MEDIAN NEUROPATHY (CARPAL TUNNEL SYNDROME)

DEFINISI

Carpal Tunnel Syndrome (CTS), suatu neuropati akibat terjepitnya nervus medianus pada

pergelangan tangan, adalah neuropati kompresi yang paling sering terjadi pada ekstrimitas atas.

Sindrom ini menyebabka parestesia, mati rasa, nyeri, bengkak subjektif, dan pada kasus lebih

lanjut, atrofi otot dan kelemahan pada area yang dipersarafi oleh nervus medianus. Kondisi ini

sering bilateral, walaupun tangan dominan cenderung mendapat pengaruh lebih berat.

CTS dipikirkan sebagai hasil dari kompresi nervus medianus dimana nervus ini melewati carpal

tunnel. Manifestasi klinik CTS bervariasi. Mengingat adanya beberapa variasi mengenai apa

yang termasuk dalam definisi ini, CTS sering diperkirakan meliputi perubahan sensorik pada

radial 3 jari dengan rasa terbakar, kesemutan, mati rasa, dan bengkak secara subjektif. Gejala-

gejala ini sering muncul pertama kali pada malam hari.

Akan sangat membantu untuk berpikir tentang carpal tunnel sebagai struktur dengan empat

bagian, tiga diantaranya berupa tulang carpal dan yang keempat, bagian atas dari terowongan,

berupa transverse carpal ligament. Terowongan tersebut dilewati oleh nervus medianus dan

Sembilan tendon beserta lapisan synovial; termasuk juga flexor pollicis longus, empat flexor

digitorium superficialis, dan empat tendon flexor digitorium profundus. Tidak ada satu pun

bagian ini yang dapat melebar dengan adanya cairan atau struktur di dalam. Oleh karena itu,

pembengkakan akan meningkatkan tekanan di dalam tunnel dan mengakibatkan kompresi nervus

medianus. CTS lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan deengan pria, dengan prevalensi

5,8% pada wanita dan 0,6% pada pria; paling sering terjadi pada usia pertengahan antara 30-60

tahun. Orang dengan usia yang lebih tua memiliki klinis objektif dan bukti elektro-fisiologis

terhadap terjepitnya nervus medianus yang lebih berat. Sebuah survey terhadap pegawai yang

sering menggunakan komputer mendapatkan frekuensi terjadinya CTS sama dengan populasi

pada umumnya. Telah dilaporkan bahwa penggunaan computer tidak menambah bahaya kerja

dalam pengembangan gejala CTS.

GEJALA

Gejala klasik CTS meliputi mati rasa dan parestesia pada radial 3 jari. Keluhan awal yang khas

adalah terbangun pada malam hari dengan mati rasa atau nyeri pada jari. Gejala pada siang hari

sering muncul dengan aktivitas yang menyebabkan telapak tangan fleksi atau ekstensi, atau

dengan pergerakan berulang pada struktur yang melintasi carpal tunnel. Mati rasa dan nyeri pada

tangan dapat meliputi nyeri pada telapak tangan dan sakit pada lengan bawah. Pasien dapat

mendesripsikan bahwa gejala dipengaruhi posisi, dimana gejala berkurang dengan berjabat

tangan, sering juga disebut dengan flick sign. Pasien dapat mengeluh kesulitan menggunakan

perhiasan atau jam tangan, dimana sensasi ini naik-turun sepanjang hari atau minggu. Beberapa

pasien juga mengeluhkan kulit kering dan tangan dingin. Pada tahap selanjutnyam mati rasa

menjadi konstan dan mulai muncul gangguan motorik, dengan keluhan kelemahan yang ditandai

dengan penurunan kekuatan yang fungsional. Pasien dapat mengeluh menjatuhkan benda-benda.

PEMERIKSAAN FISIK

Observasi hati-hati pada tangan, yaitu membandingkan sisi tangan yang sakit dengan sisi tangan

yang tidak sakit dan membandingkan thenar dan hypothenar pada tangan yang sama, dapat

menyatakan peningkatan yang asimetris. Kelemahan otot thenar dibagian tangan bisa diperiksa

dengan menggunakan dinamometer atau dengan tes abduksi jempol dalam melawan tahanan.

Perbedaan sensoris dua titik menjadi teknik pemeriksaan bedside yang paling sensitif. Ini

termasuk kemampuan membedakan sensoris pada dua titik di median dengan distribusi nervus

ulnaris pada tangan. Tes khusus yang lebih sering digunakan adalah tes Phalen,tes Tinel, dan tes

penekanan saraf. Tes Phalen meliputi fleksi pergelangan tangan membentuk sudut 90⁰ selama

satu menit, hasil positif jika terdapat gejala CTS. Reverse Phalen manuever adalah tes yang sama

yang ditambah dengan ekstensi pergelangan tangan. Tes Tinel termasuk ketukan secara tajam

pada aspek volar pergelangan tangan sampai pada lipatan distal. Hasil tes positif ketika

kerusakan sensori menyebar pada regio penjalaran nervus medianus. Tes penekanan saraf

dilakukan dengan cara dua jempol ditempatkan diatas carpal tunnel dengan penekanan selama 1

menit. Positif jika gejala dihasilkan di area penjalaran nervus medianus. Penelitian sebelumnya

menunjukkan perkiraan 68% sensitifitas dan 73% spesifisitas untuk tes Phalen. 50% sensitifitas

dan 77 % spesifisitas untuk tes Tinel dan 64% sensitifitas dan 83% spesifisitas untuk tes

penekanan carpal. Perbedaan dua titik dan tes atropi atau kekuatan dari abduktor pollicis brevis

terbukti spesifik tapi tidak terlalu sensitif.

KETERBATASAN FUNSIONAL

Keterbatasan fungsi pada CTS sering termasuk kesulitan tidur karena sering terbangun dengan

adanya gejala. Karena gerakan berkelanjutan atau berulang tertentu yang sulit, tugas-tugas yang

sering menjadi lebih sulit termasuk mengendarai mobil dan menggunakan keyboard komputer di

tempat kerja. Gejala kelemahan lebih lanjut pada bagian thenar dapat menyebabkan kesulitan

mempertahankan pegangan. CTS yang lebih dalam dapat mengakibatkan keterbatasan fungsional

seperti ketidakmampuan untuk mengikat sepatu, mengancing kemeja, dan untuk menempatkan

kunci dalam lubang kunci.

STUDI DIAGNOSTIK

Mengingat CTS merupakan sindrom bukan sebuah temuan tunggal, sering dianjurkan bahwa

"baku emas" uji CTS adalah pengujian elektrodiagnostik. Elektromiografi dan studi konduksi

saraf dapat mengkonfirmasi diagnosis, menentukan keparahan (jika ada) dari kerusakan saraf,

panduan dan mengukur dampak pengobatan, dan mengesampingkan kondisi lain seperti

radiculopathy dan plexopathy brakialis. Ultrasound studi, yang mengungkapkan pembesaran

nervus medianus, dapat membantu diagnosis.

Peneliti lain telah menganjurkan injeksi kortikosteroid atau bupivakain ke dalam carpal tunnel.

Jika suntikan disertai dengan berkurangnya gejala, hal itu memberikan bukti diagnostik CTS.

Radiografi pergelangan tangan dapat membantu jika dicurigai terdapat patah tulang atau

penyakit sendi degeneratif.

Tes darah harus dilakukan jika diduga terdapat penyakit rheumatologic yang mendasari atau

gangguan endokrin. Ini termasuk kadar glukosa darah puasa, laju endapan darah, fungsi tiroid,

dan faktor rheumatoid.

DIAGNOSIS BANDING

• Radiculopathy servikal pada C5 sampai T1

• Brakialis plexopathy

• Neuropati proksimal median

• Neuropati ulnaris atau radialis

• Generalized neuropathy

• Arthritis pada sendi carpal-metacarpal ibu jari

• De Quervain tenosynovitis

• Tendinitis pada flexor carpi radialis

• Fenomena Raynaud

• Hand-arm vibration syndrome

• Arthritis pergelangan tangan

• Gout

PENATALAKSANAAN

Inisial

Setelah diagnosis ditegakkan, pengobatan harus dimulai dengan manajemen konservatif.

Pembidaian pergelangan tangan malam hari dalam posisi netral dapat membantu mengurangi

atau sepenuhnya menghilangkan gejala CTS. Penggunaan sepanjang hari, jika memungkinkan,

dapat memberikan peningkatan yang lebih besar dalam mengurangi gejala dan pengukuran

elektrofisiologik. Pemenuhan dengan penggunaan sepanjang hari lebih sulit. Sebagian besar

pasien akan mencapai peringangan gejala maksimal melalui splinting dalam waktu 2 sampai 3

minggu. Panjang optimal waktu untuk penempatan bidai sebelum diputuskan untuk melanjutkan

dengan teknik yang lebih invasif tidak sepenuhnya jelas. Obat Anti Inflamasi Non-Steroid

(OAINS) sering diresepkan sebagai tambahan untuk pembidaian pergelangan tangan. Namun,

beberapa penelitian menunjukkan bahwa OAINS sering tidak lebih efektif dibandingkan plasebo

dalam mengurangi gejala CTS. Penggunaan steroid oral (prednisone dalam dosis 20 mg setiap

hari selama minggu pertama dan 10 mg sehari selama minggu kedua, atau prednisolon dalam

dosis 25 mg sehari selama 10 hari) telah terbukti memiliki beberapa keuntungan, meskipun tidak

mengesankan seperti hasil yang didapatkan melalui injeksi. Periode istirahat pergelangan tangan

yang sering harus diberitahukan, terutama pada kegiatan yang melibatkan posisi fleksi

berkelanjutan atau berulang-ulang dan pemaksaan fleksi atau ekstensi pergelangan tangan. Es

setelah penggunaan pergelangan tangan mungkin efektif untuk menghilangkan gejala. Posisi

tubuh saat tugas sedang dilakukan harus ditinjau untuk meredakan ketegangan yang tak perlu

selama gerakan dilakukan.

Rehabilitasi

Rehabilitasi harus menangani masalah penggunaan yang berlebihan, yang memperburuk gejala

CTS pada banyak individu. Seperti semua gejala pada penggunaan berlebihan, terapis okupasi

dapat membantu dalam menginstruksikan pasien dalam pengistirahatan relatif dan peningkatan

ergonomi. Selama periode istirahat ini, peregangan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan dan

lengan bawah mungkin berguna, dengan pasien menggunakan tangan yang tidak sakit. Meskipun

banyak terapis menganjurkan penguatan sebagai bagian program pengobatan, latihan penguatan

secara agresif harus dihindari sampai peringanan gejala hampir sempurna.

Karena sindrom pada penggunaan yang berlebihan melibatkan derajat edema, pemberian es

setelah penggunaan yang lama dianjurkan untuk mengurangi rasa sakit dan pembengkakan.

Selain itu, penting agar pasien diinstruksikan dalam program pengkondisian fisik secara umum;

deconditioning secara umum memperburuk gejala CTS.

Prosedur

Pasien juga dapat diobati dengan suntikan kortikosteroid ke dalam carpal tunnel. Sejumlah

penulis telah menyarankan berbagai teknik injeksi untuk menghindari cedera langsung pada saraf

median.

Untuk injeksi ke dalam carpal tunnel, 1 ml steroid (triamcinolone 40 mg/ml) dapat disuntikkan

pada kondisi steril. Untuk pengiriman, harus menggunakan jarum 5/8-inch, 27-gauge,

menempatkan jarum proksimal ke lipatan pergelangan tangan distal dan ulnar ke tendon palmaris

longus. Jarum harus diarahkan dengan bagian belakang dan membentuk sudut 30 derajat ke

kedalaman sekitar 5/8 inci (panjang jarum) atau kontak dengan tendon fleksor. Perlahan-lahan

suntikkan 1 ml kortikosteroid. Anestesi biasanya tidak digunakan dalam injeksi ini kecuali untuk

verifikasi diagnostik. Pada individu yang kekurangan satu tendon palmaris longus (sekitar 2%

sampai 20% dari populasi), jarum dapat diletakkan pada titik tengah antara processus styloideus

ulnaris dan radialis. Penyuntikan akan meningkatkan volume cairan dalam carpal tunnel dan

dapat memperburuk rasa ketidaknyamanan selama beberapa jam, peringanan diduga terjadi

dalam 24 sampai 48 jam setelah injeksi.

Pembedahan

Operasi untuk membuang karpal tunnel harus dipertimbangkan pada pasien dengan gejala yang

tidak member respon terhadap tindakan konservatif dan pada pasien yang berdasarkan tes

elektrodiagnostik dipastikan menderita neuropati median pada pergelangan tangan. Operasi juga

diindikasikan bila ada tanda-tanda atrofi atau kelemahan otot. Keberhasilan keseluruhan dari

prosedur operasi baik, dan telah dilaporkan bahwa gejala dan neurofisiologis hasil dari

membuang carpal tunnel lebih baik dibandingkan dengan injeksi steroid pada pasien dengan

idiopatik CTS selama periode 20 minggu. Membuang ligamentum karpal transversal secara

terbuka merupakan prosedur standar dan dapat dilakukan dengan membagi ligamentum karpal

transversal melalui sayatan kecil secara terbuka pada pergelangan tangan. Teknik endoskopik

diperkenalkan di akhir 1980-an untuk invasif yang minimal dan bertujuan untuk mencegah

jaringan parut pada telapak tangan. Kedua metode tersebut memiliki keberhasilan yang sama

dalam mengurangi gejala CTS. Sebuah tinjauan Cochrane Collaboration menyimpulkan bahwa

dengan pengecualian kemungkinan pemulihan lebih cepat setelah operasi endoskopi, tidak ada

perbedaan signifikan dalam hasilnya. Namun, penelitin yang lain melaporkan bahwa operasi

endoskopi berhubungan dengan nyeri pasca operasi yang lebih sedikit daripada operasi terbuka

tetapi tidak memiliki keuntungan mengenai panjang tidak absen kerja dengan 28 hari absen pada

kedua kelompok.

KOMPLIKASI AKIBAT PENYAKIT

Karena sering mengenai saraf perifer, CTS yang tidak diobati dapat menyebabkan gangguan

sensorik kronis atau gangguan motorik pada area yang dipersarafi oleh nervus medianus. Penting

bagi dokter untuk waspada terhadap hal ini dan tidak membiarkan gangguan saraf memburuk

menjadi kerusakan saraf permanen.

KOMPLIKASI AKIBAT PENGOBATAN

Meskipun analgesik oral mungkin penting untuk mengurangi gejala pada tahap awal CTS,

komplikasi pada lambung, ginjal, dan hati dari OAINS harus dipantau. Komplikasi dari suntikan

kortikosteroid lokal termasuk infeksi, pendarahan, depigmentasi kulit, atrofi kulit, potensi ruptur

tendon, dan potensi cedera pada saraf median pada saat injeksi.

Komplikasi bedah hanya sedikit tercatat dalam literatur, termasuk transeksi nervus medianus

secara tidak sengaja, dengan kehilangan fungsi permanen bagian distal sampai tempat transeksi

tersebut. Di samping itu, beberapa penulis telah menduga bahwa operasi arthoscopic dapat

merusak cabang Berrettini dari nervus medianus, sebuah cabang sensorik. Meskipun komplikasi

intervensi bedah dianggap relatif jarang terjadi, satu kasus pernah dilaporkan. Komplikasi yang

paling umum dari intervensi bedah adalah pemotongan yang tidak lengkap dari ligamentum

carpal transversal. Komplikasi potensial lainnya termasuk cedera pada nervus medianus, , palmar

cutaneous branch, recurrent motor branch, dan superficial palmar arch; jaringan parut hipertrofi

atau menebal karena tidak sesuai penyayatan; perlekatan tendon karena hematoma pada luka;

kambuh karena perbaikan ligamen; bowstringing fleksor tendon; malposisi dari nervus

medianus; pemisahan tidak tepat serabut saraf dari bekas luka di sekitarnya, dan distrofi refleks

simpatis.