerativa, pp envelhecimento)envelhecimento)✓ Família nuclear Família nuclear reduzida/novasreduzida/novas Nova organização (recursos, disponibilidade)
✓ Frágeis rede de vizinhançaFrágeis rede de vizinhança
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Sistema de Saúde inadequado em relação à adequação dos cuidados necessários às situações de dependência, numa sociedade em mudança
Requer respostas adequadas
e diversificadas
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Conselho de Ministros ditou a Resolução nº 84/2005, de 7 de Abril de 2005. Pretende-se definir políticas integradas de saúde e segurança social, no Plano Nacional de Saúde: (2004-2009)
Princípios de estruturação dos cuidados de saúde às pessoas idosas e dependentes
Cria a Comissão Para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde às Pessoas Idosas e às Pessoas em Situação de Dependência
Dec. Lei nº 281 de 8 de Nov. 2003
Rede Nacional de Cuidados Continuados
PLANO ONCOLÓGICO NACIONAL 2001-2005
PLANO NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS 2004 - 2010
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1. Desenvolver acções mais próximasacções mais próximas
pessoas em situação de dependência
2. Ajustar ou criar respostas adequadascriar respostas adequadas à
diversidade que caracteriza o
envelhecimento e a diminuição de e a diminuição de
funcionalidadefuncionalidade
3. Investir no desenvolvimento de cuidados de saúde e de longa duração que garantam a qualidadequalidade, a equidade, e , a equidade, e sustentabilidadesustentabilidade dos sistemas dos sistemas
Politicas integradas de saúde
e segurança social
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Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e Mudança
• Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho
RNCCI
tem como objectivo estratégico
garantir a prestação de cuidados continuados integrados de saúde e apoio social a pessoas que,
independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência e necessitem deste tipo de cuidados,
contribuindo para a sua recuperação, reabilitação e reintegração.
RNCCI
tem como objectivo estratégico
garantir a prestação de cuidados continuados integrados de saúde e apoio social a pessoas que,
independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência e necessitem deste tipo de cuidados,
contribuindo para a sua recuperação, reabilitação e reintegração.
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Cuidados Continuados Integrados
Conjunto de intervenções sequenciais de saúde e/ou apoio social, decorrente de avaliação conjunta, centrada na recuperação global e entendida como um processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia, melhorando a melhorando a funcionalidadefuncionalidade da pessoa em situação de dependência, através da reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social.
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Continuidade cuidados
ArticulaçãoArticulação
ProximidadeProximidade
Partilha/implicação
Eficiência e qualidade
Equidade de acesso/mobilidade
Humanizaçãoindividualização
AvaliaçãoIntegral
necessidades
Inter -disciplinaridade
Mudança na concepção da prestação de cuidados
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fonte : “Experiências piloto 2006 – Coordenação Nacional p a Saúde das Pessoas Idosas e Cidadãos em Situação de dependência”
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fonte : Relatório UMCCI 2007
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Projecto experiência – piloto da Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo
Unidade de Saúde Setentrional AHospital de Santa Maria/H. Pulido ValenteCentros de Saúde (Alvalade, Benfica, Loures,
Lumiar, Odivelas, Pontinha)
20052005. Grupo de trabalho multidisciplinar, projecto. Divulgação/ Formação. Serviços piloto Início: Janeiro de 2006. Avaliação aos 6 meses
2007 / 20082007 / 2008
● Alargamento a todo o hospital para referenciação às Unidades da RNCCI
● Referenciação para Domicílios : Mantêm os Serviços piloto, como articulação.
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Projecto de articulação Hospital /CSP – ECC, 2008
“Acompanhar a mudança, fazer o percurso, continuar a cuidar”
Implementar procedimentos facilitadores que promovam a Continuidade de Cuidados
Articulação/ Comunicação
Parceria /Partilha
Acompanhar/Apoiar/ Envolver
Avaliação das necessidades/Planeamento
Ensino/Antecipação / Capacitação
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◦ Estabelecimento de circuito articulação entre intervenientes, para encaminhamento de doentes e informação
◦ Reformulação e implementação de folhas de registo
◦ Estabelecimento de protocolos de ensino
Favorecer a permanência no domicílio
Diminuir demora média dos internamentos
Promover a mehoria da qualidade na prestação de Cuidados
Melhorar a Qualidade de Vida
Capacitar os familiares para os cuidados
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Integração de cuidados
equipa CCI
S. internamento
S. Urgência
Gab. CCE
Carta de encaminhamento
e mail ao GCCE
Centro de Saúde
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Integração de cuidados
equipa CCI
S. internamento
S. Urgência
Gab. CCE
Carta de encaminhamento
e mail ao GCCE
Centro de Saúde
Carta de alta médica
Carta de alta enfermagem
Plano dietético
Guia de Ensinos
Folhetos de educação p a saúdeDOSSIER DO DOENTE
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FAZER O PERCURSO,CONSOLIDAR A MUDANÇA
CUIDAR SEMPRE
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CARTA ALTA MÉDICACARTA ALTA MÉDICA
CARTA ALTA ENFERMAGEM
CARTA ALTA ENFERMAGEM
PLANO DIETÉTICOPLANO DIETÉTICO
FOLHETOS DE ENSINOFOLHETOS DE ENSINO
PLANO TERAPEUTICOPLANO TERAPEUTICO
RESULTADOS DE ECDRESULTADOS DE ECD
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Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e
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Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e
Mudança
• População:
– maioritariamente idosa;
– prevalência do sexo feminino;
– acentuado isolamento social;
– elevado grau de carência
socio-económica;
CCI – a nossa realidade
CCI – a nossa realidade
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– patologias prevalentes:• neoplasia;• FCF;• feridas crónicas.
– Moderado a elevado grau de dependência;
Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e
Mudança
CCI – a nossa realidade (cont.)
CCI – a nossa realidade (cont.)
Da população total, cerca de 15 a 30% dos utentes são acompanhados pelas respectivas ECCI.
Da população total, cerca de 15 a 30% dos utentes são acompanhados pelas respectivas ECCI.
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Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e
Mudança
ParceirosComunidade
CHLN
Centros Saúde
Outros Prof. Saúde
Médico Família
Familiar/vizinho
Utente
ECCI
Percurso dos utentes até às ECCI’s:Percurso dos utentes até às ECCI’s:
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Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e Mudança
CHLN
ECCI’s/
Parceiros da Comunidade
UtenteUtente/família ou cuidador
UtenteUtente/família ou cuidador
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Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e Mudança
• Educação; • Promoção;• Capacitação;• Técnicas;• Comunicação;• Proximidade;• Articulação;
Continuidade de CuidadosContinuidade de Cuidados Continuidade de CuidadosContinuidade de Cuidados
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Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e
Mudança
•Permanência no domicílio;
•Diminuição do número de recorrências
à urgência;
•Diminuição do tempo de internamento;
•Melhoria contínua da qualidade
•Permanência no domicílio;
•Diminuição do número de recorrências
à urgência;
•Diminuição do tempo de internamento;
•Melhoria contínua da qualidade
Ganhos para a saúde:Ganhos para a saúde:
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Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e Mudança
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Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e Mudança
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Grupo de trabalho:Adalgisa Pinto, Amélia Matos, Anabela Guerreiro,Emília Fradique, Isabel Matos, Lúcia Sarouco,M. JoãoSilva, Patrícia Soares, Teresa Figueiredo, Vanessa Silva