M 3 U C T V 1

BAN DANG KY CONG TAC VIEN (Van dpng quan iy dja b^n khong c6 ph\ nG sinh con thu 3 * nam 201^ )

Kinh gdi: - Trudng ban DSn so - K H H G D xS, phufimg, Thj tran

- H Q va ten: Sinh nam Nam, NO

- La Cgng tac vien Dan s6 - K H H G D thupc ap X a

huy?n

- Dja ban quan ly: Tir To NDTQ so: den T6 NDTQ so:

+ T6ng so hg gia dinh trong dja ban quan ly: hg

+ Tong so phy nG tir 15 - 49 tuoi chung: ngucri

+ T6ng s6 phy nO tu 15 - 49 tuoi c6 ch6ng: nguai

+ Tong so phy nG c6 thai nam truoc lien ke: ngucri

+ Tong so tre em sinh ra nam trade lien ke: tr6

- Trong do so tre em sinh ra la con thu: 3 tror len: tre

- Thai gian tham gia cpng tac vien: Bat dau tu ngay thang nam

Sau khi quan tri^t, hgc tap, nghien cuu quy^t djnh so: 23/2009/QD-UBND

ngdy 26/8/2009 cua U B N D tinh Kien Giang ban hanh quy dinh ve cong tac Dan s6 -

K H H G D ddn nam 2015 tren dja b^n tinh Kien Giang va huong dan so: /HD-

CCDS ngay thang nam cua Chi eye Dan s6 - K H H G D tinli Kien Giang

V/v thuc hi?n quya djnh s6: 23/2009/QD-UBND. Toi dang ky tham gia thuc hi^n

v§n dgng khong c6 phy nG sinh con thu ba trof len trong dja ban duac phan cong

quan ly nam /.

Ban Lanh Dao hp Xac n h ^ npi dung neu tren la dung (ky ghi ro hg & ten, chuc vy)

Ngay thang nam 201 Nguai dang ky (CTV)

(ghi ro hg & ten)

M a u : C T V 2

BAO CAO THV'C H l f N ( V ^ dpng d t khong c6 phy nu: sinh con thur 3 tra len

thupc dja quan iy n t a )

Kinh gai: - Trudng ban Dan s6 - K H H G D xa, phucrng, Thj trdn:

- Hp vk t^n: Sinh nam Nam, Nu* - La Cpng tac vien Dan so - K H H G D thupc ap X a

huy?n - Thofi gian tham gia C T V , bSt dhu tu ngay thang nSm - Dja ban quan ly: Tir To NDTQ s6 din T6 NDTQ so

Qua mpt nam v§n dpn^ nhan dan trong dja ban quan ly thyc hi?n chinh sach Dan s6 - K H H G D va ph§n dau khong c6 phy nO sinh con thu 3 trcr len dat ket qua, cy the la:

+ Tong so hp tren dja ban quan ly hp, so dau nam dang ky tang/ giam hp.

+ Tong so c|p vp chdng trong dp tuoi sinh d^ cap, so dau nam dang ky tang/ giam cjp.

+ Tong so ngu5i dang su dyng cac BPTT tdi ng^y bao cao nguofi .Trong do su dyng BPTT lam sdng (dinh san, v6ng, thuoc cay, thuoc tiem) ngucri. v

+ S6 tre em sinh ra trong nam (tir 01/01 den ngay bao cao) la / tre va so phy nu mang thai se sinh ra den 30/12 la /tre.

+ So tre em sinh ra 1 con thir 3 ^ trong tong so da sinh la /tre va so phy nu" mang thai se sinh ra con thur 3 ^ den 30/12 Id /tre.

- T6ng s6 tre sinh ra chia theo s6 con: (ke ca so dy kien sinh din 30/12). + Sinh con thir 1 /tr^, ty Ip %. + Sinh con thir 2 /tr6, ty Ip %. + Sinh con thu 3+ /tre, ty Ip %. D6i chi6u vdi tieu chuan quy djnh t^i dieu 5, quyet djnh s6: 23/2009/QD-

U B N D ngay 26/8/2009 cua U B N D tinh Kien Giang ban hanh quy djnh \h cong tac Dan s6 - K H H G D d€n nam 2015 tren dja ban tinh Kien Giang va huang dSn so:

/HD-CCDS ngay thang nam cua Chi cue Dan s6 - K H H G D tinh Kien Giang V/v thyc hipn quylt djnh s6: 23/2009/QD-UBND. Chung toi v^n dpng khong C O phy nu" sinh con thur 3 tro len trong dja ban quan ly nam 20i....va xin cam doan b/c da trinh bay tren la dung sy that, neu sai sot ban than hoan toan chju trach nhiem./.

Ban Lanh D^o dp xac nhan npi dung neu tren ik dung (ky ghi ro hp & ten, chuc vy)

Ngdy thang nam 201 Nguai bao cao (CTV)

(ghi ro hp & ten)

MauAKPl Don vi ap C O N G H O A X A KOI CHU NGHIA V l f T N A M xa . _ DQC Igp - Ty do - Hanh phuc Huycn

: ...,ngay thang nam 201

BAN DANG KY T H y C H l f N Ap, Khu ph6 khong c6 phy nu" sinh con thu 3 nam 201

Kinh goi: - Uy ban Nhan ddn - Trung tam Dan so - K H H G D huypn

Chung toi, T^p the Ban lanh dao va nhan dan trong ap Xa huypn tinh Kien Giang.

- Tong so hp gia dinh hp - Tong so nhan khau ngucri ; • ; : - Tong so phy nu: 15 - 49 tuoi chung nguai -- Tdng s6 phy nu:T5 - 49 tu6i c6 chong nguW - T6ng so cap vp ch6ng dang stir dyng cac BPTT din thai di lm dang

ky /cap, trong do BPTT lam sang (dinh san, vong, thuoc cay, thuoc tiem) /cap.

- Tong s6 tre em sinh ra trong nam lien k6 /TE. Trong do tre em sinh ra la con thur 3 tro len ATE

- T6ng s6 C T V Dan s6, gia dinh va tre em tren dia ban / nguai Sau khi quan tript, hpc tap, nghien cuu quylt dinh s6: 23/2009/QD-UBND

ngay 26/8/2009 cua U B N D tinh Kien Giang ban hanh quy dinh v l cong tac Dan so -KIIIIGD din nam 2015 tren dja ban tinh Kien Gian^ va hu6ng dan s6: /HD-CCDS ngay thang nam cua Chi eye Dan so - K H H G D tinh Kien Giang y /v thuc hien quylt djnh so: 23/2009/QD-UBND.Tap thi Ban lanh dao dp: X a Da dua ra nhan dan ban bac va thong nhat dang ky nhu sau:

+ 100 % C T V Dan s6 - K H H G D dang ky van dpng khong c6 phy nu- sinh con thu 3 tra len trong dia ban quan ly.

+ Ap Dang ky phdn ddu khong c6 phy nu: sinh con thu 3 tra len trong nam 201- ..

Chung toi quylt tam thyc hi§n d t ki t qua nhu da dang ky./.

UBND Xa xac nhan (ky ten, dong dau)

T/M BAN LANH DAO AP Tryo^ng Ban

(Ky ten, dong dau)

M S U X P T 1

C O N G HOA XA H O I CHU NGHIA VlfT NAM BQc lap - Ty do - Hgnh phuc

ngdy thang nam 200...

B A N D A N G K Y T H V C H l f N

Xa, phu6mg khong c6 phy nG sinh con thur 3 * (ho^c giam ty if sinh con thu 3 ^ d t duai 5 %) nam 201>

Kinh gai: - Uy ban Nhan dan . - Trung tam Dan s6 - K H H G D huy^n

Thyc hipn quyet djnh s6: 23/2009/QD-UBND ngay 26/8/2009 cua U B N D tinh Kien Giang ban hanh quy djnh ve cong tac Dan s6 - K H H G D din nam 2015 tren dja ban tinh Kien Giang hu6ng dan s6: THD-CCDS ngay thang nam

cua Chi eye Dan s6 - K H H G D tinh Ki6n Giang V/v thyc hi?n quylt djnh so: 23/2009/QD-UBND tinh Kien Giang.

can cu tinh hinh thyc t l cua Ban dan so - K H H G D xa............:..l..... ^ Chung toi dang ky phdn diu thyc hi?n xS, phucmg khong c6 phy nG sinh con thu 3 ^ (ho^c ty 1? sinh con thu 3 ^ d t duai 5 %) nhu sau: (chpn mpt tieu chidang ky)

-Tong so hp gia dinh: hp, Tong so nhan khau ngucri. - Tong so ap/Kp nguai, Trong do so ap/Kp da dat khong c6 phy nG sinh

con thu 3 ^ cua trong nam la 4p. - Tong s6 phy nG 15 - 49 tuoi nguai. - T6ng so phy nG 15 - 49 tuoi c6 ch6ng nguai. - Tong-so c^p vp ch6ng dang su dyng cac BPTT /c^p, Trong do BPTT

lam sang (dinh san, vong, thuoc cay, thulc tiem) /c§p. - Tong so tr6 em sinh ra trong nam /tr6. Trong d6 tre em sinh ra la con

thu 3 ""la ..Art, chilm ty 1§ %. - Tong so ap/Kp dang ky thyc hi^n khong c6 phy nG sinh ra con thu 3

ap/Kp. - T6ng s6 C T V dang ky v ^ dpng khong c6 phy nG sinh ra con thu 3 *

so vai tong so CTV: Toan xa chung toi quylt tam thyc hi^n d t k i t qua./.

Huygn xa

Trung tam Dan so - KHHGD

xac nh^n (ky ten, dong dau)

T R l / d N G BAN (ky ten, dong dau)

cong nh$n.(ky ten, dong dau) (ky ten, dong dau) MauAKP3 Huy?n C O N G H O A X A H O I C H U N G H I A V l f T N A M

Xa B 9 C lap - Ty do - Hanh phuc

,ngay thang nam 201

Bifiu T 6 N G Hgrp D E N G H I AP/ K H U P H 6 Dgt khong c6 phy nG sinh con thu 3 ^

STT Dom vi So hO PhynG 15-49 Cap vgf chong su dyng BPTT den ngay bao cao

So tre em da sinh va dy kien den 30/12"

STT Dom vi So hO

Tong s6 C6 chong

Tong so BPTTLS Tong so \h con T3

01 Ap 0 2 Ap 03

J — —

Ap 04 Ap

NguM I§p bieu T R l / d N G B A N (ky ten, dong dau)

" • - M S U X P T 2 Huygn C O N G HO A XA H O I CHU N G H I A V l f T N A M

~ Dgclap - Ty do - Hanh phuc

,ngay thang nam 201

Bl£U T 6 N G HQHP D A N G K Y X A , PHU'dNG khong C O phy nG sinh con thG 3 (ho^c d t giam ty Ig sinh con thu 3 ducri 5%)

S l l Don vi So hg PhynG 15-49 Cap vg chong su dyng BPTT din ngdy dang ky

S6 tre em da sinh ra trong nam 2 0 1 0

S l l Don vi So hg

Tong s6 C6 ch6ng

Tong so BPTTLS Tong so la con T 3

01 xa 02 Xa 03 xa 04 Xa

Nguai lap bieu Giam doc

MauXPT3 Huygn C Q N G H O A X A H Q I C H U N G H I A Vl fT N A M

Xa D 9 C lap - Ty do - Hanh phuc

,ngay thang nam 201'

B A O C A O TH^rC H l f N Xa, phucmg khong c6 phy nu: sinh con thu 3

(ho^c giam ty 1? sinh con thur 3 ^ d t dudi 5 %) nam 2010

Kinh gdi: - Chi eye Dan so - K H H G D tinh Kien Giang - Trung tam Dan s6 - K H H G D huygn

Sau mpt nam phan dau thyc hi?n cupc v§n dpng xa, phuong khong c6 phy nu sinh con thu 3 ^ (hoac xa, phucmg dat giam ty 1? sinh con thu 3 ^ duai 5 %). Ket qua d t theo tieu chi da dang ky ddu nam nhu sau:

-T6ng s6 hp | i a dinh hp, s6 dhu nam dang ky tang/giam hp. - Tong so khau ngu6i, so ddu nam dang ky tang/giam ngu6i - T6ng s6 phu nG 15 - 49 tu6i ngu5i,s6 dau nam tSng/giam nguai - Tong s6 phy nG 15 - 49 tu6i c6 chong nguofi,s6 dau nam tang/gian\nguai - Tong so c^p vp chong dang sG dyng cac BPTT /c^p, so vai dau nam

tang/giam /cap. Trong do BPTT lam sang (dinh san, vong, thuoc cdy, thu6c tiem) so v6i dau nam tang/giam Jcap.

- K i t qua van dpng khong sinh con thu 3 " (hoac giam ty Ip sinh con thu 3 *

STT Dan vi ) T

Tong so tre em sinh ra den thcri diem bao cao

S6 tr^ sinh ra la con thu 3""

So tre em du kien sinh ra trong nam tu 01/01-31/ 12/201

01 Ap 02 Ap 03 Ap 04 Ap

Vai kit qua tren xa Dat khong co phy nG sinh con thu 3 " (hoac giam ty Ip sinh con thu 3 dudi 5 %). •

Ban dan so - K H H G D De nghj Trung tam Dan s6 -K H H G D va Chi eye Dan so - K H H G D tinh Kien Giang xet cong nhan./. . ^

Trung tam Dan so - KHHGD

xac nh^n (Icy ten, dong dau)

TRU^dNG BAN (ky ten, dong dau)

C Q N G H O A X A H O I CHU N G H I A V l fT N A M \

DQC lap - Ty do - Hanh phuc

ngdy thang nam 201

B A N T 6 N G H O P D A N H S A C H C O N G T A C V I E N

Dang ky thyc hi?n khong c6 phy nG sinh con thu 3 ^ nam 201

STT Hp \k ten Sinh Nam Nai cong tac So nam cong tac

So hp quan ly

STT Hp \k ten Nam NG

Nai cong tac So nam cong tac

So hp quan ly

Nguai lap bieu • • TRU'dNG BAN - , V (ky ten, dong dau) ^

M J U C T V 4

Huy?n ... C Q N G H O A X A H Q I C H l l N G H I A V l f T N A M

Xa Dgc lap - Ty do - Hanh phuc

. - ,ngay thang nam 201

B A N T 6 N G HQ? D A N H S A C H D E N G H J C Q N G T A C V I E N

D^t khong c6 phy nu* sinh con thir 3 ^ trong dja b^n quan ly nam 201

STT Hp va ten Sinh Nam

Na i cong tac

So hp quan ly

So tre em da sinh ra du k i ln din 31/12

STT Hp va ten

Nam NG

Na i cong tac

So hp quan ly

Tong so NG

Nguoril^pbilu \. \ TRU'dNGBAN v., ".•'':*'* -••' v' -: - ; ( ky ten, dong dau)

M S U C T V 3

Huypn... xa

M I U AK4 Huygn.., xa

CONG HOA XA HQI CHU NGHIA VlfT NAM Bye lap - Ty do - Hanh phuc

..ngay thang nam 201

BifeU TONG HgfP DE NGH} AP/ KHU P H 6 D^t khong CO ngirofi sinh con thur 3 ^

S l l Don vj S6 hp PhynG 15-49 C$p vgr chong su dyng BPTT den ngay dang ky

—, — So tre em da smh ra trong nam 201

S l l Don vj S6 hp

Tong so Co ch ng

T r

Tong SO BPTTLS Tong so Ik con T3

01 Ap 02 Ap 03 Ap 04

, '

Ap

Nguai Igp bieu T R U O N G B A N

( ky ten, dong dau)

' " • • M S U X P T 4

Huy?n C O N G H O A xA H O I CHU NGHIA Vl fT NAM Xa Dye lap - Ty do - Hanh phuc

,ngky thang nam20h

BifiU T O N G HgfP XA Dfe N G H J D.^T

khong CO phy nG sinh con thu 3 ^ ho^c giam ty Ip sinh con thu 3 ^ duai 5%

STT Don vj So hp PhynG 15-49 C^p vp chong su dung BPTT din ngay dang ky

So tre em da sinh ra trong nam 201

STT Don vj So hp

T6ng sd C6 chong

Tong so BPTTLS Tong so \h con T3

01 Xa 02 Xa 03 xa 04 Xa

Nguai lap bieu TRU'dNG BAN ( ky ten, dong dau)

Huy?n C O N G I IoA x A H O I C H U NGHIA VIl^T N A M

Xa Bgc lap - Ty do - Hanh phuc

; .ngdy Ihdng nam 201

DANH sACH D 6 1 TUX«VG Bang ky thuc hien khong c6 phu nO" sinh con thir 3 ^ nam 201

Hg ten: CTV dja b n Ap

Stt Hg va ten Sinh Nam Dja chi/ so nha Ap, Xa , Phuong

So con Phu n&

2 con !be

Ky ten Stt Hg va ten Nam Nft

Dja chi/ so nha Ap, Xa , Phuong

So con Phu n&

2 con !be

Ky ten

V

C T V l g p b i l u TRU'dNG BAN (kyten) ... ( ky ten, dong ddu)