CUIDADO DE ENFERMERÍA en TEPT - unal.edu.co
88
Cuidado de enfermería en salud mental a personas con trastorno por estrés postraumático, asociado al combate Carlos Fernando Ballesteros Olivos Universidad Nacional de Colombia Facultad de Enfermería Bogotá D.C. 2018
Transcript of CUIDADO DE ENFERMERÍA en TEPT - unal.edu.co
Cuidado de enfermería en salud mental a
personas con trastorno por estrés
postraumático, asociado al combate
Carlos Fernando Ballesteros Olivos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Enfermería
Bogotá D.C.
2018
Cuidado de enfermería en salud mental a personas con trastorno
por estrés postraumático, asociado al combate
Carlos Fernando Ballesteros Olivos
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Magister en Enfermería
Profundización en Cuidado a la Salud Mental
Gloria Stella Urbano Franco
Enfermera y Comunicadora Social
Especialista en Salud Mental
Magister en Enfermería
Docente
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Enfermería
Bogotá D.C.
2018
Contenido IV
Dedicatoria
A mi familia, que siempre ha sido mi mayor motivacion.
A todos los colegas que consulten y lean el presente trabajo, sigan, jamas se detengan en escribir.
Agradecimientos
A la Facultad de enfermeria por permitir mi formacion de pregrado y posgrado en el area de enfermeria. .
6
Resumen Palabras clave: Cuidado de Enfermería, Trastorno por Estrés Postraumático, Salud Mental.
Introducción: Los lectores de este documento se darán cuenta desde la primera página que la
intención no es otra que la de informar, describir y proponer una estrategia de cuidado terapéutico
desde enfermería en salud mental para personas con Trastorno por estrés postraumático (TEPT),
cuadro clínico que adquieren los individuos que se han visto expuestos a traumas de forma directa o
indirecta (Corzo & Bohórquez, 2009). Justificación: La experiencia como enfermero de servicio
hospitalario en psiquiatría, mientras se cumple la práctica de atención a pacientes con trastorno
psiquiátrico dentro de un equipo interdisciplinar, conduce a observar la situación de las personas
con TEPT asociado al combate en crisis y procesos de recuperación, este mismo hecho es una de las
grandes motivaciones para la elaboración de la presente propuesta como un aporte para el cuidado
de enfermería, que favorecerá la recuperación, para que soportado en el conocimiento que transmite
la disciplina y el conocimiento empírico, proponga y genere estrategias de atención guiadas al
abordaje integral de las necesidades de este perfil de pacientes. Objetivo: Aportar una propuesta de
cuidado de enfermería para personas con TEPT (TEPT), asociado al combate. Metodología:
Comienza haciendo una revisión bibliográfica en busca de hallazgos que muestre evidencia
científica sobre estrategias de intervención desde enfermería para personas diagnosticadas con
TEPT Se percibe la necesidad de plantear una posible forma de intervención a la persona con
diagnóstico psiquiátrico y que la propuesta sea liderada por el profesional de enfermería, se reúnen
criterios de significancia y pertinencia disciplinar porque es un paso hacia la apertura de áreas de
intervención respaldada conceptual y teóricamente, además con sistema de registro que facilita la
determinación del impacto en un campo de acción donde está presente enfermería, hay un déficit de
propuestas e información en las publicaciones consultadas; Esta propuesta es una forma de
intervención que puede ser utilizada por el profesional de enfermería, sin necesidad de tener
especialidad académica en el área, recurso que se instaura debido a la notoria dificultad de contar
7
con profesionales especializados en el área de salud mental y psiquiatría. Conclusiones: En este
trabajo se propone una estrategia de intervención desde enfermería enmarcada en el Modelo de
Relaciones Interpersonales de Hildegard Peplau, partiendo desde un diagnóstico NANDA de
enfermería que es el de Síndrome Postraumático, se complementa con una intervención de
asesoramiento en el proceso de restablecimiento de la salud mental mediante un tratamiento de
ayuda interactiva centrado en las necesidades y sentimientos del paciente para fomentar o apoyar la
capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales, utilizando como medio de
interacción la técnica de remotivación, haciendo uso de los resultados de la valoración con
taxonomía NOC, en el dominio de estrés. Recomendaciones: Queda la invitación para que esta idea
se aplique a la vida real por cualquier enfermero, para que se dé un paso más adelante con la
utilización en la práctica, para poder identificar impacto, generar resultados, crear instrumentos y
hacer seguimiento; esta propuesta no debe quedarse en el papel, o en trabajo escrito porque se
desaprovecharía una oportunidad de comenzar a materializar lo que se escribe con lo que se hace.
Abstract Keywords: Nursing Care, Stress Disorders, post-traumatic, Mental Health.
Introduction: Readers of this document realize from the first page that they have no intention other
than to inform, present and propose a strategy of therapeutic care of mental illness in people with
Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). to individuals who have been exposed to trauma directly or
indirectly (Corzo and Bohórquez, 2009). Justification: The experience as a hospital service nurse in
psychiatry, while the practice of caring for patients with psychiatric disorder within an
interdisciplinary team is carried out, leads to a process of the situation of people with PTSD
associated with combat in crisis and processes of Recovery. this same fact is one of the great
motivations for the development of the present proposal as a support for nursing care, which will
favor recovery, so that supported by the knowledge that transmits the discipline and empirical
knowledge, propose and generate strategies of guided attention to the integral approach of the needs
of this patient profile. Objective: To provide a care proposal for people with PTSD (PTSD),
associated with combat. Methodology: a bibliographic review is sought in search of findings that
provide scientific evidence on intervention strategies for people diagnosed with PTSD. The need to
consider a possible form of intervention for the person with a psychiatric diagnosis is perceived and
8
the proposal is led by the professional of nursing, criteria of significance and disciplinary relevance
because it is a step towards the opening of intervention areas theoretically and theoretically
supported, in addition to a registration system that facilitates the determination of the impact in a
field of action where nursing is present, there is a deficit of proposals and information in the
publications consulted; This is a form of intervention that can be used by the nursing professional,
the need to have an academic specialty in the area, the resource that was established in the
notification of difficulty to have specialized services in the area of mental health and psychiatry.
Conclusions: This paper presents a nursing intervention strategy framed in Hildegard Peplau's
Interpersonal Relationship Model, starting from a NANDA nursing diagnosis that is Post-Traumatic
Syndrome, complemented by an advisory intervention in the process of re-establishing mental
health through a treatment of interactive help with the needs and feelings of the patient to encourage
or support the ability to solve problems and interpersonal relationships, using as a means of
interaction the technique of remotivation, making use of the results of the assessment with
taxonomy NOC, in the stress domain. Recommendations: The invitation remains for this idea to be
applied to real life for any other person, so that it can be taken a step further with the use in practice,
to be able to identify the impact, generate results, create instruments and follow up; This proposal
should not remain on paper, or in written work because it was disapproved an opportunity to begin
to materialize what is written with what is done.
9
TABLA DE CONTENIDO
1. Introducción ..............................................................................................................12
2. Marco referencial ......................................................................................................15 2.1 Descripción del área problema: ......................................................................................... 15 • 2.1.1 Contexto histórico ................................................................................................ 15
2.2 Pregunta problema: ........................................................................................................... 21
3. Justificación ..............................................................................................................22
4. Objetivos ...................................................................................................................28 4.1 Objetivo general ................................................................................................................ 28 4.2 Objetivos específicos: ........................................................................................................ 28
5. Marco conceptual .....................................................................................................29 5.1 Cuidado de enfermería ...................................................................................................... 29 5.2 Persona .............................................................................................................................. 29 5.3 Combate ............................................................................................................................ 30 5.4 Trastorno por estrés postraumático (TEPT)........................................................................ 31
6. Criterios para el diagnóstico de TEPT ........................................................................32 6.1 Especificación..................................................................................................................... 33
7. Marco teórico............................................................................................................36 7.1 Modelo de relaciones interpersonales ............................................................................... 36 7.2 Las necesidades humanas .................................................................................................. 37 7.3 Fases de las relaciones entre profesional de enfermería – paciente .................................. 38 7.3.1 Fase de orientación ......................................................................................................... 38 7.3.2 Fase de identificación ..................................................................................................... 39 7.3.3 Fase de explotación ........................................................................................................ 40 7.3.4 Fase de resolución .......................................................................................................... 40 7.4 Rol de enfermería .............................................................................................................. 41 7.5 Proceso de atención enfermería ........................................................................................ 44
8. Taxonomía de Enfermería .........................................................................................45 8.1 Diagnósticos de enfermería - NANDA ................................................................................ 45
8.1.2 Síndrome postraumático (código NANDA 00141). ........................................................ 45 8.2 Clasificación de intervenciones de enfermería - NIC .......................................................... 45
8.2.1 Asesoramiento (5240 código NIC) ................................................................................ 46 8.3 Técnica de remotivación .................................................................................................... 46 • 8.3.1 Programa de remotivación ................................................................................... 47
10
• 8.3.2 Sesiones de remotivación ..................................................................................... 49 8.3.3 Entrenamiento remotivador ........................................................................................... 52 8.4 Clasificación de resultados de enfermería – NOC ............................................................... 53
8.4.1 Nivel de Estrés (1208) ............................................................................................ 54 8.4.2 Escala e indicadores ..................................................................................................... 54
9. Marco legal ...............................................................................................................57
10. Metodología ..........................................................................................................59 10.1 Diseño y tipo de propuesta .............................................................................................. 59 10.2 Población ......................................................................................................................... 62 10.3 Técnica y teoría ................................................................................................................ 63 10.4 La técnica ......................................................................................................................... 65 10.6 Modelo de una sesión de remotivación ........................................................................... 67 10.7 Instrumento de evaluación inicial de la remotivación...................................................... 69 10.8 Informe sobre los progresos en la remotivación .............................................................. 71 10.9 Esquema metodológico .................................................................................................... 73
11. Consideraciones éticas ..........................................................................................79
12. Conclusiones ..........................................................................................................80
13. Recomendaciones .................................................................................................82
Referencias ......................................................................................................................84
11
LISTA DE ABREVIATURAS
Sigla Término
CIE Consejo Internacional de Enfermeras
NANDA North American Nursing Diagnosis Association
NIC Nursing Interventions Classification
NOC Nursing Outcomes Classification
RAE Real Academia Española de la Lengua
TEPT Trastorno por estrés postraumático
FARC Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia
DSM III Diagnostic and statistical manual of mental disorders 3rd.ed.
DSM IV Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th ed.
OMS Organización Mundial de la Salud
PAHO u OPS Organización Panamericana de la Salud
PAE Proceso de Atención de Enfermería
12
1. Introducción
Los lectores de este documento se darán cuenta desde la primera página que la intención no
es otra que la de informar, describir y proponer una estrategia de cuidado terapéutico desde
enfermería en salud mental para personas con Trastorno por estrés postraumático
(TEPT), cuadro clínico que adquieren los individuos que se han visto expuestos a traumas
de forma directa o indirecta (Corzo & Bohórquez, 2009), pero será evidente en el
transcurso de la lectura que la propuesta del autor se inclinará por el cuidado de personas
con un origen particular de estos traumas y es el origen de tipo combate, personas que en
sus situaciones traumáticas se han visto relacionadas con escenarios típicos en un país
como Colombia que ha estado en conflicto armado interno por más de medio siglo, por lo
tanto, será común referirse a soldados, policías o excombatientes de guerrillas, como
actores principales, y como actores secundarios a campesinos e indígenas, durante el
desarrollo de este escrito.
Si se preguntara a la población del común sobre el inicio da la violencia armada en
Colombia, una respuesta frecuente estará ligada con la palabra “guerrilla”. Reconociendo
sus antecedentes desde aquel año de 1966 cuando se creó oficialmente el movimiento
guerrillero Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia - FARC (Arenas, 1966), la
población podría asociar a este grupo al margen de la ley con el comienzo del conflicto
armado en Colombia; pero es erróneo catalogar a ese movimiento guerrillero como el único
factor influyente de una era de violencia armada, ya que es uno de los múltiples grupos
guerrilleros que se crearon y no se puede desconocer los antecedentes de violencia armada
antes de las creación de las guerrillas, la discusión debe ir más a fondo.
La situación de violencia armada antes mencionada sucede en Colombia y quizá en otros
lugares del mundo, solo hace falta alzar la mirada y evaluar el entorno global para
identificar focos de violencia en todo el globo terráqueo, pero ¿por qué hablar de violencia
armada y sus consecuencias si ha existido desde hace tanto tiempo y no ha desaparecido?
13
La profesora Beatriz Arias de la Universidad de Antioquia analiza los fenómenos de la
violencia y expresa que, “el interés en estos fenómenos se incrementa por el impacto que
tiene en la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad, por el sufrimiento y la
discapacidad que producen y, además por el aumento de costos que causan en los servicios
de salud” (Arias, B., 2013) a partir de esta aseveración surge el argumento principal que
impulsa este trabajo de grado, la necesidad de intervenir integralmente en las personas que
se han visto afectadas por el conflicto armado para mantener un estado de salud, con el fin
de brindar herramientas que ofrezcan una posibilidad más a las personas de restablecer sus
dinámicas personales, familiares, sociales en pro de una situación de bienestar, que se verá
reflejada en mejora de la calidad de vida, es decir, estrategias multidisciplinares con un rol
relevante e indispensable de enfermería que intervengan de forma integral las alteraciones
de salud mental de las personas diagnosticadas con TEPT asociadas al conflicto, expuestas
a este escenario siendo actores activos o actores pasivos (víctimas), la intención es obtener
resultados que se vean reflejados en cifras de morbimortalidad de las estadísticas vitales del
país.
Como ya se exteriorizó se desea tomar para intervenir y trabajar una de las zonas afectadas
de la persona perturbada por el conflicto, la esfera de la salud mental, área en la cual se está
estableciendo el énfasis de la maestría de enfermería; como eje central de la intervención
estará el “cuidado”, paradigma del actuar de enfermería, en el que se concentrará la
creación de una estrategia de intervención que permita el proceso de afrontamiento para las
dinámicas psicosociales, que intenten restablecer un equilibrio y fomenten un autocuidado,
es decir, que la persona intervenida logre consolidar conciencia (insight) de su situación y
tenga factores protectores que lo guíen para hacer un autocontrol, restablecer su equilibrio
de salud mental. Lo anterior como iniciativa para fortalecer al profesional de enfermería en
su propio rol, cuando se encuentra dentro de una dinámica general en el equipo de salud
que lidera los planes y proyectos; este profesional qué estará a cargo de garantizar el
cuidado, protección, restablecimiento de la salud en la población en el escenario de pos
conflicto, realidad que no se debe tomar como una simple desmovilización de uno de los
14
actores del conflicto, sino como el momento histórico, que debe invitar a la reorganización
para el cambio en la forma de intervención a una de las secuelas que dejó el conflicto; lo
anterior siempre visto desde el escenario de la práctica y desde la disciplina de enfermería,
cuyos principios apuntan al cuidado del bienestar, la salud y la vida de los seres humanos.
Concluyendo, como postulante de la Maestría de Profundización de Enfermería en Salud
Mental y miembro del grupo de cuidado para la salud mental de la facultad de enfermería
de la Universidad Nacional de Colombia, cuya línea de investigación es “Salud mental para
el ciclo vital humano”, este trabajo final de grado es una propuesta de cuidado, soportada
desde elementos conceptuales y teóricos de enfermería, que aporta a la práctica de
enfermería en el cuidado de adultos diagnosticados con TEPT asociado a combate, una vez
este en capacidad y disposición para realizar trabajo de grupo como parte del plan de
atención ofrecida por el equipo interdisciplinar, en servicios de hospitalización, hospital día
y centros de salud mental comunitaria.
15
2. Marco referencial
2.1 Descripción del área problema:
• 2.1.1 Contexto histórico
El tema central del trabajo es construir una propuesta de cuidado de enfermería en la
persona con TEPT, pero no en un marco general de situaciones traumáticas, sino que se
centra en una en particular y es la de combate, para lo cual es necesario hacer una visión
retrospectiva para recordar el antecedente de este diagnóstico en el ámbito del conflicto
armado.
Los primeros datos relacionados con aspectos similares al TEPT según la literatura, se
remiten a la Grecia clásica, donde Hipócrates relata y describe las pesadillas que algunos
soldados solían tener posterior a la presencia y supervivencia de una batalla (Carvajal,
2002), pero es un tema “olvidado” durante muchos años hasta que Samuel Pepys (Ventura,
Bravo, & Hernandez, 2005), funcionario, político y diarista británico, en su famoso diario
describe un cuadro similar a lo que en la actualidad se reconoce dentro de los síntomas del
TEPT y alrededor de esta experiencia se generan varias descripciones de cuadros
equivalentes asociados a eventos traumáticos de diferentes orígenes (accidentes y
catástrofes) pero la experiencia bélica claramente fue el evento que promovió relatos y
análisis más completos debido al acumulo de factores estresantes y traumatizantes.
Hermann Oppenheim, neurólogo alemán citado por Ramírez, de acuerdo con sus
observaciones y refiriéndose al concepto de “neurosis traumática” decía que “los síntomas
de esta neurosis son provocados siempre por una alteración física de los centros nerviosos o
de las vías periféricas que producen secundariamente estas alteraciones centrales”
(Ramirez, 2008). Y es en la primera guerra mundial donde se empieza a discutir
constantemente el concepto de Neurosis Traumática, debido a la sintomatología que
presentaban los combatientes por escenario violento, como consecuencia asociada a las
experiencias vividas en los campos de batalla. En ese momento histórico aparecen dos
16
conceptos nuevos “Shock de las Trincheras – Shell Shock” y “Neurosis de Guerra”
(Ventura Velázquez, Bravo Collazo, & Hernández Tapanes, 2005). Si bien durante la I y II
guerra mundial se produce una observación más detenida frente a esta incidencia de
alteraciones mentales de los combatientes, se asume que va relacionado con antecedentes
de riesgo o personalidades previas, pero un autor que juega un papel importante en el
cambio de la percepción y acción de la psiquiatría militar es Abraham Kardiner, quien
analizó la sintomatología, igualmente indicó que la “guerra moderna introduce ciertas
condiciones que llevan a la neurosis” y que existen características de los combatientes que
los hacen vulnerables, igualmente propuso nuevas dinámicas, manejos de atención y deja
abierta la propuesta de ejecutar medidas de intervención y prevención de esta neurosis
(Kardiner, 1941), actividad que se ve reflejada en el rol de los psiquiatras durante la II
guerra mundial, se establece la aplicación de sistemas de detección de alteraciones
psicológicas en los soldados, con resultados como la presencia de especialistas del área de
salud mental en los campos de combate o la aparición de la premisa sobre la importancia
del tratamiento precoz del combatiente (intervenir de forma inmediata en el área de
combate) (Ventura Velázquez, Bravo Collazo, & Hernández Tapanes, 2005).
La investigación en el área de psiquiatría, específicamente en el tema del TEPT sucede
durante el siglo XX, y se presenta el interés por la prevención y manejo del cuadro clínico
asociado al combate, que se da en la II guerra mundial. Las estadísticas de la guerra de
Vietnam (1964 - 73) evidencian que 700.000 veteranos de ese conflicto han solicitado
apoyo y acompañamiento psicológico, sintomatología y cuadro clínico que por sus
características fue definido como “Síndrome de Vietnam” (Carvajal, 2002), evento tan
repetido y notorio que durante la década de los setenta, invita a la Asociación Psiquiátrica
Americana a crear el diagnóstico de TEPT (TEPT) e introducirlo en el DSM III del año de
1980 (American Psychiatric Association, 1980), diagnóstico que se mantiene vigente.
Asimismo las investigaciones sobre el tema en su mayoría se realizan con veteranos o
heridos en combate; para señalar un caso en particular se menciona la experiencia de
Guerra del Golfo Pérsico o conocida también como Operación Tormenta del Desierto, un
17
conflicto internacional de inicios de la década de los noventa desarrollado en Irak entre
varios actores que no se mencionarán en esta situación, pero tuvo como característica la
exposición de sus combatientes a factores tóxicos (y por ende traumáticos físicos y
psicológicos) como el humo de los pozos petroleros, armas químicas y biológicas,
exposición a insecticidas de tipo órgano fosforados, de los cuales no se tenía evidencia en
experiencias bélicas anteriores (Corzo P. A., 2009), lo anterior se complementa con los
resultados de las consecuencias mentales donde se resaltan dos cifras importantes, de 1871
veteranos de guerra australianos que participaron en la operación Tormenta del desierto, el
5,4% presentó TEPT y 4,3% de abuso de alcohol (Wessely, y otros, 2003). De los datos
anteriores se infiere que en cualquier participación en situaciones bélicas sean nacionales e
internacionales, las personas quedan expuestas a situaciones traumáticas de forma directa o
indirecta, por lo tanto, se crea el riesgo de que las personas puedan experimentar una
situación de estrés postraumático.
En el mundo ningún lugar está protegido de que sus habitantes se exponga a situaciones
traumáticas, en el caso de Colombia y del evento estresor (combate) es claro que por su
historia social, cultural y política, tampoco se cuenta con inmunidad para esta situación
traumática, debido a la exposición de más de medio siglo de la población civil (adultos,
niños, niñas adolescentes y ancianos), los combatientes, excombatientes de las fuerzas
armadas, los miembros y desmovilizados de los grupos insurgentes (armados) a estresores
violentos. Como se ha ido certificando en estudios realizados y que demuestran que hay
una relación entre las personas con heridas en combate y su grave exposición a más de 3
eventos traumáticos, donde sintieron en peligro su vida, un evidente riesgo para generar
TEPT (Corzo & Bohórquez, 2009). El estudio de Vallejo (Vallejo & Terranova, 2009) hace
un recuento académico de las particularidades que hacen identificable la presencia y riesgo
de padecer TEPT en personas combatientes, nombra cuatro aspectos determinantes: la
historia de vida del sujeto de cuidado que pudo tener vulnerabilidad previa a la situación
traumática estresante, en segundo lugar, subraya la experiencia de trauma que es
indispensable para poder definir si es o no un TEPT, en tercer lugar, enuncia la capacidad
18
del sujeto de protegerse o de tener factores protectores, para así evidenciar como se
enfrentó a esas situaciones traumáticas, por ejemplo, autoestima y redes de apoyo, etc. En
un cuarto y último lugar evidencia la oportunidad de recibir ayuda profesional para el
afrontamiento.
Desde la epidemiología, la Encuesta Nacional de Salud Mental de 2015 muestra datos
cualitativos como: que las personas diagnosticadas con el TEPT pueden registrar otros
trastornos mentales asociados (trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, por consumo
de sustancias psicoactivas SPA, suicidio), además de presentar discapacidad laboral,
familiar y social (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015). El estudio Nacional de
Salud Mental de 2003, evidencia datos concretos como: la certeza de que el TEPT puede
ocurrir a cualquier edad, se asocian factores de riesgo o predisponentes para generar el
trastorno. Determinantes como: ser mujer (más riesgo pero por las dinámicas sociales del
país, es más prevalente en hombres), historia familiar y alteraciones preexistentes
(depresión, trastorno del pánico, trastorno obsesivo compulsivo TOC); se complementa con
datos cuantitativos como: prevalencia del TEPT alguna vez en la vida 1,8 %, prevalencia
del trastorno en los últimos doce meses 0,5%, y de muestra de prevalencia del trastorno en
los últimos 30 días de 0,2% (Ministerio de Protección Social, 2003).
Vallejo presenta en artículo de Terapia Psicológica a Militares, (Vallejo & Terranova,
2009) una fórmula para inferir la incidencia de TEPT, se consulta la fuente primaria donde
se presenta una propuesta que hace para el manejo integrado del TEPT (Mingote, 2008) que
consiste en:
La anterior fórmula se puede utilizar en la población con riesgo de presentar TEPT, por sus
antecedentes de exposición a situaciones traumáticas asociadas a situaciones bélicas, en
este caso particular, personas colombianas. Identificar la incidencia del TEPT, se puede
19
hacer mediante la entrevista inicial, descubriendo el nivel de estrés que presenta la persona
posterior a la exposición a la situación traumática, sumado a lo anterior, se debe mirar la
posibilidad de analizar los aspectos sobre antecedentes que afirmen que existe alguna forma
de vulnerabilidad dentro de sus experiencias cotidianas, como por ejemplo, débiles redes de
apoyo, baja autoestima, pésimo autoconcepto, entre otros, lo anterior versus los datos que
confronten de forma positiva, como los antecedentes de protección que pueda tener la
persona como redes de apoyo fuertes y equilibradas, potenciadoras, o unos altos índices de
buena autoestima o autoconcepto (Perdomo, 2018).
En el ejercicio de la profesión de Enfermería cuya labor cotidiana tiene que ver con la
cercanía a la población en general en momentos de salud y por supuesto en los momentos
críticos de enfermedad, ubica al profesional en la tarea de tener contacto con grupos o
personas afectadas por las situaciones de guerra y en caso particular de Colombia, el
conflicto armado interno, estas personas afectadas pueden ser combatientes del ejército
colombiano, combatientes de las fuerzas al margen de la ley, también pueden ser
excombatientes, personas ajenas al conflicto que se han visto expuestas a las situaciones
traumáticas ya mencionadas, que se convierten en un factor de constante riesgo de
alteraciones físicas y mentales asociadas, que necesitan de un cuidado; dentro de este
cuidado se incluye la atención psicoemocional, eje central del presente documento,
situación que respalda la necesidad de adquirir habilidad de manejo, comprensión,
intervención, gestión de estrategias de ese plan de atención integral por parte del
profesional, es decir, se necesita formación académica de habilidades clínicas para poder
garantizar el cuidado de las personas expuestas a estas situaciones traumáticas, que ya
fueron diagnosticadas con TEPT, para colaborar en la mejora y recuperación de su estado
de salud.
Aunque se cuenta con las declaraciones de posición del Consejo Internacional de
Enfermeras (CIE), para que en todos los países los profesionales de enfermería hagan
gestiones con los entes gubernamentales y en la práctica misma, para establecer una cultura
20
de NO violencia social.
Hay limitantes políticas y económicas que terminan en conflictos o guerras, o como en el
caso particular de la República de Colombia que presenta un conflicto interno en proceso
de resolución pero que en términos reales aún no se ha resuelto. De acuerdo con la
literatura revisada se pone de manifiesto que existe un gran número de investigaciones
relacionadas con el tema de TEPT, pero se muestra que pocas piezas investigativas
proponen estrategias de cuidado o intervención de enfermería en la atención de personas
con TEPT en situación de combate, las características de esos escritos van enfocados a
hacer un llamado de atención o a guías para promover la formación sobre el tema (Arias,
2013) (Johnson BS, 2013).
Es importante reconocer los potenciales y habilidades que enfermería puede tener para
ejercer actividades de cuidado, la disciplina cuenta con las competencias necesarias para
ejecutar el cuidado en los aspectos ya mencionados, resaltando el rol del equipo
interdisciplinario que debe existir alrededor de la persona con diagnóstico de TEPT, pero
priorizando el papel importante de las taxonomías de la profesión, haciendo énfasis en la
situación de que enfermería dentro de su taxonomía NANDA cuenta con un diagnóstico
propio, que hace referencia central y puntual al grupo de características mencionadas de las
personas con TEPT, lo anterior corresponde a “Síndrome Postraumático”, diagnóstico
apropiado para iniciar una estrategia de cuidado pertinente, adecuado y oportuno para el
abordaje de las situaciones ya descritas en partes anteriores del trabajo.
Aún falta investigar y profundizar en el tema, además surge el compromiso de valorar el
ejercicio disciplinar de la profesión de enfermería, establecer formas de intervención y
permitir las herramientas técnicas, metodologías y planes que faciliten el abordaje de
enfermería, por lo tanto es oportuna la creación de la presente propuesta para intentar
realizar una intervención de calidad por parte de enfermería en los casos de población
expuesta a situaciones de combate que llegasen a desarrollar el TEPT y ser diagnosticadas
por un equipo interdisciplinar, para así intentar disminuir los déficit y barreras en la
21
atención de las necesidades que genera esta enfermedad en quien lo padece, su cuidador (si
existe) y su entorno.
Es necesario identificar a las personas con TEPT y ubicarlas en un espacio social,
académico y de salud como centro de los estudios e investigación con el fin de atender a la
población afectada por este cuadro clínico; describir quienes tienen incidencia y
prevalencia del TEPT asociado a combate, identificar el caso de Colombia, son más los
hombres en directa comparación con el sexo femenino como consecuencia del conflicto
interno armado que se vive y las políticas dadas desde el Ministerio de Defensa, el servicio
militar es obligatorio para los hombres mayores de 18 años (Congreso de la República,
1993).
El cuidado de enfermería a personas con TEPT asociado a combate en nuestro país se
contrasta con la formación específica académica en el área de las enfermeras y enfermeros
donde identificamos reducidos posgrados propios de la disciplina, esto interfiere en el
trabajo terapéutico con personas con estrés postraumático en sus diferentes modalidades.
Sobre todo porque este cuidado requiere de generar nuevas propuestas de intervención para
dar atención de forma oportuna, respetuosa y de calidad tanto en los momentos de crisis
agudas como en las situaciones crónicas, ayudando a elaborar las pérdidas, las culpas, los
miedos lo cual repercutirá directamente en la reducción del daño que generó tanto dolor,
descompensación y miedo, que puede llevarlo en momentos de gran ansiedad y
desequilibrio a poner en riesgo la vida de la persona o la seguridad de su entorno.
2.2 Pregunta problema:
1. ¿Cómo dar cuidado de enfermería a personas diagnosticadas con TEPT asociado al
combate?
22
3. Justificación
El país atraviesa por un momento especial, gracias al proceso de negociación de los
gobiernos con grupos armados generadores del conflicto interno, dentro de los más
recientes está el paso efectuado con la guerrilla de las Fuerzas Armadas Revolucionarias de
Colombia – Ejército del Pueblo (FARC-EP) –que resultó en la dejación de armas y
finalización de la lucha armada por parte de esta organización al margen de la ley– y las
negociaciones con el ELN. Es un evento que marca la cultura colombiana debido a que las
FARC- EP operó como actor determinante y principal del comienzo, mantenimiento y
posible disminución del conflicto armado interno de este medio siglo. Sin embargo,
permanecen allí las secuelas del conflicto armado, siendo uno de ellos, el impacto del TEPT
asociado al combate, en donde, de acuerdo con los perfiles epidemiológicos dados por el
Ministerio de Salud y Protección Social de 2003, la prevalencia del TEPT alguna vez en la
vida es de 1,8%, prevalencia del trastorno en los últimos doce meses 0,5%, y de evidencia
de prevalencia del trastorno en los últimos 30 días de 0,2% (Ministerio de Protección
Social, 2003). Por otra parte, según la Encuesta de Salud Mental de 2015, el 7,9 % de la
población colombiana mayor de 18 años tuvo experiencia traumática debida a conflicto
armado (Ministerio de Salud, 2015).
A la evidencia epidemiológica anterior se agregan estudios desarrollados con poblaciones
de municipios, afectadas por tomas directas o fuego cruzado de grupos armados al margen
de la ley o el ejército, generando entre otras TEPT asociado al combate, como el efectuado
con 851 personas desplazadas por el conflicto armado, de 15 asentamientos de
Bucaramanga y en el área metropolitana de Colombia, se encontró que 235 (21%) de los
entrevistados, presentaban TEPT (Rueda, 2007), igualmente en el estudio hecho en
Marquetalia, con 677 adultos el 18.2% de la población presenta un síntoma claro de TEPT,
23
mientras que un 6.8% está en riesgo de presentarlo según la categoría de indicador clínico y
el 22,5% de la población se ubica en el factor de estado disociativo, con un 22.5%, (Hewitt
Ramirez, 2016), finalmente, en un estudio concluido en 2009, con excombatientes
desmovilizados, al aplicar la escala CAPS en 22 de ellos , 12 (57%) fueron positivos para
estrés postraumático (De la Espriella, 2009 ), por tanto, el TEPT asociado al combate, por
sus características, psicoemocionales es una de las problemáticas importantes, dentro del
panorama de los trastornos dejados por el conflicto.
La experiencia como enfermero de servicio hospitalario en psiquiatría, mientras se cumple
la práctica de atención a pacientes con trastorno psiquiátrico dentro de un equipo
interdisciplinar, conduce a observar la situación de las personas con TEPT asociado al
combate en crisis y procesos de recuperación, este mismo hecho es una de las grandes
motivaciones para la elaboración de la presente propuesta como un aporte para el cuidado
de enfermería, que favorecerá la recuperación, para que soportado en el conocimiento que
transmite la disciplina y el conocimiento empírico, proponga y genere estrategias de
atención guiadas al abordaje integral de las necesidades de este perfil de pacientes. Esto
favorecerá la recuperación de los pacientes, aportará a la atención y es una iniciativa que
permitirá a la enfermería contar con una estrategia propia que aporte a la atención integral
dentro de un equipo interdisciplinar en salud mental, en las modalidades de atención,
hospitalaria, hospital día o centro día de salud mental.
Al interior de los escenarios de discusión académica de la Maestría en Enfermería con
énfasis en salud mental se ha socializado en continuas ocasiones la forma de identificación
de problemas a intervenir, individualización de falencias, creación de planes y proyectos
para poder resolver lo anteriormente descrito. Una de las respuestas más comunes es la de
que se debe demostrar el vacío conceptual, teórico y práctico, aspectos que la búsqueda en
bases de datos permite confirmar por la escasa evidencia investigativa de enfermería en el
tema, a pesar de que desde los comienzos de la enfermería moderna ha estado en las
enfermerías, los hospitales y centros de atención a combatientes - excombatientes
24
atendiendo y afrontando las consecuencias psicoemocionales y de salud mental, entre ellas
el TEPT asociado al combate (Sánchez Menchero, 2017). Esto sucede paralelo otros hechos
tales como la baja promoción de formación posgradual en el área de la salud mental y la
psiquiatría, la poca generación de propuestas de cuidado desde la disciplina, que faciliten
crear conocimiento, que aporte a la disciplina y la profesión, para así planear de una forma
integral las intervenciones de enfermería desde salud mental, por esta razón se plantea la
generación de la propuesta buscando aportar al cuidado de personas que se vean alteradas
por el TEPT y que esté asociado a actos combativos producto del conflicto interno armado,
por ser una necesidad social presente en la población de nuestro país.
El aporte disciplinar se produce con el hecho de que la propuesta está concebida dentro de
una línea de pensamiento como es la interrelación y se apoya en un modelo de enfermería
que da una serie de elementos desde su enfoque psicodinámico, que al ser aplicados aportan
a la recuperación de las personas con TEPT asociado al combate, proceso que a futuro, en
investigaciones posteriores permitirá ver el uso de este modelo, del cuidado de enfermería
apoyado en la interacción con la persona en un espacio grupal con personas afectadas por el
mismo trastorno. Además, el utilizar la taxonomía NANDA, aportará en la consolidación
del uso del diagnóstico en sus dos componentes, facilitando la universalidad del mismo y la
proyección en la generación de estudios que confirmen o no su aplicación en este sistema
de interdisciplinaridad, donde se parte del diagnóstico médico para la identificación y la
comunicación con el resto del equipo, pero en la intervención misma lo hace desde su
identidad disciplinar.
Desde lo profesional, la propuesta permite al enfermero usar una serie de herramientas
teóricas que a la vez le permitirán mantener su práctica clara, a la hora de hacer la
intervención con las personas, por ejemplo generar empatía con el paciente diagnosticado
con TEPT, mediante la comprensión y asociación que se realiza en el proceso de revisión y
lectura de este escrito, como paso principal para la consolidación del profesional de
enfermería en el tema, dentro del entorno en el área de salud mental, lugar donde se
25
concentra la mayor parte de la atención brindada a personas diagnosticadas con TEPT
asociado al combate y fomentar la creación de planes, proyectos y propuestas de cuidado en
las diferentes alteraciones psicoemocionales que el ser humano puede padecer.
En el trabajo se ubica específicamente como factor estresor el combate, concepto que se
toma por encima de otros tipos de violencia por la facilidad que tiene para adaptarse a los
múltiples escenarios violentos cotidianos; en comparación con conceptos como guerra y
combate. La guerra es un macro conflicto que tendrá unos determinantes estratégicos que
rigen la confrontación, la batalla como escenario implícito en la guerra, el combate como
más adelante se expresa, es definido como una confrontación entre una o más partes,
organizadas o no, y abre la posibilidad a que abarque las formas en las que se infringió
violencia como factor estresante para que las personas generaran TEPT (Ventura, 2005).
La propuesta está enfocada a la atención de personas combatientes o excombatientes,
personas expuestas en tomas o fuego cruzado de grupos armados ilegales o fuerzas armadas
que estén con el diagnostico psiquiátrico de TEPT debido a la necesidad de garantizar que
se encuentra en manejo y tratamiento por parte de alguna entidad de salud, con un equipo
interdisciplinario donde se cuente con enfermero, esto con el fin de garantizar una
seguridad en los procesos realizados con los pacientes, mantener su tratamiento
farmacológico, sus consultas de control y su seguimiento por parte del sistema de salud, en
la medida que cuenten con soportes como este, su sistema de aseguramiento se verá
favorecido, puesto que favorecerá el cuidado personal, al trabajar para sí mismo, lo cual se
espera incida en porcentaje de reingresos hospitalarios. . Además la propuesta se adapta a lo
establecido en el Artículo No 18 de la Ley 1616 de 2013 de Salud Mental, en cuanto a
servicio, equipo interdisciplinario y ambientes, pues la propuesta planteada se proyecta
hacia la posibilidad de ser utilizada en casi todos los ambientes nombrados por la ley,
consulta externa, hospitalización, centro de salud mental comunitario (en caso de ser
creados), hospital día.
En cuanto a las personas con el TEPT asociado al combate, que se encuentren en
26
tratamiento y seguimiento interdisciplinar, contarán con un apoyo ofrecido por el
enfermero, en un espacio de encuentro e interrelación para centrarse en la realidad del
momento, mediante la acción de concentrarse en el aquí y el ahora, en un ambiente
acogedor y seguro, donde se promueven la atención, la concentración y la interacción,
ocupa su mente en el tema trabajado, a la vez que se mantiene, activo y participativo en la
actividad grupal, alrededor de temas sencillos y cotidianos. Lo cual se convierte en una
herramienta que puede utilizar en su cotidianidad para fortalecerse frente al impacto del
TEPT asociado al combate y la ansiedad que le genera el impacto de los hechos de la
guerra. Una parte esencial de este proceso de fortalecimiento en la apropiación de su
cuidado o sea que la persona como parte de su búsqueda de ayuda ingrese voluntariamente,
se encuentre en pleno uso de su juicio y no pasando por ningún cuadro de crisis.
Además es necesario invitar a la participación de los referentes institucionales como la
Asociación Colombiana de Psiquiatría, Asociación Nacional de Enfermeras de Colombia,
Colegio Colombiano de Psicología, entre otras agremiaciones de profesionales dedicados a
la atención de personas con alteración de salud mental, con la intención de que se empiece
a planear estrategias, proyectos, propuestas para dar un manejo y atención integral, de
calidad y de forma oportuna, y que paralelamente se haga una reflexión (obligatoria), una
reestructuración del enfoque de prestación de servicios de salud. Esto será una reflexión
académica como paso inicial para intentar trascender a otros espacios y para que además se
permita la apertura de nuevas propuestas de intervención, se admita la pluralidad en formas
de abordaje y atención a esta población.
Finalizando la lectura y revisión de la propuesta se espera que el enfermero lector logre
procesos de reflexión para desarrollar la empatía con la persona que padece el trastorno y
logre afianzar los conocimientos para una identificación de las posibles necesidades que
deben ser solucionadas como consecuencia a esa respuesta negativa por adaptación a la
escena traumática como lo es el TEPT.
Por lo anterior es necesario que este tipo de escritos de revisión y reflexión se multipliquen,
27
puesto que puede servir como aporte a nuevas propuestas de atención de enfermería a
personas con alteraciones psicoemocionales asociadas a situaciones y vivencias
generadoras de TEPT, como parte del ejercicio profesional soportado desde la disciplina.
28
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
• Aportar una propuesta de cuidado de enfermería para personas con TEPT (TEPT),
asociado al combate.
4.2 Objetivos específicos:
• Construir una propuesta de cuidado de enfermería a personas con TEPT asociado a
combate, desde un enfoque disciplinar
• Contribuir a las alternativas de intervención para el cuidado de personas
diagnosticadas con TEPT, asociado a combate.
• Articular la propuesta dentro una teoría o modelo de enfermería que tenga
características de salud mental.
• Presentar una estrategia de intervención que pueda ser ejecutada por profesionales de
enfermería.
29
5. Marco conceptual
5.1 Cuidado de enfermería
Para empezar a definir conceptos es necesario compartir la definición central del cuidado
de enfermería desde la visión de una teórica, referente en la historia de la profesión y
pertinente para el área a tratar dentro del trabajo, tomaremos la definición de enfermería de
Hildegard Peplau en su modelo de relaciones interpersonales que más adelante se explicará,
define como un proceso importante, con contenido, definición y significado, que tiene
característica de relación interpersonal con un fin terapéutico (Peplau, 1988), básica y
concretamente es un proceso de relación humana entre un individuo que está con
necesidades bien sea porque se encuentra enfermo, o con alguna necesidad relacionada con
su salud, y un profesional de enfermería que debe estar capacitado para reconocer esa
necesidad y dar respuesta a ese llamado.
Descubriendo la definición de este componente del metaparadigma de Peplau es pertinente
aclarar que los objetivos y metas conseguidas por el profesional de enfermería (dentro del
concepto de relaciones interpersonales) son llevadas a cabo mediante la promoción de
habilidades como la interrelación, concentración y trabajo creativo en ambiente de
confianza; todas en mayor o menor severidad afectada por el anclaje del individuo
(paciente) en su vivencia traumática, partiendo de metas sencillas como su ingreso,
permanencia y participación centrada en la interacción, que desde una dinámica, darse
cuenta de esos logros, puede trasladarlos a situaciones de afrontamiento o necesidades
identificadas (Peplau, 1988).
5.2 Persona
Dentro de la misma teoría de relaciones interpersonales de Hildegard Peplau se define el
segundo concepto que se aborda: el de persona, se divisa como un individuo y no como
comunidad o colectivo y mucho menos como familia, la describe así como “un organismo
30
en desarrollo que se esfuerza por reducir la ansiedad” (Peplau H. E., 1988), lo anterior se
centra en el núcleo de esta propuesta que es la intervención a ese individuo afectado por el
TEPT asociado al combate. La ansiedad que nombra Hildegard en su teoría será creada o
afectada por las necesidades, bien sean insatisfechas porque no se identifican, porque no se
expresan, porque no se tienen los recursos personales para afrontarlas, según Peplau el
individuo está en un equilibrio inestable. En la propuesta se advierte la participación grupal,
pero el cuidado y seguimiento que se realizará será individual, debido a que el progreso, las
evidencias, los hallazgos y las decisiones se tomarán basándose en el comportamiento
propio dentro del grupo, es decir las actividades y las formas de participación se harán
dentro de una reunión, pero las observaciones se harán individuales analizando su
comportamiento, participación contenido de las intervenciones, porte y actitud durante cada
sesión.
5.3 Combate
Como característica particular del presente trabajo despliega una propuesta de intervención
enfocada para la atención de personas diagnosticadas con TEPT asociado al combate, es
necesario diferenciar entre conceptos que pueden confundirse y para eso sugiere quedarse
con la definición de la Real Academia de la Lengua Española (RAE) para manejar un
lenguaje homogéneo y relativamente universal, combate es definido como una “acción
bélica o pelea en que intervienen fuerzas militares de alguna importancia” (Real Academia
Española, 2001). Lo anterior sugiere que el combate puede ir asociado un conflicto entre
individuos, grupos o naciones, en donde radica que se diferencia de batalla o guerra es la
escala de esta confrontación frente a su desarrollo, su proceso, sus orígenes, su ejecución,
las guerras son macroconflictos que por lo general son asociados a naciones (RAE) como
característica prima la estrategia, mientras que batalla es confrontación dentro de la guerra
que compromete a dos ejércitos armados organizados, generalmente es de corta duración y
prima la táctica. Es así como se decide quedarse con la definición de combate que se acopla
a lo heterogéneo que es el conflicto armado.
31
5.4 Trastorno por estrés postraumático (TEPT)
El DSM-IV describe el TEPT como la aparición de síntomas característicos que sigue a la
exposición a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático (American
Psychiatric Association, 2013), en el caso particular de la propuesta de este trabajo la
situación traumática es la exposición al combate.
La situación traumática, cuadro clínico mejor conocido como trauma psíquico,
etimológicamente viene del griego trauma/traumatos que significada herida, que se
describe como situación, momento o acto que deja una experiencia impactante en la
persona que la percibe, la respuesta típica “sana” de una persona frente a una situación
traumática debe ser el afrontamiento, como oposición frente a ese episodio (Real Academia
Española, 2001), sin actitud de huida, recolectando mecanismos protectores y de defensa
para realizar el proceso sano, de compensación para superar esa adversidad y no dejar una
marca en su existencia (Real Academia Española, 2001). De no ser efectiva esa “sana”
respuesta aparecerá una patológica que en este caso se denomina el TEPT, que es definido
como una alteración psicoemocional asociada a los traumas y factores de estrés (American
Psychiatric Association, 2013), que tiene como características el inicio de síntomas
exclusivos y determinados asociados a una situación o acontecimiento traumático,
estresantes que generó de forma directa (lesión) o indirecta (amenaza) un daño en el sujeto
expuesto. Dentro del ejercicio profesional del enfermero se establece un abordaje bastante
disfuncional de la persona con el TEPT y es desde la interpretación del profesional de la
característica de cuadro clínico, hay profesionales que practican la intervención
identificando a la persona como dentro de un cuadro de neurosis (aun en contacto con la
realidad) y otros como si estuviera atravesando un cuadro psicótico, sin contacto con la
realidad (Zuleta, 2006). La clave es identificar si la persona cursa o no por TEPT basados
en el paralelo de quien es resistente o quien no, a cuáles situaciones son más vulnerables y
que género es más propenso a sufrirlo. Además, se requiere de una exposición a un evento
o estresor traumático que suscite una respuesta de huida o vigilancia (Ramaswamy, y otros,
2005).
32
6. Criterios para el diagnóstico de TEPT
Se toma el diagnóstico de TEPT como nombre textual de la clasificación internacional de
enfermedades, 10 versión (CIE - 10), ya que es el sistema de categorización que se utiliza
en Colombia para que los profesionales de medicina realicen su impresión diagnóstica,
mientras que el DSM – IV se usa como guía académica de respaldo para fundamentar el
análisis de los profesionales específicos de salud mental y psiquiatría.
El DSM-IV expone una serie de criterios para que los profesionales logren hacer una
interpretación adecuada de los signos y síntomas para establecer un diagnóstico y el equipo
empiece a realizar el plan de tratamiento y manejo para la persona diagnosticada, los
criterios para tener en cuenta son:
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático (APA. American
Psychiatric Association, 2013).
• La persona ha visto, vivido, experimentado o le han explicado situaciones
caracterizadas por muertes o amenazas para su integridad o la de los demás.
• La persona responde a esas experiencias con un temor, desesperanza, horror intenso.
B. Ese acontecimiento traumático es revivido constantemente y de forma persistente a
través de (APA, 2013):
• Recuerdo recurrente e intruso de la situación traumática, acompañada de imágenes,
pensamientos y percepciones que provocan malestar.
• Sueños recurrentes con contenido referente a la situación traumática, percepción de
revivir el acontecimiento, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos
(Flashback).
C. Evitación persistente de estímulos asociados a la situación traumática (APA, 2013):
33
• Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre la situación
traumática
• Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos de la
situación traumática
• Sensación de un futuro desolador
D. Síntomas persistentes de aumento de activación que estaba ausente antes de la
experimentación de la situación traumática (APA, 2013):
• Insomnio de conciliación, reconciliación, global.
• Irritabilidad o ataques de ira.
• Dificultades para concentrarse.
• Híper vigilancia.
E. Los ítems anteriores deben estar activos por más de un mes (APA, 2013)
F. Estas alteraciones provocan deterioro parcial o global (personal, sentimental,
emocional, labora, social, entre otras), y malestar clínico (APA, 2013).
6.1 Especificación
A continuación, se relacionan características que deben utilizarse para concretar el inicio y
la duración de los síntomas del TEPT:
• Agudo: su duración es inferior a 3 meses.
• Crónico: su duración es igual o mayor a 3 meses, persistiendo en el tiempo.
• Inicio demorado: síntomas que aparecen 6 meses después de haber experimentado
la situación traumática.
Desde la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), una de las autoridades
académicas de la disciplina ilustra un diagnóstico de enfermería que recoge características
puntuales que paralelamente reflejan un padecimiento del TEPT, el diagnóstico NANDA
que se menciona está consignado en la más reciente publicación 2015-2017, dentro del
34
dominio 9 de afrontamiento/tolerancia al estrés, código: 00141 Síndrome postraumático y
se define como “persistencia de una respuesta desadaptada ante un acontecimiento
traumático o abrumador” (Nanda Internacional, p 320), situación traumática que para este
escrito será enfocada particularmente a situaciones de combate (asaltos con violencia,
experiencias de combate, atentados terroristas, amenazas para la propia vida o la integridad
de la persona).
La NANDA define dentro de su diagnóstico de Síndrome Postraumático una serie de
factores “detonantes” de la situación de asociada paralela del TEPT, factores determinantes
que también comparte con el DSM- V, estos factores son: abuso físico o psicosocial,
epidemias, guerra, violación, accidentes graves, lesiones graves a personas queridas,
amenazas, tortura o presenciar muertes violentas, pero como se ha mostrado en el
transcurso del documento, nos quedaremos centrados en las situaciones asociadas a
combate. Para entender la dinámica del TEPT es necesario saber que frente a un factor
estresor lo típico es que el organismo de la persona expuesta busque un equilibrio, la
adaptación, debido a que las personas no reaccionan igual a estos estímulos pueden tener
dos caminos, una respuesta adaptativa, sana (estrés) o una respuesta maligna (distrés),
patológica, dañina (Carvajal, 2002) este último es el más relacionado con la dinámica del
TEPT (por distrés postraumático).
Dependiendo de la respuesta de la persona frente al estímulo de ese factor estresor se puede
identificar el impacto o marca que deja en la persona, si el sello que deja en la persona es
positivo, es decir, el sujeto se adapta a ese estresor, lo asocia de forma sana y lo supera se
toma el concepto de resiliencia (The Management of Post Traumatic stress Working Group,
2010), y si es patológica, se denomina trauma. Este concepto de trauma es muy utilizado en
salud mental, proviene del griego que significa herida, en la dinámica del desarrollo del
TEPT es fundamental identificar la reacción emocional por ese trauma psíquico, es decir,
determinado factor estresor (en este caso es el combate) puede manifestar una serie de
expresiones físicas y psicológicas para generar un estado de distrés emocional y
35
psicológico, estas expresiones asociadas al acontecimiento traumático persisten en
diferentes medidas de tiempo, segundos – horas, días – semanas, meses – años, ahí se
comprenderá la magnitud de afectación del sujeto debido a ese suceso traumático, esta
respuesta varía en función de la composición del sujeto, es decir, la biografía del sujeto, los
factores psicológicos, los factores biológicos y el contexto social (Carvajal, 2002).
La característica principal del TEPT es el flashback, que consiste en una alteración
sensorial donde toda la realidad del mundo exterior está modificada, así como la línea de
tiempo y el sentido de ubicación espacial (Zuleta, 2006), el paciente actúa viendo una
realidad de “terror” de la cual no puede salir, donde revive la escena traumática, no tiene
recursos propios para verificar, asimilar y concebir la posibilidad de falsedad. Una
aclaración importante en este sentido es que para el desarrollo del TEPT debe haber un
factor traumático, pero no es el único elemento que influye en la causa o agudización del
mismo. Los flashback desencadenan en la experimentación recurrente de la respuesta
emocional y psíquica de los recuerdos intrusivos que hacen parte del cuadro del trastorno y
ayudan a reforzar la crisis (Bleichmar, 2000), la refuerzan a nivel psicológico y biológico, a
los acontecimientos vividos en la realidad (situación traumática), como conclusión cada
flashback experimentado es retraumatizante.
36
7. Marco teórico
7.1 Modelo de relaciones interpersonales
En esta propuesta se decide tomar como referente teórico de enfermería a Hildegard Peplau,
enfermera del área de salud mental y psiquiatría, con su modelo de Relaciones
Interpersonales, Hildegard es considerada la madre de la enfermería en el área de
psiquiatría, debido a que su influencia en el trabajo teórico y clínico condujo a la profesión
a tener un rol como especialidad diferenciada; en este modelo describe la importancia de la
relación enfermera (profesional de enfermería)-paciente común “proceso interpersonal
significativo, terapéutico” (Alligood & Marriner, 2011). Identifica cuatro fases de esa
relación enfermera-paciente, estableció seis roles del profesional de enfermería, de los
cuales se tomará uno solo para la actual propuesta (rol de asesor), y adicionalmente
describe experiencias biológicas que se presentan e invitan a vivirlas para tener respuestas
positiva o negativa, de esas experiencias se tomará una que encaja en el trabajo de la
propuesta (necesidades humanas)
Teniendo como base los aspectos importantes del modelo propuesto como lo son las fases
de la relación terapéutica, los roles del enfermero y las experiencias biológicas en las
situaciones de enfermería (Peplau H. E., 1988), se tiene como fin identificar las situaciones
en las que se puede ubicar la relación enfermero – paciente diagnosticado con TEPT, para
ejecutar una intervención guiada mucho más completa e integral, es decir, se toma el
modelo de enfermería como guía para poder ubicar el proceso de atención, referencia los
avances que puede tener esa relación terapéutica, invita a efectuar una serie de
intervenciones dentro del transcurso terapéutico adecuadas para la posible fase por la que se
está actuando; y en una segunda medida se toma los argumento y herramientas que plantea
el modelo para el estudio de la enfermería, se concibe como un proceso inter personal
(Peplau H. E., 1988), en el que se le dará ponderación a la observación, comunicación y
37
registro, y de ahí argumentar nuestras intervenciones y dar validez teórica a toda aquella
actividad que se concluye, dentro de un orden lógico, coherente y argumentado.
7.2 Las necesidades humanas
Hildegard Peplau enuncia varios postulados de Sullivan, psiquiatra que también trabajó
aspectos de las relaciones interpersonales, dentro de esas referencias existen unas puntuales
como la identificación de dos “estados terminales” uno llamado satisfacción y otro llamado
seguridad (Peplau & Clay, 1990), Peplau relaciona los conceptos y obtiene la premisa de
que las necesidades humanas se movilizan y se comportan en dirección a la meta que es
obtener seguridad o satisfacción de deseos o anhelos, concluyendo así que la
experimentación de necesidades y dándole resolución, solo da espacio a la aparición de
nueva necesidades pero de otras características, más maduras y más complejas,
comprendiendo así la imperiosa necesidad de que el profesional de enfermería
(complementado por el equipo interdisciplinario) tenga la habilidad para identificar la
necesidad a solventar, ya que una persona que esté pasando por una situación de
desequilibrio psicoemocional, en este caso el TEPT, no tiene los elementos necesarios para
identificar estas necesidades, mucho menos la de movilizar recursos personales para darle
solución y satisfacción. Ayudar a que la persona (paciente) logre identificar lo que desea,
logre conocer y aplicar su capacidad de luchar para intervenirla, obtenga la consecución de
metas, tendrá como consecuencia la experimentación de la sensación de satisfacción,
ayudando así a poner sobre el tratamiento una opción de progreso, lo anterior solo será
logrado siempre y cuando exista una comunicación interpersonal entre el profesional de
enfermería y el paciente.
Las personas con TEPT, tienen la particularidad común de percibir una incapacidad para
controlar esa ansiedad y estrés asociado a su situación traumática, anteriormente se
mencionó que a las personas en general se les dificulta identificar sus necesidades, a estas
personas, que tienen una alteración diagnosticada, además de tener como antecedente
exposición a situación traumáticas y posiblemente factores de riesgo asociados, el proceso
38
de identificación de necesidades será más inexacto y lento, así luego, la búsqueda de
seguridad y satisfacción no será nada productiva, ahora bien, aquí se presenta la invitación
al profesional de enfermería a que se acerque a la persona con esta situación clínica, se
comunique y empiece su acompañamiento, planee su asesoramiento hacia la persona para
que logre esa introspección, consiga determinar sus necesidades y así mismo tome
decisiones, posturas y actitudes frente a la situación de alteración de salud.
7.3 Fases de las relaciones entre profesional de enfermería – paciente
Es necesario examinar y aprender sobre las fases de la relación profesional de enfermería –
paciente que Peplau plantea en su modelo de relaciones interpersonales, ya que cada fase
define tareas y relaciones que el enfermero ejecuta dentro de su intención de cumplir su
plan de cuidado.
Tomado de: Peplau, H. (1993). Relaciones interpersonales en enfermería. Barcelona: Salvat Editores, p. 15.
7.3.1 Fase de orientación
Sucede durante el primer contacto con el paciente, es decir desde el momento de su ingreso,
la persona está en busca de ayuda para solucionar esa necesidad “experimentada”, que es
claramente identificada por el sujeto de cuidado, por eso busca asistencia profesional que
considera útil para solicitar ayuda. El profesional de enfermería ya reconociendo el
contexto planteado del paciente que estuvo expuesto a una situación traumática y que ahora
presenta este cuadro clínico, debe comprender que esta relación terapéutica interpersonal
debe ser una situación de aprendizaje mutuo, el paciente como huésped de esa necesidad
sentida pero mal comprendida por él mismo y su entorno, el enfermero como profesional
esperanzado de motivación por colaborar en la situación, para guiar y enseñar.
ORIENTACIÓN IDENTIFICACIÓN
EXPLOTACIÓN RESOLUCIÓN
39
El enfermero tiene la intención de que el paciente logre comprender que esa necesidad
sentida tiene un nivel de dificultad y que así mismo es el nivel de asistencia profesional, es
decir se debe orientar al paciente en su problema para que él mismo logre comprender los
recursos necesarios para la asistencia en la capacidad de solución del problema, es una tarea
compleja si se parte desde que el paciente no tiene conciencia de procesos como estos, la
pericia estará en hacer participante activo al paciente en la toma de decisiones terapéuticas
para así instruir en la capacidad de autoevaluación en la gravedad o compromiso de la
necesidad. Inmediatamente se logre, es necesario que el enfermero acompañe al paciente en
el proceso de comprender y planificar los recursos que puede solicitar y que el profesional
le puede ofrecer para que esa necesidad se repare, esto con el fin de que se logre un
lenguaje universal entre el profesional de medicina, el profesional de enfermería, y el
paciente para la toma de decisiones, mediante una expresión sincera y oportuna de los
pensamientos, sentimientos y comportamientos que se han visto afectados por la situación
clínica y que merecen ser intervenidos con oportunidad y calidad, esto ayuda al trazado de
ruta para la intervención integral, es decir que el paciente se vuelve actor principal y
participante activo de esa toma de decisiones, se apersona de la situación y de esta forma
conoce la magnitud de la misma, la evalúa para empezar a delimitar el problema planteado,
todo con el fin de aclarar las dudas que surgen por la necesidad sentida.
7.3.2 Fase de identificación
Tan pronto el paciente soluciona dudas, consigue determinar la necesidad sentida tanto en
magnitud como en impacto cuando ya hizo parte de la interacción terapéutica del equipo, se
pasa entonces a la fase de identificación donde el paciente empezará a responder continua y
selectivamente a los profesionales que le brindan su colaboración y a la ayuda que necesita.
Básicamente esta fase consiste en que el paciente se reconozca a sí mismo como actor
principal de la situación de ayuda y empiece a identificar a los profesionales que pueden
ofrecerle recursos para colaborar en esta actividad que influirá para dar solución a las
necesidades sentidas. Entonces el paciente empieza a verificar si necesita el apoyo
constante del profesional de enfermería, o si por el contrario necesita estar solo para lograr
40
un mejor resultado, o en una situación adicional que demande de modo intermitente los
servicios del profesional para así lograr utilizar de forma más efectiva sus recursos
personales en pro de un objetivo que es eliminar esa necesidad sentida; en una adecuada y
satisfactoria fase de identificación debe existir un crecimiento bilateral por parte del
paciente y del profesional (se reconocen facultades para enfrenar este tipo de situaciones).
7.3.3 Fase de explotación
No es fácil identificar esta etapa porque se superpone con la fase anterior y la siguiente,
esta fase podrá definirse como el momento exacto donde el paciente utiliza por completo
sus facultades y solicita los recursos de que dispone en la institución y que fueron bien
ilustrados por el profesional de enfermería para dar solución a la necesidad sentida; de
forma más concreta, el paciente desempeña completamente su rol dentro del equipo
terapéutico y se sentirá como en “casa”, entonces pedirá recursos, participará, “se moverá
de un lado a otro” aprovechando todo su potencial, teniendo como principal incomodidad la
búsqueda del equilibrio entre ser independiente o subordinado del servicio, lugar o
situación donde se encuentre.
Es esencial el trabajo en esta fase tanto por parte del profesional de enfermería como del
resto del equipo interdisciplinario, para mantener una constante atención a las respuestas
emocionales y comportamentales, pues algunos pacientes pueden presentar una reacción
frente a los temores y frente a la sensación de impotencia para el manejo de su realidad
cotidiana, produciendo como resultado, mantener mecanismos de defensa inmaduros y
aumentar la demanda o dependencia.
7.3.4 Fase de resolución
El paciente ya hace conciencia de su potencial, identifica su necesidad sentida, la reconoce
dentro de un proceso en el que ya está en proceso de finalización, reconoce los recursos que
utilizó; los profesionales de enfermería que estuvieron para guiarlo y empieza el cierre de
manejo de esos recursos que se presentaron en la institución, todo con el fin de recuperar su
equilibrio y “volver a casa”, es una etapa de liberación donde el profesional de enfermería
41
ayuda a cerrar la relación de ayuda para que el sujeto de cuidado logre recuperar su
actividad cotidiana totalmente independiente de la institución hospitalaria o del centro de
salud, de los profesionales que allí estuvieron para colaborar.
Este proceso de resolución será efectivo y satisfactorio cuando se garantice que en las
situaciones de las fases anteriores se cumplió el objetivo, finalizando con este proceso, es
indispensable entender que las fases son una cadena y la característica de una dependerá
directamente de su antecesora.
7.4 Rol de enfermería
El desempeño cotidiano del profesional de enfermería con relación a su sujeto de cuidado
va guiado diariamente por el rol que asume y el rol que representa para sí mismo, es claro
que el enfermero no se comporta, no se expresa, no se desempeña igual con todos sus
pacientes, siempre tendrá que asumir una postura adecuada a la situación particular que se
presente. Peplau en su modelo propone y describe una serie de roles que enmarcan unos
características asociadas a esas relaciones interpersonales que se tengan con los individuos
y muy afectados en sí por las situaciones asociadas a la necesidades del mismo, por eso,
muchas veces el profesional asume y desempeña un rol poco racional para el paciente pero
que lo ayuda a encontrar su equilibrio, entrar a una zona de seguridad que le permitirá dar
solución a las necesidades. Un buen desempeño y una buena relación interpersonal
favorecerán que el rol se ejecute de forma eficiente y el individuo retome sus capacidades
para asimilar sus desequilibrios del modo más adecuado, el éxito de la situación anterior
dependerá de la experticia, habilidad y pericia del profesional de enfermería para abordar
esta labor, si bien es claro que durante los procesos típicos de la parte asistencial, el
profesional podrá asumir varios roles, en el caso particular de este trabajo se menciona y se
refuerza el rol de asesoramiento por encima de los otros, ya que cumple las características y
encaja perfectamente en la posibilidad de intervenir de forma íntegra en el paciente con
TEPT.
El rol de asesor (Peplau, H., 1993), parte de la afirmación clara en salud mental y es que la
42
evolución del individuo dependerá de sí mismo, sus procesos serán acompañados por el
equipo interdisciplinario dentro de los cuales está el profesional de enfermería, pero esta
evolución surgirá del paciente mismo, su autoevaluación, autorreparación y
autorrenovación no pueden ser impuestas por el profesional de enfermería, pero sí pueden
ser guiadas para que estos procesos tengan un desempeño óptimo y no tengan curso erróneo
(como reprimir, camuflar o negar). La función de asesoría por parte del enfermero va
encaminada a que el sujeto de cuidado se autoevalúe y tome conciencia de su situación de
salud, asimile y se apropie de la misma e identifique sus necesidades por solucionar y
resolver para consolidar del mismo modo una serie de comportamientos óptimos para
mejorar su situación; identificar amenazas y además garantizar un aprendizaje para que
logre conseguir la conciencia necesaria para evaluar sus experiencias de salud que se
presentarán ahora y en el tiempo. En términos generales, se acompaña continuamente en el
proceso del paciente para que tome conciencia de enfermedad, evaluación de sí mismo,
toma de decisiones y fortalecimiento de conductas positivas, comprendiendo y asegurando
que las actividades anteriores surjan voluntaria y autónomamente del paciente.
El rol de asesoramiento no se puede confundir y mucho menos interferir con la función de
otros profesionales, terapeutas o directivos de la institución donde se ejecute el cuidado,
debido a que el personal profesional de enfermería tiene en sí muchas actividades
relacionadas con la garantía del cuidado y el seguimiento a la evolución de los cuadros
clínicos en los pacientes, será más adecuada e inevitable para el contacto y relación con el
individuo, tendrán interacción para aclarar situaciones o demandas cotidianas que se
presenten durante el cuidado, estará en contacto con el paciente en circunstancias tan
particulares e íntimas a las que ningún otros profesional o miembro del equipo tendrá la
posibilidad acceder, esto anterior producirá un aire de familiaridad, construirá un marco de
confianza y dará vía libre a la consolidación de la relación interpersonal.
Por lo antes dicho, no existe la posibilidad de que se confunda el rol de psicoterapeuta o
terapeutas diferentes con el rol de asesoría de enfermería, la diferencia se enmarca en la
43
actividad e intensidad del contacto, es decir, enfermería tiene un papel mucho más activo
dentro del cuidado de las personas con alteraciones de salud mental, ya descrito
anteriormente, enfermería tiene múltiples funciones que lo ponen en el camino cotidiano
del paciente y hace inevitable la interacción, ahora bien, el típico psicoterapeuta (psiquiatra
o psicólogo) presentará un rol ya determinado en el que invita a la persona a un espacio, la
interacción es más pasiva, menos espontánea y existe ya un libreto, un guión para empezar
a hacer el trabajo personal en los aspectos que mutuamente han decidido trabajar, el
psicoterapeuta (psiquiatra o psicólogo) verá detenidamente el comportamiento, la actitud, el
desempeño dentro de un área anteriormente planeada y acoplada para este fin, enfermería
estará en el desempeño cotidiano, lo verá en sus actividades rutinarias, desempeñando su
rol psicoterapéutico, ahí durante esa actividad autónoma y automática es donde hará su
acompañamiento y asesoría, permitirá así la expresión de sentimientos, pensamientos,
ideas, miedos, culpas, temores, deseos y anhelos que quizás en el ambiente psicoterapéutico
cotidiano tal vez no se logran expresar.
Cuando una persona expresa sus sentimientos, experiencias y pensamientos en los entornos
cotidianos, es momento de que haya un observador (enfermería) que preste atención,
recolecte información, interprete lo evidenciado y así pueda plantear una estrategia de
asesoría a la persona para que empiece a ejecutar esta expresión de sentimientos de forma
fluida, espontánea y de forma consciente para así consolidar la capacidad de
autoevaluación, autorreparación y demás actitudes terapéuticas positivas ya mencionadas,
en esto consiste el trabajo de asesoramiento del profesional de enfermería, no es sencillo
desempeñar este rol debido a que el enfermero debe tener las habilidades de desempeñar
activamente su planeación de cuidados, es decir, debe acoplarse a la cotidianidad de sus
sujetos de cuidado, tener la perspicacia de identificar información, consolidarla, analizarla y
crear una forma de atender esa situación para así cumplir un asesoramiento oportuno,
pertinente, eficiente para propender por el crecimiento personal del individuo. No es
pertinente dar por entendido que el paciente asumirá el proceso de crecimiento
autónomamente y ejecutará su expresión de sentimientos a la primera intervención, la
44
experiencia en salud mental y la población que decide abordar este trabajo invitan a
comprender los procesos mentales para identificar los obstáculos y dificultades que se
presentarán como las crisis de ansiedad, las abstinencias por consumo de sustancias, los
cuadros de flashback, las posibles sobreocupaciones que no permitirán la ejecución utópica
del rol frente al asesoramiento integral individual. Pero no se puede dejar de lado la
importancia de comprender que los pacientes están esperando siempre que alguien los
asesore en la adecuada forma de confrontar las dificultades para así empezar a forjar de
forma eficiente el proceso que tiene como meta la recuperación de su salud mental.
7.5 Proceso de atención enfermería
La valoración por parte del profesional de enfermería es indispensable para marcar el
inicio, el abordaje que se va a producir para ofrecer un cuidado de calidad, se debe plasmar
mediante el proceso de atención de enfermería (PAE) (De Reales, 1997), que se caracteriza
por ser el conjunto de acciones e intervenciones bien guiadas, en un orden lógico y
argumentadas mediante el uso de modelos y teorías con el fin de ejecutar un cuidado
integral, de calidad, oportuno, pertinente al sujeto (persona, grupo, familia, colectivo) que
necesite de estos cuidados realizado por enfermería. Por lo tanto es un proceso que tiene
una finalidad, que es ofrecer unos cuidados particulares y específicos, es sistemático, tiene
un orden de inicio y un fin, una intención; es dinámico, debe ser flexible y estar preparado
para los cambios constantes, es interactivo, porque existe una constante relación bilateral,
recíproca entre el profesional y el sujeto de cuidado, es necesario, estar respaldada en
argumentos científicos, sociales y es pertinente que esté enmarcada en una teoría o modelo
de atención de enfermería.
El profesional de enfermería no especializado tiene la capacidad de recolectar y seleccionar
los datos, continuar con la escogencia del diagnóstico de enfermería teniendo como base las
necesidades de cuidado que presenta cada individuo, planeamiento de cuidados mediante la
implementación de una estrategia coherente que aborde la necesidad encontrada, ejecución
de esa serie de intervenciones, y una posterior evaluación de las mismas.
45
8. Taxonomía de Enfermería
8.1 Diagnósticos de enfermería - NANDA
El profesional de enfermería desempeña su rol en el cuidado de los personas y en las
necesidades que surgen como respuesta a procesos de salud o enfermedad; esas respuestas
son el núcleo de su actuar y se convierte en el objetivo a intervenir (Herdman, 2012), bien
sea para promover esa respuesta saludable, prevenir una respuesta dañina o intervenir en
una respuesta humana no deseada, en el caso específico de la propuesta presentada en este
escrito se empleará un diagnóstico focalizado en un problema debido a la respuesta no
deseada frente a una situación traumática, el diagnóstico escogido es:
8.1.2 Síndrome postraumático (código NANDA 00141).
Se define como la persistencia de una respuesta desadaptada ante un acontecimiento
traumático, en este caso en particular la situación de combate, que deja lesión física, mental
o psicosocial, evidenciado por dificultad para concentrarse, pensamientos intrusivos, cólera,
rabia, hipervigilancia, pesadillas, ataques de pánico, abuso de sustancias, depresión,
respuesta de alarma exagerada, vergüenza, negación, ansiedad, culpa, flashback.
8.2 Clasificación de intervenciones de enfermería - NIC
Se define como “todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza
un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente” (Bulechek,
Butcher, Dochterman, & Wagner, 2014, p, 17), así por tanto se usará este lenguaje
específico para describir la serie de actividades que se cumplirán dentro de una
intervención sugerida para el cuidado de personas diagnosticadas con TEPT asociado a
combate, se postula una intervención, con la propuesta de cuidado y actividades del
profesional de enfermería.
46
8.2.1 Asesoramiento (5240 código NIC)
Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o
sentimientos del paciente para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las
relaciones interpersonales
o Actividades (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2014):
§ Establecer una relación terapéutica
• Favorecer expresión de sentimientos
• Proporcionar apoyo emocional y físico para ayudar en la identificación de sus puntos
fuertes para reforzar.
• Aconsejar en toma de decisiones cuando se encuentre bajo un momento de crisis.
La propuesta que se presenta en este documento para actuar en pacientes con diagnóstico
psiquiátrico de TEPT y diagnóstico de enfermería de síndrome postraumático es retomar la
propuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los años sesenta, llamada
TÉCNICA DE REMOTIVACIÓN, que reúne las características y cumple los objetivos que
el plan de cuidado ya planteado anteriormente comprende,
8.3 Técnica de remotivación
Alice M. Robinson (OMS, OPS, 1969), en una recopilación de trabajos hecha por la
enfermería describe la función del profesional de enfermería encargado de liderar la técnica
de remotivación donde se reflexiona frente a los avances en el manejo e intervención del
personal de salud, en especial de enfermería. Dentro de la propuesta que se presenta en este
documento se debe aclarar una premisa indispensable para el éxito de la misma y es que la
técnica de remotivación NO ES PSICOTERAPIA, es decir, que bajo la definición exacta
del concepto no encaja como forma de psicoterapia, más bien encaja dentro de una
estrategia para la interacción entre el profesional de enfermería y el paciente, fomentando,
fortaleciendo y reafirmando la relación entre ellos.
La técnica de remotivación es un programa que se puede acoplar a cualquier entorno pero
47
es postura del autor definir que esta propuesta va enfocada a cualquier tipo de espacio
hospitalario o no hospitalario, el contexto será guiado por la decisión del paciente dentro de
un grupo de trabajo, es decir, va enfocado a la población que asiste voluntariamente, si bien
no limita su utilización en el ámbito de la institución psiquiátrica tradicional se debe aclarar
que se desea cambiar la percepción de intervenciones exclusivas en ámbitos netamente
hospitalarios. El programa debe tener un respaldo de tipo administrativo, bien sea por parte
de gerencia, dirección científica, dirección de enfermería quien realizará la evaluación y
seguimiento de rendimiento del programa, pero paralelamente dará financiación y respaldo
en recursos varios que la propuesta necesita, lo anterior ratifica que debe tener gestión
administrativa debido a que es una propuesta innovadora, no utilizada en el ámbito local y
se debe justificar en la ejecución la pertinencia, la oportunidad y la calidad.
• 8.3.1 Programa de remotivación
Según la Organización Nacional de Terapia de Remotivación (NRTO) es definida como
“una técnica de intervención en grupo, simple, de carácter objetivo, utilizada con un grupo
de pacientes en un esfuerzo de alcanzar las áreas “no curadas” de la personalidad de cada
paciente y hacer que piensen en la realidad en relación consigo mismos” (Dyer & Stotts,
2013). La remotivación difiere de otras terapias porque se centra en las habilidades de los
pacientes en lugar de sus discapacidades. El principal esfuerzo es discutir y desarrollar los
aspectos saludables del paciente, no importa lo comprometidos que puedan estar. (Bierma,
1998, pág. 18)
Por lo tanto el líder (enfermero en este caso) debe tener claro el concepto de que en la
técnica de remotivación no se están practicando sesiones de “enseñanza”, debido a que cada
experiencia será de aprendizaje mutuo, si bien es cierto que uno de los resultados más
conocidos dentro de la técnica de remotivación es el aumento de la participación de los
pacientes en las actividades planeadas de la vida diaria, meta planeada para el escenario de
trabajo con los pacientes diagnosticados con TEPT; participarían en la planeación de las
sesiones posteriores de la técnica y mejorarán sus habilidades de participación social (Stotts
48
& Dyer, 2005). La técnica por su practicidad, brevedad y eficiencia es una estrategia que
resulta flexible para ser aplicada en cualquier estancia y lugar, teniendo la posibilidad de
ser implementada en la institución psiquiátrica tradicional o en cualquier otra zona donde se
necesite, por lo tanto, es rentable, de esta forma puede encajar en cualquier estructura
organizativa sin importar la característica del establecimiento, aunque se propone trabajar
con los pacientes diagnosticados con TEPT, no hospitalizados, con el fin de cambiar el
contexto rutinario hospitalario, aunque la técnica en sí se puede desarrollar en cualquier
escenario, sin dificultad. Las sesiones de la técnica deben ser precedidos por un líder (en el
caso de la propuesta se recomienda siempre que se cumpla por parte de enfermería) que
debe estar capacitado, este líder será denominado “remotivador”, sus objetivos principales
en cada sesión de remotivación deben ser aumentar la socialización y aumentar la
autoestima, las sesiones constan de cinco fases que deben ser identificadas y establecidas,
comprendiendo sus funciones y objetivos, la fases son las siguientes (Services Mental
Hospital, 1956):
1. El clima de aceptación
2. Un puente a la realidad
3. Compartir el mundo en que vivimos
4. Una apreciación del trabajo del mundo
5. El clima de apreciación
Las sesiones de remotivación se prolongarán entre 30 min y 60 min, deben intervenir entre
5 a 15 personas, el criterio de inclusión para estos grupos será la presencia del diagnóstico
de TEPT, asociada al combate.
El remotivador, que en esta propuesta se relaciona al rol del enfermero, es el líder, el
director de actividades, debe tener como eje central el avance en el cumplimiento de
objetivos y metas más allá del aumento de la autoestima, confianza y mejora de la relación
de comunicación.
49
• 8.3.2 Sesiones de remotivación
Luego de establecer el espacio y entorno donde se producirá la sesión (sala, salón, aula,
consultorio), formalizar la selección del grupo de pacientes que participarán (5-15 pacientes
diagnosticados con TEPT asociado a combate o personas que refieran alteraciones mentales
asociadas a exposiciones traumáticas relacionadas con combate) comienzan a las sesiones
de remotivación.
8.3.2.1 El clima de aceptación (Establecimiento de un ambiente de aceptación).
En esta etapa empieza una relación no amenazante, empática y amistosa por parte del líder
remotivador, fortaleciendo este proceso mediante las habilidades del líder como el tacto, el
contacto visual y la interacción personal. Se debe cumplir una serie de actividades en esta
etapa tales como la presentación y bienvenida al grupo de remotivación, si es la primera
sesión se debe hacer una ronda de presentación de cada uno de los asistentes, si no es la
primera sesión advertir si hay alguien nuevo y cumplir el mismo proceso, si no hay nada
atípico se debe estimular el ambiente de comodidad y motivación mediante la observación
de particularidades que servirán para la sesión inicial y posteriores. Esta observación se
debe hacer al público en tono amable y amistoso, con un mensaje objetivo de motivación,
las particularidades que se podrán mencionar podrán ser frente a la sonrisa, la forma de
vestir, el peinado, se debe hacer la mención de forma seria, objetiva y admirable.
• Tiempo: 5 min - 10 min
8.3.2.2 Un puente a la realidad (Establecimiento de vínculos con la realidad).
Esta etapa se identifica principalmente por la inserción del tema que será relativo al grupo,
es decir, los temas pueden ser de cualquier tipo, pero la intención es que vayan surgiendo
del grupo posterior a sesiones iniciales precedidas por el enfermero remotivador, que
servirán de guía y ejemplo para los participantes. En el contexto histórico de los orígenes de
50
la terapia de remotivación se iniciaba con la lectura de poesía, actualmente se recomienda
utilizar cualquier texto que genere alguna conexión del grupo con la realidad, usando como
ejemplos noticias expresadas en prensa, citas de libros, que generen un interés; es
importante entender que estos vínculos realizados con la lectura no debe tener relación con
situaciones tristes, dolorosas, violentas, traumáticas (por eso se recomienda inicialmente la
poesía), se sugiere temas motivantes, noticias placenteras, reseñas estimulantes. El líder
remotivador en esta segunda etapa (en toda la sesión) debe deambular entre el grupo de
pacientes y los hará interactuar con el entorno, bien sea leyendo apartes del escrito o
pidiendo opiniones de lo leído.
o Tiempo: 15 - 20 min
o Las siguientes preguntas subjetivas podrían ayudar a continuar la discusión (Stotts
& Dyer, 2005):
§ ¿Cómo debe vestirse para una entrevista de trabajo?
§ ¿Qué documentos debe llevar a una entrevista?
§ ¿Debe llegar temprano?
§ ¿Quién cree que conocerá primero?
8.3.2.3 Compartir el mundo en que vivimos (Manera de compartir el mundo en que se
vive).
Desarrolla el tema a través de ayudas sensoriales, una serie de preguntas bien planeadas y
con un objetivo claro, las preguntas deben ser abiertas, invitando a la reflexión y a la toma
de una postura por parte del paciente (“¿cómo reaccionaría Ud. frente a X situación?”), no
hay límites en la utilización de recursos para guiar a los pacientes: videos, experiencias,
recortes de revistas, ropa, olores, plantas, animales, etc.
o Tiempo: 15 – 20 min
o El siguiente escenario de dramatización podría ayudar a continuar la discusión
(Stotts & Dyer, 2005):
51
§ ¿Quién quiere ser el secretario?
§ ¿Quién quiere ser el buscador de empleo?
§ ¿Quién quiere ser el gerente de personal?
§ ¿Quién se ofrecerá como voluntario para preparar la habitación?
§ ¿Cuáles son algunas de las preguntas que se pueden hacer?
§ "¡Vamos a intentarlo!"
8.3.2.4 Una apreciación del trabajo del mundo
En esta etapa los miembros del grupo deben empezar a hacer reflexiones y relaciones entre
los temas que se socializaron y tocaron en la sesión, contrastándose a sí mismos, teniendo
como herramienta las experiencias vividas, opiniones frente a las situaciones, sentimientos,
pensamientos y emociones experimentadas, el asesor debe estar atento a novedades y
situaciones particulares para practicar seguimiento. El líder de la sesión puede usar como
recurso las conclusiones y observaciones que surgieron durante el desarrollo de la tercera
fase que fue “compartir el mundo en que vivimos”, se empieza a dar valor e importancia
del tema manejado, datos compartidos para iniciar un debate sobre lo conseguido en esta
sesión de remotivación.
• Tiempo: 15 - 20 min
8.3.2.5 El clima de apreciación (ambiente de reconocimiento).
Se expresa las sensaciones positivas que deja la sesión, es la última etapa y es el momento
oportuno para cuadrar la siguiente (2 siguientes) sesiones, el líder de la sesión agradece la
presencia y asistencia de cada uno de los participantes rescatando su rol y su participación.
(Mental Hospital Services, 1956)
• Tiempo: 5 -10 min
52
• Registros sobre remotivación: diligenciamiento de los registros de seguimiento
específicos de la sesión de remotivación (contenidos en metodología).
8.3.3 Entrenamiento remotivador
Si nos remontamos a la historia del origen de la técnica de remotivación encontraremos que
su origen (1950) ni siquiera va asociado a un profesional del área de la salud, se atribuye a
Dorothy Hoskins Smith, profesora de inglés, en un colegio de California; curiosamente esta
técnica surge en una época de conflictos, guerras y combates como lo fue la segunda guerra
mundial, cuando Hoskins Smith se muda a Massachusetts y empieza a trabajar como
voluntaria en el Hospital de Administración de Veteranos (VA) de Northampton, ahí en esa
etapa de su vida y dentro de sus funciones como voluntaria desarrolló un “curso de oratoria
pública”, donde usó la poesía (quizás por su enfoque de maestra), durante sus sesiones de
lectura de esas poesías se dio cuenta de que los pacientes que participaban de esta práctica
tuvieron receptividad y alto impacto, evidenciado por la situación de que sus pacientes eran
considerados mudos y catatónicos, ella al finalizar la lectura preguntaba sobre el poema y
recibía respuestas (Bierma, 1998).
La fama de los beneficios de la técnica de remotivación se expande al nivel de que en la
Reunión Anual de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) se exhibió una
exposición sobre la técnica, como resultado de esta exposición el servicio de hospitales
mentales de la APA desarrollo el primer manual de capacitación sobre remotivación,
contenía historia y proceso de la terapia de remotivación, da las bases sobre la enseñanza y
desarrollo del programa de remotivación. Lo anterior más otras experiencias ayudó a
alimentar una publicación posterior en 1967 escrito por la enfermera Allen Gibson.
La enfermera Gibson definía a la Remotivación como una estrategia terapéutica útil para
los colaboradores en la atención de salud, pero enfocaba su definición particularmente a
hospitales psiquiátricos, sin excluir el trabajo con otro tipo de instituciones, de lo anterior
surge el argumento acerca del poco conocimiento de la técnica de remotivación debido a
que Gibson en su publicación dio un enfoque particular a la enseñanza y formación en
53
instituciones mentales, ese hecho favoreció la desaparición de esta técnica. Posteriormente
se ha tratado de rescatar esta técnica en escenarios no psiquiátricos y de particularidad
alternativa, situaciones como alteraciones del adulto mayor, centros comunitarios,
guarderías, centro de rehabilitación, centros penitenciarios y por supuesto se mantiene en
algunos centros de salud mental.
8.4 Clasificación de resultados de enfermería – NOC
Toda intervención realizada dentro del proceso de enfermería debe ser evaluada mediante los
resultados contenidos dentro de la clasificación NOC, estos resultados con percepciones del sujeto
de cuidado con relación a la intervención realizada por el profesional de enfermería, debe tener un
indicador de resultado que tiene una medida en escala Likert de 5 puntos con una equivalencia
como se presenta a continuación (Moorhead, Johnson, & Maas, 2014):
• 1: Gravemente comprometido
• 2: Sustancialmente comprometido
• 3: Moderadamente comprometido
• 4: Levemente comprometido
• 5: No comprometido
Se busca que exista un cambio en esa puntuación para evaluar el impacto positivo o
negativo de las intervenciones efectuadas por el profesional de enfermería, la intención de
esta clasificación es que el cambio sea positivo para corroborar que los objetivos fueron
cumplidos.
54
8.4.1 Nivel de Estrés (1208)
Para este trabajo se propone evaluar el NOC 1208 de nivel de estrés, que coincide con las
necesidades típicas de los pacientes con el diagnóstico de TEPT, este resultado hace parte
de los dominios presentados a evaluar por parte de la taxonomía NOC, en sí dominio III:
Salud psicosocial, en la parte de bienestar psicológico; gravedad de la tensión física o
mental manifestada como consecuencia de factores que alteran un equilibrio existente.
8.4.2 Escala e indicadores
PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO: Mantener a __________ Aumentar a: ____________ Indicador Grav
e Sustancial Moderado
Leve
Ninguno N/A
121201 aumento de la presión arterial 1 2 3 4 5 N/A
121202 aumento de la frecuencia del pulso radial 1 2 3 4 5 N/A
121203 aumento de la frecuencia respiratoria 1 2 3 4 5 N/A
121204 pupilas dilatadas 1 2 3 4 5 N/A 121205 aumento de la tensión muscular en el cuello, hombros y espalda
1 2 3 4 5 N/A
121206 cefalea tensional 1 2 3 4 5 N/A 121207 palmas de las manos sudorosas 1 2 3 4 5 N/A
121208 boca y garganta secas 1 2 3 4 5 N/A 121209 diarrea 1 2 3 4 5 N/A 121210 micción frecuente 1 2 3 4 5 N/A 121211 cambio en la ingesta de alimentos 1 2 3 4 5 N/A
121212 malestar estomacal 1 2 3 4 5 N/A 121213 inquietud 1 2 3 4 5 N/A 121214 trastornos del sueño 1 2 3 4 5 N/A 121235 interrupción del proceso 1 2 3 4 5 N/A
55
de pensamiento 121215 falta de memoria 1 2 3 4 5 N/A 121216 errores cognitivos frecuentes 1 2 3 4 5 N/A
121217 disminución de la atención a detalles 1 2 3 4 5 N/A
121218 Incapacidad para concretarse en las tareas
1 2 3 4 5 N/A
121219 arrebatos emocionales 1 2 3 4 5 N/A 121220 irritabilidad 1 2 3 4 5 N/A 121221 depresión 1 2 3 4 5 N/A 121222 ansiedad 1 2 3 4 5 N/A 121223 desconfianza 1 2 3 4 5 N/A 121224 pensamientos opresivos 1 2 3 4 5 N/A 121225 episodios de flashback
1 2 3 4 5 N/A
121226 disociación 1 2 3 4 5 N/A 121227 conducta compulsiva 1 2 3 4 5 N/A 121228 aumento del consumo de alcohol 1 2 3 4 5 N/A
121229 aumento del consumo de fármacos psicotrópicos 1 2 3 4 5 N/A
121230 aumento del consumo de tabaco 1 2 3 4 5 N/A
121231 absentismo 1 2 3 4 5 N/A 121232 disminución de la productividad 1 2 3 4 5 N/A
121233 aumento de la frecuencia de accidentes 1 2 3 4 5 N/A
121234 cambios en la líbido 1 2 3 4 5 N/A
La escala de evaluación NOC anteriormente presentada hace parte de los instrumentos para
realizar el seguimiento del progreso de los pacientes dentro de las fases de relación enfermero- –
paciente que propone Peplau, paralelamente al uso de la técnica de remotivación. El
diligenciamiento de esta escala será la guía para identificar las esferas en las cuales se presentan
fortalezas y en cuáles debilidades; todo ítem con puntaje inferior a 3 será identificado como punto
56
a trabajar, mientras los que estén por encima de este serán manejado como punto fuerte a
mantener; el enfermero remotivador tiene la habilidad y autoridad para tomar decisiones en cada
caso particular, comparando esta escala con el trabajo grupal realizado en la remotivación.
57
9. Marco legal
La propuesta surge como producto final de la Maestría en Enfermería con Profundización
en Salud Mental que está enmarcada dentro del decreto Nº 1001 de abril de 2006 del
Ministerio de Educación Nacional que organiza la oferta de posgrados y que en su artículo
6 define las naturalezas de las maestrías, contemplando que este tipo de maestría tiene
como propósito abarcar un conocimiento profundo en un área de conocimiento y el
desarrollo de habilidades para buscar la solución de problemas o análisis de situación, por
lo tanto, el trabajo de grado de este tipo de maestría debe ser la generación de una propuesta
para una solución de un problema encontrado durante la adquisición de este conocimiento y
estas competencias. Además de estar protegida por este decreto del Ministerio de
Educación, también responde al Acuerdo 033 de 2007 del Consejo Superior Universitario
(CSU) de la Universidad Nacional de Colombia “por la cual se establecen los lineamientos
básicos para el proceso de formación de los estudiantes de la Universidad Nacional de
Colombia a través de sus programas curriculares”, que en su capítulo II, articulo 11, ítem C:
Maestrías, literal ii, para obtener el título de maestría se debe elaborar un trabajo final
equivalente a un máximo del 20% del total de créditos del programa curricular, también
regida por el artículo 12 del mismo acuerdo que en su ítem B define el trabajo final de
maestría de profundización como un trabajo que debe mostrar la adquisición de habilidades
y conocimientos propios, complementados con la capacidad para aplicarlos y resolver
problemas específicos.
La propuesta está centrada también en el artículo 49 de la Constitución Política de
Colombia de 1991, donde se manifiesta que en la República de Colombia se debe
garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y
recuperación de la salud, que es uno de los objetivos principales implícitos dentro de la
dinámica del escrito, está supervisada y regida por la Ley Estatutaria 1751 de 2015 por
medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud, incluido en el capítulo II,
58
artículo 13, porque para ejecutar esta propuesta se tiene que estar dentro de una red de
servicios sin importar la naturaleza, pública, privada o mixta.
Teniendo como eje central de acción la salud mental de las personas diagnosticadas con
TEPT, es necesario comprender que se está actuando en consecuencia y complemento de la
Ley 1616 expedida el 21 de enero de 2013 por el Congreso de la República de Colombia
que tiene por objeto “garantizar el ejercicio pleno del derecho a la salud mental de la
población colombiana” que se encaja dentro de la ley en la atención integral e integrada en
salud mental, se interviene a personas con trastorno mental, se propone identificar un
problema psicosocial y se desea una rehabilitación; que por la flexibilidad y características
de la propuesta encaja como lo dice el artículo 13, en la mayoría de modalidades de
servicios de atención integral e integrada en salud mental, descartando hospital día para
niñas, niños y adolescentes (debido a su menoría de edad) y urgencias de psiquiatría (por su
estado mental agudo no garantiza la disposición voluntaria al trabajo grupal).
Finalizando el catálogo de normativa en la cual está sentada la presente propuesta es
pertinente mencionar la Ley 266 de 1996 que reglamenta la profesión de enfermería en el
país, además de realizar la descripción de los principios de integralidad, calidad,
continuidad, etc. Que deben estar siempre presentes en cada uno de los actos como
profesional, entre ellos, la realización de propuestas de intervención como la actual, tal
como lo dice el artículo 17 de la presente ley “definición de competencias,
responsabilidades, criterios de calidad de la atención y derechos de los profesionales” en su
ítem 1, donde enuncia la obligación del profesional de enfermería de participar en la
formulación, diseño, implementación de programas, planes y proyectos de atención en
salud.
59
10. Metodología
A continuación describe la propuesta, el origen y las características principales de la
misma, y la población con que se construye, se hace una representación de la relación teoría
vs técnica con la cual se piensa intervenir, adicionalmente se presenta un esquema concreto
que resume el algoritmo de intervención y evaluación, se muestra un prototipo de sesión
que servirá como guía para quien la desee usar, se complementa con los instrumentos
planteados para utilizar en la valoración del inicio y la evaluación de las sesiones, avances y
características de los participantes del grupo.
10.1 Diseño y tipo de propuesta
Comienza haciendo una revisión bibliográfica en busca de hallazgos que muestre evidencia
científica sobre estrategias de intervención desde enfermería para personas diagnosticadas
con TEPT; como principal descubrimiento se encuentra que hay poca bibliografía que
proponga estrategias de intervención, existe una gran diversidad de piezas bibliográficas
sobre revisiones, descripciones y análisis, pero no hay un hallazgo relevante que exprese en
las publicaciones estrategias de intervención desde enfermería, no se halló nada sobre
intervenciones en el área psiquiatría desde el ejercicio de la enfermería en Colombia y
Latinoamérica. El siguiente es un resumen de la indagación:
I.Se efectúa una búsqueda sistemática posterior a la identificación de palabras claves en 3
idiomas: español, inglés, portugués bajo los términos DECS aprobados, teniendo como
base los conceptos ya definidos de la propuesta que son: cuidado de enfermería, TEPT,
combate.
a. Español: TEPT, enfermería, cuidado, combate.
b. Inglés: Stress disorder posttraumatic, nursing, nursing care, combat.
60
c. Portugués: Trastornos de estresse pós-traumaticos, enfermagem, cuidados de
enfermegem, combater.
II. Se determina un árbol de taxones con el fin de crear aleatoriamente posibles variables
de búsqueda, entre las conjugaciones usadas aparecen las siguientes:
a. Stress disorders post-traumatic and nursing care
b. Stress disorders post-traumatic and mental health
c. Stress disorders post-traumatic and nursing care and combat and war
d. Stress disorders post-traumatic and nursing care and mental health
e. Stress disorders post-traumatic and nursing care and nursing theory
f. Stress disorders post-traumatic and nursing care and nursing research
g. Stress disorders post-traumatic and mental health and psychiatry
h. Stress disorders post-traumatic and mental health and health research
i. Stress disorders post-traumatic and mental health and psychiatry and therapy
Nota: cada una de estas conjugaciones se utilizó en los 3 idiomas ya mencionados.
III. Las variables que arrojaron más resultados fueron:
a. Stress disordes post-traumatic and nursing care and mental health
i. Sagepub: 374 resultados
ii. Redalyc: 281856 resultados
iii. Scielo: 0 resultados
iv. Free full pdf: 1.180.000 resultados
v. Science direct: 297 resultados
b. Stress disordes post-traumatic and nursing care
i. Sagepub: 1634 resultados
ii. Redalyc: 17031 resultados
iii. Scielo: 0 resultados
iv. Free full pdf: 1.193.000 resultados
v. Science direct: 3.849 resultados
61
Al filtrar los resultados de esas variables haciendo la búsqueda de la situación traumática
(combate) e intervenciones de enfermería, no hay respuestas positivas, o sea que no existen
resultados
IV. Los resultados de enfermería (sin el factor traumático de combate), tienen un enfoque
reflexivo, frente al compromiso descriptivo, no recogen criterios de intervención y por
lo tanto no se encuentra evidencia representativa de una teoría o modelo de enfermería.
Se percibe la necesidad de plantear una posible forma de intervención a la persona con
diagnóstico psiquiátrico y que la propuesta sea liderada por el profesional de enfermería, se
reúnen criterios de significancia y pertinencia disciplinar porque es un paso hacia la
apertura de áreas de intervención respaldada conceptual y teóricamente, además con
sistema de registro que facilita la determinación del impacto en un campo de acción donde
está presente enfermería, hay un déficit de propuestas e información en las publicaciones
consultadas; significancia social, debido al escenario y contexto actual de la población
colombiana que se encuentra en un proceso de resolución de uno de los múltiples conflictos
armados internos que existen, lo que implica varias causas de transición de comportamiento
y pensamiento, además de que uno de los vacíos encontrados consiste en que las evidencias
de investigación publicadas en revistas indexadas de enfermería en el área de salud mental
y psiquiatría en los últimos 5-7 años son nulas en Colombia, en el sentido de que las
publicaciones son en su mayoría descriptivas o netamente fenomenológicas, mientras que el
vacío se da en la falta de propuestas de intervención, básicas o complejas. Si bien este
escrito no es un recurso investigativo, presenta una propuesta argumentada lista para ser
aplicada y validada dentro de algún proceso académico o laboral, se convierte en un primer
paso para generar conocimiento, contemplando que se propone una intervención desde
enfermería, centrada en un modelo de enfermería (Relaciones interpersonales – H. Peplau)
que guía la práctica mediante la identificación de un rol, un proceso terapéutico, y una
estrategia de trabajo en grupo que es la “técnica de remotivación” y está complementada
con el uso de taxonomías NANDA, NIC, NOC.
62
Esta propuesta es una forma de intervención que puede ser utilizada por el profesional de
enfermería, sin necesidad de tener especialidad académica en el área, recurso que se
instaura debido a la notoria dificultad de contar con profesionales especializados en el área
de salud mental y psiquiatría en el país, además de que tiene la característica de ser una
estrategia que encaja dentro de varios espacios de intervención tales como: hospitalización
en clínica psiquiátrica, hospital día, centro de atención comunitario de existir y bajo las
posibilidades de cuando sea instaurado tal como es la proyección de ley 1616 de 2013,
ámbitos académicos como simulacro en pregrado, posgrado o eventos de enfermería;
grupos terapéuticos, asociaciones de pacientes, etc.
Provee además los elementos mínimos básicos para la consolidación de un grupo
terapéutico que estará conformado por personas que padezcan de TEPT, que
voluntariamente decidan participar en un espacio donde interactuarán con personas pares en
su situación de salud. Con el fin de cumplir un proceso que contribuya al crecimiento
personal y estabilización de su salud mental, se ejecuta una herramienta para realizar
evaluación y seguimiento al progreso o no de los participantes y ofrece la oportunidad para
afianzar el rol del profesional de enfermería en la intervención y manejo de grupos de
personas con enfoque terapéutico, comprendiendo que las competencias y actividades
enunciadas no intervienen ni chocan con las competencias y actividades de otras
profesiones.
10.2 Población
La propuesta de intervención está enfocada a convertirse en recurso para ser usado dentro
de la atención de enfermería para gestionar el cuidado a personas que hayan estado
expuestas a situaciones traumáticas asociadas a combate, mayores de edad, para poder
hacer uso del consentimiento informado, población que participe voluntariamente fijando la
necesidad de tener un espacio grupal de intervención con seguimiento individual, vacío de
la practica detectado por el autor que tiene experiencia en la atención de paciente con
diagnóstico psiquiátrico.
63
La participación será voluntaria, pero se debe garantizar que la persona tenga diagnóstico
médico psiquiátrico de TEPT para mantener un lenguaje universal interdisciplinar, además
de que así se confirma que tenga garantías de acceso al sistema de salud sin dificultad.
Aparte de proveer información necesaria para valorar previas instancias de salud y se pueda
incluir dentro de los servicios prestados para la recuperación de la salud mental, el TEPT
debe ser asociado a experiencia(s) traumática(s) como la exposición a combate sin importar
el lugar o las características donde se dio la confrontación, no afecta el rol que haya
ejecutado durante la misma (actor activo en el combate, espectador del combate, afectado
indirecto, etc.) lo que debe cumplir es que la exposición al combate le haya desencadenado
una sintomatología que esté categorizada en TEPT, por lo tanto debe estar diagnosticado
(a), no habrá exclusión por género, la única petición adicional será que sea mayor de edad
con el fin de sortear con mayor eficiencia los requerimientos éticos asociados a
consentimiento informado, intervención y manejo de información; también debe asegurarse
el seguimiento por parte de todo el equipo profesional incluyendo enfermería para
garantizar la integralidad de la atención.
10.3 Técnica y teoría
Una vez consolidado el grupo de personas que van a participar, se empieza la gestión del
espacio, recursos para el grupo donde se reunirán; se vuelve a aclarar que, si bien la reunión
donde se ejecuta la intervención con técnica de remotivación es grupal, la evaluación del
progreso y desempeño será individual, los informes de resultados de las sesiones serán
dados a conocer individualmente en contraste con el comportamiento mostrado en la
evolución de la actividades en el grupo. Se procede a la realización del diagnóstico por
parte del profesional de enfermería, mediante la verificación del paciente, que sea una
persona diagnosticada por parte del profesional médico especializado en psiquiatría con
TEPT, luego pasará a ser diagnosticado por parte de enfermería con una alteración en su
dominio 9, que se encarga de valorar el “afrontamiento y tolerancia al estrés”, la clase 2:
“respuesta al afrontamiento” se verá alterada y se planteará el diagnóstico de “Síndrome
postraumático” (NANDA Internacional, 2016). Estos diagnósticos se relacionarán entre sí
64
debido al lenguaje universal que existe alrededor de los diagnósticos CIE 10 en Colombia,
recogerá a toda una gama de profesionales para practicar la atención, mientras que el
diagnostico NANDA individualizará y centrará la atención por parte de los profesionales de
enfermería, ya que cumplirán un cuidado desde la taxonomía, así pues, se fortalecerá el
lenguaje neto y especifico de enfermería en relación con los demás profesionales.
Se continua con la identificación de una forma de intervención individual en un escenario
grupal desde enfermería para abordaje al paciente con TEPT y diagnóstico de Síndrome
Postraumático, para lo cual categoriza la actividad de “asesoramiento” (5240) definida
como “utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades,
problemas o sentimientos del paciente y sus allegados para fomentar o apoyar el
afrontamiento, la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales”
(Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2014), este asesoramiento se hará dentro de la
actividad, en la utilización de una herramienta de valoración e intervención como lo es la
técnica de remotivación con la intención de ayudar a que aumente la autoconciencia del
paciente y el conocimiento de la situación por parte del líder asesor.
En términos prácticos y más operativos, el usuario (paciente) entrara a formar parte de un
grupo de trabajo de pacientes con TEPT, dentro de ese grupo se ejecuta la técnica de
remotivación que consiste en propender una interacción de los participantes alrededor de un
tema de características positivas de la vida cotidiana (se recalca que jamás se debe utilizar
temas negativos, es decir con contenido de sufrimiento, dolor, frustración). Cuando el
participante ingresa por primera vez se diligencia un formato evaluativo del paciente
“Instrumento de evaluación inicial de la remotivación” para identificar el estado actual del
mismo como el interés, la participación, la atención, entre otras cosas, siendo estos
elementos los que se evaluarán (en el otro formato “Informe sobre los progresos en la
remotivación” que se diligencia al finalizar las sesiones) para identificar el desempeño y
posible progreso. Las dificultades que se presenten en este proceso serán intervenidas por
parte del asesor, ejecutando su rol para hacer mediación y promover el progreso del
65
paciente. Paralelamente, cada vez que se evalúe el proceso del paciente dentro de la
estrategia, se debe valorar el cuidado por parte de enfermería desde la taxonomía NOC, esto
con el objetivo de complementar los cambios que se han presentado y el plan de cuidado
que se está ejecutando.
10.4 La técnica
Al proponer la técnica de remotivación como estrategia de trabajo grupal, complementado
con evaluación y seguimiento individual, regido por el rol neto de asesor que se ejecuta de
forma transversal desde el inicio de la relación terapéutica se identifica la particularidad de
brindar al paciente un espacio libre de aceptación, que tiene en común con los demás
participantes del grupo por presentar unas características específicas: estar diagnosticados
con un trastorno psiquiátrico de TEPT, tener la intención y la voluntad de participar en un
área para compartir con sus pares, esos pares han estado expuestos a situaciones
traumáticas asociadas al combate, han experimentado situaciones que han alterado su
tranquilidad, le han generado malestar e incomodidad incluso mucho tiempo después de
haber vivido ese escenario.
La intervención está enmarcada dentro de la relación interpersonal de ayuda de Peplau, se
da mediante el rol de asesoramiento que servirá para interactuar en la búsqueda de solución
de las necesidades, la expresión de sentimiento y resolución de problemas, se ve
encuadrada con una estrategia de trabajo como la técnica de remotivación, que permite al
profesional de enfermería ofrecer un espacio para compartir entre ellos, sin pensar en lo
doloroso, incómodo y desesperante como lo fue esa experiencia traumática; por el
contrario, se participará mediante el asesoramiento que en primer lugar se dará en forma
grupal dentro de la estrategia de técnica de remotivación, y en una segunda instancia de
forma individual según la evaluación de desempeño mediante el uso de los formatos de la
técnica y la evaluación NOC, lo anterior con el fin de que generen una conexión con la vida
diaria, que no se sientan incómodos, ademas dejen una semilla benéfica que pueda
germinar dentro de los participantes.
66
El uso de la remotivación intentará crear un lazo entre el paciente que tiene antecedentes de
trauma asociado al combate y el mundo cotidiano, la interpretación del mundo sobre ellos y
de ellos sobre su diario existir, mediante la identificación y descripción de experiencias
cotidianas, con sus pares, con otras personas, con el ambiente; deben identificar un hecho,
un acto, un suceso, para así describir su experiencia y su rol dentro de este acto, que logre
expresar el día al que hará alusión, el acto que produjo, los sentimientos que percibió en ese
instante, valorar el tiempo empleado, como se sintió, evaluar sus respuestas espontáneas
frente a ese tipo de experiencias. Se busca que los pacientes cumplan dos procesos de
fortalecimiento, el primero es el de describirse de manera específica, puntual y objetiva
como individuos con roles, con funciones dentro de la sociedad, en segundo lugar, empezar
a comprobar la adquisición de la habilidad de hablar y expresar sus actos además de
dilucidar sus sentimientos, sus emociones y sus reflexiones.
Con respecto a la funcionalidad de esta técnica que no cuenta como psicoterapia, se puede
decir que invita a los participantes a reconocerlos como personas funcionales dentro de una
realidad cotidiana, teniendo como principios de discusión sus fortalezas, sus potenciales,
reconocidos por sí mismos, por sus pares y por parte del profesional de enfermería, que
dejará de ejecutar roles cotidianos como la administración de medicamentos, realización de
procedimientos netamente clínicos y orgánicos, empezará roles novedosos, se enfrentará a
situaciones cotidianas quizás placenteras o experiencias ajenas curiosas, con la
particularidad de que al experimentarlas o analizarlas no les genera estrés o malestar.
Mejorar su relación con el entorno al hablar y compartir ayuda a superar el estigma de la
persona diagnosticada con trastorno psiquiátrico (en este caso TEPT asociado al combate),
según los temas o la estrategia del enfermero (a) en su rol de asesor; puede que también se
trabaje con los órganos de los sentidos, la parte de juicio y raciocinio mediante el análisis
de dilemas diarios, por lo tanto, se reduce la posibilidad de pensar en ideas falsas de
minusvalía, o sensación de desesperanza o abandono.
67
Los beneficios para el remotivador, que en esta propuesta incita a que sea liderada por parte
del profesional de enfermería, es que además de ser una forma de intervención de la
actividad diaria del enfermero, ayuda a movilizar esos mismos recursos tanto en el paciente
como en sí mismo, el avance será un reflejo del bienestar que experimente el remotivador,
“la capacidad de hacer esto para el paciente es un reflejo de la imagen que tiene el propio
remotivador” (Peplau H. , 1964, p. 54)
10.6 Modelo de una sesión de remotivación
A continuación, se describe una serie de sesiones de remotivación, en una primera parte,
una sesión típica y una descripción de como es, posteriormente se mencionarán
concretamente las sesiones siguientes.
Sesión 1:
I. Clima de aceptación:
a. Se presenta el líder remotivador: “Buenas tardes mi nombre es Carlos Ballesteros,
enfermero encargado del grupo de remotivación, para mí es un placer y un honor que
empecemos a asistir continuamente a este espacio, este lugar es de Uds. para Uds., el
éxito y el crecimiento de este grupo dependerá de todos nosotros, ahora vamos a
presentarnos todos, diciendo el nombre completo, y contando por qué asisten al grupo y
sus expectativas”
b. Se da el espacio para que cada uno de los integrantes se presente y hable sobre sus
objetivos y compromisos con el grupo de remotivación.
II. Establecimiento de vínculos con la realidad
a. El remotivador; “bueno, ahora vamos a empezar la sesión del día de hoy hablando del
tipo de música que les gusta, ¿ok?, cierren los ojos y busquen el estilo de música que
más les gusta, piensen en el tipo de música y la canción de ese género que más les gusta”
b. Los participantes empiezan a hacer memoria por 2 minutos de ese género musical y la
canción que más les gusta que represente ese género, posteriormente responden al
auditorio las preguntas hechas por el remotivador.
68
c. El remotivador tendrá el recurso tecnológico para poner unos segundos de esa canción
que cada participante mencionó.
III. Manera de compartir el mundo en que se vive
a. El remotivador puede hacer uso de las 5W para indagar sobre las respuestas dadas por
los participantes “Ok, excelente ejercicio, que buenas canciones, unas más alegres, otras
más emotivas, otras más sentimentales, pero todas son excelentes, a continuación, voy a
hacer unas preguntas y cada uno de Ud. tomará un tiempo para pensar las respuestas:
¿Cómo conocieron esa canción?, ¿por qué les gusta esta canción? ¿quién les mostró la
canción o a qué personas les recuerda esta canción? ¿Cuándo fue la última vez que
escucharon esta canción? ¿Dónde fue la última vez que escucharon esa canción? ¿Qué
sentimiento o que pensamientos experimentan cuando escuchan esa canción?”
b. Los participantes empiezan a tomar parte frente a las preguntas hechas por el
remotivador.
IV. Apreciación del trabajo
a. Remotivador “muy buen desempeño, gracias por compartir con el grupo tantas historias,
fue espectacular, ahora ya vamos finalizando la actividad, quiero que por favor nos
digan al grupo, y uno a uno, una enseñanza que les dejó la actividad, ¿si les gustó o no?
¿Por qué?”
b. Cada participante debe hacer una corta intervención.
V. Ambiente de reconocimiento:
a. Remotivador “Wow, una gran variedad de percepciones y todas muy válidas. Ahora
finalicemos con una sesión de propuestas para las siguientes sesiones, ¿Qué temas les
gustaría que socializáramos?, podemos hablar de sus gustos, de sus debilidades, de sus
profesiones, de sus pasiones, lo que Uds. deseen, es más… si alguien quiere liderar
alguna sesión, nos comunica y les paso el formato de cómo hacer la sesión”
b. Los participantes deberán proponer como mínimo 3 temas de las siguientes sesiones.
El enfermero Remotivador, hará el cierre de la sesión agradeciendo la participación,
expresando lo honrado que se siente por escoger ese grupo para participar, deseando que
69
se presenten más oportunidades de reunirse y compartir experiencias, define la fecha de
la próxima sesión y se despide da cada uno de los participantes, expresando afecto
positivo por cada uno. Las siguientes sesiones podrán tratarse sobre temas como alegría,
juguetes, jardinería, baile, proyectos del grupo como alguna salida de campo, algún
cultivo hogareño, habilidades, situaciones de la vida cotidiana como coquetear,
entrevista de trabajo, comprar un mercado económico, deportes, etc.
10.7 Instrumento de evaluación inicial de la remotivación
(Organización Panamericana de la Salud, 1969)
FECHA: _______________ NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________________________ DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN No: _______________________________________ NOMBRE DEL ENFERMERO: _________________________________________________ (Marque solo una observación con una X en cada uno de los grupos siguientes)
• Interés: ____ Se niega a asistir a las reuniones (0) ____ Asiste a las reuniones, pero demuestra poco interés (1) ____ Demuestra cierto interés (2) ____ Tiene interés (3) ____ Tiene interés y capta (4)
• Atención: ____ Suele no darse cuenta de lo que está pasando (0) ____ Le distrae “voces” (1) ____ A veces no sabe lo que pasa (2) ____ Generalmente se da cuenta de los debates (3) ____ Siempre se da cuenta de los debates (4)
• Participación ____ No habla (0) ____ A veces responde a las preguntas directas (1) ____ Generalmente contesta las preguntas directas (2) ____ A veces contribuye voluntariamente con observaciones o respuestas (3) ____ Generalmente contribuye voluntariamente con observaciones o respuestas (4) ____ Habla demasiado
• Comprensión ____ Incapaz de comprender (0) ____ Generalmente comprende (2) ____ Siempre comprende (4)
70
• Conocimientos: ____ Tiene conocimientos muy limitados sobre un tema corriente (1) ____ Responde generalmente en forma incorrecta o sin referencia al tema (1) ____ Responde a veces en forma incorrecta o sin referencia al tema (2) ____ Tiene conocimientos relativos sobre un tema en corriente (3) ____ Tiene buenos conocimientos sobre un tema en corriente (4)
• Lectura ____ Se niega a leer (0) ____ No sabe leer (0) ____ No puede ver para leer (0) ____ Lee mal (1) ____ Lee bastante bien (2) ____Lee bien (3)
• Voz ____ No habla (0) ____ Habla en voz muy baja (1) ____ Habla con voz de mediana intensidad (2) ____ Habla en voz alta (1)
• Elocución: ____ Es difícil comprender lo que dice (1) ____ A veces es difícil comprenderle (2) ____ Elocución regular (3) ____ Elocución buena (4)
• Idioma: ____ Habla en idioma extranjero (1) ____ Lenguaje ininteligible (0) ____ Lenguaje regular (2) ____Lenguaje bueno (4)
Calificación total: ______
Instrumento tomado de: Services Mental Hospital, A. P. (1956). Remotivation technique: some basic facts. American Psychiatric Association and Smith Kline & French Laboratories, p. 10.
Esta evaluación se realizará únicamente en la primera sesión de remotivación, con la
continua participación de la persona en las demás sesiones, se efectuará un instrumento
llamado Informe sobre los progresos en la remotivación, que es la herramienta de
comparación para el equipo interdisciplinario para determinar la influencia de la técnica en
la persona y el programa de remotivación. De presentar deserción del grupo o traslado a
otro grupo similar, se debe iniciar desde el diligenciamiento de este instrumento.
71
10.8 Informe sobre los progresos en la remotivación
(Organización Panamericana de la Salud, 1969)
FECHA: _______________ NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________________________ DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN Nº: _______________________________________ PERIODO A QUE SE REFIERE EL INFORME: ____/___/______ HASTA ___/___/______ REUNIONES CELEBRADAS ___________ REUNIONES A LAS QUE ASISTIÓ ________ NOMBRE DEL ENFERMERO: _________________________________________________ (Marque solo una observación con una X en cada uno de los grupos siguientes)
• Interés: ____ Se niega a asistir a las reuniones (0) ____ Asiste a las reuniones, pero demuestra poco interés (1) ____ Demuestra cierto interés (2) ____ Tiene interés (3) ____ Tiene interés y capta (4)
• Atención: ____ Suele no darse cuenta de lo que está pasando (0) ____ Le distrae “voces” (1) ____ A veces no sabe lo que pasa (2) ____ Generalmente se da cuenta de los debates (3) ____ Siempre se da cuenta de los debates (4)
• Participación ____ No habla (0) ____ A veces responde a las preguntas directas (1) ____ Generalmente contesta las preguntas directas (2) ____ A veces contribuye voluntariamente con observaciones o respuestas (3) ____ Generalmente contribuye voluntariamente con observaciones o respuestas (4) ____ Habla demasiado
• Comprensión ____ Incapaz de comprender (0) ____ Generalmente comprende (2) ____ Siempre comprende (4)
• Conocimientos: ____ Tiene conocimientos muy limitados sobre un tema corriente (1) ____ Responde generalmente en forma incorrecta o sin referencia al tema (1) ____ Responde a veces en forma incorrecta o sin referencia al tema (2) ____ Tiene conocimientos relativos sobre un tema en corriente (3) ____ Tiene buenos conocimientos sobre un tema en corriente (4)
• Lectura
72
____ Se niega a leer (0) ____ No sabe leer (0) ____ No puede ver para leer (0) ____ Lee mal (1) ____ Lee bastante bien (2) ____Lee bien (3)
• Voz ____ No habla (0) ____ Habla en voz muy baja (1) ____ Habla con voz de mediana intensidad (2) ____ Habla en voz alta (1)
• Elocución: ____ Es difícil comprender lo que dice (1) ____ A veces es difícil comprenderle (2) ____ Elocución regular (3) ____ Elocución buena (4)
• Idioma: ____ Habla en idioma extranjero (1) ____ Lenguaje ininteligible (0) ____ Lenguaje regular (2) ____Lenguaje bueno (4)
Calificación total: ______
Marque las observaciones que correspondan • Relaciones en grupo
____ Participa en observaciones en el grupo ____ Mantiene buenas relaciones con otros miembros del grupo ____ No se molesta si se le interrumpe ____ Se le molesta si se le interrumpe ____ Es tímido ____ Interrumpe a otros ____ Discute con otros ____ Se enoja fácilmente
• Satisfacción: ¿Da el paciente la impresión de disfrutar de las reuniones? ____ Si ____ A veces ____ No
• Progreso Desde el último informe, si lo ha habido, ¿ha demostrado el paciente algún progreso en las reuniones? Si la respuesta es afirmativa, ¿en qué forma? ____ Si ____ No Desde el último informe, si lo ha habido, ¿ha demostrado el paciente algún progreso en la sala? ____ Si ____ No
73
Desde el último informe, si lo ha habido, ¿ha demostrado el paciente algún progreso en las reuniones? Si la respuesta es afirmativa, ¿en qué forma?
• Colocación: ¿Cree usted que el paciente debe permanecer en el mismo grupo? ____________________________ ¿Trasladarse a un grupo inferior? ______________________________________________________ ¿Trasladarse a un grupo más avanzado? _________________________________________________ Observaciones adicionales enfermería __________________________________________________ Fecha: ________________________ Observaciones adicionales médico tratante: _____________________________________________ Fecha: ________________________ Medidas adoptadas: _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Instrumento tomado de: Services Mental Hospital, A. P. (1956). Remotivation Techniqye: Some Basic Facts. American Psychiatric Associationand Smith Kline & French Laboratories, pag 12.
La hoja de progreso va a ser estudiada por el equipo interdisciplinario comparando con el
trabajo que va realizando el enfermero encargado y líder del programa de remotivación,
donde se adoptarán medidas con respecto al paciente y su relación con el grupo de
remotivación. El paciente podrá continuar en el mismo grupo durante otras sesiones, puede
ser trasladado a otro grupo, puede cambiar el enfermero a cargo, o puede categorizarse
“inactivo” hasta nueva orden.
10.9 Esquema metodológico
Es conveniente crear un esquema siempre que se desee plantear una estrategia de
intervención, lo anterior con el fin de que en forma clara y concreta se logre explicar el
proceso mediante el cual se va a ejecutar. La propuesta que acá se describe tiene como fin
realizar un cuidado de enfermería de forma integral, enfocado particularmente a las
personas que estén diagnosticadas con TEPT asociado al combate, lo anterior se centra en
ejecutar un plan de atención dentro del diagnóstico de la taxonomía de enfermería NANDA
74
que abarca desde la visión de la disciplina todo el cuadro clínico asociado al diagnóstico
psiquiátrico. Dentro de este diagnóstico de enfermería perteneciente al dominio de
“Afrontamiento y Tolerancia al Estrés” se decide trabajar bajo el marco teórico del modelo
de Relaciones Interpersonales de Hildegard Peplau, adoptando el rol de enfermería en
asesoramiento, contemplando las necesidades humanas como satisfacción y seguridad,
además de intentar solventarlas con la intervención NIC de asesoramiento, ya que como se
definió previamente es una actividad que se proyecta a favorecer el resultado esperado del
paciente, además debe estar basado con conocimiento, argumento y juicio del profesional.
Para cumplir esta intervención de asesoramiento se utilizará la “Técnica de remotivación”,
estrategia que tiene como premisas el trabajo en grupo, la evaluación del progreso de forma
individual mediante los formatos de evaluación propuestos por la técnica. Consiste en
celebrar sesiones grupales donde se empezará a cumplir una serie de fases en las que se
socializan temas de la vida cotidiana desde una visión positiva, se podrá hablar de noticias
motivantes, poesía, relatos con contenido satisfactorio, es de obligatorio cumplimiento no
usar o mencionar noticias negativas con manejo de temas de sufrimiento, de dolor, trauma,
frustración. La intención es recordar y mostrar las cosas positivas de la cotidianidad y dar
vía libre al descubrimiento de los sentimientos que estas historias generan. Lo anterior
constará de un mínimo de 12 sesiones (número mínimo propuesto por la misma técnica) y
que ofrece posibilidades de que las 4 fases de la relación enfermero – paciente que plantea
el modelo de atención de relaciones interpersonales se logren consolidar y ejecutar con
mayor éxito.
En capítulos anteriores del trabajo fue ilustrada una serie de instrumentos de evaluación en
todas son 3, el primero está asociado a la taxonomía NOC que realiza una evaluación desde
la disciplina mediante la valoración de respuestas asociadas al estrés en una escala de 1 -5
donde el valor inferior es relacionado a gravemente comprometido, y el valor más alto
corresponde a ningún compromiso en la respuesta estresante.
El segundo y tercero que se exponen son instrumentos que la técnica de Remotivación
75
propone para hacer en primer lugar una evaluación inicial de la persona que desea
participar en el grupo, instrumento que presenta unos puntajes ya descritos y que tienen un
significado asociado a la capacidad de la persona para participar y relacionarse durante las
actividades, se diligenciará solo la primera vez que la persona ingrese al grupo. El otro
instrumento de evaluación se encarga de realizar el seguimiento de los participantes con
relación al progreso o deterioro (según sea el caso) que ha presentado en comparación al
resultado que surgió a partir del formato de la primera sesión, este instrumento se
diligenciará diariamente al finalizar la actividad, la cumplirá el remotivador y lo hará de
forma individual.
Se consolida la finalización de las actividades de la técnica de Remotivación cuando se
empieza a identificar un avance (mediante el análisis de los instrumentos de evaluación)
que sea coherente al ser comparado con las fases de la relación terapéutica que propone el
modelo de atención, es decir, expresa e identifica sus necesidades percibidas, conoce su
capacidad para afrontar, tiene autonomía en la toma de decisiones asociadas a resolver esa
necesidad, evidencia una clara independencia frente al grupo y al profesional de enfermería,
expresa y demuestra un perfil bastante seguro, todo lo anterior y otras muestras de avance
encajan en la fase de resolución del modelo de atención, cuarta y última fase, ahí se
produce el cierre y se propone un contrato final para poder continuar en seguimiento por
parte del equipo interdisciplinario.
A continuación, se muestra un esquema creado para explicar gráficamente la relación entre
el diagnóstico de enfermería, la intervención escogida, la técnica de remotivación como
estrategia propuesta para intervenir, modelo de Relaciones Interpersonales del Hildegard
Peplau y el NOC evaluativo.
Interacción modelo relaciones interpersonales – técnica remotivación.
Ya explicada la técnica de remotivación y las fases de la relación terapéutica del modelo de
atención de Peplau, es conveniente indicar como se pueden relacionar, para aspectos
operativos para hacer el proceso de seguimiento al desempeño de cada paciente dentro del
76
grupo de remotivación.
Dentro de la técnica de remotivación se valora los aspectos como el interés, atención,
participación, comprensión, conocimiento, lectura, voz, elocución, que hacen parte de
comportamientos y procesos que deben ser potenciados como recursos para recuperar la
salud mental. Dentro de las cuatro fases de la relación terapéutica que propone Peplau
(1993) hay que identificar en cual proceso se está, para indicar inicio y cierre de la
intervención, la técnica propone 12 sesiones para distinguir los avances en los pacientes
participantes, al final de cada sesión se revisará en qué etapa se encuentra la dupla
profesional de enfermería – paciente, como se propone a continuación:
1. Fase de orientación en la técnica de remotivación (1era y 2da sesión aprox.): primer
contacto con el participante del grupo, debido a que se reconoce la intención voluntaria de
solucionar ese asunto o necesidad que le aqueja, busca una ayuda profesional
complementaria para continuar su proceso de cuidado de salud. El profesional de
enfermería debe asesorar al paciente para que logre comprender la complejidad de su
situación, la magnitud de su necesidad y empiece a reconocer los recursos que puede
encontrar dentro del grupo que participa en la técnica de remotivación, para que pueda
comprender que él es un actor principal en la toma de decisiones dentro de su proceso de
salud; es necesario que reconozca el espacio de la técnica de remotivación como un lugar
donde se pueden expresar sentimientos, pensamientos y comportamientos positivos que se
han visto afectados por la situación clínica del TEPT.
2. Fase de identificación en la técnica de remotivación (3ra a 6ta sesión aprox.): el paciente
empieza a participar de modo más espontáneo en el grupo de remotivación, continuamente
buscará la ayuda profesional. Reconocerá la necesidad de un profesional de enfermería para
que lo asesore en sus dificultades y/o averiguará sus fortalezas mediante el proceso de
interacción con sus pares, aportación desde su percepción, evaluación y proposición al
finalizar cada sesión. Encontrará un escenario de seguridad para la expresión de sus
necesidades, el líder asesor estará listo para resolver cualquier duda que aqueje al paciente
77
participante.
3. Fase de explotación en la técnica de remotivación (7ma a 10ma sesión aprox.): Es una fase
que se puede confundir y mezclar con la fase de identificación, para no confundirlas en esta
etapa el paciente evidencia una clara espontaneidad, voluntad y autonomía en la
participación del grupo de remotivación; como mínimo ya debe haber propuesto el tema de
una sesión y conducido una sesión él solo o con apoyo del profesional de enfermería asesor,
expresará sentimientos de comodidad, comportamientos de líder o miembro esencial del
grupo, será un par ejemplar y guía para pacientes nuevos, colaborará en la toma de
decisiones, etc. El profesional de enfermería debe estar pendiente de las reacciones
negativas que se presenten en esta fase debido a que los avances en las responsabilidades y
roles dentro de la remotivación pondrán a prueba sus mecanismos de defensa, miedo, temor
de dirigir la sesión, nerviosismo y ansiedad al manejar grupo, el enfermero asesorará estas
respuestas para indicar que son completamente normales y proveerá de recursos para el
afrontamiento efectivo.
4. Fase de resolución en la técnica de remotivación (11va a 12va sesión aprox.): Fase final en
la que el paciente presenta una notoria y medible autonomía, mediante el reconocimiento de
sí mismo, del cuadro traumático, de sus objetivos planeados en la primera sesión, sus metas
logradas al nivel de la sesión 11, podrá evaluar los recursos que utilizó para manejar sus
debilidades, los nombrará, los describirá, y posiblemente los recomendará. Existe la
posibilidad de que el enfermero líder asesor y remotivador de por finalizada la participación
del paciente en el grupo, propone la opción de participar en una sesión de experiencias
efectivas de la remotivación, el participante deberá empezar un proceso autónomo de
recuperación de labores cotidianas, encontrará la seguridad en sí mismo fuera de las
sesiones de remotivación, recordará y por lo tanto reconocerá las necesidades
experimentadas, además de describir los recursos usados, adaptando esa experiencia a
posibles escenarios diferentes.
78
79
11. Consideraciones éticas
Esta propuesta no fue pasada para verificación ética, debido a que no tiene naturaleza
investigativa de ningún tipo, es un trabajo de maestría en profundización y tiene como base
argumentada ser una propuesta para solucionar, posiblemente, un problema de práctica, es
decir no es regida por la resolución Nº 008430 de 1993 del Ministerio de Salud para la
investigación en el área, adicionalmente tampoco cumple requisitos para ser verificada por
el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad
Nacional de Colombia regido por la resolución 077 de 2006 del Consejo de Facultad, por
argumentos similares a la situación anteriormente planteada. No se evidencia la
intervención ya dada en una institución o población por la tanto no cuenta con permisos
pertinentes, por lo anterior no es necesario garantizar la intimidad y confidencialidad por
protección al bienestar debido a que es básicamente una propuesta de intervención y en
ningún momento se efectúa la aplicación de la misma. Se respeta la propiedad intelectual,
se hacen las citas respectivas cuando fueron tomadas frases o premisas de algún autor, bajo
la norma APA. Como lo dice el acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la
Universidad Nacional de Colombia, el presente trabajo corresponde a una actividad
académica que encaja en los desarrollos propuestos por la institución, así mismo se protege
esta producción y se deja a disposición de cualquier ente administrativo para verificación,
consulta o evaluación.
Se busca un mérito social y académico, porque al ser un producto académico de maestría se
evidencia el aporte de conocimiento para generar una posible solución a un problema de
práctica y se convierte en un beneficio para el profesional al ser un recurso para la
discusión disciplinar, laboral y académica; además ofrece un mérito social al presentar un
incentivo a los profesionales para practicar una investigación con la aplicación de la
propuestas, al ser esto una forma de intervención, existirá población beneficiada con el
producto inicial.
80
Este producto deja las bases suficientes para poder continuar en la ejecución de la propuesta
con el objetivo de conseguir resultados, intentar validar esas evidencias encontradas en
posteriores aplicaciones, mediante la utilización y uso de los conceptos acá descritos, las
relaciones entre teoría y técnica, el uso de taxonomía, ejemplificación de los ejercicios de
intervención.
12. Conclusiones
En este trabajo se propone una estrategia de intervención desde enfermería enmarcada en el
Modelo de Relaciones Interpersonales de Hildegard Peplau, partiendo desde un diagnóstico
NANDA de enfermería que es el de Síndrome Postraumático, se complementa con una
intervención de asesoramiento en el proceso de restablecimiento de la salud mental
mediante un tratamiento de ayuda interactiva centrado en las necesidades y sentimientos del
paciente para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones
interpersonales, utilizando como medio de interacción la técnica de remotivación, haciendo
uso de los resultados de la valoración con taxonomía NOC, en el dominio de estrés.
Si bien este escrito es un propuesta y queda a juicio de quien o quienes estén interesados
para ser aplicada o para ser aceptada es importante dar vía libre a la generación de
propuestas de intervención desde enfermería, promoviendo la estrategia de intervención
desde el asesoramiento para facilitar la creación de conocimiento desde pregrado, además
de fortalecer en el área de posgrado la iniciativa de crear estrategias de intervención, para la
solución de problemas de práctica ya que se convierten en un recurso potencial para el
desarrollo de la disciplina, para la innovación y la integralidad del cuidado. Este tipo de
ejercicios académicos como lo es la búsqueda de estrategias para mejorar las acciones de
cuidado genera un “polo a tierra” en el autor porque debe ir al terreno de la práctica e
identificar las falencias para que posteriormente tome el rol de líder para crear una posible
81
solución a esa dificultad.
Hacer el proceso de recordar que la enfermería surge y ha cumplido un rol importante en
las instancias de conflicto, es más, si nos remitimos al origen de la profesionalización se
identifica la figura visible de la enfermera Florence Nightingale, que empieza su rol en la
guerra de Crimea, o como Ana Choperena enfermera española expresa en su libro, es
necesario recordar para encontrar y recuperar la identidad; la profesionalización de la
enfermería se inició en un ambiente de hostilidad, de guerra, “porqué ahí la enfermera
empezó a pensar que podría recibir una remuneración económica por su labor” (Choperena,
2016). Teniendo en cuenta lo anterior, surge la pregunta: ¿cómo es posible que teniendo
una naturaleza tan integral de intervención y ejecución del rol por parte de la profesión, al
desarrollar la búsqueda de información sobre formas de intervención en salud mental en el
área combate, las evidencias sean reducidas, para no asegurar que no existe ninguna. Es
claro que no se exalta ni se defiende la necesidad de conflictos armados, de ninguna
manera, pero si estamos seguros de algo es que en cualquier lugar donde haya necesidades
de cuidado existirá una enfermera actuando, entonces, ¿por qué las evidencias halladas no
son de una cantidad significativa?, ahí surge una de nuestras falencias de la formación
académica y actuar laboral, hay muchas barreras para desarrollar trabajos de investigación,
para escribir. Si bien el proceso en sí es complejo, los miedos, las críticas destructivas, el
poco apoyo por parte de los colegas o equipos interdisciplinarios terapéuticos, causan que
el profesional de enfermería se niegue a la posibilidad de escribir sobre lo que desee,
siempre habrá un “check-list” de temas que debes escribir, de requisitos que debes cumplir,
de filtros que debes pasar, eso es necesario claro está, pero es evidente que complica aún
más la tarea e intimida a las posibles potencialidades de esta profesión que pasa por la
necesidad de escribir y así justificar el debate de las funciones ejecutadas en la sociedad.
La importancia del presente proyecto radica en la exploración para proporcionar
continuidad al proceso de crear propuesta, ejecutarla, evaluar resultados y hacer
seguimiento, todas las ideas que surjan deben ser escritas, expuestas y ajustadas para
82
empezar a producir posibles investigaciones, aplicación o demostración con el fin de
intentar generar cambios si es lo pertinente o fortalecer las propuestas futuras si así lo
ameritan, lo único que queda es invitar a los lectores, a los jurados, a quien esté interesado a
que olvide los miedos, supere las dificultades asociadas a la búsqueda de conocimiento,
proponga estrategias innovadoras y se atreva a crear, a construir, desde visiones diferentes
para darle vía libre a la novedad, para quitarle argumentos a lo rutinario.
13. Recomendaciones
Para arrancar a crear el programa es claro que la persona líder de la estrategia debe tener en
cuenta los conceptos y argumentos de la remotivación, dentro de la revisión que producida
se deja claro que el ente líder en esta sesión de asesoramiento es la Asociación Psiquiátrica
Americana (APA), por lo tanto, se debe desarrollar una búsqueda de las piezas
bibliográficas que den el respaldo teórico al programa (como este trabajo, por ejemplo) o se
puede buscar a profesionales, centros educativos locales que tengan el conocimiento sobre
remotivación y puedan ser replicadores de la idea, de no ser posible esto, la técnica permite
y recomienda que una persona guía del programa haga la gestión para la visita en las
instituciones donde se utilice esta técnica para que haga un trabajo de observación y
experimente la vivencia para así replicar la técnica, todo lo anterior tiene la intención de
que las personas encargadas de liderar, supervisar y ejecutar esta técnica reciban el
adiestramiento necesario para poder tener los conceptos mínimos básicos de la estrategia.
Queda la invitación para que esta idea se aplique a la vida real por cualquier enfermero,
para que se dé un paso más adelante con la utilización en la práctica, para poder identificar
impacto, generar resultados, crear instrumentos y hacer seguimiento; esta propuesta no
debe quedarse en el papel, o en trabajo escrito porque se desaprovecharía una oportunidad
de comenzar a materializar lo que se escribe con lo que se hace.
83
Hay que evaluar la pertinencia, la eficiencia, la coherencia, el beneficio o daño, el costo, se
debe abarcar toda la propuesta de forma tangible, es decir, que se escriba y se exponga para
generar la crítica y posterior transformación, para consolidarla o descartarla como estrategia
real de intervención por parte del profesional de enfermería en cualquier área pero en
especial que tenga un desempeño en el cuidado de la salud mental.
La propuesta podrá ser modificada si se tiene la intención de adaptarla para diversos
perfiles de paciente como son pacientes con otras características y otras alteraciones
mentales, siempre respetando la búsqueda de argumentos, la creación de un marco teórico –
conceptual que fundamente la propuesta paralela, además de respetar la propiedad
intelectual de la presente pieza bibliográfica.
84
Referencias
1. Alarcón, R., Arboleda, J., Bayon de Cleves, M. C., Guyn, R., León, C., Mora, Ruiz, P. (1999). Violencia y trauma, aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Bogotá, Colombia: Universidad El Bosque.
2. Alejo, E., Rueda, G., Ortega, M., Orozco, L.C. (2007). Estudios epidemiológicos del trastorno por estrés postraumático en población desplazada por la violencia. Universitas Psychologica, 6, (3), 623-635.
3. Alligood, M. R., & Marriner, A. (2011). Modelos y teorías en enfermeria (7ª edición ed., Vol. I). Barcelona, España: Elsevier.
4. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders 3ra ed. Washington DC.
5. American Psychiatric Association., Kupfer, D. J., Regier, D. A., Arango López, C., Ayuso-Mateos, J. L., Vieta Pascual, E., & Bagney Lifante, A. (2014). DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Madrid. Editorial Médica Panamericana. 6. Arenas, J. (1966). Diarios de Marquetalia. Recuperado el 20 de abril de 2016 , de https://www.farc-ep.co/pdf/Diario_Marquetalia.pdf
7. Arias, B. E. (2013). Salud mental y violencia política. Atender al enfermo psiquiátrico o reconocer el sujeto de la micropolítica. Revista Colombiana de Psiquiatría, 42, (3), 276-278.
8. Behn Theune, V., Basso X., Cid Henríquez, P., Cruz Pedreros, M., Ramírez Castillo, J., Torruella Puentes, M. (2004). La clasificación internacional para la práctica de enfermería como ejemplo de investigación en red. Ciencia y Enfermería, 10 (2), 9-13
9. Bierma, J. (1998). Remotivation group theraphy: handbook for the basic course. New York: York Harbor, Me: NRTO, Inc.
10. Bleichmar, H. (2000). Biología del trastorno de estrés postraumático. Revista Internacional de Psicoanálisis. Núm 006, recuperado el 22 de abril de 2016, de http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000141
11. Bulecheck, G., & McCloskey, J. (2004). Clasificación de intervenciones de enfermería. Madrid: Harcourt-Mosby.
85
12. Bulechek, G., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2014). Clasificacion de intervenciones de enfermeria (NIC). Barcelona, España: Elsevier.
13. Carvajal, C. (2002). Trastorno por estrés postraumático: aspectos clínicos. Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, 40 (Supl. 2), 20-34. 14. Choperena, A. (2016). Memorias de enfermeras en la Guerra Americana. Barcelona, España: Ediciones San Juan de Dios Campus Docent.
15. Comisión Histórica de Violencia y Víctimas CHCV. (2015). Contribución al entendimiento del conflicto armado en Colombia. Comisión Histórica del Conflicto Colombiano, Ed. Bogotá D.C; recuperado de http://www.altocomisionadoparalapaz.gov.co/mesadeconversaciones/PDF/Informe%20Comisi_n%20Hist_rica%20del%20Conflicto%20y%20sus%20V_ctimas.%20La%20Habana%2C%20Febrero%20de%202015.pdf 16. Congreso de la República de Colombia. (1993). Ley 48 de 1993. Por la cual se reglamenta el Servicio de reclutamiento y movilización. Diario Oficial 40777. Santafe de Bogotá. 17. Congreso de la República de Colombia. (2013). Ley 1616. Ley de salud mental. Diario Oficial 48.680. Bogotá D.C. 18. Consejo Internacional de Enfermeria. (2001). Clasificación internacional para la práctica de enfermería. Ginebra - Suiza: CIE.
19. Corzo, P. A. (2009). Trastorno por estrés postraumático en psiquiatría militar. Revista Med, 17, (1), 81-86.
20. Corzo, P., & Bohórquez, A. (2009). Prevalencia del trastorno por estrés agudo y trastorno por estrés postraumático en soldados colombianos heridos en combate.dez Revista Med 17, (1), 14-19.
21. De la Espriella, R., Falla, J. V. (2009). Reflexiones sobre la atención en salud mental de desmovilizados de grupos armados en Colombia. Revista Colombiana de Psiquiatría, 38, (2), 230-247. ISSN 0034-7450.
22. De Reales, E. (1997). El proceso de atención de enfermería. Bogotá, Colombia: Material mimeografiado, Universidad Nacional de Colombia.
23. Dyer, J., & Stotts, M. L. (2013). HandBook of remotivation theraphy. London and New York: Routledge Taylor & Francis Gropu.
86
24. Goldstein, F. I. (1996). Las operaciones psicológicas la guerra del Golfo Pérsico. Otoño 1996. Recuperado de http://www.au.af.mil/au/afri/aspj/apjinternational/apj-s/1996/3trimes96/goldstein.html
25. Herdman, T. (2012). NANDA International diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2012- 2014. Barcelona: Elsevier.
26. Hewitt Ramírez, N., Juárez, F., Parada Baños A.J., Guerrero Luzardo, J., Romero Chávez, J.M., Salgado Castilla, A.M., Vargas Amaya, M.V. (2016). Afectaciones psicológicas, estrategias de afrontamiento y niveles de resiliencia de adultos expuestos al conflicto armado en Colombia. Revista Colombiana de Psicología, 25(1), 125-140.
27. Johnson, M., Maas, M., & Moorhead, S. (2004). Clasificacion de resultados de enfermería. Madrid: Harcout - Mosby.
28. Kardiner, A. (1941). The traumatic neuroses of war. Washington, DC, US: National Research Council. Recuperado de http://dx.doi.org/10.1037/10581-000
29. Marriner, A. T., & Alligood, M. R. (2011). Modelos y teorías en enfermería, 7ª. ed, vol 1, Barcelona, España: Elsevier.
30. Mental Hospital Services. (1956). Remotivacion technique: some basic facts. Philadelphia: American Psychiatric Association and Smith Kline & French Laboratories.
31. Mingote, J. C. (2008). Tratamiento integrado del trastorno de estrés postraumático. Revista de Psicoanálisis Aperturas psicoanalíticas. Núm 008, recuperado el 20 de abril de 2015 de: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000161
32. Ministerio de la Protección Social, Fundación FES Social. (2003). Estudio Nacional de Salud Mental, Colombia. Bogotá D.C.
33. Ministerio de Salud. Resolución 412 de febrero 25 de 2000. Bogotá , Colombia.
34. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, Pontificia Universidad Javeriana. (2015). Encuesta Nacional de Salud Mental, tomo I. Bogotá. Recuperado 01/04/2018, de: http://www.visiondiweb.com/insight/lecturas/Encuesta_Nacional_de_Salud_Mental_Tomo_I.pdf
35. Moorhead, S., Johnson, M., & Maas, M. L. (2014). Clasificación de resultados de enfermería. Barcelona, España: Elsevier.
36. Nanda Internacional. (2016). Diagnósticos Enfermeros, definiciones y clasificación 2015 - 2017. Madrid: Elsevier.
87
37. Organizacion Panamericana de la Salud. (1969). Enfermería, recopilación de trabajos No.3. OMS, OPS. Publicación Científica No. 176. Washington USA
38. Organización Panamericana de la Salud. (2009). Epidemiología de los trastornos mentales en América Latina. Washington, D.C: OPS.
39. Peplau, H. (1964). Basic principles of patient counseling. Philadelphia: Smith Kline.
40. Peplau, H. (1993). Relaciones interpersonales en enfermería. Barcelona: Salvat Editores.
41. Peplau, H. E. (1988). Interpersonal relations in nursing. Basingstoke: Springer Publishing Company. Inc.
42. Peplau, H., & Clay, T. (1990). Relaciones interpersonales en enfermería: un marco de referencia conceptual para la enfermería psicodinámica. Mallorca: Salvat Editores.
43. Perdomo, G. (2018). Trastorno por estrés postraumático. En A. Arenas, & C. Gómez - Restrepo, Guías de manejo en psiquiatría (p.111-120). Bogotá.
44. Ramaswamy, S., Madaan, V., Qadri, F., Heany, C., North, T., Padala, P., & Petty, F. (2005). A primary care perspective of posttramuatic stress disorder for the departament of veterans affairs. Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry, 7, (4),180-187.
45. Ramírez, M. E. (2008). Psicoanalistas en el frente de batalla: neurosis de guerra en la Primera Guerra Mundial. Revista Affectio Societatis. 9, (1).
46. Real Academia Española. (2001). Diccionario de la lengua española. Madrid: RAE.
47. Robinson, A. M. (1969). La técnica de remotivación. p. 1-18. En: Enfermería, recopilación de trabajos No.3. OMS, OPS. Publicación Científica No. 176. Washington USA. Recuperado de: http://hist.library.paho.org/English/SPUB/42116.pdf
48. Sánchez Menchero, M. (2017). Las consecuencias de la guerra en las emociones y la salud mental. Una historia de la psicopatología y medicalización en los frentes bélicos de Occidente (1914-1975). Revista de Estudios Sociales, 62, 90-101
49. Services Mental Hospital, A.P. (1956). Remotivation technique: some basic facts. American Psychiatric Associationand Smith Kline & French Laboratories.
50. Stotts, L. M., & Dyer, J. (2005). Handbook of remotivation therapy (Haworth Handbook Series in Psychotherapy). New York: Taylor and Francis Edición de Kindle.
88
51. The Management of Post Traumatic stress Working Group, U. S. (2010). Clinical practice guideline for management of post-traumatic stress; departament of defense. Washington DC.
52. Vallejo, A. R., & Terranova, L. M. (2009). Estrés postraumático y psicoterapia de grupo en militares. Terapia Psicológica, 27,(1),103-112.
53. Ventura, R. E., Bravo T., & Hernández, S. (2005). Trastorno por estrés postraumático en el contexto médico militar. Revista Cubana de Medicina Militar. 34 (4).
54. Wessely, S., Unwin, C., Hotopf, M., Hull, L., Ismail, K., Nicolau, V., & David, A. (2003). Stability of recall of military hazards over time. Evidence from the Persina Gulf War of 1991. British Journal Psychiatry, 183. (1), 314-322.
55. Zuleta, G. (2006). Génesis de los delirios en el trastorno por estrés postraumático de combate. Revista Colombiana de Psiquiatría, 35, (2), 232-241.
