Cuidado integral de la persona en ventilación mecánica

CUIDADO INTEGRAL DE LA CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA EN VENTILACIÓN PERSONA EN VENTILACIÓN MECÁNICAMECÁNICA

Lic. Patricia Obando CastroLic. Patricia Obando CastroEnf. Jefe de la UCIQx del CMNEnf. Jefe de la UCIQx del CMN

Docente de la FAENF - UPCHDocente de la FAENF - UPCH

COMPROMISO PERMANENTE EN COMPROMISO PERMANENTE EN ENFERMERÍAENFERMERÍA

EL PACIENTE EN VMEL PACIENTE EN VM

Retorno venosoRetorno venoso

Débito cardiacoDébito cardiaco

Transporte deTransporte deoxigenooxigeno

VENTILACIÓN MECANICA

Daño biofísico: Sobredistensión De reclutamiento

Daño bioquímico: Liberación de

Citoquinas, bacteremia

DAÑO PULMONAR DAÑO PULMONAR INDUCIDO PORINDUCIDO POR

VMVM

SOBREINFECCIÓNSOBREINFECCIÓNAlteración permeabilidadAlteración permeabilidadHIPOXEMIAHIPOXEMIA

Daño a otros órganosDaño a otros órganos

MODS

Efectos de la VM en el CerebroEfectos de la VM en el Cerebro

Disminuye la precarga

Disminuye el gasto cardiaco

Disminuye Disminuye FlujoFlujo

Sanguíneo Sanguíneo cerebralcerebral

Isquemia Isquemia CerebralCerebral

Ventilación mecánica

Disminuye el retorno venoso

Lic. Esp. Ady Mendez:”Ventilación Mecánica en el Paciente Neuroquirúrgico” HNGAI EsSalud - LIMA

¿Cuál es nuestra responsabilidad?¿Cuál es nuestra responsabilidad?

Detectar y comunicar los signos y síntomas Detectar y comunicar los signos y síntomas precocesprecoces de complicaciones que necesitan de complicaciones que necesitan

intervenciones dentro del dominio intervenciones dentro del dominio profesional o interdisciplinarias profesional o interdisciplinarias

¿Cómo prevenir complicaciones ?¿Cómo prevenir complicaciones ?

El nivel de Autonomía

Identificar problemas

Planificar loscuidados

VALORACIÓNVALORACIÓN

¿Qué vamos a encontrar en la ¿Qué vamos a encontrar en la valoración?valoración?

Sistema respiratorioSistema respiratorio: : Portador de una vía aérea artificial: TOT o cánula de Portador de una vía aérea artificial: TOT o cánula de

traqueotomía (guía de cuidado de traqueotomía (guía de cuidado de TOT/Traqueotomía, guía de cuidado de balón de TOT/Traqueotomía, guía de cuidado de balón de neumotaponamiento)neumotaponamiento)

Presencia o no de secreciones bronquiales (guía de Presencia o no de secreciones bronquiales (guía de manejo de secreciones y procedimiento de manejo de secreciones y procedimiento de aspiración de secreciones en pacientes con vía aspiración de secreciones en pacientes con vía aérea artificial)aérea artificial)

Programación del ventilador: modalidadProgramación del ventilador: modalidad

NANDA - Dominio 3, clase 4

Sistema CardiovascularSistema Cardiovascular::

Presencia o no de alteraciones en las Presencia o no de alteraciones en las variables hemodinámicas: Fc, Pa, Tº, Fr, variables hemodinámicas: Fc, Pa, Tº, Fr, PVC, GC (diuresis, llenado capilar)PVC, GC (diuresis, llenado capilar)

Monitoreo mínimo cada 2 horas o cuando se Monitoreo mínimo cada 2 horas o cuando se realiza algún cambio en la programación del realiza algún cambio en la programación del ventilador.ventilador.

Portador de CVC (guía de cuidados de Portador de CVC (guía de cuidados de CVC y administración de medicamentos CVC y administración de medicamentos EV)EV)


Nutrición:Nutrición: Portadores de sonda naso/orogástrica o NYPortadores de sonda naso/orogástrica o NY Alimentación enteral /parenteralAlimentación enteral /parenteral Alteración de la deglución Alteración de la deglución

NANDA - Dominio 2, clase 1.

Dominio 11, clase 2


Eliminación:Eliminación: Portadores de sonda urinariaPortadores de sonda urinaria Suelen presentar estreñimientoSuelen presentar estreñimiento

PielPiel y mucosas:y mucosas: Precisan suplencia total para la higiene diariaPrecisan suplencia total para la higiene diaria Alto riesgo de UPP (> 16) en la escala de Alto riesgo de UPP (> 16) en la escala de

Norton modificada y Norton modificada y Sequedad de mucosasSequedad de mucosas Laceraciones en piel por mecano sujeción o Laceraciones en piel por mecano sujeción o

sujeción vía aérea artificial. sujeción vía aérea artificial.


COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN Presenta incapacidad de comunicación verbal Presenta incapacidad de comunicación verbal

debido a barreras físicas y/o sedación.debido a barreras físicas y/o sedación.

Uso de escalas de valoración de sedaciónUso de escalas de valoración de sedación En algunos casos desconexión temporo En algunos casos desconexión temporo

espacial.espacial.

Generalmente están solos.Generalmente están solos.RELACIÓNRELACIÓN



Vivencias de los pacientes…Vivencias de los pacientes…

““No podía hablar y estar consciente de todo en todo No podía hablar y estar consciente de todo en todo momento, es horrible.”momento, es horrible.”

““Tenia todas mis facultades presentes y con unos Tenia todas mis facultades presentes y con unos tubos que me mantenían por la boca yo no podía tubos que me mantenían por la boca yo no podía hablar, me hacia doler la garganta.”hablar, me hacia doler la garganta.”

Lic. Enf. Fátima Vàsquez: “Vivencias del paciente adulto sometido a ventilación mecánica” Hospital Cayetano Heredia. EsSALUD - Piura

VALORESVALORES La mayoría considera la familia, la salud, el La mayoría considera la familia, la salud, el

trabajo como valores fundamentales en su vida.trabajo como valores fundamentales en su vida. A veces se observan conflictos entre los valores A veces se observan conflictos entre los valores

del paciente y los cuidados que precisan debido del paciente y los cuidados que precisan debido a su patología.a su patología.


““MMe volví más creyente en Dios, yo creía en e volví más creyente en Dios, yo creía en él, pero ahora mas, gracias a Dios por él, pero ahora mas, gracias a Dios por haberme dado una nueva oportunidadhaberme dado una nueva oportunidad””

““Le pedí a Dios que me ayudara, me aferré más Le pedí a Dios que me ayudara, me aferré más a él, mi fuerza de voluntad y Dios es lo que a él, mi fuerza de voluntad y Dios es lo que me ha ayudado, se que me ha escuchado y me ha ayudado, se que me ha escuchado y me ha dado esta segunda oportunidad de me ha dado esta segunda oportunidad de vivir”vivir”

Lic. Enf. Fátima Vàsquez: “Vivencias del paciente adulto sometido a ventilación mecánica” Hospital Cayetano Heredia. EsSALUD - Piura

Limitación de la movilidadLimitación de la movilidad Posición decúbitoPosición decúbito

MOVIMIENTO MOVIMIENTO

REPOSO / SUEÑO REPOSO / SUEÑO La mayoría están sedados: Ransay 3 - 4La mayoría están sedados: Ransay 3 - 4 Presentan factores que perturban el sueño: Presentan factores que perturban el sueño:

dolor, postura, disnea, factores ambientales)dolor, postura, disnea, factores ambientales) Invierten el periodo de sueñoInvierten el periodo de sueño



AUTOPERCEPCIÓNAUTOPERCEPCIÓN Sentimiento de perdida del rolSentimiento de perdida del rol

CONOCIMIENTOCONOCIMIENTO Desconocimiento de su estado Desconocimiento de su estado

Dolor Dolor Ansiedad, temor, miedoAnsiedad, temor, miedo

SENTIMIENTOSSENTIMIENTOS

NANDA - Dominio 6, clase 1, clase 2




Dx: Déficit del autocuidado: alimentaciónDx: Déficit del autocuidado: alimentación

Compromiso respiratorio y malnutriciónCompromiso respiratorio y malnutrición La Insuficiencia respiratoria crea problemas La Insuficiencia respiratoria crea problemas

nutricionales: la debilidad de los músculos respiratorios nutricionales: la debilidad de los músculos respiratorios es la mas importante. es la mas importante.

Los pacientes desnutridos tienen menor fuerza de los Los pacientes desnutridos tienen menor fuerza de los músculos respiratorios y menor resistencia. Esta ultima músculos respiratorios y menor resistencia. Esta ultima es importante para efectos del destete.es importante para efectos del destete.

Tienen un control de la respiración anormal, con Tienen un control de la respiración anormal, con respuestas inadecuadas a la hipoxemia e hipercapnia.respuestas inadecuadas a la hipoxemia e hipercapnia.

También son mas propensos a infecciones respiratoriasTambién son mas propensos a infecciones respiratorias Aunque un agresivo soporte nutricional no siempre es Aunque un agresivo soporte nutricional no siempre es

exitoso, existen evidencias que los previamente exitoso, existen evidencias que los previamente desnutridos con insuficiencia respiratoria tendrían mejor desnutridos con insuficiencia respiratoria tendrían mejor pronostico y ayudaria en el destete. pronostico y ayudaria en el destete.

Kelly SM et al. Inspiratory muscle strength and body composition in patients receiving TPN therapy. Am Rev Respir Dis 1984;130:33

Bassili HR et al. Effect of nutritional support on weaning patients off mechanical ventilation. J Parent Ent Nutr 1981;5: 161

30º-45º

Posición semifowlerPosición semifowler

Dx. Riesgo de aspiraciónDx. Riesgo de aspiración R/C R/C TOT, alimentación enteral, posición decúbito supino, TOT, alimentación enteral, posición decúbito supino, aumento presión intrabdominal.aumento presión intrabdominal.

Dx. Riesgo de aspiraciónDx. Riesgo de aspiración R/C R/C TOT, alimentación enteral, posición decúbito TOT, alimentación enteral, posición decúbito supino, aumento presión intrabdominal.supino, aumento presión intrabdominal.

Realice la valoración gastrointestinalRealice la valoración gastrointestinal Distensión gástrica: perímetro abdominalDistensión gástrica: perímetro abdominal Ubicación y permeabilidad de la SNGUbicación y permeabilidad de la SNG Presencia de ruidos hidroaéreosPresencia de ruidos hidroaéreos

Control de la presión del CuffControl de la presión del Cuff (VMNI) (VMNI) Suspenda la Nutrición enteral 30 minutos Suspenda la Nutrición enteral 30 minutos

antes de los cambios posturalesantes de los cambios posturales.. Evalúe el residuo gástrico cada 4 horaEvalúe el residuo gástrico cada 4 hora

Realice cambios posturales C/2 horas y con Realice cambios posturales C/2 horas y con mayor frecuencia si es necesario de acuerdo mayor frecuencia si es necesario de acuerdo a la tolerancia del paciente.a la tolerancia del paciente.

Valore estado hemodinámico durante las Valore estado hemodinámico durante las movilizaciones.movilizaciones.

Mantener la piel libre de humedad y bien Mantener la piel libre de humedad y bien lubricadalubricada

Evitar el roce con superficies ásperasEvitar el roce con superficies ásperas Usar colchón neumático Usar colchón neumático Mecanosujeción:Mecanosujeción: Revisar el ajuste de las muñequeras, vendasRevisar el ajuste de las muñequeras, vendas

Dx. Riesgo de deterioro de la integridad Dx. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C cutánea R/C inmovilización física, humedadinmovilización física, humedad

Dx. Riesgo de deterioro de la integridad Dx. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C vía aérea artificialcutánea R/C vía aérea artificial

Implementar métodos de sujeción menos Implementar métodos de sujeción menos trauméticos y segurostrauméticos y seguros

Cambiar de comisura labial c/24 horasCambiar de comisura labial c/24 horas Vigile estado de piel y mucosas periférica al Vigile estado de piel y mucosas periférica al

TOT o cánula traqueostomia.TOT o cánula traqueostomia.


Controlar presión de Controlar presión de cuff (no más de 20 cuff (no más de 20 mm Hg)mm Hg)

20 mm Hg20 mm Hg


Controlar posición de Controlar posición de cánula de cánula de traqueostomía traqueostomía

Filtros Intercambiadores de Filtros Intercambiadores de calor y humedadcalor y humedad

Contraindicado en Contraindicado en pacientes con pacientes con hipotermia, hipotermia, abundantes abundantes secresiones, secresiones, deshidratadosdeshidratados

Pueden cambiarse Pueden cambiarse cada 48 horascada 48 horas

A A mas grandemas grande la superficie dentro del IHC, mayor humedad y la superficie dentro del IHC, mayor humedad y calor puede ser intercambiado, sin embargo el calor puede ser intercambiado, sin embargo el volumen de volumen de espacio muerto incrementaespacio muerto incrementa

No No debería ser debería ser utilizado en pacientes con hipotermiautilizado en pacientes con hipotermia o o secreciones muy densas y abundantessecreciones muy densas y abundantes

Son simples de usar, libran del potencial de injuria térmica o Son simples de usar, libran del potencial de injuria térmica o eléctrica eléctrica

Modelos con o sin capacidad de filtro microbianoModelos con o sin capacidad de filtro microbiano

Un importante avance es introducción de espuma plástica Un importante avance es introducción de espuma plástica impregnada con sustancia giroscópica. Superficies de impregnada con sustancia giroscópica. Superficies de condensación basadas en papel también disponibles condensación basadas en papel también disponibles

Critical Care Medicine 2000. Vol 28. Nº 3.

TiposTipos

Condensadores SimplesCondensadores Simples Humidificadores Condensadores HygroscopicosHumidificadores Condensadores Hygroscopicos Humidificadores condensadores HydrofobicosHumidificadores condensadores Hydrofobicos

Unidad ideal debiera ser capaz deUnidad ideal debiera ser capaz de producir al menos 30 mg/l de humedad absoluta. producir al menos 30 mg/l de humedad absoluta.

Muchos producen 20 a 30 mg/l Muchos producen 20 a 30 mg/l Debe poseer capacidad antibacterianaDebe poseer capacidad antibacteriana Espacio muerto pequeñoEspacio muerto pequeño Escasa resistencia al flujo inspiratorioEscasa resistencia al flujo inspiratorio

Crit Care Med 1997; 25:1707-1712

ESTÁNDAR DE SEGURIDAD Y ESTÁNDAR DE SEGURIDAD Y PERFORMANCE DE HME Y BSFs PERFORMANCE DE HME Y BSFs

CONECTORES DE TIPO Y DIMENSION CORRECTA.CONECTORES DE TIPO Y DIMENSION CORRECTA. LA FUGA DE GAS NO DEBE EXCEDER 25 ml/min CON UNA LA FUGA DE GAS NO DEBE EXCEDER 25 ml/min CON UNA

PRESIÓN INTERNA DE 3 kPa.PRESIÓN INTERNA DE 3 kPa. LA CAIDA DE PRESION A FLUJOS DE 60,30 Ó 15 L/min LA CAIDA DE PRESION A FLUJOS DE 60,30 Ó 15 L/min

DEPENDIENDO DEL TIPO DE FILTRO (neonatal,adulto,etc.) DEPENDIENDO DEL TIPO DE FILTRO (neonatal,adulto,etc.) NO DEBE EXCEDER 0.5 kPa (5 cmH2O).NO DEBE EXCEDER 0.5 kPa (5 cmH2O).

ESTERILES Y EMPACADOS INDIVIDUALMENTE.ESTERILES Y EMPACADOS INDIVIDUALMENTE. LA MARCA DELDISPOSITIVO VISIBLE Y CON ADECUADA LA MARCA DELDISPOSITIVO VISIBLE Y CON ADECUADA

INFORMACION.INFORMACION.

ISO 9360:1992ISO 9360:1992

ATRIBUTOS DESEABLES ATRIBUTOS DESEABLES DE BSFs Y HMEs DE BSFs Y HMEs

ALTA SALIDA DE HUMEDAD EN COMPARACION CON EL ALTA SALIDA DE HUMEDAD EN COMPARACION CON EL EXHALADO ( Gas saturado a 34° contiene 37.7 mgH2O/L).EXHALADO ( Gas saturado a 34° contiene 37.7 mgH2O/L).

VOLUMEN PEQUEÑO EN COMPARACION CON EL VOLUMEN PEQUEÑO EN COMPARACION CON EL VOLUMEN TIDAL PARA PREVENIR ESPACIO MUERTO.VOLUMEN TIDAL PARA PREVENIR ESPACIO MUERTO.

LIVIANOS.LIVIANOS. CAJA TRANSPARENTE.CAJA TRANSPARENTE. SALIDA ( Luer-lock) PARA MUESTRAS DE GAS.SALIDA ( Luer-lock) PARA MUESTRAS DE GAS. FORMA Y SUPERFICIE QUE IMPIDA LESION ACCIDENTAL. FORMA Y SUPERFICIE QUE IMPIDA LESION ACCIDENTAL.

ISO 9360: 1992ISO 9360: 1992

3. Humidifcadores calentados 3. Humidifcadores calentados (cascada)(cascada)

Recipiente con contenido Recipiente con contenido líquido que es calentado líquido que es calentado mediante un dispositivo mediante un dispositivo controlado por un controlado por un termostáto. El gas termostáto. El gas burbujea a través del burbujea a través del líquido y se humidifica.líquido y se humidifica.

Passover wick

burbuja

CascadasCascadas

Depósito Depósito transparentetransparente

Usar agua estérilUsar agua estéril Mantener Mantener

temperaturatemperatura Utilizar trampas Utilizar trampas

para el vapor para el vapor condensadocondensado

NEBULIZACIONESNEBULIZACIONES ubicación: distancia ubicación: distancia

no mayor de 30 cm no mayor de 30 cm del tubo en “ Y” y la del tubo en “ Y” y la vía inspiratoriavía inspiratoria

Retirar el filtro Retirar el filtro intercambiador de intercambiador de calor y humedad.calor y humedad.

Retirar el Retirar el nebulizador al nebulizador al terminar .terminar .

Aseo bucalAseo bucal

Dx: Riesgo de infección R/CDx: Riesgo de infección R/C acumulo de acumulo de secreciones supraglóticas secreciones supraglóticas

Secuencia: boca, tuboSecuencia: boca, tubo Dos sondas diferentes: boca, tuboDos sondas diferentes: boca, tubo Anotar característicasAnotar características Reportar cualquier cambioReportar cualquier cambio

1

22

Dx: Riesgo de infección R/CDx: Riesgo de infección R/C procedimientos procedimientos

invasivosinvasivos: : aspiración de secresionesaspiración de secresiones

DX: Deterioro del patrón del sueño R/CDX: Deterioro del patrón del sueño R/C estimulación ambiental sostenida, temor, dolorestimulación ambiental sostenida, temor, dolor

Proporcionar un ambiente tranquilo: Proporcionar un ambiente tranquilo: disminuir al máximo los ruidos (programar disminuir al máximo los ruidos (programar adecuademente las alarmas) por las adecuademente las alarmas) por las noches disminuir la luz en el ambiente del noches disminuir la luz en el ambiente del paciente.paciente.

Calmar el dolorCalmar el dolor Control de sedación.Control de sedación.

Dx. Dolor R/C Dx. Dolor R/C agentes lesivos físicosagentes lesivos físicos

Valore el dolor a través de la Valore el dolor a través de la observación subjetiva de conductas observación subjetiva de conductas relacionadas al dolor.relacionadas al dolor. Expresión facialExpresión facial InquietudInquietud Indicadores fisiológicos: Fc, Fr, PAIndicadores fisiológicos: Fc, Fr, PA

Utilice escalas de valoración de dolor. Utilice escalas de valoración de dolor. (Recomendación = C) (Recomendación = C)

Crit Care Med, Jan 2002Crit Care Med, Jan 2002

SINSIN

DOLORDOLOR

LEVELEVE MODERADOMODERADO INTENSOINTENSO MUYMUY

INTENSOINTENSO

PEORPEORDOLORDOLOR

Escala de Valoración del dolor

La sedación del pacientes crítico agitado sólo La sedación del pacientes crítico agitado sólo debe empezarse debe empezarse después de proporcionar después de proporcionar analgesia adecuadaanalgesia adecuada y tratando las causas y tratando las causas fisiológicas reversibles. (Recomendación = C)fisiológicas reversibles. (Recomendación = C)

Un plan terapéutico y meta de analgesia deben Un plan terapéutico y meta de analgesia deben establecerse para cada paciente y establecerse para cada paciente y comunicarse comunicarse a todos el equipoa todos el equipo para asegurar una terapia para asegurar una terapia analgésica consistente. (Recomendación = C) analgésica consistente. (Recomendación = C)

Critical Care Med, Jan 2002Critical Care Med, Jan 2002

Dx: Ansiedad, temor R/C Dx: Ansiedad, temor R/C necesidades no necesidades no satisfechas, procedimientos hospitalarios.satisfechas, procedimientos hospitalarios.

Desincronia paciente - ventiladorDesincronia paciente - ventilador

Desincronia paciente-ventiladorDesincronia paciente-ventilador

Causas del paciente:Causas del paciente: Relacionados a la vía aérea artificial:Relacionados a la vía aérea artificial:

Cuff desinfladoCuff desinflado Desplazamiento del tuboDesplazamiento del tubo

Aumento de la resistencia de la vía Aumento de la resistencia de la vía aéreaaérea SecrecionesSecreciones BroncoespasmoBroncoespasmo

Cambios agudos en la compliance Cambios agudos en la compliance pulmonar:pulmonar: Neumotórax a tensiónNeumotórax a tensión Edema pulmonarEdema pulmonar

Sedación inadecuada: ansiedadSedación inadecuada: ansiedad Cambios en el patrón respiratorioCambios en el patrón respiratorio

FatigaFatiga Hiperventilación central neurogénicaHiperventilación central neurogénica


AutopeepAutopeep Cambios en la relación V/QCambios en la relación V/Q

Embolia pulmonarEmbolia pulmonar Cambios posturales que causan Cambios posturales que causan

hipoxemia.hipoxemia.


Causas del ventiladorCausas del ventilador Programación inadecuada de la Programación inadecuada de la

sensibilidadsensibilidad Inadecuada programación del flujo o Inadecuada programación del flujo o

relación I/Erelación I/E Circuito desconectado o muy largo.Circuito desconectado o muy largo. Fuente de 02Fuente de 02


““EFECTO DE PEEP SE CONSIGUE EN HORAS Y SE EFECTO DE PEEP SE CONSIGUE EN HORAS Y SE PUEDE PERDER EN SEGUNDOS”PUEDE PERDER EN SEGUNDOS”

PEEP mayor de 10, colocar sonda de aspiración de PEEP mayor de 10, colocar sonda de aspiración de circuito cerradocircuito cerrado

Asegúrese que no halla fugas en el sistemaAsegúrese que no halla fugas en el sistema Evite desconexiones imnecesarias para no perder el Evite desconexiones imnecesarias para no perder el

efecto de la PEEP.efecto de la PEEP. Alerta signos de bajo gasto Alerta signos de bajo gasto Su retiro es gradualSu retiro es gradual

Dx. Conocimientos deficientes R/C Dx. Conocimientos deficientes R/C falta de exposición falta de exposición

Expliquele: Expliquele: porqué del TETporqué del TET Porqué no puede hablar y respirar Porqué no puede hablar y respirar cuando el quierecuando el quiere

TODO AQUELLO QUE UD PREGUNTARIA TODO AQUELLO QUE UD PREGUNTARIA SI ESTUVIERA EN ESA SITUACIÓNSI ESTUVIERA EN ESA SITUACIÓN

Implemente formas de comunicaciónImplemente formas de comunicación

Dx. Riesgo de soledad R/C Aislamiento Dx. Riesgo de soledad R/C Aislamiento físicofísico

Permitir la presencia del familiar más Permitir la presencia del familiar más cercano por tiempo prolongado (de ser cercano por tiempo prolongado (de ser posible)posible)

Promover la participación del familiar en el Promover la participación del familiar en el cuidado del paciente.cuidado del paciente.

Cuidado integral de la persona en ventilación mecánica

Documents

Transcript of Cuidado integral de la persona en ventilación mecánica